Reumatología

Dr Pedro Sandaña

• Síndrome de Sjogren• Dermatomiositis y polimiositis• Esclerosis sistémica• EMTC• Arteritis de células gigantes• Enfermedad de Takayasu• Poliarteritis nodosa• Poliangeítis microscópica• Granulomatosis wegener• Angeítis leucocitoclástica cutánea

VASCULITIS

Síndrome de Sjogren

• Enfermedad autoinmune: células T CD4 autorreactivas con activación células B

• Tríada: autoinmunidad, susceptibilidad genética y desencadenante ambiental

• Las células atacan a las glándulas exocrinas predominantemente las salivales y lacrimales, además de otras glándulas (sistema digestivo y respiratorio)

• 90% sexo femenino, dp 40 años

Síndrome de Sjogren

• Progresión lenta:desde el primer síntoma hasta la enfermedad plenamente sintomática pasan de 8 a 10 años.

• Anticuerpos anti Ro (55%) y anti La (40%), AA (90%) y FR (60%).

• Fenómeno de Raynaud: preceder SS 35%• Síndrome de Sjögren primario y secundario• Secundario:

– AR (10-15%), EMTC, tiroiditis– LES, Esclerodermia– Polimiositis, CBP, Angeitis

Compromiso ocular

• Disminución de la secreción lagrimal:– Destrucción del epitelio de la conjuntiva

bulbar y de la cornea.– Ojos secos, prueba Schirmer.– Keratoconjuntivis sicca.– Sensibilidad aumentada a la luz.– Lesiones corneales y de la conjuntiva bulbar.

Compromiso bucal

• Disminución de la saliva:– Sequedad oral (Xerostomía), dificultad para

tragar alimentos.– Riesgo de úlceras bucales.– Glándulas parótidas y submandibulares

levemente aumentadas en forma difusa, firmes e indoloras.

– Lengua seca, enrojecida con atrofia de las papilas.

Síndrome de Sjogren

• Patología:– Glándulas salivales mayores y menores– Toma de biopsia: labio– Infiltrado inflamatorio linfocitario (B y T) y

plasmocitario periductal, hiperplasia del epitelio conductillar y ectasia de los conductos, atrofia de acinos glandulares, fibrosis.

– 1 foco de células mononucleares por 4 mm2 de tejido glandular.

– Islas mioepiteliales: nidos epiteliales sólidos rodeados por linfocitos

Compromiso de otras glándulas exocrinas

• Poco frecuente• Glándulas mucosecretoras del tracto respiratorio

alto , TGI (atrofia de la mucosa esofágica, gastritis atrófica, pancreatitis subclínica) y genital (sequedad vaginal, dispareunia)

Manifestaciones sistémicas

• 5-10 años post diagnóstico de un Sjorgen primario: 50 % algún grado de compromiso extraglandular.

• Riñón: 30% lesión tubular subclínica y 9-10% presentan síntomas. (acidosis tubular con riesgo de hipokalemia) y nefritis intersticial.

• Pulmón: enfermedad intersticial difusa, generalmente subclínica.

• Tiroides: tiroiditis linfocitaria subclínica• Riesgo de desarrollar linfoma no hodgking B.

sospechar frente a crecimiento glandular rápido y persistente.

Dermatomiositis y polimiositis

• Enfermedad autoinmune: células B y T autorreactivas.

• Mujeres de edad media• Síntomas: fiebre, mialgias, debilidad muscular

proximal.• Elevación CPK y la aldolasa sérica.• AAN (antinucleares): 50 a 90% y Jo1: 30%• Electromiografía y biopsia de músculo

esquelético característica.

Dermatomiositis y polimiositis

• Fenómeno paraneoplásico (dermatomiositis, menos del 10%, CA mama, pulmón, ovario)

• Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes: esclerodermia

• Pueden afectar además:– Pulmón: enfermedad pulmonar intersticial con fibrosis

pulmonar (Jo1+)– Corazón: miocarditis– Vasos: vasculitis

Dermatomiositis

• Piel– Exantema alrededor de los ojos (Heliotropo,

violeta) párpados, edema periorbitario, lesiones de Grottron en nudillos, codos y rodillas

• Músculo– Debilidad proximal, simétrica y bilateral

• Biopsia: músculo afectado no atrófico (debilidad moderada) ni recientemente inyectado: cuadriceps, deltoides, biceps.

