actitud diagnóstica y terapéutica ante una urgencia neurológica dra. carmen garcía. 2010-2011...

Actitud diagnóstica Actitud diagnóstica y terapéutica ante y terapéutica ante

una urgencia una urgencia neurológicaneurológica

Dra. Carmen García. 2010-2011Dra. Carmen García. 2010-2011

Servicio Neurología Hospital Parc Servicio Neurología Hospital Parc TaulíTaulí

Sabadell, BarcelonaSabadell, Barcelona

SERVEI D’URGÈNCIES

Trastorno Trastorno circulatorio circulatorio cerebral que cerebral que produce una produce una alteración alteración

transitoria o transitoria o definitiva del definitiva del

funcionamiento de funcionamiento de una o varias una o varias partes del partes del encéfaloencéfalo

¿Que es un ictus?¿Que es un ictus?

¿Qué es un ICTUS?¿Qué es un ICTUS?

Ictus isquémicoIctus isquémico Ictus hemorrágicoIctus hemorrágico

20%20%80%80%

Anomalía de las vasos Anomalía de las vasos sanguíneos o de la sanguíneos o de la

cantidad/calidad de la cantidad/calidad de la sangre que aportan.sangre que aportan.

Rotura de un vaso en Rotura de un vaso en el interior de la el interior de la cavidad cranealcavidad craneal

Trastorno Trastorno circulatorio circulatorio

cerebralcerebral

¿Que síntomas ¿Que síntomas provoca?provoca?

Alteración transitoria o Alteración transitoria o permanente de las permanente de las funciones de una o funciones de una o varías partes del varías partes del

encéfaloencéfalo

Cefalea bruscaCefalea brusca

HemiparesiaHemiparesiaHemihipoestesiaHemihipoestesia

HemianopsiaHemianopsiaAmaurosis fugaxAmaurosis fugax

DiplopiaDiplopia

Afasia motoraAfasia motoraAfasia sensitivaAfasia sensitiva

DisartriaDisartria

VértigoVértigoAlteración marchaAlteración marcha

DismetríasDismetrías

CASO CLINICO

Inicio 16.30hCódigo Ictus extrahospitalario 16.50h Llegada a urgencias 17.05h Valoración NRL 17.10h

NIHSS 12 (0-0-0-0-2-2-4-2-0-0-0-1-1)

♂ ♂ 62a – hemiparesia 62a – hemiparesia IzqIzq

No hábitos tóxicos. HTA en tratamiento con IECAS

(Enalapril 10 mg) desde hace 10 años. Cifras habituales de 130/80 mm Hg

DLP en tratamiento con estatinas (Simvastatina 20 mg).

ACxFA crónica en tratamiento con Digoxina y Sintrom. Control cardiólogo de zona.

Antecedentes

TA 175/93 mmHg, FC 80x’, Tª 36.5Glicemia capilar 120 mg/dL, SatO2 98%

- ACR: TC arrítmicos. No soplos. No edemas ni signos de TVP. PPP y S. Eupneico, MVC.

- NRL: Anosognosia (1). Disartria leve (1). Hemianopsia izquierda (2). No oftalmoparesias. PICNR. Paresia facial (2), braquial 0/5 (4) y crural izquierda 3+/5 EII (2). Babinski izquierdo. No déficits sensitivos.

Exploración física

¿Y ahora?


CONFIRMAR CONFIRMAR ISQUEMIAISQUEMIA

Alt. metabólicasAlt. metabólicasCrisis comicialCrisis comicialLesión expansivaLesión expansivaMigrañaMigrañaSd conversivoSd conversivoSíncopeSíncopeParálisis facial periféricaParálisis facial periféricaVértigo periféricoVértigo periférico

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AIT-CLÍNICO DE AIT-

ICTUSICTUS

SIEMPRE TCSIEMPRE TC

+ Analítica + Rx tórax + ECG+ Analítica + Rx tórax + ECG

Patología imitadora ICTUS 7-Patología imitadora ICTUS 7-15%15%

Tensión arterialTensión arterialFrecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca

PulsioximetríaPulsioximetríaGlucemia capilarGlucemia capilar

TemperaturaTemperatura

Analítica

Leucocitos 8.500 (80% N, 15% L)

Hb 13.5, Hto 42%, Plaquetas 310.000

TP 1.34, INR 1.5Glucosa 110Urea 55, Creatinina 0.90Sodio 140, Potasio 3.7

Rx tòrax

TC Craneal

¿Diagnóstico?


