Syok Hemorrhagic

Definisi

- Perdarahan adalah kehilangan akut volume peredaran darah.- Shock adalah keadaan perfusi yang inadekuat sehingga tidak mencukupi kebutuhan fisiologis

jaringan tubuh- Perdarahan adalah penyebab syok yang paling sering pada penderita trauma. (epid)- Pada orang dewasa volume darah nya adalah 7% dari BB tubuh. Pada anak-anak 8-9% dari BB- Perkiraan kehilangan darah dibagi menjadi 4 :

KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IVKehilangan darah (dalam mL)

Hingga 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan darah(% volume darah)

Hingga 15% 15-30% 30-40% >40%

Denyut nadi <100 >100 >120 >140Tekanan darah Normal Normal Menurun MenurunTekanan nadi(dalam mmHg)

N atau naik Menurun Menurun Menurun

Frekuensi pernapasan

14-20 20-30 30-40 >35

Produksi urin(mL/jam)

>30 20-30 5-15 Tidak berarti

CNS(status mental)

Sedikit cemas Agak cemas Cemas, bingung Bingung, lesu(letargi)

Pergantian cairan(Hukum 3:1)

Kristaloid Kristaloid Kristaloid+darah Kristaloid+darah

Gejala Klinis

1. Perdarahan kelas I- Kehilangan volume darah hingga 15%- Gejala minimal- Bila tidak ada komplikasi takikardia minimal, tidak ada perubahan berarti pada TD, tekanan

nadi, RR- Bila pasien sehat kehilangan darah tidak perlu diganti Pengisian transkapiler +kompensasi

akan memulihkan volume darah dalam 24 jam- Bila ada sebab lain yang berat, kehilanhan darah ini akan menimbulkan gejala klinis

pergantian cairan kehilangan primer untuk perbaiki sirkulasi2. Perdarahan kelas II

- Kehilanagn volume darah 15-30%

By I&H

- Gejala:o takikardia >100,

o takipnea,

o TD turun (TD turun berhubungan dengan peningkatan komponen diastolic akibat

peningkatan katekolamin yang beredar(kompensasi)sebabkan peningkatan resistensi PD perifer dan peningkatan tonus, sistolik hanya berubah sedikit)

o Perubahan kesadaran(status mental) : cemas, takut, atau sikap permusuhan

o Produksi urin tidak begitu terpengaruh : 20-30 mL/jam

- Kehilangan cairan tambahan dapat memperberat manifestasi klinis, tapi biasanya terapi di beri cairan kristaloid

3. Perdarahan kelas III- Kehilangan volume darah 30-40%- Gejala :

o Menunjukan tanda perfusi klasik yang tidak adekuat

o Takikarida >120

o Takipnea

o Penurunan tekanan darah sistolik

o Status mental/kesadaran yang turun

- Terapi : biasanya akan dilakukan transfuse darah (indikasi pemberian transfuse harus dilihat dari respon terapi cairan yang diberikan sebelumnya, pemberian Oksigen, dan keadaan perfusi jaringan/organ

4. Perdarahan kelas IV- Kehilangan carian >40% mengancam jiwa- Kehilangan darah > 50% dapat emngakibatkan : penurunan kesadaran, kehilangan denyut nadi

dan tekanan darah- Gejala :

o Takikardi yang jelas >140

o Takipnea yang sangat jelas

o TD sistolik turun sangat jelas

o Range tekanan nadi sangan sempit (diastolic tidak teraba)

o Produksi urin hamper tidak ada

o Kesadaran menurun

- Harus dilakuak transfuse dan intervensi secepatnya (keputusan transfuse harus melihat respon resusitasi cairan yang sebelumnya diberikan)

Contoh :

Berdasarkan penilaian klinis yang dilakukan seorang pria dewasa BB 70kg yang hipotensif secara tiba-tiba menunjukan kehilangan darah kelas III , maka dari perhitungan :

70kg x 7% x 30% : 1470mL dengan menggunkan hukum 3:1 maka orang tersebut membutuhkan resusitasi cairan sebesar 3x nya : 3 x 1470 : 4410 mL

