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SINDROME FEBRIL
EN URGENCIAS
ACTITUD DIAGNÓSTICA Y
TERAPÉUTICA
CURSO DE URGENCIAS 2007
Coordinadora: Araceli Vera Tomé. Facultativo Especialista de Área.
Servicio Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas
Residente: Esther Arroyo Masa. Servicio Medicina Interna
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SÍNDROME FEBRIL EN URGENCIAS. APROXIMACIÓN
DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
1. INTRODUCCIÓN
El centro termorregulador está situado en el hipotálamo anterior y mantiene una
temperatura central entre 37 y 38º C, que permanece constante gracias a un balance entre la
pérdida de calor (vasodilatación cutánea y sudoración) y la producción del mismo
(vasoconstricción, supresión del sudor, estímulo muscular, estímulo hormonal mediado por
las catecolaminas, y tiroxina). La temperatura es 1º C inferior a la central.
La temperatura corporal central sigue un ritmo circadiano (que se mantiene en los
procesos febriles), con un mínimo a las 6:00 h y máximos a las 16:00 h. Los márgenes
letales de la temperatura se sitúan en <26º C y > 43º C.
Cuando estudiamos el síndrome febril no debemos olvidarnos nunca del origen
infeccioso, sin embargo no es exclusivo. Así, es frecuente encontrarlo en pacientes con:
Neoplasias: tumores sólidos o metastásicos.
Enfermedades hematológicas: linfoma, leucemia y mielofibrosis.
Enfermedades endocrino-metabólicas: insuficiencia suprarrenal, tiroiditis,
hipernatremia severa.
Enfermedades sistémicas: EII, TEP, ...
Enfermedades autoinmunes: vasculitis, LES, AR, sarcoidosis...
Fiebre medicamentosa, o por el uso de determinados fármacos o drogas.
Otras: tromboflebitis, hematomas, fiebre facticia, pericarditis…
Otras veces nos encontramos ante enfermedades infecciosas que cursan sin fiebre e
incluso con hipotermia (ancianos, diabéticos, alcohólicos, inmunodeprimidos…)
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2. CONCEPTO
- Fiebre: Temperatura medida en la axila > 38,3º C (febrícula: 37-38,3º C). Es una
respuesta fisiológica del organismo ante distintas agresiones (infecciones, procesos
inflamatorios o tumorales). Se produce un reajuste al alza del centro
termorregulador mediado por citocinas endógenas circulantes.
- Hiperpirexia: Temperatura > 41,1º C.
- Hipertermia: Aumento de la temperatura secundaria a una alteración en la
termorregulación, bien por producción excesiva de calor (crisis tirotóxica,
feocromocitoma) o por déficit en la disipación (shock, neuropatía vegetativa,
anhidrosis, drogas que inhiben la sudoración), siendo el hipotalámo normal.
- Debe sospecharse en ausencia de respuesta a apiréticos, anhidrosis y pérdida del
ritmo circadiano normal.
- Fiebre hipotalámica o central: Aumento de la temperatura secundaria a una daño
hipotalámico (traumatismo local, hemorragia, infarto, tumor, enfermedades
degenerativas o encefalitis). Se caracteriza por resistencia a los apiréticos, respuesta
excesiva al enfriamiento externo, anhidrosis, ausencia de variación circadiana y
disminución del nivel de conciencia. Cuando hay daño a nivel del centro
termorregulador puede haber tanto hipo como hipertermia. Para su diagnóstico es
necesario demostrar otras funciones hipotalámicas anormales (por ejemplo, diabetes
insípida).
- Fiebre de corta duración: Duración inferior a 1 semanas. Es uno de los problemas
más habituales en la práctica. En buena parte se trata de procesos víricos
autolimitados en los que no se llega a un diagnóstico etiológico.
- Fiebre de duración intermedia: Se define como la fiebre no focalizada de
aparición en la comunidad, de 1 a 4 semanas de duración, que tras evaluación
clínica y complementaria elemental permanece sin orientación diagnóstica.
- Fiebre de larga evolución: Duración superior a 4 semanas.
- Fiebre de origen desconocido (FOD): Temperatura superior a 38.3º C, en varias
ocasiones, durante más de tres semanas y que persiste sin diagnosticar después de
tres días de estudio en régimen de hospitalización.
