revisi refrat

Resusitasi Neonatus

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Pedoman berikut ini merupakan interpretasi dari bukti-bukti yang dipresentasikan pada

2010 international concencus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular

care science with treatment recommendation). Pedoman ini semula ditujukan untuk neonatus

yang menjalani transisi dari kehidupan intrauteri ke ekstrauterin, namun juga direkomendasikan

untuk neonatus yang telah melewati fase transisi dan membutuhkan resusitasi selama minggu-

minggu pertama sampai bulan pertama kehidupan. Siapapun yang meresusitasi neonatus saat

lahir atau kapanpun selama mereka dirumah sakit harus mempertimbangkan untuk mengikuti

pedoman ini. Dalam pedoman ini, istilah newborn dan neonate ditujukan untuk bayi manapun

yang sedang dirawat di rumah sakit, sedangkan istilah newly born ditujukan spesifik untuk bayi

yang baru lahir.

Sekitar 10% dari newborn membutuhkan pertolongan untuk memulai bernafas saat lahir.

Kurang dari 1% yang membutuhkan pertolongan resusitasi tambahan. Meskipun sebagian besar

dari newly born tidak membutuhkan intervensi dalam hal transisi kehidupan intrauterine ke

ekstrauterin, karena banyaknya jumlah persalinan, tetap saja akan terdapat jumlah kasus yang

signifikan yang membutuhkan resusitasi.

Janin yang baru lahir yang tidak membutuhkan resusitasi dapat di identifikasi secar

umum dengan memperhatikan karakteristik berikut ini:

Lahir cukup bulan?

Langsung menangis atau bernafas?

Tonus otot baik?

Jika seluruh pertanyaan dijawab dengan YA, bayi tersebut tidak membutuhkan resusitasi

dan tidak boleh dipisahkan dari ibunya. Bayi selanjutnya dikeringkan, diletakkan dan

bersentuhan langsung kulit dengan kulit bersama ibu, dan diselimuti untuk mempertahankan

1

suhu tubuh. Selama proses ini dan selanjutnya tetap dilakukan observasi untuk pernafasan,

aktivitas, dan warna kulit.

Jika salah satu jawaban dari pertanyaan tersebut adalah tidak, maka bayi harus menerima

satu atau lebih dari 4 kategori berikut ini secara berurutan:

a) Langkah stabilisasi awal (berikan kehangatan, bersihkan jalan nafas jika diperlukan,

keringkan, stimulasi)

b) Ventilasi

c) Kompresi dada

d) Pemberian epinefrin dan/atau ekspansi volume

Sekitar sepuluh detik (golden minute) di alokasikan untuk menyelesaikan langkah awal,

mengevaluasi, dan memulai ventilasi jika dibutuhkan (lihat bagan). Keputusan untuk

melanjutkan tindakan melewati langkah awal diputuskan setelah melakukan pemeriksaan

simultan dari dua tanda vital yaitu pernafasan (apneu, tersengal-sengal, atau pernafasan dengan

bantuan dengan bantuan atau tanpa bantuan) dan denyut jantung (apakah besar dari 100

kali/menit atau lebih kecil). Pemeriksaan dari denyut jantung harus dilakukan dengan auskultasi.

Jika denyut dapat dirasakan, palpasi pada denyut umbilikal dapat dilakukan untuk perkiraan

kasar dari denyut jantung dan hal ini lebih akurat dari pada palpasi ditempat lain.

Alat pulsoksimeter dapat digunakan untuk mengukur denyut selanjutnya tanpa

mengganggu aktivitas resusitasi lainnya, namun alat ini butuh waktu satu sampai dua menit

untuk berfungsi, dan mungkin tidak bisa digunakan dalam kondisi kardiak output atau perfusi

yang jelek. Sekali ventilasi tekanan positif atau pemberian oksigen tambahan dilakukan,

pemeriksaan evaluasi harus meliputi tiga tanda vital berikut yaitu denyut jantung, pernafasan,

dan status oksigenasi. Status oksigenasi biasanya diukur dengan pulsoksimeter. Indikator paling

sentitif untuk respon yang baik pada setiap langkah resusitasi adalah peningkatan denyut jantung.

Antisipasi dari kebutuhan resusitasi

Antisipasi, persiapan adekuat, evaluasi akurat, dan inisiasi bantuan yang tepat sangat

kritikal demi kesuksesan resusitasi neonatus. Pada setiap persalinan harus sudah ada paling tidak

1 orang yang bertanggung jawab terhadap janin yang baru dilahirkan.

2

Orang ini harus mampu melakukan resusitasi awal, termasuk melakukan ventilasi

tekanan positif dan kompresi jantung ataupun oraang tersebut atau orang lain harus ada yang

mampu melakukan resusitasi komplit, termasuk intubasi endotrakeal dan penyuntikan obat-

obatan. Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa tindakan seksio caesaria yang dilakukan

dalam anestesi regional pada usia kehamilan 37-39 minggu, tanpa adanya faktor resiko antenatal,

dibandingkan dengan persalinan pervaginam aterm, tidak meningkatkan resiko bayi

membutuhkan intubasi endotrakeal.

