Antoniu Brinzeu

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013INVESTESTE IN OAMENI!Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Accidente vasculare cerebrale ischemiceHemoragii cerebrale: subarahnoidiene , intracerebraleTraumatisme cranio cerebrale,vertebro-medulare Tumori cerebrale,medulare NeuroinfectiiStatus epilepticusBoli neuromusculare decompensate care necesita suport functional ( ventilator)

*

**Traumatism cranian Hematom intracerebral SCJUT

* TCC

Edem cerebral

Devierea liniei mediane

Ventricol stang nevizualizat

**

** Ischemie cerebrala secundara colectia SCJUT

** Abcese cerebrale multiple colectia SCJUT

** Abcese cerebrale multiple colectia SCJUT

** 2010Bolnavi neurocritici 578 IOT 322

Neurologie1Neurologie2NeurochirurgieUrgente - UPU

Traumatisme cranio-cerebrale 109Hemoragii subarahnoidiene anevrismale 57 Hemoragii subarahnoidiene neanevrismale 7 Accidente vasculare cerebrale hemoragice 108Accidente vasculare cerebrale ischemice 84 Tumori 133Hidrocefalii 8 Traumatisme vertebro- medulare 14Infectii 19

** Zile de spitalizare 5724

Complicatii CosturiDecese 259

**Tratamentul specific bolii de baza Sustinerea functiilor vitaleNursing, prevenirea complicatiilor

AVC ischemic repermeabilizareAVC hemoragic evacuarea sangelui/hemostazaTumori cerebrale: ablatie chimioterapie radioterapieLeziuni traumatice: evacuare, decompresiune, hemostazaNeuroinfectii : antibiotice corticoizi chirurgie**

RespiratiaCirculatiaEchilirul hidroelectrolitic si acidobazicNutritia - metabolismulHomeostazia termica Excretia SNC

*Monitorizare Optimizarea parametrilor tratament

AnalgosedareaTratamentul /profilaxia convulsiilorProfilaxia ulcerului de stressProfilaxia tromboembolismului pulmonarProfilaxia escarelorToaleta/igiena generala,orala,perinealaKinetoterapia*

*Factorii sistemici favorizanti ai leziunilor secundare

**1.Hipotensiunea2.Hipoxia3.Anemia4.Hipo/hiper glicemia 5.Hiper si hipocapnia

6.Alcaloza metabolica7.Acidoza metabolica 8.Hiperosmolaritatea9.Hiposmolaritatea11. Hipertermia

dupa N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale, modificat

Obiective

NormocapnieNormoxie

Monitorizare : SpO2, PaO2, PaCO2

Continut O2 200ml/l **Realizare

Oxigenoterapie

Terapie respiratorie

Ventilatie mecanica1. RespiratiaSpO2 95 % ( 98%)PaO2 - 60-100 mmHg (90)PaCO2- 36-40 mm Hg Marino the ICU Book

1. Respiratia

*

1. Respiratia

DO2 = CaO2XCOCa O2 = Hb X SaO2X 1,34Hb vehicolul pt O2*

Trigger hemoglobina:

conventional 10g/dl ( 1942)

Trigger fiziologic: Hipoxie globala :Lactatemie SvO2

Hipoxie regionalaModificari EKG Marino the ICU Book

1. Respiratia*DO2 = CaO2XDCCa O2 = Hb X SaO2X 1,34Trigger : Extractia oxigenuluiSaO2 - SvO2 >50% Marino the ICU Book

2. Circulatia

Obiectiv specificMentinerea presiunii de perfuzie cerebrala

PPC 60 70 mm Hg PAM = 80 100 mmHg*N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette - La reanimation neurochirurgicale

2.Circulatia

Normovolemie evitarea hipervolemieiMedicatie vasoactiva - Noradrenalina i.v. continuu

Monitorizare :PA; PVC

Debit cardiac monitorizare minim invaziva - Vigileo

*

*

*PPC = PAM - PICPIC 10mmHgMonitorizarea PIC/PPC in TI

*3. Echilibrul hidroelectrolitic

Necesarul estimat

Hidric Electrolitic:NaKCL

Bilantul hidric,electrolitic

24 de ore12 ore4 ore 1 ora !!!

Echilibrul hidroelectrolitic

VolemiaDebitul cardiacPresiunea arterialaOsmolaritatea

INTRARI :

ABORD VENOS CENTRAL, PERIFERICSONDE GASTRICE, ENTERALE

* intravenoase enterale productie endogena (ex.apa endogena)

3. Echilibrul hidroelectroliticA. Mogoseanu Elemente Practice de Reanimare

*Iesiri: diureza perspiratie transpiratie aspirat gastric scaun drenaje, pansamente ( cantarire)3. Echilibrul hidroelectroliticBilantul = Intrari iesiri = sold A. Mogoseanu Elemente Practice de Reanimare

