MEMASTIKAN KESELAMATAN PASIEN MELALUI SERTIFIKASI RUMAH SAKIT

KASUS: JERMAN

Putu Eka Andayani1

Data Umum Jerman

Luas Wilayah : 357.021 km²

Ibukota : Berlin (3,47 juta penduduk)

Ibukota Federasi Jerman : 16 Kota: Baden-Württemberg, Bavaria, Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Hesse, Mecklenburg-Western Pomerania, Lower Saxony, North Rhine-Westphalia, Rhineland Palatinate, Saarland, Saxony, Saxony-Anhalt, Schleswig-Holstein, Thuringia

Negara-negara yang berbatasan langsung

: Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, France, Luxembourg, the Netherlands, Poland, Switzerland

Jumlah Penduduk : 8,81 Juta (sensus penduduk 2011)

Jumlah kelahiran per 1.000 penduduk : 8,3 (2010)

Kelahiran diluar pernikahan : 217.758 (2009), 225.472 (2010)

Jumlah kematian per 1.000 penduduk : 10,5 (2010)

Umur Harapan Hidup : 77 tahun (Laki-laki - 73 tahun; Perempuan - 80 tahun)

% penduduk berusia 0-14 tahun : 14 (2009)

% penduduk berusia 65+ tahun : 21 (2009)

Jumlah Angkatan Kerja (bekerja dan pengangguran)

: 43,30 Juta (2010)

Jumlah Pengangguran : 2,95 Juta (2010)

Jumlah dokter per 100.000 penduduk : 263 (2009)

Jumlah perawat per 1.000 penduduk : 9,8 (2006)

Jumlah TT di RS per 100.000 penduduk : 824 (2009)

Angka kejadian baru (insidensi) Tuberkulosis per 100.000

: 4 (2009)

Persentase total pengeluaran utk kesehatan terhadap gross domestic product (GDP), perkiraan WHO

: 10 (2008)

Sumber: www.destatis.de, www.justgermany.org, www.euro.who.int, www.gqmg.de

1 Konsultan Manajemen RS, PMPK FK UGM

Sistem Pelayanan Kesehatan di Jerman

Jumlah kelahiran (bayi lahir hidup) di Jerman sejak tahun 1991 s.d 2008 menurun sebesar 18%. Diperkirakan tahun 2030 jumlah penduduk Jerman hanya tinggal 77 Juta. Jumlah anak diperkirakan 17% lebih sedikit dibandingkan saat ini. Ini merupakan masalah tersendiri dimana pertumbuhan penduduk Jerman lebih disebabkan oleh migrasi penduduk dari negara-negara lain terutama di sekiatr Jerman. Banyaknya pendatang ini berdampak pada aspek sosial secara positif maupun negatif. Adanya pendatang menyebabkan perekonomian di beberapa daerah menjadi lebih hidup dan banyak kebutuhan tenaga kerja yang terpenuhi. Namun dilain pihak hal ini juga menjadi masalah, dimana sekelompok orang menganggap para pendatang telah merebut kesempatan mereka untuk mencari kerja atau kehidupan yang lebih baik dan berpotensi memicu konflik sosial.

Tahun 2006 – 2007 terjadi pergeseran kapasitas pelayanan rawat inap di RS dimana kapasitas yang disediakan oleh pelayanan kesehatan publik menurun hampir 6%, pelayanan oleh lembaga non profit menurun hampir 2% sedangkan pelayanan oleh swasta for profit meningkat lebih dari 6%. Proporsi pengeluaran dibidang kesehatan dapat dilihat pada grafik berikut.

Grafik Total Pengeluaran Bidang Kesehatan (245 Milyar Euro)

Sumber: Biro Statistik 2006 Tahun 2009 tercatat ada 2087 rumah sakit di seluruh Jerman dan merawat 17,2 juta pasien per tahun dengan rata-rata LOS 8,3 hari. Selain itu ada 1239 Pusat Rehabilitasi Medis yang merawat 1,9 juta pasien dengan rata-rata LOS 25,5 hari. Untuk pelayanan rawat jalan (private practice), di Jerman ada 120.000 dokter dari berbagai spesialisasi, dimana 49% diantaranya adalah Dokter Umum (dokter umum di Jerman identik dengan dokter spesialis Penyakit Dalam Umum di Indonesia). Pasien bebas memilih akan berobat ke praktek dokter yang mana. Tercatat ada 10 kunjungan ke dokter rawat jalan per penduduk per tahun (Uni Eropa rata-rata 6,8). Data tahun 2006 menunjukkan ada 4,3 juta orang (atau sekitar 10,6% dari total karyawan) bekerja di sektor kesehatan. 50% diantaranya bekerja di fasilitas-fasilitas rawat inap. Jumlah lulusan dari Fakultas Kedokteran setiap tahun menunjukkan penurunan yang signifikan (tahun 1993 terdapat 11.555 lulusan, tahun 2006 terdapat 8.724 lulusan). Hal ini menjadi satu masalah sendiri, dimana kebutuhan akan tenaga profesi kesehatan akan dapat dipenuhi dari