ETIOLOGIA DEL ICTUSETIOLOGIA DEL ICTUS

Ictus isquémicoIctus isquémico

AterotrombóticoAterotrombótico

Ictus hemorrágicoIctus hemorrágico

CardioembólicoCardioembólico

20%20%80%80%

Infarto lacunarInfarto lacunar

Causa inhabitualCausa inhabitual

Origen indeterminadoOrigen indeterminado

Con estenosisCon estenosis

Sin estenosisSin estenosis

Obstrucción de una Obstrucción de una arteria intra o arteria intra o extracranealextracraneal

> 50%> 50%

>1 FR>1 FR

60%60%






20%20%80%80%




Oclusión de una arteria Oclusión de una arteria por un émbolo por un émbolo

originado en el corazónoriginado en el corazón

15%15%






20%20%80%80%




Infarto de pequeño Infarto de pequeño tamaño (< 15 mm) tamaño (< 15 mm)

localizado en el territorio localizado en el territorio de una arteria perforantede una arteria perforante

20%20% Típico de personas Típico de personas HTA +/- otros FRCVHTA +/- otros FRCV






20%20%80%80%




5%5%






20%20%80%80%




> 1 posible etiología> 1 posible etiología

No etiología conocidaNo etiología conocida

Estudio incompletoEstudio incompleto



IntraparenquimatosaIntraparenquimatosa


Hem. SubaracnoideaHem. Subaracnoidea

20%20%80%80%

ProfundaProfunda

LobarLobar

IntraventricularIntraventricular

Hematoma subduralHematoma subdural

Hematoma epiduralHematoma epidural

Colección hemática localizada en el parénquima cerebral, Colección hemática localizada en el parénquima cerebral, con o sin comunicación con los espacios con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o ventriculares.subaracnoideos o ventriculares.

HTA (más frecuente)HTA (más frecuente)

ProfundaProfunda

Hemorragia intraparenquimatosaHemorragia intraparenquimatosa

Angiopatía amiloideAngiopatía amiloide MAVMAV HTAHTA Tumor primario / M1Tumor primario / M1 Diátesis hemorrágicaDiátesis hemorrágica Fármacos / tóxicosFármacos / tóxicos VasculitisVasculitis Trombosis venosaTrombosis venosa PostraumáticaPostraumática

LobarLobar





Hem. SubaracnoideaHem. Subaracnoidea

20%20%80%80%

IntraventricularIntraventricular

AneurismáticaAneurismática

No aneurismáticaNo aneurismática

Hematoma subduralHematoma subdural

Hematoma epiduralHematoma epidural80%80%

Extravasación de Extravasación de sangre al espacio sangre al espacio

comprendido entre comprendido entre la aracnoides y la la aracnoides y la

piamadre, por donde piamadre, por donde normalmente circula normalmente circula

el LCR.el LCR.

¿Tratamiento?


Iniciar incluso antes del TC CranealIniciar incluso antes del TC Craneal OxígenoOxígeno si saturación de oxígeno <92% si saturación de oxígeno <92% InsulinaInsulina si glucemia superior a 150 mg/dl si glucemia superior a 150 mg/dl AntitérmicosAntitérmicos si Tª> 37.5ºC (evitar AAS) si Tª> 37.5ºC (evitar AAS) AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>185 o TAD>110 si TAS>185 o TAD>110

mmHgmmHg

Tratamiento ictusTratamiento ictus

“Cada minuto que pasa, es un minuto menos...”

Tiempo Tiempo es es

cerebrocerebro

Tratamiento ictusTratamiento ictus

Zona de penumbraZona de penumbra




ICTUSICTUS


+ Analítica + Rx tórax + ECG+ Analítica + Rx tórax + ECG

NONO

Hemorragia?Hemorragia?