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3. MANEJO DEL PACIENTE CON SÍNDROME FEBRIL EN URGENCIAS.
Ante un síndrome febril en urgencias nos surgen las siguientes cuestiones:
1.- Estudio del síndrome febril: características de la fiebre, signos y síntomas
asociados, orientar las posibles causas, buscar un foco. Para ello contaremos con la historia
clínica, exploración física exhaustiva y pruebas complementarias precisas y seleccionadas.
2.- ¿Se trata de una urgencia médica? Criterios de gravedad.
3.- Criterios de ingreso.
4.- Tratamiento.
3.1. ESTUDIO DEL SÍNDROME FEBRIL
3.1.A. HISTORIA CLÍNICA. Lo más completa posible. Investigaremos
con especial atención:
1.- Antecedentes personales:
- Enfermedades crónicas previas: DM, IR, cirrosis, insuficiencia cardiaca o
respiratoria, tumores, situaciones de inmunodepresión.
- Enfermedades infecciosas previas: TBC, hepatitis, VIH…
- Ingresos hospitalarios previos, sobre todo si ha sido reciente, para considerar la
posibilidad de una infección nosocomial.
- Cirugías anteriores: esplenectomía, que predispone a la infección por
microorganismos encapsulados.
- Portador de algún tipo de prótesis, sondajes, derivaciones, marcapasos,
válvulas…
- Tratamientos farmacológicos, que pueden enmascarar o incluso causar la fiebre.
También es importante si toma esteroides o inmunosupresores.
- Hábitos tóxicos, consumo de tabaco, alcohol, u otras drogas. Es importante
reseñar si se trata de UDVP.
o El origen de la fiebre en UDVP puede deberse al efecto de pirógenos no
bacterianos del material inyectado, a un episodio de bacteriemia
autolimitado tras la punción o a un proceso infeccioso establecido. Se
trata de pacientes de características especiales: mayor riesgo de
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desarrollar bacteriemias y fungemias, en ellos tendremos que tener en
cuenta gérmenes como en S aureus, Pseudomona y cándida asociada a
pentazocina y heroína marrón respectivamente y una mayor incidencia
de comorbilidad por VIH, VHC y TBC, entre otros.
- Historia dental, extracciones o manipulaciones recientes (predisponen a
bacteriemias).
- Accidentes o traumatismos, hematomas importante,…
2.- Antecedentes epidemiológicos:
- Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, cuartel, prisión, …
- Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos.
- Viajes a zonas con enfermedades endémicas.
- Inmigrantes: lugar de procedencia, tiempo que lleva en nuestro país.
- Hábitos y conducta sexual: embarazo, promiscuidad, prácticas de riesgo.
- Contacto con animales o insectos, profesión: preguntar en un medio como el
nuestro específicamente por garrapatas (rickettsiosis), contacto con ganado en
caso de veterinarios, ganaderos, trabajadores del campo (brucelosis), animales
domésticos como perros, gatos, pájaros…
- Hábito alimentario: ingesta de agua de ríos y pozos, consumo de productos no
higienizados (quesos, leche…), carnes o pescados crudos, mariscos crudos, etc.
- Vacunas.
3.- Características de la fiebre
- Duración: Definir si es de corta o larga evolución, ya que condiciona el manejo,
pronóstico y el tratamiento del paciente
- Magnitud: El grado de fiebre no se correlaciona con la etiología ni con la
severidad de la enfermedad, incluso puede estar ausente en personas con
infecciones amenazantes para la vida (en la sepsis grave puede haber incluso
hipotermia, es muy característica la ausencia de fiebre en ancianos)
- Patrón: El tipo de curva febril no es patognomónica de ninguna etiología pero
puede ser orientadora.
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o Momento del día: Matutina o vespertina (la fiebre nocturna es típica
del linfoma)
o Continua: Oscilación diaria de menos de 1 grado.
o Intermitente: Exageración del ritmo circadiano normal. Si la variación
a amplitud es muy grande se habla de fiebre en agujas, séptica o héctica, que es
típica de infecciones piógenas (abscesos), TBC y linfomas.
o Remitente: Disminuye cada día pero no retorna a valores normales.
o Recidivante o recurrente: Periodos de fiebre continua a los que siguen
otros de temperatura normal. Ejemplos: Fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad
de Hodgkin (3-10 días con fiebre y 3-10 sin ella).
