Dr. José G. Jiménez Montero, FACE

Endocrinólogo Hopital CIMA San José

Actualización en enfermedades tiroideas

Hipotiroidismo

Diagnóstico/Causas

Hipotiroidismo primario/Hipotiroidismo subclínico

Hipotiroidismo y Embarazo

Enfermedad Cardiovascular y Trastornos Lipídicos en Hipotiroidismo

Tratamiento hipotirodismo

Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Causas hipotiroidismo

Hipotiroidismo primario

Deficienica de TSH (secundario)

Deficiencia de TRH

Resistencia generalizada de hormonas tiroideas

Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas

T4 y T3 bajos

TSH alto (en Hipotiroidismo primario)

TSH normal o bajo (en Hipotiroidismo central)

Tamisaje

En mayores de 50 años

En pacientes diabeticos

Durante el embarazo

Causas de Hipotiroidismo Primario

Tiroiditis crónica autoimmune

Tiroidectomía

Terapia con radioiodo o irradiación externa

Deficiencia o exceso de Iodo

Causas de Hipotiroidismo Primario

Drogas (tionamidas, litio, amiodarona, interferon-alfa, interleukina-2, perclorate)

Enfermedad infiltrativa – tiroiditis fibrosa, hemochromatosis, sarcoidosis

Hipotiroidismo y Litio

CHP Fem de 15 años, estudiante de noveno año, con enfermeda bipolar en tratamiento con: Prosac 20 mg, Seroquel y Litio 300 BID.

En los últimos 15 dias con somnolenica. TSH subió de 2,59 uUI/ml en mayo a 3.80

 

EvolucionJunio 2008

TSH 2.85 Anticuerpos antimicrosoma 8UI/ml,

Antitiroglobulina 44 UI/ml

La paciente no regresa a consulta

Evolucion2009: Hola Dr.Jimenez, mi hija ha sido paciente suya referida por el Dr. Bernardo Castro. Los actuales exámenes de ella los encuentra muy extraños.

Causas de Hipotiroidismo Primario

Tiroiditis no dolorosa y Tiroiditis subaguda granulomatosa

Tiroiditis postparto

Tiroidectomía subtotal

Agenesia congenita de la tiroides, disgenesis, o defectos en la síntesis de hormonas tiroideas

Características clínicas Hipotiroidismo

Fatiga, ganancia de peso por retención de liquidos

Piel seca e intolerancia al frío

Voz ronca y cambios en el cabello

Bocio, Hiporeflexia (fase relajación retardada)

Constipación

Caracteristicas clínicasHipotiroidismo

Disminución en la concentración Depresión Irregularidad menstrual Mialgias Hiperlipidemia Bradicardia Hipotermia Mixedema con infiltración de líquidos a tejidos

Hipotiroidismo Primario

La concentración del TSH está elevada (> 10

mUI/L) en presencia de niveles de T4 y T3

bajos.

Puede haber anticuerpos antitiroideos positivos.

Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Puede ocurrir cuando un hipotiroidismo severo se complica con:

Trauma, infección, exposición al frío, administración de hipnóticos u opiacios.

Diagnosticos se debe sospechar en paciente comatoso, hipotérmico, hipercapnico y con hiponatremia.

Coma Mixedematoso

Hiponatremia

Hipotensión

Infección potencial

Coma Mixedematoso

Metabolismo drogas

Sistemas

RespiratorioHematológicoCardiovascularReproductivoPielOjos

Efectos sistémicos

Hipotiroidismo subclínico o leve

Los pacientes general son asintomáticos o pueden tener sintomas no específicos.

Solo puede ser diagnosticada mediante la determinación de hormonas tiroideas y de TSH.

Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Hipotiroidismo subclínico o leve

La concentración del TSH está

ligeramente elevada (> 4.0 < 10 mUI/L)

en presencia de niveles de T4 y T3

normales.

Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Excluyendo individuos con enfermedad tiroidea, historia familiar de enfermedad tirodiea o con anticuerpos antitiroideos

El rango de referencia (95%) de TSH se reduce a 0.3 - 2.5 o 3.0 mIU/L

Se argumenta que este rango re-definido refleja mejor el estado de salud tiroideo

Limite superior de la hormona estimulante de la tiroides (TSH)

JCEM 92:12:4560, 2007

Interpretación de los niveles de TSH

Variaciones fisiológicas

TSH es más alto en la mañana

La variación diurna es afectada por depresión, enfermedad bipolar, trabajar de noche

Es más alto en obesidad mórbida

Se reduce al perder peso

Hipotiroidismo subclínico leve

Usualmente es asintomático pero puede:

Progresar a hipotiroidismo abierto

Tener efectos cardiovasculares

Asociarse con alteraciones lipídicas

Presentar efectos neuropsiquíatricos

Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Hipotiroidsmo leve

Fem de 42 años refiere cefelea, cansancio, depresión y ansiedad. PA en 140/110 y134/100 mmHg.

G II P II A 0 Toma Feminen hasta una senama

TSH 6.44 uuI/mlT4 libre y T3 libre normales

Hipotiroidismo Subclinico

Es más común en pacientes con Diabetes Tipo 1 y Tipo 2

Hipottiroidismo reduce la sensibilidad a la insulina.

Hipotiroidismo Subclinico

Dos por ciento de las mujeres embarazadas tienen hipotiroidismo subclínico.

Se define Hipo subclinico cuando durante el embarazo el TSH > 2.5 uUI/L y los niveles de T4 libres

TSH en el embarazo Durante el embarazo ocurren cambios en la

funcion tiroidea.

Gonadotrofina corionica aumenta y esto reduce los niveles de TSH.

TSH en el primer trimestre del embarazo son mas bajos que 0.4 uUI/L.

Hipotiroidismo en el embarzo

Hipotiroidismo subclinico durante el embarazo es un factor asociado con pobre desarrollo fetal.

En un estudio de 62 niños cuyas madres habían tenido TSH elevado y T4 sérico bajo durante el segundo trimestre:

A la edad de 9 años, estos niños tenían un IQ ligeramente menor comparado con 124 niños nacidos de madres con TSH normal

Lipoproteínas e hipotiroidismo

Hipotiroidismo Subclínico: Efectos cardiovasculares

En algunos estudios la enfermedad coronaria

Estaba elevada en individuos de edad avanzada

El aumento del riesgo se observó en hombres pero no en mujeres.

En otro estudio las personas mayores tenían un riesgo aumentado de falla cardíaca, pero no enfermedad coronaria.

Un metaanálisis (14 estudios observacionales con hipotiroidismo subclínico reportaron un aumento global de riesgo cardiovascular (OR 1. 65)

En resumen:

El hipotiroidismo subclínico puede tener un mayor riesgo cardiovascular

Sin embargo, se requieren estudios clínicos para analizar, si el reemplazo con hormonas tiroideas, reduce el riesgo cardiovascular

Tratamiento del Hipotiroidismo

Debido a la relación del hipotiroidismo

subclínico con aterosclerosis e infarto al

miocardio, se ha recomendado tratar con T4 a

la mayoría de esos pacientes con TSH >10

mU/L.

Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

Tratamiento Hipotiroidismo

En ancianos, en pacientes con enfermedad cardiovascular, en hipotiroidismo de larga evolución:

Iniciar a dosis bajas, aumentar dosis gradualmente y vigilar cercanamente al paciente.

Tratamiento Hipotiroidismo

Se indica cuando el TSH > 10 µIU/ml

TSH entre 5 y 10 µIU/ml en pacientes con bocio o anticuerpos antiperoxidasa positivos

Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Tratamiento Hipotiroidismo

Dosis inicial:

25 a 50 ug /día

Medir el TSH en 6-8 semanas

Meta TSH: 0-3 y 3.0 µIU/ml

Tratamiento Hipotiroidismo

Hora de toma.

Interacciones con alimentos y con otros medicamentos

Seguimiento

Referencias Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation &

Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

JCEM 92:12:4560, 2007

UpToDate 2012

Gracias por su atención

Dr. José G. Jiménez Montero, FACEjjimenez@hospitalcima.com

jimenezmj@ucimed.com