Quadern i acp

novembre -d i c emb re 2003 vo l X n °6

bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici dellaa s s o c i a z i o n e c u l t u r a l e p e d i a t r i

www.acp.it

A tutti i lettori molti AUGURI per il 2004

spedizione in abb postale - 45% Art 2, Comma 20/B L 662/96 filiale di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

6 Il Presidente ai soci 7 Il Piano Sanitario 2003-2005 9 Sulla violenza in TV

aspettando dati 10 L’impronta ecologica e sociale 11 Film: Il ritorno di Andrey

Zvyagintsev 13 Novità in medicina procreativa 15 Cancun e oltre 16 Rischio

sociale a Napoli 16 Il counselling in età evolutiva 16 Troppi errori terapeutici

nei reparti pediatrici inglesi. E in Italia? 18 “Muoversi senza motore”. Ostacoli e

pericoli per bambini e ragazzi 22 Libri 24 Nati per leggere: Piemonte,Abruzzo

25 Quando si smise di leggere ad alta voce 25 Nostro fratello Bookstart

25 Libri per bambini piccoli 26 L’OMS sullo stato vaccinale nel mondo 26Vaccini:

priorità al morbillo 26 I rischi dell’antivaricella 26 Il governo clinico secondo gli

inglesi 26 Musica e scienza 26 Alan Milburn ministro della Sanità torna a casa

27 Mala malissima stampa 27 Nuovo Presidente della SIP 27 Autopsie per la

SIDS 27 I cesarei nel 2001 28 Rapporto sul progetto “Mare di Aral” 29 La Fiera

del libro, questa sconosciuta 29 Pro e contro l’esame dei genitali 30 Medici

e letteratura 32 È utile la terapia antibiotica nella sinusite acuta non

complicata? 34 Il glucosio per bocca seda il dolore della puntura venosa?

35 Dottore, mia figlia ha le coliche! 37 Un bambino con una gran tosse

40 Irene con le transaminasi alte 42 Evidenze degli effetti della promozione

della lettura nelle cure primarie 47 La vaccinazione contro l’influenza

3

Speciale6 Il Presidente ai soci

Michele Gangemi

Editoriale7 Il Piano Sanitario 2003-2005,

con un’occhiata a quello 1998-2000 Giancarlo Biasini

Attualità9 Sulla violenza in TV aspettando dati

Giancarlo Biasini

Salute pubblica10 L’impronta ecologica e sociale

Pio Russo Krauss

Film11 Il ritorno di Andrey Zvyagintsev

Amore o timoreItalo Spada

Letture13 Novità in medicina procreativa:

quali conseguenze su chi nasce oggi? Carlo Valerio Bellieni

Osservatorio internazionale15 Cancun e oltre: nessun accordo

è meglio di un cattivo accordoAngelo Stefanini

Congressi controluce16 Rischio sociale a Napoli g.c, p.s.16 Il counselling in età evolutiva m.g.16 Troppi errori terapeutici nei reparti

pediatrici inglesi. E in Italia? m.b.

Esperienze18 “Muoversi senza motore”.

Ostacoli e pericoli per bambini e ragazzi Laura Todesco, Patrizia Bonin,Renata Scala, Mirella Finco,Marzia Marcadella

Libri22 Maloca Maloca, una pediatra in Amazzonia

Michela Sonego22 Essere senza destino Imre Kertész 23 La traduttrice John Crowley 23 Fiabe e leggende del mondo islamico

Anonimo

Nati per leggere24 Piemonte, Abruzzo25 Quando si smise di leggere ad alta voce25 Nostro fratello Bookstart25 Libri per bambini piccoli Livia Vitali

Info26 L’OMS sullo stato vaccinale nel mondo

26 Vaccini: priorità al morbillo26 Vaccini: rischi dell’antivaricella26 Il governo clinico secondo gli inglesi26 Musica e scienza26 A. Milburn ministro della Sanità torna a casa27 Mala malissima stampa27 Nuovo presidente della SIP27 Autopsie per la SIDS27 Prove di salute in Argentina27 I cesarei nel 2001

ACP News28 Rapporto sul progetto “Mare di Aral”

Oral Atanyazova

Lettere29 La Fiera del libro, questa sconosciuta

Livia Vitali29 Pro e contro l’esame dei genitali

Luisella Grandori

Medici e letteratura30 Cosa succede là dentro Martin Winckler30 Mitigare il dolore Abraham B.Yehoshua

31 Ausili Didattici

Leggere e fare32 È utile la terapia antibiotica

nella sinusite acuta non complicata? Giacomo Toffol, Maria Luisa Zoccolo,Marisa Callegari

34 Il glucosio per bocca seda il doloredella puntura venosa?Isodiana Crupi

Medicina narrativa35 Dottore, mia figlia ha le coliche!

Isodiana Crupi, Michele Gangemi

Il caso che insegna37 Un bambino con una gran tosse

Chiara Locatelli, Licia Raimondi,Mauro Pocecco

40 Irene con le transaminasi alte: un casoche mi fa pensare Federico Marolla

Il punto su42 Evidenze degli effetti della promozione

della lettura nelle cure primarie Pasquale Causa, Stefania Manetti

Informazioni per i genitori47 La vaccinazione contro l’influenza

Luisella Grandori

49 Indice generale anno 2003

Q u a d e r n i a c pnovembre - dicembre 2003 vol X n° 6

4

DirettoreGiancarlo Biasini

Direttore responsabileFranco Dessì

Comitato editorialeMaurizio Bonati Antonella BrunelliSergio Conti NibaliNicola D’AndreaLuciano De SetaMichele GangemiStefania Manetti Paolo SianiFrancesca SiracusanoFederica Zanetto

CollaboratoriGiancarlo CerasoliFrancesco CiottiGiuseppe CirilloLuisella GrandoriLuigi GualtieriManuela PasiniItalo SpadaAntonella Stazzoni

OrganizzazioneGiovanna Benzi

Marketinge comunicazione

Daria Zacchetti Milano, Tel. 0270121209

Progetto grafico

Ignazio Bellomo

Programmazione WebGianni Piras

La copertina

L’immagine rappresenta un particolarede “Il re beve” di J. Jordaens (1593-1678). Olio su tela. Bruxelles, Museod’arte Antica.

InternetLa rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita on-line dellaletteratura medica ed è pubblicataper intero al sito http://www.quaderniacp.ite-mail: red@quaderniacp.it

IndirizziAmministrazioneAssociazione Culturale Pediatrivia Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR)Tel. 078357401 Fax 0783599149e-mail:fdessi@tin.it

DirettoreGiancarlo Biasinicorso U. Comandini 10 47023 CesenaTel. e Fax 054729304

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Quaderni acp è pubblicazioneiscritta nel Registro Nazionaledella Stampa n° 8949

© Associazione Culturale PediatriACP edizioni No Profit

La rivista è suddivisa in duesezioni. La prima pubblica,oltre a notizie sull’ACP, articolisu problemi collegati all’attivitàumana e professionale dimedici, infermieri pediatrici,neuropsichiatri infantili, psico-logi dell’età evolutiva e peda-gogisti. Pubblica articoli, noti-zie, dati statistici, letteraturascientifica e umanistica sullasituazione dell’assistenza sani-taria e sociale ai bambini eagli adolescenti e, in generale,sulla condizione dell’infanzianel mondo. Pubblica altresìricerche dedicate ai problemidelle cure primarie. La secon-da, di ausili didattici, pubblicamateriali che possono essereutilizzati dal pediatra nella suaformazione professionale enella sua attività di ricerca.

Q u a d e r n i a c pbimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della

a s s o c i a z i o n e c u l t u r a l e p e d i a t r i

Su Quaderni acp possonoessere pubblicati articolicoeren t i con la l inearedazionale della rivistache riguardino argomentidi polit ica sanitaria, dir i f lessione sul lavoro esull’impegno professiona-le del pediatra di ausilididattici, di ricerca nell’a-rea delle cure primarie. Tutti i lavori saranno sot-topos t i a l g iud iz io d ialmeno un revisore. Il commento dei revisorisarà risottoposto agli AA.Non si forniscono estratti. Nulla è dovuto alla rivi-sta per la pubblicazione. I testi dovranno esserepreferibilmente inviati sufloppy disk insieme allarelativa stampata. Si potrà utilizzare Wordpreferibilmente in versio-ne 6.0. Tutti i testi devo-no essere corredati daun breve riassunto (400battute) in italiano. Le lettere non dovrannosuperare le 2000 battu-te (25 righe di 80 battu-te); se di dimensioni su-periori, le lettere potran-no essere ridotte, mante-nendone il significato, acura della redazione. Ch i non acce t ta la riduzione è pregato dispecificarlo nel testo. Ilmateriale da pubblicareva inviato all’indirizzodel Diret tore. Possonoessere pubblicati lavorior ig ina l i ineren t i inmodo par t ico lare, manon esclusivo, all’areade l le cure pr imar ie eall’attività di base delle

unità operative ospeda-liere.I testi dovranno esseres tru t turat i in obie t t iv i ,metodi, risultati, discus-sione e conclusioni; nondovranno superare le13.000 battute; in casieccezionali, da concor-dare con la direzione, ilnumero di battute puòsuperare le 13.000, conun massimo di tre tabelleo figure. Queste dovranno essereinviate in fogli separati enumerati con titolo. Gli AA dovranno fornireanche un r iassunto d imassimo 400 battute. Il riassunto deve esserestrut turato in obiet t ivi,metodi, risultati e discus-sione, conclusioni. Devono essere indicate dadue a sei parole chiave.La b ib l iogra f ia deveessere redatta secondo leabbreviazioni riportatenell’Index Medicus. Gli AA vanno citati tuttifino al terzo; dal quartosi indicheranno con et al.Dopo l’indicazione dellarivista, nell’ordine, vannoindicati: l’anno seguitoda punto-virgola, il volu-me seguito da due punti,la pagina d’ in iz io de llavoro. Le voci bibl io-grafiche vanno elencatenell’ordine di citazione enon possono superare, senon eccezionalmente, ilnumero di sette.La redazione si riserva ildiritto di non pubblicarela bibliografia in casi deltutto particolari.

Norme redazionali

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Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 5 questonumero

Speciale6 Il presidente ai soci: “una vita da mediano”Viene pubblicato il saluto del nuovo Presidente dell’ACP,Michele Gangemi, che ribadisce i punti programmatici del triennio della sua Presidenza.

Editoriale7 Il piano sanitario 2003-2005con un’occhiata a quello 1998-2000Viene esaminato, specialmente per la parte che riguardale indicazioni materno-infantili, lo schema del Piano Sanitario Nazionale 2003-2005. Il nuovo piano riprende tutti gli obiettividi quello precedente, senza tenere conto di quelli che non sono stati raggiunti (un esempio: l’obiettivo di ridurre al di sotto dell’8/1000in tutte le regioni la mortalità perinatale)e senza chiedersi i motivi per i quali non siano stati raggiunti.

Attualità9 Sulla violenza in TV aspettando datiGli studi a disposizione sugli effetti delle scene violente in TVsui bambini sono riferiti come se in grandissima parte fosseroa favore di un effetto diretto che influenza la violenza dei bambini.In realtà non è così. Gli studi a favore di un effetto diretto sono pochi ed equivoci. È nato pertanto il New Harvard Center on Mediaand Child Health (CMCH) allo scopo di raccoglieree standardizzare questo tipo di studi nel tentativo di fare chiarezza.

Salute pubblica10 L’impronta ecologica e socialeL’“impronta ecologica” è la superficie che occorre per produrrele risorse e depurare gli inquinanti di una comunità,di singole persone o di particolari processi produttivi. Ogni abitante della Terra in media consuma risorse e produce rifiuti pari alla capacità produttiva e depurativa di 2,3 ettari.Purtroppo la Terra dispone solo di 1,8 ettari per ciascunodei 6 miliardi di abitanti del pianeta.Quindi abbiamo già superato il limite di sostenibilità.Sono necessari profondi cambiamenti del nostro sistema economicoe del nostro stile di vita. Bisogna ridurre le produzioni e i consumi inutili, adottare processi produttivi a basso impatto ambientale,soddisfare i bisogni umani con prodotti e servizi ecocompatibili,distribuire equamente il lavoro (e la ricchezza).Un’utopia? No, oggi è una necessità.

Film11 Il ritorno di Andrey ZvyagintsevAmore, o timore? Assenza positiva, o presenza negativa? Le domande senza risposte nel film vincitore del Leone d’oro 2003

Letture13 Novità in medicina procreativa:quali conseguenze su chi nasce oggi?I recenti progressi nel campo della medicina procreativahanno aumentato le possibilità per la coppia, ma a questi progressiè corrisposto un miglioramento nella salute dei concepititrattati con queste tecniche? Vari studi recenti su amniocentesie fecondazione in vitro sollevano dei dubbi.

Osservatorio internazionale15 Cancun e oltre: nessun accordoè meglio di un cattivo accordoÈ triste essere costretti a sostenere che il fallimento di un verticeinternazionale è buona cosa. Però il fallimento della V Conferenza internazionale della Organizzazione mondiale del commercio (WTO)

di Cancun è stato meglio di un accordo che avrebbe significatouna sconfitta dei Paesi in via di sviluppo.

Congressi controluce16 Napoli, Milano, Derby (GB)Riferimenti sul Congresso sul rischio sociale a Napoli,su una riunione sul counselling a Milano e su una riunionesugli errori terapeutici negli ospedali inglesi a Derby.

Esperienze18 “Muoversi senza motore”Ostacoli e pericoli per bambini e ragazziPer sensibilizzare amministratori locali, genitori, bambinisulla pericolosità dell’attuale viabilità per l’utente deboledella strada, è stata effettuata una indagine conoscitiva, condotta nelle sale d’attesa di 21 ambulatori della ASL n°3 del Veneto. Sono state raccolte 984 segnalazioni: il 60% riguarda l’assenzao l’inadeguatezza dei marciapiedi e la pericolosità dei mezzia motore. Vi sono state 782 proposte di possibili soluzioni.Non si sono evidenziate differenze rilevanti tra ragazzi e adultinelle proposte di miglioramento.

Libri22 Vengono recensiti quattro libriDi Michela Sonego Maloca Maloca, una pediatra in Amazzonia;di Imre Kertész Essere senza destino; di John Crowley La traduttrice; e infine Fiabe e leggende del mondo islamico di un Anonimo

Nati per leggere24 La diffusione del progettoIn questo numero pubblichiamo notizie dalle regioni in cui il progetto si sta diffondendo. In particolare in Piemonte e Abruzzo.Vengono date notizie sul progetto inglese Bookstarte vengono recensiti 2 libri per bambini molto piccoli.

Info26 Notizie sulla salute in Italia e nel mondoVengono presentate notizie sui problemi vaccinali nel mondosecondo l’OMS e le criticità delle vaccinazioni in Italia(la criticità principale rimane il morbillo); vengono inoltre presentati dati sulla frequenza dei cesarei in Italia nel 2001, sul cambiodi guardia al Ministero della Sanità inglese e sulle distorsioniche la stampa opera nel riportare notizie sulla salute.

ACP News28 Rapporto sul progetto “Mare di Aral”Viene riportato il rapporto sull’utilizzo dei fondi raccolti dall’ACPin favore di una iniziativa formativa per i pediatrioperanti nell’area del Mare di Aral.

Lettere29 Corrispondenza con i lettoriDue contributi dei lettori riguardano la cattiva informazioneche la TV ha fatto in occasione della Fiera del Libro di Torinoe un articolo pubblicato sull’esame dei genitalinel numero di aprile 2003.

Medici e letteratura30 Martin Winckler, Abraham B. YehoshuaVengono riportati due brani di raccontidi Martin Winckler (Cosa succede là dentro)e di Abraham B. Yehoshua (Mitigare il dolore)

aauuss ii ll ii dd ii ddaa tt tt ii cc ii31 Tutti gli abstract di Ausili Didattici

Riprendo una metafora calcistica per aprire questo saluto e perriassumere il senso che intendo dare alla mia presidenza.Prima di tutto un ringraziamento per l’elezione e per il bel climarespirato al congresso di Varese.Vorrei partire proprio dalla considerazione che al XV congressoACP vi è stata una vera saldatura tra centro e periferia. Il grup-po di Milano ha saputo interpretare il mandato del Direttivonazionale nel migliore dei modi, dando vita ad un convegno cherifletteva le peculiarità dell’ACP e dell’ACPM.Questo è proprio il primo nodo del futuro dell’Associazione e,come già espresso nel programma, rappresenta una priorità pertutti noi. I gruppi andranno aiutati sia per la formazione che perla ricerca e dovranno costituire la cinghia di transizione tra cen-tro e singoli associati. In questo momento di confusione provo-cato dalla devoluzione, la rappresentanza dell’ACP a livelloregionale dovrebbe essere particolarmente rinforzata per porta-re il necessario contributo culturale.Dall’assemblea sono state sottolineate altre criticità che andran-no affrontate.

FormazioneVi sono varie proposte da sviluppare e alcune sono state presen-tate sia durante l’Assemblea ACP sia durante lo spazio dedicatoa Quaderni acp. Il buon gradimento della rivista risulta parzialeper il numero ancora basso delle risposte al questionario. I grup-pi dovranno promuovere l’indagine per aiutare a capire cosafunziona e cosa può essere migliorato.Quaderni e lo sviluppo del sito Web potranno rappresentare unimportante passo in avanti per la formazione dei gruppi e di tuttigli iscritti. Nella formazione l’alleanza con il CSB appare fon-damentale e non solo per l’ECM. Basti pensare al coordina-mento di “Nati per leggere” e ai progetti di sostegno alla geni-torialità.Il CSB potrebbe attivare un servizio bibliografico basico per isoci, ma si attendono contributi per capire che cosa l’ACPdovrebbe chiedere e finanziare (bisogni dei singoli soci e deigruppi locali).Nel campo della formazione una particolare attenzione va postaall’applicazione della Evidence Based Medicine. L’esperienzadi Messina, con il coinvolgimento degli specializzandi potrebbecostituire un punto di partenza. Lo spazio dedicato al problemadegli specializzandi durante il convegno è stato significativo eun collegamento con l’Osservatorio Nazionale SpecializzandiPediatria (ONSP) appare necessario.

Ricerca Vi sono evidenti difficoltà a concretizzare progetti di ricerca,nonostante vari sforzi compiuti. Nel programma avevo cercatodi analizzare le possibili cause e sarà compito della Segreteriariorganizzata di sviluppare alleanze per saldare la ricerca allapratica.Ritengo fondamentale che la ricerca ospedaliera e la ricerca nel-l’area delle cure primarie non viaggino su binari separati, ma

sappiano confrontarsi. La ricerca è inoltre strettamente connes-sa con la formazione di cui si è parlato precedentemente.

Apertura dell’Associazionead altre figure dell’ambito pediatricoQuesto è nel DNA dell’Associazione e, come dimostrato dalcongresso infermieristico del giorno precedente il congresso, itempi sono maturi.Ricordiamo che Sirmione nasce in ACP come momento forma-tivo per il lavoro di équipe e la medicina di gruppo rappresentauna favorevole situazione di possibile trasposizione di questimodelli organizzativi sul territorio.L’iniziativa “Nati per leggere”, con il suo preciso obiettivo disuggerire la lettura ai genitori fin dai primi mesi di vita, rappre-senta una straordinaria occasione d’incontro col mondo dellascuola e delle biblioteche.Vanno inoltre ricercate alleanze col mondo del volontariato econ le associazioni dei genitori.

CodiceL’assemblea ha espresso il bisogno di riaffrontare il problemadel codice di autoregolamentazione con l’Industria. L’ACP èstata l’unica Associazione pediatrica a dotarsi di un suo regola-mento interno e riteniamo che ragionare sul conflitto di interes-si sia fondamentale per tutti noi. L’obiettivo del codice è di farriflettere e non ha compiti di giudizio. Mi sembra necessariocreare un gruppetto dedicato che lo riveda e lo riproponga nel-l’ottica di una condivisione allargata.

Scarsa visibilità dell’Associazione Non c’è dubbio che l’ACP abbia fatto molto per la pediatria, mala mancanza di un addetto stampa ha determinato scarsa visibi-lità in problemi importanti per la sanità e per tutti i cittadini(vedi mancata presa di posizione sulla strategia della vaccina-zione influenzale). Sono già stati avviati contatti per ovviare aquesto problema. Per cercare di realizzare i buoni propositi hobisogno del contributo di tutti e, riprendendo la metafora inizia-le, della squadra votata per affiancarmi (Direttivo).Sono molto contento di lavorare a fianco dei nuovi eletti e dei“vecchi” che costituiscono una grande équipe. Il compito delmediano è di dare i tempi del gioco e di favorire il gioco di squa-dra senza risparmiarsi. Cercherò di giocare questa partita almeglio e sicuramente con grande generosità e spirito di servizio.

Il nuovo direttivo dell’ACPMichele Gangemi Presidente; * Paolo Fiammengo Consigliere;* Luisella Grandori Consigliere; Stefania Manetti Consigliere;Pier Paolo Mastroiacovo Consigliere; Anna Maria MoschettiConsigliere; * Laura Reali Consigliere; Giacomo Toffol Consi-gliere; *Federica Zanetto Consigliere; Arturo Alberti Revisore;Franco Dessì Tesoriere.*nuovi eletti

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 6

IL PRESIDENTE AI SOCI

Michele Gangemi, Presidente ACP

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Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 7-8

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In un Paese bene ordinato il PSN è cosa“comunitaria e condivisa”, ai cui obietti-vi dovrebbe ispirarsi quotidianamentel’attività delle professioni sanitarie. Ognipiano, infatti, presuppone la presenza ditre elementi: una serie di obiettivi assun-ti come fini dell’attività presa in conside-razione (la salute nel nostro caso), uninsieme di mezzi che dovrebbero permet-tere il raggiungimento degli obiettivi (ilfinanziamento dei servizi regionali), lepersone o i gruppi che devono realizzaregli obiettivi (il personale del SSN). Senzala presenza di questi elementi ogni pianoè destinato al fallimento.Il primo punto da cui bisognerebbe parti-re per elaborare un PSN dovrebbe esserela definizione degli obiettivi raggiunti omancati dal piano precedente; per noiquello 1998-2000. Nel PSN 2003-2005 c’è, a tale proposito,un accenno che ci riguarda: dice il nuovoPSN che “il Progetto Materno-Infantiledel PSN 1998-2000 non ha avuto ancorapiena attuazione, pur conservando inlinea di massima la sua validità”. Noi loabbiamo scritto da tempo, ma il PSNavrebbe dovuto andare oltre, affrontandole cause per le quali questa “non attua-zione” è avvenuta; non c’è nulla di tuttoquesto.E che significa che “conserva la sua vali-dità”? In quali parti? Anche nel suggeri-mento di attuare i DMI?Vediamo, allora, quali obiettivi materno-infantili del piano precedente, quello delgoverno di centro-sinistra, sono stati rag-giunti, limitiandoci agli obiettivi per iquali erano fissati indicatori “numerici”.

Fumo- Deve tendere a zero la frequenza delle

donne che fumano in gravidanza- Deve ridursi la frequenza dei fumatori

fra gli adolescenti

Diagnosi precoce- Deve essere esteso a tutto il territorionazionale lo screening biennale per ledonne fra 50 e 64 anni per il carcinomamammario e lo screening triennale con ilPap-test per le donne fra 25 e 64 anni peril carcinoma del collo dell’utero

Malattie infettive- La copertura vaccinale per la popola-

zione di età inferiore ai 24 mesi dovràraggiungere il 95% per Poliomielite,Difterite, Tetano, Morbillo, Roso-lia, Parotite, Pertosse, Haemophilusinfuentiae

- Dovrà ridursi del 25% l’incidenzadelle infezioni ospedaliere

Mortalità- Si dovrà ridurre la mortalità perinatale

e infantile almeno all’8/1000 in tutte leRegioni e a tale scopo il PSN si impe-gnava a predisporre linee guida per lagravidanza e il parto

È abbastanza chiaro che nessuno di que-sti obiettivi è stato ottenuto. Non abbia-mo i dati della mortalità perinatale einfantile per il 2000, limite di validità delpiano, ma quelli che abbiamo pubblicatosul numero 4 del 2002 di Quaderni, apagina 11, dimostrano che almeno 4Regioni sono ben lontane dall’avere rag-giunto il limite per la mortalità perinata-le indicati dal piano.Nel piano 2003-2005 non si fa alcunariflessione su perché ciò sia accaduto; seè accaduto, potrebbe riaccadere. E que-sto è veramente strano e inspiegabile;non approfondendo, si rischia di ripetereil flop. Il nuovo piano, o meglio lo sche-ma di PSN approvato dal Consiglio deiMinistri, deve tenere conto delle modifi-cazioni legislative intervenute: la modifi-ca del titolo V della Costituzione varatadal governo di centro-sinistra e l’appro-

vazione da parte del governo della devo-luzione, che porterà a una ulteriore modi-fica della Costituzione che avrà sostan-zialmente tutti i poteri in materia di salu-te o sanità in capo alle amministrazioniregionali.Scrive, infatti, il ministro che il nuovoPSN “si trasformerà da atto programma-tico per le Regioni in progetto di salutecondiviso e attuato con le Regioni inmodo sinergico e interattivo”.Verrebbe da dire: “parole, solo parole”.Neanche per il passato il PSN è mai statoun atto cogente per le Regioni. Per limi-tarci a questioni che ci hanno interessato:il Progetto Materno- Infantile varatocome DPR e facente parte del preceden-te piano non è stato attuato da nessunaRegione (forse la Basilicata?). OgniRegione ha varato un suo modello indi-pendente dalle indicazioni del ProgettoMaterno-Infantile; sono mancate persinoindicazioni sulle modalità organizzativeche le singole Regioni adottavano perl’organizzazione delle cure materno-infantili. La politica vaccinale è stataaffidata, nelle Regioni, alla più puraimprovvisazione.Abbiamo l’impressione che il nuovoPSN non avrà migliore fortuna proprioperché dichiara la sua “levità” (“saràattuato con le Regioni in modo sinergicoe interattivo” non vuol dire nulla). È ben vero che il Ministro se ne rendeconto; infatti, per tentare il coordinamen-to fra Stato e Regioni, ha ritenuto di pro-porre alle Regioni quattro dimensionicollaborative: 1) stringere accordi speci-fici su singoli punti per realizzare siner-gie fra funzioni statali e funzioni regio-nali (ma le funzioni rimaste allo Statosono oramai pressoché nulle); 2) indivi-duazione da parte delle Regioni di lineeguida meglio attuabili con il concorsodello Stato; 3) definizione di aree di spe-

Il piano sanitario 2003-2005con un’occhiata a quello 1998-2000Giancarlo BiasiniDirettore di Quaderni acp

Per corrispondenza:Giancarlo Biasinie-mail: gcbias@tin.it

editoriale Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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rimentazione organizzativa da proporre -una volta sperimentate - alle altreRegioni; 4) individuazione di campi dicompetizione dei sistemi regionali con isistemi sanitari europei.Per quanto riguarda gli obiettivi del PSNdobbiamo dire che sono gli stessi solitiobiettivi del piano precedente: malaticronici, stili di vita salutari, fumo, ali-mentazione, tumori femminili, correttoimpiego dei farmaci, qualità, malattierare, emergenze, territorio al centro delsistema, livelli essenziali di assistenza. Per le vaccinazioni (che Iddio perdoni alministro la confusione sulle vaccinazioniantinfluenzali del mese di ottobre) c’èuna semplice descrizione delle esistentipossibilità e l’avviso che l’OMS chiedeche per il 2007 il morbillo sia eliminato eche per il 2010 tutti i Paesi abbiano unaincidenza inferiore a 1/100.000 per per-tosse, parotite e malattie invasive daHaemophilus infuentiae.Per la mortalità si fa cenno solo a quellaneonatale con l’obiettivo di “avvicinarela media nazionale a quella della regio-ne con indice di mortalità più basso”; sifa cenno all’indicazione dell’OMS perl’anno 2020 di collocare la media deibambini sottopeso a una prevalenza del3.8%; di ridurre il tasso di spedalizzazio-ne dell’età 0-14 anni, che è attualmentedel 119/1000 (in realtà per l’anno 2001 iltasso è del 111/1000), oltre il doppio diquello del Regno Unito. La riduzionerichiesta è del 10% per anno (cioè di pas-sare in 3 anni dal 119 all’87/1000!). Altrarichiesta è quella di ridurre il numero deiparti cesarei al 20% (si veda a pag. 24 lasituazione attuale). Questi due sono i soliobiettivi numerici del Piano.Contrasta con la levità degli impegni delPSN la prosa didascalica (GiorgioTamburlini su Medico e Bambino hascritto: “più da libro bianco che da docu-menti di indirizzo programmatico”) dimoltissime sue parti e qualche svarionecome i “consultori-ambulatori che ope-rano sul territorio e in ospedale”; il capi-tolo su ambiente e salute ha aspetti dicarattere tecnico probabilmente eccessiviin un PSN, mentre tutta la parte che

riguarda i fattori protettivi, che sembranoessere l’aspetto più nuovo del passaggiodalla vita del bambino a quella adole-scenziale, sono del tutto ignorati, comeignorata è la concezione del capitalesociale, e – come ha ancora fatto notareGiorgio Tamburlini – il peso delle primeepoche della vita nel determinare salutein età adulta.Altro punto (questo al di fuori del PSN)che ha bisogno di essere compreso sonole funzioni dell’Azienda TerritorialeConvenzionata che è contenuta nelDPEF 2004-7 e che dovrebbe serviresoprattutto a frenare l’uso improprio deiricoveri ospedalieri e a garantire la pre-senza ininterrotta, nelle 24 ore, dei servi-zi assistenziali richiesti dai cittadini.L’Azienda sarà costruita e gestita daimedici di medicina generale, pediatri dibase, specialisti ambulatoriali; sarà inca-ricata di “gestire un budget generale e digovernare la domanda”.Esperienze di questo tipo sono state fattecon la riforma laburista del 1999 e con lacostituzione dei Primary Care Group inGran Bretagna, ed ancora più specifica-mente con le Aree Basiche di Salute inCatalogna che sono vere e proprie“imprese” convenzionate; o meglio«potrebbero essere» vista la difficoltàcon la quale si realizzano. Una soluzionedi questo tipo era stata ipotizzata, tempofa, all’interno del “modello lombardo”,nel quale si era prospettata la possibilitàdi convenzioni con privati per la medici-na preventiva: le vaccinazioni in partico-lare. Viste le difficoltà operative di unasoluzione del genere (la formazionedell’Azienda convenzionata), è difficilepensare che si tratti di una ipotesi vicinaalla realizzazione. Non si capisce bene,poi, se la Unità territoriale di assistenzaprimaria che verrà proposta alla medici-na e pediatria di base in occasione delprossimo rinnovo della convenzione è unprologo dell’Azienda territoriale conven-zionata o è cosa diversa. È anche diffici-le ritenere che modificazioni così rile-vanti della somministrazione dell’assi-stenza possano semplicemente passareattraverso accordi sindacali.

AbstractThe Public Health Programme for the years 2003-2005 is analysed considering mainly the partsregarding maternal and child‘s indications. The new programme resumes all the previous aimswithout considering the ones not yet reached (for example: the reduction of perinatal mortalityrate under 8/1000 in all Italian regions), and leaving unanswered the reasons underlying it.

Giancarlo Biasini. Public Health Programme 2003-2005: and a look backward.Quaderni acp 2003, vol. X nº 6; 7-8

PROSPETTIVE IN PEDIATRIADalle frontiere della ricerca

alla pratica clinicaNel numero 130 del 2003 di Prospettive inPediatria vengono discusse le ultime novitàin gastroenterologia e cardiologia. Nella sezione «Frontiere» un articolo ciillustra gli approcci epidemiologici utiliz-zati per la definizione della componentegenetica dei tratti fenotipici, i metodi gene-tici disponibili per la ricerca delle mutazio-ni coinvolte nelle patologie monogeniche ecomplesse e l’importanza dell’analisi deipolimorfismi nucleotidici semplici (SNP).Nella sezione di «Pediatria Sociale», trearticoli fanno il punto da varie angolazio-ni, sulla SARS.

GASTROENTEROLOGIA (S. Auricchio) • Recenti acquisizioni in Gastroenterolo-

gia ed Epatologia PediatricaS. Auricchio

• Novità in epatologia pediatrica: basigenetiche delle colestasi familiariintraepatiche progressive e terapiadell’epatite cronica virale B.A. Meneghini, P. Vajro

• Novità in tema di malattia da reflussogastroesofageo nel bambino O. Borrelli, V. Mancini, A. Ambrosini eS. Cucchiara

• Novità in tema di diagnosi e terapianella stipsi cronicaG. Boccia, P. Coccorullo e A. Staiano

CARDIOLOGIA (B. Marino) • Cosa c’è di nuovo in cardiologia pe-

diatrica? Una analisi della letteratura2000-2002B. Marino, F. Mileto e G. Calcagni

• La malattia di KawasakiDe Zorzi, B. Leopardi

• La terapia farmacologica nella disfun-zione ventricolare in età pediatricaG. Pacileo , M. D’Alte, R. Calabrò

FRONTIERE (A. Cao, L. Notarangelo)• Dal fenotipo al genotipo, e viceversa,

nell’era postgenomica G. Pilia

PEDIATRIA SOCIALE (A. Guarino)• SARS: focus sul bambino

V. Giacomet, A. Vigano• SARS: il punto di vista della sanità

pubblica R. Pizzuti• SARS: la lezione che abbiamo

imparato A. E. Tozzi

ABBONAMENTI DI PROSPETTIVEIN PEDIATRIAItalia E 48,00; Estero E 63,00; Istituzio-nale E 48,00; Specializzandi E 30,00;Fascicolo singolo E 21,00.