AIT / Ictus IsquémicoAIT / Ictus Isquémico

Patología imitadora ICTUS 7-Patología imitadora ICTUS 7-15%15%




TC normal o isquemiaTC normal o isquemia

AIT – ICTUS AIT – ICTUS ISQUÉMICOISQUÉMICO BUSCAR BUSCAR

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAEstudio arterialEstudio arterial

Eco doppler TSAEco doppler TSAEco doppler TCEco doppler TC

Estudio cardíacoEstudio cardíaco

EcocardiogramaEcocardiogramaHolterHolter

Estudio hematológicoEstudio hematológico

TC normal o isquemiaTC normal o isquemia

AIT – ICTUS AIT – ICTUS ISQUÉMICOISQUÉMICO BUSCAR BUSCAR

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAEstudio arterialEstudio arterial

Eco doppler TSAEco doppler TSAEco doppler TCEco doppler TC

Estudio cardíacoEstudio cardíaco

EcocardiogramaEcocardiogramaHolterHolter

Estudio hematológicoEstudio hematológico

INICIAR TRATAMIENTOINICIAR TRATAMIENTO

Monitorización cardíacaMonitorización cardíaca Infartos latero-bulbaresInfartos latero-bulbares Cambios agudos de la repolarizaciónCambios agudos de la repolarización

ECGECG al ingreso y a las 24 horas al ingreso y a las 24 horas Glucemia capilarGlucemia capilar cada 6 horas cada 6 horas EstatinasEstatinas no retirar si el paciente las tomaba no retirar si el paciente las tomaba

previamente, iniciar si LDL > 100 mg/dLpreviamente, iniciar si LDL > 100 mg/dL Protector gástricoProtector gástrico Profilaxis TVPProfilaxis TVP: Heparina bajo peso molecular sc: Heparina bajo peso molecular sc Escala NIHSSEscala NIHSS cada 24h los primeros 3d, 7d y cada 24h los primeros 3d, 7d y

altaalta Nutrición +/- HidrataciónNutrición +/- Hidratación Movilización tempranaMovilización temprana

Tratamiento generalTratamiento general

Si ictus isquémicoSi ictus isquémico AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>220 o TAD>120 mmHg si TAS>220 o TAD>120 mmHg AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>180 o TAD>110 mmHg si TAS>180 o TAD>110 mmHg

IAMIAM

Disección aortaDisección aorta

Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

Edema agudo pulmónEdema agudo pulmón

FribrinolisisFribrinolisis

Tratamiento HTATratamiento HTA

NitratosNitratos Antagonistas del Antagonistas del CalcioCalcio

NUNCA !NUNCA !!!

AAS 300 mgAAS 300 mg Clopidogrel 75 mgClopidogrel 75 mg

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTETRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

HBPMHBPM AcenocumarolAcenocumarol a las 48h a las 48h

Contraindicaciones !!Contraindicaciones !!

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTETRATAMIENTO ANTICOAGULANTE AP hemorragia cerebralAP hemorragia cerebral AP aneurisma intactoAP aneurisma intacto Ulcus activoUlcus activo HTA no controlableHTA no controlable Retinopatía hemorrágicaRetinopatía hemorrágica Diátesis hemorrágicasDiátesis hemorrágicas Nefropatía severaNefropatía severa Endocarditis bacterianaEndocarditis bacteriana PericarditisPericarditis PL recientePL reciente IQ reciente del SNCIQ reciente del SNC

TRATAMIENTO FIBRINOLITICOTRATAMIENTO FIBRINOLITICO

CODIGO CODIGO ICTUSICTUS

rTPA = activador tisular del plasminógeno rTPA = activador tisular del plasminógeno recombinadorecombinado

Ictus hiperagudo < 4.5hIctus hiperagudo < 4.5h

Reduce de forma Reduce de forma significativa la significativa la

incapacidad funcional a incapacidad funcional a los 3 meseslos 3 meses

Criterios de inclusiónCriterios de inclusión

Edad a partir de 18Edad a partir de 18 Diagnóstico clínico de ictus isquémicoDiagnóstico clínico de ictus isquémico Déficit neurológico - NIH > 4Déficit neurológico - NIH > 4 Los síntomas neurológicos están Los síntomas neurológicos están

presentes > 30 minutos y no presentes > 30 minutos y no presentan una mejoría significativa presentan una mejoría significativa (NIH <4) antes del tratamiento.(NIH <4) antes del tratamiento.

