PATOLOGIA PATOLOGIA MAMARIA MAMARIA BENIGNABENIGNA

ANATOMIAANATOMIA

Anatomía Mamaria

Cadena Linfática

Cadena Mamaria

SEMIOLOGIASEMIOLOGIA

TRATAMIENTO TERAPEUTICO EN TRATAMIENTO TERAPEUTICO EN LA HISTORIA LA HISTORIA Papiro Egizi (3000 A.C.)Papiro Egizi (3000 A.C.) Hipocrates, Celso, GalenoHipocrates, Celso, Galeno

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA Pomada al vidrio, caustico en Pomada al vidrio, caustico en generalgeneral

TERAPIA QUIRURGICATERAPIA QUIRURGICA La terapia cruenta, para la forma La terapia cruenta, para la forma neoplasica, no fue puesta en consideración neoplasica, no fue puesta en consideración sino hasta finales del medioevo. sino hasta finales del medioevo.

CURIOSIDADCURIOSIDAD : en toda época se ha venido observando : en toda época se ha venido observando muchas anomalías congénitasmuchas anomalías congénitas. . Publicaciones de moda femenina reportan que Catalina De Medici Publicaciones de moda femenina reportan que Catalina De Medici y Anna Bolena usaban aditamentos particolares para esconder y Anna Bolena usaban aditamentos particolares para esconder mama ectopica omama ectopica osupernumeraria.supernumeraria.

HALSTED (1894) efectuó la primera Mastectomía HALSTED (1894) efectuó la primera Mastectomía Radical que prevenía la agresión del linfonodulo axilar Radical que prevenía la agresión del linfonodulo axilar en el tumor mamario primitivo. en el tumor mamario primitivo.

HANDLEY (1947) denunció la inadecuación de la HANDLEY (1947) denunció la inadecuación de la intervención quirúrgica de Halsted por la posible intervención quirúrgica de Halsted por la posible difusión metastásica a la cadena linfonodular mamaria difusión metastásica a la cadena linfonodular mamaria interna.interna. MC WHIRTER (1948) propone, en complemento, el MC WHIRTER (1948) propone, en complemento, el tratamiento radiante extenso. tratamiento radiante extenso.

PROGRESO EN LA TERAPIA QUIRURGICAPROGRESO EN LA TERAPIA QUIRURGICA

Modificaciones de la mama

Durante el embarazo: modificación estructural debida a la hormona gonadotropica y a la prolactina. Areola más oscura y alargada. Durante la lactancia: consistencia aumentada. Durante la pérdida menstrual: la mama se ingurgita. En la edad avanzada: reducción del volúmen mamario.

ANAMNESIS

Dolor

Tumor

Descarga del pezón

Inflamación

MASTALGIA

Mastalgias Cíclicas Mastalgias No Cíclicas Síndrome de Tietze o Costocondritis Algias Traumáticas Adenosis Esclerosante Causales No Mamarias

Mastalgia

dolor mamario espontáneo (sin significado patológico) se presenta en la segunda parte del ciclo menstrual

mastodinia

fisura

úlcera linear que no tiende a profundizarse

momento fisiopatológico: la succión del lactante

se presentan como corte enrojecido, sangrante y doloroso

ANAMNESIS ANAMNESIS

1. PEZON Y AREOLA Qualquier modificación puede ser importante. El pezón puede

aparecer retraido, introflexo, desviado ne relación al controlateral.El pezón introflexo en la pubertad no es patológico.

a) SECRECIÓN DEL PEZÓN

SEROSA • Es uno de los primeros signos de embarazoEs uno de los primeros signos de embarazo • Puede estar presentePuede estar presente en el caso de un papiloma en el caso de un papiloma

intraductal (tumor benigno)intraductal (tumor benigno) HEMÁTICA• Presencia de papiloma o carcinoma intraductal (tumor Presencia de papiloma o carcinoma intraductal (tumor

maligno)maligno)

VERDE • Signo típico de la Mastopatía Fibroquística (patología Signo típico de la Mastopatía Fibroquística (patología

benigna)benigna)

GALACTOSIMIL• Se observa al final de la lactancia Se observa al final de la lactancia • AcromegaliaAcromegalia

b) ULCERACIÓN DEL PEZÓN

• Durante la lactancia (úlcera superficial)Durante la lactancia (úlcera superficial)• Enfermedad de Paget (no regresión de la Enfermedad de Paget (no regresión de la

ulceración)ulceración)• Carcinoma glandular (ulcera extendida a la areola)Carcinoma glandular (ulcera extendida a la areola)• Ulcera venéreaUlcera venérea

c) PIGMENTACIÓN DEL PEZÓN La mama está intensamente pigmentada durante la La mama está intensamente pigmentada durante la lactancia por estimulación estrogénicalactancia por estimulación estrogénica.