Pelayanan rawat Jalan

25%

Pelayanan rawat inap

36%

Perawatan gigi6%

Farmasi17%

Investasi4%

Lainnya12%

lulusan sekolah kesehatan dalam negeri Jerman. Negara ini juga menghadapi berbagai masalah lain diantaranya:

- Populasi yang semakin menua

- Teknologi kesehatan yang semakin berkembang mengakibatkan naiknya biaya pelayanan kesehatan dan harga obat-obatan

- Harapan masyarakat yang terus meningkat terhadap mutu pelayanan - Biaya pelayanan kesehatan yang meningkat mendorong pemerintah untuk mulai

mengefisienkan pelayanan dengan mengurangi kapasitas RS publik.

Kapasitas TT di RS Akut di Jerman dan beberapa Negara Eropa Terpilih per 1000 Populasi, tahun 1980 – 1998

Sumber: WHO Regional Office for Europe health for all database, cit. European Observatory on Health Care Systems

Health Consumer Index menempatkan Jerman pada ranking ke 6 dari 30 negara di Eropa yang dievaluasi. Ini berarti bahwa konsumen di Jerman cukup puas dengan pelayanan kesehatan dari aspek waktu tunggu pelayanan, layanan farmasi, outcome pelayanan, informasi dan hak pasien, jenis dan jangkauan pelayanan serta e-Health.

Health Consumer Index di Eropa tahun 2008

Sumber: www.gqmg.de

Kebijakan Nasional Keselamatan Pasien

Kebijakan nasional Jerman dibidang kesehatan tidak terlepas dari bentuk pemerintahan yang menaunginya. Jerman memiliki Kepala Negara (saat ini Presiden Köhler) dan Kepala Pemerintahan (saat ini Kanselir Merkel). Dengan sistem pelayanan kesehatan yang terdesentralusasi, 16 negara bagian (Bundesländer) bertanggung jawab salah satunya terhadap kapasitas pelayanan rawat inap di Rumah Sakit berikut pembiayaannya. Sistem asuransi kesehatan di Jerman yang dikembangkan oleh Bismarck sejak tahun 1880-an juga sangat mempengaruhi warna pelayanan kesehatan khususnya di RS. Bismarck mengembangkan asuransi dengan 4 pilar, yaitu asuransi kecelakaan kerja, asuransi pensiun, asuransi kehilangan pekerjaan dan asuransi kesehatan. Undang-undang mewajibkan setiap perusahaan menyisihkan sebagian pendapatan untuk membeli premi asuransi bagi karyawannya. Anggaran untuk membeli premi ini merupakan bagian dari pendapatan kotor karyawan. Para pensiunan, pengangguran dan anak sekolah dijamin oleh pemerintah, sedangkan pelaku usaha (non formal) umumnya membeli asuransi private. Dengan sistem asuransi tersebut, warga negara Jerman tidak terlalu mengkhawatirkan biaya pelayanan kesehatan. Menurut data, ada sekitar 5% warga Jerman yang tidak ter-cover asuransi.

Disisi lain pemerintah Jerman percaya bahwa investasi besar layak dilakukan untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang berkualitas (Qualität hat ihren Preis, ada harga yang

harus dibayar untuk kualitas). Dengan mindset ini maka kebijakan pelayanan kesehatan di Jerman mengutamakan free access, jumlah provider pelayanan kesehatan dan teknologi peralatan kesehatan dibandingkan dengan cost-effectiveness atau cost-containment. Ini menyebabkan biaya pelayanan kesehatan di Jerman termasuk yang tertinggi di dunia. Menurut laporan WHO tahun 2000 Jerman menempati ranking ke 25 dari 191 negara untuk rasio biaya terhadap efisiensi pelayanan. Hasil akhir dari pelayanan adalah outcome-nya kepada pasien. Namun penelitian yang dilakukan oleh Schoen et.al (2005) menemukan bahwa jika dibandingkan dengan US, Jerman lebih mampu memberikan akses pelayanan spesialistik yang lebih cepat dengan biaya yang dikeluarkan lebih sedikit.

