tratamento das cefalÉias nas emergÊncias

TRATAMENTO DAS CEFALÉIAS TRATAMENTO DAS CEFALÉIAS NAS EMERGÊNCIASNAS EMERGÊNCIAS

Prof. Dr.Prof. Dr.

José G. SpecialiJosé G. SpecialiProfessor Associado de Neurologia daProfessor Associado de Neurologia da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)

Prevalência das Cefaléias nas Prevalência das Cefaléias nas EmergênciasEmergências

DADOS DE LITERATURADADOS DE LITERATURA

• 69% dos pacientes da UE com idade entre 10 e 39 anos

• DHOPESH: 63,4% com idade entre 18 e 40 anos

• DICKMAN E MASTEN: 78,2% com idade entre 16 e 50 anos

UE DHOPESH ET AL DICKMAN & MASTEN

CONSULTAS ANUAIS 133.356 34.000 30.000

CONSULTAS POR CEFALÉIA 1.254 872 496

PERCENTUAL DE CONSULTAS POR

CEFALÉIA

0,9% 2,6% 1,7%

PERCENTUAL DE INTERNAÇÕES 4,9% 4,7% 6,8%

RELAÇÃO FEMININO/MASCULINO 1,7 1,9 1,6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

< 10 10 to 50 > 50

Primary

Secundary

Cefaléias primárias e secundárias numa Unidade de Emergência(Ribeirão Preto -SP- Brasil )

Cefaléias Cefaléias primárias/secundáriasprimárias/secundárias

Bigal&SpecialiBigal&Speciali

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

0 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 e mais

Primária Secundária a distúrbios sistêmicos Secundária a distúrbios neurológicos


Bigal&SpecialiBigal&Speciali

CEFALÉIA (CÓDIGO DA SIC) SINUSITE (11.2.9)

INFECÇÃO NÃO ENCEFÁLICA (9)

HIPERTENSÃO ARTERIAL (6.8)

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS (8)

HIPOTENSÃO POSTURAL (6.9)

HIPOGLICEMIA (10.4)

OTITE (11.2.7)

GLAUCOMA (11.2.4)

ITEM DA CLASSIFICAÇÃO DA SIC

CEFALÉIA ASSOCIADA A TRAUMA CRANIANO (5)

CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIOS VASCULARES

(6)

CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO INTRACRANIANO

NÃO VASCULAR (7)

TOTAL


Primárias/Primárias/

secundárias secundárias (%)(%)

Migrânea/Migrânea/

tensional/tensional/

outras (%)outras (%)

SecundáriasSecundárias

SistêmicasSistêmicas

(%)(%)

SecundáriasSecundárias

NeurológicaNeurológicass

(%)(%)

Bigal&SpeciBigal&Speciali ali

71/2971/29 48/18/548/18/5 2121 88

ZukermanZukerman 70,5/29,570,5/29,5 26,5/2926,5/29

Newman&Newman&

LiptonLipton55/4555/45 31-3931-39 1-161-16

OlesenOlesen 95,1/4,995,1/4,9 2,72,7 2,22,2

Diamond MDiamond M 83/1783/17

DADOS NA HISTÓRIA ALERTAS

Idade Cefaléias secundárias na terceira idade

Modo e circunstâncias de instalação e evolução

A primeira cefaléia Mudança de padrão em relação às crises anteriores Mudança de padrão da aura ou aura atípica Início súbito e/ou recente Desencadeada por esforço físico e atividade sexual Evolução progressiva Piora com a postura

Intensidade (usar escala analógica e visual) A pior cefaléia

Sintomas associados

Febre Náuseas e vômitos Sintomas neurológicos focais Distúrbio da consciência Descarga nasal purulenta Queixas visuais

Antecedentes História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma e outras doenças sistêmicas

Alertas em Cefaléia

EXAME FÍSICO ALERTAS

Pressão arterial Elevação súbita (acima de 25%) da PA

Temperatura Febre

Palpação do crânio Presença de pontos dolorosos (seios da face, globo ocular, arterias carótida e temporal)


EXAME NEUROLÓGICO ALERTAS

Consciência Alteração

Nervos cranianos Edema de papila, distúrbio da motricidade ocular, anisocoria. Paralisia facial.

Motricidade

Sensibilidade

Coordenação

Sinas focais

Reflexos Assimetrias, sinal de Babinski

Pesquisa de sinais meníngeos Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos


INVESTIGAÇAOINVESTIGAÇAO

Exames de imagemExames de imagem

LCRLCR

EEGEEG

Outros (VHS, PCR)Outros (VHS, PCR)

TRATAMENTOTRATAMENTO

CEFALÉIA NA EMERGÊNCIA CEFALÉIA NA EMERGÊNCIA TRATAMENTO - BRASILTRATAMENTO - BRASIL

HANNUCH ET AL (1992): 76% dos pacientes que procuraram ambulatório especializado, usavam medicamentos que continham dipirona;

FRAGOSO ET AL (1998): dipirona endovenosa (62,8%) e anti-inflamatórios (32,6%). Nenhum médico usou compostos ergotamínicos ou triptanos;

BIGAL, BORDINI & SPECIALI (1999): dipirona endovenosa (55,3%), seguida do diclofenaco (18,8%) e clorpromazina (4,6%).

Barton, CW (Headache 1994; 34:91-94)

Narcóticos são os mais utilizados, em segundo lugar os AINs e, depois os ergóticos

Migrânea ocorre em 60% dos casos e etiologias não óbvias em 25%

Department of Medicine, Medical Center at University of California, San Francisco, CA

Blumenthal HJ, Treatment of primary headache in the Blumenthal HJ, Treatment of primary headache in the

emergency department. Headache,2003;43:1026-31.emergency department. Headache,2003;43:1026-31.