2. TUMEFACCIÓN PALPABLE Individualizada generalmente por la paciente Si realiza el autoexamen por lo menos 1 vez al mes

EXAMEN FÏSICO Inspección en ambiente bien iluminadoInspección en ambiente bien iluminado

PACIENTE ACOSTADA CON EL BRAZO DISTENDIDO AL COSTADO EXAMEN COMPARATIVO DE MAMAS

PEZÓNPEZÓN

AREOLAAREOLA

PIELPIEL

MAMAMAMA

IntroflexoRetraidoDesviado a un ladoAnormalmente erectoUlcerado

Alteración de la pigmentaciónPresencia de ulceraciones

Normal Enrojecida (proceso inflamatorio)Edematosa (carcinoma)Ulcerada (carcinoma)

Vena cutánea visibleTumefacciónDeformación (carcinoma)Aumento de volúmen (carcinoma)

PACIENTE SENTADA FRENTE AL EXAMINADOR

1.1. CON LA MANO APOYADA SOBRE LA CADERACON LA MANO APOYADA SOBRE LA CADERA2.2. CON EL BRAZO ELEVADOCON EL BRAZO ELEVADO

Al esfuerzo observar eventual retracción de la piel y Al esfuerzo observar eventual retracción de la piel y del pezóndel pezón

AFECCION BENIGNA

ANOMALIAS CONGENITASANOMALIAS CONGENITAS

AMASTIA (Rara)AMASTIA (Rara) Ausencia total del desarrollo del Ausencia total del desarrollo del tejido mamariotejido mamario

POLIMASTIA (No excepcional)POLIMASTIA (No excepcional) Presencia de mama Presencia de mama supernumerariasupernumeraria

ATELIA (Rara)ATELIA (Rara) Ausencia del desarrollo del Ausencia del desarrollo del pezónpezón

POLITELIA (Comune)POLITELIA (Comune) Presencia de pezón Presencia de pezón supernumerariosupernumerario

a)a) formazione strutturaleformazione strutturale

b)b) localizzazionelocalizzazione

DISTURBIO DEL CRECIMIENTODISTURBIO DEL CRECIMIENTO La ausencia del estímulo normal de origen ovárico ó La ausencia del estímulo normal de origen ovárico ó hipofisiario o una respuesta anormal del tejido mamario a hipofisiario o una respuesta anormal del tejido mamario a tales estímulos puede condicionar una hipo o una tales estímulos puede condicionar una hipo o una hipertrofia de la mamahipertrofia de la mama.

GINECOMASTIAGINECOMASTIA Aumento de volumen de la mama masculina, en jóven Aumento de volumen de la mama masculina, en jóven y anciano.y anciano. La mama, mono o bilateral, es dolorosa.La mama, mono o bilateral, es dolorosa.Examen FísicoExamen Físico: a la palpación se aprecia un disco de tejido a la palpación se aprecia un disco de tejido consistente en espesor y que se extiende detras de la consistente en espesor y que se extiende detras de la areola, no está adherido a la piel ni a la fascia.areola, no está adherido a la piel ni a la fascia.BIOPSIABIOPSIA: necesaria para diferenciarla de una neoplasia.necesaria para diferenciarla de una neoplasia.

Clasificación

Lesiones mamarias no proliferativas: – Quistes

– Ectasia ductal

– Fibroadenoma Lesiones mamarias proliferativas sin atipias:

– Hiperplasia ductal sin atipia

– Hiperplasia lobulillar sin atipia Lesiones mamarias proliferativas con atipias:

– Hiperplasia ductal con atipia

– Hiperplasia lobulillar con atipia

Clasificación

Tumores epiteliales– Papiloma intraductal– Adenoma del pezón– Adenoma de la mama

Tumores mixtos conjuntivo y epitelio Miscelánea

– Tumores de partes blandas : lipoma, neurofibroma, leiomioma– Tumores hematopoyéticos y del tejido linfoide

Inclasificables Enfermedad fibroquística Lesiones seudotumorales

– Ectasia ductal– Seudotumores inflamatorios– Hamartomas

Tumores benignos

Clasificación

Lesión mamaria no proliferativa.