Berdasarkan undang-undang yang dikeluarkan tahun 1989 mengatur bahwa setiap RS di Jerman wajib untuk melakukan benchmarking kualitas pelayanannya terhadap fasilitas pelayanan kesehatan (RS) lain. Hal ini sangat dimungkinkan di Jerman, sebab setiap RS wajib mempublikasikan laporan mutu pelayanan yang dibuat per dua tahun. Laporan ini dibuat dalam format yang telah ditentukan dan di-entry dalam software khusus sehingga salah satu hasilnya akan berupa pemeringkatan RS. Konsil Kedokteran adalah salah satu pihak yang bertanggung jawab dalam pengembangan sistem ini. Selain itu, undang-undang tahun 2000 juga mewajibkan setiap RS untuk mengimplementasikan sistem manajemen mutu internal.

Untuk menjamin mutu pelayanan di fasilitas praktek pribadi, UU tahun 2004 mengatur bahwa praktek dokter (saat ini berjumlah 120ribu) juga wajib menerapkan sistem manajemen mutu internal. Selain itu juga wajib melaksanakan benchmark dengan private practices yang lain.

Sertifikasi Rumah Sakit

Sebagaimana negara lain di Eropa, Jerman memberikan kebebasan pada RS untuk memilih lembaga mana yang akan mensertifikasi pelayanannya. Bahkan sertifikasi pelayanan kesehatan bukan merupakan suatu kewajiban. Hal ini didasarkan pada prinsip bahwa sertifikasi hanyalah salah satu metode untuk membuktikan mutu dan keselamatan pasien di RS. RS bisa saja memilih tidak disertifikasi, namun hanya di-assess oleh lembaga indipenden. Oleh karena itu, ada RS yang hanya dinilai oleh EFQM misalnya, namun ada yang memilih disertifikasi oleh ISO, JCI, KTQ atau lainnya.

EFQM (European Foundation for Quality Management) adalah suatu model manajemen mutu yang memungkinkan untuk melihat organisasi secara holistik. Model ini merupakan jawaban dari model manajemen mutu ala Amerika (Malcolm Baldrige National Quality Award) dan model ala Jepang (Deming) yang dianggap lebih sesuai untuk Eropa. EFQM membantu organisasi dalam membangun sistem manajemen mutu yang komprehensif dan pengembangannya lebih lanjut secara kontinyu. Menurut EFQM Model, ada 9 kriteria yang harus dipenuhi agar dapat dikatakan sebagai organisasi yang bermutu sangat baik, sebagaimana tergambara dalam bagan berikut.

Sumber: www.efqm.org

Meskipun tidak mengeluarkan sertifikat untuk organisasi yang telah dinilai, namun banyak kalangan menganggap bahwa EFQM adalah model manajemen mutu terbaik yang bisa diterapkan diberbagai organisasi, termasuk pelayanan kesehatan.

DIN EN ISO 9001 merupakan salah satu dari International Organization for Standarization (ISO) yang dikembangkan sejak tahun 1987 yang telah diterima sebagai standar di Eropa dan khususnya di Jerman. Bagian terpenting dari sistem manajemen mutu ini adalah ISO 9001:20087 yang memiliki konfigurasi sebagai berikut: 0 Pendahuluan

1 Area 2 Referensi Normatif

3 Ketentuan 4 Sistem Manajemen Mutu (Persyaratan Umum, Persyaratan Dokumentatif)

5 Tanggung jawab manajemen (komitmen manajemen, fokus pelanggan, kebijakan mutu, wewenang dan komunikasi, manajemen evaluasi)

6 Manajemen Sumber Daya (penyediaan sumber daya, SDM, Infrastruktur, lingkungan kerja) 7 Realisasi produk (Perencanaan, proses yang terkait dengan pelanggan, pengembangan, pembelian, jasa pengiriman, pusat pemantauan, peralatan ukur 8 Pengukuran, Analisis dan Perbaikan (pemantauan dan pengukuran, pengendalian produk yang tidak sesuai, analisis data, perbaikan)

Sertifikat yang diperoleh dari hasil assessment ISO berlaku untuk tiga tahun. Setiap tahun pada kurun waktu tersebut organisasi akan dievaluasi oleh pihak eksternal untuk mengontrol dan menjamin tetap terlaksananya kriteria penilaian ISO secara kontinyu.

Joint Commission International (JCI) merupakan anak perusahaan dari Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO), perusaan privattertua (sejak 1951) yang berkedudukan di USA, dan merupakan organisasi independen. JCI sudah memiliki system manajemen mutu yang digunakan secara luas diseluruh dunia untuk akreditasi

organisasi pelayanan kesehatan. Satndar internasional dari Joint Commission ini dibagi menjadi dua bagian yaitu standar yang berhubungan dengan pasien dan standar yang berhubungan dengan organisasi.