Inicio de los síntomas < 4.5h antes de Inicio de los síntomas < 4.5h antes de la administración del tratamientola administración del tratamiento

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión

Hemorragia TGI / tracto urinario < 3 semanasHemorragia TGI / tracto urinario < 3 semanas Hepatopatía severa (I. hepática, cirrosis, HTTP (VE), hepatitis Hepatopatía severa (I. hepática, cirrosis, HTTP (VE), hepatitis

activa)activa) IQ mayor o traumatismo (no TCE) < 2 semanasIQ mayor o traumatismo (no TCE) < 2 semanas Masaje cardíaco traumático < 10 días y partoMasaje cardíaco traumático < 10 días y parto Punción arterial reciente en localización que no permita Punción arterial reciente en localización que no permita

compresión externa (p. ej. punción subclavia, yugular)compresión externa (p. ej. punción subclavia, yugular) TAS> 185 o TAD> 110TAS> 185 o TAD> 110 Neoplasia con riesgo aumentado de hemorragiaNeoplasia con riesgo aumentado de hemorragia Pancreatitis agudaPancreatitis aguda Cardiopatías susceptibles de sangrado: Pericarditis, EndocarditisCardiopatías susceptibles de sangrado: Pericarditis, Endocarditis Retinopatía hemorrágicaRetinopatía hemorrágica Enfermedad gastrointestinal activa < 3 mesesEnfermedad gastrointestinal activa < 3 meses

Lesión hipodensa y edemaLesión hipodensa y edema Evidencia de hemorragia intracranealEvidencia de hemorragia intracraneal Lesión cerebral (neoplasia, MAV, aneurisma).Lesión cerebral (neoplasia, MAV, aneurisma).

Hallazgos radiológicosHallazgos radiológicos

Hemorragia / predisposición al sangradoHemorragia / predisposición al sangrado

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión

Hemorragia cerebral previa Hemorragia cerebral previa Lesión cerebral (neo, MAV, aneurisma)Lesión cerebral (neo, MAV, aneurisma) Sospecha de Hemorragia subaracnoidea Sospecha de Hemorragia subaracnoidea Ictus en < 3 meses (no se incluyen AIT)Ictus en < 3 meses (no se incluyen AIT) Diabéticos con ictus previosDiabéticos con ictus previos Cirugía intracraneal o TCE en < 3 meses Cirugía intracraneal o TCE en < 3 meses Punción lumbar recientePunción lumbar reciente Crisis epiléptica al inicio del ictusCrisis epiléptica al inicio del ictus Ictus severo NIHSS >25: Contraindicación relativaIctus severo NIHSS >25: Contraindicación relativa

Diátesis hemorrágicaDiátesis hemorrágica Plaquetas < 100.000 por mm3Plaquetas < 100.000 por mm3 Terapia con Sintrom – INR > 1.7Terapia con Sintrom – INR > 1.7 Heparina < 48h ó TTPa alargadoHeparina < 48h ó TTPa alargado

Glucemia > 400 mg/dl o < 50 mg/dlGlucemia > 400 mg/dl o < 50 mg/dl

Hallazgos analíticosHallazgos analíticos

Antecedentes neurológicosAntecedentes neurológicos




ICTUSICTUS


Analítica + Rx tórax + ECGAnalítica + Rx tórax + ECG

SISI

Hemorragia?Hemorragia?