Dengan pertimbangan yang hati-hati dari faktor resiko, mayoritas neonatus yang

membutuhkan resusitasi dapat diidentifikasi sebelum kelahiran. Jika kemungkinan kebutuhan

resusitasi sudah diantisipasi, seseorang yang berkemampuan haruslah diadakan dan persiapan

alat pun dilakukan. Faktor-faktor resiko yang dapat diidentifikasi dan eralatan yang diperlukan

untuk resusitasi dapat dibaca pada Textbook of neonatal resuscitation, 6th edition (American

Academy of Pediatrics, in press). Jika suatu persalinan preterm (< 37minggu) dijadwalkan,

persiapan khusus tentu dibutuhkan. Bayi preterm memiliki paru yang belum matur, yang

mungkin menimbulakan kesulitan dalam ventilasi dan lebih mudah mengalami injury dengan

pemberian ventilasi tekanan positif. Bayi preterm juga memiliki pembuluh darah otak yang

imatur sehingga mudah berdarah; kulit yang tipis dan luas permukaan tubuh yang luas

memudahkan hilangnya panas tubuh; meningkatnya resiko infeksi; dan meningkatnya resiko

syok hipovolemik sehubungan sedikitnya volume darah.

Langkah awal

Langkah awal resusitasi yaitu menciptakan lingkungan hangat dengan menempatkan bayi

di bawah radiasi sumber panas, memposisikan kepala di posisi “menghirup” untuk membuka

jalan napas, membersihkan jalan napas jika dibutuhkan dengan bulb syringe atau suction

catheter, mengeringkan bayi, dan merangsang napas. Penelitian terbaru telah mempelajari

beberapa aspek langkah awal ini. Berikut adalah kesimpulannya.

Kontrol temperatur

BBLSR preterm (<1500 g) cenderung hipotermi walaupun telah dilakukan teknik

tradisional untuk mengurangi hilangnya panas tubuh. Karena alasan ini, digunakan beberapa

teknik lain (misalnya menghangatkan suhu kamar bersalin hingga 26˚C, menyelimuti bayi

4

dengan plastic (penggunaan untuk makanan atau medis, plastic tahan panas) (kelas I, LOE A),

meletakkan bayi di atas kasur eksotermik, dan menempatkan bayi di bawah pancaran panas.

Suhu bayi harus dipantau, karena penggunaan kombinasi teknik0teknik di atas meningkatkan

risiko hipertermia. Teknik lain untuk mempertahankan suhu saat stabilisas bayi dalam kamar

bersalin telah diaplikasikan (misalnya menghangatkan linen, mengeringkan dan membedung

bayi, kontak kulit-kulit dengan ibu serta pemakain selimut) dan direkomendasikan, namun tidak

diteliti secara spesifik. Semua prosedur resusitasi, termasuk intubasi endotrakeal, kompresi dada,

dan pemasangan jalur intravena, dapat dilakukan bersamaan dengan intervensi control suhu ini.

Bayi baru lahir dari ibu dalam kondisi demam dilaporkan memiliki insidens tinggi

terhadap depresi napas perinatal, kejang neonatal, cerebral palsy, dan berisiko tinggi untuk

meninggal. Dari hasil penelitian terhadap hewan coba dinyatakan bahwa hipertermia saat atau

setelah iskemia berkaitan dengan progresi cedera serebral. Menurunkan temperature mengurangi

kerusakan neuronal. Tujuannya untuk mencapai normotermia dan menghindari hipertermia

iatrogenic.

Membersihkan jalan napas

Saat cairan amnion bersih

Terbukti bahwa mensuction nasofaring dapat menyebabkan bradikardi saat resusitasi.

Tindakan suctionrutin pada bayi yang diintubasi dan mendapat ventilasi mekanink pada NICU

mengalami perburukan compliance paru dan oksigenasi, dan mengurangi aliran darah otak.

Namun, mensuction sekret dapat mengurangi tahanan respiratorik. Untuk itu direkomendasikan

mensuction segera setelah kelahiran (termasuk suction dengan bulb syringe) bayi yang tidak

napas spontan dengan bukti obstruksi atau bayi yang butuh ventilasi tekanan positif.

Terdapat mekonium

Aspirasi mekonium sebelum dan saat kelahiran, selama resusitasi dapat mengakibatkan

sindrom aspirasi mekonium parah. Terdapat Bebrapa teknik untuk mengurangi insidens MAS.

Suction orofaring sebelum lahir bahu merupakan rutinhingga suatu penelitian membuktikan hal

tersebut tidak bermakna. Intubasi endotrakea elektif dan rutin dan suction langsung

direkomendasikan untuk semua bayi lahir dengan mekonium; sampai akhirnya suatu penelitian

5

menyatakan hal ini tidak bermakna. Walaupun bayi lahir dengan mekoniumberisiko MAS,

suction trakea tidak berhubungan dengan penurunan insidens MAS ataupun kematian neonates.

Satu-satunya bukti bahwa suction mekonium berguna adalah berdasarkan perbandingan pada

bayi dengan riwayat control, dan terdapat bias pemilihan yang jelas pada kelompok bayi yang

diintubasi dalam penelitian-penelitian tersebut.

Pada penelitian yang tidakmelakukan mode random control, tidak terdapat bukti yang

cukup untuk merekomenddasikanperubahan cara melakukan penghisapan endotrakeal pada bayi

yang tidak bugar atau dengan mekoniumpada ketubannya. Meski bagitu, jika tindakan intubasi

terlalu lama dan tidak berhasil, bisadipertimbangkan untuk menggunakan ventilasu bag mask,

terutama jika terdapat bradikardia persisten.

Penilaian kebutuhan oksigen dan pemberian oksigen

Kadar oksigen darah pada bayi uncompromised tidak bisa dinilai hingga kira-kira 10

menit setelah lahir. Saturasi oksihemoglobin normal 70-80% selama beberapa menit setelah

lahir, sehingga sianosis dapat tejadi dalam rentang waktu tsb. Penilaian warna kulit merupakan

indicator kurang baik untuk menilai saturasi oksihemoglobbin selama periode postnatal dan

penampilan sianosis merupakan dindikator sanagat jelek untuk menilai keadaan oksigenasi pada

naonatus uncompromised.