Standar yang behubungan dengan pasien Standar yang berhubungan dengan

organisasi Akses terhadap pelayanan dan keberlangsungannya

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien

Hak pasien dan keluarga Pencegahan dan pengendalian infeksi Diagnosa pasien Pimpinan organisasi Penangan dan perawatan pasien Manajemen dan keamanan bangunan Anestesi dan bedah Kualifikasi dan pendidikan SDM Manajemen obat dan penggunaan narkoba Manajemen komunikasi dan informasi Penjelasan dan edukasi pada pasien dan keluarganya

Pada masing-masing standar didefinisikan fungsi-fungsi, tujuan-tujuan dan elemen-elemen yang terukur. Sepanjang proses pengukuran oleh JCI, RS harus bisa membuktikan sejauh mana ia dapat memenuhi standar yang telah ditetapkan. Pengukuran dilakukan oleh sebuah tim (surveyor).

Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ® atau Kerjasama untuk Transparansi dan Kualitas dalam Bidang Kesehatan) merupakan organisasi berbentuk GmbH (Ltd) yang dimiliki oleh 1) perkumpulan asuransi kesehatan dan perawatan di level nasional, 2) Bundesärztekammer (BÄK atau Konsil Kedokteran Jerman), 3) Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG atau asosiasi RS Jerman), 4) Deutscher Pflegerat (DPR atau Persatuan Perawat Nasional Jerman) dan 5) Hartmannbund, Verband der Ärzte Deutschland (HB atau Ikatan Dokter Jerman). KTQ dibentuk sebagai upaya untuk memberikan alternatif proses sertifikasi RS dari berbagai metode yang sudah ada, dimana sifatnya sukarela bagi RS. Model KTQ menempatkan pasien sebagai fokus perhatian dalam berbagai aspek atau kriteria penilaian mutu di RS.

Gambar KTQ Modell

Sumber: www.ktq.de

Proses KTQ ini dirancang untuk memenuhi kebutuhan manajemen mutu secara lebih spesifik, seperti rumah sakit, klinik dan pusat-pusat perawatan medis, fasilitas rehabilitasi, rawat jalan, fasilitas rawat inap dan berbagai bentuk alternatif rumah perawatan. Tujuan sertifikasi KTQ adalah meningkatkan dan mengoptimalkan proses perawatan pasien.

Sertifikasi KTQ* pada berbagai bentuk Pelayanan Kesehatan

(Stand 17. August 2011)

Bereich

(Jenis Pusat Pelayanan Kesehatan)

aktuell KTQ-zertifizierte Einrichtungen

(Jumlah aktual yang tersertifikasi KTQ Tahun

2011)

kumulierte Anzahl der KTQ-Zertifikate

(Jumlah total yang sudah Tersertifikasi

KTQ)

Krankenhäuser (Rumahsakit) 552 1329

Praxen & MVZ (Praktek dan Klinik) 63 89

Orientasi pada SDM

Orientasi pada pasien

Manajemen Mutu

Kepemimpinan

Informasi dan komunikasi

Keselamatan (pasien)

(Stand 17. August 2011)

Bereich

(Jenis Pusat Pelayanan Kesehatan)

aktuell KTQ-zertifizierte Einrichtungen

(Jumlah aktual yang tersertifikasi KTQ Tahun

2011)

kumulierte Anzahl der KTQ-Zertifikate

(Jumlah total yang sudah Tersertifikasi

KTQ)

Rehabilitationseinrichtungen (Pusat Rehabilitasi) 48 65

Pflegeeinrichtungen, Hospiz

und Alternative Wohnformen (Pusat Pelayanan Keperawatan, Rumah Perawatan dan Rumah Perawatan Alternatif)

35 43

*jumlah total menunjukkan jumlah pusat pelayanan yang sertifikasi dan resertifikasi KTQ.

TUV (Technischer Überwachung Verein atau Asosiasi Pemantauan Teknis) merupakan organisasi yang dibentuk didaerah-daerah dan berfungsi sebagai organisator untuk proses penilaian. Visitor KTQ dapat berasal dari berbagai RS di seluruh Jerman dan bernaung dibawah TÜV. Sejak awal mengajukan permohonan disertifikasi, RS berhubungan dengan TÜV, namun setelah proses penilaan selesai dan visitor menyusun laporan, maka sertifikat dikeluarkan oleh KTQ GmbH.