Apenas 7% dos pacientes recebem drogas Apenas 7% dos pacientes recebem drogas específicas para migrânea (ie, triptano ou específicas para migrânea (ie, triptano ou dihydroergotamina)dihydroergotamina)

65% recebem " cocktail migrânea " AINE + 65% recebem " cocktail migrânea " AINE + antagonista da dopamina e/ou um antagonista da dopamina e/ou um antihistaminicoantihistaminico

24% são tratados com opióides24% são tratados com opióides A maioria refere que não tem condição de voltar A maioria refere que não tem condição de voltar

ao trabalho após a alta de UEao trabalho após a alta de UE 60% dos pacientes continuam com cefaléia 24 60% dos pacientes continuam com cefaléia 24

horas após a alta da UE horas após a alta da UE

Wasay, M; J Headache Pain (2006) 7:413–415

Paquistão

Diclofenaco, ketorolac, ou tramadol

1

2

3

4

5

6

7

8

9

T0 30 min 60 min 24 horas

Esc

ala

de

do

r

PLACEBO DIPIRONA DICLOFENACO

CLORPROMAZINA SULFATO DE Mg

Bigal, ME tese de Doutorado

Avaliação Global - Migrânea com Aura

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Clorpromazina Dipirona Diclofenaco Sulfato deMagnésio

Placebo

Com

par

açõe

s em

que

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sup

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r

Avaliação Global

0

10

20

30

40

50

60

70


Placebo

Com

para

ções

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foi

sup

erio

r

Migrânea sem AuraMigrânea sem Aura

Marcelo Eduardo Bigal

MIGRÂNEA SEM AURAMIGRÂNEA SEM AURA

Avaliação Global - Cefaléia do tipo Tensional

0

5

10

15

20

25


Placebo

Com

para

ções

em

que

foi s

uper

ior

EFEITOS ADVERSOS

43,4%

26,8%

40,8%

24,2% 23,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%


Placebo

PROTOCOLO SUGERIDO - MIGRÂNEA SEM AURAPROTOCOLO SUGERIDO - MIGRÂNEA SEM AURA

• Dipirona:Dipirona: primeira escolhaprimeira escolha - dordor

sintomas associadossintomas associados

efeitos adversos efeitos adversos

• Clorpromazina:Clorpromazina: segunda escolhasegunda escolha -- falha da dipironafalha da dipirona

alívio mais rápidoalívio mais rápido

sedação for sedação for vantajosavantajosa

• Diclofenaco:Diclofenaco: lento e não atua nos sintomas lento e não atua nos sintomas associadosassociados

Opção pela via IMOpção pela via IM

• Sulfato de Mg: Sulfato de Mg: Adjuvante no tratamento da foto e Adjuvante no tratamento da foto e fonofobiafonofobia

PROTOCOLO SUGERIDO - MIGRÂNEA COM AURAPROTOCOLO SUGERIDO - MIGRÂNEA COM AURA


sintomas associadossintomas associados




• Sulfato de Mg: Sulfato de Mg: terceira escolhaterceira escolha - - atua bem atua bem sobre a aura e sobre a aura e sintomas associados, sintomas associados, mas é inferior à mas é inferior à dipirona e dipirona e clorpromazina na analgesia.clorpromazina na analgesia.

• Diclofenaco:Diclofenaco: lento e não atua nos sintomas lento e não atua nos sintomas associadosassociados

Opção pela via IMOpção pela via IM

PROTOCOLO SUGERIDO – CTTEPROTOCOLO SUGERIDO – CTTE


efeitos adversosefeitos adversos

• Sulfato de Mg: Sulfato de Mg: primeira escolhaprimeira escolha - - dordor

efeitos adversos efeitos adversos




• Diclofenaco:Diclofenaco: Opção pela via IMOpção pela via IM

Monzillo, PH et alArq Neuropsiquiatr 2004;62(2-B):513-518

Haloperidol X Dexametasona

Os pacientes haviam recebido previamente dipirona (1g) intravenosa sem qualquer resposta clínica

14 pacientes receberam haloperidol 5 mg e 15 pacientes

receberam dexametasona 4 mg, ambas diluídas em 10 ml de água destilada

Ambas as drogas mostraram-se igualmente eficazes no alívio da dor, após 2 horas

Com haloperidol houve melhora em 50% nos escores de dor a partir de 30 minutos

Reações adversas foram observadas somente no grupo 1, não sendo importantes

ESQUEMA 4: Migrânea refratária e/ou ESQUEMA 4: Migrânea refratária e/ou estado migranosoestado migranoso

• Internar• Investigar cefaléias secundárias• Hidratação e reposição eletrolítica;• Dexametasona, 10 mg IV ( classe II)• Se dor persistir:

◊ ◊ dexametasona, 4 mg de 6/6 horas (até 48 horas) dexametasona, 4 mg de 6/6 horas (até 48 horas) (classeII) associada a(classeII) associada aclorpromazina, 0,1 mg/Kg IV, clorpromazina, 0,1 mg/Kg IV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% (classe em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% (classe I) e repetindo a cada 04 horas, se necessário ou I) e repetindo a cada 04 horas, se necessário ou utilizarutilizar

◊ ◊ meperidina, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e meperidina, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e administrando-se 2 ml IV cada administrando-se 2 ml IV cada 30 minutos até dor 30 minutos até dor ceder (classe III). Pode-se repetir esquema da ceder (classe III). Pode-se repetir esquema da meperidina meperidina após 6 horas, se necessárioapós 6 horas, se necessário

ConclusõesConclusões

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