Quiste simple Ectasia ductal Fibroma calcificado.

ClasificaciónAdenopatía Axilar Mastopatia fibroquistica

multiple.

PATOLOGIA BENIGNA DE MAMAHIPERTROFIAS Y ANOMALÍAS

DEL DESARROLLO Hipertrofia mamaria neonatal, de la

prepuber, de la adolescente.PROCESOS INFLAMATORIOS DE

LA MAMA Mastitis de la lactación, crónicas TRAUMATISMOS DE LA MAMAMASTOPATÍAS Ectasia Ductal, Enfermedad

Fibroquística, Galactocele.

TUMORES

Fibroadenoma MFQ Papiloma Intraductal Tumor Phyllodes Galactocele Lipoma

INFLAMACION Mastitis Aguda o Flemón Mamario del Puerperio Mastitis Aguda Fuera del Periodo del Puerperio Mastitis Crónicas Eczemas Infecciones Extrínsecas de la Piel de la Glándula

Mamaria:– DERMATITIS– FOLICULITIS

Inflamaciones

Mastitis aguda, absceso de mama Mastitis periductal Reacción a cuerpo extraño (silicona)

Mastitis

MASTITIS

Mastitis: inflamación de la mama

Factor bacteriano (piógeno, tbc, sífilis)

Factor traumático (granuloma lipofágico)

Otro factor

clinicamente

•Aguda•Subaguda•crónica

MASTITIS PIOGENA

Mastitis aguda supurativa

Frecuente durante la lactancia

Etiologia:

•Stafilococco aureo +++•Streptococco•Pneumococco•Colibacilli•gonococco

Patogenesis:

Ingreso del agente etiológico

por vía retrógrada del pezón

Conducto galactóforos

parenquima glandular

Ia leche es un buen calde de cultivoAbceso mamario(único o multiple)

(galactoforitis)

tiende a superficializarse

Puede extenderse a lo largo de la fascia del músculo pectoral mayor (cuando el origen del foco es en profundidad)

Flemón - retromamario

el contenido del abceso:

pus y leche coagulada

Abceso superficialCircunscrito a la areola

Infección cutáneaEritema del pezónInfección de una glándula de Montgomery

Abceso mamario

Mastitis Puerperal

MASTITIS

Proceso inflamatorio agudo crónico de la mama, uni o bilateral, de causa específica o no, que puede acompañarse o no de infección.

Se asocia con la lactancia 2- 3ª semanas pos parto.

Absceso mamario: Colección de pus dentro de la mama.

MASTITIS ETIOLOGÍA ÉSTASIS DE LECHE

Mal agarre del niño, succión Ineficaz, restricción de la frecuencia o duración de las tomas, exceso de producción y/o bloqueo de conductos. Además la ingurgitación, fisuras, frenillo corto, uso del biberón, prendas ajustadas. posición prona para dormir.

MASTITIS ETIOLOGÍA

INFECCIÓNStaphylococcus AureusStaphylococcus coagulasa positivaE. ColiStreptococcus no hemolíticoSalmonella typhyCandida Albicans (Diabéticas)CryptococcusMycobacterium Tuberculoso.

FACTORES PREDISPONENTES

Edad Paridad Antecedentes Complicaciones en el parto Nutrición Factores Inmunológicos Estrés Factores locales Traumatismos

VIAS DE TRANSMISIÓN

Canalicular

Hematógena

Grietas

FACTORES PROTECTORES

Inmunoglogulina A secretorialactoferrina, Lizosima y C3 que estimulan la fagocitosis y la adhesión de leucocitos a la zona de inflamación.

Además contiene IL-8 que aumenta en la mastitis sub clínica así como la relación Na/K

CLÍNICA Malestar general. Fiebre. Eritema de uno de los

senos. Signos flogósicos. Dolor. Quemazón. Grieta. Evidencia de pus *puede ser superficial o

parenquimatosa

MASTITIS TRATAMIENTO

Dicloxacilina x 500 mg. cada 6 horas x 7 a 10 días.