PROSPETTIVE IN PEDIATRIAPacini Editore S.p.A., via Gherardesca 1,56121 Ospedaletto (Pisa)Tel. 050 313011 – Fax 050 3130300E-mail: abbonamenti@pacinieditore.it

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Sulla violenza in TVaspettando datiGiancarlo BiasiniDirettore di Quaderni acp

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 9

Per corrispondenza:Giancarlo Biasinie-mail: gcbias@tin.it

AbstractStudies of violence in the media and its effect on people are clouded by overheated rhetoric and exaggerated claims. More clarity is neaded. Theintent of New Harvard Center on Media and Child Health (CMCH) to collect and standardize studies of media violence is an important step forthe clarity.

Giancarlo Biasini. Expecting clarity on the violence in the media Quaderni acp 2003, vol. X nº 6; 9

Su Nature (2003;424:355) è comparsoun editoriale sulla questione del rapportofra i media e la violenza. L’articolo è tito-lato “A calm view of video violence” e faveramente il punto su quanto si sa e nonsi sa sul problema. Vediamo.Ci sono buone ragioni per essere tormen-tati dalla violenza che ha invaso i media.Film, televisione e videogame sono pienidi giochi fatti con le armi, di scene cruen-te; ci si può ragionevolmente chiedereche cosa può accadere a una società chepresenta giochi e intrattenimenti basatisulla violenza quotidiana.Certo, anche una volta non si scherzavacon gli spettacoli cruenti: basti pensare alMacbeth o anche alle botte dei burattinidel 1600 delle Punch and Judy stories(Punch è il nome inglese di Pulcinella, oPunchinella o Pollicinella; Judy è suamoglie).La gente è sempre andata a vedere (si èdivertita? con le lacrime agli occhi?) laviolenza e il dolore degli altri.I ricercatori sostengono che le cause diquesto amore per la violenza che ha inva-so il mondo sono molteplici. Uno studiodel 1993 della U.S. National Academy ofSciences fece un elenco di fattori biolo-gici, individuali, familiari, amicali, sco-lastici e comunitari, ognuno dei qualigiocherebbe la sua parte nel determini-smo della violenza.Un rapporto del 2001 dell’U.S. SurgeonGeneral Society conclude che “le mag-giori evidenze sembrano indicare che ilcomportamento violento talora provieneda una sola causa, ma più frequentemen-te molti fattori contribuiscono a determi-narlo”. Il che è oltremodo ragionevole eperfino ovvio, ma contribuisce poco allaspiegazione che stiamo cercando dellaviolenza.

Il problema sul quale si vorrebbe saperedi più è se la somministrazione quotidia-na e abbondante di violenza da partedella televisione e dei videogamnes con-tribuisce o no a determinare violenza inmolte o poche persone e ovviamente neibambini.Il problema è serio perché i ricercatorinon danno molte vie di uscita: o ci pre-sentano le loro incertezze o sottolineanoil rapporto di causalità. E noi non risol-viamo il problema.Ci fu un momento di certezza qualcheanno fa. I cittadini, anche quelli più scet-tici furono spaventati quando un gruppodi società scientifiche americane, fra lequali quella di Pediatria, tentarono di porfine al dibattito con uno statment comu-ne che diceva: "Al momento attuale, benpiù di 1000 studi sottolineano che esisteun rapporto causale fra la violenza deimedia e il comportamento aggressivo dibambini". 1000 studi!Il problema sembrava chiuso, ma ci fuchi accusò le Società dello statment divolere influenzare la politica con questaaffermazione così netta che riguardava ipiù di 1000 studi! Ma negli USA c’è sempre qualcuno cheva a vedere.Quali erano questi “studi”? Molti eranorassegne, molti erano saggi, molti eranoarticoli su giornali. Jonathan Freedman,uno psicologo sociale pignolo dell’U-niversità di Toronto, in Canada, si ripas-sò la letteratura e trovò che c’erano“solo” 200 studi che si occupavano pro-priamente del rapporto spettacolo televi-sivo e aggressività. Dopodiché egli stu-diò più approfonditamnente quegli studie dichiarò che “solo” il 28% di queglistudi poteva supportare una ipotesi diconnessione “televisione-comportamen-

to aggressivo”. Gli studi si riducevano dapiù di 1000 a 56, ma qualcosa rimaneva.Ma il vero problema di questi studi è ilrapporto di causalità. Come si fa a deter-minarlo?Gli “allarmisti” dicono che essi hannoprovato che il rapporto fra comportamen-ti aggressivi e media c’è, ma le modalitàdella dimostrazione sono tutte da discu-tere. C’è subito un problema di definizio-ne: come si fa a definire sicuramente cheuno spettacolo è violento e uno non vio-lento? Quando Pac-Man ingoia un fanta-sma è violento? C’è poi un problema di causa-effetto:quando gli sperimentatori misurano iltempo nel quale compare l’aggressivitàcagionata dallo spettacolo sono sicura-mente e scientificamente nel giusto? Sitratta di un metodo sperimentalmenteprovato? Misurano proprio quello chevogliono misurare? Misurano proprioquello che ci interessa?Per questo va valutato con soddisfazionel’iniziativa del New Harvard Center ofMedia and Child Health (CMCH) di rac-cogliere e standardizzare studi sulla“media violence” in modo da confronta-re le metodologie utilizzate, la loro con-cordanza, la loro sovrapponibilità, la loroattendibilità, i loro backgound e le loroconclusioni.Un altro passo appropriato, in attesadelle conclusioni del CMCH, sarebbe difinirla con le crociate fino a quando nonabbiamo buone evidenze. Di finirla congli sproloqui e la logorrea degli esperti,sia gli allarmisti che i sottovalutatori, chefanno finta di sapere tutto e spesso nonsanno nulla. Per un po’ dovrebberorinunciare a questo loro privilegio di“stare sui media”.

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 10

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L’impronta ecologica e sociale

Per corrispondenza:Pio Russo Krausse-mail: piorussokrauss@tiscalinet.it

Gli ambientalisti ci avvertono che il nostromodello di vita è insostenibile; abbiamosuperato la “capacità di carico”, avvici-nandoci a un punto di non ritorno. Hannoragione o no? Dobbiamo davvero preoc-cuparci e cambiare strada o sono allarmi-smi ingiustificati? Come si fa a sapere sela nostra società è sostenibile o no? Bisognerebbe avere uno strumento permisurare la sostenibilità, sia della nostrasocietà in genere sia quella dei moltepli-ci elementi che la caratterizzano (consu-mi, processi produttivi, servizi ecc.). Unaéquipe guidata da due scienziati america-ni, Wackernagel e Rees, ha ideato unostrumento del genere. Il ragionamento che sta alla base del lorometodo è questo: un’attività è sostenibilese, in un dato tempo, preleva un quantita-tivo di risorse rinnovabili (vegetali, ani-mali ecc.) pari o minore di quello che lanatura è capace di riprodurre e nello stes-so tempo immette nell’ambiente unquantitativo di rifiuti (solidi, liquidi egassosi) pari o minore di quello che lanatura è capace di depurare. Sia le risor-se prelevate dalla natura che i rifiutiimmessi possono essere espressi in su-perficie necessaria per produrre le primee per depurare i secondi. Infatti un ettaro(di bosco o di un campo agricolo o di unpascolo) produce in un anno un determi-nato quantitativo di risorse. Lo stesso sipuò dire per la depurazione: un ettaro dibosco in un anno può depurare non più diun certo quantitativo di anidride carboni-ca e un chilometro quadrato di mare puòdepurare non più di un determinato quan-titativo di inquinanti. Su queste basi gli scienziati hanno calco-

lato l’“impronta ecologica”, cioè la super-ficie che occorre per produrre le risorse edepurare gli inquinanti, di una comunità(ad esempio la comunità umana mondia-le), di singole persone o di particolari pro-cessi produttivi (per esempio l’improntaecologica della coltivazione in serra diuna tonnellata di pomodori rispetto aquella prodotta a cielo aperto d’estate).Da questi studi risulta che ogni abitantedella Terra in media consuma risorse eproduce rifiuti pari alla capacità produtti-va e depurativa di 2,3 ettari. Ora il pro-blema da porsi è: quanti ettari di ecosi-stemi produttivi e depurativi ha il nostropianeta per ognuno dei suoi 6 miliardi diabitanti? Purtroppo la Terra dispone solodi 1,8 ettari per ciascuno dei 6 miliardi diabitanti del pianeta. Quindi abbiamo giàsuperato il limite di sostenibilità.Ma 2,3 ettari di impronta è un datomedio. In realtà c’è chi inquina molto echi poco. L’impronta ecologica degli sta-tunitensi è di 12,2 ettari, quella dei tede-schi di 6,3 ettari, degli olandesi di 6,0ettari, degli italiani di 5,5 ettari, deicinesi di 1,4 ettari, degli indiani di 1 etta-ro, degli eritrei di 0,3 ettari. Una parte dell’umanità, quella dei Paesiricchi, si sta appropriando anche dellaquota di Terra che spetta agli abitanti deiPaesi poveri, sta consumando le lororisorse, sta inquinando il loro ambiente.Negli ultimi anni le popolazioni dei Paesiricchi sono diventate molto più sensibilialle questioni ambientali, non voglionopiù respirare aria inquinata, bere acquacontaminata, fare i bagni in mari sporchie pieni di petrolio. Questa sensibilità nonha portato a profondi cambiamenti del-

l’economia e degli stili di vita, ma aprovvedimenti che limitano i danni o lispostano un poco più lontano nel tempoe nello spazio. Soprattutto si è scaricatoil danno ambientale sui Paesi poveri. Lìsono impiantate le industrie inquinanti; lìvengono disboscati milioni di ettari diforesta per fornire ai consumatori deiPaesi ricchi legno, prodotti agricoli ezootecnici; lì vengono prelevate le mate-rie prime; lì vengono coltivati, in latifon-di controllati da multinazionali e con tec-niche agricole ad alto impatto ambienta-le, caffè, banane, ananas, cacao, canna dazucchero, cotone, caucciù, nonché cerea-li e leguminose da utilizzare come man-gime per gli allevamenti di bestiamedestinato ad alimentare le popolazionidei Paesi ricchi. È necessario, invece, smettere di vivereal di sopra delle nostre possibilità,rendersi conto che il nostro è un pianeta “finito”, con risorse e capacità di depurazione limitate, che non è possi-bile crescere sempre di più, produrresempre di più, consumare sempre di più e che non ci si può affidare fideisti-camente alla tecnologia (“Le nuove tec-nologie saranno più efficienti e menoinquinanti”). Tra l’altro l’impronta eco-logica è uno strumento utile per misurarela reale efficienza (l’efficienza totale,cioè quella “ecologica”) delle nuove tecnologie. Per esempio le nuove tecni-che agricole industriali non sono cosìefficienti come sembrano: la resa per ettaro aumenta, ma l’impronta ecolo-gica per chilogrammo di prodotto può anche essere 10 volte maggiore di

Pio Russo KraussCentro di Documentazione e Ricerca sull’Ambiente e la Salute, ASL Napoli 1

pubblica

AbstractThe earth surface needed to produce resources and depurate polluting substances of a community, of single individuals and of particular indu-strial processes is called the “ecological footprint”. Every single inhabitant of the world uses resources and produces waste equal to a produc-tive and depurative capacity of 2.3 hectares of earth surface. Unfortunately, earth has for each of his 6 thousands of millions of inhabitants only1.8 hectares available. For this reason, our economy and life styles need profound changes. Useless productions and goods must be reduced; indu-strial processes with low environmental impact must be adopted; human needs must be satisfied with eco compatible products and services. Work(and wealth) must be equally distributed. An utopia? No, today an essential need. Pio Russo Krauss, The ecological footprint

Quaderni acp 2003, vol. X nº 6; 10

continua a pag. 48

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Andrey Zvyagintsev: chi era costui? Chiera, intendo, prima di Venezia 2003? Dilui, nel catalogo ufficiale della Mostra, silegge: “Nasce a Novosibirsk nel 1964.Dal 1986 vive a Mosca. Dopo essersidiplomato presso l’Università Statale diarte drammatica, inizia a lavorare comeattore in alcune realizzazioni di teatroindipendente. Nel 2000 debutta in televi-sione come regista, dirigendo alcuni cor-tometraggi per la serie televisiva russa“La stanza nera”, un thriller psicologico.Il ritorno è il suo debutto come registanel lungometraggio.Tutto qui. Pochino, in verità, per prono-sticare che avrebbe vinto il “Leoned’oro”, mettendo nei pasticci la Giuria -con il presidente Mario Monicelli intesta, reo di non avere saputo difendere iprodotti italiani - e suscitando un coro diproteste, soprattutto tra quanti davanocome certa la vittoria di Buongiorno,notte di Marco Bellocchio. Mentre scrivo, Il ritorno non è ancoraarrivato nelle sale. Immagino che vi arri-verà prima della pubblicazione di questo“pezzo”; e immagino pure che, per quelladata, si siano già placate le polemiche. Sequesto film meritava o meno di vincere unconcorso così importante come quello diVenezia, mi sembra, infatti, una notizia dicronaca che non può andare al di là deigiorni immediatamente successivi allaconclusione della Mostra. Un po’ come lacommovente dedica del premio a uno deidue ragazzi protagonisti, morto appenadue mesi dopo la conclusione delle ripre-se. Ora è il caso di parlare d’altro, del filmin sé, della tecnica (che, a mio avviso, hanotevolmente influenzato il giudizio dellagiuria), dei riferimenti al cinema diTarkovskij, l’ultimo regista russo premia-to a Venezia nel 1962 con L’infanzia diIvan, di Antonioni e dei registi russi del“disgelo”, della colta citazione pittoricadel Cristo del Mantegna, dell’incantevolefotografia e dell’afflato poetico che animaalcune sequenze, dell’interpretazione deiragazzi, del tema che propone e del modocon il quale sviluppa la storia.

Già: la storia. Raccontiamola.La vita di Andrei e Ivan, ancora adole-scenti, è improvvisamente sconvolta dal-l’arrivo, dopo oltre 10 anni di assenza,del loro padre. I ricordi dei ragazzi sonolegati a una vecchia foto e, nel ritrovarse-lo in casa da un giorno all’altro, burbero,inflessibile, dominatore, diametralmenteopposto alla dolce e tenera madre con laquale sono cresciuti, non possono fare ameno di chiedersi: ma quest’uomo èveramente nostro padre? A questa primadomanda ne seguiranno altre: Dov’èstato per tutto questo tempo? Perché ètornato? Che razza di educazione vuoleimporre a figli mai visti? Domande senzarisposte che accompagneranno anche glispettatori lungo i 105 minuti della proie-zione, buona parte dei quali spesi adescrivere le tappe di un viaggio chel’uomo intraprende con i suoi figli nellabellezza selvaggia di boschi, laghi epaesi di una Russia fuori dal mondo, finoall’approdo in un’isola deserta per recu-perare una scatola dal contenuto miste-rioso. Uno strano viaggio che vuole esse-re un premio e diventa un castigo, perchéalterna e contrappone momenti di disten-sione a punizioni, lezioni di vita a incom-prensibili segreti, loquacità a silenzi,libertà di azione a riti di iniziazione,serenità a tragedia. Come finisce? È buona regola non antici-pare la conclusione di un film per nonprivare gli spettatori del piacere dellascoperta; in questo caso, tuttavia, convie-ne attenersi alla regola soprattutto per unaltro motivo: perché, a film finito, lavicenda passa in secondo piano e acqui-sta maggiore interesse l’analisi del rap-porto tra i due ragazzi e il loro padre. Difronte a un uomo che, riapparso dalnulla, pretende di modellare i suoi figli asua immagine e somiglianza - duri, forti,sicuri, maschi… - i due fratelli reagisco-no in modo diverso, del tutto contrario alloro carattere.Il maggiore, coraggioso nelle gare deituffi e sicuro di sé, si sottomette ai voleridel genitore, resta soggiogato dalla per-

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In una delle tante nostre città la cui bellezza è sopraffatta dalla speculazione e dal degrado,assistiamo a quello che lo stesso regista ha definito “un miracolo laico”; provocato da piccoligesti d’amore di un ragazzo. E i due giovani protagonisti, con la loro capacità di amore, si con-trappongono ad adulti litigiosi e immaturi, e all’invadenza dei media interessati a creare un“bambino guaritore” che faccia audience.

Il ritorno di Andrey ZvyagintsevAmore, o timore?Italo SpadaComitato cinematografico dei ragazzi

Per corrispondenza:Italo Spadae-mail: italospada@libero.it

sonalità di un padre-padrone che non sor-ride mai e ne diventa il servo ubbidiente;il minore, timido e pauroso con i compa-gni, si ribella e trova la forza di rimpro-verare al genitore i difetti e le colpe chesicuramente nasconde a se stesso e aglialtri. “Perché sei tornato?” - gli grida -“Avrei potuto amarti e invece ti odio!”.Tra i tanti interrogativi che il film diZvyagintsev pone, eccolo, a mio avviso,quello più importante: fino a che punto lapresenza di un padre che non sa educareè migliore della sua assenza? La contrap-posizione tra la figura materna e quellapaterna è volutamente netta. Alla dolcez-za della donna (che dopo una rapidaapparizione nelle prime bellissime se-quenze si eclissa, impotente e rassegnataal suo ruolo di educatrice di riserva, chedeve farsi da parte quando il padronetorna a casa) si contrappone il pugno diferro dell’uomo. Se quest’ultimo fossestato meno inflessibile e duro di cuore,probabilmente avremmo potuto ancorauna volta dibattere, per dirla con Machia-velli, “s’elli è meglio essere amato chetemuto, o più tosto temuto che amato”,ma qui siamo di fronte a un genitorequasi sadico che non riesce a espiare isuoi errori nemmeno con la morte. Ecco, l’ho detto: il genitore muore. Hosvelato il finale con un senso di liberazio-ne; lo stesso senso di liberazione chepiglia gli spettatori quando vedono spari-re il cadavere del cattivo in fondo al mare.Lo riconosco: è un sentimento che vaoltre la partecipazione affettiva alle sof-ferenze dei due ragazzi (i quali con illoro inatteso, disperato, angoscioso eamorevole grido finiscono con il farcivergognare per il nostro inflessibilesenso di giustizia), ma è un dato di fattoche, solo dopo la partenza senza ritornodel capofamiglia, rivediamo con piacerela famigliola serena.

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Il pediatra, in particolare chi si occupa dineonati negli ultimi anni, ha avuto a chefare con un incremento di nascite gemel-lari o premature o con vari altri problemidel neonato che lavori recenti mettono inrelazione con le nuove pratiche nelcampo della procreazione. Nel 2002 variarticoli su riviste pediatriche e non(Archives of Disease in Childhood,Pediatrics, Lancet, British MedicalJournal) hanno manifestato con articolied editoriali preoccupazione riguardo aquesto argomento. Quali siano questenovità in campo procreativo lo sappiamotutti, ma vogliamo vedere i rischi per ibambini, legati a quelle più diffuse?Negli ultimi anni si sono affermati nuovistili di vita riguardanti il concepimento ela gravidanza. L’età media della primagravidanza si è innalzata da 25 anni nel1989 a 27 anni nel 1999 (31,5 anni inalcuni centri italiani nel 2002); le indagi-ni prenatali si sono in pratica estese atutta la popolazione; le tecniche di fecon-dazione assistita sono diventate accessi-bili a tutti.A queste nuove tendenze è corrispostoun miglioramento della salute dei bambi-ni?Vari studi recenti sollevano dei dubbi aproposito: vediamo nel dettaglio.

Età maternaI rischi connessi con l’età materna sonoben noti. Recentemente è stato segnalatoche “il recente aumento di nascite dibambini di basso peso (<2500 g) e diparti prematuri è in parte legato al feno-meno del concepimento in età avanzata(>35 anni)” (1); altri riportano comeeffetti dell'età materna avanzata: nati-mortalità, aborto spontaneo, gravidanzaectopica o plurigemellarità, malforma-zioni congenite. Questi dati contrastanocon la tendenza a posporre l’età del

primo concepimento, che si avvale diricerche che sostengono che i nati dagenitori “adulti” avrebbero una perfor-mance scolastica migliore di quella deinati da genitori giovani.

Ecografie e amniocentesiPer quanto riguarda le ecografie, ricor-diamo uno studio dettagliato e ampio cheporta risultati interessanti (2): in questostudio 2834 donne vennero suddivise indue gruppi a caso per ricevere 1 sola o 5sedute di ultrasuoni fetali. La crescitafetale era statisticamente inferiore nelgruppo con 5 amniocentesi. Questi datisono stati replicati nel 1996, seppur coneffetti meno chiari. Ricordiamo un altrostudio fatto su un campione di donne chein gravidanza ha fatto solo due ecografie,che dimostra che due ecografie in gravi-danza non influiscono sul benessere delneonato.Greenough e collaboratori hanno dimo-strato nel 1997 su Lancet che i nati dopoamniocentesi sono a rischio aumentato diingresso in TIN, spesso per un’associa-zione tra amniocentesi e problemi respi-ratori alla nascita; va comunque ricorda-to che amniocentesi e prelievo di villicoriali (CVS) non sono tecniche scevreda rischi: Lancet nel 1998 riporta: “C’èun aumento significativo di piede equinovaro nel gruppo dell’amniocentesi preco-ce in confronto al gruppo di amniocente-si al secondo trimestre (1.3% vs 0.1%)(3). Non bisogna poi dimenticare ilrischio di morte fetale in seguito a questeprocedure.

Ricerca della perfezione, o paura?È opportuno inoltre ricordare che l’acca-nimento diagnostico prenatale può svela-re o provocare problemi di ordine psico-logico: “Ogni esplorazione fetale, in par-ticolare la realizzazione del cariotipo,

provoca soprattutto nella madre unavera “interruzione” della relazione conil bambino, che riprenderà solo dopo ilrisultato di normalità. Alla minima ano-malia, il sospetto portato sulla qualitàdel bambino induce nei genitori una rea-zione di rigetto totalmente sproporziona-ta alla gravità reale”, scrive Mme Vial,direttrice della Puericultura del maggiorospedale di Parigi. Sappiamo che il fetopuò risentire di questo stato di ansiamaterna, perché è stato descritto che, incaso di depressione o ansia materna (4),egli modifica i parametri fisiologici(movimenti, frequenza cardiaca). Ansiamaterna che si manifesta talora in rifiuto,nel caso di esito della diagnosi prenatalenon conforme a quanto desiderato: “unaproporzione significativa della popola-zione nei Paesi sviluppati e in via di svi-luppo è in favore di diagnosi prenatale eaborto selettivo in condizioni quali man-canza di due dita, bassa statura, obesità”(5); talvolta il figlio viene rifiutato para-dossalmente nel caso si preveda chenascerà indenne da un’anomalia (adesempio la sordità) presente nei genitori.L’OMS invoca una privacy fetale per nonrivelare, durante gli esami prenatali diroutine, dati quali il sesso o la staturaprevista, che potrebbero portare a inter-ruzioni eugenetiche della gravidanza.

Fecondazione in vitro (FIV)La fecondazione medico-assistita è giàstata oggetto di segnalazioni riguardoalla sua non innocuità (6). Taluni leganoquesto non solo alla gemellarità spessoprodotta da questa tecnica, ma anche aun’alterazione intrinseca del normalesviluppo dello zigote, che al momentodel concepimento non si trova a contattodelle proteine prodotte dalla mucosatubarica (7), con possibili effetti anchesulle gravidanze singole (8). Healy e

Novità in medicina procreativa:quali conseguenze su chi nasce oggi?Carlo Valerio BellieniUO di Terapia Intensiva Neonatale, Policlinico “Le Scotte”, Siena

Per corrispondenza:Carlo Bellienie-mail: c.bellieni@tin.it

Saunders su Lancet del febbraio 2002scrivono: “Bo Stromberg e collaboratoriiriportano in questo numero del Lancetche i bambini nati in Svezia dopo FIVhanno 3 volte il tasso di paralisi cere-brali confrontato con quello della popo-lazione generale. Questo rischio maggio-re di paralisi cerebrale è stato trovatonon solo tra i bambini nati da gravidan-ze multiple indotte da FIV, ma anche trale gravidanze singole”.Nel caso della tecnica ICSI sono riporta-ti ulteriori rischi (9). La fecondazionemedico-assistita è anche causa di aumen-to di ingresso dei bambini nelle rianima-zioni neonatali: in Francia questo tasso èin ascesa dal 1995 al 2001 del 20% (10).

Come c'entra il pediatra?Il pediatra si trova allora ad affrontareuna situazione paradossale: tutta lascienza d’avanguardia è stata coinvoltanel tentativo di soddisfare un desiderio digenitorialità, ma forse ci troviamo difronte a qualche eccesso, anche a sentirele recenti dichiarazioni del Ministro dellaSanità francese, Jean François Mattei,che parla di accanimento procreativo.Talora infatti si può collegare una patolo-gia alla nascita, che richiede l’interventopediatrico, con le tecniche sopra riporta-te. Questo comporta nei genitori una feri-ta narcisistica e lo scatenarsi di sensi dicolpa e di rifiuto. Di fronte alla mancataaccettazione dei bambini con patologia,P. Maroteaux, uno dei padri degli studisul nanismo, annotava nel 1996: “Questoci porta a parlare dei comportamentidelle nostre società che sono schiavedelle norme che si sono forgiate. -Miofiglio misurerà 1,70 m?- mi domanda lamadre di un bambino perfettamente nor-male. Nell’ottica attuale del nostromondo occidentale, è impossibile riusci-re nella vita se certi criteri di statura,peso, non sono raggiunti. Grave è ilrifiuto verso coloro che non rispondonoa questi criteri”. In Francia hanno forgia-to il termine di handiphobie (fobia del-l’handicap) per descrivere questo feno-meno della ricerca accanita della perfe-zione prima della nascita e del rifiuto del

figlio “non perfetto”. Quante volte in salaparto ci capita di sentire un genitoredomandare come prima cosa: “È norma-le?”, “Ha tutto?”, ma anche: “È perfet-to?”: segno di una gravidanza vissuta conangoscia. Ora, anche il progresso mediconon garantisce la riuscita di questo “pro-dotto”. E nascono drammi. Ormai siparla di “consumismo riproduttivo” (5).I dati riportati mostrano che occorreun’opera di educazione nella popolazio-ne per far sì che certi comportamentiapparentemente innocui, ma che invececomportano rischi per la salute del nasci-turo, vengano modificati. In particolare èimportante che venga fornito sempre alladonna in età feconda, e in particolare alladonna in stato di gravidanza, un quadrodelle possibili opzioni riguardo alla gra-vidanza secondo i dettami del “consensoinformato”: è fondamentale spiegare irischi di una gravidanza in età avanzata,la reale importanza e controindicazionidella diagnosi prenatale, i rischi dellafecondazione medicalmente assistita.Peraltro è importantissimo il ruolo delpediatra, che spesso è il tramite perché ilfiglio con patologia che si svela allanascita venga accettato. Per diventaregenitori in condizioni critiche occorre unaccompagnamento del processo di accet-tazione del figlio. L’inizio dell’accetta-zione passa attraverso lo sguardo che igenitori vedono nel medico: l’ansia diquel momento sa comunque ben distin-guere se il bambino viene guardato comeun “caso clinico”, come un “prodotto”,oppure come un bambino e basta, con unnome, con una storia, con un valore cheè superiore alla sua patologia. “In ogninascita c’è uno iato tra il bébé immagi-nato durante la gravidanza e il bébéreale presente alla nascita. Questo iatosi colma nelle prime ore grazie allosguardo degli altri sul bambino, alle feli-citazioni che vengono a colmare il narci-sismo dei genitori. Bisogna sottolinearel’effetto di transizionalità delle parole dichi si rivolge al bambino. Questo per-metterà ai genitori, quando potrannorivolgersi a lui, di prendere una certadistanza in rapporto all’emozione che

suscita la sua vista, di rivolgersi a lui econsiderarlo come una persona” (2). “Lemadri descrivono spesso questo momen-to esatto in cui sono state aiutate a pren-dere contatto fisicamente col loro bambi-no come il vero inizio della loro accetta-zione… Il loro bambino è davvero umanoperché loro hanno potuto occuparsenecome qualunque altro neonato.Diventano davvero madri, soprattuttoquando hanno potuto affrontare losguardo del bambino”.C’è un contrasto stridente tra la facilitàcon cui si ricorre a tecniche che possonoavere qualche rischio per la salute delneonato con l’affetto con cui invecemolte famiglie si rivolgono al bambinouna volta nato anche se con problemi. Èil grande passo dell’accettazione…equanto è importante in questo la figuradel pediatra che vive i primi momenticon i genitori!

Bibliografia(1) Tough SC, Newburn-Cook C, Johnston DW,Svenson LW, Rose S, Belik J. Delayed childbearingand its impact on population rate changes in lowerbirth weight, multiple birth, and preterm delivery.Pediatrics 2002;109:399-403(2) Newnham JP, Evans SF, Michael CA, StanleyFJ, Landau LI. Effects of frequent ultrasoundduring pregnancy: a randomised controlled trial.Lancet. 1993;342(8876):887-91(3) The Canadian early and mid-trimester amnio-centesis trial (CEMAT) Group. Randomised trial toassess safety and fetal outcome of early and mid tri-mester amniocentesis. Lancet 1998;351:242-7(4) Sjostrom K, Valentin L, Thelin T, Marsal K.Maternal anxiety in late pregnancy: effect on fetalmovements and fetal heart rate. Early Hum Dev2002 Apr;67(1-2):87-100(5) Henn W. Consumerism in prenatal diagnosis: achallenge for ethical guidelines. J Med Ethics. 2000Dec;26(6):444-6(6) Mitchell AA. Infertility treatment: more risksand challenges. N Engl J Med 2002;346:769-70(7) Relier JP. Influence of maternal stress on fetalbehavior and brain development. Biol Neonate2001;79:168-71(8) Stromberg B, Dahlquist G, EricsonA, FinnstromO, Koster M, Stjernqvist K. Neurological sequelaein children born after in-vitro fertilisation: a popu-lation-based study. Lancet 2002;359:4615(9) Cox GF, Burger J, Lip V, Mau UA, Sperling K,Wu BL, Horsthemke B. Intracytoplasmic sperminjection may increase the risk of imprintingdefects. Am J Hum Genet 2002;71(1):162-4(10) Mamelle N. Conclusion du rapport AUDIPOG“Santé périnatale 2001”. Paris, 5 aout 2002

letture Quaderni acp 2003; vol X n° 6

AbstractRecent progresses in reproductive medicine have improved the chances for the parents, but did an effective improvement in these babies’ healthcorrespond to that? Various studies on amniocentesis and in vitro fertilization raise some doubts.

Carlo Valerio Bellieni. Recent progress in reproductive medicine. Is effective improvement?Quaderni acp 2003, vol X nº 6; 13-14

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Cancun e oltre: nessun accordoè meglio di un cattivo accordoAngelo StefaniniDipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università di Bologna

“Il collasso della Conferenza Ministeriale, chefa seguito a quello di Seattle nel 1999 perragioni simili, dovrebbe insegnare ai ricchi epotenti Paesi del sistema commerciale interna-zionale che il tempo dei loro angusti interessisul resto del mondo sta finendo. Dovrebbesegnalare l’inizio di un nuovo modo di intera-gire negli affari internazionali, basato su unrapporto di autentico e mutuo rispetto.”Così si è espressa l’organizzazione AfricaTrade Network a commento del fallimentodella V Conferenza Ministeriale dellaOrganizzazione Mondiale del Commercio(WTO-World Trade Organisation) che si ètenuta a Cancun (Messico) dal 10 al 14 set-tembre 2003. Le ragioni principali del manca-to accordo vanno probabilmente ricercate,primo, nella incapacità della WTO di ricono-scere che i bisogni dei Paesi poveri sono diver-si da quelli dei più ricchi e industrializzati, e,secondo, nel metodo non democratico utilizza-to dalla WTO per raggiungere il consenso. IPaesi in via di sviluppo (PVS) hanno capitoche l’unione (basata su interessi comuni e nonsu ideologie) fa la forza anche quando gliavversari sono potenze come gli Stati Uniti ol’Unione Europea.Ma vediamo allora che cosa era in palio allaConferenza e quali nuove regole i Paesi pove-ri avrebbero dovuto accettare.

Agricoltura e ciboLe imprese agro-alimentari del Nord Americae dell’Europa, grazie agli enormi sussidi (300miliardi di dollari all’anno) che ricevono daipropri governi, continuano a esportare prodot-ti agricoli a prezzi molto inferiori del lorocosto di produzione, talvolta fino al 50% inmeno. Questa pratica, chiamata dumping, staimpoverendo i contadini di molte parti delmondo, riducendo la produzione agricola edistruggendo in molti Paesi le speranze di unaautosufficienza alimentare a lungo termine.Viene inoltre visto con grande preoccupazione

il tentativo di utilizzare la WTO come un mec-canismo per abbassare gli standard di sicurez-za dei prodotti alimentari.

ServiziNegli anni recenti, in molti Paesi, sempre piùservizi pubblici (come acqua, sanità, energia eistruzione) sono passati in mani private, met-tendo spesso a rischio la loro accessibilità atutta la popolazione. Le regole proposte nelnuovo GATS (l’Accordo generale sul com-mercio in servizi) prevedono che il governo sialegalmente obbligato a liberalizzare il com-mercio di questi servizi, a prescindere dall’im-patto che ciò avrebbe sulla salute della popo-lazione.

Diritti di proprietà intellettualeIl dibattito sul TRIPs (Accordo generale suidiritti di proprietà intellettuale) è estremamen-te acceso soprattutto in due aree, la brevettabi-lità delle forme viventi e il lungo periodo (20anni) di monopolio su farmaci salvavita, equindi di prezzi spesso per molti insostenibili,imposto dall’Accordo. La Conferenza di Doha(Qatar), tenutasi nel 2001, aveva prodotto unaspeciale “Dichiarazione su TRIPs e salutepubblica” che affermava il diritto dei governi aproteggere la salute pubblica, evitando leimposizioni dovute al brevetto, e a fornire far-maci a basso prezzo in caso di crisi sanitaria.Tuttavia questa speciale dichiarazione nonaffronta i problemi dei Paesi privi di industrienel settore farmaceutico e non dà garanzie diaccesso a tutti i farmaci essenziali.

InvestimentiAnziché rafforzare i poteri di controllo pubbli-co sugli investimenti privati, le regole proposteverrebbero a concedere alle imprese straniereil diritto di citare in giudizio per profitti man-cati un governo che adotti leggi a protezionedella salute umana o dell’ambiente. La stessafacoltà invece non sarebbe concessa al singolo

cittadino che intendesse proteggersi controeventuali pratiche dannose da parte delleimprese.

ConcorrenzaLe nuove regole sulla concorrenza spianereb-bero la strada alle società multinazionali perentrare nei mercati nazionali, eliminando lapossibilità per un governo nazionale di riser-vare un trattamento speciale ad aziende mediee piccole basate sul proprio territorio.

Acquisti pubblici Si sta tentando di utilizzare la WTO come unveicolo per capovolgere o limitare i diritti deigoverni nazionali e locali di decidere comeinvestire i propri soldi. Alcuni governi, sottol’egida della WTO, intendono creare delleregole che costringano i comuni e gli altrigoverni locali a rinunciare alle proprie prefe-renze nell’acquisto di beni e servizi che pro-muovano lo sviluppo locale o altre causesociali.

ConcludendoÈ evidente l’impatto negativo che l’attuazionepratica di molti di questi accordi avrebbero siadirettamente sulla salute umana (come adesempio un diminuito accesso ai farmaciessenziali, un abbassamento degli standardinternazionali di sicurezza degli alimenti, unaridotta autosufficienza alimentare ecc.) chesulla capacità di governi democraticamenteeletti di salvaguardare l’accesso equo e univer-sale ai servizi sanitari. Nonostante, in linea diprincipio, sia triste inneggiare al fallimento diun vertice internazionale, il pericolo scampatodai PVS e la loro ritrovata unità di intentifanno ben sperare per il prossimo futuro. Nonresta che augurarci che le proposte di giustiziaglobale dei movimenti “altromondisti” possa-no essere incorporate in una nuova WTO tra-sformata nell’organismo democratico cheavrebbe dovuto essere fin dalla sua nascita.

AbstractIs rather sad considering the failure of an international summit as a good thing. Nevertheless the failure of the 5° WTO International Summit inCancun is at the end far better than an agreement leading to a defeat for developing countries.

Angelo Stefanini. Cancun and beyond: no agreement is better than a bad agreementQuaderni acp 2003, vol X nº 6; 15

internazionale

Per corrispondenza:Angelo Stefaninie-mail: stefanin@alma.unibo.it

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 15 Quaderni acp 2003; vol X n° 6

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 16-17

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Rischio sociale a NapoliIl coro di Handel dei ragazzi della scuo-la media Enrico Berlinguer di Secondi-gliano ha aperto il III Convegno sul disa-gio sociale organizzato di nuovo a Na-poli, il 30 e 31 maggio, dal Centro StudiInteristituzionale per l’integrazione so-cio-sanitaria del Comune di Napoli edell’ASL Napoli 1, dall’ACP e dal CSB,otto anni dopo il primo. È stata una intro-duzione commovente e ricca di ottimi-smo, finendo con il dare un senso a tuttoil convegno: la salute e il benessere diragazzi ha tante componenti, tutte impor-tanti, ed è necessario che si attivino tuttele risorse territoriali e le responsabilitàdegli adulti, per migliorare la qualità divita dei bambini e delle famiglie. Gliocchi, le voci di quei ragazzi di Secondi-gliano e del loro Professore hanno dav-vero parlato al cuore dei circa 200 parte-cipanti (pediatri, psicologi, sociologi,operatori della scuola, operatori sociali),creando un’atmosfera “magica” che hacoinvolto davvero tutti.Il convegno aveva i seguenti obiettivi:riaffermare i diritti di cittadinanza deibambini e delle famiglie a rischio di noninclusione sociale, valutare la persistenzae l’entità di disuguaglianze nella salute alivello nazionale e locale, riflettere suimeccanismi di produzione delle disugua-glianze, offrire un panorama critico delleesperienze locali di integrazione socio-sanitaria, di presa in carico di bambini efamiglie con bisogni complessi, in riferi-mento soprattutto al percorso di sostegnogenitoriale precoce, e infine proporre lelinee generali di sviluppo delle politicheregionali e napoletane per i bambini e leloro famiglie.Complessivamente è sembrato un ottimoconvegno sia per i contenuti che per laqualità degli interventi, forse troppodenso di proposte e problematiche; equesto ha di molto ristretto gli spazi diconfronto.L’analisi critica del lavoro iniziato a Na-poli otto anni fa e culminato con il Pro-getto «Adozione sociale» ha rappresen-tato uno degli esempi meglio riusciti(con tutte le sue criticità) di integrazionesocio-sanitaria.

È risultato comunque chiaro ed evidentea tutti i partecipanti che una visione“pediatrocentrica” della salute dei bam-bini è assolutamente dentro di noi, l’inte-grazione socio-sanitaria, socio-educati-va, rappresentano non più lo sforzo illu-minato dell’ACP e del CSB, ma unarealtà obbligata di lavoro, un confrontoindispensabile e non occasionale, a cui ipediatri non sono ancora compiutamenteformati: “dalla prestazione alla presa incarico” rappresenta ancora una sfida daaffrontare.

g.c. p.s.

Il counsellingin età evolutivaSi è tenuto a Milano il 15/2/2003 il con-vegno dedicato al counselling in età evo-lutiva, promosso da I.Co.S. (Istituto diCounselling Sistemico di Milano) che faparte della Società Italiana di Counsel-ling Sistemico (SICIS).Il convegno era rivolto a tutti coloro cheoperano con il modello di counsellingsistemico nel trattare situazioni di diffi-coltà in ambito sanitario, educativo, sco-lastico e giuridico. La presenza pediatri-ca era piuttosto nutrita e questo a riprovadell’interesse al counselling e al modellosistemico in ambito sanitario in età evo-lutiva.La pediatria di famiglia ha presentato leesperienze sul campo attraverso l’appro-fondimento di colloqui ambulatoriali au-dio registrati e in particolare si è eviden-ziata la differenza di clima e di relazionetra un colloquio centrato sul medico e uncolloquio centrato sul paziente (Elli,Zanetto).Gangemi si è intrattenuto su come le abi-lità di counselling aiutino il pediatra amigliorare la relazione col bambino e lasua famiglia e sul ruolo della formazioneper ottenere questo cambiamento. Ba-ronciani ha presentato una riflessionesulle prassi ospedaliere nelle comunica-zioni difficili. L’attenzione della comuni-cazione- relazione con i genitori in que-sti momenti critici presenta aspetti orga-nizzativi, ma anche attenzione agli aspet-ti di comunicazione verbale e non verba-le. L’impatto dell’intervento, sia nei con-

tenuti che sul piano emotivo, è risultatodi notevole efficacia. Scuratti (psicologadel S. Gerardo di Monza) ha presentatoalcune esperienze nel punto nascita lom-bardo, che hanno confermato la necessitàdi sostegno ai genitori, ponendo in risal-to l’importanza di ascoltare e di entrarein empatia da parte dell’operatore delpunto nascita.Il convegno si è concluso con una tavolarotonda che ha fatto il punto sullo statodell’arte del counselling in Italia. La fi-gura di counsellor professionale è statariconosciuta ufficialmente e il ruolo dellesocietà accreditate sarà quello di vigilaresulla formazione e sulla eticità di questenuove figure. È stato ribadito che in età evolutiva è necessario che gli opera-tori acquisiscano abilità di counsellingda innestare sulle loro diverse professio-nalità.

m.g.

Troppi erroriterapeuticinei reparti pediatriciinglesi!E in Italia?Gli errori terapeutici: è questo uno deiprincipali temi discussi a Derby (GB) il15-16 giugno, nel corso del primo incon-tro internazionale su “Paediatric andperinatal drug therapy and paediatricclinical trials”.Sono stati 1675 gli errori terapeutici(eventi prevenibili causati da un usoinappropriato dei farmaci che mettono arischio la salute del paziente) subiti daibambini ospedalizzati in Inghilterra nelcorso del 2001. 85 di questi hanno avutoesiti moderati o gravi che hanno prolun-gato l’ospedalizzazione e, ovviamente, icosti assistenziali. Si tratta comunquesolo degli errori spontaneamente segna-lati alla National Patient Safety Agency(www.npsa.nhs.uk), quindi, ampiamentesottostimati rispetto alla totalità deglieventi verificatisi. In considerazione del-l’entità del fenomeno il governo ingleseha lanciato un’iniziativa nazionale perridurre del 40% entro il 2005 la frequen-za di questa malpractice, in particolare

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nei bambini. Il piano, che coinvolgeràmedici, farmacisti ospedalieri e infermie-ri, prevede, inizialmente, un periodo dimonitoraggio intensivo con la segnala-zione centralizzata degli errori che siverificheranno. In base alla frequenza,tipo e gravità di tali eventi verranno pia-nificati interventi informativi e di riorga-nizzazione delle procedure terapeutichemirati per reparto, ospedale e condizionipatologiche. Seguirà quindi una fase divalutazione per verificare il successoatteso (riduzione degli errori) dell’inizia-tiva. Gli interventi ipotizzati, la cui prio-

rità e rilevanza andranno stabilite, mire-ranno a disporre di confezioni di farmaciappropriate per l’età pediatrica, così daridurre gli errori da diluizione, di prepa-razioni univoche per singolo farmaco(p.es., non le stesse confezioni, di dimen-sioni e colore, per farmaci diversi), diconfezioni con scritte semplici ed espli-cite sia del contenuto sia delle modalitàdi preparazione e somministrazione, ecc.Un iniziativa analoga è stata intrapresada alcuni anni in modo formale solonegli Stati Uniti, mentre in altre nazioni,come l’Italia, la problematica degli erro-

ri terapeutici è rimasta a tutt’oggi confi-nata al dibattito medico-legale per l’attri-buzione di responsabilità e non di pre-venzione del rischio.Si tratta della prima iniziativa europearivolta al miglioramento delle terapiepediatriche, in cui si sono approfonditianche i temi della sperimentazione clini-ca diretta ai in/con/perbambini, degliaspetti etici, dei bisogni terapeutici anco-ra inevasi e dell’attivazione di un registrodi tutte le sperimentazioni cliniche euro-pee a cui partecipano i bambini.

m.b.

Titolare AIC: Concessionario per la vendita:

congressi controluce Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 18-20

IntroduzioneIl punto di partenza di “Muoversi senzamotore” è stato una delle raccomandazioniconclusive dell’intervento educativo per ibambini asmatici e le loro famiglie: eserci-tare attività fisica all’aria aperta, utilizzan-do i percorsi obbligati quotidiani (1). Darequesto consiglio risulta difficile, perché èuna raccomandazione che esula dal percor-so formativo e dalla routine del pediatra esi scontra con l’innegabile pericolosità del-l’attuale sistema viario e con l’abitudine diutilizzare l’auto anche per i tragitti piùbrevi. Effettuare un intervento di sensibiliz-zazione attraverso indagini conoscitive, nelcontesto territoriale dell’ASL n°3 Veneto,sembrava necessario per dare voce a unaesigenza dell’infanzia poco considerata,per ampliare conoscenze e intervento delpediatra, per disporre di dati con cui richia-mare l’attenzione delle amministrazionilocali sugli aspetti critici della viabilità perbambini e adolescenti.Una prima indagine conoscitiva sullamobilità urbana svolta fra i dodicenni dellaASL di Bassano nel maggio 1999 (2) hamesso in evidenza che il 44,2% dei ragazzisi reca a scuola in macchina, ma il 61,2% diquesti userebbe un altro mezzo, in partico-lare la bicicletta. Ma chi si muove autono-mamente a piedi o in bicicletta dichiara diaver paura degli automobilisti, degli incro-ci, delle strade poco illuminate, dei camion.Il 35,9% ha subito episodi di paura e il20,7% incidenti stradali. Contemporanea-mente a questa è iniziata una seconda inda-gine conoscitiva, durata un anno e svoltanello stesso ambito territoriale. Dal 1999, quando sono state condotte le dueindagini conoscitive nei 28 comuni dellaASL, poco è cambiato; negli ultimi due annialcuni dei comuni dell’immediata periferiadi Bassano hanno dotato di marciapiediciclabili alcuni percorsi dei propri centri.In Bassano qualche frammentario interven-to appare nel centro storico, ma le segnala-zioni di disagio sono concentrate nei per-corsi che portano dalle mura della città allezone residenziali, e non vi è alcun segnaleche faccia pensare a qualcosa di nuovo nel-l’immediato futuro.

Gli obiettivi1. Sensibilizzare amministratori locali,genitori, bambini, ragazzi sulla necessitàper i bambini e i ragazzi di muoversi senzapericolo in città con mezzi non motorizzati. 2. Utilizzare dati raccolti attraverso indagi-ni conoscitive per richiamare l’attenzionedelle amministrazioni locali sugli aspetticritici della viabilità per bambini e adole-scenti.

L’indagineL’indagine conoscitiva si è svolta dall’apri-le 1999 al marzo 2000 nelle sale d’attesadegli ambulatori di 16 pediatri di famiglia,di un medico di medicina generale (10.650bambini assistiti) e delle sedi vaccinali deiquattro distretti della ASL n° 3 del Veneto.I medici partecipanti hanno illustrato l’ini-ziativa e consegnato una lettera esplicativaa genitori, bambini e ragazzi afferenti agliambulatori. È stato chiesto di segnalare, suappositi biglietti prestampati contenuti inuna bacheca, posizionata in sala d’attesa,ostacoli o pericoli nel “muoversi senzamotore”, la loro ubicazione, i suggerimentiper far fronte a tali problemi. Vi erano quattro tipi di biglietti per i geni-tori, distinti per l’età dei figli: 0-2, 3-6, 7-10, 11-14 anni. Le domande erano aperte;in ogni biglietto vi era lo spazio per tresegnalazioni e rispettivi suggerimenti; nonc’era alcun limite massimo individuale. Unquinto tipo di biglietto era riservato ai bam-bini e ai ragazzi, ai quali si chiedeva anchel’età. Un poster, affisso in prossimità della ba-checa, illustrava finalità e modalità dell’in-tervento. Le segnalazioni e i suggerimenti sono statiraccolti, elaborati, comunicati alle rispetti-ve amministrazioni locali.

I risultati e la loro interpretazioneLe segnalazioniSono state raccolte 984 segnalazioni ri-portate in 578 biglietti: 440 biglietti compi-lati dai genitori e 138 dai bambini. Il nume-ro di segnalazioni è così ripartito nei 5gruppi di utenti: 167 per la fascia 0-2 anni,187 per quella 3-6, 181 per quella 7-10,

221 per quella 11-14 e 228 per i bambini.Queste fasce di età sono rappresentate inmaniera numericamente omogenea nellesegnalazioni relative ai diversi comuni diresidenza. La maggior parte di queste siriferisce al comune più popoloso, Bassano(615), seguito da Cassola (103) e Romanod’Ezzelino (80). L’abitato di questi trecomuni, procedendo da Bassano verso est,si espande senza soluzione di continuità. Gli ostacoli segnalati sono stati raggruppa-ti in 5 categorie: in tabella 1 viene riportatala loro distribuzione di frequenza. Sono stati segnalati con maggior frequenzagli ostacoli del tipo 1 e 4, che da soli costi-tuiscono oltre il 60% del totale. Alcunibiglietti (0,4%), pur riportando il suggeri-mento, non segnalano l’ostacolo.La distribuzione di frequenza degli ostaco-li segnalati dai genitori, confrontata conquella dei bambini, evidenzia come in que-st’ultimo gruppo (età media 10 anni, range5-14 anni) sia maggiormente indicato ilpericolo della presenza di mezzi a motoree, in misura leggermente minore, vengasegnalata la mancanza/inadeguatezza deimarciapiedi e/o delle piste ciclabili. A dif-ferenza degli adulti, i bambini segnalanomaggiormente problemi strutturali di limi-tata estensione (tabella 1, χ2 < 0.001). Esistono comunque differenze significati-ve, nella distribuzione degli ostacoli segna-lati dai genitori, per classe di età: le segna-lazioni relative alla mancanza/inadeguatez-za di marciapiedi e/o piste ciclabili dimi-nuiscono con l’aumentare dell’età dei bam-bini, mentre aumentano le segnalazioni diproblemi strutturali di limitata estensionecon l’aumentare dell’età dei figli (tabella 2,χ2 < 0.0001).Abbiamo confrontato le segnalazioni dellediverse località del territorio, secondo lanumerosità degli abitanti. Il comune diBassano, con gli oltre 38.000 residenti, èl’unico a superare la soglia dei 15.000 abi-tanti; per i comuni con meno di 5000 abi-tanti vi è stato un numero esiguo di segna-lazioni. Abbiamo quindi consideratoBassano da un lato e tutte le altre localitàdall’altro. Indipendentemente dalla nume-rosità, sono sempre gli ostacoli di tipo 1 e

“Muoversi senza motore”Ostacoli e pericoli per bambini e ragazziLaura Todesco, Patrizia Bonin, Renata Scala, Mirella Finco, Marzia MarcadellaACP Jacopo da Ponte, Bassano del Grappa

Per corrispondenza:Laura Todescoe-mail: lauratodesco@virgilio.it

esperienze Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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4 i più segnalati, con maggiore evidenzaper Bassano; rispetto a quest’ultima le altrelocalità riferiscono più problemi legati allacomponente strutturale del sistema dellaviabilità; tali differenze sono significative(χ2 < 0.01).

I suggerimentiVi sono state 782 proposte di possibilisoluzioni, 602 riportate dai genitori e 180dai bambini; il 20.5% di coloro che hannosegnalato gli ostacoli non riporta alcunsuggerimento. Anche queste sono state rag-gruppate in 5 categorie:1. costruzione/miglioramento di marcia-

piedi e/o piste ciclabili (32.9%);2. soluzioni strutturali di limitata estensio-

ne: installazione e/o miglioramento del-

l’impianto semaforico, fare segnaleticadei posti auto, sistemazione della segna-letica, rimozione degli ostacoli (14.5%);

3. soluzioni strutturali complesse: costru-zione di infrastrutture stradali qualiponti, cavalcavia, sottopassi (6.6%);

4. interventi volti alla limitazione del traf-fico (20.4%);

5. altro (5.0%).Non si sono evidenziate differenze rilevan-ti tra ragazzi e adulti nell’avanzare propo-ste di miglioramento.Esiste corrispondenza fra la tipologia degliostacoli segnalati e i suggerimenti proposti:coloro che segnalano ostacoli di tipo 1 nel55.2% dei casi suggeriscono proposte ditipo 1; coloro che segnalano ostacoli di tipo2 nel 51.8% propongono soluzioni di tipo

2; per gli ostacoli di tipo 3 nel 26.2% c’èconcordanza con i suggerimenti; nel casodi segnalazione di ostacoli di tipo 4 si haconcordanza nel 40.2% dei casi; il gruppodi segnalazioni di tipo 5 concorda con isuggerimenti nel 33.3% dei casi. Per iprimi 4 gruppi di segnalazioni la propostapiù frequentemente indicata concorda conla segnalazione; per il gruppo “altro”, ilnumero più elevato di biglietti non indicasuggerimenti (39.6%). Per lo stesso tipo diostacolo vengono proposte quindi soluzio-ni diverse. Anche per i suggerimenti abbiamo con-frontato i dati di Bassano da un lato con lealtre località dall’altro; le differenze rileva-te sono ugualmente evidenti e direttamentecollegate alle diversità evidenziate per

AbstractIt is a cognitive investigation done in 21 waiting rooms of the Health District n.3 in Veneto in order to make aware local administrators, parentsand children of the hazards due to the present road system especially for “frail” people. 984 recommendations were collected; 60% regarded theinadequacy or the total absence of sidewalks and the dangers due to motor engines . 782 possible suggestions were made. There were no diffe-rences in the suggestions made by youngsters and adults regarding the improvements necessary.

Laura Todesco et al., “Moving around without engines”. Obstacles and hazards for children and youngsters”Quaderni acp 2003 vol. X nº 6; 18-20

TABELLA 1: DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA DEGLI OSTACOLI SEGNALATI: CONFRONTO GENITORI-BAMBINI

TIPOLOGIA OSTACOLO GENITORI BAMBINI

1. Mancanza/inadeguatezza di marciapiedi e/o piste ciclabili 39.7 (%) 28.9 (%)

2. Problemi strutturali di limitata estensione: incrocio pericoloso,mancanza di attraversamento pedonale e/o attraversamento pedonale pericoloso,visibilità limitata da cartelloni/muri/siepi/recinzioni e poca illuminazione 13.9 25.9

3. Problemi strutturali estesi: inadeguatezza del manto stradale, strade strette,curve pericolose, segnaletica incompleta e/o maldisposta 11.2 9.6

4. Pericolosità per la presenza di mezzi a motore 29.4 32.5

5. Altro 5.4 3.1

Non indicato 0.4 0.0

Totale 100.0 100.0

TABELLA 2: DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA DEGLI OSTACOLI SEGNALATI PER CLASSE DI ETÀ DEI BAMBINI

Genitori Genitori Genitori Genitori GenitoriTIPOLOGIA OSTACOLO di bambini di bambini di bambini di bambini di bambini

0-2 anni 3-6 anni 7-10 anni 11-14 anni Bambini(%) (%) (%) (%) (%)

1. Mancanza/inadeguatezzadi marciapiedi e/o piste ciclabili 558.1 540.1 531.5 532.1 528.9

2. Problemi strutturali di facile risoluzione 557.2 513.9 514.9 518.1 525.9

3. Problemi strutturali di difficile risoluzione 558.4 511.2 512.7 512.2 559.6

4. Pericolosità per presenza di mezzi a motore 518.0 527.8 535.4 534.4 532.5

5. Altro 558.4 556.4 554.4 553.2 553.1

Non indicato 550.0 550.5 551.1 550.0 550.0

Totale 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

quanto riguarda la segnalazione degli osta-coli (tabella 3, χ2< 0.001).Dal punto di vista metodologico non si trat-ta di una indagine che segue i criteri stati-stici propri della teoria del campionamen-to, in quanto la partecipazione all’indagineera di carattere volontario: non ha sensoquindi, a questo proposito, parlare di signi-ficatività del campione; va tuttavia sottoli-neato come, stante il carattere volontariodella segnalazione, l’adesione all’iniziativasi sia attestata su livelli particolarmenteelevati. Le segnalazioni e i suggerimenti dei geni-tori e dei ragazzi sono stati molto numero-si e precisi; l’enfasi descrittiva, in alcunicasi evidenziata graficamente, è segno cheè stata data voce a un problema non altri-menti espresso.A partire da quanto indicato è stata fattauna prima classificazione in un numeroabbastanza elevato di categorie; da questaprima classificazione sono state elaboratele cinque tipologie espresse (tabella 1,tabella 3). La differenza di numero di segnalazioninelle diverse località è dovuta in parte allamaggior partecipazione dei pediatri dialcune zone all’iniziativa, ma anche alladiversa sensibilità degli utenti degli ambu-latori ai quesiti posti. Bassano rappresenta un centro di dimen-sioni medio-grandi; il numero elevato disegnalazioni e la loro tipologia sonoespressione di pianificazioni viarie che nonhanno considerato la mobilità lenta comemodo possibile per percorrere le brevidistanze cittadine o intercomunali. Comeconseguenza, nel tempo, si è assistito a una

progressiva invasione di spazi da parte diauto e altri mezzi a motore (3,4), che hainteressato maggiormente le aree esterne alcentro storico. Questa considerazione èconfermata dall’elevata numerosità dellesegnalazioni che si riferiscono alla percor-renza delle principali vie che collegano talizone con il centro storico di Bassano e coni comuni limitrofi. Le segnalazioni di mancanza/inadeguatez-za di marciapiedi sono state formulate piùfrequentemente da genitori di bambini piùpiccoli, a testimoniare la necessità di tute-larli con percorsi protetti (5); quelle relati-ve alla pericolosità derivante dalla presenzadi mezzi a motore seguono invece l’anda-mento opposto, aumentando con l’età.

I suggerimenti più frequentemente propo-sti, coerentemente agli ostacoli segnalati,riguardano le tipologie “costruzione/mi-glioramento di piste ciclabili e/o marcia-piedi” e “interventi volti alla limitazionedel traffico”. Considerando la distribuzionedei suggerimenti proposti per classe di etàdei bambini, si rileva un unico trend signi-ficativo che riguarda le proposte a favoredelle soluzioni strutturali di limitata esten-sione, che aumentano con il crescere del-l’età dei bambini. Questo può essere intesocome la richiesta di garantire un minimolivello di sicurezza per chi ha appena ini-ziato a muoversi autonomamente.

Conclusioni La promozione di uno stile di vita più salu-bre, che preveda di esercitare attività fisicaall’aria aperta, implica l’attuazione di cam-biamenti strutturali e organizzativi in molte

città italiane (6). La sensibilizzazione degliamministratori locali e dei cittadini crea lepremesse affinché siano salvaguardate leesigenze degli “utenti deboli” della strada. Intervenire per sviluppare una città sanarappresenta un aspetto rilevante nel proces-so di promozione della salute dei suoi abi-tanti (7,8).

Bibliografia (1) Bonin P, Scala R, Todesco L. Valutazione di unintervento educativo per i bambini asmatici e leloro famiglie. Quaderni acp 1998;vol V, n° 2:10-4(2) Todesco L, Bonin P, Scala R. Muoversi senzamotore, adolescenti nel traffico cittadino. Quaderniacp 2002; vol IX n° 1; 10-2(3) Palamenghi M. Un progetto di analisi dellamobilità degli studenti e delle loro famiglie. In:AAVV “Vivere e camminare in città”. BrusselsEuropean Commission, 1997(4) Gandino B, Manuetti D. La città possibile.Como: Red Edizioni, 1998 (5) Frera F, Busi R. La sicurezza dei bambini sullestrade. In: AAVV “Vivere e camminare in città”.Brussels European Commission, 1997(6) Lombardo S (a cura di). La guida alle cittàsostenibili delle bambine e dei bambini. Firenze:Ministero dell’Ambiente, 1998(7) Third Ministerial Conference on Environmentand Health. Transport, environment and health. In:Declaration. London, 16-18 June 1999 (http://-www.ifeh.org/london-declaration.html)(8) Martincigh L. Il percorso urbano a misura dibambino. In: AAVV “Vivere e camminare in città”.Brussels European Commission, 1997

Gruppo dei rilevatori R. Badocco, P. Bonin, F. Cadore, F.Camonico, T. Centomo, N. Ferri, M. Finco,N. Grassi, ML. Lazzaretto, M. Marcadella,M. Mele, M. Menara, F. Rossi, R. Scala, L.Todesco, ACP Jacopo da Ponte

esperienze Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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TABELLA 3: DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA DEI SUGGERIMENTI PROPOSTI PER LOCALITÀ DI RIFERIMENTO

TIPOLOGIA OSTACOLO BASSANO (%) ALTRE LOCALITÀ (%)

1. Costruzione/miglioramento di marciapiedi e/o piste ciclabili 36.2 27.4

2. Soluzioni strutturali di limitata estensione: “installazione e/o miglioramentodell’impianto semaforico”, “fare segnaletica dei posti auto”,“sistemazione della segnaletica”, “rimozione degli ostacoli”… 11.5 19.6

3. Soluzioni strutturali complesse: “costruzione di infrastrutture stradali”quali ponti, cavalcavia, sottopassi" 5.4 8.7

4. Interventi volti alla limitazione del traffico 22.4 17.1

5. Altro 5.4 4.3

Non indicato 19.2 22.8

Totale 100.0 100.0

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Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 22-23

“Cerchiamo con urgenza un medico peril Brasile, stato di Roraima, programmadi salute comunitaria tra gli indiosYanomami della foresta amazzonica.Partenza il più presto possibile”. Cosìinizia la storia di Michela, pediatra pres-so l’Ospedale di Belluno, in cerca di unmodo per rendersi più utile. L’avventuradura un anno ed è raccontata benissimo,con semplicità, efficacia e anche moltadelicatezza. È un’avventura di conoscen-za di un popolo la cui civiltà è molto lon-tana dalla nostra (forse la più lontana emeno contaminata tra le culture indigenesopravvissute). Ed è su questa lontanan-za, ma anche su una riscoperta vicinanzatra esseri umani, che si muove l’altraavventura, quella di una pediatra alleprese con una versione nuova (e assiemepiù antica) del proprio lavoro. Tra milledifficoltà ambientali e cento dubbi filoso-fico-esistenziali. Un’avventura che avrà poi seguito, comein tanti altri casi, in una scelta professio-nale forse definitiva (ora Michela lavoraper Medecins sans Frontières). Racco-mandiamo il libro a tutti quelli che cihanno pensato almeno una volta, a farquello che ha fatto Michela. Cioè, aquanto consta, a tutti i pediatri.

Giorgio Tamburlini

Michela SonegoMaloca maloca:una pediatra in AmazzoniaMursia Ed. 2003, pp 219, Euro 12,60

Il libro racconta la storia, autobiografica,di Gyurka che, quando ancora non ha 15anni, deve salutare suo padre che parteper il campo di lavoro dal quale non tor-nerà. La vita del giovanetto ebreoGyurka non è felice; genitori divorziati ein contrasto continuo, la matrigna nonamata ed affettivamente lontana, la noiain una Budapest provinciale quasi scono-sciuta, in una comunità ebraica di cuinon comprende i valori; probabilmenteperché il padre è troppo “laico” per aver-glielo insegnato. Il ragazzo soprattuttonon accetta quel che qualcuno all’im-provviso, alla partenza del padre, glichiede: “che tutto accada per volere diDio” e che gli ebrei ne debbano daretestimonianza. Perché? La ragione delragazzo rifiuta questa congerie di ragio-namenti e di fatalismi. Poi il ragazzoviene arruolato dai tedeschi in lavoro for-zato nella stessa Budapest e da lì un gior-no, senza alcuna spiegazione, vieneavviato ad Auschwitz e poi a Buchen-wald e qui la ragione (o la speranza?) loinduce a cercare di comprendere quel chegli accade e a giustificare il corso deglieventi: i tedeschi sono guardati con l’am-mirazione che si sono conquistati diuomini ordinati e capaci (come gli ebreinell’immaginario); i prigionieri dei cam-pi sono visti come “detenuti” e le case dilegno che li ospitano sono perfino gra-ziose, e Gyurka cerca di immaginarequali delitti possano avere mai commes-so per essere lì. Gli stessi ebrei, e il loro

yiddish, sono guardati con un misto difastidio e di incomprensione che tarderàa cadere; i forni crematori più come stru-mento per disfarsi di cadaveri di unamoria cui in qualche modo si deve farfronte che come strumento della elimina-zione dei popoli. E poi comincia la fata-le abitudine all’orrore che ogni giornocresce, ma alla quale un poco ogni gior-no ci si abitua, tanto che ci si abitua adobbedire a ordini senza senso prima diaverli compresi e la cosa discende da unprincipio molto semplice: quello diobbedire senza giudicare per non provaredolore o ribrezzo.Questo conduce a un’accettazione diquel mondo e di quel tempo e contribui-sce a sopravvivere.Alla fine quando, malato zoppicante, irri-conoscibile, sarà tornato a Budapest, siaccorgerà che il campo di concentramen-to è così penetrato nella sua carne dapoterne avere persino nostalgia e di pen-sare ai suoi compagni di sofferenza conun certo affettuoso rancore perché nonsono sopravvissuti. Si può immaginarecome sia intenso un libro così, in cuil’uomo viene presentato nella sua crudaessenzialità. Questo contribuisce a com-prendere perché questo libro abbia atteso10 anni per essere pubblicato in Unghe-ria, non abbia avuto grande fortuna inpatria e ne abbia atteso altri 18 per var-care le frontiere ungheresi.