Pemberian oksigen optimal selama resusitasi neonatal sanagat penting karena oksigenasi

yang kurang atau berlebih berbahaya bagi neonates. Hipoksia dan iskemia bisa mengakibatkan

cedera organ multiple.

Pulse oksimetri

Sejumlah penelitian telah menyimpulkan persentil dari saturasi oksigen sebagai fungsi

waktu pada saat kelahiran untuk kasus kelahiran janin aterm yang uncompromised, baik melalui

tindakan operasi atau pevaginam. Pengukuran saturasi termasuk preductal dan postductal, dan

semua kasus tersebut terjadi pada daerah dengan ketinggian sejajar permukaan laut.

Pulse oksimeter terbaru, memiliki cara kerja yang dirancang khusus untuk neonatus,

pulse oksimetri telah terbukti memberikan pembacaan yang dapat bekerja dalam waktu 1 sampai

2 menit setelah kelahiran. 41-43 Okimeter ini dapat dipakai untuk sebagian besar bayi yang baru

6

lahir, baik cukup bulan maupun prematur, dan menbutuhkan resusitasi atau tidak, selama curah

jantung dan aliran darah cukup oksimeter dapat untuk mendeteksi denyut nadi. Oleh karena itu

oksimetri merupakan alat yang tepat yang direkomendasikan dalam antisipasi pada saat

pemberian resusitasi, ketika tekanan positif diberikan lebih dari beberapa kali dari pernapasan

normal, sianosisis persisten, atau ketika oksigen tambahan diberikan (klasifikasi I, LOEB).

Untuk menbandingkan secara tepat saturasi oksigen dengan data penelitian yang telah

dipublikasikan, harus dilampirkan lokasi prediksi (yaitu, ekstremitas kanan atas, biasanya

pergelangan tangan atau permukaan medial telapak tangan). 43 Ada beberapa bukti bahwa

memasang alat ke bayi sebelum menghubungkan alat ke instrumen akan mendapatkan sinyal

yang paling cepat (ClassIIb, LOEC) .42

Pemberian oksigen Tambahan

Dua meta-analisis dari beberapa percobaan terkontrol acak membandingkan resusitasi

neonatus diinisiasi dengan udara ruangan dibandingkan oksigen 100% menunjukkan peningkatan

kelangsungan hidup saat resusitasi pada kelompok yang diinisisasi dengan udara. 44,45 Tidak ada

studi pada bayi cukup bulan memberikan hasil resususitasi yang diinisiasi dengan konsentrasi

oksigen yang berbeda selain dari 100% atau udara ruangan. Satu studi pada bayi prematur

menunjukkan bahwa inisiasi resusitasi dengan campuran oksigen dan udara mengakibatkan

sedikit hipoksemia atau hiperoksemia, para peneliti mendefinisikan resusitasi yang baik adalah

yang diinisiasi dengan udara dan oksigen 100% diikuti dengan titrasi penyesuaian campuran

anatara udara dan oksigen. 46

Dengan tidak adanya studi yang membandingkan hasil dari resusitasi neonatus diinisiasi

dengan konsentrasi lain oksigen atau target pada saturasi oksihemoglobin yang berbeda,

direkomendasikan bahwa tujuan resusitasi pada bayi adalah hidup kembali saat lahir, apakah

lahir cukup bulan atau prematur, saturasi oksigen harus menjadi dalam nilai interquartil dari

saturasi lokasi pemasangan (lihat tabel pada Gambar) diukur bayi cukup bulan setelah kelahiran

normal (ClassIIb, Loeb). Sasaran ini dapat dicapai dengan memulai resusitasi dengan udara atau

oksigen dicampur dan titrasi konsentrasi oksigen untuk mencapai suatu SpO2 dalam kisaran

target seperti yang dijelaskan di atas menggunakan pulse oksimetri (ClassIIb, LOEC). Jika

campuran oksigen tidak tersedia, resusitasi harus dimulai dengan udara (ClassIIb, Loeb). Jika

bayi bradikardi (denyut jantung < 60 permenit) setelah 90 detik dari resusitasi dengan

7

konsentrasi rendah oksigen, konsentrasi oksigen harus ditingkatkan menjadi 100% sampai

pemulihan dari denyut jantung normal (ClassIIb, Loeb).

Ventilasi Tekanan Positifi (PPV)

Jika bayi tetap apneu atau terengah-engah, atau jika denyut jantung tetap 100 permenit

setelah pemberian langkah-langkah awal, mulai PPV.

Inisiasi napas dan bantuan Ventilasi

Inisiasi Inflasi awal setelah lahir, baik spontan atau dibantu, menghasilkan kapasitas

residu fungsional (FRC). 47-50 Tingkat tekanan yang optimal, waktu inflasi, dan arus yang

dibutuhkan untuk manghasilkan FRC yang efektif bila PPV diberikan selama resusitasi masih

belum ditentukan. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa paru-paru prematur mudah

terluka oleh inflasi volume besar segera setelah lahir. 51,52 bantuan ventilasi yang umum

digunakan berkisar antara 40 sampai 60 napas permenit, tetapi efektivitas relatif dari berbagai

tingkat belum diteliti.

Tujuan utama ventilasi awal yang adekuat akan memperbaiki denyut jantung.53 gerakan

dinding dada harus dinilai jika denyut jantung tidak membaik. Tekanan awal dibutuhkan

bervariasi dan tidak terprediksi dan sangat individual untuk mencapai peningkatan denyut

jantung atau gerakan dada setiap bernapas. Tekanan inflasi harus dipantau; tekanan inflasi awal

20 cm H2O mungkin efektif, tetapi 30 sampai 40 cm H2O mungkin diperlukan dalam beberapa

bayi tanpa ventilasi spontan (ClassIIb, LOEC) .48,50,54 Jika keadaan menghalangi penggunaan

pemantauan tekanan, inflasi minimal yang diperlukan untuk meningkatkan denyut jantung harus

digunakan. Telah cukup bukti yang merekomendasikan waktu inflasi optimal. Secara ringkas,

ventilasi harus dibantu antara 40 sampai 60 kali napas permenit untuk segera mencapai atau

mempertahankan denyut jantung 100 permenit (ClassIIb, LOEC).

