PRESENTASI KASUS KEJANG DEMAM SEDERHANADisusun Untuk Memenuhi Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Diajukan Kepada : dr. Heru Wahyono Sp.A

Disusun Oleh : Aditia Pria Laksana, S.Ked 20050310121

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BAGIAN ILMU PENYAKIT ANAK RSUD UNIT SWADAYA KABUPATEN WONOSOBO 2010

1

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui Presentasi kasus dengan judul :

KEJANG DEMAM SEDERHANA

Telah dipresentasikan pada Tanggal : Tempat : RSUD Unit Swadana Kabupaten Wonosobo

Menyetujui Dosen Pembimbing

(dr. Heru Wahyono, Sp A)

2

KATA PENGANTARAssalamualaikum wa rahmatullahi wa barakatuhu Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas hidayah, rahmat dan anugerahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas pembuatan presentasi kasus untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi kedokteran di bagian Ilmu Kesehatan Anak dengan judul : KEJANG DEMAM KOMPLEKS Penulisan Presentasi Kasus ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, maka pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. dr. Heru Wahyono, Sp A, selaku dosen pembimbing dan penguji 2. dr. Ratih Dewanti Sitadewi Maduseno, Sp A, selaku dosen pembimbing 3. Semua perawat bangsal anak (Dahlia), Perinatal, ICU dan IGD di RSUD Setjonegoro, wonosobo 4. Semua teman-teman koass periode XXXVIII atas dukungannya Akhir kata penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan Presentasi Kasus ini. Penulis mengharapkan saran dan kritik, serta harapan penulis semoga Presentasi Kasus ini dapat menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan masyarakat pada umumnya. Wassalamualaikum wa rahmatullahi wa wabarakatuhu

Wonosobo, Januari 2010

Penulis

3

BAB 1 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Berat Badan Jenis Kelamin AYAH Nama Umur Pekerjaan Pendidikan IBU Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat Agama No RM Tanggal masuk RS

: Evaniya : 3,5 tahun : 8,5 kg : perempuan

: Tri Suparjo : 37 tahun : wiraswasta : SD

: Satiyem : 35 tahun : ibu rumah tangga : SD : Karangayar 7/1 Sukoharjo : Islam : 45 21 08 : 01 Desember 2009

B. ANAMNESIS Alloanamnesa dengan ayah dan ibu pasien pada tanggal 2 Desember 2009. Keluhan Utama Keluhan Tambahan : kejang : panas

4

1 HSMRS : Anak kejang >30 menit pagi hari, 1x hanya pada sisi kiri tubuh, BAB cair 1x, perut kembung. Sebelumnya anak panas 1 minggu, lalu dibawa ibu ke praktek dokter dan diberikan sirup untuk penurun panas warna ungu rasa anggur yang diminum 4x sehari. Hari ke 6 panas masih tinggi, dibawa ibu ke dokter lagi dan diberi sirup turun panas dan CDR tablet perhari. HMRS : Anak kejang lagi pagi hari >30 menit, 1x hanya pada sisi kiri tubuh. Semalam anak mengalami keringat malam. Oleh orang tuanya anak dibawa ke RSUD Wonosobo. Riwayat Penyakit Dahulu : Anak belum pernah kejang sebelumnya. Anak berusia 1 tahun mengalami batuk > 1 bulan pengobatan flek secara teratur selama 3 bulan (??) sembuh (??) berhenti pengobatan. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang pernah kejang dan menderita TB. Riwayat Kehamilan Ibu G1P0A0 usia 30 tahun, kontrol kehamilan hanya 1x selama kehamilan pada usia kehamilan 2 bulan. Ibu mengalami tekanan darah tinggi selama kehamilan. Riwayat muntah - muntah diawal kehamilan,perdarahan, trauma, bengkak anggota gerak, dan sakit selama kehamilan disangkal. Riwayat Persalinan Ibu melahirkan di RS, cukup bulan (9 bulan), lahir secara SC atas indikasi ibu hipertensi, BBL 3700 gram, begitu lahir langsung menangis, dan tidak ada riwayat bayi kuning atau biru, ibu sehat.