Echilibrul hidroelectrolitic - normovolemia*

Riscurile hipovolemiei

In caz de HIC scade viteza de circulatie a hematiilor

Oferta de oxigen

Ischemie cerebrala

Doppler transcranian ACM

IP Viteza de circulatie diastolica

N Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette - La reanimation neurochirurgicale

Riscurile hipervolemieiTCCHSA anevrisme rupteEdem cerebralEdem pulmonar*Lezarea barierei hematoencefalice

Lezarea capilarelor pulmonare

Insuficienta ventriculara stg

SRIS in HAS

Contuzie in TCCpulmonara, miocardicaN. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

Monitorizarea volemiei : detectarea hiper sau hipovolemiei

*

Parametrii staticiPresiunile cardiace de umplerePVCPCWP Volumele cavitatilor cardiaceVolumul telediastolic al VDVolumul telediastolic al VSVolumul cardiac telediastolic globalParametrii dinamici

Variatiile respiratorii ale presiunii arteriale si ale volumului bataie

Scaderea inspiratorie a presiunii atriale

Test clinic

Ridicarea pasiva a membrelor inferioare

Evalueaza raspunsul hemodinamic la terapia volemica si implicit necesitatea de a umple patul vascular.Yearbook of ICUand Emergency medicine 2007 - Passive leg raising

4. Nutritia si metabolismul*Nutritia enterala : prima alegere

Atentie la complicatii :Hipoglicemia HiperglicemiaAcidozaAlcaloza

**Glicemia : valori ideale pericol de hipoglicemie

Valori optime 100 150 mg/dl

5. Echilibrul acidobazic

*

Acidoza respiratorieAlcaloza respiratorie

Sedare Ventilatie

PaCO2 = 40 2 mm Hg Usoara hipocapnie 35 38 mm Hg N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

*

Alcaloza metabolicaAcidoza metabolica

BE = 2 mEq/l

Alcalemie : pH 7,45Hb zgarcitaHipoxie tisularaK cauza si efectAritmiiSlabiciune musculara

Merck Manual 18 th Ed. Acid - Base regulations and disorders

Acidemie = pH 7,35Disfunctii cardiace:contractilitate dilatatie arteriala, venoconstrictie,rezistenta vasculara pulmonara *Merck Manual 18 th Ed. Acid - Base regulations and disordersAritmii SocAlterarea metabolismului si volumului neuronal obnubilare, coma

6. Monitorizarea si controlul osmolaritatii sanguine/osmoterapia Cotrell and Young - Neuroanesthesia * Osm /kg= 2X Na+ Glicemia mg/dl: 18+ ureea mg/dl:6Valori medii : Plasma - 289 mOsm/kg H2OLCR 289 mOsm/kg H2O *

Cotrell and Young - Neuroanesthesia

7. Temperatura centralaTemperatura cerebrala

*Normotermia combaterea hipertermiei.Mijloacele medicamentoase sunt de preferat: paracetamol, antiinflamatoareLocul de masurare:

TimpanEsofagNasofarinxArtera pulmonaraRectImportant factor de agresiune

8. Tratamentul/profilaxia convulsiilor *Profilaxia : nu exista punct de vedere unitarRezonabil : administrarea in starile cu risc crescut Convulsiile : leziuni cerebrale secundare ( cresterea metabolismului cerebral + favorizarea hipoxiei)

Starea de rau epileptic - status epilepticus

N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale*Definitie: activitate convulsivanta persistenta sau care se repeta la intervale scurte, fara revenire intre crize Durata > 30 min. Practic tratament:3 crize succesive > 10 min.

N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

Tratament in status epilepticus: status convulsivant sau nonconvulsivant ( EEG)

*

Benzodiazepina i.v :

Diazepam 0,2 mg/kg Clonazepam0,02mg/kgLorazepam 0,1mg/kg. Incarcare cu fenitoin i.v. 18 mg/kg 50 mg/minut

Intretinere : 100 200 mg/zi Conc plasmatica 10 12 micrograme/ml

Status epilepticus refractar :

* Anestezie generala Propofol TiopenthalIOT, ventilatieMonitorizare + suport hemodinamic

Tratamentul edemului cerebral:

* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale Edemul citotoxic celularEdemul vasogenicEdem citotoxic + vasogenicCauze *Edem difuz: Traumatism cranianHemoragie subarahnoidianaEncefalopatie hipertensivaMeningite bacterieneEncefalite viraleHepatita fulminantaEpurare extrarenalaEncefalopatie anoxicaIntoxicatie cu apa

Edem localizat:Accident vascular ischemicTumoriHematom intracerebral

* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

Edemul citotoxic sau celular :

*Alterarea permeabilitatii membranare: acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++ Deschiderea barierei hematoencefalice: trecerea de apa, electroliti si proteine in spatiul interstitialEdemul vasogenic

Prevenirea trombozelorPrevenirea escarelorProfilaxia hemoragiilor digestive superioarePrevenirea atrofiilor musculare si a anchilozelor*

Terapie posturalaMobilizare pasiva Meloterapie *

**

***