Kalori metri deteksi CO2 digunakan selama selama mask ventilasi pada sebaggian kecil

bayi prematur di unit perawatan intensif dan di ruang bersalin telah dilaporkan, detektor tersebut

dapat membantu untuk mengidentifikasi obstruksi jalan napas. 55,56 Namun, tidak jelas apakah

penggunaan detektor CO2 selama mask ventilasi memberikan manfaat tambahan pada penilaian

klinis (ClassIIb, LOEC).

8

Tekanan Akhir ekspirasi

Banyak ahli merekomendasikan pemberian continuous positive airway pressure (CPAP)

untuk bayi yang bernapas spontan, tetapi dengan kesulitan napas, setelah lahir, walaupun

penggunaannya hanya diteliti pada bayi lahir prematur. Sebuah uji klinis multicenter acak dari

bayi baru lahir pada 25 sampai 28 minggu kehamilan dengan tanda-tanda gangguan pernapasan

menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan terhadap kematian atau kebutuhan

oksigen pada usia kehamilan 36 minggu antara bayi dimulai dengan CPAP dibandingkan dengan

diintubasi dan ditempatkan pada ventilasi mekanik di ruang bersalin. Pemberian CPAP pada

bayi laki-laki mengurangi tingkat intubasi dan ventilasi mekanik, penggunaan surfaktan, dan

lamanya ventilasi, tetapi meningkatkan resiko pneumotoraks. 57 bayi prematur yang spontan

bernapas yang dengan gangguan pernapasan dapat didukung dengan CPAP atau dengan intubasi

dan ventilasi mekanik (ClassIIb, Loeb). Pilihan yang paling tepat merupakan panduan dengan

khusus dan terpilih. Tidak ada bukti untuk mendukung atau menolak penggunaan CPAP di ruang

bersalin pada bayi cukup bulan dengan gangguan pernapasan.

Meskipun tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) telah terbukti bermanfaat dan

penggunaannya rutin selama ventilasi mekanik pada neonatus dalam unit perawatan intensif,

namun belum ada studi khusus memeriksa PEEP dibandingkan PEEP ketika tidak ada PPV yang

digunakan selama dengan FRC selama kelahiran. PEEP bermanfaat dan digunakan jika peralatan

yang sesuai tersedia (ClassIIb, LOEC). PEEP dapat diberikan dengan mudah bersama inflating

bag atau T-piece Resuscitator, tetapi tidak dapat diberikan dengan self inflating bag kecuali jika

katup PEEP opsional digunakan. Ada beberapa bukti bahwa katup seperti itu sering memberikan

tekanan ekspirasi yang tidak konsistennya. 58,59

Alat Bantu Vantilasi

Ventilasi yang efektif dapat dicapai dengan aliran udara pada flating atau self flating bag

atau dengan T-piece mekanik yang dirancang untuk mengatur tekanan.60-63 Balon penutup Katup

pada self inflating bag berkaiatan dengan laju aliran gas masuk, dan tekanan yang dihasilkan

dapat melebihi nilai yang ditentukan oleh produsen. Target tekanan inflasi dan inspirasi panjang

lebih konsisten dicapai dalam model mekanis T- piece lebih digunakan pada bag, 60,61 meskipun

implikasi klinis dari temuan ini masih belum jelas (ClassIIb, LOEC). Sangat mungkin bahwa

tekanan inflasi akan di perlukan untuk meningkatkan kemampuan setelah bayi lahir, tetapi

9

hubungan tekanan dengan volume yang diberikan dan volume optimal untuk menghasilkan

pernapasan melalui FRC belum pernah diteliti. Resusitator tidak sensitif terhadap perubahan

paru-paru, kurangnya perangkat yang digunakan (ClassIIb, LOEC).64

Laryngeal Mask Airways

Laryngeal Mask Airways telah terbukti efektif untuk ventilasi bayi baru lahir dengan

berat >2000 g atau kehamilan 34 minggu (Kelas IIb, LOEB65-67). Terdapat terbatasnya data

penggunaannya pada bayi-bayi kecil yang prematur, yaitu 2000 g atau 34 minggu (ClassIIb,

LOEC65-67). Sebuah laryngeal mask airways harus dipertimbangkan selama resusitasi jika

ventilasi face mask tidak berhasil dan intubasi trakea tidak berhasil atau tidak layak dilakukan

(ClassIIa, Loeb). Laryngeal Mask Airways belum dievaluasi pada kasus aspirasi mekonium,

selama penekanan dada, atau untuk pemberian pengobatan intratracheal darurat.

Pemasangan Endotrakeal tube

Intubasi endotrakeal dapat diindikasikan pada beberapa keadaan selama resusitasi

neonatus:

pengisapan endotrakeal awal pada bayi baru lahir dengan aspirasi mekonium berat.

Jika ventilasi bag mask efektif atau berkelanjutan.

Ketika dilakukan kompresi dada dada.