5

Riwayat Pasca Persalinan Ibu hanya 1x membawa anaknya ke posyandu untuk ditimbang dan mengaku telah diimunisasi. Kesimpulan : Riwayat kehamilan buruk, Riwayat persalinan baik, Pasca persalinan buruk. Riwayat makanan Asi diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun, ditambah susu sambung (bendera+dancow plus) diberikan sejak anak usia 6 bulan. Nasi tim diberikan saat anak usia 9 bulan, nasi tim diberikan bersama ati, wortel, bayam, tempe, tahu. Anak makan 2x sehari dan makan selalu habis. Sejak anak usia 3 tahun mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan dari 12 kg menjadi 8,5 kg anak makan 2x sehari tetapi tidak pernah dihabiskan. Kesimpulan : Kuantitas dan kualitas makanan buruk Riwayat Vaksinasi Anak diimunisasi hanya 1x langsung setelah bayi lahir. BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Kesimpulan : (1x) pada umur 0 bulan, di RS :(-) : (1x) pada umur 0 bulan di RS :(-) : (1x) pada umur 0 bulan di RS : riwayat vaksinasi tidak lengkap sesuai umur

6

PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN Motorik kasar berjalan tak jatuh berlari berdiri dengan 1 kaki Motorik Halus gambar lingkaran gambar orang Sosial bab/bak teratur ada kehendak bab/bak Bahasa mengucapkan 2 kata tanpa arti bicara jelas Kesimpulan : usia 9 bulan : usia 16 bulan : usia 36 bulan : perkembangan dan kepandaian baik : usia 18 bulan : usia 24 bulan : usia 24 bulan : usia 38 bulan : usia 19 bulan : usia 25 bulan : usia 36 bulan

Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan Pendapatan keluarga tidak teratur Rp. 700.000,- setiap bulan, digunakan untuk menghidupi keluarga yang terdiri ayah, ibu dan 4 anak. Pasien tinggal bersama orangtuanya, rumah ukuran 6x9 m2. Kamar tidur 2, ruang tamu, dapur. Dinding dari tembok, lantai semen dan atap asbes. Ventilasi dan pencahaan cukup. Kamar mandi di belakang rumah, sumber air minum dari sumur di belakang rumah.

7

Kesimpulan : kesan sosial ekonomi kurang dan lingkungan cukup Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal Sistem Kardiovaskuler Sistem Respiratorius Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem Integumentum : pasien dalam keadaan sadar, demam : tidak ada kelaian : ronkhi basah kasar pada lapangan paru : tidak ada kelaian : tidak ada keluhan : tidak ada kelaian

Sistem Muskuloskeletal : ekstrimitas kiri parese dengan kekuatan otot 1, adanya wasting muscle. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : compos mentis Vital sign Suhu Nadi RR Status Gizi Berat badan Tinggi badan : 8,5 kg : 91 cm : 38,7 C : 96x/menit, isi dan tegangan lemah, teratur : 24x/menit tipe thorakoabdominal

8

BB ideal

: 8,5/14 x 100 = 60,71 %

Berdasarkan CDC tahun 2000 (gizi buruk) Lingkar kepala Lingkar dada : 49 cm : 52 cm

Ubun- ubun besar sudah menutup Lingkar lengan atas (kiri) : 12 cm Kesimpulan status gizi Pemeriksaan Kepala Kepala Wajah Mata : Simetris, bentuk mesochepal, rambut hitam diatribusi merata : Pipi kanan/kiri tidak bengkak dan tidak ada tanda-tanda radang. : Konjungtiva kanan kiri anemis, sklera tidak ikterik, tidak udem, tidak hiperemi, dan pupil isokor (+/+) Hidung : Tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret ,tidak ada nafas cuping hidung Mulut : Tidak sianosis, lidah tidak kotor ,tidak hiperemis, faring tidak hiperemi, dan bibir tidak kering. Telinga : tidak ada discharge, pendengaran normal. : gizi buruk

Pemeriksaan Leher Ada pembesaran limfonodi cervikalis kanan dan kiri Pemeriksaan Khusus Thoraks : dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada

ketinggalan gerak saat bernapas.

9

Jantung Inspeksi

: : Bentuk normal, simetris, deformitas (-), ketinggalan gerak (-), pernafasan thoracoabdominal, jejas (-), retraksi (-), ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

: Simetris, ketinggalan gerak (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-).

Perkusi

: Lapang paru sonor, Cor redup Batas jantung: Kanan atas Kiri atas : SIC III LPS dex : SIC III LMC sin

Kanan bawah : SIC V LPS dex Kiri bawah Auskultasi Paru : : SIC V LMC sin

: S1/S2 reguler, bising (-)

Depan : Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Palpasi : vokal premitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah Belakang : Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Palpasi : vokal premitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapangan paru kasar

10

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah kasar Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Flat/datar, dinding dada // dinding perut, tidak tampak adanya luka, tidak tampak massa dan tidak ada sikatrik, tidak tampak hematom. Auskultasi : Peristaltik (+) normal Perkusi Palpasi : Timpani, hepar lien redup, pekak beralih tidak ada : Supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor elastisitas baik Anogenital Perempuan Ekstrimitas: ekstrimitas kiri parese dengan kekuatan otot 1, adanya wasting muscle. Meningeal sign : Kaku kuduk (-) Brudzinski 1 (-) Brudzinski 2 (-) Reflek patologis : babinsky (-), Chaddock (-), Oppenheim (-), Gordon (-), schaeffer (-), Hoffman (-), trommer (-). Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin: WBC RBC 15,21 + 3,89 (4,50 13,00) (3,90 5,30)

11

HGB HCT MCV MCH MCHC

6,4

-

(9,5 14,1) (30,0 40,0) (70 84) (23,0 29,0) (31,0 35,0)

23,84 61 16,5 26,9 -

BBS/LED jam : 19 mm/l BBS/LED 1 jam : 45 mm/l Golda Kimia Darah SGOT SGPT : 59 u/l + : 90 u/l + 5 40 5 - 35 :B

Rencana Pemeriksaan Lanjutan : Lumbal pungsi EEG Pemeriksaan darah rutin dan elektrolit Foto thoraks DIAGNOSIS BANDING 1. Kejang Demam Kompleks 2. Kejang Demam Sederhana 3. Bronkopneumonia 4. Anemi Defisiensi Nutrisi 5. PEM RENCANA TERAPI O2 1L/menit Stesolid perektal Dosis < 10 kg : 5 mg, > 10 kg : 10 mg

12

Dosis yang dibutuhkan : 5 mg Bila serangan kembali, berikan diazepam iv 0,3 - 0,5 mg/kgBB dengan perlahan dalam waktu 5 menit. Dosis yang dibutuhkan diazepam iv 2,4 - 4 mg. Bila kejang lagi pasien dipindahkan ke PICU kemudian diberikan midazolam dosis 0,2 mg/kgBB/kali pemberian secara iv lambat Dosis yang dibutuhkan 1,6 mg/kali pemberian secara iv lambat (5-10 menit) Bila kejang lagi berikan fenitoin bolus iv 10 20 mg/kgBB dicampur Nacl 0,9% 50 cc menggunakan syringe pump diberikan dalam waktu 20 menit. Dosis yang dibutuhkan fenitoin bolus iv 80 mg+Nacl 0,9% 50 cc. Untuk terapi maintenance digunakan luminal pulv 40 mg/hari dalam 2x pemberian. Medikamentosa : Cefotaxime inj 100 200 mg/kgBB diberikan 3-4 kali pemberian Dosis yang dibutuhkan 3 x 300 mg iv Dexamethason inj Personde : Paracetamol sirup 10 -15 mg/kg BB/ kali Dosis yang dibutuhkan 3 x 120 mg Luminal 5 mg/kgBB/kali Dosis yang dibutuhkan 2 x 20 mg Vical Cairan : Kaen 3B, < 10 kg : 100cc/kgBB Dosis yang dibutuhkan 900 cc/ 24 jam 2 x 1 cth 15 ml 3 x 5 mg iv

13

Aminofusin 90 cc/ 24 jam Dietika Edukasi : modisko : Cegah anak agar jangan sampai panas lagi. Anak diberi makan sedikit-sedikit tapi sering dengan nutrisi imbang.

PROGNOSIS que et vitam que et sanam que et fungsional : dubia et bonam bila kejang tidak berulang : dubia et bonam bila segera diatasi kejangnya : dubia et bonam

14

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

KEJANG DEMAM A. Definisi Kejang demam adalah kejang yang berhubungan dengan demam (suhu di atas 38,40C per rektal) tanpa adanya infeksi saraf pusat atau gangguan elektrolit akut, terjadi pada anak di atas usia 1 bulan dan tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.1 B. Klasifikasi - Kejang demam sederhana : Kejang bersifat umum, singkat, tidak lebih dari 15menit, hanya terjadi sekali dalam 24 jam. - Kejang demam komplek : Kejang bersifat fokal/multipel, berlangsung lebih dari 15 menit.Kejang berulang dalam 24 jam.1 C. Etiologi a. Demam itu sendiri. Demam yang disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis, dan infeksi saluran kemih. b. Efek produk toksik daripada mikroorganisme. c. Respon alergik atau keadaan umum yang abnormal oleh infeksi. d. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit. e. Ensefalitis viral (radang otak akibat virus) yang ringan, yang tidak diketahui atau enselofati toksik sepintas.