4.- Síntomas acompañantes:
Debe seguir una sistemática, por ejemplo por aparatos o sistemas, siendo más difícil
que el paciente olvide u omita datos clínicos importantes, por no recordarlos o
considerarlos insignficantes. Junto con la exploración física, nos permitirá LOCALIZAR
EL FOCO Y ORIENTAR EL DIAGNÓSTICO. Tan importantes son los datos
positivos como los negativos y deben quedar reflejados en la historia.
- Generales: malestar, postración, somnolencia, escalofríos y tiritona (los
escalofríos son frecuentes e inespecíficos pero las tiritonas suelen aparecer en
casos de bacteriemia), sudoración, síndrome constitucional asociado.
- ORL y faringe: otalgia, rinorrea, disfonía, ...
- Neurológicos: cefalea (puede ser secundaria a la fiebre exclusivamente),
convulsiones (en adultos la fiebre puede producir convulsiones en enfermos
previamente epilépticos), alteración del nivel de conciencia, rigidez de nuca y
signos meníngeos, o cualquier otra focalidad neurológica.
- Cardiorrespiratorios: tos con o sin expectoración (características de la misma),
dolor torácico (pleurítico, mecánico, isquémico…), disnea, hemoptisis,
palpitaciones…
- Digestivos: Disfagia, naúseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea,
características de las heces, cambios en el hábito intestinal.
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- Genitourinarios síndrome miccional, dolor lumbar, hematuria, características de
la orina, dolor abdominal, amenorrea, flujo vaginal…
- Otros: mialgias, artralgias, adenopatías, lesiones dermatológicas, pulsos y signos
de tromboflebitis, etc.
3.1.B. EXPLORACIÓN FÍSICA.
Al enfermo hay que explorarlo de arriba abajo siempre, pero mucho más en este
caso, y especialmente si no tenemos un foco claro.
- Constantes vitales: TENSIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDÍACA Y
RESPIRATORIA Y TEMPERATURA. Muy importante porque nos van a poner
sobre la pista de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis o incluso
shock séptico. Nos permiten evaluar la gravedad del cuadro clínico.
- Estado general: nivel de conciencia y atención, coloración de piel y mucosas, estado
de hidratación, sudoración.
- Adenopatías palpables (características de las mismas).
- Lesiones cutáneo-mucosas y descripción de las mismas: exantema, petequias,
estigmas de vasculitis o de embolismos sépticos, nódulos, etc. Hemos de observar
también posibles cicatrices de venopunción ante la sospecha de UDVP.
- Cabeza y cuello: Lesiones dermatológicas tipo foliculitis y eczema seborreico.
Alteraciones conjuntivales (leptospirosis grave o síndrome de Weil), y fondo de ojo.
Palpación de las arterias temporales (ancianos con cefalea). Además hemos de hacer
un examen ORL, en boca (enfermedad piriodontal, muget), oídos, faringe y senos
paranasales. Hemos de valorar también pares craneales, adenopatías y bocio
(posibles alteraciones tiroideas).
- Tórax: tumoraciones condrocostales.
o Auscultación cardíaca: valorar ritmo y la existencia de soplos o roce.
o Auscultación pulmonar: Presencia de ruidos como crepitantes, roncus,
sibilancias, abolición del murmullo, etc
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- Abdomen: puntos dolorosos, existencia o no de irritación peritoneal o abdomen
agudo, masas, megalias, ascitis y ruidos hidroaéreos. No podemos olvidar la zona
lumbar con la realización de puño-percusión renal.
- Extremidades: Signos de trombosis, pulsos, edemas, úlceras, áreas de celulitis,
abscesos, nódulos, petequias. Presencia de inflamación articular, mialgias,
afectación de articulaciones sacroilíacas, movilización dolorosa de extremidades
ante la presencia por ejemplo de abscesos, etc.
- Examen genital y ano-rectal: inspección anal, tacto rectal.
- Exploración ginecológica, p ej, por sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica
- Examen neurológico completo, determinando la existencia o no de focalidad y otras
alteraciones.
o La exploración de la existencia de rigidez de nuca y/o de otros signos
meníngeos es inexcusable ante todo paciente con síndrome febril. No
olvidar reflejar siempre en la historia clínica de estos enfermos, su
presencia como su ausencia.