Contoh Proses Sertifikasi KTQ di RS yang dilakukan oleh TÜV Rheinland Berlin Brandenburg (RBB)

Proses Waktu yang Dibutuhkan

RS melakukan self-assessment menggunakan Manual yang telah diterbitkan oleh KTQ GmbH

Kontrak (antara RS dengan TÜV RBB) 10 minggu sebelum kunjungan Visitor

Menjadwalkan visitasi Tim Visitor 8 minggu sebelum kunjungan Visitor

RS mengirimkan laporan hasil self-assessment termasuk laporan kualitas, peta dan struktur organisasi kepada TÜV RBB

8 minggu sebelum kunjungan Visitor

Visitor KTQ menyusun laporan hasil penilaian awal dan mengirimkannya kepada TÜV RBB

4 minggu sebelum kunjungan Visitor

Tim Visitor menyusun dan mengirim rencana kunjungan visitasi ke RS

2 minggu sebelum visitasi

Tim Visitor melakukan kunjungan ke RS Kurang lebih 3-4 hari di RS

Tim Visitor menyusun laporan hasil kunjungan dan laporan mutu RS

2 minggu setelah visitasi

Tim Visitor mengirimkan laporan ke RS 4 minggu setelah visitasi

RS memberikan feedback kepada TÜV RBB RS dapat menyampaikan keberatan atas laporan Visitor dalam kurun 5 hari setelah laporan diterima oleh RS

TÜV RBB meneruskan laporan tersebut kepada KTQ GmbH

6 hari setelah ke RS

Penerbitan sertifikat KTQ melalui KTQ GmbH 6 minggu setelah visitasi

Sebagian kalangan menganggap sertifikasi dengan KTQ terlalu mahal (50.000 €), berlaku hanya tiga tahun dan selama periode itu tidak ada monitoring dari KTQ maupun TÜV. Kelemahan lain dari sertifikasi KTQ adalah tidak dinilainya kualitas hasil atau output pelayanan.

Perbandingan dari Berbagai Model Manajemen Mutu yang diterapkan di Jerman

Aspek Penilaian yang Dimiliki ISO 9001:2008 JCI KTQ EFQM Perbaikan berkelanjutan ü ü Kualitas Struktur Organisasi ü ü ü Kualitas Proses ü ü ü ü Kualitas Outcome ü Pendekatan yang cukup baik ü ü Spesifik untuk Bidang Kesehatan ü ü Pendekatan TQM ü ü Peer Review ü ü ü

Bagaimana Sistem Sertifikasi membantu RS untuk menghasilkan Pelayanan Berkualitas

Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, seluruh fasilitas pelayanan kesehatan di Jerman termasuk RS wajib menyusun laporan mengenai mutu pelayanan, mempublikasikannya dan melakukan perbandingan dengan fasilitas kesehatan lain. Sertifikasi adalah salah satu metode untuk membuktikan bahwa pelayanan di suatu RS memang sudah memenuhi standar berdasarkan kriteria tertentu. Kunci keberhasilan dari system sertifiaksi RS di Jerman adalah adanya perundang-undangan yang kuat yang mengatur mulai dari level Bundes hingga level pelayanan. Undang-undang ini mengatur mulai dari bagaimana RS harus membuat laporan dan mempublikasikannya secara transparan sampai dengan masalah pembiayaan pelayanan kesehatan. UU juga menjamin bahwa setiap warga Negara dapat memperoleh pelayanan dengan kualitas yang sama sehingga akan terjadi persaingan yang sehat dan proses pelayanan yang efisien. Dengan dibebaskannya RS untuk memilih sistem sertifikasi yang akan ditempuh, maka terjadi juga kompetisi antar-

lembaga sertifikasi, sehingga masing-masing lembaga berupaya untuk menghasilkan model sertifikasi terbaik dan paling sesuai dengan kebutuhan RS di Jerman. Referensi: 1. Ekkernkamp and Jakolow-Standke (2010), IQM – ein Qualitätsmanagement-Verfahren

unter Vielen?, Jahrbuch Qualitätsmedizin, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin.

2. Schoen C, et.al (2005), Taking The Pulse Of Health Care Systems: Experiences Of Patients With Health Problems In Six Countries, Project HOPE, the People-to-People health Foundation, Inc.

3. The European Observatory on Health Care Systems, Health Care Systems in Transition, 2000

4. KTQ Team (2011), Informationen zum KTQ-Zertifizierungsverfahren, power point presentation

5. www.bundesaerztekammer.de

6. www.destatis.de 7. www.efqm.org

8. www.euro.who.int 9. www.gqmg.de

10. www.justgermany.org 11. www.med-kolleg.de

12. www.tuv.com