Giancarlo Biasini

Imre KertészEssere senza destinoFeltrinelli 2002, pp 222, Euro 15,49

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libri Quaderni acp 2003; vol X n° 6

buonahanno contribuito a farci comprendere ilmondo dei Troll e il loro significato “sto-rico”.Scopo del libro che recensiamo, e che ènaturalmente di facile lettura, è proprioquello di proporre un approccio allacomprensione dell’Islam attraverso lafiaba: le fiabe rappresentano il cuoredella cultura popolare, il senso della vitadelle persone comuni che capitano neinostri ambulatori e che non si riferiscetanto ai dogmi (ce ne sono?) dell’islami-smo quanto alla loro anima popolare chetende a sfondare il confine fra realtà efantasia. Un anno fa, nel numero 4 diQuaderni, abbiamo recensito tre storie fantastiche della Byatt, anche que-sta una storia di fiabe, stavolta orientali,in cui il confine fra storia e realtà tende asfumare.Le fiabe della raccolta islamica derivanoda aree dove il conflitto attuale ora taceora infuria: Iran, Iraq, Siria, Palestina,Arabia Saudita, Turkmenistan, Kazaki-stan, Uzbekistan, Tagikistan. Ci sono storie della furberia popolare(che per disprezzo chiamiamo “levanti-na”), del cavarsela d’impiccio con unabattuta, la voglia di conoscere il mondocon esito in trionfi o sberleffi, la prote-zione e le guerre fra sceicchi e protettori,animali che vivono da uomini e uominiche vivono da animali.Molte fiabe ricordano storie e fiabe dellanostra terra, altre sono assolutamentediverse. Ci sono molte favole brevi, unapagina-una pagina e mezzo, che potreb-bero essere lette ai bambini, anche nostri,o potrebbero ricordare ai bambini islami-ci che qui sono nati un mondo che nonhanno conosciuto.Storie che liberano la fiaba - dice il cura-tore - “dagli angusti schemi del mondodell’infanzia”; ma sono proprio così an-gusti i mondi delle prime età della vitache determineranno i mondi e la “salute”intesa nel più vasto senso del mondo didomani?

Giancarlo Biasini

AnonimoFiabe e leggende dal mondo islamicoEditori Riuniti 2001, pp 225, Euro 15

La traduttrice dell’americano JohnCrowley è Christa Malone, che incontra,traduce e ama, riamata, il famoso edenigmatico poeta russo Innokkentij Isae-vic Falin, esule negli Stati Uniti dallagelida Russia brezneviana.Nel 1961 Christa, detta Kit, ha dicianno-ve anni, è già stata premiata dal presi-dente Kennedy in persona e approda (alsecondo semestre però) in un immensocampus con ferite di cui non sa parlare.“Si rese conto di essere arrivata davantiall’uomo che leggeva alla luce della fine-stra: percepì i suoi capelli, nerissimi edritti ma così sottili che parevano muo-versi all’aria della stanza, come alghesottomarine”. Falin l’ha già attirata a sécome una falena, gli basterà chiederle direcitargli una poesia (cosa che lì per lìnon sa fare) per farla capitolare.Il suo corso di “Lettura e scrittura di poe-sia” non prevede matricole ma lei, dopoavergli fatto avere per iscritto quel branoche non era riuscita a dirgli, viene subitoaccettata.Mentre frequenta spensieratamente ilbello, asessuato ma infido Jackie, che haamici membri della “Lega dellaGioventù Socialista” e fa amicizia con lasua compagna di stanza, Fran, che suonala viola, Kit si ritrova a leggere qualchepoesia di Falin. “Era una poesia che glisomigliava?”, e arriva a inseguirlo dinascosto, finché lui non si fa trovare. Siconfidano dolori, segreti.Lei gli regala Alice e Il Mago di Oz, lui leparla di Puskin e Pasternak. Kit ha unfratello troppo amato, Ben, che si arruo-la nei Berretti Verdi per sfuggirle.Morirà in Vietnam, e Kit tenterà il suici-dio. Falin è stato abbandonato, è statouno di quei milioni di Bezsprizornyi,bambini senza casa, dolorosa vergognadi cui si è macchiata la storia russa. Mal’unica cosa che importa davvero sono leparole: “È una cattiva traduzione? Nonsaprei (?), non ci sono le rime, e la miapoesia era in rima e aveva un certometro”. E Kit, che si mette a studiare ilrusso, durante una torrida estate lo aiu-terà non a tradurre ma a riscrivere ininglese le sue poesie.“Quel lento sondare e lavorare la sua lin-gua, afferrandola o aggrappandovisi; le

parole di lui, la vita di lui, nel suo cuore,anche nella sua bocca”. Subito dopo, lastoria disperde le loro vite.Il governo americano è sulle tracce diFalin che scompare misteriosamente,Kennedy sta per bombardare Cuba, glistudenti manifestano a favore della pacee molti, molti anni dopo, Kit è invitata aSan Pietroburgo a parlare con trasporto,nostalgia e rimpianto di Falin. “Oggi leiè la poetessa più nota d'America”.

Nicola D’Andrea

John Crowley La traduttrice Ponte alle Grazie 2003, pp 335, Euro 15

Abbiamo un’idea precisa, o meno impre-cisa di qualche anno fa, sulla cultura delmondo islamico? La guerra al terrorismoci ha aiutati in questo “compito”? Ha aiu-tato noi pediatri che siamo, insieme congli imprenditori i professionisti più acontatto con le persone che hanno questacultura? E la recente polemica sullasuperiorità della cultura occidentale suquella islamica (quando disse questo ilpresidente del consiglio pronunciò un’i-potesi condivisa da molti italiani) ci haspinto a saperne di più, dato che è diffi-cile ridurre il problema del rapporto conle culture in termini di inferiorità o supe-riorità. Attraverso il mondo delle fiabe abbiamocominciato a capire meglio molte altreculture: le fiabe irlandesi, i raccontimagici islandesi pubblicati da Arcana

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 24-25

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nati

PiemonteNel 2002 il Comune di Casale Monferratoha aderito al progetto “Nati per leggere”.Nel novembre 2002 è stato organizzato unincontro di presentazione del progetto loca-le rivolto a tutta la cittadinanza con la par-tecipazione di esperti di letteratura per l’in-fanzia, dei pediatri, del neuropsichiatrainfantile e di insegnanti. Dal 1° gennaio2003 è stata avviata la distribuzione di libridi filastrocche e ninne-nanne al momentodella dimissione dal Centro Neonataledell’Ospedale “S. Spirito” di CasaleMonferrato. Secondo gli operatori questogesto, unitamente alla promozione dell’al-lattamento al seno, potrebbe favorire unbuon avvio della relazione tra madre ebambino. Il 28 marzo 2003 ha avuto luogoil Convegno “Un libro nella culla” organiz-zato dall’Assessorato per la Cultura delComune di Casale Monferrato, in collabo-razione con le Scuole Medie “Hughes-Alighieri-Trevigi”, con il patrocinio dellaRegione Piemonte. Hanno partecipato, oltre al Sindaco, le stes-se figure professionali già coinvolte nellapresentazione del progetto. Il progettotriennale “Nati per leggere”, oltre alla giàcitata distribuzione dei libri, prevede l’or-ganizzazione di corsi di lettura ad alta voceper i genitori dei piccoli nati, l’allestimen-to di laboratori per la costruzione di unlibro presso le Scuole Materne edElementari, l’ampliamento della sezione 0-3 anni presso il Settore Ragazzi dellaBiblioteca Civica e l’apertura di unaBiblioteca in un Asilo Nido. Durante i corsi di preparazione al parto, gliOperatori Sanitari spiegano alle futuremamme l’importanza della lettura neiprimi mesi di vita. Durante le visite medi-che di controllo, il Pediatra di famigliarinforza questo messaggio, consegnando aigenitori schede predisposte dalla Bibliote-

ca Civica di Casale, contenenti proposte dilettura adatte alle diverse fasce di età. I librai cittadini praticano uno sconto spe-ciale alle neo-mamme per i libri dei loropiccoli. Viene sottolineato nelle operazionidel progetto che studi recenti con sempremaggior enfasi sottolineano quanto siaimportante leggere ad alta voce, non soloper il piacere della relazione che si creadurante la lettura, ma anche per l’apprendi-mento e l’arricchimento del linguaggio edelle capacità cognitive che la lettura avoce alta è in grado di stimolare nel bam-bino: l’incapacità di leggere a scuola ècausa di disagio, frustrazione e riduzionedell’autostima e contribuisce ad aumentareil rischio di abbandono scolastico, di disa-gio adolescenziale e disoccupazione. Nonsi tratta di insegnare ai bambini a leggereprecocemente, bensì di trasmettere agliadulti l’importanza della lettura sganciatadal peso di finalità educative e didatticheimmediate.Viene ancora sottolineato che un bambinoa cui viene letta una storia ad alta voce, inmodo interattivo, sarà un bambino più sere-no, più felice, più curioso, più in grado dicapire il mondo che gli sta intorno.Il pediatra spiega che fornire libri allefamiglie può non solo ribadire questi con-cetti, ma anche e soprattutto dare concreta-mente i mezzi per affrontare la lettura; perquesto “prescrive” la lettura ad alta vocesin dalle primissime settimane di vita dopoil parto, per promuovere e sostenere nellemadri, e in generale nei genitori, una buonaimmagine della loro capacità di far fronteai problemi della crescita e dell’educazionedei loro figli, più che trasmettere contenu-ti. Nella realtà casalese, poi, con una per-centuale elevata di nati da genitori extra-comunitari, con non rari problemi concretidi integrazione, il progetto è parso partico-larmente allettante come mezzo di integra-zione culturale sulla linea del progetto sta-tunitense.A tale proposito ci siamo chiesti qualepotesse essere il modo migliore per centra-re l’obiettivo: un libro nella lingua di origi-ne? Un libro bi-lingue? Un libro solo illu-strato? Siamo orientati a seguire quest’ulti-ma opzione, avendo fatto tesoro del com-petente parere di Roberto Denti, esperto diletteratura per l’infanzia della Libreria deiRagazzi di Milano, il quale sostiene che èl’immagine a suscitare la prima curiosità

nel bambino, che dall’immagine necostruisce una fiaba. La parola viene dopo.Per ora però continuiamo a distribuire testi(illustrati in modo allegro e fantasioso) difilastrocche, testi piacevoli, non impegnati-vi, per far scoprire il piacere delle rime e lamusicalità delle parole della nostra bellalingua italiana a grandi e piccoli.

Maria Elena Liverani

AbruzzoA Moscufo, un paese della provincia diPescara, il 24 maggio si è svolto un conve-gno dal titolo “Leggere ai bambini fa leg-gere i bambini”. Il convegno è stato intera-mente sponsorizzato dal Comune diMoscufo ed è stato organizzato da LucioBasile, pediatra di base. L’argomento trat-tato si ispirava al progetto “Nati per legge-re” e, come questo, aveva la finalità di pro-muovere tra i genitori l’attività di “letturaad alta voce” ai propri bambini, sin da pic-coli. A differenza di NPL (che è nato per ipediatri, perché sensibilizzino i genitori aleggere ai propri figli) il convegno diMoscufo si rivolgeva non solo ai pediatri,ma anche a genitori, amministratori, a tutti coloro, insomma, che potrebbero con-tribuire a cambiare l’atteggiamento dellapopolazione rispetto al problema dellanon-lettura.La sala del convegno era colma di persone:un centinaio di genitori, una ventina diinsegnanti, 15 pediatri di base, tutta l’am-ministrazione comunale e naturalmente unnon piccolo numero di bambini.Hanno parlato del progetto il prof.Giancarlo Biasini, che ha introdotto il temacurandosi anche di trarre conclusioni e rac-comandazioni; Rita Valentino Merletti, cheha ribadito l’importanza della lettura aibambini, apportando la sua esperienza distudiosa dell’argomento e saggista; GuidoQuarzo, che ha una esperienza di insegnan-te di scuola elementare e attualmente scri-ve libri per ragazzi, che ha catturato l’at-tenzione del pubblico con l’abilità di chi hafatto dell’affabulazione lo scopo della vita.Infine, Mario Massari, attore, ha letto in unclima di assoluto silenzio delle storie perbambini a bambini e non.Una bella atmosfera, un bel convegno, deibravi relatori, un pubblico numeroso eattento dovrebbero essere i giusti ingre-dienti per una ciambella col buco.

Lucio Basile

nati per leggere Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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per

Quando si smisedi leggere ad alta voceRoger Fisher (A History of Reading,Reaktion Ed 2003, pp 384) sostiene chefino a 1500 anni fa il leggere era comunqueun esercizio “vocalized”; si leggeva cioèpronunciando, ad alta voce o, i più esperti,sottovoce, le parole scritte. Il “silent rea-ding” venne dopo e produsse un modo dileggere più efficace perché più rapido (nondovendosi pronunciare le parole). Il “silentreading” cambiò la natura del leggere, isti-tuendo una nuova facoltà mentale chemolto contò nel processo evolutivo dellamente umana (Nature 2003;423:588).

Nostro fratello BookstartBookstart è un programma nazionale per lapromozione della lettura in Gran Bretagna.È cominciato nel 1992 per opera di unafondazione privata: Booktrust. Ora è diven-tato un “progetto interagenzie” che coin-volge librai, biblioteche e i servizi sanitaridel Servizio Sanitario Nazionale e fa partedel progetto Sure Start. Attualmente leassistenti sanitarie visitatrici del ServizioSanitario, che visitano i bambini all’età di6-7 mesi, portano in regalo a loro e allaloro famiglia un pacco che contiene 2 librie materiale che consiglia la lettura fin daiprimi mesi di vita. Le Nurse suggerisconoai genitori di leggere i libri insieme ai lorobambini e leggono insieme alle madri ilmateriale informativo. In alcune aree ilprogramma è stato esteso ai bambini di 18mesi fino a 2-3 anni. Dal 1992 più di unmilione di bambini hanno beneficiato diquesto schema di progetto di aiuto alla let-tura. Il progetto nasce dalla stessa convin-zione che è alla base di “Nati per leggere”e cioè che la “fidelizzazione alla lettura nonè una lotteria e non è obbligatoriamenteuna conseguenza di chi nasce in una fami-glia che già legge”. Cominciare a leggere aibambini e abituarli a “vivere con i libri”determina una grande differenza nello svi-luppo e nella comprensione del linguaggio,nella capacità di leggere e scrivere corretta-mente negli anni successivi. La lettera estiva 2003 di Bookstart ci forni-sce informazioni sullo stato del progetto dipromozione della lettura nel Regno Unitoche fa ora stabilmente parte del progettodel Servizio Sanitario Nazionale Sure Start(SS), che è un programma che significa

partenza sicura per i bambini inglesi e dicui abbiamo dato notizia su Quaderni del-l'ottobre 2000. In sintesi l’obiettivo di SS èquello di prevenire l’esclusione sociale cheè foriera di cattivo destino sociale per ilfuturo cittadino. Le sedi di attuazione sonole aree svantaggiate e a rischio sociale,Il sistema di funzionamento di SS è com-munity based. I bambini coperti dalle pri-me iniziative dovrebbero essere 150.000 in250 progetti locali, finanziati con 280.000euro fino al 2002, cui si possono aggiunge-re risorse locali. In sostanza qualcosa disimile alla legge 285, ma con un finanzia-mento quasi doppio del nostro. Gli obietti-vi sono quelli di migliorare il capitalesociale, il successo scolastico (o meglio lacapacità di trarre vantaggio dalla scolariz-zazione), la salute (obiettivo abbastanzadifficile da raggiungere: riduzione del 5%dei neonati di basso peso!). SS si proponedi aumentare la produttività degli impieghisociali garantendo che, entro 2 mesi dallanascita, il bambino a rischio sociale deveentrare in contatto con il programma delquale, ancora prima di avviarlo, deve esse-re documentata la potenziale efficacia: unaspecie di Evidence Based Social Care.La diffusione di Bookstart, nonostante l’a-dozione da parte del SSN inglese, non èomogenea. La lettera estiva di Bookstartdiscute anzitutto il problema del finanzia-mento del progetto sempre difficile da otte-nere proprio, mentre la forza e la diffusio-ne del progetto sono sempre maggiori. Pro-blema che gli inglesi hanno in comune connoi, perché dice sempre la lettera, se sivuole che il progetto proceda c’è bisognodi “secure funding”.Nelle varie aree del Regno Unito, la Scoziasta prendendo in esame l’ipotesi di un bud-get per Bookstart orientato al regalo di unlibro sui rapporti con la malattia (“Tipsy eTim dal dottore”, e “Freddy dal dentista”;il Galles, come l’Irlanda del Nord, è unpoco più indietro ed è alla fase di presenta-zione del progetto, L’England ha assicura-to un grant di 500 sterline per anno; abba-stanza poco se si pensa che il pacco con ilibri che viene regalato alle famiglie costa5,50 sterline. Le manifestazioni di Book-start sono ora organizzate su scala regiona-le mediante presentazione in Power pointdi un testo offerto in formato tascabile aipresenti e con parties a base di letture ditesti e di rime. La conferenza nazionale per

il 2003 di Bookstart si è tenuta a Londra il30 settembre 2003, preceduta da numerosemanifestazioni locali, da corsi di formazio-ne per lettori, per le nurses che distribui-scono i pacchi dei libri. Valutazioni di effi-cacia ne sono state fatte: si veda l’articolo apagina 44. In alcune aree (Croydon, Devon,Kent) si sta facendo una valutazione di effi-cacia continua.Informazioni: Book Trust 45 East Hill,London SW18 2QZ.

Libri per bambini piccoli Cerca e trovadi Debi AniEmme edizioni 2000, Euro 11,90

Si tratta di un libro con pagine a specchiocartonate, particolarmente grosse e quindiadatte ad essere usate dai bambini moltopiccoli, anche prima dell’anno di età. Lepagine sono facilmente girabili sia a manopiena che con il pollice. Contengono fine-stre con tendina sollevabile, anche questa,sia a mano piena che con l’indice o il polli-ce. Sotto la tendina sta una figura riprodot-ta nella pagina accanto. Appena dopo l’an-no di età il bambino viene invitato a cerca-re nella pagina a fianco l’immagine che hascoperto sotto la tendina. Purtroppo alcunefigure sono troppo tenui e non attirano l’at-tenzione del bambino piccolo. Ma è com-plessivamente un buon libro per comincia-re: un buon primo libro; costoso però.

Livia Vitali

Voglio il mio vasinodi Tony RossMondatori Editore 1998, Euro 9

Leda, la principessa protagonista del libro,ha imparato ad usare il suo vasino, e facacca e pipì lì dentro. All’inizio neppureper Leda è stato semplice, anche se tutti ledicevano che quello era il posto giusto eanche se spesso non c’era quando Ledadoveva usarlo. E oramai quando a PalazzoLeda grida, come nel titolo,“Voglio il miovasino”, tutti si mettono a correre per tro-varlo; qualche volta tardano e il vasino nonarriva in tempo. Senza esagerare il libropuò essere occasione per suggerire di usareil vasino nei momenti giusti, sfruttando piùpropriamente i numerosi momenti del librofatti per sorridere.

Livia Vitali

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Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 26-27

L’OMS sullo statovaccinale nel mondo“La salute mondiale è messa in pericolodallo scarso investimento sull’immunizza-zione” è il titolo del comunicato stampa del20 novembre 2002 con cui l’OMS haannunciato la pubblicazione del reportmondiale sullo stato vaccinale nel mondo.Nel rapporto vengono evidenziate le ragio-ni per le quali si rende necessario un inter-vento che miri a migliorare lo stato di salu-te dei bambini di tutto il mondo.Gli studiosi dell’OMS ritengono che gliinterventi più efficaci di salute pubblica peri bambini di tutto il mondo siano le immu-nizzazioni; infatti attualmente le vaccina-zioni da sole sono state in grado di salvaretre milioni di vite umane e potrebbero sal-varne altrettante in futuro.Da questa ricerca è scaturito inoltre che, senon si prenderanno misure e strategie d’in-tervento urgenti, riappariranno nel mondomalattie considerate estinte e nuove formedi infezioni.Il Direttore generale dell’OMS, GroHarlem Brundtland, sostiene che si tende adar per scontato che certe malattie sianoassenti, ma in realtà in molti regioni delmondo i bambini continuano a morire acausa delle comuni malattie dell’infanziacome il morbillo, che da solo è responsabi-le di circa 700.000 morti all’anno. Si èdimostrato anche che ogni anno il virusdell’epatite B causa circa 520.000 morti eche l’Haemophilus inflenzae tipo b causa lamorte di 450.000 bambini nei Paesi in viadi sviluppo, mentre si è osservato un incre-mento dei casi di tubercolosi tra il 1997 e il2000, pari al 9% (NIV Newslwtter 23 122002).

Vaccini:priorità al morbilloAnche in questa primavera-estate si sonoregistrati focolai epidemici di morbillo. Ilprimo riguarda una epidemia di morbilload Avezzano, nel marzo 2003, attribuibilealla scarsa copertura vaccinale. Nel 2001 lacopertura a 24 mesi nella area di Avezzanoera del 57%, ma nel 1999 solo il 21% deibambini risultava vaccinato contro il mor-billo. Il secondo riguarda una epidemia aPaduli (BN) fra aprile e giugno 2003. Quile coperture vaccinali contro MorbilloParotite e Rosolia erano buone nei bambinifino a 6 anni. Ma tra quelli nati prima del

Lugon e J. Secker-Walker il governo clini-co è definito come una delle attività con laquale ogni parte del Servizio Sanitariorisponde, attraverso programmi definiti,della appropriatezza della propria attivitàclinica misurata sulle prove di evidenza edi efficacia reale sul campo: l’effectiveness(BMJ 2003;326:759). Il governo clinico èquindi molto imparentato con la EBM.

red

Musica e scienzaLa vita di Robert Oppenheimer, il fisicoche diede un contributo decisivo allacostruzione dell’atomica e che poi si oppo-se alla costruzione della bomba all’idroge-no, diventerà un’opera lirica: DoctorAtomic. Sarà rappresentato a S. Francisconel 2005. Albert Einstein sarà invece cele-brato, sempre nel 2005 e nel centenariodella pubblicazione della teoria della relati-vità, in un balletto dalla Rambert DanceCompany a Londra. (Nature 2003;423:911).

fd

Alan Milburn:ministro della Sanità torna a casaAlan Milburn segretario (in pratica mini-stro) del Servizio Sanitario Nazionaleinglese si è dimesso; abita a 1000 chilome-tri a Nord di Londra e non ce la faceva astare lontano da Ruth la moglie, psichiatra,e dai due figli. Gli succede John Read; èuno storico della economia. Consolante èche abbia istituito una sezione per la salutedei bambini. Il suo primo problema è ilcontratto dei consultant ospedalieri (i pri-mari) che Milburn ha lasciato invecchiareed ha trattato con una certa durezza, cheRead si appresta a continuare. Qualche set-timana fa Read ha trattato chi parlava maledel Servizio Nazionale come “elemento dibricconaggio” (BMJ 2003;326: 1347).Non c’è dubbio che la gestione Milburn haottenuto risultati. In 5 anni gli stanziamen-ti sono aumentati del 7.3% contro unaumento “storico” del 3%. Nel 2008 ilcosto del SSN sarà di 105 miliardi di ster-line. Negli ultimi 2 anni (il piano di rinno-vamento del governo ha la durata di 10anni ed è iniziato nel 2000) la maggiorespesa ha portato a una maggiore (del 30%)disponibilità di farmaci per le cardiovascu-

1996 la percentuale di bambini protetticalava a livelli attorno al 30%. (www.epi-centro.ISS.it)

Vaccini: rischidell’antivaricellaPer analizzare l’impatto di estesi program-mi di immunizzazione infantile contro lavaricella in Italia è stato sviluppato unmodello matematico che riproduce la dina-mica di infezione e di immunizzazionedella varicella e permette la valutazionecomparata dell’effetto, in termini di inci-denza della malattia e distribuzione per etàdei nuovi casi attesi, di diverse strategievaccinali. Vengono qui presentati cinquepossibili scenari di vaccinazione diversi siaper età, target dei programmi sia per pro-porzione di soggetti immunizzati.In tutti gli scenari considerati il modellomette in luce un iniziale decremento deicasi nei primi 3-5 anni successivi all’intro-duzione della vaccinazione, seguito da unaserie di picchi epidemici variabile pernumerosità e dimensione tra i vari scenari.In generale, il decremento del numero dicasi nelle età infantili è accompagnato daun aumento di casi tra gli adulti; tale eve-nienza non viene riscontrata solo nel casodi coperture vaccinali molto elevate (80%nel primo anno di vita e 50% a 12 anni).Affinché l’introduzione del vaccino possamigliorare l’impatto della malattia nellapopolazione è necessario quindi raggiunge-re e mantenere elevati livelli di coperturavaccinale. In caso contrario si verifichereb-bero effetti indesiderati, quali lo sposta-mento in avanti dell’età dei casi.(Epidemiologia e Prevenzione,2003; 27:154-160)

Il governo clinicosecondo gli inglesiUn documento del Servizio SanitarioNazionale inglese “A first class Service.Quality in in tne new National HealthService” tratta del governo clinico(Clinical Governance). Viene definito sem-plicemente così: “ è l’ambito in cui i servi-zi sanitari si rendono responsabili delmiglioramento continuo della qualità del-l’assistenza e mantengono qualitativamen-te elevati i livelli delle prestazioni”. In“Clinical Governance Making it happen.Royal Society Medicine Prss.2000” di M.

info Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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ricerca e giornali scientifici. Lancet èschietto: perché tutto questo? Perché c’èuna chiara tendenza ad avallare tutto quel-lo che dicono le compagnie che produconofarmaci. Queste lavorano con sponsorizza-zioni e con sostegno ad esperti da loro stes-si scelti, con l’invio di abstract non control-lati ai giornali e spesso i legami sonocementati da viaggi, da premi giornalisticie, per gli editori, dalle ricchissime inserzio-ni pubblicitarie. Così nasce e si mantienequesto alone di ottimismo e di dominio diPanacea, questa fiduciosa e irragionevolefiducia nel “Nuovo”, che finisce con l’inve-stire anche i più scettici. Lancet suggeriscedi osservare continuamente la stampa e didenunciare, denunciare, denunciare.Avevamo cominciato a segnalare anche noile più terribili fregnacce che la stampa pro-duce in termini di cattiva informazione enon solo sui farmaci. Vorremmo riprende-re. Ci date una mano? Segnalatele a:red@quaderniacp.it o inviatele per postaalla nostra segreteria (Gianni Piras, ViaNulvi 27. 07100 Sassari).

gc.b

Nuovo presidentedella SIPIl prof. Saggese, della Clinica Pediatrica diPisa, è stato eletto presidente della SocietàItaliana di Pediatria. Durante la campagnaelettorale Saggese ha espresso pareri larga-mente condivisibili sulla conduzione dellasocietà. Vedremo se alle parole seguirannoi fatti.

Autopsie per la SIDSIl Senato ha approvato la legge che prevedeil rilievo dello “scenario” ed il riscontrodiagnostico obbligatorio per i bambinideceduti inaspettatamente entro il primoanno di vita e per i feti morti dopo la 25°settimana di gestazione (CADN Kronos 11agosto 2003).

Prove di salutein ArgentinaNel nuovo governo argentino di NèstorKirchner (eletto come si ricorderà per l’ab-bandono di Menem) il ministro dellasanità, Ginès Gonzales Garcia, ha messo incantiere una radicale riforma del sistemasanitario con 5 priorità:

salutelopatie: la mortalità per queste è diminuitadel 14% I pazienti eligibili per trattamentodi malattie oncologiche sono aumentati del235%. 600.000 procedure che finora eranodisponibili solo in ospedale sono disponibi-li anche attraverso l’attività del medico dibase aumentando la centralità di questafigura (Lancet 2003:361:1961).

red

Mala malissima stampaUn commento di Lancet del 21 giugno (pag2097) porta un titolo interessante “Per ungiornalismo più salutare”. Dice che i gior-nali, quando parlano di salute fanno piùpromozione di farmaci e di industrie far-maceutiche che informazione. Lancet citauno studio canadese del 2003 che ha passa-to in rassegna gli articoli pubblicati nel2000 dai quotidiani a proposito di 9 nuovifarmaci scelti sulla base dell’interesse chehanno destato nella stampa. Solo nel 2% degli articoli riferivano i possibili effet-ti secondari, mentre erano magnificati ibenefici. Solo nel 32% si parlava di costi (che erano alti) e solo il 26% dei“pezzi” si richiamava ad articoli scientifici.Gli eventuali conflitti di interessi eranocitati nel 3%.Prendiamo ad esempio il celocoxib che èun farmaco antinfiammatorio e antireuma-tico (Celebrex il nome commerciale) di cuila scheda tecnica italiana riferisce impor-tantissimi effetti collaterali per tutti, specieper anziani e differenti tollerabilità nellevarie etnie. Del celocoxib solo il 16% dellastampa canadese riferisce di qualche possi-bile danno. Si tratta di un farmaco costosis-simo (un ciclo di 10 giorni costa 53.300vecchie lire), ma solo il 13% degli articoliriferiva problemi di costo.Lancet cita poi uno studio pubblicato nel2002 che ha esaminato 5 anni di program-mi televisivi e di giornali americani. Qui siva un pò meglio: il 47% delle notizie sustatine, alendronato ed aspirina riferisce dipossibili effetti secondari, ma solo il 39%riferisce i legami fra industria ed autori diarticoli di presentazione dei farmaci.L’83% degli articoli riferisce la riduzionerelativa del rischio in corso di trattamento,ma mai il rischio relativo del trattamento.C’è anche uno studio norvegese del 2002riferito ad articoli pubblicati fra il 1998 edil 2000: solo il 39% degli articoli riferivaeffetti secondari; solo il 27% riferiva i costie solo il 2% accenna ai legami fra industria,

1. accesso liberalizzato ai farmaci genericisecondo lo schema sudafricano diMandela;

2. programma di assistenza materno-infan-tile con particolare attenzione alla nasci-ta e ai bambini di età inferiore a 6 anni; il25% delle nascite nella grande provinciadi Buenos Aires è di madri teenagers.

3. revisione della concedibilità degli anti-concezionali (in Argentina l’aborto èillegale, ma le complicanze di abortorappresentano la metà dei ricoveri in etàfertile e 32.000 donne/anno vengonotrattate in emergenza postaborto);

4. spinta alla donazione di organi: ci sono6000 persone in attesa di donazionecontro solo il 2% di donatori registrati.

5. cibo per gli argentini con priorità allegravide ai bambini con meno di 5 anni edagli invalidi: 10 milioni di argentini sonosottoalimentati (Lancet 2003;362:75)

I cesarei nel 2001Sempre superiori al 34% i cesarei in Italia.Questa la situazione regionale (% di cesa-rei sul totale dei parti riferiti al 2001)secondo gli ultimi dati ISTAT. Il PSR 2003-2005 chiede una riduzione al 20%!

Piemonte 33.29 Valle d’Aosta 22.98Lombardia 25.33 PA Bolzano 14.12PA Trento 24.86 Veneto 26.36FVG 20.33 Liguria 30.49Emilia Romagna 29.32 Toscana 22.88Umbria 26.86 Marche 34.09Lazio 36.53 Abruzzo 35.52Molise 39.25 Campania 54.28Puglia 40.47 Basilicata 46.49Calabria 36.92 Sicilia 42.01Sardegna 32.60 Italia 34.03

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Finanziato dall’Associazione Culturale Pediatri per l’Istituto Pediatrico di NukusOral Atanyazova, responsabile del progetto

Periodo del progettogiugno 2002 - agosto 2003

Diamo qui di seguito il rendiconto narrati-vo ed economico del progetto “Mare diAral” per il quale sono state raccolti fra igruppi dell’ACP 7025,00 Euro.

1. PROGRAMMA DEL CORSODI FORMAZIONE EFFETTUATO

ObiettiviMigliorare la capacità tecnica dell’IstitutoPediatrico di Nukus per migliorare la qua-lità degli interventi educativi.

Piano d’azioneEffettuare un training per gli insegnantidel Nukus Medical Institute per migliora-re le loro capacità formative.

Implementazione Training Corsi di training per i 110 insegnanti delNukus Medical Institute su “Actual pro-blems of development of teaching at themedical institutes” sono stati organizzatifra il 19 maggio e il 2 giugno 2003. Gliinsegnanti provenivano dalla “RussianState Medical University”. Erano: Prof. Diankina Marina, Direttoredel Dipartimento di “Pedagogic andPsyhology of high medical education”;dott. Mironova Tatyana e dott. ArsenovaLudmila, Senior trainer dello stessoDipartimento.

Rapporto sul progetto “Mare di Aral”

PartecipantiHanno partecipato: 105 docenti del NukusMedical Institute, 4 docenti del TashkentPediatric Medical Institute, 1 docentedell’Urgench Medical Institute.I partecipanti includevano professori, assi-stenti, senior teachers, lettori, capi diparti-mento, amministrativi.Si è trattato del primo corso di formazionedell’Asia Centrale fornito dalla RussianState Medical University negli ultimi 10anni.La Russian State Medical University èconsiderata una delle migliori Scuole diPedagogia medica in Europa.

MetodologieIl programma di training comprendeva let-ture sulla metodologia educative secondole nuove metodologie e tecnologie. I par-tecipanti hanno anche lavorato in tre pic-coli gruppi e hanno effettuato attività pra-tica. Durante i 14 giorni hanno lavoratosotto la guida dei docenti.I docenti hanno effettuato consulenze,anche individuali, sui metodi di insegna-mento del Nukus Medical Institute sullemodalità di documentazione, sulla prepa-razione di curricula, sulla valutazione del-l’insegnamento.Il programma di training includeva anchei rapporti educativi fra docente e discentee i rapporti fra cultura scientifica esocietà.