EN ENFERMOS GRAVES HAY QUE REPETIR LA EXPLORACIÓN FÍSICA
BUSCANDO CAMBIOS O CERTIFICANDO LOS HALLAZGOS DE LA MISMA. Además,
la fiebre puede preceder a otros síntomas en días, por lo que es muy importante repetir la
exploración periódicamente.
3.1.C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Dependen de la sospecha diagnóstica, que se basará en la historia clínica, síntomas
acompañantes (foco), exploración física y situación y comorbilidad.
Las pruebas básicas en todo enfermo en el que se va a estudiar el síndrome
febril son: hemograma, bioquímica, orina, ECG, radiografía de tórax y hemocultivos
(cultivos de otros fluidos si está indicado).
- Hemograma: Podemos detectar anemia y alteraciones en las plaquetas (ojo: CID).
Es de especial interés la fórmula leucocitaria:
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o Leucocitosis con neutrofilia: infecciones bacterianas, pero también
neoplasias diseminadas. También puede verse en otros casos como TEP.
o Linfocitosis: infecciones virales, pero también, neoplasias hematológicas,
TBC, brucelosis.
o Linfocitos atípicos (“monosticon”): VEB, CMV, hepatitis virales, VIH.
o Monocitosis: linfoma, TBC, brucelosis, fiebre tifoidea.
o Eosinofilia: reacciones de hipersensibilidad a drogas, parásitos, Hodgkin,
Churg-Strauss, asma.
o Neutropenia: infiltración medular, parvovirus B19, LES… También puede
verse en la sepsis grave.
- Bioquímica: el ASTRA habitual del hospital, con perfil hepático y CPK si se
sospecha rabdomiolisis o miopatías.
- Coagulación: con PDF y dímero D si se sospecha coagulopatía de consumo.
- GAB: si la focalidad es respiratoria y sospechamos insuficiencia respiratoria. Si la
oximetría es normal y según el caso podemos obviarla. A veces, nos es útil la
gasometría venosa, si sospechamos acidosis.
- Orina y sedimento: nitritos + y leucocituria, bacteriuria indican infección. La ITU es
una las más frecuentes y puede presentarse como fiebre sin foco.
- ECG: bloqueos, alteraciones de repolarización, pericarditis, arritmias.
- Rx de tórax (aún en ausencia de síntomas respiratorios): condensaciones, derrame
pleural, nódulos o masas.
- Hemocultivos: Deben hacerse en todo paciente que ingrese para estudio de
síndrome febril, antes de iniciar antibioterapia.
- Otras pruebas (si está indicado según la sospecha diagnóstica e individualizando):
o Radiología:
- Rx abdomen, senos paranasales, sacroilíacas, columna, según
sospecha.
- Ecografía abdominal, TAC.
o Ecocardiograma
o Análisis de líquidos biológicos: toracocentesis, paracentesis, artrocentesis,
punción lumbar…
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o Urocultivo, coprocultivo, Ziehl en esputo (BAAR), rosa de Bengala
(brucelosis).
o Frotis de sangre periférica.
3.2. ¿SE TRATA DE UNA URGENCIA MÉDICA?
El síndrome febril constituye una urgencia en las siguientes situaciones:
A) Cuando existe una temperatura > 41, ya que el centro termorregulador acaba
fracasando y comenzarán a aparecer alteraciones hidroelectrolíticas, hipercatabolismo y
alteraciones hemodinámicas, que pondrían en peligro la vida del paciente. En este caso es
importante bajar la fiebre.
B) Cuando hay complicaciones en relación con la fiebre que hay que tratar:
situaciones de gravedad clínica o analítica.
C) Sospecha de patología grave que precisa actuación inmediata: meningitis,
colecistitis, empiema, artritis séptica.
D) Enfermos pluripatológicos, mujeres embarazadas, pacientes con insuficiencia
orgánica de base (trasplantados, cirróticos, IRC…)
E) Sospecha de infección nososcomial.
F) Enfermos inmunodeprimidos (valorar de forma individualizada):
a. Inmunodepresión primaria, VIH.
b. Tratamiento esteroideo o inmunosupresor.
c. Trasplantado.
d. Esplenectomizado.
e. Neoplasias sólidas o enfermedades hematológicas malignas.
f. Otros: alcohólicos, cirróticos, IRC, diabéticos, UDVP, portadores de
reservorios, sondas, catéteres, válvulas, prótesis, etc.