Dermatomiositis

• Patogenia: daño microvascularización con depósitos de complejos inmunes y de complemento.

• Patología:– Piel: dermatitis perivascular, edema, mucinosis,

atrofia epidérmica, angeítis– Músculo: – Generalmente los hallazgos son focales.

• Infiltrado inflamatorio perimisial (alrededor fascículos) y perivascular. Angeítis de pequeños vasos

• Necrosis y regeneración de fibras musculares• Atrofia perifascicular con fibrosis

Polimiositis

• Músculo: debilidad proximal, simétrica y bilateral• Patogenia: daño celular mediado por linfocitos T

CD8

• Patología:– Músculo:

• Infiltrado inflamatorio endomisio, sin lesión vascular.

• Necrosis y regeneración de fibras musculares

Esclerosis sistémica

• Enfermedad generalizada del tejido conectivo que lleva a la fibrosis

• Mujeres (3:1), sexta y séptima década• Anticuerpo anticentrómero (Sd CREST) y el

antitopoisomerasa I (forma difusa)

Esclerosis sistémica

• Forma localizada exclusivamente a piel• Esclerosis sistémica:

– Forma difusa: • Fibrosis cutánea proximal (extremidades y tronco) y cara.• Compromiso visceral precoz: TGI, riñones, corazón, pulmón

– Forma limitada o Sd CREST: • Fibrosis cutánea limitada a distal (manos, pies) y a cara.

Compromiso visceral tardío.• Fenómeno Raynaud. Alteración motilidad esofágica• Esclerodactilia. Telangiectasias. Calcinosis.

– Forma inducida por químicos

•Fenómeno Raynaud : primer síntoma: 95%.

•Vasoespasmos desencadenados por frío, emociones.

•Episodios de palidez o cianosis, con compromiso bilateral de dedos, dolorosos.

•Infarto de los tejidos en las puntas de los dedos puede dejar cicatrices o llegar a gangrena.

Edema de dedos y manos, pies.

Induración de la piel

Desaparición de pliegues y arrugas normales

Piel brillante, gruesa, dura, hipo o hiperpigmentada

Zonas afectadas: dedos, dorso de manos, cara, cuello y tronco

CREST: dedos y cara

Esclerosis sistémica

• Patogenia:– Fibrogénesis mediada

por linfocitos T CD4 y daño microvascularización

Esclerosis sistémica

• Patología:– Piel: atrofia epidérmica, fibrosis dérmica con

atrofia de anexos y mucinosis– Vasos sanguíneos: hiperplasia íntima y

mucinosis (mediano); arteritis (pequeños)

Esclerosis sistémica

• Patología:– TGI: fibrosis mucosa, submucosa y muscular

1/3 inferior esófago.– Compromiso esofágico 80%, intensidad

variable.– Disfagia, reflujo por disfunción del esfínter

esofágico inferior, desarrollo de una esofagitis péptica con riesgo de úlceras y estenosis.

Esclerosis sistémica

• Patología:– Riñón: daño vascular: arterias interlobulares

(engrosamiento íntima y mucinosis) y arteritis necrotizante en arterias más pequeñas.

– Pulmón: • Frecuente en la forma difusa y el Sd CREST• Fibrosis intersticial, de predominio en las bases.• Hipertensión pulmonar

Esclerosis sistémica

• Pronóstico: Sobrevida a 10 años:65%.