Amoxicilina + Acido Clavulánico 500 mg. Cada 8 horas x 7 días.

Cefalexina 500 mg. Cada 6 horas x 7 a 10 días. Eritromicina x 500 mg. cada 6 horas x 7 a 10 días. Clindamicina x 300 mg. 6 horas x 7 días. Combinación de Clindamicina + Gentamicina.

MASTITIS TRATAMIENTO

Incisión y drenaje bajo anestesia general.

Aspiraciones guiadas por ecografía.

Antiinflamatorios

Mastitis Crónica

Inespecíficas = No piógenas Específicas = TBC, Sífilis, Actinomicosis. Reacción fribroesclerosa, con induración de

límites poco precisos y extendidas difusamente, que suele dar adenitis axilar.

Debido a que no obedecen al tratamiento este suele ser quirúrgico. La incisión circunscribe y reseca los trayectos fistulosos y la grasa vecina

MASTITIS TUBERCULOSA

Predisponente: embarazo y lactancia

Mecanismo etiopatogénico

difusión por vía hematógena

TBC post-primaria de la mama

MASTITIS SIFILITICA:

Raraforma clinica caracterizada por úlcera sifilítica primaria

Infección al alimentar

Contacto pezón y saliva del neonato heredoluético

Ingreso de la espiroqueta a través de una de las tantas escoriaciones de la areola

Ulcera limitada e indolenteAdenopatía axilar

Rara la forma clínica derivada De LUES secundaria De goma luética

Sífilis Terciaria

Mastitis Crónica Quística

FIBROADENOMA Pared de los Conductos Relación Cambios Hormonales Mujer Joven (20-30 años) CSE y (x)

Clasificación:Fibroadenoma intracanalicularFibroadenoma pericanalicular Fibroadenoma mixto

Clínica: no produce dolor móvil, libre 2-4 cm.

Mx: nódulo denso limites claros

Tto.

> 2 cm.: mujer angustiada y crece se extirpa

< 2 cm.: expectante

FibroadenomaFibroadenoma

Eco Mamaria Mamografía

Fibroadenoma

Extirpación de Fibroadenoma

Adenomas

Adenoma tubular. Adenoma de la lactancia. Indistinguibles

clínicamente de los fibroadenomas.

AT son lesiones poco frecuentes

4% de las lesiones benignas.

Ocurre en las mujeres jóvenes como nódulo firme solitario y bien circunscrito.

No relacionado con la terapia anticonceptivas.

No relacionados con Carcinoma.

Adenosis

Adenoma de la lactancia.

Aparece durante el embarazo Se define como adenoma tubuloalveolar. Se relaciona con cambios propios del

embarazo. Se define como pb cambios hormonales. Es difícil definir si el adenoma es un nódulo

hiperplásico o cambios difusos de FQ o un adenoma tubular preexistente.

Cambios fibroquísticos

Parénquima mamario con quistes, metaplasia apocrina, adenosis y fibrosis.

Generalmente 20% de las mujeres Raro antes de la adolescencia, frecuente

entre 20 – 40 a. No aumenta riesgo de cáncer

FIBROQUISTE Insuficiencia Lútea Dilataciones Conductos y Acinos Mujer 30-40 años

Clínica: Nódulo Preciso Produce Dolor Bilateral Múltiple

Mastopatía fibroquística, cambios fibroquísticos.

Representa una exacerbación de un proceso fisiológico normal.

No se relaciona con mayor riesgo de CA.

Se sostiene que los cambios FQ son el resultado de una exposición prolongada y sostenida a los estrógenos con incremento de la actividad mitótica intracanicular e incremento de la actividad metabólica local.

La mastalgia existente se clasifica en cíclica y no cíclica.

El tratamiento:

Dieta fuera de metilxantinas y grasas animales.

Efamol Vitamina E Danazol LHRH Aines Tamoxifeno, Raloxifeno

Progesterona gel

Fibroquistes

Enf. Fibroquística

Mx: Denso Preciso

Tto.: Punción del quiste Eje H-H-O Analgésicos (dolor)

Clasificación:• Lesiones no proliferativas ( quistes)• Lesiones proliferativas sin atipias• Lesiones proliferativas con atipias

MASTOPATIA FIBROQUISTICADISPLASIA MAMARIA

Alteración del tejido glandular (epitelial, ductal y lobular)y del tejido conectivo de la mama.