CRITERIOS DE GRAVEDAD CLÍNICOS
Nos determinan la situación actual del enfermo y su pronóstico.
1.- Inestabilidad hemodinámica: hipotensión con TAS<100 mmHg, taquicardia>120
lpm, taquipnea> 25-30 rpm, hipoperfusión periférica.
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2.- Alteración del nivel de conciencia
3.- Crisis convulsivas
4.- Enfermedad crónica debilitante.
5.- Hipertermia rebelde a medicación antipirética adecuada.
6.- Sospecha de infección bacteriana sin respuesta a tratamiento empírico.
7.- Rápido e intenso deterioro del estado general.
8.- Sospecha de “infección grave” (ver arriba).
CRITERIOS DE GRAVEDAD ANALÍTICOS.
1.- Acidosis metabólica y/o alteraciones hidroelectrolíticas.
2.- Insuficiencia respiratoria.
3.- Insuficiencia renal (Cr > 2-2,5) o hepática.
4.- Leucopenia < 400 con desviación izquierda (> 20-30% de cayados).
5.- Neutropenia < 1000.
6.- Coagulopatía (CID), trombopenia significativa, diátesis hemorrágica.
3.3. CRITERIOS DE INGRESO
- Dependerá del tipo de foco.
- Duración del cuadro. En principio en un síndrome febril de larga evolución, con o
sin gravedad, hay que considerar la posibilidad de ingreso hospitalario.
- Presencia de criterios clínicos de gravedad.
- Presencia de criterios analíticos de gravedad.
- Sentido común, teniendo en cuenta otras circunstancias que no entran de estos
criterios de gravedad: urgencia médica, inmunosupresión, necesidad de aislamiento,
imposibilidad de tratamiento ambulatorio, situación socio-sanitaria, etc.
4.TRATAMIENTO DEL SÍNDROME FEBRIL
Indicación de tratamiento de la fiebre: Debemos tratar ante situaciones de gravedad
clínica o analítica (ver arriba), cuando a fiebre suponga una urgencia (ver arriba), niños
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menores de 3-4 años con convulsiones febriles y no febriles, cuando haya gran afectación
del estado general y una vez establecido el diagnóstico e iniciado el tratamiento correcto.
MEDIDAS FÍSICAS
Son especialmente útiles en los síndromes hipertérmicos.
Las medidas deben iniciarse cuanto antes, y mantenerse hasta que la temperatura
corporal sea de 38-39º C, pero no más allá, pues con el enfriamiento rápido e intenso
pueden aparecer escalofríos, convulsiones y una importante vasoconstricción cutánea que
sería perjudicial, pues disminuiría la pérdida de calor.
Debemos desnudar al enfermo, colocándolo en decúbito lateral y posición fetal
(para aumentar la superficie de evaporación), aplicando agua fría por toda la superficie
corporal, especialmente en ingles, axilas y tórax.
ANTIPIRÉTICOS:
Paracetamol (efferalgan®, termalgín®, perfalgan®) 500mg-1g vo o iv cada 6-8
horas, sin exceder los 4 gramos al día y con precaución en enfermos con insuficiencia
hepática.
Metamizol (nolotil® 500mg-2 g vo o iv diluido en 100 cc de suero fisiológico a
pasar en 15 minutos. Suele usarse cuando se busca una respuesta rápida pero tiene el
inconveniente de que hipotensiona.
Otras posibilidades: otros AINEs como indometacina 50 mg/8h vo o naproxeno 250
mg/12h vo, que son útiles en la fiebre de origen neoplásico. En la fiebre paraneoplásica
también pueden ser útiles los corticoides tipo dexametasona 4-8 mg/día (fortecortín®).
En la fiebre de origen central puede ser útil la combinación alternada de
paracetamol con AAS 500 mg/8h.
REPOSICIÓN ELECTROLÍTICA
Hemos de prestar atención a las alteraciones hidroelectrolíticas que puedan
aparecer, especialmente en ancianos, donde la posibilidad de deshidratación es grande.
Pautaremos sueroterapia según las necesidades del paciente.
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¿ANTIBIÓTICO EMPÍRICO?
Como premisa, un antibiótico debe utilizarse únicamente cuando es necesario. No
debemos usarlo si sospechamos que el origen de la fiebre es vírico y mucho menos si es
tumoral o autoinmune. El iniciar un tratamiento antibiótico empírico debe obedecer siempre
a un pensamiento lógico y al seguimiento de un algoritmo adecuado.