È stato eseguito un test finale di tutti i par-tecipanti al corso, dopo il quale è stato for-nito un diploma dalla Russian StateMedical University.

2. STAMPA DI TESTI PER STUDENTI

Sono state stampate 400 copie del volumeWhere there is no doctor in linguaKarakalpak e affidate alla biblioteca delNukus Medical Institute. Il libro è moltoimportante per gli studenti che, una voltalaureati, vanno ad esercitare nelle areerurali. Vi è infatti una carenza molto peri-colosa di testi in lingua Karakalpak.

3. RISULTATI FINALI DEL PROGETTO

Il progetto ha avuto un impatto eccellentesullo staff (vedi foto), data la scarsa for-mazione che finora aveva avuto sullametodologia dell’insegnamento e vista lacompetenza dei docenti. Il successo si èregistrato nella preparazione delle lezioni,nei rapporti con i discenti e nel lavoro pra-tico; tutto questo è destinato ancora amigliorare.Grande importanza attribuiamo alla pub-blicazione del volume Where there is nodoctor in lingua Karakalpak che è adisposizione di 700 studenti.In sostanza la capacità educativa del Nu-kus Medical Institute è molto migliorata.

4. RAPPORTO ECONOMICO

Budget: Euro 7025,00 (vedi tabella)

RAPPORTO ECONOMICO

OGGETTO SPESA PARZIALE USD

1. ViaggiBiglietti Mosca-Nukus (160x3) 480+615 1.095Mosca-Nukus (205x3)

2. Ospitalità in Nukus 35 $ x 3x14 1.4703. Onorari Professor 10 $/ora

(100 ore per ogni docente) Senior teacher 8 $/ora 2.6004. Materiali 120 pages x 115x 30 sum 414.000

Uzs =376,4 USD

5. Libri (400 copie) 2,860.000 Uzs = 26002600

Totale 8141,4 USD

Cambi 1 EUR = 1.1588 USD 7025 Euro = 8140,57 USD 1 USD = 1100 Uzs (Uzbek sum - market rate)

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Il non avere avuto spazio nell’ultimonumero per la pubblicazione delle lettereha fatto inevitabilmente invecchiarequelle che pubblichiamo. Ce ne scusia-mo con i lettori e con gli autori.

La Fiera del libro,questa sconosciutaLa Fiera del libro, a Torino, è semprestata un problema per la TV. I televisio-nari pensano che il libro sia un argomen-to poco utilizzabile per fare audience;questo mi sembra molto chiaro. I TGquasi l’hanno ignorata: collegamentistanchi, in TG1, la famosa stanchezza diGiletti. Rai2 non ha fatto neppure quellistanchi. Ci sarebbe da scrivere una storiasui libri in TV. Rai3 ci ha provato a notteinoltrata con una puntata di “Per unpugno di libri” di Neri Marcorè (che nonè stato male in queste sue trasmissioni-gare per classi di studenti) e con qualchecollegamento da Torino. Non so proprioquanto a quell’ora possa avere avutoascoltatori. Qualche volta mi viene undubbio: meno la gente legge e più guardala TV e da questo i televisionari traggonolegittimi interessi: far leggere meno perfare guardare di più la TV. È una legge dimercato: tu crei uno spazio e trovi chi loriempie. Qualcuno dice che alla TV siragiona così: dato che alla inaugurazionedella Fiera non c’erano i ministri; perchéoccuparsene? Chi ce ne sarà grato?In radio, sempre sulla Fiera, c’è stataqualche buona trasmissione: suFarhenait, su Rai3. Certo (a meno chenon mi sia sfuggito) non si è parlato diNati per leggere che pure ha avuto unatavola rotonda, nella quale il presidentedella Fiera (così mi ha detto un amicogiornalista, relata refero) ha detto cheNati per leggere è il meglio che c’è ingiro per la promozione del libro; ma nongli si dà una lira. Scrivo che la Fiera nonè ancora finita. C’è sempre una speranzain fondo al cuore per chi si occupa ditelevisione.

Livia Vitali

Ci dice Livia, sentita dopo la sua lettera,che la sua speranza è andata delusa.Nulla di buono alla TV sulla Fiera dellibro fino alla fine .Ma possiamo confer-

mare che quelle parole su Nati per legge-re il presidente della Fiera le ha dette.

Pro e control’esame dei genitaliL’articolo comparso sul numero due diQuaderni acp (marzo-aprile 2003), “L’e-same obiettivo degli organi genitali neibambini”, mi lascia molto perplessa.Prima di tutto non ha bibliografia ed èsgradevole leggere affermazioni tantoperentorie, non suffragate da riferimentibibliografici. Come l’età della prima eia-culazione (ma chi l’ha detto? a qualibambini/ragazzi si riferisce?). E tuttequelle misure... Se proprio si volevanomettere delle misure, si doveva spiegareil loro senso di relatività (e dire da doveerano state prese e quando). Il tema vieneaffrontato in modo che non educa a unpercorso mentale, cosa guardare, di cosapreoccuparsi e di cosa no. Indica solo ilriferimento a degli standard (ma chestandard sono poi? non lo dice).Trovo molto pericoloso tutto questomisurare, specie il pene dei bambini. Permia esperienza, prima le mamme e poi ibambini stessi sono spesso preoccupatidi questo aspetto. Andava detto chiara-mente che non ha nessuna importanza.Vorrei anche capire cosa deve fare unpediatra se per caso le misure del penefossero piccole (rispetto a cosa, a chi?sono le SUE). Glielo dice magari? E poi?Preferirei che gli si dicessero cose che loaiutassero a stare bene così come si ritro-va. Anche l’orchidometro, avrei preferitoche venisse spiegato di farvi riferimentosolo in caso di dubbio di patologia grave (tumori ecc.). Così potrebbe indur-re ad atteggiamenti ridicoli oltre chepericolosi.Se fossi una mamma, cambierei pediatrase gli vedessi misurare i genitali di miofiglio. Vorrei che ci convivesse serena-mente e allegramente. Perché non glimisura il naso? E magari le lunghezzadelle braccia. E perché non le orecchie?Manca piuttosto un buon approfondi-mento sulle situazioni complesse, come igenitali ambigui, e anche qui sarebbestato necessario sollecitare l’attenzionead aspetti diversi, non solo le misure ecc.Insomma avrei preferito un invito a

riflettere sulla “normalità” della diver-sità, sulla poca importanza delle dimen-sioni, dei tempi di maturazione sessualeecc. Il rischio è facilitare la rigidità a sca-pito di un ragionamento “morbido” (eumile) in sintonia con la complessitàdella realtà. E creare nel medico la falsa(e nefasta) certezza di sapere come è giu-sto che stiano le cose, invece di educarloa guardare e “accompagnare” ciascunocosì com’è, con quel poco che (si) sa.

Luisella Grandori

1. Anzitutto un chiarimento della reda-zione di Quaderni acp circa la mancanzadi bibliografia. Nella rubrica "Saperfare" siamo noi a chiedere che, se nonassolutamente necessaria per contra-stanti atteggiamenti, la bibliografiavenga omessa. Se dovessero essere citatetutte le voci che si riferiscono a un attodiagnostico (come, ma non solo, quellodell’esame dei genitali) l’elenco sarebbeestremamente lungo. L’alternativasarebbe quella di citare i trattati, ma l’u-tilità di questa citazione sarebbe assaidiscutibile e scarsamente utile; il lettorepuò certamente richiedere fotocopia diun articolo, ma non di un trattato.Per il resto delle critiche passiamo laparola agli autori dell’articolo.2. Luisella Grandori ha detto delle cosegiuste e comprensibili ma che non posso-no essere riferite allo spirito dell’artico-lo riportato. L’articolo “Esame dei geni-tali del bambino” è semplicemente unostrumento e come tale potrà essere usatoo non usato dal pediatra. La dottoressaGrandori non lo userebbe mai. Bene perlei. Io, ad esempio, uso pochissimo gliesami di laboratorio, ma questo non vuoldire che non debbano esistere gli esamidi laboratorio. La dottoressa Grandori sichiede perché non riportare le misuredelle orecchie, del naso ecc. Perché no?Anche questo strumento è utile in alcuneoccasioni e la prova la danno le tabelledel famosissimo Smith (Recognizablepattern of human malformation). È ovvioche ogni strumento deve essere usato consaggezza. Ma i pediatri hanno questasaggezza e non stava nello spirito dellanostra segnalazione occuparci di questoaspetto. Mauro Pocecco

Cosa succede là dentroda: La malattia di Sachs, di Martin Winckler Milano: Giangiacomo Feltrinelli Editore, 1999, pagg. 139-141

Entro, respirando a fatica. Mi offri di sedermi, poi senti il sibilo che mi esce dalla bocca quando riprendo fiato. Scuoti la testa conaria spaventata: “Da quanto tempo è in questo stato?”. “Da... (riprendo a respirare) tre mesi”. Mi prende un accesso di tosse, mi famale, mi vengono le lacrime agli occhi, a momenti soffoco. Mi poni la mano sulla spalla. Vuoi farmi sedere, ma io alzo la mano escuoto la testa. Tiro fuori un fazzoletto dalla tasca, asciugo la schiuma che mi viene alle labbra. Mi tolgo la giacca, mi sbottono lacamicia, non mi stendo sul letto basso, perché soffoco ancora di più quando mi stendo. (...)Mi visiti (…), poi mi fai stendere per metà, mettendomi un grosso guanciale dietro la schiena (…). Mi esamini a lungo la pancia,soprattutto dal lato del fegato. Respiro piano, per non mettermi a tossire. Mi chiedi se sono dimagrito.Ti dico di sì, non mangio molto, faccio troppa fatica a deglutire. Scuoti la testa senza dire niente.“Una fibroscopia. Consiste nell’infilare un tubicino nel naso per andare a esplorare i bronchi. Per vedere cosa succede là dentro.Dobbiamo scoprire perché è così intasato.” (...) “Le preparo una lettera per lo specialista”. Scrivi in maniera un po’ frammentaria.Ti fermi una prima volta, accartocci il foglio, ricominci. A metà pagina, ti fermi di nuovo. Sganci il telefono, incastri la cornettacontro la spalla; il tempo di comporre il numero sulla tastiera. Mentre aspetti che ti rispondano, tamburelli sul foglio con la puntadella penna, senza guardarmi. “Pronto? Buongiorno, sono il dottor Sachs, vorrei un appuntamento per un mio paziente. Sì, è urgen-te. No, non può aspettare la settimana prossima. Va bene, me lo passi. Grazie”. “Ciao Philippe, sono Bruno. Scusa se ti disturbomentre visiti, ma vorrei mandarti un mio paziente che ho visto stasera per la prima volta. Ha un wheezing molto forte, è dimagritoe va senz’altro esaminato. Esatto. Domani mattina? Ah, sarebbe perfetto. Ti volti verso di me, scuoto la testa per dire che va bene.“Allora, è il signor Gaston Guilloux (gli dai anche la mia data di nascita, il mio indirizzo, il mio numero di telefono). Ecco. Grazieancora, ci fai un grande favore. Sì, quando vuoi. Grazie infinite”. Riattacchi.“Adesso le do l’indirizzo”. Finisci la lettera. Scrivi più piano, in modo più curato adesso. Rileggi. Annuisci. Firmi.Pieghi la lettera e la infili in una busta che chiudi senza incollarla. Sulla busta scrivi il nome dello specialista, l’indirizzo, il nume-ro di telefono e l’ora dell’appuntamento. Me la porgi.Mi chiedi se va meglio; rispondo sì; l’iniezione comincia a farmi effetto. Mi parli di nuovo dell’esame. Mi spieghi come si svolge,ma non ascolto le tue spiegazioni. Ti chiedo se dovrò essere operato. Dici che dipenderà. Da quello che troveranno. Non citi nes-suna malattia, e non ti chiedo di farlo.L’indomani mia moglie mi accompagna dal tuo collega specialista. È un uomo molto gentile. L’esame è lungo, ma non è troppofastidioso. Poi lui mi fa sedere nel suo studio e mi comunica che ho un cancro alla laringe.

Mitigare il doloreda: Cinque stagioni, di Abraham B. Yehoshua Torino: Einaudi Editore, 1997, pagg. 5-7

La moglie di Molcho morì alle quattro del mattino, e con tutto se stesso Molcho si sforzò di individuare il momento preciso di quel-la morte, così da inciderlo dentro di sé, perché lui voleva ricordare. (...)Era stato proprio quello il momento in cui lei aveva cessato di respirare. Non l’aveva toccata, perché temeva che il suo contatto lasvegliasse e le facesse male, ma così era stato quel momento, e lei non l’avrebbe mai conosciuto, anche se di tutti i momenti almondo non ce n’era uno che le appartenesse più di quello, intimo e appartato, quando una mano invisibile si era alzata dicendo: finqui, da qui in là non più!Lui non aveva pensato all’eternità dell’anima, o alla metempsicosi, in cuor suo le era sempre stato grato di non averlo trascinato inun simile tipo di considerazioni mistiche; la naturale aggressività e l’amarezza intellettuale che lei si portava dentro avevano sem-pre spazzato via ogni riflessione oscura e irrazionale; e si sentiva molto a suo agio ora solo con lei, molto sveglio e calmo e con-centrato, senza nessuno attorno che lo potesse distrarre, o che lo obbligasse a farlo partecipe dei suoi pensieri, e soprattutto perchénon c’erano lì con lui né un medico né un’infermiera, che forse avrebbero imposto l’uso di un qualche strumento o l’assunzione diun farmaco, e invece era solo, e tutto era in suo potere e in suo dominio, anche la luce, anche il suono, e solo la morte era qui conlui e Molcho era stupito nel vedere come la morte entrava in lei ma anche ne usciva, e spalancò gli occhi per vedere se c’era qual-che accenno di dolore, perché questo era stato il suo compito negli ultimi mesi, mitigare il dolore, anche in quest’ultimo momento,e a questo scopo erano a sua disposizione tanti strumenti e apparecchiature, manovelle e argani, stampelle e sedie a rotelle, un attrez-zo per lavare la malata, e un ventilatore, e medicinali, sedativi e bombole di ossigeno, tutto il piccolo ospedale che era stato rac-colto in quella stanza, e tutto per lenire il dolore, perché l’anima potesse spirare dolcemente. Anche seduto alla sua scrivania in uffi-cio, o per strada, dritto, a passo lento, immerso in riflessioni, con la testa grigia ma il corpo ancora snello e svelto, o mangiando, ogiacendo sul letto, Molcho non cessava un attimo di pensare al dolore che lei provava e a come lenirlo, dal mattino alla sera ascol-tava attento quel grande corpo roso dalla malattia, coperto di cicatrici fatte dai bisturi dei chirurghi, gonfiato dai farmaci, quel corpopullulante di fiori del proprio veleno e riverso già da settimane su un letto da degenza speciale…

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Martin Winckler, Abraham B. YehoshuaA cura di Franco Dessì

Leggere e fare32 È utile la terapia antibioticanella sinusite acuta non complicata?Gli Autori hanno cercato di rispondere alla domanda se l’utilizzodella terapia antibiotica nella sinusite acuta non complicata, intervento abituale nella pratica clinica, è supportato da prove cliniche certe. La rispostaavuta dalla letteratura, peraltro carente di studi clinici appropriati,è che tale terapia sembra di scarsa utilità sia nel raggiungimento della guarigione sia nella prevenzione delle eventuali complicanze.

34 Il glucosio per bocca seda il dolore della puntura venosa?Il problema analizzato nell’articolo riguarda il caso di bambiniche pongono il problema della sedazione del dolore in corso di prelievo venoso.La ricerca su PubMed permette di reperire uno studio (RCT in doppio cieco),dal quale è possibile dedurre che l’utilizzo di glucosio per bocca e placebosulla cute è più efficace nel ridurre i sintomi associati al dolore da prelievo venosonei neonati rispetto al trattamento anestetico locale con EMLA e placebo per os.

Medicina narrativa35 Dottore, mia figlia ha le coliche!Il problema analizzato riguarda la richiesta di una coppia di genitori di un lattante di un mese circa l’efficacia del simeticone nelle coliche gassose del loro bimbo.La ricerca su PubMed permette di reperire due revisioni sistematiche che neganol’utilità del simeticone rispetto al placebo nelle coliche gassose.La pediatra spiega che il farmaco non funziona e cerca un’alleanza con i genitori.

Il caso che insegna37 Un bambino con una gran tosseViene riferito il caso di un bambino di 10 anni con una storia di tosse persistente:il disturbo era presente a scuola, soprattutto durante le lezioni di matematica,scompariva durante il sonno e aveva tipicamente un tono aspro ed abbaiante. Il bambino è stato studiato da molti medici e trattato con corticosteroidiper via inalatoria e broncodilatatori senza alcun beneficio.Dopo molte visite specialistiche è stata diagnosticata una “tosse psicogena”.

40 Irene con le transaminasi alte:un caso complicato che mi fa pensareL’occasionale scoperta di un lieve aumento delle transaminasi (2xN AST, 2xN ALT) in una bambina ha necessitato di ulteriori indagini. Un deficitdi alfa1-antitripsina era all’origine del deficit. Il deficit può anche semplicemente essere sospettato da uno studio attento delle proteine seriche

Il punto su42 Evidenze degli effetti della promozionedella lettura nelle cure primarieI programmi di promozione in famiglia della lettura ad alta voce al bambinosi sono sviluppati a partire dalla fine degli anni ’80 negli USA e successivamente anche in Europa. Molti di questi programmi hanno valutato il loro impattosull’attitudine dei genitori a leggere ad alta voce. I lavori pubblicati in letteratura hanno misure di outcome che raggiungono sempre significatività statistica.Vengono analizzate le metodologie per valutare l’attitudine dei genitori alla lettura. La promozione della lettura al bambino in famiglia può aumentarela competenza genitoriale.

Informazioni per i genitori47 La vaccinazione contro l’influenzaLa vaccinazione contro l’influenza viene vivamente raccomandata,anche quest’anno, non diversamente da ogni anno passato, per i bambini che hanno condizioni di salute particolari che li rendono più vulnerabili (come nel casodi gravi malattie del cuore, dei reni, dell’apparato respiratorio, diabete,importante compromissione delle difese immunitarie ecc.).Il pediatra del vostro bambino saprà consigliarvi in meritoe valutare l’eventuale presenza di condizioni che controindicano la vaccinazione.

ausili d

idattici

32

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 32-33

Per corrispondenza:Giacomo Toffole-mail: gitoffol@libero.it

È utile la terapia antibioticanella sinusite acuta non complicata?Giacomo Toffol, Maria Luisa Zoccolo, Marisa CallegariACP Asolo

Significato delle abbreviazioniCER (Control Event Rate): Eventi nelgruppo di controlloEER (Experimental Event Rate): Eventinel gruppo sperimentale RBI (Relative Benefit Increase): Incrementorelativo del beneficio, cioè differenza degliesiti favorevoli tra il gruppo sperimentale equello di controllo (EER-CER)/CER.ABI (Absolut Benefit Increase): Incre-mento assoluto del beneficio (EER-CER)NNT (Number Needed to Treat): Numerodi bambini da trattare perché si verifichiun evento favorevole in più (1/ABI)

Scenario clinicoLa sinusite acuta è una patologia che siriscontra con relativa frequenza nei bam-bini in età prescolare, particolarmentedurante la stagione invernale. Il suo trat-tamento si basa abitualmente sulla tera-pia antibiotica per periodi di 10-15 gior-ni, ma è esperienza comune che spesso isoggetti affetti guariscono anche sponta-neamente. Una discussione tra pari sul-l’argomento all’interno del nostro grup-po locale ha dimostrato un’ampia varia-bilità di comportamento, per cui abbiamocercato di risolvere i nostri dubbi utiliz-zando la letteratura.

BackgroundI sintomi clinici della sinusite acuta in etàpreadolescenziale sono poco specifici.Tosse e secrezione nasale sono i piùcomuni. La tosse, presente anche di gior-no, tende a peggiorare in posizione supi-na. La secrezione nasale può essere chia-ra o purulenta. Se tali sintomi persistonosenza miglioramenti per più di 10 giorni,può essere presa in considerazione la dia-gnosi di sinusite acuta.Il trattamento si basa principalmentesulla terapia antibiotica, con l’utilizzodell’amoxicillina come farmaco di primascelta, e va protratto abitualmente per 14-21 giorni (1,2).

Abbiamo proceduto per passi.1. Abbiamo iniziato la ricerca consultan-do il numero 1 dell’edizione italiana diClinical Evidence (3). Nel capitolo dedi-cato alle infezioni delle vie respiratoriesuperiori, a pagina 803, viene citata unarevisione sistematica del 1998 (4),secondo la quale il trattamento antibioti-

terapie su un totale di 562 bambini condiagnosi clinica o radiologica di sinusite.Le conclusioni cui sono giunti gli Autorisono state che il trattamento antibioticoper 10 giorni riduce la possibilità di per-sistenza dei sintomi nel breve-medioperiodo.Quantificando il beneficio, questo apparemodesto: si è reso necessario trattarecirca 8 bambini per ottenere una guari-gione addizionale: NNT 8, con IC com-preso tra 5 e 29 (6).Nella ricerca di evidenze abbiamo volutoprocedere e abbiamo preparato una ricer-ca su PubMed.

La domanda in tre partiIn un bambino di età prescolare consinusite [POPOLAZIONE] la sommini-strazione di antibiotici [INTERVENTO]è utile per ottenere la guarigione? [OUT-COME]

Strategia di ricercaUtilizzando il browser MeSH di Pub-Med, abbiamo eseguito la ricerca dei se-guenti termini: “Child, Preschool”,“Sinusitis”, “Antibiotics”, “TreatmentOutcome”. Utilizzando poi la funzione LIMITSdalla videata principale, abbiamo ristret-to la ricerca selezionando i soli RCT(selezionandoli fra le opzioni previstedalla voce “Publication Types”).Abbiamo così trovato 4 articoli, tra iquali, dopo aver letto gli abstract, abbia-mo selezionato l’unico che, pur avendo ildifetto di esaminare una popolazione ete-rogenea, sembrava il più pertinente allanostra indagine.

Articolo selezionatoGarbutt JM, et al. A randomized, place-bo-controlled trial of antimicrobial treat-ment for children with clinically diagno-sed acute sinusitis. Pediatrics 2001;107:619-25

co delle sinusiti non complicate migliorala sintomatologia nell’84% dei pazienti(contro un miglioramento del 69% neisoggetti trattati con placebo). In realtànessuno degli studi analizzati da talemetanalisi ha coinvolto una popolazionedi età compatibile con il nostro quesito, eanche l’unico tra essi che è stato effet-tuato su pazienti pediatrici ha riguardatosolo pazienti con diagnosi radiologica disinusite (5) che esce dalla condizione checi siamo proposti di analizzare. L’edizio-ne seconda sia nella parte cartacea conci-sa che nel CD rom riporta gli stessi dati.2. Insoddisfatti, abbiamo quindi consul-tato la Cochrane Library, e abbiamo tro-vato una revisione sistematica della lette-ratura del 2002. In essa sono stati analiz-zati sei RCT che hanno comparato laterapia antibiotica con un placebo o altre

Caratteristiche principali dello studioData di pubblicazione: 2001 Nazione: USA, Division of GeneralMedical Sciences, Washington Universi-ty School of Medicine, St Louis,MissouriTipo di studio: Trial clinico randomizza-to controllato in triplo ciecoSetting: tre ambulatori di cure primariePazienti e interventi confrontati• Pazienti complessivi: 188 pazienti di

età compresa tra 1 e 18 anni, con dia-gnosi clinica di sinusite acuta (sintomipersistenti delle vie respiratorie supe-riori per 10-28 giorni).

• Pazienti analizzati e interventi attuati:161 pazienti suddivisi in tre gruppi ditrattamento della durata di 14 giorni:- 58 trattati con amoxicillina 40

mg/kg/die in tre dosi giornaliere- 48 trattati con amoxicillina + acido

clavulanico 45 mg/kg/die in duedosi giornaliere

- 55 trattati con placebo

Eventi presentati dagli AutoriL’outcome primario, valutato medianteinterviste telefoniche ai giorni 3, 7, 10,14, 21, 28 e 60 dall’arruolamento, è statola modificazione della sintomatologiacausata dall’infezione sinusale.Questa è stata valutata con metodo quan-titativo e qualitativo.La prima misura è stata ottenuta utiliz-zando un punteggio denominato S5, giàvalidato a tal fine e legato alla presenza/-assenza di ostruzione nasale, tosse diurnae notturna, dolore, muco colorato (7); lavalutazione qualitativa è stata effettuataattraverso una domanda specifica che ha

permesso di dividere i pazienti in: clini-camente migliorati e invariati.Ci siamo concentrati sulla valutazionequalitativa, più facilmente utilizzabilenella pratica clinica. Abbiamo in tal mo-do valutato RBI, ABI e NNT per i tratta-menti in esame (tabelle 1 e 2).

ConclusioniDai dati ricavati da tale articolo risultache la terapia antibiotica con amoxicilli-na o con amoxicillina + acido clavulani-co è di utilità inapprezzabile nel trattamento della sinusite acuta non com-plicata. Nei tre gruppi analizzati non sono stateosservate differenze nemmeno nell’inci-denza di recidive o ricadute. Durantetutto il periodo del follow-up (due mesi)non si è verificata in nessun pazientealcuna complicanza (8).È da segnalare tuttavia come gli Autori diquesto articolo, pur avendo provvedutoprima della randomizzazione a stratifica-re i pazienti per età (inferiore o superiorea sette anni), non abbiano ritenuto neces-sario effettuare delle analisi di questi sot-togruppi di popolazione. Ciò ha impedi-to un approfondimento della nostra ana-lisi nel gruppo per noi di maggior inte-resse, rappresentato dai bambini in etàprescolare. La nostra ricerca non ci ha aiutati a pren-dere delle decisioni definitive. Riteniamocomunque positivo l’esserci resi contoche esistono aree nelle quali la ricercafinora è stata scarsa, o di bassa qualità, eche esistono delle aree nelle quali le lineeguida che le istituzioni ci propongono

sono basate su poco o nulla (9). Senzaindagini come la nostra a queste conclu-sioni non saremmo arrivati.

Nota redazionaleA chiarimento per il lettore si fa notare chegli Autori del presente scenario hannoseguito una metodologia di ricerca diversadalle Clinical Queries, come è stato fatonegli scenari finora pubblicati suQuaderni.

Bibliografia(1) Nelson. Testbook of Pediatrics, 16th ed. 2000 p.1264(2) O’Brien KL, Dowell SF, Schwartz B, Marcy SM,Phillips WR, Gerber MA. Acute sinusitis-principlesof judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics1998;101(suppl):174-7(3) Clinical Evidence. Edizione italiana, numero 1,anno 2001(4) De Ferranti SD, Ioannidis J, Lau J, AnningerWV, Barza M. Are amoxycillin and folate inhibitorsas effective as other antibiotics for acute sinusitis?A meta-analisis. BMJ 1998;317:632-7(5) Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J.Comparative effectiveness of amoxicillin andamoxicillin-clavulanate potassium in acute parana-sal sinus infections in children: a double-blind, pla-cebo-controlled trial. Pediatrics 1986;77 (6):795-800(6) Morris P, Leach A. Antibiotics for persistentnasal discharge (rhinosinusitis) in children(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4,2002(7) Garbutt JM, Gellman EF, Littenberg B. Thedevelopment and validation of an instrument toassess acute sinus disease in children. Qual LifeRes 1999;8:225-33(8) Garbutt JM, et al. A randomized, placebo-con-trolled trial of antimicrobial treatment for childrenwith clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics2001 Apr;107(4):619-25(9) Biasini GC. Ricerca di evidenze o perdita ditempo? Quaderni acp 2003;1:41

leggere e fare Quaderni acp 2003; vol X n° 6

AbstractThe Authors tried to answer to the question if using the antibiotic therapy in uncomplicated acute sinusitis, typical intervention in clinical prac-tice, is supported for reliable clinical evidences. The answer of literature, though lacking in suitable clinical researches is that such therapy seemsnot mach helpful both for recovery and for prevention of possible complications.

G. Toffol, M.L. Zoccolo, M. Callegari. Is the antibiotic therapy useful for uncomplicated acute sinusitis?Quaderni acp 2003, vol X nº 6; 32-33

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TABELLA 1: CONFRONTO TRA AMOXICILLINA E PLACEBO

Evento CER EER RBI ABI NNT

Miglioramento 43/55 46/58clinico 0,78 0,79 0,013 0,01 100

TABELLA 2: CONFRONTO TRA AMOXICILLINA-ACIDO CLAVULANICO E PLACEBO

Evento CER EER RBI ABI NNT

Miglioramento 43/55 39/48clinico 0,78 0,81 0,038 0,03 33

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Scenario clinicoIl mio è un ambulatorio con tanti neonati,e spesso i genitori mi chiedono se sia pos-sibile evitare o attenuare il dolore provoca-to dall’introduzione dell’ago per la esecu-zione dei cosiddetti e frequenti “prelievi dicontrollo” a cui vengono sottoposti nei re-parti di neonatologia e poi dopo la dimis-sione. Nell’ambito di alcuni congressi que-sto argomento è stato trattato e si è sugge-rito di utilizzare lo zucchero per bocca perridurre il dolore; mi chiedo se esistano stu-di che confermano questo suggerimento.

BackgroundLe evidenze attuali dimostrano che ilneonato possiede sia la capacità anatomi-ca che fisiologica in grado di fargli pro-vare dolore e che l’esperienza di taledolore può avere anche effetti a lungotermine La puntura venosa è il metodoconsigliato per il prelievo di sangue neineonati a termine, per il maggiore quan-titativo di sangue prelevato e per il dolo-re meno intenso rispetto alla puntura deltallone. Da parecchi anni esiste unacrema anestetica EMLA (Eutectic Mixtu-re of Local Anesthetic) che si è dimostra-ta localmente efficace nei neonati e neibambini sebbene l’intervallo di temponecessario alla sua azione sia di 60 minu-ti, a differenza della somministrazionedi soluzioni dal gusto dolce per os che, alcontrario, ha un effetto immediato.

La ricerca in Clinical EvidencePrima di procedere alla ricerca su PubMedcerco di trovare una risposta al mio quesitoconsultando Clinical Evidence, inviato atutti i medici di famiglia dal Ministerodella Sanità. Trovo un intero capitolo dedi-cato alla “riduzione del dolore da prelievodi sangue nei bambini piccoli” aggiornato aGennaio 2002. I riferimenti bibliograficicomprendono 73 voci. Riporto integral-mente quanto trovato su Clinical Evidence:“in merito all’utilizzo di zucchero per os”:in bambini sottoposti a puntura del talloneo a prelievo venoso 19 studi randomizzatihanno rilevato che l’uso per bocca di sac-carosio, glucosio o altri dolcificanti riduce-va significativamente le reazioni allo sti-molo doloroso (in particolare la durata delpianto). Uno studio randomizzato di picco-le dimensioni non ha rilevato alcuna diffe-renza significativa tra dosi multiple o sin-gole di saccarosio durante la puntura deltallone. Non abbiamo trovato prove con-vincenti che uno zucchero sia superioreagli altri e neppure dati che indichino qualesia la concentrazione ottimale per otteneresollievo dal dolore”. Le voci bibliografichedi Clinical Evidence sono aggiornate algennaio del 2002. Decido, pertanto, di veri-ficare se qualche altro lavoro è stato pub-blicato dopo tale data attraverso la consul-tazione di PubMed.

La domanda in tre partiNei neonati sani [POPOLAZIONE] l’u-tilizzo di glucosio per via orale[INTERVENTO] è efficace nel diminui-re il dolore? [OUTCOME]

Strategia di ricercaVerifico nel browser MeSH di PubMed l’e-sistenza dei seguenti termini: Newborn -Glucose - Pain. Su PubMed nella mascheraClinical Queries using Research Methodo-logy Filters seleziono Therapy and Specifi-city e immetto i termini trovati: “Infant,Newborn” AND “Glucose” AND “Pain”.La ricerca seleziona sei articoli e, dopoaver letto gli abstract, ne scelgo uno, siaperché più aggiornato rispetto a ClinicalEvidence sia perché confronta l'efficaciadel glucosio per os con quello dellacrema anestetica, la cui efficacia è giàstata dimostrata.

Articolo selezionatoGradin M, et al. Pain reduction at veni-puncture in newborns: oral glucose com-pared with local anesthetic cream.Pediatrics 2002,110:1053-7

Caratteristiche dello studioNazione: SveziaTipo di studio: RCT in doppio cieco Setting: unità neonatali di terapia intensi-va e di maternità di 2 ospedali svedesiRandomizzazione: allocation concealed(vedi box)

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 34

Per corrispondenza:Isodiana Crupie-mail: crupi.isodi@libero.it

AbstractThe problem regards pain evoked by taking blood samples in children. A research through Pub Med traced an RCT study which shows that the useof glucose by mouth with placebo applied on skin is more efficacious in reducing pain in newborns compared to local treatment with EMLA andplacebo by mouth. Isodiana Crupi. Does glucose by mouth soothes pain due to taking blood samples?