By I&H

Bila penderita tidak memperlihatkan tanda perbaikan pada TTV sebagai respon pemberian cairan pada sejumlah ini maka pertimbangkan ada kemungkinan : (1)ada perdarahan potensial masih berlangsung, (2)terdapat kehilangan cairan lain yang memperburuk kehilangan volume sirkulasi darah akut, (3)syok bukan karena perdarahan

Perubahan Cairan sekunder pada cedera jaringan lunak

- Cedera jar. Lunak dan patah tulang dapat member gangguan hemodinamis, terutama patah tulang panjang (fraktur tibia/humerus : kehilangan darah 750mL, fraktur femur : kehilangan darah 1500mL, fraktur tl. Panggul : kehilangan darah beberapa liter dan berumpul menjadi hematoma retroperitoneal

- Edema yang terjadi pada jaringan lunak dan tergantung beratnya cedera jaringan lunak. Cedera jaringan lunak dapat mengakibatkan respon peradangan sistemik + pelepasan sitokin peningkatan permeabilitas kapilerekstravasasi cairan pergeseran cairan plasma ke ekstravaskuler dan ekstraseluler(edema) sebabkan peningkatan kehilangan cairan intravaskuler

Etiologi : trauma

Mekanisme

Trauma Perdarahan yang akut akan menimbulkan penurunan TD, tekanan nadi dan COkeadaan ini akan merangsanag baroreseptor yang ada di arkus aorta dan atriummengaktifkan system simpatis sehingga terjadi peningkatan denyut jantung, vasokonstriksi PD dan retribusi aliran darah dari organ non vital ke organ yang vital (yang dikorbankan antara lain aliran ke kulit, GIT, dan ginjal)

Selain itu juga terdapat respon dari system hormonal terhadap perdarahan akut :

1. Stimulasi langsung dari Cortikotropin realizing hormonepengeluaran glukokortikoid dan beta endorphin

2. Vasopresin menyebabkan terjadinya retensi cairan pada tubulus distal

3. Renin menyebabkan penurunan terkanan arteri rata-rata selain itu peningkatan aldosteron meningkatkan reabsorbsi Na dan air

4. Katekolamin meningkat menghambat pelepasan dan aktivitas insulinpeningkatan glukosa plasma

Karena perubahan diatas, timbul respon spesifik organ. Pada otak akan mengaktifkan autoregulasi sehingga aliran darah ke otak lebih diutamakan, sedangkan aliran darah ke ginjal akan turun hingga 90% untuk waktu yang singkat,begitu juga aliran darah ke GIT.

Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan awal- Prinsip : menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan volume darahA. Primary Survey

By I&H

1.) Airway and Breathing Berikan oksigenasi dan ventilasi yang cukup Berikan tambahan saturasi oksigen hingga lebih dari 95%

2.) Circulation Akses intravena yang paten dan menilai perfusi jaringan Perdarahan pada permukaan tubuh dapat dilakukan penekanan PASG(Pneumatic Anti Shock Garment) dapat digunakan untuk mengendalikan

perdarahan dari fraktur ekstermitas bawah dan pelvis, tp tidak boleh mengganggu resusitasi cairan

3.) Disability Pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, gerak mata, respon

pupil, fungsi motorik dan sensorikmenilai perfusi otak Oksigenasi harus baik

4.) Exposure Penting untuk mencegah terjadinya hipotermiadilakukan saat pemberian cairan harus

dihangatkan terlebih dahulu5.) Dilatasi lambung

Distensi lambung dapat mengakibatkan aspirasi isi lambung komplikasi yang sangan fatal

Th/ : masukan selang melalui hidung menuju ke lambung (NGT) dan pasang pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung

6.) Pemasangan kateter urin Pemasangan kateter untuk memudahkan penilaian urin : proteinuria, hematuria, menilai

perfusi urin dari produksi urinB. Akses pembuluh darah

Akses ke pembuluh darah paling baik dilakukan dengan memasukkan 2 kateter IV ukuran besar (minimum 16 gauge) sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral

Kateter yang baik adalah kateter pendek dengan kaliber besar agar bisa memasukkan cairan dalam jumlah besar dan cepat

Tempat yang terbaik untuk jalur IV pada orang dewasa adalah pembuluh darah lengan bawah, tetapi apabila tidak memungkinkan maka digunakan akses pembuluh sentral (vena femoralis, jugularis atau subclavia)

Akses vena sentral sering kali tidak dapat dilaksanakan dengan sempurna atau 100% steril dalam keadaan darurat dan harus diwaspasai komplikasi pneumo atau hemotoraks

Pada anak2 di bawah 6 tahun dilakukan dengan intra-osseus dahulu sebelum digunakan jalur sentral

Faktor penentu pada akses pembuluh darah ini tetap bergantung pada pengetahuan dan tingkat keterampilan dokternya

Bila kateter telah terpasang, diambil contoh darah untuk crossmatch, pem. Lab, pem. Toksikologi, tes kehamilan pada wanita usia subur, analisis gas darah, dll.