Untuk keadaan resusitasi khusus, seperti hernia diafragma kongenital atau berat badan

lahir sangat rendah

Waktu untuk intubasi endotrakeal tergantung pada keahlian dan pengalaman dari

provider. Setelah intubasi endotrakeal dan pemberian tekanan positif intermiten, peningkatan

yang cepat dalam denyut jantung adalah indikator terbaik yang menyatakan bahwa tube

endotrakeal berada bronkial trakea dan memberikan ventilasi yang efektif. 53 Deteksi CO2

dihembuskan secara efektif untuk mengkonfirmasi penempatan tube endotrakeal pada bayi,

termasuk bayi berat lahir sangat rendah (Kelas IIa, LOEB68-71). Hasil tes yang positif pada pasien

dengan curah jantung yang memadai pemasangan tube endotrakeal dengan di trakea, di mana

sebagai hasil tes negatif (tidak ada CO2 terdeteksi) menunjukkan intubasi masuk ke esofagus. 68-

72 deteksi CO2 yang dihembuskan adalah metode yang direkomendasikan sebagai konfirmasi

penempatan tube endotrakeal (Kelas IIa, Loeb). Namun, perlu dicatat bahwa aliran darah yang

10

buruk atau tidak ada aliran darah pulmonal dapat memberikan hasil negatif palsu (tidak ada CO2

terdeteksi meskipun penempatan tube di trakea). Sebuah hasil negatif palsu dengan demikian

dapat menyebabkan ekstubasi yang tidak perlu dan reintubasi pada bayi sakit kritis dengan curah

jantung yang buruk.

Indikator klinis lain dari pemasangan tube endotrakeal yang benar adalah kondensasi

dalam tabung endotrakeal, gerakan dada, dan suara napas terdengar sama bilateral, tetapi

indikator ini belum dapat dievaluasi secara sistematis pada neonatus (Kelas 11b, LOEC).

Kompresi dada

kompresi dada diindikasikan untuk memndapatkan detak jantung 60 permenit dengan

ventilasi yang adekuat menggunakan oksigen tambahan selama 30 detik. Karena ventilasi adalah

tindakan paling efektif dalam resusitasi neonatal dan karena kompresi dada cenderung bersaing

dengan ventilasi yang efektif, penolong harus memastikan bahwa bantuan ventilasi yang sudah

diberikan secara optimal sebelum memulai penekanan dada.

Kompresi harus dilakukan pada sepertiga bagian bawah sternum dengan kedalaman

sekitar sepertiga dari diameter anterior posterior dada (Kelas IIb, LOEC73-75). Terdapat dua

teknik kompresi: kompresi dengan 2 ibu jari dengan jari melingkari dada dan memegang

punggung atau kompresi dengan 2 jari dengan jari telunjukdan memegang punggung. Teknik 2

ibu jari dapat menghasilkan puncak sistolik yang lebih tinggi dan daripada teknik tekanan perfusi

koroner, teknik jari 2 76-80 2 jempol tangan melingkari direkomendasikan untuk melakukan

penekanan dada pada bayi baru lahir (Kelas IIb, LOEC). Teknik 2 jari mungkin lebih baik ketika

akses ke umbilikus dibutuhkan selama pemasangan kateter umbilikalis, meskipun ada

kemungkinan untuk mengelola jempol 2 mengelilingi teknik tangan pada bayi diintubasi dengan

penyelamat berdiri di kepala bayi, sehingga memungkinkan akses yang memadai terhadap pusar

(Kelas IIb, LOEC).

Kompresi dan ventilasi harus dikoordinasikan untuk menghindari penurunan keadaan

umum. 81 Dada harus dapat membesar maksimal selama relaksasi, tapi jempol penyelamat tidak

boleh meninggalkan dada (Kelas IIb, LOEC). Harus ada rasio 3:1 dari tekanan untuk ventilasi

dengan 90 kompresi dan 30 napas untuk mencapai sekitar 120 kali perminute untuk

memaksimalkan ventilasi. Semuanya harus dilakukan dlama waktu sekitar ½ detik, dengan

pernafasan yang terjadi selama kompresi pertama setelah setiap ventilasi (Kelas IIb, LOEC).

11

Penelitaian sebelumnya pada hewan menyatakan bahwa rasio kompresi 30:2 atau 15:02

berkelanjutan atau bahkan mungkin lebih efektif bila etiologinya gagal jantung primer. Satu

penelitian pada anak-anak menunjukkan bahwa CPR dengan bantuan pernapasan lebih baik

untuk kompresi dada pada etiologi yang bukan gagaljantung. 82 Dianjurkan agar kompresi 3:1

untuk rasio ventilasi pada resusitasi neonatal di mana gangguan ventilasi hampir selalu menjadi

penyebab utama, tapi penolong harus mempertimbangkan menggunakan rasio yang lebih tinggi

(misalnya, 15:2) jika diyakini adanya gagal jantung (Kelas IIb, LOEC).

Respirasi, denyut jantung, dan oksigenasi harus dinilai ulang secara berkala, dan

kompresi dada terkoordinasi dan ventilasi harus terus dilakukan sampai denyut jantung spontan

lebih dari 60 permenit (Kelas IIb, LOEC). Namun, kompresi harus dihindari, karena akan

menyebabkan gangguan perfusi sistemik dan penurunan aliran darah koroner (Kelas IIb, LOEC).

Obat-obatan

Obat sangat jarang digunakan pada resusitasi bayi baru lahir. Bradikardia pada bayi baru

lahir biasanya merupakan akibat dari inflasi paru-paru yang tidak memadai atau hipoksemia yang

mendalam, dan memberikan ventilasi yang memadai adalah langkah yang paling penting menuju

mengoreksi itu. Namun, jika denyut jantung tetap 60 per ventilasi yang memadai (biasanya

dengan intubasi endotrakeal) dengan oksigen 100% dan penekanan dada, pemberian ekspansi

epinefrin atau volume, atau keduanya, dapat diindikasikan. Buffer, antagonis narkotik, atau

vasopressors mungkin berguna setelah resusitasi namun jarang digunakan, tetapi ini tidak

dianjurkan di ruang bersalin.

Kecepatan dan dosis pemberian Epinefrin.

Epinefrin dianjurkan untuk diberikan secara intravena (Kelas IIb, LOEC). Pedoman masa

lalu merekomendasikan dosis awal epinefrin diberikan melalui tabung endotrakeal karena dosis

dapat diberikan lebih cepat daripada melaui intravena. Namun, penelitian pada hewan

menunjukkan efek positif dari epinefrin endotrakeal lebih tinggi daripada, dosis berulang.83,84 dan

penelitian pada hewan yang digunakan dosis yang dianjurkan melalui tube endotrakeal tidak

menunjukkan efek.85 Mengingat kurangnya data yang mendukung untuk pemberian epinefrin

endotrakeal, rute IV harus digunakan segera setelah akses vena dilakukan (Kelas IIb, LOEC).

12

Dosis IV yang dianjurkan adalah 0,01-0,03 mg / kg per dosis. Dosis tinggi IV tidak

dianjurkan karena penelitian pada hewan percobaan 86,87,88dan pada anak,89 mengakibatkan

hipertensi, penurunan fungsi miokard dan buruk fungsi neurologis setelah pemberian dosis IV di

kisaran 0.1mg/kg. Jika jalur endotrakeal yang digunakan, dengan dosis 0,01 atau 0,03 mg / kg

kemungkinan besar akan tidak efektif. Oleh karena itu, pemberian IV dengan dosis 0,01 untuk

0.03mg/kg per dosis merupakan jalur yang lebih disukai. Sementara I sedang dikerjakan,

pemberian dosis yang lebih tinggi (0,05 sampai 0.1mg/kg) melalui tube endotrakeal dapat

dipertimbangkan, tetapi keamanan dan kemanjuran praktek ini belum dievaluasi (Kelas IIb,

LOEC). Konsentrasi epinefrin baik harus 1:10.000 (0.1mg/mL).

Volume Ekspansi.

Volume ekspansi harus dipertimbangkan ketika diketahui kehilangan darah atau diduga

kehilangan darah (kulit pucat, perfusi buruk, nadi lemah) dan denyut jantung bayi belum

merespon secara memadai untuk tindakan resusitasi lainnya (Kelas IIb, LOEC).90 Sebagai solusi

kristaloid isotonik atau darah direkomendasikan untuk ekspansi volume di ruang bersalin (Kelas

IIb, LOEC). Dosis 10mL/kg, yang mungkin perlu diulang. Saat resusitasi bayi prematur,

perawatan harus dilakukan untuk menghindari memberikan volume ekspansi cepat, karena infus

yang cepat dari volume besar berkaitkan dengan perdarahan intraventricular.

Perawatan post resusitasi

Bayi yang membutuhkan resusitasi berisiko mengalami kemunduran setelah tanda vital

nya telah kembali normal. Setelah ventilasi dan sirkulasi ditetapkan, bayi seharusnya

dipertahankan di dalam, atau ditransfer ke lingkungan dimana pemantauan ketat dan perawatan

antisipatif dapat diberikan.

Naloxone

Pemberian nalokson tidak dianjurkan sebagai bagian dari upaya resusitasi awal di ruang

bersalin untuk bayi baru lahir dengan depresi pernapasan. Denyut jantung dan oksigenasi harus

dikembalikan dengan ventilasi bantuan.

Glukosa

13

Bayi baru lahir dengan tingkat glukosa yang lebih rendah berisiko tinggi mengalami

cedera otak dan efek samping setelah hipoiskemik, walaupun tidak ada tingkat glukosa spesifik

yang berhubungan dengan hasil yang buruk yang telah diidentifikasi. Peningkatan tingkat

glukosa setelah hipoksia atau iskemia tidak berhubungan dengan efek samping pada serangkaian

pediatrik baru-baru ini, atau di dalam studi hewan, dan mereka mungkin melindungi. Bagaimana

pun, tidak ada percobaan random control yang memeriksa pertanyaan ini. Karena kurangnya

data, tidak ada rentang konsentrasi glukosa tertentu yang dapat diidentifikasi pada saat ini. infus

glukosa intravena seharusnya di pertimbangkan segera setelah praktek resusitasi, dengan tujuan

menghindari hipoglikemia.

Induksi terapi hipotermia

Beberapa uji acak terkontrol multisenter induksi hipotermia (33.5 – 34.5 C) pada bayi

baru lahir dengan umur kehamilan ≥36 minggu, dengan hipoksia-iskemik ensepalopati sedang

hingga berat seperti yang didefinisikan oleh kriteria yang ketat, menunjukkan bahwa bayi yang

didinginkan memiliki mortalitas lebih rendah dan kurangnya cacat pada perkembangan mental

pada usia 18 bulan ke atas dibanding bayi yang tidak didinginkan. uji random menghasilkan hasil

yang mirip menggunakan metode pendinginan yang berbeda. Direkomendasikan agar bayi lahir

pada usia kehamilan ≥36 minggu dengan perkembangan hipoksia-iskemik ensepalopati sedang

hingga berat harus ditawarkan terapi hipotermia. Pengobatan diimplementasikan sesuai dengan

protokol studi, yang saat ini mencakup dimulainya dalam waktu 6 jam setelah lahir, dilanjutkan

selama 72 jam, dan penghangatan lambat selama setidaknya 4 jam. Terapi hipotermia seharusnya

diberikan dibawah protokol yang jelas sesuai dengan yang digunakan pada uji klinik yang

diterbitkan dan dalam fasilitas dengan kemampuan multidisiplin untuk perawatan dan follow up.