Una vez confirmado el origen infeccioso de la fiebre y la necesidad y utilidad del
tratamiento, intentaremos acercarnos al microorganismo causante para usar el
antibiótico más idóneo.
¿Qué antibiótico debemos seleccionar?
- El más adecuado a la infección:
o Identificación del microorganismo más probable según la localización de la
infección y las características de la misma (ejemplo: NAC, neumonía atípica,
neumonía nosocomial, por aspiración,…). Para elegir el antibiótico adecuado
hemos de conocer su espectro de actuación. Además debe ser capaz de penetrar
en el tejido infectado, por ejemplo endocarditis o infecciones de prótesis
articulares. El antibiótico elegido también dependerá de la gravedad clínica.
o Carácterísticas del huésped: inmunodepresión, portador de prótesis o catéteres,
comorbilidades como insuficiencia renal o hepática entre otras, edad,
interacciones con otros fármacos, alergias medicamentosas, etc.
o Tratamientos antibióticos previos e ingreso < 10 días (infección nosocomial). La
infección nosocomial requiere ser más agresivos y considerar patógenos como S
aureus meticilín-resistente o pseudomona.
o Factores ambientales: antecedentes epidemiológicos recogidos, infecciones
endémicas, patrones de resistencias según áreas geográficas.
o Características del antibiótico: bactericida/bacteriostático, amplio espectro,
metabolismo, efectos adversos, etc.
- El menos perjudicial
- El más cómodo de administrar
- El menos costoso.
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La combinación de antibióticos: para ampliar el espectro antibacteriano en situaciones
concretas como infecciones graves o neutropenia febril o en patología plurietiológicas,
como la neumonía grave donde suele asociarse un betalactámico a un macrólido para cubrir
etiologías atípicas. En segundo lugar para obtener un sinergismo en infecciones como TBC
o endocarditis donde han demostrado mayor incidencia de curación y menor recidiva. Y por
último para evitar aparición de resistencias.
ALGORITMOS DE MANEJO ANTE UN SÍNDROME FEBRIL EN URGENCIAS
SÍNDROME FEBRIL DE CORTA DURACIÓN
Con criterios de gravedad
Cultivos Tratamiento ab según etiología
Ingreso (planta/UCI)
CON FOCALIDAD
Tratamiento según patología
No precisa ingreso Control MAP/UPI
Sin criterios de gravedad
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SINDROME FEBRIL DE LARGA DURACIÓN
Sin criterios de gravedad
Antipiréticos Control MAP/UPI
SIN FOCALIDAD
Con criterios de gravedad
ObservaciónReevaluación clínica corto periodo tiempo
Se evidencia foco Agravamiento¿UCI? No foco / sin cambios en 24h
Hemo /urocultivo
Antibioticoterapia Ingreso
Tratamiento según entidad causante y valorar
criterios de ingreso de cada entidad
Sin criterios de gravedad
Con criterios de gravedad
Enfermo prioritario INGRESO siempre
Hemocultivos, otros cultivos y antibioterapia iv empírica
Reevaluación y Valoración por UCI
Si se requiere reevaluación
rápida, I.Q. o valorar respuesta al
tratamiento en corto periodo de
tiempo
Antibioterapia empirica y MAP/UPI
CON FOCALIDAD
Hemocultivo, ingreso y antibioterapia según etiología
“MAP”: Mèdico Atención Primaria “UPI”: Unidad de Patología Infecciosa
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SÍNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
Se considera inmunocomprometido el paciente que presenta alteración de alguno de
los mecanismos naturales de defensa, lo que le predispone al sufrimiento de infecciones.
Los microorganismos responsables varían según el mecanismo alterado.
- SISTEMA FAGOCÍTICO. NEUTROPENIA. Quimioterapia y radioterapia.
- INMUNIDAD CELULAR: VIH, receptor de órganos trasplantado (tratamiento con
corticoides e inmunosupresores), linfoma y leucemia.
- INMUNDAD HUMORAL: Mieloma múltiple, esplenectomizado e
inmunodeficiencias primarias.
