SINDROME DI BRUGADA:

2 casi clinici a confronto

Dott. M. Pignalosa

PATOLOGIA ARITMOGENA GENETICA (IN GENERE LEGATA AL

GENE SCN5A) A TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE CON

PENETRANZA INCOMPLETA

DIFETTO DI CONDUTTANZA DEL CANALE DEL Na+

NETTA PREVALENZA DEL SESSO MASCHILE (85% - 90%) CON

ETA' COMPRESA TRA 30 E 40 ANNI

PUO' COMPORTARE EPISODI SINCOPALI (TACHICARDIE

VENTRICOLARI POLIMORFE E/O FIBRILLAZIONE

VENTRICOLARE) E/O MORTE IMPROVVISA IN PIU' MEMBRI

DELLA STESSA FAMIGLIA CON CUORE STRUTTURALMENTE

NORMALE

SINDROME DI BRUGADA

SINDROME DI BRUGADA

DIAGNOSI ECGRAFICA

ELEVAZIONE TRATTO ST DA V1 A V3 CON QRS

ASSIMILABILE A B.B.Dx.

1) TIPO 1 O “COVED TYPE” (A GOBBA) : PROMINENTE

ELEVAZIONE DEL TRATTO ST AD ARCO, CON AMPIEZZA

DELL’ONDA J O ELEVAZIONE TRATTO ST > 2 MM,

SEGUITA DA UN’ONDA T NEGATIVA CON O SENZA UNA

PICCOLA SEPARAZIONE ISOELETTRICA

SINDROME DI BRUGADA

DIAGNOSI ECGRAFICA

2) TIPO 2 O “SADDLE – BACK TYPE” ( A SELLA ): IN QUESTO

CASO L’AMPIEZZA DELL’ONDA J (> 2mm ) INDUCE UNA

GRADUALE DISCESA DELL ‘ELEVAZIONE DEL TRATTO ST,

CHE RIMANE AL DI SOPRA DELLA LINEA BASALE > 1 MM,

SEGUITO DA UN’ONDA T POSITIVA O BIFASICA

(RISULTANDO COSI’ LA CONFORMAZIONE A SELLA).

SINDROME DI BRUGADA

DIAGNOSI ECGRAFICA

3) TIPO 3 : CARATTERIZZATO DA ELEVAZIONE DEL TRATTO

ST< 1 MM NELLE PRECORDIALI DESTRE ( SIA A SELLA

CHE AD ARCO O ENTRAMBI )

LE ALTERAZIONI ECGRAFICHE, VARIABILI DA GIORNO A

GIORNO, SONO MEGLIO EVIDENZIABILI POSIZIONANDO I

PRIMI TRE ELETTRODI PRECORDIALI UNO O DUE SPAZI

I.C. PIU’ IN ALTO (II – III SPAZIO I.C.)

SINDROME DI BRUGADA

TENDENZA ALL ‘ ARRESTO CARDIACO SOPRATTUTTO

DURANTE IL SONNO (O COMUNQUE A RIPOSO)

NON VI E’ PROLUNGAMENTO QT DURANTE RITMO

SINUSALE

NON VI SONO ACCELERAZIONI PRECEDENTI DELLA F.C.

(COME NEL CASO DELLA TACHICARDIA VENTRICOLARE

POLIMORFA CATECOLAMINERGICA CAUSATA DA UN

ECCESSO INTRACELLULARE Ca++ )

SINDROME DI BRUGADA IPOTESI EZIOPATOGENETICHE

E’ STATA OSSERVATA UNA MUTAZIONE DEL GENE

SCN5A, CHE COMPORTA SIA UNA RIDOTTA

FUNZIONALITA’ SIA UNA RIDOTTA ESPRESSIONE DEL

CANALE DEL SODIO

LE BASI ECGRAFICHE RISIEDEREBBERO IN

UN’ALTERAZIONE DELLE CORRENTI IONICHE

RIPOLARIZZANTI AL TERMINE DELLA FASE 1 DEL

POTENZIALE D’AZIONE DELLE CELLULE EPICARDICHE

DEL VENTRICOLO DESTRO

PERDITA CORRENTE IN ENTRATA Na+ ( PER RIDUZIONE O

PER ACCELERATA INATTIVAZIONE ), COMPORTA UNO

SQUILIBRIO DEI GRADIENTI DI VOLTAGGIO LASCIANDO

UNA MAGGIORE PREDOMINANZA DI CORRENTE

RIPOLARIZZANTE IN USCITA ( K+).