Studi menunjukkan bahwa mungkin terdapat beberapa hubungan efek samping, seperti

trombositopenia dan peningkatan terhadap kebutuhan inotropik.

Pedoman untuk menahan dan menghentikan resusitasi.

Untuk nenonatus pada batas kehidupan atau dengan kondisi yang diprediksi memiliki

risiko tinggi terhadap mortalitas atau morbiditas, sikap dan praktek bervariasi sesuai daerah dan

ketersediaan sumber. Studi menunjukkan bahwa orang tua ingin memiliki peran yang lebih besar

dalam keputusan untuk memulai resusitasi dan dukungan kehidupan bayi baru lahir yang

14

terancam. Pendapat di antara prngamat neonatal sangat bervariasi tentang manfaat dan kerugian

dari terapi agresif pada bayi baru lahir tersebut.

Pemotongan resusitasi

Ini mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang berhubungan dengan mortalitas tinggi

dan hasil miskin dimana usaha pemotongan resusitasi dapat dikatakan wajar, khususnya ketika

ada kesempatan bagi kesepakatan orang tua.

Pendekatan yang konsisten dan terkoordinasi untuk kasus-kasus individual oleh obstetri

dan tim neonatal dan orang tua merupakan tujuan penting. Resusitasi noninisiasi dan

penghentian kehidupan mempertahankan perawatan selama atau setelah resusitasi adalah etis

setara, dan klinisi seharusnya tidak ragu untuk menarik dukungan ketika kelangsungan hidup

fungsional sangat tidak mungkin. Pedoman berikut ini harus ditafsirkan menurut hasil daerah

saat ini:

ketika usia kehamilan, berat lahir, atau bawaan anomali yang berhubungan dengan

kematian dini dan ketika morbiditas sangat tinggi adalah mungkin di antara yang selamat

itu langka, resusitasi tidak diindikasikan. Contoh termasuk didalamnya prematur yang

ekstrim ( umur kehamilan <23 minggu atau berat bayi <400 g), anensepali, dan abnormal

kromosom, seperti trisomi 13

Di dalam keadaan yang berhubungan dengan tingkat kelangsungan hidup tinggi dan

morbiditas yang dapat diterima, resusitasi diindikasikan. Hal ini termasuk didalamnya

bayi dengan umur kehamilan ≥25 minggu dan bayi dengan malformasi congenital.

Di dalam keadaan yang berhubungan dengan prognosis yang tidak pasti dimana

kelangsungan hidup tipis, tingkat morbiditas cukup tinggi, dan beban untuk anak adalah

tinggi, mengenai inisiasi untuk resusitasi harus didukung oleh keinginan orang tua.

Penilaian risiko morbiditas dan mortalitas harus mempertimbangkan data yang tersedia,

dan dapat ditambah dengan penggunaan alat-alat yang diproduksi berdasarkan data dari populasi

tertentu. Keputusan juga harus memperhitungkan perubahan laporan dalam praktek medis yang

mungkin terjadi dari waktu ke waktu

Data mortalitas dan morbiditas dari usia kehamilan disusun dari data yang dikumpulkan

oleh perinatal centers US dan beberapa Negara dapat ditemukan di website Neonatal

15

Resuscitation Program (www.aap.org/nrp). Link ke alat komputerisasi untuk memperkirakan

angka kematian dan morbiditas dari populasi bayi lahir berat lahir sangat rendah di jaringan

pusat perinatal regional dapat dilihat di situs tersebut. Bagaimanapun, kecuali konsepsi terjadi

secara fertilisasi invitro, teknik yang digunakan penentuan tanggal akurat hanya ±3-4 hari jika

diaplikasikan pada trimester pertama dan hanya ±1-2 minggu kemudian. penilaian berat fetus

akurat hanya ±15% - 20%. Bahkan perbedaan kecil 1-2 minggu penilaian dan usia kehamilan

sebenarnya atau 100 - 200 g perbedaan dalam berat lahir dapat berimplikasi pada kelangsungan

hidup dan morbiditas jangka panjang. Juga, berat fetus dapat menyesatkan apabila terdapat

batasan terhadap pertumbuhan intrauterin, dan hasilnya sulit untuk diprediksi. Ketidakpastian ini

menggarisbawahi pentingnya untuk tidak membuat komitmen tegas tentang menahan atau

memberikan resusitasi sampai anda memiliki kesempatan untuk memeriksa bayi setelah lahir.

Penghentian usaha resusitasi

pada bayi baru lahir tanpa detak jantung terdeteksi, itu sesuai untuk mempertimbangkan

penghentian resusitasi jika detak jantung tetap tidak terdeteksi selama 10 menit. keputusan untuk

melanjutkan usaha resusitasi lebih dari 10 menit dengan tidak ada detak jantung harus

mempertimbangkan factor seperti dugaan etiologi, usia gestasi dari bayi, kehadiran atau absen

dari komplikasi, peran potensial dari terapi hipotermia, dan perasaan orang tua mengenai risiko

morbiditas yang dapat diterima.

Struktur program pendidikan untuk mengajar resusitasi neonatal

Studi mendemonstrasikan bahwa penggunaan simulasi sebagai metode belajar

meningkatkan kinerja baik di klinik nyata ataupun simulasi resusitasi, Walaupun terdapat studi

yang tidak menemukan perbedaan ketika dibandingkan dengan standar atau latihan non simulasi

lainnya. Studi juga meneliti briefings atau debriefings dari kinerja tim resusitasi menunjukkan

peningkatan pengetahuan atau keterampilan. Interpretasi data diperumit oleh heterogenitas dan

keterbatasan studi, termasuk kurangnya data tentang hasil klinis. Berdasarkan bukti yang

tersedia, dianjurkan bahwa AAP/AHA Neonatal Resuscitation Program mengadopsi simulasi,

briefing, dan teknik debriefing dalam merancang program pendidikan untuk akuisisi dan

pemeliharaan keterampilan yang diperlukan untuk resusitasi neonatal yang efektif.