15

Infeksi bakteri Virus dan parasit

Rangsang mekanik dan biokimia. Gangguan keseimbangan cairan&elektrolit

Reaksi inflamasi

Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler

Proses demam Ketidakseimbangan Hipertermia potensial membran ATP ASE Resiko kejang berulang difusi Na+ dan K+ kelainan neurologis perinatal/prenatal

Pengobatan perawatan Kondisi, prognosis, lanjut Dan diit KEJANG resiko cedera

Kurang informasi, kondisi Prognosis/pengobatan Dan perawatan

kurang dari 15 menit

lebih dari 15 menit

perubahan suplay Tidak menimbulkan Darah ke otak

Kurang pengetahuan/

gejala sisa

16

Inefektif Penatalaksanaan kejang Cemas Cemas Resiko kerusakan sel neuron otak

Perfusi

jaringan

cerebral

tidak efektif 2 D. Diagnosis Anamnesis Umur pasien untuk membedakan apakah kejang demam sederhana atau epilepsi yang dibangkitkan serangannya oleh demam. Frekuensi kejang untuk diagnosis dan tatalaksana kejang. Ditanyakan kapan kejang terjadi, bila sudah pernah berapa kali dan waktu anak berumur berapa. Sifat kejang apakah kejang bersifat klonik, tonik, umum, atau fokal. Lama serangan kejang interval antara dua serangan, kesadaran pada waktu kejang dan pasca kejang. Gejala lain yang menyertai demam, muntah, lumpuh, penurunan kesadaran atau kemunduran kepandaian.17

Riwayat kejang pada keluarga Riwayat epilepsi pada keluarga 3 E. Pemeriksaan Fisik Pada kepala apakah terdapat fraktur, depresi atau mulase kepala berlebihan yang disebabkan oleh trauma. Ubun ubun besar yang tegang dan membenjol menunjukkan adanya peninggian tekanan intrakranial yang dapat disebabkan oleh pendarahan sebarakhnoid atau subdural. Pada bayi yang lahir dengan kesadaran menurun, perlu dicari luka atau bekas tusukan janin dikepala atau fontanel enterior yang disebabkan karena kesalahan penyuntikan obat anestesi pada ibu. 3 Meningeal sign : Kaku kuduk Brudzinski 1 dan 2

Reflek patologis : reflek babinski reflek oppenheim reflek hoffman reflek klonus pergelangan kaki reflek patela

Pemeriksaan umum penting dilakukan misalnya mencari adanya sianosis dan bising jantung, yang dapat membantu diagnosis iskemia otak.

18

Kesadaran tiba-tiba menurun sampai koma, berlanjut dengan hipoventilasi, henti nafas, kejang tonik, posisi deserebrasi, reaksi pupil terhadap cahaya negatif, dan terdapatnya kuadriparesis flasid mencurigakan terjadinya perdarahan intraventikular.1 F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah tepi lengkap dan elektrolik Pemeriksaan EEG dapat mendekteksi adanya hipokalsemia dan

menegakkan diagnosa kejang. EEG juga diperlukan untuk menentukan prognosis pada bayi cukup bulan. Bayi yang menunjukkan EEG latar belakang abnormal dan terdapat gelombang tajam multifokal atau dengan brust supresion atau bentuk isoelektrik. Mempunyai prognosis yang tidak baik dan hanya 12 % diantaranya mempunyai / menunjukkan perkembangan normal. Pemeriksaan EEG dapat juga digunakan untuk menentukan lamanya pengobatan. EEG pada bayi prematur dengan kejang tidak dapat meramalkan prognosis. Pemeriksaan pungsi lumbal untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. bayi 18 bulan umumnya gejala meningitis sudah terlihat dg jelas. Bila pasti bukan meningitis, lumbal pungsi tidak dianjurkan.1

G. Penatalaksanaan

1. Segera diberikan diezepam intravena atau diazepam rektal

dosis rata-rata 0,3mg/kgBB dosis < 10 kg = 5mg rektiol > 10 kg = 10 mg rektiol

Bila kejang tidak berhenti tunggu 15 menit dapat diulangi dengan dosis/cara yang sama Kejang berhenti berikan dosis awal fenobaritol neonatus = 30 mg IM 1 bln-1 thn = 50 mg IM >1 thn = 75 mg IM Pengobatan rumat

4 jam kemudian Hari I+II = fenobarital 8-10 mg/kgBB dibagi dlm 2 dosis

Hari berikutnya = fenobaritol 4-5 mg/kgBB dibagi dlm 2 dosis 2. Bila diazepam tidak tersedia, langsung memakai fenobarbital dengan dosis awal dan selanjutnya diteruskan dengan pengobatan rumat.

20

3. Pengobatan rumat a. Setelah kejang diatasi harus disusul dengan pengobatan rumat dengan cara mengirim penderita ke rumah sakit untuk memperoleh perawatan lebih lanjut. Pengobatan ini dibagi atas dua bagian, yaitu: Profilaksis intermitten Untuk mencegah terulangnya kejang di kemudian hari, penderita kejang demam sederhana diberikan obat campuran anti konvulsan dan antipiretika yang harus diberikan kepada anak yang bila menderita demam lagi. Antikonvulsan yang diberikan ialah fenobarbital dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari yang mempunyai efek samping paling sedikit dibandingkan dengan obat antikonvulsan lainnya. Obat yang kini ampuh dan banyak dipergunakan untuk mencegah terulangnya kejang demam ialah diazepam, baik diberikan secara rectal maupun oral pada waktu anak mulai terasa panas. Profilaksis intermitten ini sebaiknya diberikan sampai

kemungkinan anak untuk menderita kejang demam sedehana sangat kecil yaitu sampai sekitar umur 4 tahun. Profilaksis jangka panjang Profilaksis jangka panjang gunanya untuk menjamin terdapatnya dosis teurapetik yang stabil dan cukup di dalam darah penderita untuk mencegah terulangnya kejang di kemudian hari. Obat yang dipakai untuk profilaksis jangka panjang ialah:

21

1) Fenobarbital Dosis 4-5 mg/kgBB/hari. Efek samping dari pemakaian fenobarbital jangka panjang ialah perubahan sifat anak menjadi hiperaktif, perubahan siklus tidur dan kadang-kadang gangguan kognitif atau fungsi luhur. 2) Sodium valproat / asam valproat Dosisnya ialah 20-30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Namun, obat ini harganya jauh lebih mahal dibandingkan dengan fenobarbital dan gejala toksik berupa rasa mual, kerusakan hepar, pancreatitis. 3) Fenitoin Diberikan pada anak yang sebelumnya sudah menunjukkan gangguan sifat berupa hiperaktif sebagai pengganti fenobarbital. Hasilnya tidak atau kurang memuaskan. Pemberian

antikonvulsan pada profilaksis jangka panjang ini dilanjutkan sekurang-kurangnya 3 tahun seperti mengobati epilepsi. Menghentikan pemberian antikonvulsi kelak harus perlahanlahan dengan jalan mengurangi dosis selama 3 atau 6 bulan. 4) Mencari dan mengobati penyebab Penyebab dari kejang demam baik sederhana maupun kompleks biasanya infeksi traktus respiratorius bagian atas dan otitis media akut. Pemberian antibiotik yang tepat dan kuat perlu untuk mengobati infeksi tersebut.

22

Secara akademis pada anak dengan kejang demam yang datang untuk pertama kali sebaiknya dikerjakan pemeriksaan pungsi lumbal. Hal ini perlu untuk menyingkirkan faktor infeksi di dalam otak misalnya meningitis. Apabila menghadapi penderita dengan kejang lama,

pemeriksaan yang intensif perlu dilakukan, yaitu pemeriksaan pungsi lumbal, darah lengkap, misalnya gula darah, kalium, magnesium, kalsium, natrium, nitrogen, dan faal hati.1 H. Komplikasi Kerusakanotak Terjadi melalui mekanisme eksitotoksik neuron saraf yang aktif sewaktu kejang melepaskan glutamat yang mengikat resptor MMDA ( M Metyl D Asparate ) yang mengakibatkan ion kalsium dapat masuk ke sel otak yang merusak sel neuoran secara irreversible. Retardasi mental Dapat terjadi karena deficit neurolgis pada demam neonatus. 1

23

DAFTAR PUSTAKA 1. Hassan, Rusepna Dr. Ilmu Kesehatan Anak UI Jilid 2. 1985. Infomedika. Jakarta. 2. Kejang Pada Anak. www.google.com 3. Latif, Abdul, dkk. Diagnosis Fisis Pada Anak. 2003. Jakarta. Sagung Seto.

24