Quaderni acp 2003, vol X nº 6: 34

Il glucosio per boccaseda il dolore della puntura venosa?Isodiana CrupiPediatra di famiglia, ACP dello Stretto, Messina

BOX: ALLOCATION CONCEALED

Si parla di randomizzazione quando vienegarantita una ripartizione casuale dei sog-getti nei gruppi (gruppo a cui viene asse-gnato il trattamento e gruppo a cui vieneassegnato il placebo) prima dell’inizio deltrattamento. Se tale ripartizione è tenutanascosta a chi valuta i pazienti all’ingressodello studio, si dice che l’RCT ha una “allo-cation concealed”, cioè una collocazionecon nascondimento.

ANALISI DEGLI EVENTI PRESENTATI DAGLI AUTORI

Evento CER* EER** RRR+ ARR++ NNT

Presenza 41/99 19/102 4dolore 41,4% 18,6%(PIPP >6) 0,41 0,19 0,55 0,228 IC 95% 3-10

* CER, Control Event Rate; ** EER, Experimental Event Rate; RRR, Relative Risk Reduction; ARR,Absolute Risk Reduction). Per le definizioni vedi Quaderni acp 2002;3:48

continua a pag. 48

Per corrispondenza:Isodiana Crupie-mail: crupi.isodi@libero.it

Dottore, mia figlia ha le coliche!Isodiana Crupi*, Michele Gangemi***Pediatra di famiglia, ACP dello Stretto Messina** Pediatra di famiglia, ACP di Verona

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 35-36

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Scenario clinicoUna bambina di 1 mese viene portatadalla pediatra perché è molto irritabile epiange spesso. È alimentata con latte

materno. È cresciuta regolarmente e lavisita non evidenzia nulla di patologico.Riportiamo nel box 1 alcune sequenzecomunicative fra pediatra e famiglia.

Cosa dice la Evidence Based MedicineLa prima cosa da chiarire è “che fonda-mento ha il trattamento che la madre infondo desidera”? Si inizia consultando Clinical Evidence2001, che a pagina 203 tratta del simeti-cone, commentando una revisione siste-matica del 1996 (Lucassen PLB, et al.BMJ1998;316:1563), che non ha trovatomiglioramenti sulla base di interviste aigenitori: dimensioni dell’effetto 0.06(limiti di confidenza –0.17 +0.28).

La domanda in tre partiSi può già dare una prima risposta aigenitori ma, per valutare altri possibilistudi seguenti, si utilizza lo schema diricerca di “scenari”, a partenza dalladomanda:- nei lattanti con coliche

[POPOLAZIONE]- il trattamento con simeticone

[INTERVENTO]- è efficace nel ridurre le coliche?

[OUTCOME]

Strategia di ricercaSi verifica nel browser MeSH di PubMedl’esistenza dei seguenti termini: Colic -Infant – Simethicone.

BOX 1

Pediatra: Dunque, l’ha allattata lei. Provi a spiegarmi meglio il problema di cui midiceva…

Mamma: Sì, fa circa 6 pasti al giorno, ma ha le coliche: devo stare tutto il giorno conlei in braccio a scuoterla…

Pediatra: E, quelle che dice coliche, le ha avute subito dall’inizio? Provate a descri-vermele meglio.

Papà: Guardi, quando era in ospedale, dicevano che era bravissima, che man-giava e dormiva. Effettivamente in ospedale mangiava e dormiva; però,dalla prima sera che l’abbiamo portata a casa, ha pianto tutta la sera edeffettivamente ci siamo accorti che erano coliche.

Mamma: Lei iniziava dalle 6 del pomeriggio fino alle 10-11 di sera ed era un con-tinuo! Piangeva, smetteva… si vedeva che aveva le coliche. Del resto, alsecondo giorno dopo la dimissione, l’abbiamo portata in Pronto Soccorsoe ci hanno detto che erano coliche.

Pediatra: Chi si occupa della bambina quando ha le coliche?Mamma: Soprattutto io, perché mio marito lavora e non abbiamo nonni in città!Pediatra: Deve essere dura sola con la bambina che urla…Mamma: È per questo che vorrei trovare una soluzione.Pediatra: E sino ad ora che cosa avete fatto?Mamma: Ho provato a darle una tisana di finocchio, ma non le piace. Una mia

amica mi ha consigliato di darle le goccine di Mylicon. Ecco, lei cosa nedice, Dottoressa?

UNA RUBRICA PER METTERE INSIEME APPROCCIO DELLA EBM E STORIA DEL MALATOLa EBM è attualmente lo strumento migliore di cui disponiamo per trasferire nella pratica clinica i risultati della ricerca.Questo processo, di per sé non facile, prevede, alla fine, di ritrasferire il problema dalla “POPOLAZIONE” della domanda in treparti al malato che ci sta davanti, Lo stesso percorso può essere valido per realtà diverse e può far parte di un metodo di lavoroapplicabile, ad esempio, a strutture aziendali per decisioni che riguardano aspetti della medicina di comunità. Tuttavia l’intero pro-cesso rischia di svilupparsi secondo un rapporto solo duale: fra il professionista e le indicazioni provenienti dalla EBM e questopuò rappresentare un grosso limite.Il fatto che le conoscenze così ottenute vadano integrate col giudizio che nasce dall’esperienza e dalla pratica clinica, consolidatada esperienze su altri malati, non sempre riesce a rendere meno duale il rapporto. Una volta ottenute le informazioni dalla EBM nasce il problema, che è tutto del medico, di fungere da ponte tra i dati dalla EBMe quello specifico paziente con le sue ansie, i suoi timori, la sue aspettative, i suoi valori, la sua famiglia, il suo ambiente. Se non è così la storia del medico, rafforzata dalla EBM,e quella del paziente viaggiano su binari diversi destinati a rimanere tali.Anzi la “forza” della EBM potrebbe rendere più conflittuale ed unidirezionale il rapporto. Consentire la narrazione da parte delpaziente, accettarne cioè la soggettività, può permettere di definire uno spazio condiviso, di costruire una narrazione comune.Questa rubrica tenta di mettere insieme, con degli esempi tratti dal vivo, i due approcci: quello basato sulla evidenza e quello nar-rativo. Naturalmente sia quello evidence based che, soprattutto, quello narrativo sono solo abbozzati.Ci auguriamo che, come è successo per gli scenari clinici, i lettori stessi ci inviino i loro materiali, per la pubblicazione o anchesolo per consulenza.

Traduco la domanda su PubMed nellamaschera Clinical Queries using Re-search Methodology Filters, selezionan-do Therapy and Specificity: “Infant”AND “Colic” AND “Simethicone”AND “Treatment outcome”.

Articoli selezionatiSi trovano due revisioni sistematiche:quella citata da Clinical Evidence, menorecente, e una successiva (Garrison MM,Christakis DA. Pediatrics 2000;106:-184), che mette a confronto le varie scel-te di trattamento, fra cui quelle farmaco-logiche; le due revisioni concordano nelnon suggerire il trattamento con simeti-cone. In più, in un lavoro non recentissimo, re-censito nelle due revisioni (Metcalf TJ,et al. Simethicone in the treatment of in-fantile colic: a randomized, placebo-con-trolled, multicenter trial. Pediatrics1994,94:29-34) e particolarmente indica-to per il problema, si rileva che ogni 11bambini che hanno ricevuto simeticonesi ha un fallimento terapeutico in piùrispetto al placebo.

Conclusioni del pediatrae restituzione ai genitoriLa pediatra, dopo la ricerca che ha datorisposte poco discutibili sul pianodell’EBM (quel fallimento in più rispettoal placebo!), deve rispondere al quesitodei genitori e trovare un obiettivo condi-visibile in quel contesto (box 2).

Discussione generaleIl caso riferito rappresenta un tentativo diintegrare la medicina basata sulle prove diefficacia e la narrazione del paziente. Ilcolloquio riportato evidenzia alcune pecu-liarità del caso specifico (presenza dientrambi i genitori alla visita, sintomato-logia fortemente disturbante per la fami-glia, tentativi già messi in atto). Questapartenza permette di evitare generalizza-zioni e banalizzazioni delle coliche, rife-rendosi a un preciso contesto familiare enon alla colica gassosa standard.I disturbi funzionali rappresentano unadelle aree grigie della pediatria e in questa zona di confine il contesto e larelazione medico-famiglia giocano unruolo predominante nell’alleanza tera-

peutica. La condivisione, e non solo lacompliance che presuppone l’adattarsialle scelte del medico, appare sempre piùnecessaria per ottenere una vera alleanzaterapeutica.Questo percorso evidenzia come l’appli-cazione nella realtà quotidiana delle con-clusioni scientifiche non sempre sia age-vole. È importante sapere che il simetico-ne non funziona, ma è altrettanto impor-tante rispondere ai bisogni dei genitori. Nella premessa abbiamo riportato uncolloquio che evidenzia:1. la preoccupazione dei genitori che sipresentano entrambi alla visita. Non tuttii sistemi hanno la stessa risposta di fron-te ai problemi e la pediatra sa troppopoco di quella famiglia per rischiare con-clusioni affrettate;2. saper condurre un colloquio può aiuta-re a capire di che cosa si parla (sono real-mente coliche?) ed esplorare le strategiegià messe in atto per risolvere il proble-ma. L’uso di domande aperte ci dà noti-zie circa il vissuto della famiglia e sirivela utile per capire il disagio rispettoalle coliche (“provate a descrivermelemeglio”);3. la pediatra capisce che la madre è solae in difficoltà, ma evita di tirare conclu-

medicina narrativa Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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BOX 2

Pediatra: La situazione delle coliche gassose nel lattante allattato dalla mamma,come avete potuto verificare con i vostri vicini, è piuttosto frequente, anchese non lascia problemi al bambino. Pur capendo le vostre preoccupazioni,devo dirvi che il farmaco di cui mi avete parlato e di cui vi ha parlato lavostra amica non ha dato buoni risultati nelle ricerche che sono state fatte,anzi…

Madre: Del resto tutti i bambini sono diversi e poi voi medici dite cose così diversel’uno dall’altro…

Pediatra: È proprio per questo che dobbiamo cercare una risposta che sia utile pervoi e per vostro figlio, senza nulla togliere alla letteratura e alla ricercascientifica.

Padre: E quindi ce lo teniamo così?Pediatra: Beh, spero di riuscire ad aiutarvi a risolvere il problema; proviamo a vede-

re insieme un possibile comportamento che potete adottare e ci potremorisentire tra breve. Si potrebbe provare anzitutto a seguire i ritmi dellabambina… perché prima mi avete detto che comunque, quando incomin-cia a mangiare, lo fa tranquillamente e bene per un discreto quantitativo,e poi basta… Del resto avete già provato a non insistere e avete visto chepoi è più tranquilla…

Padre: Il tentativo lo facciamo… e ci risentiamo la prossima settimana.Pediatra: Se siete in difficoltà, chiamatemi anche prima.

AbstractThe discussed question is about parents’query if symeticone is an efficacy drug for aeriform colics of their one month old baby. The research inPubMed help us to find two systematic reviews that deny the utility of symeticone versus placebo. The pediatrician explain that drug doesn’t workand try to build a partnerchip with parents.

Isodiana Crupi, Michele Gangemi. Doctor! My baby is colicky!Quaderni acp 2003, vol X nº 6: 35-36

sioni affrettate su quel sistema, riman-dando volutamente giudizi altrettantoaffrettati; si pone invece in situazione diascolto per acquisire elementi ulterioriper successivi interventi.La risposta della pediatra, dopo la ricer-ca, ha buone probabilità di essere effica-ce e accettabile per quel sistema, perchénon svalorizza ciò che loro credono disapere intorno al problema (una miaamica mi ha consigliato le goccine…)ma, a partenza dalle loro richieste, ricer-ca un obiettivo condivisibile in quel con-testo.Il resto probabilmente lo farà la relazionemedico-famiglia di cui si stanno ponendole basi e la natura, visto che la maggiorparte delle malattie del bambino si auto-limitano o si risolvono. La capacità di un ascolto attivo e di unarestituzione puntuale, a partenza daglispunti offerti dalla famiglia, aiuta lapediatra e il sistema a rinunciare a unfarmaco inutile e a tentare una veraalleanza terapeutica, non basata sullamedicalizzazione. Va inoltre evidenziato

continua a pag. 48

37

La storiaGiacomo, 10 anni, è un bambino già notoper asma, che giunge alla nostra osserva-zione per la comparsa di tosse da qualchesettimana. Lo sentiamo tossire e capiamoche si tratta di una tosse “particolare”:secca e molto rumorosa, stereotipata econ stridore inspiratorio. Sorprende ladiscrepanza tra l’entità del sintomo e lapochezza dell’obiettività clinica. Il datoanamnestico dell’occorrenza solo diurnae mai notturna del sintomo ci orienta findall’ingresso per una tosse psicogena,ma si sa che questa è una diagnosi diesclusione. Inoltre la presenza di qualchesibilo espiratorio, e i precedenti di asma,ci inducono a prescrivere una terapiaaerosolica con beta2-agonisti e cortisoni-co per os. Vengono eseguiti inoltre alcu-ni esami ematochimici (emocromo,PCR, anticorpi anti-Mycoplasma,RAST), la radiografia del torace e la spi-rometria che risultano normali. I pricktest sono positivi per i dermatofagoidi. Ma prima di continuare con la storiavediamo quale ragionamento clinico sidovrebbe fare di fronte a una tosse persi-stente da più di due settimane in un bam-bino “grande”.

Ragionamento clinico di fronte a unatosse persistente.

1. La comparsa solo diurna del sintomodeve far pensare in prima istanza allatosse psicogena abitudinaria, ma pursempre questa rimane una diagnosi diesclusione. La tosse appare secca,abbaiante, persistente, “quasi teatrale” edisturbante non solo per il bambino maanche e soprattutto per la famiglia e icompagni di classe. Spesso è scatenatada problemi scolastici. La posizione tipi-ca del bambino grande è quella seduta,con la mano portata alla bocca. La tosse

può essere assente quando il medicoascolta fuori dalla stanza, ma si ripresen-ta immediatamente quando il medicoentra nella stanza. Inizia tipicamentedopo un’infezione della alte vie respira-torie, ma persiste per settimane o anchemesi dalla risoluzione di questa. L’esameobiettivo del bambino, gli esami di labo-ratorio e quelli strumentali, non eviden-ziano alterazioni. La tosse non risponde asedativi e broncodilatatori. 2. Un altro tipo di tosse ove esami clini-ci di laboratorio dicono poco è la pertos-se, ma questa è una tosse ingravescente,che inizia in sordina, senza rinite, adaccessi. L’accesso pertussoide tipico ècaratterizzato da numerosi colpi di tossespasmodica non intervallati da un inspi-rio, con apnea, congestione del volto,bava alla bocca. Fra un accesso e l’altropossono passare ore in completo benes-sere. Se si va a ricercare, la fonte del con-tagio si ritrova quasi sempre (circa 10giorni prima della comparsa dei primisintomi). 3. Una tosse accessionale improvvisadeve far pensare all’inalazione di uncorpo estraneo. Non sempre è possibileidentificare in modo preciso il dato anam-nestico dell’inalazione e questo rendeinevitabilmente più difficile il percorsodiagnostico. Di fronte a questo sospetto èpreziosa una radiografia del torace inespirio forzato, che può dimostrare un’a-simmetria degli emitoraci per insufflazio-ne monolaterale secondaria a un corpoestraneo incuneato nella carena, chedetermina un effetto a valvola monolate-rale. L’inalazione è comunque associata atosse violenta e improvvisa, con cianosi edispnea; se il corpo estraneo non ostrui-sce la trachea, permangono tosse stizzosae sibili. Quando il corpo estraneo è di pic-cole dimensioni, i segni clinici iniziali

possono essere minimi e passare inosser-vati, e questo può esprimersi con polmo-niti ricorrenti sempre nella stessa sede esolo transitoriamente responsive alla tera-pia antibiotica. Se c’è il sospetto, bisognafare una broncoscopia.4. La sinusite è un’altra causa di tossepersistente per la discesa di mucopus nelfaringe e nel laringe. La tosse è catarrale;gli accessi tendono a presentarsi almomento di coricarsi o al risveglio, spes-so è visibile lo scolo mucopurulento nelretrofaringe. La diagnosi è clinica; unaconferma tuttavia può essere data dallaradiografia dei seni paranasali o ancormeglio dalla TC.5. L’asma è tra le cause più frequenti ditosse cronica nel bambino: è secca, puòessere innescata dallo sforzo fisico, dal-l’aria fredda e dall’esposizione agli aller-geni. Si accompagna a un reperto auscul-tatorio tipico di sibili e gemiti. La rispo-sta ai beta2-agonisti per via aerosolica eal cortisonico per os è di solito molto evi-dente.6. Eccezionalmente un’infezione daChlamydia pneumoniae, Mycoplasma eAdenovirus può esprimersi con una tosseprotratta. Se gli esami specifici non aiu-tano, si può fare l’ex adiuvantibus con unmacrolide.7. Ci sono poi bambini che durante ilcomune raffreddore tossiscono in conti-nuazione. Non sono asmatici e nonrispondono ai beta2-agonisti e ai cortiso-nici, ma hanno una costituzionale iper-sensibilità dei recettori della tosse. Latosse è stizzosa, inizia generalmente conl’addormentamento e, quando comincia,“non fa dormire più nessuno in casa”.Questa ipersensibilità si misura con iltest alla capsaicina, che è in grado di sti-molare la tosse a concentrazioni molto

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 37-39

Un bambino con una gran tosseChiara Locatelli, Licia Raimondi, Mauro PoceccoUO di Pediatria, Ospedale “M. Bufalini”, ASL di Cesena

Per corrispondenza:Mauro Poceccoe-mail: mpocecco@ausl-cesena.emr.it

AbstractA case is reported of a child ten years old with a history of persistent cough: the disorder was present at school, overall during the mathematiclessons, disappeared with sleep and typically had a harsh, “barking” quality. He was investigated by many doctors and he was treated with inha-led corticosteroids and bronchodilators without any benefit. After many specialists’ visits an “habit cough” was diagnosed.

Chiara Locatelli, Licia Raimondi, Mauro Pocecco. A child with a persistent coughQuaderni acp 2003, vol X nº 6; 37-39

più basse in questi pazienti rispetto aicontrolli sani. Raramente però questatosse è persistente.8. Andando sul difficile, si dovrebberoconsiderare, per eccesso di completezza,anche le seguenti ipotesi:- bronchiectasie: possono esprimersi contosse cronica e meglio ancora con bron-copolmoniti recidivanti sempre nellastessa sede. Il processo fisiopatologicoalla base dell’alterazione è rappresentatousualmente da una o più infezioni pre-gresse severe su una base predisponente,che determinano una dilatazione delbronco per distruzione infiammatoria deitessuti di sostegno bronchiali e peribron-chiali. A sua volta la bronchiectasiadiventa sede preferenziale di infezioneche perpetua il fenomeno. Al di fuoridella fase acuta, durante la quale il pro-cesso broncopneumonico può maschera-re il quadro, si deve vedere alla radiogra-fia del torace l’immagine suggestiva di“doppio binario” tipica della bronchiec-tasia. Il quadro sarà poi meglio definitodalla TC;- fibrosi cistica: se associata a uno scarsoaccrescimento nei primi anni di vita e asintomi gastroenterici specifici. È indica-ta l’esecuzione di un test del sudore;- difetto di alfa1-antitripsina: se vi sonoun concomitante interessamento epaticoe un quadro di enfisema;- discinesia ciliare: sempre accompagna-ta da un massivo opacamento dei seniparanasali;- immunodeficienza umorale o combina-ta: è difficile che questa venga all’atten-zione del medico solo per la tosse ecomunque sempre si accompagna a unaradiografia del torace molto eloquenteper un quadro di interstiziopatia;- forma iatrogena da ACE-inibitori;- reflusso gastroesofageo: anche questaipotesi è riportata per completezza. Èdavvero rara e forse ipertrofizzata.

Dopo questo ragionamento diagnosticoipotizziamo ai genitori che si tratti di unatosse non organica e probabilmente subase psicogena. Non siamo convincenti.I genitori ci lasciano e perdiamo di vistail bambino per alcuni mesi.

Il decorso e la diagnosi(ovvero la “Via crucis” di Giacomo)A distanza di alcuni mesi dal ricovero di Giacomo la madre viene a trovarci. Il tono della sua voce è sereno, sollevato, come se si fosse liberata da una preoccupazione che da alcuni mesi non permetteva più a lei e a suo figlio di condurre una vita “norma-le”. Ci appare molto desiderosa di sfogarsi come se avesse “una storia davvero interessante” da raccontarci.“Dopo il ricovero da voi in dicembre” -dice - “siamo entrati nel tunnel delle visite specialistiche, degli esami edelle terapie...temevo che non ne sarem-mo mai più usciti!”. In sintesi, ecco le puntate della storia che ci viene rac-contata.

L’allergologo primo Il bambino viene visto a fine dicembre daun allergologo che ripete la spirometria ei prick test e consiglia trattamento antia-sma con cortisonici per os e per via ina-latoria, beta2-agonisti per via aerosolicae antistaminici.

La clinica pediatricaA gennaio viene poi ricoverato, su insi-stenza del padre, presso una clinicapediatrica, ove vengono ripetuti gliaccertamenti già eseguiti presso il nostroreparto e dall’allergologo (Rx torace,spirometria, prick test, RAST); non neviene tratta alcuna conclusione chiara.La madre la ricorda come un’esperienzanegativa “dalla quale ne siamo uscitidavvero confusi”.La tosse è stata infatti inquadrata come diorigine psicogena ma, nonostante ciò, ilbambino è stato posto in trattamento concortisonico per os “che lo ha ingrassato enon gli è servito a niente”; i genitori sonostati colpevolizzati dai medici per nonaver acconsentito all’esecuzione di unalaringoscopia.I genitori decidono quindi di non manda-re a scuola il bambino per tutto il mese di gennaio e di sospendere la terapiaantiasma; lo portano in montagna a sciare e qui la tosse “miracolosamente”migliora.

L’allergologo secondo A febbraio Giacomo torna a scuola, latosse riprende. Viene portato da unsecondo allergologo che richiede ancorauna volta gli stessi accertamenti già ese-guiti e prescrive antistaminici e cortiso-nico per via inalatoria.

Il neuropsichiatraConsigliata da un’insegnante, la madreporta il figlio da un neuropsichiatrainfantile. È stata un’esperienza che “ci hafiniti, distrutti”, aggiunge amareggiata lamadre di Giacomo. Il neuropsichiatra attribuisce la tosse a“una sorta di conversione isterica al desi-derio aggressivo di separazione” chediventa un mezzo per trarre beneficisecondari molteplici: preoccupare i geni-tori, farli sentire colpevoli e inadeguati,allontanarsi dalla classe dove si senteescluso e scarsamente competitivo. Col-pevolizza i genitori, soprattutto la madre,di essere punitivi e autoritari e di nonconsentire un normale processo di sepa-razione-individuazione del figlio, che èanagressivo, passivo e rinunciatario. Perlui si prospetta una pessima prognosi,addirittura il suicidio (sic!).Il neuropsichiatra conclude la sua rela-zione, prescrivendo una serie di sedutepsicoterapeutiche, una dieta priva di pro-teine del latte vaccino, benzodiazepine ealoperidolo.

La pediatra di buon senso e la madrerecettivaLa pediatra curante non condivide taledecisione terapeutica e la madre restaancora più confusa. Ma il mese successi-vo riesce a uscire da questa spirale“infernale” di esami, visite e farmaci,quando inizia ad accettare in prima per-sona che l’origine della tosse del figlionon sia organica bensì funzionale.“Capivo che non era asma perché muo-veva in maniera esagerata il torace e pre-sentava una tosse diversa da quella cheaveva avuto durante gli attacchi d’asma.Aveva poi un bel colorito, mangiava nor-malmente, non stava male”.Viene a sapere dalle insegnanti che ini-zialmente la tosse si verificava solo a

il caso che insegna Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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scuola ed esclusivamente durante le oredi matematica, poi si era manifestataanche durante le altre ore di lezione esolo in seguito anche a casa. Ricordainoltre che il bambino le aveva confessa-to con profondo disagio “di non saperecome affrontare l’insegnante di matema-tica e di non sentirsi capito”.Associa la tosse alla balbuzie, cheGiacomo aveva presentato già l’annoprima, specie durante le ore di matemati-ca, e risoltasi durante le vacanze estive.Comprende inoltre che la psicoterapianon gli serve a nulla e che anche lo sportnon è il rimedio più adatto al figlio che èun po’ goffo e poco competitivo. Loiscrive a un corso teatrale che si rivelaun’esperienza “eccezionale”! “Sul palconon balbetta e non tossisce, è soddisfattoe sicuro di sé!”. A casa il bambino vieneaiutato in matematica da un’insegnanteche lo incoraggia e incentiva con succes-so, poiché dopo alcune settimane i votimigliorano. La madre si fa quindi forza,adduce delle scuse banali e non va più a prendere a scuola il figlio su richiestadegli insegnanti. A questo proposito lamadre sottolinea come gli insegnanti fossero i primi ad essere disturbati dallatosse del bambino e come fossero loro stessi a colpevolizzarla richiedendoinsistentemente di portarlo a casa ecurarlo.Insomma Giacomo è guarito quando: 1)“ha chiuso” con i medici e ha smesso diassumere farmaci; 2) ha iniziato un’atti-vità (teatro) che lo entusiasmava e lofaceva sentire “realizzato”; 3) è migliora-to in matematica; 4) la mamma non haceduto alle richieste degli insegnanti.

CommentoRecentemente è stato pubblicato suLancet (1,2) un caso di tosse psicogenache ci ha spinto a rendere noto quello diGiacomo. John, un adolescente di 15anni con tosse persistente da due anni(anche lui a scuola!!), di intensità tale daessere incompatibile con il normale svol-gimento delle attività quotidiane, vienesottoposto a numerosi esami (radiografiadel torace, test alla metacolina, spirome-tria, fibroendoscopia), sempre risultati

negativi, e viene testardamente trattatocome se avesse asma con beta2-agonistie corticosteroidi topici senza successo.Anche in questo caso la tosse era esclusi-vamente diurna e le crisi erano sempreaccompagnate da accentuati movimentidel torace e dal portarsi il pugno chiusoalla bocca.La sintomatologia è stata inquadrata nel-l’ambito di una tosse ticcosa o psicoge-na, e questa diagnosi è stata confermatadalla drammatica risposta al trattamentocon un neurolettico (pimozide), general-mente usato nella sindrome di LaTourette. Bisogna tenere presente tutta-via che tale farmaco, seppur efficace,comporta un rischio non trascurabile diaritmie cardiache. Nel nostro caso invece è stata la madre arisolvere il problema, riuscendo a coin-volgere il figlio in un’attività che lodivertiva e lo concentrava a tal punto daannullare completamente quella tosseinvalidante e fastidiosa.

Che cosa abbiamo imparato1. Che una buona anamnesi è semprefondamentale per una corretto inquadra-mento diagnostico e permette spesso dievitare esami e visite inconcludenti,confondenti e dispendiosi.

2. Che alla base di una buona anamnesista sempre la disponibilità ad ascoltare(senza giudicare).

3. Che una mamma è stata in grado dasola di trovare la giusta cura per suofiglio, quando ha saputo accettare la dia-gnosi di tosse psicogena.

4. Che un ruolo centrale per evitare ildoctor-shopping lo deve svolgere ilpediatra di base.5. Che è importante stabilire una strettacollaborazione tra famiglia/pediatra dibase/insegnanti per formulare insieme unprogramma che aiuti veramente il bambi-no con disturbi funzionali.

Bibliografia(1) Ojoo JC, Kastelik JA, Morice AH. A boy with adisabling cough. Lancet 2003;361:674(2) Weinberger M. Disabiling cough: habit disorderor tic syndrome? Lancet 2003;361:1991

il caso che insegna Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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ACP Emilia

INCONTRIAMOCIANCORA A TABIANO

20 e 21 febbraio 2004 - Tabiano 13Il tema di quest’anno è

SARÀ VERO CHEAccenni di un programma preliminare

L’amoxicillina perde colpi? • L’anti-biotico cura la sinusite? • L’otorrea èun segno di guarigione? • I lassativifanno male? • Servono i probiotici? • Serve la rieducazione tubarica? • L’eco delle anche va fatta a tutti?

LE AZIENDE INFORMANOBAMBINI ALLE TERME DI TABIANOAnche i bambini possono beneficiare deisalutari effetti delle acque termali sulfuree.Alle terme di Tabiano (PR) un Repartopediatrico a misura di bambino forniscetutti i comfort ai piccoli ospiti per trasfor-mare il momento di cura in piacevolegioco. All’interno del Reparto medici spe-cialistici offrono un’assistenza qualificatanella diagnosi e nella cura di alcuni fre-quenti disturbi dell’infanzia: rinitie e rinosi-nusite, otite media secretiva, faringotonsil-lite cronica, bronchite recidivante, sindro-me rino-sinusobronchiale, dermatite atopi-ca. Ogni anno migliaia di bambini si reca-no alle terme di Tabiano ottenendo attra-verso l’impiego di diversificate e persona-lizzate tecniche termali (inalazioni, doccemicronizzate, politzer, etc.) integrate senecessario a trattamenti riabilitativi (riedu-cazione tubarica, logopedica, FKT respira-toria), un miglioramento dei propri disturbied una riduzione delle riacutizzazioni.

LiBeRLiBeR è una rivista trimestrale che si occupa dilibri per bambini e ragazzi. È pubblicata daIdest, via Ombrone 1, 50013 Campi Bisenzio(FI). Telefono 0558 966577, e-mail: liber@-idest.net. Pubblica su ogni numero, articoli erecensioni sulla lettura per bambini e ragazziindicando la fascia di età consigliata per la let-tura. È quindi uno strumento essenziale per chivoglia applicare il progetto Nati per Leggere.Le pagine per numero sono 112. Agli iscrittiACP viene concesso uno sconto sull’ab-bonamento: 33,57 euro invece di 41,32 daversare sul c.c.p. 15192503 intestato a Idest,via Ombrone 1, Campi Bisenzio (FI). Indicarenello spazio per la causale “Socio ACP”. Pre-cisiamo su richiesta di molti iscritti all’ACP cheLiBeR è in vendita nelle maggiori librerie.

Errata CorrigeNel n. 5 del mese di settembre-ottobre,alla pagina 10, è stato pubblicato il nomedi un autore come “Certosino Anna”anziché “Certosino Maria Rosaria,pediatra Azienda Usl di Ferrara”. Ce nescusiamo con l’interessata e con i lettori.

AbstractThe occasional finding of mild (2xN) or moderate (2–10xN) increase of aminotransferase (AST, ALT) activity in a child has needed further labo-ratory investigations. Alfa1-antitripsin deficit has explained this increase; this deficit, is also suspectable by the accurate study of seric proteins.

Federico Marolla. Irene, with increase of aminotranferase level.Quaderni acp 2003, vol X nº 6; 40-41

La storiaIrene, secondogenita, ha un’anamnesi fa-miliare e fisiologica assolutamente nor-male.Poco dopo il primo compleanno inizia lafrequenza al nido e, come succede quasisempre, si ammala spesso. La mamma,infermiera ospedaliera, gestisce con tran-quillità i numerosi episodi di flogosidelle alte e basse vie respiratorie. A 18mesi la crescita staturale è poco sopra il50° percentile; la ponderale intorno al25°, e inferiore del 13% rispetto all’atte-so. Propongo qualche esame di routine:1. Hb 11.8 g%; MCV 75; PLT

290.000/mmc; ferritina 35 ng/ml2. GB 9000: N 35%, L 60%, M 4%,

E 1%3. AST (GOT): 98 U/l; ALT (GPT):

101 U/l4. Urine normali

La diagnosi: percorso accidentato1. Irene ha dunque transaminasi alte (2-3 volte il valore normale).La bimba sta bene; il fegato è a 2-3 cmdall’arco costale.Quale interpretazione devo dare? Forseuna mononucleosi asintomatica?Dopo due settimane ripeto le analisi,lavorando attorno all’ipertransaminase-mia. AST (144 U/l) e ALT (224 U/l) sonoin aumento.La LDH è di 537 U/l e la CPK di 81 U/l:quindi non c’è miopatia.La bilirubina totale è normale, normalisono le urine e le gamma-GT (12 U/l):quindi non c’è interessamento del polobiliare. La VES (2 cm dopo 1 ora) mi dice chenon c’è flogosi.