– Afectación pulmonar: causa importante de muerte. Pulmón en panal, hipertensión pulmonar

– Afectación renal: IRA, Hipertensión maligna

EMTC

• Coexistencia de características de LES, polimiositis y esclerosis sistémica

• Sobre posición clínica• Títulos elevados de anticuerpos U1 RNP• Escaso afectación renal• Buena respuesta tto

Vasculitis

• Grandes vasos– Arteritis células gigantes (TEMPORAL)– Arteritis Takayasu

• Medianos vasos– Poliarteritis nodosa– Kawasaki

• Pequeños vasos– Poliangeítis microscópica– Granulomatosis wegener– Síndrome Churg Strauss– Angeítis leucocitoclástica cutánea

Arteritis de células gigantes

• Inflamación granulomatosa : media e íntima, con destrucción elástica interna

• Arteria temporal, vertebrales y oftálmica• Menos frecuente: otras ramas aorta• Adultos, dp quinta década• Clínica: cefalea, dolor facial, ceguera• Patogenia: desconocida• 1/3 biopsias son negativas, lesión es focal

Arteritis Takayasu

• Vaculitis aorta y sus ramas principales• Cayado aórtico• Mujeres jóvenes, menores 40 años• Enfermedad sin pulso• Clínica: variable

– Estenosis carótida: TIA, defectos visuales– Subclavia: parestesias, déficit neurológicos– Arterias renales: hipertensión

Arteritis Takayasu

• Patología:– Infiltrado mononuclear adventicia, a veces

granulomatoso, que se extiende a la túnica media e íntima

– Hiperplasia íntima con estenosis– Atrofia túnica media – Fibrosis de todos las capas

Poliarteritis nodosa

• Vasculitis generalizada que compromete arterias musculares de pequeño y mediano calibre (forma clásica)

• Adultos jóvenes (H, 3:1), 30-40 años• Clínica variable: órgano afectado• Patogenia: desconocida, 30% presenta el

antígeno hepatitis B. No asociado ANCA• Evolución aguda, subaguda o crónica• Largos intervalos asintomáticos

Órganos afectados

• Riñón: 85%• Corazón: 76%• Hígado: 62%• Tubo digestivo: 51%• Nervio periférico: 32%• Músculo esquelético :39%• Páncreas:35%• Testículo:33%• SNC:27%

DAÑO VASCULAR:

NECROSIS

INFARTOS

ATROFIA POR ISQUEMIA

HEMORRAGIAS

DAÑO RENAL: PRONÓSTICO

RESPETA EL PULMÓN

Poliarteritis nodosa

• Clínica: hipertensión, dolor abdominal y melena, mialgias, neuritis, etc.

• Patología:– Arterias afectadas en zonas de ramificación y

bifurcación– Inflamación necrotizante transmural segmentaria– Lesiones son asincrónicas – Lleva a la fibrosis y desarrollo de aneurismas– No afecta arteriolas, capilares y vénulas

Poliangeítis microscópica

• Vasculitis :arteriolas, capilares y vénulas• Histológicamente similar a la PAN, pero sin

compromiso de arterias musculares• Lesiones se encuentran misma fase evolutiva• Se asocia a p ANCA (80%)• Patogenia: reacción de hipersensibilidad frente

a un antígeno (drogas, microorganismos, proteínas)

• Se compromete piel, pulmón, riñón, corazón, SNC, TGI, músculo

Poliangeítis microscópica

• Lesiones más importantes:

– Glomerulonefritis necrotizante– Capilaritis pulmonar– Arteritis coronaria– Miocarditis

Granulomatosis Wegener

• Vasculitis de pequeños vasos• Quinta década, leve predominio en hombres

• Clínica:– Neumonitis persistente con infiltrados

bilaterales y cavitados– Sinusitis crónica– Úlceras mucosa nasofaríngea– Nefropatía

Granulomatosis Wegener

• Patogenia: – Hipersensibilidad (autoinmune)– c ANCA

• Patología:– Granulomas necrotizantes vía área superior e

inferior – Vasculitis necrotizante granulomatosa– Glomerulonefritis necrotizante focal o difusa

Angeítis leucocitoclástica cutánea

• Vasculitis por hipersensibilidad con depósitos de inmunocomplejos

• Vénulas y arteriolas• Depósito de IgM, C3 y fibrina en paredes vasos • Clínica: máculas eritematosas o púrpura

palpable, predilección piernas• Causas: infección, fármacos, agentes químicos,

tumores, enfermedades sistémicas. 50% sin causa aparente

Angeítis leucocitoclástica cutánea

• Patología:– Infiltración paredes vasos por neutrófilos– Degeneración neutrófilos: polvo nuclear– Tumefacción endotelio– Necrosis fibrinoide– Microtrombos ocasionales