By I&H

C. Terapi awal cairan

Digunakan larutan elektrolit isotonik pada resusitasi awal, cairan ini mengisi intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler dengan cara menggantikan kehilangan cairan ke dalam ruang interstitial dan intraseluler.

Larutan RL adalah pilihan pertama. Larutan NaCl fisiologis merupakan pilihan kedua karena dapat menimbulkan asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan terjadi asidosis ini bertambah apabila fungsi ginjal kurang baik.

Pada awal diberikan cairan yang hangat dengan tetesan cepat Dosis awal 1-2 liter/kg pada dewasa dan 20 ml/kg pada anak

2. EvaluasiA. Umum

- Selain untuk menentukan tingkat syok TTV juga digunakan untuk menentukan respon terapi cairan

- Pulihnya TD, tekanan nadi dan denyut nadi merupakan tanda awal yang menunjukan perfusi kembali ke normal.

- Jumlah urin output merupakan indicator untuk menunjukan keadaaan perfusi ginjal- Perubahan pada tekanan vena sentral berguna untuk pemantauan resusitasi cairan

Respon cepat Respon sementara Tanpa respon

Tanda vital Kembali ke normal Perbaikan sementaraTensi dan nadi kembali turun

Tetap abnormal

Dugaan kehilangan darah

Minimal (10-20%) Sedang, masih ada (20-40%)

Berat (>40%)

Kebutuhan kristaloid Sedikit Banyak Banyak

Kebutuhan darah Sedikit Sedang-banyak Segera

Persiapan darah Type specific dan crossmatch

Type specific Emergency

Operasi Mungkin Sangat mungkin Hampir pasti

Kehadiran dini ahli bedah

perlu Perlu Perlu

By I&H

B. Produksi urin- Pergantian volume yang memadai menghasilkan keluaran urin 0,5 ml/kg/jam pada orang

dewasa, 1ml/kg/jam pada anak2 dan 2ml/kg/jam untuk bayi. - Bila kurang atau makin turun produksi urin + berat jenis yang naik resusitasi tidak cukup

(keadaan ini menuntut bertambahnya volume dan usaha diagnostic

C. Keseimbangan asam basa- Penderita shock hipovolemik dini akan alami alkalosis respiratorik karena tachypnea

menjadi asidosis metabolic ringan pada tahap shock dini tidak perlu terapi- Asidosis metabolic yang berat terjadi pada shock yang sudah lama atau shock berat- Asidosis metabolic terjadi karena metabolism anaerob akibat perfusi jaringan yang kurang

dan produksi asam laktat- Asidosis metabolic persisten biasanya disebabkan oleh karena resusitasi yang tidak adekuat

dan kehilangan darah yang terus menerus- Defisit basa yang diperoleh dari AGD arteri berguna untuk memperkirakan berat deficit

perfusi yang akut. Jangan gunakan sodium bikarbonat secara rutin untuk mengobati asidosis metabolic sekunder pada shock hipovolemik

3. Transfusi darahA. Darah crossmatch, jenis spesifik dan tipe O

Tujuan utama memperbaiki kapasitas pembawa oksigen. Perbaikan volume dapat dicapai dengan pemberian larutan kristaloid yang sekaligus memperbaiki volume interstitial dan interseluler- Crossmatch membutuhkan waktu sejam. Untuk penderita yang cepat menjadi stabil harus

dicari darah yang crossmatch dan harus tersedia apabila dibutuhkan- Jenis darah spesifik dapat disediakan dalam waktu 10 menit. Darah ini sesuai dengan darah

ABO dan Rh tapi masih bisa terdapat ketidaksesuaian antibody. Darah tipe spesifik dipilih untuk penderita yang responnya sementara atau singkat