Los principales microorganismos son en cada caso:
- Neutropenia: Bacterias y hongos (sobre todo cocos gram + y bacilos gram -). La
mayoría de los microorganismos causantes de infección en el paciente neutropénico
proceden de la piel y mucosas del propio paciente.
Sin criterios de gravedad
Con criterios de gravedad
Ingreso (planta o UCI) Hemo/urocultivos,
Inicio ATB empírica iv (ver sepsis)
SIN FOCALIDAD
Estudio preferente (2 opciones)
Ingreso y en función
del estado del enfermo
comenzar o no
Derivar C. Ext MI o UPI “MI”: Medicina Interna
“UPI”: Unidad de Patología Infecciosa “IQ”: Intervención quirúrgica
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- Déficit de inmunidad celular: Bacterias intracelulares como micobacterias y
nocardia, virus, hongos y protozoos como toxoplasma leishmania, pneumocystis…
- Déficit de inmunidad humoral: Bacterias encapsuladas como neumococo,
meningococo, haemophilus, estafilococos y enterobacterias.
SÍNDROME FEBRIL EN PACIENTE NEUTROPÉNICO
Neutropénico todo paciente con < 500 neutrófilos/mm3 en sangre periférica o con <
1000 neutrófilos pero con previsión de descenso a corto plazo.
El hecho mismo de la neutropenia condicionará que la respuesta inflamatoria esté
disminuida, y por tanto, los signos y síntomas del paciente sean escasos, sobre todo cuando
la cifra es inferior a 100/µL (la neumonía tarda un tiempo en condensar, en una ITU puede
no haber piuria, en faringitis no suele haber exudado... En la mayoría de los casos, la
aparición de fiebre es el síntoma más precoz, y a menudo el único indicador de infección.
El dolor es el síntoma de inflamación más constante. Por lo tanto debemos sospechar
infección en un paciente neutropénico cuando presente fiebre, lesiones cutáneas, dolor
localizado, hipotensión, signos de hipoperfusión tisular e hiperventilación o alcalosis
respiratoria.
La actitud ante estos pacientes será similar a la de un paciente inmunocompetente,
teniendo en cuenta:
- El curso de la neutropenia febril sin tratamiento antibiótico de amplio espectro
puede ser rápidamente fatal.
- Si el paciente ha recibido quimioterapia es fundamental conocer el momento del
último ciclo, con vistas a predecir la duración de la neutropenia. Además es necesario
interrogar acerca de otros tratamientos inmunosupresores como esteroides, situación de la
enfermedad de base (activa o en remisión), infecciones previas y pautas de tratamiento
antibiótico empleadas.
- Pensar en la posibilidad de hongos dentro de los microorganismos responsables.
- Pensar en otras causas de fiebre:
o Transfusión
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o Fármacos o Actividad de la enfermedad de base, sobre todo en linfoma y
leucemia.
o Síndrome de lisis tumoral.
o Hematoma
o TEP
o Insuficiencia suprarrenal (2ª a tratamiento esteroideo).
Las puertas de entrada y las localizaciones más frecuentes de las infecciones son:
pulmón, catéteres venosos, región periodontal y mucosa orofaríngea, tercio inferior del
esófago, colon, región perianal y lugares de punción cutánea.
Tratamiento
Indicación: Neutrófilos < 1000/µL + fiebre no atribuible a causa no infecciosa y/o
cualquier otro signo o síntoma sugestivo de infección (incluso sin fiebre).
Pautas
La mayoría de los pacientes con neutropenia deben recibir tratamiento hospitalario.
Consideraremos el régimen ambulatorio en situaciones de gravedad leve y bajo riesgo de
aparición de complicaciones, en las que la evolución es previsiblemente favorable: duración
esperada de la neutropenia inferior a 10 días, neutrófilos > 500, edad inferior a 60 años y
ausencia de: sepsis grave, focalidad clínica evidente, comorbilidad importante y otras
causas de inmunosupresión no controlada.
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En caso de existir un foco abdominal se debe añadir metronidazol.
Tratamiento antibiótico ambulatorio:
- En pacientes que no hayan recibido tratamiento o profilaxis con
quinolonas: Levofloxacino o amoxicilina-clavulánico (500 mg vo/ 24h y 875/125
mg vo /8h respectivamente)
- En pacientes que sí hayan recibido tratamiento o profilaxis con quinolonas:
Ceftibuteno ± teicoplanina.