Gli anticorpi anti-VCA IgG e IgM sononegativi.Gli EmA e gli anticorpi anti-transgluta-minasi sono negativi: la bambina non èceliaca.2. La cosa non è semplice e francamentenon so che pesci prendere. Penso di pro-porre una ecografia, ma la mamma ha giàpreso contatti con l’epatologo del suoOspedale che ha programmato tutte lericerche virologiche possibili. Dopo qualche mese la mamma mi portale analisi che sono risultate nella norma aesclusione delle transaminasi che riman-gono elevate (2xN). Irene intanto sta sempre bene; va al nido,la madre dice che si ammala anche menoe … “salta e zompa” (come si dice aRoma).Ancora qualche mese e rivedo la mammadi Irene (che ha già 2 anni compiuti),la quale mi informa che le transaminasisono scese, pur non rientrando nel rangedi normalità. Non ha fatto ecografie o altre indagini al di fuori degli esami del sangue e l’epatologo non riesce a dare una spiegazione a questo aumentodelle transaminasi, anche se ha sottoli-neato che, essendo basse le proteine C e S, si può sospettare una epatopatia cronica.3. Questo mi pone dei problemi: chie-dendomi che cosa sono le proteine C e S,sfoglio il dizionario degli esami di labo-ratorio. Imparo che: “sono glicoproteinevitamina K-dipendenti con proprietàanticoagulanti in quanto inattivano i fat-tori V e VIII attivati; diminuiscono nelleepatopatie”. Avverto la preoccupazionedella mamma e la confusione dell’epato-logo (e del sottoscritto), per cui consiglio

alla mamma di rivolgersi a un centro diepatologia pediatrica.4. Passa il tempo ed ecco che la mammachiede un colloquio urgente; al centro diepatologia pediatrica è stato riscontratoun “deficit di alfa1-antitripsina” (DA1-AT) con valore di 83,50 mg/dl. L’epato-logo del suo ospedale, immediatamenteconsultato dalla mamma, è molto allar-mato e le ha parlato di forte rischio dienfisema e cirrosi epatica. Scorro gli altriesami sul foglio di dimissioni:ALT 75 U/l, AST 46 U/l, ALP 631 U/l.Glucosio 86 mg/dl, azoto ureico 15mg/dl, bilirubina totale 0,37 mg (diretta0,10 mg/dl). Proteine totali 7,4 g/dl:albumina 61,3% (5,0 g/dl), alfa1 1,15%(0,085 g/dl), alfa2 10,7% (0, g/dl), beta12,15% (0,7 g/dl), gamma 14,7% (1,0g/dl). Autoanticorpi antimuscolo liscio(ASMA), anticorpi antinucleo (ANA),anticorpi antimicrosomiali (AMA) as-senti. Alfa-fetoproteina e ceruloplasminanella norma.5. Ascolto le preoccupazioni della ma-dre, ma ammetto di ricordarmi ben pocodel DA1-AT e le chiedo qualche giornodi tempo, assicurandomi sempre delbuono stato di salute di Irene che deveeffettuare l’analisi del fenotipo. Vado a studiarmi l’argomento su NelsonXV ed.; Pennesi, Lepore, Fains et al.Medico e Bambino 7/1992; sito internetdel DA1; casi clinici di Medico eBambino 3/2002 a cura di G. Bartolozzi;approccio diagnostico al bambino conaminotransferasi elevate di G. Maggiorein Area Pediatrica 2002. Con le idee unpo’ più chiare, mi sento pronto all’incon-tro appena è pronto il fenotipo, che risul-ta essere PiMZ.

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 40-41

Irene con le transaminasi alteUn caso complicato che mi fa pensareFederico MarollaPediatra di famiglia, Roma, ACP Lazio

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Per corrispondenza:Federico Marollae-mail: federico134@interfree.it

I genitori hanno comunque già effettuatoun colloquio sereno e rassicurante al centro di epatologia, dal quale sono stati congedati con questa affermazione:“La bambina ha un DA1-AT in eterozigo-si, per cui potete star tranquilli; nonavrà nessun problema”. Non mi resta che consegnare ai genitori il materialeche ho racimolato, illustrando quello che ho imparato sul caso di Irene e ringraziare personalmente i colleghi epatologi.

CommentoHo poi avuto occasione di approfondireulteriormente l’argomento ascoltando larelazione del Prof. K. Pittschieler al Con-gresso Nazionale di GastroenterologiaPediatrica del 28/3/2003 e leggendo l’ar-ticolo di Giglio, Berti e Trevisiol (Medi-co e Bambino 2003;22:155-61).Cosa sono l’alfa1-antitripsina e le suemutazioni?L’A1-AT (v.n. sierici 120-350 mg/dl) èuna glicoproteina sintetizzata dal fegatoe costituisce il principale inibitore pro-teasico del siero umano: la sua funzioneè di inattivare l’elastasi neutrofila. Formapiù del 90% della banda delle alfa-1 glo-buline; è quindi visibile al protidogram-ma, dove i valori sono espressi spessosolo in % delle proteine totali, con rangecompreso tra 1,5 e 4 (tabella 1).Ed ecco un primo trabocchetto, dovuto alfatto che nei soggetti con proteine totaliai limiti inferiori della norma, valoribassi di A1-AT potrebbero risultare nelrange di normalità. Perciò, quando sichiede un protidogramma, è bene richie-dere sempre il dosaggio delle proteinetotali.Il fenotipo normale (relativo agli alleliche costituiscono il gene che codifica perl’A1-AT situato sul braccio lungo delcromosoma 14 locus Pi = ProteaseInhibitor) è PiMM; le mutazioni più fre-quenti in eterozigosi sono PiMZ ePiMS. Le mutazioni in omozigosi sonoPiZZ (con livelli di A1-AT di 20-30mg/dl, pari al 15% del normale, associa-ta a colestasi neonatale e enfisema del-l’adulto) e PiSS (con livelli di A1-ATpari al 60% del normale e associata amalattia polmonare dell’adulto).

Nel soggetto con fenotipo PiZZ il decor-so dell’epatopatia è altamente variabile:ittero, feci acoliche ed epatomegaliasono presenti nella prima settimana divita, ma l’ittero di solito scompare nel2°-4° mese. Possono seguire la risoluzio-ne completa, un’epatopatia persistente olo sviluppo di cirrosi. Nei bambini piùgrandi può comparire un’epatopatia cro-nica o cirrosi, con evidente ipertensioneportale.I fenotipi in eterozigosi possono, rara-mente, presentare aumento delle transa-minasi (PiSZ nel 5% dei casi, PiMZ nel7% dei casi, ecco il caso di Irene), manon avranno altri problemi (anche sesecondo ultimi dati sembra che possanoavere un rischio aumentato di malattiaepatica cronica).Quanto è frequente il DA1-AT?Fenotipo PiZZ: 1:995 (provincia diBolzano), 1:1600 (Svezia), 1:5000(Oregon)Quando viene diagnosticato il DA-1AT?O nei primi mesi di vita per un itterocolestatico persistente; o successivamen-te per una malattia epatica cronica; oppu-re, ed è il caso più frequente, per unreperto occasionale di ipertransaminase-mia. La malattia polmonare in generenon si manifesta prima dell’età adulta; laglomerulonefrite è rara e sempre associa-ta a malattia epatica severa; la panniculi-te e la vasculite sono descritte solo insoggetti adulti.

il caso che insegna Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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TABELLA 1: FENOTIPI E VARIANTI DELLA A1-AT

FENOTIPO NORMALE E VARIANTI CLINICA

PiMM Fenotipo normale Livelli di A1-AT 150-300 mg/dlPiMZ Variante eterozigosi Aumento delle transaminasi nel 7% (non sintomi)PiMS Variante eterozigosi Aumento delle transaminasi nel 5% (non sintomi)PiZZ Variante omozigosi Livelli di A1-AT pari al 15% del normale 18% ittero

colestatico protratto; 50-60% ipertransaminasi occasionale; 2.5% cirrosi; 2,8% malattia emorragicatardiva del neonato in assenza di profilassi con vit. K(6,7% se allattato al seno)Possibile pneumopatia dell’adulto(esposizione al fumo, fattore sfavorevole)

PiSS Variante omozigosi Livelli di A1-AT pari al 60% del normalePossibile pneumopatia dell’adulto(esposizione al fumo, fattore sfavorevole)

Che cosa abbiamo imparatoHo seguito, quasi dall’interno, un caso didifficile diagnosi e ho cercato di parteci-pare, se non alla formulazione della dia-gnosi, almeno ad aiutare la famiglia aseguire l’evoluzione diagnostica e il suoadattamento alla comprensione del signi-ficato della diagnosi. Probabilmente èquesto il compito di un medico di fami-glia in presenza di malattie rare. Più spe-cificamente ho imparato alcune nozioni:1. la lettura attenta del protidogramma

può svelarci una situazione rara, maneanche troppo, quale il DA1-AT. Ilvalore del tracciato di Irene è: alfa1 =1,15%, pari a 85 mg/dl, quindi infe-riore rispetto ai limiti di normalità(120-350 mg/dl);

2. un’ipertransaminasemia isolata puòfar pensare al DA1-AT;

3. l’ipertransaminasemia del DA1-ATdopo l’epoca neonatale non è associa-ta all’aumento delle gamma-GT (nonc’è colestasi) ed è quasi certamentebenigna;

4. un valore di A1-AT superiore a 80mg/dl è protettivo per il polmone (nonsi sviluppa enfisema);

5. a volte è meglio insistere con i genito-ri che i centri ospedalieri che si occu-pano specificamente di bambini pos-sono abbreviare l’iter diagnostico erenderlo meno complesso rispetto acentri ospedalieri dedicati ad adulti.

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Significato delle abbreviazioni: AGL:Attitudine dei Genitori a Leggere ai pro-pri figli; CCLO: Chilh CenteredLiteracy Orientation; FBS: FrequentBook Sharing; HS: Head Start; NPL:Nati Per Leggere; RFA: Reading as Fa-vorite Activites; RCT: studio clinico ran-domizzato; ROR: Reach Out and Read

IntroduzioneGli Stati Uniti hanno una lunga tradizio-ne di programmi di promozione della let-tura in ambito scolastico, iniziata conReading Is Fundamental (1) e Head Start(2), ambedue nati nel 1965. Questi pro-grammi hanno stimolato un’ampia lette-ratura scientifica sugli effetti della letturasulle competenze necessarie al bambinoper imparare a leggere. Le numerose evi-denze scientifiche della correlazione traattività di lettura e sviluppo della emer-gent literacy del bambino (le capacità econoscenze che sono i precursori delleforme convenzionali di lettura e scrittu-ra) hanno condotto la CommissioneFederale per la Lettura nel 1985 a indivi-duare la lettura ad alta voce da parte deigenitori e degli insegnanti come lo stru-mento più efficace e accessibile per farnascere precocemente nei bambini ildesiderio di imparare a leggere (3). Progressivamente si è sviluppata una retedi organizzazioni che direttamente o indi-rettamente forniscono sostegno alla pro-mozione della lettura sia in famiglia che ascuola; hanno in parte finanziamentifederali e/o statali, in parte finanziamentimisti e in parte sono organizzazioni pri-vate no profit; forniscono supporto for-mativo, di volontariato, economico. Head Start (HS) è divenuto progressiva-mente un progetto globale di sostegno delbambino e della sua famiglia, di cui la pro-mozione della lettura è parte integrante(4). HS ha progressivamente indirizzato lesue attività, oltre a promuovere miglio-ramenti nei curricola, a favorire la lettura

dialogica in famiglia. Una serie di ricerchehanno infatti evidenziato modesti cambia-menti nel linguaggio e nello sviluppo dellaemergent literacy tra i bambini che sidiplomavano alla fine del programma HS(5); Payne ha mostrato la relazione travariabili familiari (quoziente verbale deigenitori, istruzione dei genitori, pratichein famiglia che favoriscono la literacy) eabilità letterarie dei bambini della scuolamaterna con programma HS (6).Negli USA si è sviluppato il concetto di“Family literacy” che mette in risalto ilruolo critico del genitore nello sviluppodell’educazione del bambino: i genitorisono i primi e più influenti insegnanti delbambino (4,7,8). Questa impostazioneprevede quindi che, oltre a rendere dispo-nibile libri e materiale letterario alle fami-glie, i progetti supportino i genitori a mi-gliorare le loro capacità sia letterarie siarelazionali perché più un genitore è lette-rato più sarà capace di svolgere le attivitànecessarie a supportare lo sviluppo educa-zionale del proprio figlio, sia in casa chenelle attività collegate alla scuola. I geni-tori con basse capacità letterarie sperimen-tano tante frustrazioni e fallimenti da bam-bini che da adulti evitano le attività lette-rarie; spesso inoltre comunicano ai lorofigli le proprie attitudini negative verso leattività di lettura e scolastiche, perpetuan-do così il ciclo intergenerazionale di unainsufficiente alfabetizzazione (4). Questa impostazione è confermata dallostudio FACES (Family and Child Expe-riences Survey), effettuato nella primave-ra 1998 su un campione di 1580 bambiniche avevano seguito il programma HS dipreparazione all’ingresso nella scuolamaterna. L’unico fattore statisticamentesignificativo nell’acquisizione del voca-bolario è la frequenza della lettura daparte dei genitori. I bambini i cui genitorinon avevano letto libri ai loro figli nellasettimana precedente erano quelli cheavevano un maggior guadagno negli sco-

re del vocabolario, indicando che il pro-gramma HS svolge una funzione com-pensatoria, dando al bambino gli stimoliche non riceve in casa (9). La maggiorparte dei bambini che seguono i pro-grammi HS infatti non hanno l’esperien-za della maggior parte dei bambini dellaclasse media che ricevono prima di en-trare nella scuola primaria dalle 1000 alle1700 ore di lettura di libri e di storie (10). Il finanziamento di questi progetti è statofavorito dalla presa d’atto dell’enormecosto sociale della bassa alfabetizzazionedi una parte della popolazione statuniten-se. Sebbene siano pochi gli americanicompletamente analfabeti, circa un quar-to (22%) della popolazione ha limitatecapacità di lettura come riconoscere l’orao il luogo di un appuntamento in un testoscritto, un altro quarto (25-28%) ha unlivello di comprensione appena più alto;sono circa 90 milioni coloro che hannocapacità sotto il livello necessario a par-tecipare a una società la cui complessitàcresce di giorno in giorno (11). Il 35%dei bambini all’ingresso della scuola pri-maria è ad alto rischio per difficoltà sco-lastiche perché presentano basse capacitàe scarsa motivazione; il 40% dei bambinialla fine della scuola elementare non saleggere al livello previsto, ma la percen-tuale è del 64% tra gli afroamericani edel 60% tra gli ispanici (12,13).La promozione della emergent literacydel bambino è considerata negli USAcome un investimento sul futuro dellanazione per consentire agli individui dipartecipare attivamente alle attività pro-duttive. L’incapacità a leggere a un livel-lo appropriato alla classe frequentata è ilpiù forte predittore di abbandono scola-stico, correlato con un aumentato rischiodi disoccupazione, gravidanze in età ado-lescenziale e comportamenti delinquen-ziali; colpisce soprattutto i bambini consvantaggio sociale ed economico e con-tribuisce alla propagazione del ciclo

Quaderni acp 2003; vol X n° 6: 42-46

Evidenze degli effetti della promozionedella lettura nelle cure primariePasquale Causa, Stefania ManettiPediatri di famiglia, Centro Salute del Bambino, Unità Locale di Napoli

Per corrispondenza:Pasquale Causae-mail: pacausa@libero.it

della povertà. L’incapacità a leggere ascuola è causa di disagio che porta a fru-strazione e riduzione dell’autostima. L’abitudine a leggere ai propri figli puòessere considerata un investimento sulfuturo dei figli. L’investimento dipendedal background familiare ed è formato datre distinte risorse che supportano lo svi-luppo del bambino (14):- risorse economiche;- risorse umane (capacità cognitive, li-

vello degli studi, stato socioeconomico,capacità di linguaggio, cittadinanza);

- risorse sociali (rapporti sociali, frequen-za di attività associative, aspettative,speranze e possesso di informazioni).

Maggiore è il capitale sociale, minorisono il fallimento scolastico (15), i pro-blemi comportamentali e di sviluppo delbambino (16,17), i livelli di violenzanelle comunità urbane (18). La lettura avoce alta in famiglia aumenta le risorsesociali della famiglia e può configurarsicome un fattore protettivo dagli effettidella diseguaglianza (19) e come facilita-tore dello sviluppo della genitorialità(20). Gli studi che hanno evidenziato ilmodellamento cerebrale precoce delbambino e l’importanza dell’imprintingsulle future attività del bambino (21)hanno spinto l’Amministrazione deibambini, giovani e famiglie (ACF) (22),a dar vita a uno specifico programma(Early Head Start) (23), mirato ai primitre anni di vita del bambino e allo svilup-po di adeguate capacità dei genitori asostenere lo sviluppo del bambino, ilcompetent parenting (24). Questo conte-sto culturale ha favorito lo sviluppo diprogetti specifici di promozione della let-tura a partire dal primo anno di vita,Born To Read (25) e Reach Out and Read(ROR)(26). ROR (box 1), nato nel 1989dall’attività di un gruppo di pediatri delBoston City Hospital, si è diffuso pro-gressivamente e attualmente coinvolgead oggi pediatri di tutti i 51 stati degliUSA e si configura come un programmadi promozione della lettura ad alta vocenell’ambito delle cure primarie (27).L’investimento per sviluppare le capacitàletterarie negli USA è consideratodall’Accademia Americana di Pediatria(AAP) vitale per i servizi che seguono lefamiglie degli immigrati.

Sulla spinta dei progetti americani sonosorti due progetti di promozione in Euro-pa: Bookstart (box 2) in Gran Bretagnanel 1992 (28) e Nati Per Leggere in Italianel 1999 (29) che si stanno progressiva-mente sviluppando.

Studi che analizzano l’attitudinedei genitori a leggere ai figliGli studi che analizzano la correlazionetra intervento e modifica dell’attitudinedei genitori a leggere ad alta voce ai pro-pri figli sono stati sinora effettuati daiprogrammi ROR e Bookstart. Il diversoapproccio degli studi che ne deriva non

consente di poter sommare i dati inglesia quelli americani, che vengono quindianalizzati separatamente.

Studi RORGli studi ROR sono presentati sintetica-mente in tabella 1 che riassume l’effettodell’attività di promozione della lettura,unita al regalo del libro da parte del pe-diatra nelle visite di bilancio di salute. Le tabelle 2-5 consentono un’analisi più approfondita e un confronto tra irisultati. Complessivamente gli studi dimostranoche l’attività del pediatra ottiene risultatistatisticamente significativi in:1. aumento percentuale del numero dei

genitori che leggono ai loro figli 2. aumento della frequenza della lettura

dei genitori ai loro figli 3. aumento del numero di giorni in cui

un genitore legge un libro al figlio4. aumento del numero di libri per bam-

bini che la famiglia ha in casa 5. aumento percentuale del numero dei

bambini per i quali ricevere la letturadi un libro dal genitore è una delleattività preferite.

Perri Klass (30), attuale direttore medicodi ROR, afferma che un intervento prati-cato nell’ambito delle cure primarie,mirato a influenzare il comportamentodei genitori, deve porsi le seguentidomande per validare la sua utilità:a. Può ciò che si fa e si dice durante un

controllo di salute cambiare le attitu-dini dei genitori e le loro idee?

b. Può ciò che si fa e si dice durante uncontrollo di salute cambiare il com-portamento dei genitori in casa?

c. Questo può cambiare lo sviluppo deibambini?

Tutti gli studi prodotti da ROR hannoaffrontato le prime due domande (28,31-37). Due studi (28,36) hanno ancheaffrontato il terzo quesito, dimostrandoche l’intervento migliora i quozienti dellinguaggio recettivo ed espressivo deibambini che ricevono l’intervento, argo-mento non di pertinenza dell’attuale ana-lisi che esamina solo la capacità dei pro-grammi di promozione della lettura adalta voce in famiglia, svolti nell’ambitodelle cure primarie, di modificare l’atti-tudine a leggere ai loro figli e che quindinon viene analizzato in questa sede.

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AbstractFamily literacy promotion programmes have developed first in the USA around the late 1980’s and afterwards in Europe. These programmes haveevaluated their impact on parent’s attitude on reading aloud to children. The various articles published have, in the whole, statistically significa-tive outcome measures. Different methodologies necessary for the evaluation of parents’attitude on reading are analysed in this article. The impor-tance that literacy promotion practices can have in improving competent parenting is also considered.

Pasquale Causa, Stefania Manetti. Family literacy promotion by paediatrician in primary care.Quaderni acp 2003, vol X nº 6; 42-46

BOX 1

Reach Out and Read: ha come caratteristi-ca la presenza dei pediatri come facilitato-ri della lettura; configura la promozionedella lettura a voce alta come un interven-to sanitario protettivo per le famiglie svan-taggiate. L’intervento consiste in: dono dilibri selezionati per età del bambino; mate-riale di informazione sulla utilità di leggereai propri figli scritto in linguaggio sempli-ce; indicazioni sulla importanza della lettu-ra congiunta del libro e delle sue immaginipresenza di lettori volontari nella sala diaspetto che mostrano come condividere lalettura dei libri con i bambini. Il program-ma copre la fascia 6 mesi-6 anni con 10interventi in occasione dei bilanci di salute.

BOX 2

Bookstart: il progetto nazionale inglese dipromozione della lettura basato su un lavo-ro di integrazione tra biblioteche e distrettisanitari. È nato nel 1992 ad opera dellaagenzia Booktrust, in collaborazione conl’Università di Birmingham, il distretto sa-nitario e il coordinamento delle bibliotechedi Birmingham. Riceve il sostegno di alcunefondazioni tra cui la “Roald Dahl”.L’intervento avviene in occasione del bilan-cio di salute dei 7-9 mesi; un operatoresanitario parla della importanza della lettu-ra e regala il “pacco Bookstart” costituito da2 libri, consigli sulla lettura, informazioniriguardanti la biblioteca del quartiere e uninvito a frequentarla associandosi. In alcunearee il programma è stato esteso ai bambi-ni di 18-36 mesi. Attualmente Bookstartelargisce 100.000 libri al mese e ha unacopertura del territorio inglese del 92%.

Alcuni degli studi ROR che abbiamo pre-sentato sono RCT: la popolazione oggettodello studio è assegnata in maniera casua-le al gruppo intervento o controllo(28,33,34). Nello studio di Sanders, chevaluta l’impatto del programma con osenza il dono del libro, l’assegnazione algruppo intervento o controllo dipendevadal fatto che non tutti i pediatri ancora do-navano i libri, in quanto il programmaROR era stato implementato due mesi pri-ma (35). Nello studio del 1998 della Highla popolazione controllo è rappresentatada genitori che hanno utilizzato le risorseassistenziali degli ambulatori prima dellaimplementazione del progetto (32). La migliore misura dell’attitudine deigenitori alla lettura è la diretta osservazio-ne in casa, ma le risposte dei genitori a unquestionario è al momento il più conve-niente ed economico mezzo per mo-nitorare gli interventi. La valutazione deicambiamenti prodotti da un programmadi promozione della lettura ad alta vocesull’attitudine dei genitori alla lettura èfatta con questionari pre e post intervento. Esistono alcune differenze nella sceltadegli indicatori di esito degli interventiche riflettono la complessità del fenome-

no da studiare, l’indipendenza di ogniprogetto ROR e la decisione della dire-zione nazionale ROR di focalizzare ilproprio lavoro nella formazione deipediatri e dei lettori volontari. Analizziamo le misure di outcome pre-senti negli studi per poterli confrontare.Golova e Sanders utilizzano i seguentioutcome:- una frequente attività di lettura al bam-

bino (FBS, Frequent Book Sharing),presente se i genitori leggono almenotre volte alla settimana un libro al lorofiglio;

- leggere come una delle tre attività pre-ferite dal genitore con il bambino(RFA, Readind as Favorite Activites);

- il numero di libri per bambini presentiin casa (CBH: Child Book Home).

FBS e RFA sono gli outcome principalidello studio di Golova; FBS è l’outcomeprincipale dello studio di Sanders Silver-stein nello studio che analizza la riprodu-cibilità dell’intervento in popolazioni dietnia diversa da quella ispanica utilizzacome outcome: RFA, CBH (positivo sesono presenti almeno 10 libri per bambi-ni in casa), il numero di giorni in cui igenitori leggono ai loro figli e il numero

di sere in cui il genitore utilizza la lettu-ra per l’addormentamento del figlio(positivi se superiori a una volta alla set-timana); ricevere la lettura di un libro dalgenitore è una delle tre attività preferitedal bambino. High (32) utilizza i seguenti outcome:- leggere come una delle tre attività pre-

ferite dal genitore con il bambino; - ricevere la lettura di un libro dal geni-

tore come una delle tre attività preferi-te del bambino;

- una frequente attività di lettura delgenitore al bambino (presente se i ge-nitori leggono almeno sei volte allasettimana).

High (32) ha introdotto la definizione diCCLO (Child Centered Literacy Orien-tation) che consente di avere una visionesintetica dell’attitudine dei genitori allalettura al bambino (AGL). La CCLO, o-rientamento della famiglia a svolgereattività rivolte allo sviluppo della emer-gent literacy del figlio, si desume dall’a-nalisi incrociata delle risposte dei genito-ri alle seguenti tre domande aperte, postein cieco, per evitare che il genitore sia aconoscenza dell’interesse dell’intervista-tore all’argomento:

il punto su Quaderni acp 2003; vol X n° 6

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TABELLA 1: CARATTERISTICHE RIASSUNTIVE DEGLI STUDI ROR

Autore, nazione, anno Intervento N° bambini Range etàvalutato (intervento / all’arruol. in mesi Popolazione Conclusioni

controllo) (Età media)

Needelman (USA 1991) Dono del libro 69 6-60 Afroamericani Incremento di 4 volte AGL nelle85% famiglie che ricevono l’intervento

High (1998 USA) Dono del libro 151 (100/50) 12-38 Ispanici 75% Incremento di 4 volte AGL nelle Afroamer. 25% famiglie che ricevono l’intervento

Golova (USA 1999) Dono del libro 135 (70/65) 5-11 (7,4) Ispanici 100% Incremento di 10 volte FBS nelle famiglie che ricevono l’intervento

High (2000 USA) Dono del libro 153 (76/77) 5-9 (7) Ispanici 40% Incremento di 3 volte AGL nelleAltre etnie 60% famiglie che ricevevono l’intervento

Sanders (USA 2000) Dono del libro vs 122 (66/56) 6-60 (20) Messicani 71% Incremento di 3 volte FBS nelle intervento senza 21/16 Americani 10% famiglie che ricevono il dono del libro dono del libro Altre etnie 19%

Jones (USA 2000) Dono del libro 173 (88/85) 2-24 Afroamer. 85% Incremento di 3 volte FBS nei genitori che ricevono l’intervento

Silverstein (USA 2002) Efficacia 170 (95/85) (28,4) - Famiglie parlanti Aumento della AGL in genitori dell’intervento (parl. ingl. 43/31) inglese 48% non solo ispaniciin una popol. (non parl. inglese - Famiglie non che ricevono l’intervento multietnica 52/54) parl.inglese 52%

1. Quali sono le tre attività preferite davostro figlio, escluso il mangiare edormire?

2. Quali sono le vostre tre attività prefe-rite con vostro figlio?

3. Quante sere alla settimana leggete unlibro a vostro figlio?

Le risposte 1 e 2 hanno uno score dicoto-mizzato sì/no. La risposta 3 è positiva seuguale o superiore a 6. La CCLO è con-siderata presente se è positiva la rispostaa una o più delle tre domande. Questa impostazione, derivata dall’ap-proccio di Needelman, è simile a quellache ha condotto alcuni membri dell’Ac-cademia Americana di Pediatria che sioccupano dell’inserimento della promo-zione della lettura a voce alta tra le curepediatriche primarie a proporre, nel1998, il questionario BABAR (Beforeand After Books And Reading) con loscopo di rispondere a tre esigenze: gene-rare dati per documentare l’efficaciadelle proprie strategie sulle famiglie;generare dati sulle idee e comportamenti(locali o nazionali) riguardo alla letturain famiglia ai bambini piccoli e comequesti cambiano in risposta al program-ma; stabilire gli indicatori sociali, econo-mici e umani, che identificano le fami-glie con meno attitudine alla lettura aibambini su cui spendere maggiormentele risorse del progetto.

Studi BookstartIl progetto inglese Bookstart ha effettua-to una valutazione dell’impatto del pro-getto cinque anni dopo il suo inizio. Èuno studio randomizzato, il cui approc-cio è sia quantitativo che qualitativo,effettuato quindi sia con questionari checon l’osservazione dei genitori mentreleggevano libri ai loro bambini (38,39). I bambini che hanno ricevuto il dono dellibro due anni dopo l’intervento hannoun interesse alla lettura tre volte maggio-re dei bambini che non hanno ricevutol’intervento: il libro è una delle tre atti-vità preferite dal bambino che ricevel’intervento nel 68%, paragonato al 21%del gruppo controllo; questo dato si puòconfrontare direttamente con i dati ROR. Il 75% dei genitori che ricevono l’inter-vento acquista libri ai propri figli controil 10% dei genitori controllo. Il 43% li

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TABELLA 2: VALUTAZIONE DEL LEGGERE AL FIGLIO COME UNA DELLE TRE ATTIVITÀPREFERITE DAL GENITORE (RFA): STUDI ROR

Autore Valore di partenza Intervento Controllo pNeedelman Non indagato 53% 22% 0.03Golova 1% g. controllo 43% 13% <0.001

3% g. intervento High (1998) Non indagato 42% 22% <0.01High (2000) 15% 33% 57% 0.03Jones Non indagato 38% 19% <0.05Silverstein (Parlanti inglese) 33% 58% Non esistente 0.05Silverstein (Non parlanti inglese) 11% 27% Non esistente 0.03

TABELLA 3: VALUTAZIONE DEL RICEVERE LA LETTURA DI UN LIBRO DAL GENITORE COMEUNA DELLE TRE ATTIVITÀ PREFERITE DAL BAMBINO: STUDI ROR

Autore Valore di partenza Intervento Controllo pHigh (1998) Non indagato 21% 8% 0.04High (2000) 6.5% 21% 9% 0.02Silverstein (Parlanti inglese) 7% 30% Non esistente 0.02Silverstein (Non parlanti inglese) 13% 24% Non esistente 0.14

TABELLA 4: VALUTAZIONE DEL NUMERO DEI GENITORI CHE LEGGONO UN LIBRO AL FIGLIOPIÙ DI TRE VOLTE A SETTIMANA (FSB): STUDI ROR

Autore Valore di partenza Intervento Controllo pGolova 24% 66% 24% <0.001High (2000) Non indagato 78% 46% <0.001Sanders Non indagato 58% 37% <0.5

TABELLA 5: VALUTAZIONE DEL NUMERO DEL NUMERO DI GIORNI IN CUI I GENITORILEGGONO UN LIBRO AI PROPRI FIGLI: STUDI ROR

Autore Valore di partenza Intervento Controllo pGolova 1,5 3,6 2,0 <0.001High (2000) 2,5 4,3 2,8 0.04Mendelson Non indagato 4,6 3,7 0.04

conduce in libreria contro il 17% deigenitori controllo.L’osservazione produce dati altrettantosignificativi:- i genitori che ricevono l’intervento

hanno comportamenti positivi nella let-tura al loro figlio più spesso dei genito-ri del gruppo controllo: leggono l’inte-ro testo del libro (83% vs 34%), discu-tono della storia raccontata nel libro(64% vs 24%), mettono in relazione la

storia alle esperienze del bambino(43% vs 21%), incoraggiano il bambi-no a fare predizioni su come finirà lastoria (68% vs 28%), indicano la dire-zione dello scritto (68% vs 10%);

- i bambini esposti all’intervento mo-strano comportamenti positivi durantela lettura più spesso dei bambini delgruppo controllo: mostrano un vivointeresse nel 100% vs 34%, indicanofrequentemente il testo nel 68% vs

21%, cercano frequentemente di girarele pagine nel 54% vs 10%, si divertonocon la storia nell’ 82% vs 31%, fannodomande nel 61% vs 21%.

Questi dati indicano che l’intervento rie-sce a coinvolgere i genitori in questa pra-tica così tanto che essi suscitano nel lorofiglio l’interesse alla lettura. L’interessedel bambino alla lettura è un fattore im-portante per una precoce acquisizionedella conoscenza dell’alfabeto (40).Una seconda survey è uno studio longi-tudinale su 105 famiglie (75 ricevevanol’intervento e 30 che non lo ricevevanocostituiva il gruppo controllo), effettuatotra gennaio 1999 e aprile 2001 (41). I genitori che leggono un libro al lorofiglio passano dal 78% prima di riceverel’intervento al 91% dopo l’intervento, e il47% dei genitori che avevano riferito dileggere prima dell’intervento affermava-no di leggere di più dopo l’intervento. Il numero dei genitori che riferiscono dileggere un libro tutti i giorni passava dal47% al 60% dopo l’intervento. I genitori che frequentano una libreriacon il figlio passano dal 64 all’85% e igenitori che frequentavano una libreriaalmeno una volta alla settimana passanodal 12 al 46%.

Conclusioni In sintesi, i programmi di promozionedella lettura in famiglia, effettuati conl’impegno di personale sanitario a partiredal primo anno di vita del bambino,mostrano di raggiungere sempre risultatistatisticamente significativi per quantoriguarda la loro capacità di modificarel’atteggiamento dei genitori verso la let-tura ai propri figli, giustificando quindil’impegno economico del loro finanzia-mento da parte delle istituzioni.La promozione della lettura in famiglia siconfigura come un importante interventoa favore dello sviluppo delle abilità ecompetenze necessarie al bambino perapprendere la lettura e la scrittura.Questo intervento acquista una particola-re importanza alla luce delle evidenzescientifiche che mostrano che lo svilupponeuronale del bambino è precocemente efortemente influenzato dalla sua relazio-ne con i genitori, dai loro comportamen-ti e dall’ambiente familiare (21).