Clasificación anatomo patológica de la displasia mamaria:

Hiperplasia ductalHiperplasia ductal atípicaHiperplasia lobulillarHiperplasia lobulillar atípicaAdenosis (o adenomatosis)Adenosis esclerosanteQuisteFibrosis focalHiperplasia fibroadenomatosa (o fibroadenomatoide)

Orden decrecente de gravedadOMS - Ginebra 1978

capaz de producir lesiones clínicamente palpables

La displasia mamaria representa el 75 % de la lesión mamaria.

Edad entre 20-50 añosDespués de la menopausia: incidenciaMasa palpable bilateral: 10 %

SINONIMOS:•Mastitis crónica quística•Mazoplasia•Quiste azul•Enfermedad de Reclus•Mastosis•Mastosis quística•Displasia quística

ETIOPATOGENESIS

DESEQUILIBRIO HORMONAL (Roe, 1979)

Alteración de la relación estrógeno/progesterona

Displasia de la mama

La lesión quística

Acción Simultánea

Estrógeno y andrógeno(dosis variables)

La diversidad del cuadro histológico refleja la estimulación endocrina a la que es sometida la mama cerca de la menopausia.

Enfermedad Quística

hormonal de origen ovárica o producción hormonal androgénica

Involución lobular

esclerosis

Aumenta la estimulación del epitelio secretante

Actividad hipofisiaria

Patogenesis de la displasia o enfermedad fibroquística

Origen del quiste deriva de conducto lobulillo

Origen de la metaplasia apocrina

natural

Involutiva

proliferante

La alteración de la luz del conducto

estrechamiento

angulación

achicamiento atrofia

epitelio

quisteGallagr e Hactin 1969

DIFERENCIAR:

La alteración del proceso de involución de la mama De aquella propia de la displasia

Involución lobular

Formación de microquiste

Involución ductal

•Componente elástica periductal

Involución estromal

Tejido conectivo fibroso reemplaza al tejido adiposo

Quiste

Son lesiones de la involución quística lobulillar.

Se puede encontrar el en 7% de las mujeres occidentales.

Puede ocurrir en cualquier época de la vida, mas frecuente en la 4ta década de la vida.

Raras en mujeres post menopausias.

Quiste simple aspiración. Quiste complejo biopsia.

Punción Aspiratoria por Aguja Fina

(PAAF)

Lesiones proliferativas intraductales Benignas: Papiloma Papilomatosis Papilomatosis

Esclerosante. Malignas Carcinoma papilar intra

quistico Carcinoma papilar

invasor.

Se presentan mas en la 4ta década de la vida.

Unilateral Firme Multiquístico 1-2mm a 2 cm El 50% de los pacientes tienen

antecedentes cáncer Si se relaciona hiperplasia mas

papiloma el RR es de 9% a 40% de carcinoma.

Se recomienda la escisión quirúrgica de la lesión .

PAPILOMA INTRADUCTAL

Fibroadenoma Pequeño Unico o Múltiple (x): descarga por el pezón Dg: citología Cirugía: evidencia Mx o Eco Mamaria

• Pólipos en conductos mamarios que pueden formar quistes• Secreción sanguinolenta por el pezón• Tratamiento escisión

Papiloma

PATOLOGÍA BENIGNA

Papiloma dentro del pezón Clínica: protusión, erosión,

secreción sanguinolenta Tratamiento quirúrgico

Adenoma del pezón

Papiloma Intraquístico

Citología (PAAF)

Papilomatosis Intraductal

TUMOR PHYLLODES Tumor Benigno que Desplaza y Comprime Tejidos Mtts. Hematógena

Clínica: nódulo preciso y libre Cº rápido 5-15 cm. de diámetro Sin halo de seguridad

Tratamiento

cirugía

No responde a:– radioterapia– quimioterapia– hormonoterapia

Tumor Phyllodes

Tu. Phyllodes

Extirpación Tumor Phyllodes

GALACTOCELE

Dilatación conducto por obstrucción distal

conducto+acino = quiste de leche

periodo de lactancia

Tto.: extirpación

Galactocele

LIPOMA

Nódulo preciso, blando, poco desplazable

Mx: nódulo hipodenso

tejido graso maduro

Tto.: cirugía electiva

DESCARGA POR EL PEZON

Galactorragias

Galactorreas

Enfermedad de Mondor

Mixoma

Eczemas

98% de casos se asocia a una neoplasia 2% de casos en forma pura (sola manifestación a nivel cutáneo).