Por último, en el paciente neutropénico, hemos de considerar la posibilidad
de administración de factores estimuladores de colonias: G-CSF (5mg/Kg/día).
Puede usarse en situaciones graves con cifras de neutrófilos muy bajas, pudiendo
disminuir la duración e incidencia de neutropenia, aunque no ha demostrado
disminuir la mortalidad. Debe suspenderse con cifras de más de 500-1000/mm3.
SÍNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE VIH
La actitud inicial es la misma que ante cualquier otro tipo de enfermo, teniendo en
cuenta su situación de inmunosupresión, sobre la que debemos interrogar al paciente. Si
conoce su carga viral y el número de linfocitos CD4, complicaciones previas de su VIH,
tiempo de evolució, si recibe tratamiento antirretroviral (AZT produce anemia y
leucopenia), y otros tratamientos que reciba, si sigue profilaxis o no, etc.
Ante un paciente VIH con fiebre hemos de pensar:
1.- Patologías comunes a la población general. El conocimiento de la
infección por VIH, independientemente del estado inmunológico, no nos debe hacer
cambiar la lista de posibilidades diagnósticas, sino ampliarla. En estos pacientes es
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más frecuente que las infecciones por gérmenes habituales tengan presentaciones
inusuales y mayor gravedad.
2.- Patologías debidas a la propia infección VIH: primoinfección. Se trata de
un cuadro que simula en la mayoría de los casos, un cuadro gripal con fiebre, rash,
mialgias, artralgias, malestar general y característicamente adenopatías.
3.- Procesos debidos al estado de inmunosupresión: Infecciones oportunistas
y tumores. Para ello es de gran utilidad la cifra de CD4:
- < 200 CD4: pneumocystis jirovecii, leishmania, cryptococo,
criptosporidium.
- < 50 CD4: CMV, Mycobacterium avium.
En todos los pacientes VIH, con independencia de su situación inmunológica hemos
de tener presente la TBC.
Otras etiologías que debemos tener en mente en estos pacientes: candidiasis; VHB,
VHC, linfoma, sarcoma de Kaposi y otros tumores como el de recto y cervis en la mujer, y
parasitosis si hay presencia de diarrea.
4.- Reacciones adversas a fármacos (antirretrovirales, antimicrobianos,
profilaxis, etc.) En el paciente VIH son más frecuentes que en la población general.
SÍNDROMES HIPERTÉRMICOS
Lo fundamental ante una Urgencia térmica es la sospecha diagnostica, “pensar en
ello” sobre todo en la época estival e indagar sobre antecedentes de exposición a
temperaturas elevadas o a realización de ejercicios físicos. Si no lo tenemos presente son
cuadros fácilmente confundibles con otros procesos.
1. CALAMBRES POR CALOR: En personas jóvenes que realizan ejercicio físico
intenso y que reponen las pérdidas de la sudoración exclusivamente con líquido,
sin aportar el sodio eliminado.
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2. AGOTAMIENTO POR CALOR O COLAPSO POR CALOR: Es el síndrome
por calor mas frecuente, consecuencia de una depleción de líquidos y/o electrolitos, que
conlleva hipovolemia y déficit de perfusión tisular.
3. GOLPE DE CALOR
Hemos de tener una alto índice de sospecha, sobre todo en la época estival, ya que
la mortalidad está directamente en relación con la duración del cuadro.
Se produce tras la exposición a temperaturas ambientales elevadas (> 32 º C),
especialmente si hay alto grado de humedad, pero también puede aparecer con temperatura
no tan elevada tras la realización de un ejercicio físico intenso.
El cuadro consiste en hiperpirexia (tª ≥ 40-41 º C) y alteraciones neurológicas.
Debe ingresarse siempre, incluso valorar su ingreso en UCI.
Tratamiento:
1. Medidas de enfriamiento: aquí no son útiles los antipiréticos. Solo son
eficaces los medios físicos. Si aparecen escalofríos o convulsiones: Diacepam 5 o
Clorpromacina
2. Medidas generales
- Mantenimiento de la vía aérea con IOT y VM si fuera necesario. En
principio Ventimask al 50%, ajustando el flujo posteriormente según la
GAB.
- Sueroterapia - Vigilar constantes hemodinámicas y alteraciones
hidroelectrolíticas y actuar.
- Prevención y tratamiento de las complicaciones
BIBLIOGRAFÍA
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