16

http://www.aap.org/nrp

Pengungkapan

Pedoman bag 15 : Resusitasi Neonatal pengungkapan anggota penulis

Anggota

kelompok

penulis

Pekerjaan penelitian Penelitian

lain yg

mendukung

biro Kepemili

kan

konsultan Yang lain

John

Katthwinkel

University of Virginia-Professorof Pediatrics

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Jeffrey M

Periman

Weill Cornell-Professor ofPediatrics

†NIH-NIH- meningkatkan peresepan antimikroba di praktekNICU

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Khalid aziz University of Alberta- AssociateProfessor of Pediatrics


Cristopher

Colby

Mayo Clinic-

physician


Karen

Fairchild

University of Virginia HealthSystem-Associate Professor ofPediatrics


John

Gallagher

Univ. Hosp of Cleveland-CritCare Coordinator of Ped.Resp


17

Care

Marry Fran

Hazinski

Vanderbilt University School ofNursing-Professor; AHA ECCProduct Development-SeniorScience Editor†Significant AHA compensationto write, edit and reviewdocuments such as the 2010AHA Guidelines for CPR andECC.


Louis

P.Halamek

Stanford University-Associate

Professor

†Laerdal Foundation: The LaerdalFoundation (not company)provided a grant to the Center forAdvanced Pediatric and PerinatalEducation at Packard Children’sHospital at Stanford during theacademic years 2006–07,2007–08,

Tidak ada *I have received _ 10 honorariain amounts of $500 or less fromspeaking at various academicmeetings in the past 24 months;none of these meetings wereconducted by for-profit entities.

Tidak ada *Laerdal Medical AdvancedMedical Simulation Both ofthese companies reimburseme directly.

*I provide medicalconsultation to the legalprofession for which I amreimbursed directly.

18

2008–09; I developsimulation-based trainingprograms and conduct research atCAPE. This support was provideddirectly to my institution.

Praveen

Kumar

PEDIATRIC FACULTYFOUNDATIONATTENDINGNEONATOLOGIST


George

Little

Dartmouth College- Ped.Professor; Dartmouth HitchcockMedfont. Center Neonatologist


Janne E

McGowan

St Christopher’s PediatricAssociate/Tenet Healthcare–Attendingneonatologist; medical director,NICU

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada * reviewed records of casesinvolving neonatalresuscitation on one or twooccasions over the past 5years.*As co-editor for Textbookof Neonatal

19

Resuscitation6th edition, to be publishedby the AAP, being paid atotal of $4000 over 3 yearsby the AAP.

Barbara

Nightengale

Univ.Health Assoc,NursePractitioner


Midred

M.Ramirez

Univ of Texas Med SchoolHouston-Physician

Tidak ada Tidak ada *Signed as consultant forCytokine Pharmasciences, Inc.,for a lecture in Mexico City.Product Propress for cervicalrippening. $2,000 Money to Univ.

Tidak ada Tidak ada *Expert for Current expertcase of triplets and pretermdelivery. Money to theuniversity &lquote;09

Steven

Ringer

Brigham and Women’sHospital–Chief, NewbornMedicine

Tidak ada Tidak ada *Vermont Oxford NeonatalNetwork, $1000, comes to me

Tidak ada *Alere $2000, consultationDey Pharamaceutical $1000Consultation ForrestPharmaceuticals $1500Grant Review Committee

†Several Attorneys, servingas expert witness inMedical malpractice cases

20

Wendy M

Simon

American Academy ofPediatrics–Director, Life SupportPrograms


Gary

M.Weiner

St. Joseph Mercy Hospital-AnnArbor Michigan–AttendingNeonatologist

Tidak ada †Received equipment on-loan(3 resuscitation mannequins, 2sets of video recordingequipment) from LaerdalMedical Corporation to beused to complete a researchproject evaluating educationalmethods for teaching neonatalresuscitation.

The value of

the

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Myrs

Wyckoff

UT Southwestern MedicalCenter–Associate Professor of

Pediatrics

†American Academy of PediatricsNeonatal ResearchGrant-Ergonomics of Neonatal CPR2008–2009

†Received a SimNewBneonatal simulator for help inBeta testing prior to finalproduction

*Speaker at Symposia onNeonatal Care from University ofMiami-honoraria paid to meSpeaker at Symposia onNeonatal Care fromColumbia/Cornell-

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

21

honoraria paiddirectly to me Speaker for GrandRounds from University ofOklahoma-

honoraria

paid directly

to me

Jaannette

Zaichkin

Seattle Children’sHospital–Neonatal OutreachCoordinator

Tidak ada Tidak ada *I receive honoraria directly tome from the AAP ascompensation for editorialactivities for NRP instructor ms.

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tabel ini mewakili hubungan antara para anggota grup penulis yang mungkin dirasakan

actual dan layak sebagai konflik yang dilaporkan pada kuasioner pengungkapan, yang mana

semua anggota grup penulis diperlukan u menyelesaikan dan menyerahkan. Hubungan dianggap

signifikan jika: (a) jika orang tersebut menerima $10.000 atau lebih selama periode 12 bulan,

atau 5% atau lebih dari pendapatan bruto orang tersebut; atau (b) orang yang memiliki 5% atau

lebih dari suara saham atau saham entitas, atau memiliki $10.000 atau lebih dari nilai pasar yang

adil dari entitas. Hubungan dipertimbangkan menjadi sederhana jika kurang dari signifikan

dibawah definisi sebelumnya.

22

revisi refrat

Documents