SINDROME DI BRUGADA

MECCANISMO ELETTROFISIOLOGICO DELLE

ARITMIE

1) IPOTESI FUNZIONALE (ANTZELEVITCH): ESISTEREBBE

UNA DISOMOGENEA RIPOLARIZZAZIONE TRA LE

CELLULE EPICARDICHE E QUELLE ENDOCARDICHE CHE

CREA UNA MARCATA DISPERSIONE TRANSMURALE

DELLA RIPOLARIZZAZIONE E DELLA REFRATTARIETA’,

RESPONSABILE DI UNA FINESTRA VULNERABILE CHE

FACILITA IL CIRCUITO DI RIENTRO CON CONSEGUENTE

ARITMIA VENTRICOLARE RIPETITIVA

SINDROME DI BRUGADA

MECCANISMO ELETTROFISIOLOGICO DELLE

ARITMIE

2) IPOTESI STRUTTURALE : MIOCARDIOPATIA FAMILIARE

CHE COINVOLGE LA PARETE LIBERA DEL VENTRICOLO

DESTRO ED IL SISTEMA DI CONDUZIONE . IL RITARDO DI

CONDUZIONE LUNGO LA BRANCA DESTRA SAREBBE

ESPRESSIONE DI UNA LESIONE DEL SISTEMA DI

CONDUZIONE A LIVELLO SETTALE E/O A LIVELLO

PERIFERICO NEL TRATTO DI EFFLUSSO DEL VENTRICOLO

DESTRO

SINDROME DI BRUGADA

INDUCIBILITA’ ARITMIE VENTRICOLARI SOSTENUTE CON

SEE IN ALMENO 80–90 % DEI CASI ( SIGNIFICATO DUBBIO)

VALORE PREDITTIVO POSITIVO DEL SEE = 12%, MA

VALORE PREDITTIVO NEGATIVO = 97% (BRUGADA – 2003)

ALTRI AA. SOSTENGONO CHE LA RIPRODUCIBILITA’ DEL

SEE NELLA S. BRUGADA E’ SOLO DEL 70%

FREQUENTEMENTE H-V PROLUNGATO

CAPACITA’ FARMACI ANTIARITMICI IC DI RIPRODURRE

CON CHIARA EVIDENZA IL PATTERN ECG NEI PAZIENTI

CON QUADRO SFUMATO

SINDROME DI BRUGADA

FATTORI DI RISCHIO MORTE IMPROVVISA

SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA

CLASSE I

CLASSE IIa

CLASSE IIb

ARRESTO

CARDIACO (B)

STORIA

FAMILIARE DI

MORTE

IMPROVVISA (C)

SEE POSITIVO (C)

FIBRILLAZIONE

VENTRICOLARE (B)

SINCOPE (C)

TACHICARDIA

VENTRICOLARE

SOSTENUTA (B)

SINDROME DI BRUGADA

TERAPIA

1- SOGGETTI CON ECG + E SINTOMATICI PER SINCOPE E/O

ARITMIE VENTRICOLARI MALIGNE: DEFIBRILLATORE

IMPIANTABILE (AD ALTO RISCHIO)

2- SOGGETTI ASINTOMATICI CON ECG “TIPO BRUGADA”

TIPICO (A RISCHIO INTERMEDIO): ATTEGGIAMENTO

AGGRESSIVO NEI CONSANGUINEI DEI SINTOMATICI PER

ARITMIE VENTRICOLARI MALIGNE O MORTE

IMPROVVISA

3- SOGGETTI CON ECG BASALE NEG (ED EV. ECG

DIAGNOSTICO DOPO TEST PROVOCATIVO) CON O SENZA

SINCOPE = A BASSO RISCHIO

1° caso clinico 06/02/2007

● P.G., di anni 50, giunge alla ns. osservazione per episodio di F.A. parossistica , regredita con terapia farmacologica (flecainide), e accompagnata ad episodio sincopale

● Anamnesi: chiusura percutanea di difetto interatriale tipo “ostium secundum” con dispositivo di Amplatzer (febbraio 2001)

● Nuovo ricovero il 22/03/2007 per episodi sincopali recidivanti sostenuti verosimilmente da tachiaritmie ventricolari (non documentabili perché in gita all’estero)

● Test alla flecainide: positivo per sindrome di Brugada

● EEG: nei limiti della norma

● Il 25/03/2007 trasferita presso Pol. Casilino per eseguire SEF

1° caso clinico

● Impianto AICD marzo 2007

● Eseguito studio genetico: negativo

● Cinque interventi appropriati dell’AICD (08/12/2007, 10/12/2007, 30/04/2010, 15/06/2010 e 17/06/2010)

● In terapia con Idrochinidina 150 mg ½ cp + ½ cp + 1 cp con netta riduzione degli eventi

● Un episodio notturno di FV risoltosi spontaneamente

2° caso clinico 15/04/2008

● I.D., 19 anni, giunge a visita per episodio sincopale, la mattina a riposo

● Anamnesi: ecocardio (2004) nella norma ipotiroidismo post-tiroidite in terapia sostitutiva cugina di 1° grado deceduta per morte

improvvisa, a riposo, in età giovanile

● ECG: extrasistoli a partenza dal fascio di His morfologia nella norma, P.A. 130/80, EO n.d.r.

● Richiesti Holter ecg ed Head up tilt test

SINDROME DI BRUGADA CONCLUSIONI

1. Episodi di fibrillazione atriale nel 20% paz.

farmaci classe 1c NO!

2. In considerazione della mancanza di accordo nella comunità scientifica riguardo alla stratificazione del rischio, la terapia (AICD) va ritagliata sul singolo paziente secondo una valutazione poliparametrica (clinica e strumentale)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE