SINDROME FEBRIL SIN FOCO EN NIÑOSDIEGO ALEJANDRO RAMIREZ MENDEZ MEDICINA - USCO

DEFINICION• La fiebre es una respuesta compleja, coordinada,

neuroendocrina y adaptativa como parte de la reacción de fase aguda a un cambio inmune.

•Temperatura rectal de 38ºC y temperatura axilar de 37,5ºC.

• La detección de temperaturas elevadas al tacto tienen una sensibilidad del 84% y especificidad del 76%.

•Academia americana de pediatría en 2010 la define como una T° axilar > 38°C

DEFINICIONESFebrícula: es la elevación de la temperatura entre 37.5 y 38°C

Fiebre: Toda temperatura axilar superior a 38°C o rectal superior a 38.5°C.

Fiebre sin foco evidente (FSF): Se trata de los niños con fiebre de menos de 72 horas de evolución en los que, tras una anamnesis y exploración física adecuadas, no se encuentra una causa que justifique la fiebre (ocurre en el 20% de los menores de 36 meses).

Fiebre alta (FA): En el niño menor de 24 meses, superior a 39° C rectal; y en el niño mayor de 24 meses, superior a 39.5° C rectal.

DEFINICIONESFiebre de origen desconocido: es la presencia de fiebre igual o > a 2 semanas, cuyo diagnóstico etiológico permanece incierto a pesar de una anamnesis o un examen físico detallados y ayudas básicas de laboratorio. Otros autores la definen como fiebre en casa > 3 semanas o documentada intrahospitalariamente > 3 días. O > 2 consultas ambulatorias sin etiología.

La infección bacteriana grave (IBG) es una infección con compromiso focal y sistémico importante como las debidas a meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis séptica, infección de vías urinarias con compromiso parenquimatoso, neumonía invasiva, enteritis bacteriana y celulitis.

La apariencia tóxica es la presentación clínica caracterizada por letárgica, pobre contacto visual, pobre perfusión periférica, irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilación. Numerosos estudios concluyen en que el aspecto tóxico o séptico del niño es un buen predictor de enfermedad.

La bacteriemia oculta (BO) es la presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico. Se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los niños entre 3-36 meses con fiebre sin foco aparente. La importancia de este proceso radica en que un pequeño porcentaje de estos pacientes desarrollará una IBG.

ETIOLOGIA• En la mayoría de los niños acaba por encontrarse una

enfermedad infecciosa aguda que, en general, es autolimitada.

• La causa más frecuente de fiebre en los niños son las infecciones víricas.

• El neumococo es el microorganismo más comúnmente aislado en la era posvacunal con el 82-90% de los casos; los otros gérmenes implicados varían en frecuencia según las diferentes series: Neisseria meningitidis, Salmonella, Moraxella Catarrhalis, Escherichia coli, Estafilococo aureus y el Haemophilus influenzae que es cada vez menos frecuente

ETIO

LOGIA

FOD• Lo más frecuente es que se trate de una

presentación atípica de una enfermedad común y no de una enfermedad exótica.▫Enfermedades infecciosas▫Enfermedades del tejido conectivo▫Neoplasias

•Alrededor del 10-20% de los casos corresponde a los casos cuyo diagnóstico nunca puede ser establecido con certeza.

BACTEREMIA OCULTA

En general la bacteriemia oculta no presenta complicaciones graves, su evolución es transitoria y la resolución en la mayoría de los casos es espontánea aun sin antibiótico, pero el 11,7%

puede focalizar en infecciones graves.

Baker y colaboradores: El 1,8% de los niños

con bacteriemia oculta por S. pneumoniae

desarrolla meningitis

15 veces mayor para niños con

bacteriemia por H. influenzae (15-

25% de las BO por este germen)

81 veces mayor por N.

meningitidis (50% de las BO

por este germen).

BACTEREMIA OCULTA

S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de BO y de meningitis BO será cada vez menos frecuente en el caso de los pacientes vacunados eficacia del 97,4% contra la enfermedad invasora.

• produce una significativa reducción de portadores nasofaríngeos de neumococo en la infancia. induce inmunidad de grupo al disminuir la transmisión y el riesgo de infección.

• Dos de las cepas más frecuentes en nuestro medio, 1 y 5, no están presentes en la vacuna heptavalente actual.

En casos de disentería bacteriana se debe tener en cuenta como potencial causa de bacteriemia oculta la Salmonella spp.

Cuando hay una infección viral evidente, la posibilidad de bacteriemia oculta es apenas del 0,2-0,6%.

en pacientes con OMA la posibilidad de bacteriemia oculta es similar a la de los niños con fiebre sin causa aparente (1,5%).

DIAGNOSTICO• La tasa de bacteriemia es dos veces mayor en el primer mes

de vida que en el segundo (7,8 vs. 3,3%). • En el 10-15% de los lactantes febriles menores de tres meses

existe una infección sistémica y hay bacteriemia en el 5% de ellos los virus son responsables de la mayoría (40-60%) de las infecciones también a esta edad.

DIAGNOSTICO•Entre las IBG la infección de vías urinarias es la más

frecuente ▫el 5% de los niños menores de dos años con fiebre sin

causa aparente la presenta.▫ Esta frecuencia es inversamente proporcional a la edad

y depende del sexo así: 20% de pacientes febriles menores de 3 meses, 18% de niñas de raza blanca mayores de 1 año de edad, 5% de los pacientes febriles menores de 12 meses (6-8% mujeres y 2-3% hombres) y 3% de los pacientes febriles menores de 24 meses.

GRUPOS ESPECIALESAsplenia funcional o anatómica, • deben tenerse en cuenta como primera posibilidad infecciones por bacterias

encapsuladas como N. meningitidis, H. influenzae tipo b y S. pneumoniae.

Anemia drepanocítica• tienen alto riesgo de infecciones por S. pneumoniae, y osteomielitis por

Salmonella y Staphilococcus.

Pacientes con patologías malignas• Alto riesgo de bacteriemia por bacterias gram negativas entéricas, S. aureus, S.

epidermidis; fungemia por Candida y Aspergillus.

Pacientes con vía venosa central • Riesgo de infección por S. aureus, epidermidis y Candida.

EXAMEN CLINICO•El examen clínico repetido (12-48 horas posterior al

inicial) de un niño febril sin foco aparente es de gran importancia debido a que permite descubrir la infección bacteriana localizada en más del 40% de los casos.

PARAMETROS DE LABORATORIO

LEUCOCITOS:

• Cuanto más alto es el número de leucocitos, mayor es el riesgo de IBG, pero la sensibilidad y especificidad no son muy buenas.

• Punto de corte• Leucos > 15.000/mm3• Neutrófilos > 10.000/mm3 (S: 82% E: 74% VPN: 93%)

• La leucopenia (<5.000/mm3) en un niño con IBG es un signo de mal pronóstico.

• Cayados: los valores con riesgo de infección son 1.500/mm3 en niños menores de 3 meses y 500/mm3 entre los 3 y 36 meses.

PARAMETROS DE LABORATORIO

PCR

• Marcador de infección bacteriana sintetizado en hígado. Valores normales son <3 mg/dl. En infecciones bacterianas >7 mg/dl (E 86% - S 91%)

• Las limitaciones de la PCR para el diagnóstico de IBG son:• Valores entre 3-7 mg/dl pueden ser debidos tanto a infección bacteriana

como vírica (adenovirus, virus de Epstein Barr).• Puede estar elevada en colagenopatias y enfermedades autoinmunes.• La elevación de los niveles plasmáticos comienza a las 6 horas de la

infección y alcanza los valores máximos entre las 36-48 horas, utilidad limitada en procesos infecciosos de pocas horas de evolución.

PARAMETROS DE LABORATORIOPROCALCITONINA

• En condiciones normales apenas es detectable en el plasma (<0,5 ng/ml), pero se eleva rápidamente y de forma proporcional a la gravedad en las infecciones bacterianas graves.

• Valores de PCT >0,5 ng/ml son indicativos de IBG y >2 ng/ml de infecciones muy graves como sepsis o meningitis.

• En el periodo neonatal inmediato (<3 días) existe un elevación fisiológica transitoria; a partir de este día, valores de PCT >2 ng/ml son indicativos de IBG.

• Sus mayores ventajas son:• Se eleva de forma precoz en la infección bacteriana grave (a las tres horas).• Los niveles plasmáticos cursan de forma paralela a la evolución del cuadro (empiezan a

descenderal mejorar la enfermedad).• No se eleva en las infecciones víricas, ni en las conectivopatías o enfermedades

autoinmunes.• También aumenta en los niños inmunodeprimidos que padecen una infección

bacteriana grave.

PARAMETROS DE LABORATORIO

La infección urinaria (IVU) es la infección bacteriana más frecuente en los lactantes febriles (4-7%). Es más probable en las niñas menores de 2 años y en los niños menores de 1 año no circuncidados, con temperatura mayor de 39ºC y si existen antecedentes de infección urinaria o de alteraciones en las vías urinarias.

Tira reactiva

• útil y barato para la detección de IVU. El parámetro más específico son los nitritos, aunque con menor sensibilidad que los leucocitos. Excepto la tinción con Gram o el examen de la orina en fresco, el sedimento urinario no aporta más ventajas para la detección de IVU que la tira reactiva. No obstante puede existir una IVU en niños con sedimento urinario y tira reactiva normales, sobre todo en los menores de 6 meses.

Urocultivo

• Es la prueba definitiva para el diagnóstico de IVU. Es fundamental que la técnica de recogida de la orina sea con el método más estéril posible (punción suprapúbica, sondaje uretral, micción espontánea media).

PARAMETROS DE LABORATORIO

Radiografía de tórax

• Tiene muy poco rendimiento en los niños con fiebre que no tienen síntomas respiratorios. Sin embargo, sí se han encontrado alteraciones radiográficas en los niños con fiebre sin foco que presentan cifras de leucocitos >20.000/mm3(12).

Líquido cefalorraquídeo

• indicado en niños < de 3 meses con factores de riesgo de IBG o en niños que presenten fiebre con alteración del estado general, convulsiones repetidas o exantema purpúreo.

CRITERIOS DE ROCHESTER

Se considera de bajo riesgo cuando un paciente cumple todos y cada uno de los criterios.

Los menores de 1 mes no deben haber tenido madre portadora de S. agactie, tanto si fue tratada como si no.sensibilidad (S): 92%, especificidad (E): 54%, valor predictivo positivo (VPN): 14%, valor predictivo negativo (VPN): 99,7%

< DE 3 MESES

Consideraciones sobre el huésped menor de 3 meses:• No localiza la infección y hace sepsis con facilidad.• No presenta signos indicativos de infección.• Puede cursar sin síntomas asociadas y si los hay son inespecíficos: ictericia, vomito,

catarro de vías altas, tos seca, etc.• Puede aparentar aspecto séptico sin serlo (cardiopatías, enfermedades metabólicas,

acidosis, etc.)• Debe valorarse otras causas de fiebre de origen no infeccioso: deshidratación, dietas

muy concentradas.

Debido a la baja sensibilidad de la anamnesis y de la exploración para el diagnóstico de IBG, en todos los niños de esta edad que presenten fiebre sin foco deberán realizarse pruebas complementarias

0 A 28 DIAS•Siempre estará indicado hacer un estudio completo

de sepsis que incluya PL. Todos los niños deben ser ingresados y tratados con antibióticos por vía intravenosa: ▫ampicilina 100 - 200 mg/kg/día en tres dosis +

gentamicina 5 mg/kg/día en una dosis.

YIOS

29 A 90 DIAS

Los niños que presenten alteración en la exploración física (escala de YIOS >7), previa realización de un estudio completo

de sepsis, deberán ser ingresados con A/B.

Los niños con exploración física normal (YIOS <7) pero que no cumplen los criterios de bajo riesgo deben ser ingresados tratamiento tto A/B. Además, se les realizará una punción

lumbar si no se encuentra un foco (IVU, neumonía).

Periodo gris: ampicilina 200 mg/kg/día en tres dosis + gentamicina 5 mg/kg/día en una dosis. VS ceftriaxona 50-100

mg/kg/día en una dosis diaria o cefotaxima 200-300 mg/kg/día en 3 o 4 dosis.

ESCALA DE YALESi > 10, la probabilidad de enfermedad grave es 13 veces mayor, y > 16 existe riesgo de infección severa del 92%.

S: 83-88%, E: 64-80%, VPP: 48-56%, VPN: 97%

3 A 36 MESESNiños con mal estado general (Escala de Yale: ≥16)• Se realizará estudio completo de sepsis y se ingresarán para tratamiento

antibiótico intravenoso con cefotaxima 200-300 mg/kg/día en 3 o 4 dosis o ceftriaxona 50-100 mg/kg/día en una dosis diaria.

Niños con regular estado general (Escala de Yale: 11-15)• En todos se solicitarán: CH, hemocultivo y reactantes de fase aguda, para

valorar el riesgo de infección, y P de O para descartar IVU. • valorar punción lumbar en < 12 meses y en aquellos que presenten

alteraciones analíticas.• Si las pruebas están alteradas, se ingresarán con tratamiento antibiótico,

Aquellos que presenten normalidad en las pruebas complementarias pueden ser dados de alta, después de observación.

• La niños de este grupo, con leucocitos >20.000/mm3 y neutrófilos totales >10.000/mm3, sobre todo si tienen signos respiratorios o fiebre de más de 5 días de evolución Rx de tórax descartar NAC.

3 A 36 MESES• Niños con buen estado general (Escala de Yale: ≤10): Actuar en función

de la fiebre, ya que cuanto más elevada sea, mayor es el riesgo de IBG. punto de corte 39ºC, por debajo de este nivel el riesgo de BO es < 1,5%.▫ Temperatura <39ºC: los niños serán enviados a su domicilio con

tratamiento antitérmico y observación.▫ Temperatura >39ºC: P de O y urocultivo debido a que la infección de orina

es la enfermedad invasiva más frecuente.• Los niños con signos de infección urinaria se tratarán con antibiótico de

forma ambulatoria.

3 A 36 MESESSi el análisis de orina no es indicativo de infección urinaria y T°

<40ºC o es mayor de este valor pero el niño está vacunado con la VCN7 (al menos 2 dosis) Alta con control y manejo antitérmico.

En los niños con análisis de orina normal y temperatura >40ºC que no estén inmunizados con la VCN7 Se deben dejar en obs y

estudiar.

Aquellos que no tengan criterios de alto riesgo de IBG pueden ser enviados a su domicilio sin tratamiento antibiótico

los niños que tengan algún criterio serán derivados a su casa con tratamiento antibiótico (amoxicilina 80-90 mg/kg/día, en 3 dosis

VO o ceftriaxona 50 mg/kg/día, IM) y control en 24 horas.

> DE 36 MESES•En este grupo de edad, si no existen antecedentes de

riesgo y la exploración física es normal, la actitud será de observación de la evolución y tratamiento sintomático de la fiebre.

•Acetaminofem 10-15 mg/kg/dosis

GRACIAS