ENFERMEDAD DE PAGET

lesión casi eczematosa (algo ulcerada) del pezón y eventualmente de la areola (con frecuente secreción serosa del pezón)

MALFORMACIONES

Polimastia Politelia Amastia Gigantomastia Asimetría Mamaria

Hipertrofia Mamaria

Ginecomastia

Asimetría Mamaria

Presentaciones Clínicas

El nódulo mamario es un signo de preocupación por ser la principal manifestación del cáncer de mama pero una proporción importante de lesiones benignas se presentan como lesiones palpables.

La condiciones mamarias benignas se asocia con una amplia gama de presentaciones clínicas.

Molestias subjetivas

Signos Clínicos

Dolor

Pesadez

Hipersensibilidad

Nódulo o bulto

Incapacidad de precisar categoría clínico patológica.

Estudio

Evaluación primaria.

Escrutinio.

Síntomas. Antecedentes. Edad. Evolución de los

síntomas.

Historia Clínica completa.

Exploración física.

Manifestación cardinal.

•Mastalgía

•Examen Físico

•Edad

•Estudios de imagen

•Seguimiento

•Tratamiento Medico.

Evaluación

Estudio Biopsico

La biopsia es el estándar de oro para el diagnostico de las lesiones mamarias.

El punto más importante es la decisión del tipo de biopsia.

En mujeres <40ª el índice de bto positivos fue de 6.4%

<30ª 1.8% Se recomienda BAAF

mas US. La Sensibilidad de

BAAF es de 75 a 90%

Estudio

Cualquier decisión quirúrgica debe ser basada en una BAAF o biopsia de las lesiones dominantes.

Los antecedentes son importantes para esta decisión.

En las mujeres mayores de 35ª se recomienda Mamografía.

La correlación clínica radiográfica es importante.

Adenoma y fibroadenoma proliferación del ducto y del estroma, típico de la jóven

amartoma fibroadenolipoma

quiste clasificado según el contenido en cationes del líquido que le dividen en tipo I (K : Na > 1,5): va confirmada con ulterior estudio la hipótesis de que el riesgo de desarrollo de cancer es mayor que en el tipo II (K : Na < 1,5)

displasia fibroquística presencia simultánea de quiste, fibrosis y flogosis crónica

ectasia ductal dilatación sub areolar del ducto con extravasación del contenido e inflamación cronica reactiva. Típica de la mujer perimenopausica o menopausica. A la mamografía aparecen largas calcificaciones; juegan un papel patogenético fumar e infecciones (posible fistulización)

hiperplasia atípica aumenta de 4 a 8 veces (si es familiar) el riesgo de desarrollar cáncer

hiperplasia proliferación de la célula ductal

lipoma epitelial nodulo de tejido adiposo cubierto de cápsula

Enfermedad de Mondor flebitis autolimitante de una vena torácica

mastitis puerperal celulitis infecciosa, sobretodo a stafilococco; ocasionalmente degenera en abceso

Necrosis grasa Semeja el carcinoma mamograficamente; mujer de mediana edad con mama voluminosa, asociada a trauma

papiloma tumor de ducto lactífero que se presenta con secreción hemática del pezón; ocurre la completa excisión del ducto

sepsis periareolar no puerperal, de anaerobios

tumor a células granulares poco frecuente en la mujer africana, semeja al carcinoma basado en su localización (cuadrante supero interno versus supero externo)

tumor philoides neoplasia de malignidad intermedia (recidiva local)

Pat. MAMA MASCULINA

Adiposomastia: incremento del volúmen mamario.Ginecomastia: aumento del volúmen de la mama masculina mono o bilateral. Idiopáticaasociada a patologías particulares (tumor del testículo, cirrosis hepática, disfunción tiroidea) uso de fármacos (estrógenos, metoclopramida, espironolactona, cimetidina).Ginecomastia puberal, monolateral, ligada a un engrosamiento de la glándula mamaria por la modificación hormonal durante la pubertad. Se resuelve espontáneamente dentro de los seis meses, aunque se han descrito resoluciones hasta en dos años