Pertanto la promozione della lettura adalta voce si va configurando come un in-tervento a sostegno dello sviluppo di unagenitorialità competente. Concludiamocitando Perri Klass: “Quale è la linea chementalmente tracciamo tra quello chenoi vorremo per i nostri figli, quello chefacciamo per loro e quello che noi consi-gliamo ai genitori? Un intervento di pro-mozione della lettura ad alta voce infamiglia aiuta, come altri buoni interven-ti, i pediatri a superare questa linea” (30).

Bibliografia (1) Readind Is Fundamental. http://www.rif.org/who-/leadership/default.mspx (2) Head Start. http://www.acf.hhs.gov/programs/-hsb/about/history.htm(3) National Academy of Education. Becoming anation of readers. Washington DC: National Academyof Education, 1985 (4) http://www.bmcc.edu/Headstart/Literacy(5) Whitehurst G, Epstein J, Angell A, Payne A, et al.Outcomes of an emergent literacy intervention inHead Start Journal of Educational Psychology1994;86:542-55 (6) Payne A., Whitehurst G, Angell A. The role ofhome literacy in the development of language abilityin preshool children from low-income families. EarlyChildhood Reserch Quarterly 1994;9:427-40(7) First teacher: a family literacy handbook forparents, policy makers and literacy providers.Barbara Bush Fundations for Family Literacy, 1989 (8) National Center for Family Literacy. http://-www.famlit.org/ncfl/AboutNCFL/(9) Zill N, Resnick G, McKey W. What children knowand can do at the end of Head Start and what It tellsus about the program’s performance. http://www.acf.hhs.gov/programs/core/ongoing_research/faces/hs_pdf/albqfinl2.pdf(10) Adams M. Learning to read: thinking and lear-ning about print. Cambridge: MIT Press, 1990(11) National Center for Education Statistics. Execu-tive summary of adult literacy http://www.nces.-ed.gov/naal/resources/execsumm.asp#econ accessoeffettuato il 20/8/2003 (12) Reid Lyion G. The NICHD Research Program inreading development, reading disorder and readingistruction.http://www.nichd.nih.gov/publications/pub-slist.cfm#RP (13) National Center for Educational Statistics(1999). NAEP1998 Reading report card for the nationand states (document # 1999-500). Washington,DC:US Department of Education Office of Educatio-nal Research and Improvement.(14) Coleman JS. Social capital in the creation ofhuman capital. Am J Sociol 1988;94(suppl):S95-S120(15) Smith M, Beaulieu L, Israel G. Effects of humancapital and social capital on dropping out of highschool in the South. L Res Rural Educ 1992;8:75-87 (16) Parcell T, Menaghan E. family social capital andchildren’behavior problems. Soc Psychol Q 1993;56:120-35(17) Runian D, Hunter W, Socolar R, et al. Childrenwho prosper in unfavorable environments: the rela-tionship to social capital. Pediatrics 1998;101:12-8

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(18) Sampson R, raudenbush S, Earls F. Neigh-borhoods and violent crime: a multilel study of col-lective efficacy. Science 1997;227:918-24(19) High P, Hopmann M, La Gasse L, et al. ChildCentered literacy orientation: a form of social capi-tal?. Pediatrics 1999,103:e55(20) Primavera J. Enhancing family competence trou-gh literacy activities. Journal of Prevention &Intervention in the Community 2000;20.85-101(21) Shonkoff J, Philipps D (eds). From neurons toneighborhoods. The Science of early Childhood deve-lopment. Washington: National Academy Press, 2000 (22) http://www.acf.hhs.gov/acf_services.html#pa-renting(23) http://www.acf.hhs.gov/programs/hsb/programs-/ehs/ehsalmanac.htm (24) http://www.acf.hhs.gov/acf_services.html#pa-renting (25) Born to Read: htpp://www.ala/org/aslc/born (26) Reach Out and Read: htpp://www.reachoutan-dread.org(27) High P, La Gasse L, Becker S, et al. Literacy pro-motion in primary care pediatrics: can me make a dif-ference? Pediatrics 2000;105:927-34 (28) Bookstart: htpp://www.bookstart.co(29) Nati Per Leggere: htpp://www.aib.it/aib/npl (30) Klass P. Pediatrics by the book:pediatricians andliteracy promotion. Pediatrics 2002;110:989-95(31) Needlman R, Freid L, Morley D, et al. Clinic-based intervention to promote literacy: a pilot study.Am J Dis Child 1991;1345:881-4(32) High P, Hopman M, La Gasse L. Evaluation of aclinic-based program to promote book sharing androutines among low-income urban families withyoung children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:459-65(33) Golova N, Alario A, Vivier P. Literacy promotionfor Hispanic families in a primary care setting: a ran-domised controlled trial. Pediatrics 1999;103.993-7(34) Jones V, Franco S, Metcalf S, et al. The value ofbook distribution in a clinic-based literacy inter-vention program. Clinical Pediatrics 2000;39:535-41(35) Sanders L, Gershon T, Huffman L, et al. Pre-scribing books for immigrant children: a pilot study topromote emergent literacy among the children ofhispanic immigrants. Arch Pediatr Adolesc Med2000;154:771-7 (36) Mendelson A, Mogilner L, Dreyer B, et al. Theimpact of a clinic-based literacy intervention on lan-guage development in inner-city preshool children.Pediatrics 2001;107:130-4(37) Silverstein M, Iverson L, Lozano P. An english-language clinic-based literacy program is effective fora multilingual population. Pediatrics 2002;109:e76(38) Moore M, Wade B. A Gift for Life, Bookstart: thefirst five years, Booktrust 1998. http://www.book-start.co.uk/professionals/docs/giftforlife.pdf(39) Moore M, Wade B. Parents and children sharingbooks: an observational study. Signal 1997sept;203-14(40) Frijters J, Barron R, Brunello M. Directed andmediated influences of home literacy and literacy inte-rest on prereaders’ oral vocabulary and early writtenlanguage skill. Journal of Educational Psychology2000;92:466-77(41) Evaluation of the Bookstart program. Report bythe National Centre for Research in Children’sLiterature. University of Surrey Roehampton. August2001. In: Sainsburt’s Bookstart report http://www.-bookstart.co.uk/general/research/index.html

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Che cos’è l’influenza?L’influenza è una malattia molto conta-giosa causata da virus che si trasmettonoda persona a persona, prevalentementeattraverso le minuscole goccioline emes-se durante la respirazione oppure tramiteoggetti da poco contaminati con secre-zioni provenienti dal naso o dalla gola. Gli ambienti chiusi, molto affollati e conuno scarso ricambio d’aria, come le aulescolastiche, gli autobus, i negozi, il cine-ma, sono quelli in cui più facilmente sidiffonde l’influenza per una maggiore fa-cilità a entrare in contatto con i virus eli-minati dai soggetti che ne sono portatori.Il periodo in cui la persona infetta è piùcontagiosa va dalle 24 ore prima che ini-zino i sintomi, fino a circa 5 giorni dopola loro comparsa. I bambini possonoessere contagiosi per un periodo anchepiù lungo. Di solito i virus non sono piùpresenti nelle secrezioni del naso entro 7giorni dall’inizio della malattia. Da quando si entra in contatto con i viruspassano generalmente da 1 a 4 giorni(più spesso 2) prima che compaia lamalattia. L’influenza ha solitamente un esordiobrusco e si manifesta con febbre e brivi-di di freddo, mal di testa, dolori musco-lari diffusi, marcata spossatezza, mal digola, raffreddore e tosse. A volte sonoanche presenti vomito e diarrea. La feb-bre dura 2 o 3 giorni, ma può durare piùa lungo; solitamente i sintomi respiratori(come raffreddore, mal di gola e tosse)diventano più evidenti nei giorni imme-diatamente successivi e la tosse puòdurare anche 2 settimane. Ma in alcunibambini l’influenza si manifesta comeuna malattia febbrile con pochi sintomicome raffreddore, mal di gola e tosse.Dopo la fine della febbre rimane una sen-sazione di stanchezza o di non star beneanche per parecchi giorni.

L’influenza dura in media una settimanae di regola guarisce completamente neibambini sani. Essa può invece esserepericolosa quando colpisce bambini cheper le loro condizioni di salute (ad esem-pio malattie respiratorie croniche, di-sturbi cardiaci e renali, diabete, sistemaimmunitario indebolito) sono più suscet-tibili e possono subire un aggravamentodella loro malattia di base oppure svi-luppare complicanze respiratorie.

Il vaccino contro l’influenzaPer preparare il vaccino, i virus dell’in-fluenza vengono prima coltivati in uovadi pollo, poi uccisi. Nei vaccini destinati all’infanzia i virusvengono spezzettati in piccole parti (vac-cini split) o trattati in modo da isolaresolo microscopiche particelle del virus(vaccini a "sub-unità").I virus dell’influenza sono “capricciosi”,nel senso che tendono a modificarsi dianno in anno, così da rendersi irricono-scibili all’organismo che non riesce piùad utilizzare in maniera efficace gli anti-corpi sviluppati l’anno precedente.Questa è la ragione per la quale:• contrariamente ad altre malattie infetti-

ve (ad esempio il morbillo oppure lavaricella), di influenza è possibileammalarsi ogni anno;

• il vaccino viene sostituito ogni annocon uno “aggiornato”;

• è necessario rivaccinarsi ogni invernocon il nuovo vaccino ritenuto più effica-ce contro i virus della stagione in corso.

Il vaccino viene somministrato medianteun’iniezione intramuscolare. Per effet-tuare la vaccinazione non è necessariotenere il bambino a digiuno. La protezio-ne inizia dopo circa 15 giorni dalla vac-cinazione.Il numero di dosi è variabile:- una sola dose è sufficiente se il bambi-

Per corrispondenza:Luisella Grandorie-mail: luisegra@tin.it

no ha più di 12 anni oppure è più picco-lo ma è già stato vaccinato l’anno prece-dente;- due dosi, a distanza di 4 settimane l’unadall’altra, sono necessarie se il bambinoha meno di 12 anni e se viene vaccinatoper la prima volta.La vaccinazione contro l’influenza vienevivamente raccomandata, ogni anno, per ibambini che hanno condizioni di saluteparticolari che li rendono più vulnerabili(come nel caso di gravi malattie del cuore,dei reni, dell’apparato respiratorio, diabe-te, importante compromissione delle difeseimmunitarie ecc.). Il pediatra del vostrobambino saprà consigliarvi in merito evalutare l’eventuale presenza di condizioniche controindicano la vaccinazione.

Gli effetti collateraliIl vaccino è generalmente ben tollerato e,specialmente nei bambini, non causadisturbi; raramente possono verificarsieffetti collaterali di lieve entità. Nellasede d’iniezione può verificarsi la com-parsa di rossore, gonfiore e dolore nelle48 ore successive.Ancor più rara è la comparsa di febbre,malessere, dolori muscolari, articolari, emal di testa a distanza di 6-12 ore dallainiezione; questi sintomi si osservano piùspesso nei soggetti vaccinati per la primavolta e non si protraggono per più di unoo due giorni. Solo negli adulti (oltre i 45anni) sono state descritte reazioni di tiponeurologico, che non si sa con esattezzase siano causate dal vaccino.Come qualsiasi altra sostanza estraneaall’organismo, questo vaccino può deter-minare, se pure con frequenza estrema-mente rara, reazioni allergiche.Si raccomanda comunque, come per ognialtro farmaco, di segnalare al pediatraqualsiasi sintomo importante presentatodal bambino dopo la vaccinazione.

La vaccinazione contro l’influenzaLuisella GrandoriServizio di Epidermiologia, Azienda USL di Modena, Referente ACP per le vaccinazioni

Questa pagina ha l’obiettivo di dare informazioni sulle modalità di trasmissione del virus dell’influenza e sull’utilizzo della vaccinazione. È untema di discussione tra pediatra e genitori, che si ripresenta puntuale ogni anno; spesso oggetto di “terroristici” messaggi mediatici come sonostati quelli dello scorso mese di ottobre che speriamo siano, almeno in parte, rientrati.

Questa pagina può essere fotocopiata e fornita ai genitori

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quando si usano tecniche agricole tradi-zionali. Sono necessari profondi cambiamentidel nostro stile di vita. Bisogna ridurre le produzioni e i consumi inutili, adotta-re processi produttivi a basso impattoambientale, soddisfare i bisogni umanicon prodotti e servizi ecocompatibili,distribuire equamente il lavoro (e la ricchezza), lavorare meno, privile-giare l’essere sull’avere, le relazioniumane sul possesso del denaro e dellecose. Utopia? Una volta poteva essere conside-rata un’utopia, oggi è una necessità.Quella che poteva essere una posizionedi gruppi minoritari ha oggi il sostegnodi un vasto movimento in tutto il mondo,che trova appoggio nelle ricerche discienziati, in nuove scuole di pensieroeconomico (neomarginalismo, bioecono-mia, economia dello stato stazionarioecc.), perfino in documenti ufficiali diorganismi nazionali e internazionali, chepredicano bene e razzolano male, spessocon la scusa che i cittadini non sonodisposti a cambiare.Ma quanti economisti hanno studiato leopere dei neomarginalisti, di Georgescu-Roegen o di Herman Daly? Quanti poli-tici e dirigenti dei Ministeri, delle Re-gioni, dei Comuni, delle Province hannoletto i rapporti dell’ONU o dell’UnioneEuropea, del Ministero dell’Ambienteche invitano a una netta inversione dellapolitica agricola, dei trasporti, dell’ener-gia, dell’uso del territorio ecc.? Quantigiornalisti, prima di scrivere un pezzo sutali argomenti sentono il bisogno di con-sultare tali rapporti o di chiedere un pare-re a chi è impegnato in questo campo? Forse anche noi medici dovremmo sape-re qualcosa di più su questi temi e inter-rogarci se le nostre pratiche, i nostri con-sigli non siano come quelli dati dal medi-co di una graffiante striscia di Quino, ildisegnatore satirico sud-americano, cheprescriveva un farmaco contro la bron-chite a un paziente che viveva in unPaese con l’aria resa irrespirabile dalfumo della fabbrica produttrice di quelfarmaco.

Pazienti e interventi confrontatiPazienti: 201 (analizzati 196) neonati dietà compresa tra 1 e 30 giorniCriteri di inclusione: età gestazionale di36 settimane o più ed età postnatale su-periore a 24 ore ma inferiore a 30 giorni.Criteri di esclusione: ventilazione assi-stita o trattamento con pressione positivacontinua delle vie aeree- presenza di sintomi neurologici- trattamento con ossigeno- trattamento per infezioni- sedativi o analgesici somministratinelle 24 ore precedenti l’inclusioneGruppo di controllo: 99 (analizzati 98) trat-tati con EMLA sulla cute e placebo per osGruppo sperimentale: 102 (analizzati98) trattati con soluzione glucosata al30% per via orale e placebo sulla cute(vedi tabella a pag. 34)Criteri di valutazioneLa risposta al dolore è stata misurataattraverso il PIPP (Premature Infant PainProfile). Il PIPP assegna dei punteggi cheesprimono la variazione di 5 parametri:corrugamento della fronte, chiusura degliocchi, accentuazione del solco nasolabia-le, frequenza cardiaca, saturazione diossigeno. Più alto è il punteggio, mag-giore è la risposta al dolore.

ConclusioniLo studio consente di concludere che l’u-tilizzo di glucosio per os e placebo sullacute è più efficace nel ridurre i sintomiassociati al dolore da prelievo venoso neineonati rispetto al trattamento anesteticolocale con EMLA e placebo per os.In base al valore dell’NNT dovremmotrattare con glucosio per os 4 pazienti peravere un successo in più rispetto al tratta-mento con EMLA e placebo per os. L’IC95% compreso tra 3 e 10 indica chepotremmo avere un beneficio in più, trat-tando un minimo di 3 neonati e un mas-simo di 10. Tali conclusioni confermanoquanto emerge dalla consultazione diClinical Evidence che, tra gli interventi“probabilmente utili” per ridurre il dolo-re legato al prelievo di sangue nei bambi-ni piccoli, prevede l’utilizzo di glucosioper os in quanto intervento efficace adiminuire “significativamente le reazioniallo stimolo doloroso, in particolare ladurata del pianto (vs somministrazionedi acqua o nessun intervento)”.

che la pediatra accetta di rivedere le pro-prie abitudini terapeutiche, a partenza daun ben preciso stimolo della famiglia chesi propone come parte attiva nella ricercadi una soluzione. Evitare di trincerarsi dietro il saperescientifico, o presunto tale, permette digiocare una partita a tutto campo e dicostruire una relazione vera, nel cuiambito valorizzare le esperienze, giuste osbagliate, dei genitori e del loro mondodi riferimento.La pediatra farà tesoro di questa revisio-ne del proprio operato e alla prossima“colica” presterà la massima attenzione aquello che la famiglia in oggetto sa opensa di sapere dell’argomento e ai ten-tativi già mesi in atto, cercando di valo-rizzare l’operato dei genitori, nell’otticadi un vero sostegno piuttosto che di unasostituzione da “tecnico”. Non dovràcadere nell’errore di replicare sempre lostesso comportamento, ma potenzieràl’attenzione all’ascolto attivo e al mondodell’altro.

Che cosa abbiamo imparatoLa pediatra con abilità di counselling(ascolto attivo, uso di domande aperte,capacità di riassunto a partenza dai pro-blemi dei genitori) ha posto le basi perun’alleanza terapeutica da sviluppare infuturo.Non si è certo illusa di aver capito tutto e di aver risolto il problema, ma ha cer-cato un obiettivo condivisibile con i geni-tori.Ha saputo rinunciare alla medicalizza-zione del problema (non c’erano eviden-ze!… anzi, ce n’era qualcuna del contra-rio) e ha provato a valorizzare i genitori ea rafforzare le loro competenze, rinun-ciando a sostituirsi a loro.I genitori hanno stimolato il cambiamen-to della pediatra che, alla prossima colica di un altro lattante, saprà far teso-ro degli spunti offerti sia dalla propriaricerca in EBM che dalla loro narrazione(permessa peraltro dalle sue stesse abilità di counselling) e opererà piùattenta a ciò che la famiglia sa, o crede disapere, sull’argomento e sui tentativi giàattuati.

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Indice generale Quaderni acp 2003

ACP NewsDopo il congresso di Roma 1 21 RedazionaleXV Congresso ACPElezioni alle cariche direttive 3 15 RedazionaleXV Congresso ACPLa relazione del Presidente (note preparatorie) 4 22 Nicola D’AndreaCandidati alle cariche direttive 4 23 RedazionaleI programmi dei candidatialla Presidenza dell’ACP 4 25 RedazionaleRapporto sul progetto “Mare di Aral” 6 28 Atanyazova Oral

Aggiornamento avanzatoIl valore ”intangibile” della vaccinazione 1 38 Rino Rappuoli,

Miller Henry, Falkow StanleyLa sindrome di Munchausen by proxy:come uscire da un inganno 2 38 Rita Semprini,

Alessia Martellani Fattori prenatali, postnatalie preferenze alimentari dei bambini 3 38 Gabriella Caporale,

Sonia Policastro,Erminio Monteleone

AttualitàTanto rumore per nulla 1 26 Nicola D’AndreaIndagine sul gradimento di Quaderni acp 1 27 RedazionaleRegali, premi e qualche appunto 2 20 CE di Quaderni ACPLa sindrome di Urbani - SARS 3 10 Alfredo GuarinoADHD: problema sempre attuale 4 27 Carlo CalzonePerché non armonizzare anche i prezzidel latte in polvere per neonati in Europa? 5 24 Maurizio BonatiSulla violenza in TV aspettando dati 6 9 Giancarlo Biasini

Congressi controluceFarmaci per bambini d’Europa 1 36 Maurizio BonatiNon solo nanna e pappa 1 36 Federica ZanettoAd Asolo vaccini e calendario FIMP 5 36 Giacomo ToffolA Lecce calendario FIMP 5 37 Rosario CavalloA Lecco acido folico 5 37 Federica Zanetto Rischio sociale a Napoli 6 16 Giuseppe Cirillo, Paolo SianiIl counselling in età evolutiva 6 16 Michele GangemiTroppi errori terapeuticinei reparti pediatrici inglesi. E in Italia? 6 16 Maurizio Bonati

ConsensusIndicazioni e strategie terapeuticheper i bambini e gli adolescenti con disturboda deficit attentivo con iperattività 2 33 Consensus Conference di Cagliari

Economia sanitariaIntroduzione ad alcuni aspettidi economia sanitaria 5 25 Francesco Paolucci,

Werner BrouwerEditorialeUn calendario vaccinale nuovo e diverso? 3 6 Luisella Grandori,

Nicola D’AndreaWho pays for the pizza? 5 18 Giancarlo BiasiniIl Piano Sanitario 2003-2005con un’occhiata a quello 1998-2000 6 7 Giancarlo Biasini

EsperienzeAbuso infantile: esperienza di un gruppo 2 27 Francesco Ciotti L’utilizzo della posta elettronicanella comunicazione tra pediatra e genitori 3 29 Massimiliano Maria DozziUn progetto per l’autismo 5 28 Franco Nardocci,

Chiara Della Betta,Michela Marchi

“Muoversi senza motore”.Ostacoli e pericoli per bambini e ragazzi 6 18 Laura Todesco et al.

Film per ragazziEra mio padre di Sam Mendes 1 25 Italo SpadaQuando la coperta è un film:Essere e Avere di Nicolas Philibert 2 18 Italo SpadaLe facce della paura in Io non ho pauradi Gabriele Salvatores 3 11 Italo SpadaL’imbarazzo della scelta:film acerbi, sbagliati, bellissimi 4 31 Italo SpadaIl miracolo che tutti possiamo compieredi Edoardo Winspeare 5 34 Italo SpadaIl ritorno di Andrei Zvyagintsev 6 11 Italo Spada

Il caso che insegnaUna dodicenne in stato confusionale a scuola 2 46 Chiara Locatelli, et al.

Uno strano “globo vescicale” 3 49 Maddalena Monelli,Carmela Di Lucca, Fabio Forte

Un braccio poco mobile fra timo e varicella 4 50 M. Cristina Mencoboni, et al.Un lattante con grave stato di shock,vomito e ipoglicemia 5 44 Luciano De Seta,

Giovanni Nocerino,Eliana Brigante

Un bambino con una gran tosse 6 37 Chiara Locatelli.Licia Raimondi, Mauro Pocecco

Irene con le transaminasi alte:un caso che mi fa pensare 6 40 Federico Marolla

Il punto suLe cinture di sicurezza e il trasportodel bambino in automobile 1 45 Giancarlo Della ValleGli steroidi inalatori ovvero”la grande appuffata” 3 44 Lucio PiermariniLo screening della displasia evolutivadell’anca. A che punto siamo? 4 48 Lucio Piermarini Evidenze degli effetti della promozionedella lettura nelle cure primarie 6 42 Pasquale Causa, Stefania Manetti

InfoLa riforma Moratti per l’Università 1 32 RedazionalePubblicità e pubblicità 1 32 RedazionaleVisite domiciliari in Europa 1 32 RedazionaleAfrica: no e sì ai cereali geneticamente modificati 1 32 RedazionaleLa Nestlè fa causa all’Etiopia 1 33 RedazionaleUnione Europea e diritti dell’infanzia 1 33 RedazionaleIntramoenia: le aziende ci rimettono 2 31 RedazionaleFinanziamenti per la ricerca in Europa 2 31 RedazionaleConsumo di giornate per l’ECM 2 31 RedazionaleAcido folico in gravidanza 2 31 RedazionaleAnche questo è bioterrorismo? 3 26 RedazionaleDiritti negati? Non solo per l’AIDS 3 26 RedazionaleIl caso Pfizer in Toscana 3 27 RedazionaleSirchia si ritira 3 27 RedazionaleSirchia vs Formigoni 3 27 RedazionaleConflitti di interesse 4 38 RedazionaleDefolianti in Vietnam 4 38 RedazionaleLa sindrome del Golfo 1991 4 38 RedazionaleAziende sanitarie in internet 4 39 RedazionaleCome è finita alla Federazionedegli Ordini dei Medici (FNOM) 4 39 RedazionaleEtà delle apparecchiature diagnostiche 4 39 RedazionaleL’OMS e lo stato vaccinale nel mondo 6 26 RedazionaleVaccini: priorità al morbillo 6 26 RedazionaleVaccini: rischi dell’antivaricella 6 26 RedazionaleMusica e scienza 6 26 RedazionaleAlan Milburn ministro della Sanità a casa 6 26 RedazionaleMala malissima stampa 6 27 RedazionaleNuovo Presidente della SIP 6 27 RedazionaleAutopsie nella SIDS 6 27 RedazionaleI cesarei nel 2001 6 27 Redazionale

Informazioni per i genitoriLa stipsi nel bambino:qualche informazione per le famiglie 4 47 Miris MaraniLa mastite: come comportarsi 4 49 Sergio Conti Nibali,

Grazia ScibiliaLa vaccinazione contro l’influenza 6 47 Luisella Grandori

Leggere e fareRicerca di evidenze o perdita di tempo? 1 41 Giancarlo BiasiniSono utili gli antistaminici per migliorarela prognosi dell’otite media essudativa? 2 42 Giancarlo Biasini L’allattamento al seno aumenta il rischio di asma? 2 44 Carlo GonzalesÈ utile l’esplorazione rettaleper la diagnosi di appendicite? 3 40 Sandro BianchiQual è il miglior trattamento del criptorchidismo? 3 41 Laura Dell’Era et al.La SARS a fine estate 4 42 Giancarlo BiasiniIn un bambino con soffio cardiaco l’ECGo l’Eco aggiungono qualcosa all’esameobiettivo nella diagnosi di cardiopatia? 4 43 Manuela PasiniDiagnosi istologica di linfoadenopatia: si puòutilizzare l’agobiopsia invece della biopsia? 4 45 Antonella Stazzoni, Manuela Pasini

Indice generale Quaderni acp 2003

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In un bambino di 15 mesi con wheezingil distanziatore ha la stessa efficaciadel nebulizzatore? 5 40 Antonella Stazzoni, Manuela PasiniIn un neonato prematuro l’esame clinicoè sufficiente per diagnosticare un dottodi Botallo pervio? 5 42 Manuela PasiniÈ utile la terapia antibioticanella sinusite acuta non complicata? 6 32 Giacomo Toffol,

Luisa Zoccolo,Marisa Callegari

Il glucosio per bocca seda il doloredella puntura venosa? 6 34 Isodiana Crupi

LettereI pediatri e i panettoni 1 34 Costantino PanzaNoi, l’ACP e i gruppi locali 1 35 Angelo SpataroAziende - medici - pubblicità 3 34 Efrem MarriUna lettera da Oral 3 35 RedazionaleUna proposta 3 35 Rita Valentino MarlettiL’immagine di copertina 3 35 Simona PieracciniLa FIMP ci risponde sul calendario 5 32 Pier Luigi Tucci,

Giampietro ChiamentiVaccinare ad ogni costo? Per chi? 5 33 Antonino BaioLa fiera del libro: questa sconosciuta 6 29 Livia VitaliPro e contro l’esame dei genitali 6 29 Luisella Grandori

LettureADHD, realtà o “mito americano” 3 24 Lawrence DillerLa rivoluzione di Gianni Rodari 4 34 Pino BoeroNovità in medicina procreativa:quali conseguenze su chi nasce oggi? 6 13 Carlo Valerio Bellieni

Libri: occasioni per una buona letturaT. Monot: Pace al Serpente e al popolo dei topi 1 30 RedazionaleR. Petrella: Il Manifesto dell’acqua 1 30 RedazionaleM. C. Autin Graz: Bambini nella pittura 1 31 RedazionaleG. A. Stella: L’orda 1 31 RedazionaleCentro Nuovo Modello di sviluppo, 3 22 RedazionaleG. Simenon: Pedigree 3 22 RedazionaleJ. Hillman: Il codice dell’anima 3 23 RedazionaleB. Larsson: L’occhio del male 3 24 RedazionaleJ. Zipes: Oltre il giardino 4 32 RedazionaleM. Niemi: Musica rock da Vittula 4 32 RedazionaleJ. Franzen: Le correzioni 4 33 RedazionaleR. Papa, R. Arsieri: Stringo i denti e diranno che rido 4 33 RedazionaleM. Sonego: Maloca Maloca:una pediatra in Amazzonia 6 22 RedazionaleI. Kertesz: Essere senza destino 6 22 RedazionaleJ. Crowley: La traduttrice 6 23 RedazionaleAnonimo: Fiabe e leggende del mondo islamico 6 23 Redazionale

Materiale per genitoriLo sviluppo del vostro bambino e i libri 3 46 CSB di Trieste

Medici e pazientiIl caso della fibrosi cistica 1 49 Samantha Hillyard,

Giuseppe Magazzù

Medici e letteraturada G. García Márquez,A. Moravia, S. Márai Letture 3 32 Franco DessìM. Winckler Cosa succede là dentro 6 30 Franco DessìA. B. Yehoshua Mitigare il dolore 6 30 Franco Dessì

Medicina NarrativaDottore, mia figlia ha le coliche 6 35 Isodiana Crupi,

Michele Gangemi

MemoriaPaolo Durand: un grande 4 37 Luisa Massimo

Nati per leggerePediatri e libri in Italia e Stati Uniti 1 22 RedazionaleNati per leggere in Emilia Romagna 1 22 RedazionaleLibri per bambini piccoli 1 23 RedazionaleLettere a Nati per leggere 1 23 RedazionaleNotizie dalla Sicilia 2 22 RedazionaleNotizie dal Piemonte 2 22 RedazionaleNotizie dall’Umbria 2 22 RedazionaleNotizie dalla Toscana 2 23 RedazionaleNotizie dalla Basilicata 2 23 Redazionale

Libri per bambini 2 23 RedazionaleLa diffusione del progetto in Emilia Romagna e Campania 3 20 RedazionaleLettere a Nati per leggere 3 21 RedazionaleLa diffusione del progetto 4 28 RedazionaleLibri per bambini piccoli 4 28 RedazionaleGiragiralibro 4 29 RedazionaleLettere a npl 4 28 RedazionaleLa diffusione del progetto 5 30 RedazionalePiemonte, Abruzzo 6 24 RedazionaleQuando si smise di leggere ad alta voce 6 25 RedazionaleNostro fratello Bookstart 6 25 RedazionaleLibri per bambini piccoli 6 25 Redazionale

Osservatorio internazionaleJong-Wook Lee:nuovo Direttore Generale dell’OMS 3 17 Eduardo MissoniG8 di Evian:retorica e nessun impegno concreto 4 30 Eduardo MissoniCancun e oltre: nessun accordo è meglio di un cattivo accordo 6 15 Angelo Stefanini

RicercaIl disturbo di attenzione con iperattività:indagine conoscitiva tra i pediatridi famiglia in Friuli-Venezia Giulia 3 8 Giancarlo Besoli, Daniele VenierLa sindrome ipercinetica ”pura”fra gli alunni nel territorio cesenate 4 18 Francesco CiottiProgetto di ricerca-azione pluriennalesui disturbi del comportamento alimentare 5 20 Luigi Gualtieri

Salute pubblicaIl Progetto ”adozione sociale” a Napoli:tra illusioni e delusioni 3 12 Paolo Siani, et al.Impronta ecologica e sociale 6 10 Pio Russo Krauss

SpecialeRapporto sulla salute del bambinoParte prima. Lo stato di salute 1 6 Anna Macaluso, et al.Mortalità 1 8 Anna Macaluso, et al.Morbosità 1 11 Anna Macaluso, et al.Determinanti 1 16 Anna Macaluso, et al.Rapporto sulla salute del bambinoParte seconda. Priorità e interventi efficaci 2 6 Anna Macaluso, et al.Indicatori di salute 2 12 Anna Macaluso, et al.Commenti al rapporto 2 15 Anna Macaluso, et al.Quaderni compie dieci anni 4 6 RedazionaleDieci anni dopo 4 6 Franco Dessì, Paolo SianiLa ricerca nelle cure primarie:un bisogno ancora inevaso 4 8 Maurizio Bonati”Salute pubblica”: bambini tra famiglia e società 4 9 Giuseppe Cirillo, Paolo SianiOrganizzazione sanitaria per l’infanzia:dieci anni perduti? 4 10 Giancarlo Biasini”Ausili” ad essere buoni pediatri 4 11 Antonella BrunelliAllattare i bambini: una scelta editoriale 4 12 Sergio Conti NibaliNon solo stetoscopio, ma libri, film, TV 4 13 Nicola D’Andrea,

Italo Spada,Maria Francesca Siracusano

”Un po’ per gioco”: ridendo castigo mores 4 14 Lucio PiermariniUno sguardo al passato e uno all’avvenire 4 16 Giancarlo BiasiniSemeiotica medica dell’abuso sessualenei bambini prepuberi:requisiti e raccomandazioni 5 6 Gruppo Interdisciplinare

sull’Abuso SessualeLa presa in carico dei bambinimaltrattati in Canada 5 10 Marcellina Mian, Carla BerardiAbuso all’infanzia:la situazione nella Provincia di Bologna 5 13 Luciana NicoliAbuso all’infanzia: la situazionenella Provincia di Perugia 5 15 Carla BerardiIl Presidente ai soci 6 6 Michele Gangemi

Statistiche CorrentiIl ricovero ospedaliero: dati ISTAT 3 31 Paolo Siani

Saper fareL’esplorazione rettale nel bambino:quando e come 1 43 Miris MaraniL’esame obiettivo degli organi genitalinei bambini 2 48 Sergio Facchini,

Valentina Leone,Mauro Pocecco