- Darah tipe O, bila darah spesifik tidak ada maka pack cell tipe O dianjurkan untuk penderita dengan perdarahan exsanguinating

Untuk kehilangan darah yang mengancam nyawa lebih disukai penggunaan darah tipe spesifik yang tidak dilakukan matching daripada tipe O

B. Pemanasan cairan-plasma dan kristaloid- Hipotermi harus dihindari dengan menggunakan penghangat darah- Untuk mencegah hipotermi pada seorang penderita yang menerima kristaloid dalam volume

besar harus dihangatkan sampai suhu 39oCC. Autotransfusi

- Pengumpulan darah yang keluar untuk autotransfusi sebaiknya dipertimbangkan untuk penderita hematotoraks yang berat

D. Koagulopati- Transfuse darah yang massif akan menghasilkan dilusi platelet dan factor-faktor pembekuan- Hipotermi menyebabkan gangguan agregasi platelet dan clotting cascade- Kedua hal di atas merupakan hal yang paling sering menyebabkan koagulopati pada pasien

cedera

By I&H

- Protrombin time dan parsial tromboplastin time dan hitung trombosit yang diperoleh pada jam pertama diperlukan untuk pengecekan adanya kelainan pembekuan. Apabila ada kelainan pembekuan dapat diberi transfusi trombosit.

E. Pemberian kalsium- Kebanyakan penderita yang menerima transfuse tidak perlu pemberian kalsium karena

pemberian yang berlebihan dapat berbahaya

4. Menilai kembali respon penderita dan menghindari komplikasiKomplikasi yang paling umum adalah penggantian volume yang tidak adekuatA. Perdarahan yang berlanjut

- Perdarahan yang tidak kelihatan adalah penyebab paling umum dari respon buruk penderita terhadap terapi cairan

B. Kebanyakan cairan (overload) dan pemantauan CVP- Resiko kebanyakan cairan dapat diperkecil dengan pemantauan yang teliti- Memantau respon thd resusitasi sebaiknya dilakukan di center dengan peralatan yang

canggih. Untuk penderita lanjut usia dengan shock non-hemoragik harus dipertimbangkan pemindahan ke unit terapi intensif

- Pemantauan CVP (central venous pressure) merupakan prosedur yang relative sederhana dan digunakan sebagai pedoman standar untuk menilai kemampuan sisi kanan jantung menerima beban cairan. Ada beberapa hal yang perlu diingat :o Ukuran tempat fungsi jantung berhubungan dengan ventricular and diastolic dan

stroke volume. Perbandingan CVP terhadap output jantung (tercermin sebagai bukti perfusi/tekanan darah/pengukuran langsung)

o Tingkat CVP awal dan volume darah tidak selalu berkaitan, kadang CVP awal tinggi +

deficit volume besar + penyakit PPOK, vasokonstriksi umum dan pergantian cairan yang cepat. Tekanan vena awal dapat tinggi akibat pemasangan PASG atau penggunaan vasopresor yang kurang tepat

o Peningkatan sedikit pada CVP awal meskipun sudah dengan terapi cairan

menunjukkan kebutuhan cairan yang lebih lanjut (termasuk kategori respon minimal atau tidak ada respon pada resusitasi cairan)

o CVP yang menurun menandakan kehilangan cairan yang berlanjut dan kebutuhan

tambahan cairan atau darah (respon sementara)o Peningkatan cepat atau persisten pada CVP menandakan bahwa penggantian volume

terlalu cepat atau terdapat kelainan fungsi jantungo Elevasi CVP yang berlebihan disebabkan oleh hipovolemi transfuse yang berlebihan,

disfungsi jantung, tamponade jantung, peningkatan tekanan intratorakal akibat pneumotoraks

- Posisi ideal untuk pemasangan kateter adalah pada vena cava superior tepat di proksimal atrium kanan

- Penempatan kateter vena sentral mengandung kompikasi yang dapat mengancam nyawa

By I&H

- Pemantauan tekanan vena sentral mencerminkan fungsi jantung kanan dan mungkin tidak mencerminkan fungsi jantung kiri pada penderita yang mempunyai disfungsi miokard primer atau sirkulasi pulmonal yang abnormal.

By I&H