Monitorización cardíaca Monitorización cardíaca Glucemia capilarGlucemia capilar cada 6 horas cada 6 horas Protector gástricoProtector gástrico Profilaxis TPVProfilaxis TPV: Heparina bajo peso molecular sc: Heparina bajo peso molecular sc NutriciónNutrición

Vigilar nivel de conciencia 24-72 horasVigilar nivel de conciencia 24-72 horas Reposo absoluto 24-72 horasReposo absoluto 24-72 horas Cabecera 30ºCabecera 30º AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>180 o TAD>105 mmHg si TAS>180 o TAD>105 mmHg

Tratamiento generalTratamiento general

Igual que ICTUS ISQUÉMICOIgual que ICTUS ISQUÉMICO

PlaquetopeniaPlaquetopenia AASAAS AnticoagulaciónAnticoagulación FibrinolisisFibrinolisis

Revertir Revertir anticoagulaciónanticoagulación

Tratamiento - DIATESIS HEMORRÁGICATratamiento - DIATESIS HEMORRÁGICA

Heparina sódicaHeparina sódica Sulfato de protaminaSulfato de protamina

Anticoagulantes oralesAnticoagulantes orales Vitamina KVitamina K

Plasma Plasma frescofresco

ProtromplexProtromplex

Volumen 20-60 ml con deterioro neurológicoVolumen 20-60 ml con deterioro neurológicoNo intervenir hematomas <20cc por buen pronósticoNo intervenir hematomas <20cc por buen pronósticoNo intervenir hematomas >60cc por mal pronósticoNo intervenir hematomas >60cc por mal pronóstico

Hematoma lobarHematoma lobar

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Hematoma Hematoma profundoprofundo

Hematoma Hematoma cerebelosocerebeloso

Valorar drenaje si hidrocefalia y deterioro NRLValorar drenaje si hidrocefalia y deterioro NRL

Diámetro >3 cm, Glasgow <13 y signos de Diámetro >3 cm, Glasgow <13 y signos de compresión de tronco e hidrocefalia.compresión de tronco e hidrocefalia.

CASO CLINICO


Inicio 16.30h Código Ictus extrahospitalario 16.50h Llegada a urgencias 17.05h Valoración NRL 17.10h

NIHSS 10 (0-0-0-0-0-2-4-2-0-0-0-1-1) TC craneal 17:30h

No contraindicaciones para RTPA


Inicio 16.30h Código Ictus extrahospitalario 16.50h Llegada a urgencias 17.05h Valoración NRL 17.10h

NIHSS 10 (0-0-0-0-0-2-4-2-0-0-0-1-1) TC craneal 17:30h

No contraindicaciones para RTPA

Recuperación completa (NIHSS 0) 18.40h



Horas más tarde...

Tendencia a la somnolencia


Estridor laríngeo Disminución nivel conciencia Movimientos tónico-clónicos generalizados Incontinencia urinaria

TA 192/112 mmHg, FC 66x’, Tª 36.5Glicemia capilar 120mg/dL, SatO2 99%

- ACR: TC arrítmicos. No soplos cardíacos. Edemas en EEII sin signos de TVP. PPP y S. Eupneico, MVC.

- NRL: Somnoliento (1). Disartria leve (1). Paresia facial (1), braquial 4/5 (1) y crural izquierda 4/5 (1). Babinski izquierdo. Hemihipoestesia izquierda (1).

Exploración física

TC Craneal de control

¿Diagnóstico?


Crisis comicialCrisis comicial

Ocurrencia Ocurrencia transitoria de transitoria de síntomas y/o síntomas y/o

signos, signos, secundarios a una secundarios a una

actividad actividad neuronal excesiva neuronal excesiva

o síncronao síncrona

¿Que es la epilepsia?¿Que es la epilepsia?

Trastorno cerebral Trastorno cerebral caracterizado por caracterizado por

una predisposición una predisposición duradera a generar duradera a generar crisis epilépticascrisis epilépticas

(Conjunto de síndromes y (Conjunto de síndromes y enfermedades neurológicas)enfermedades neurológicas)

Una sola crisis puede Una sola crisis puede dar el diagnóstico de dar el diagnóstico de

epilepsiaepilepsia

CRISIS COMICIALCRISIS COMICIAL

PARCIALPARCIAL GENERALIZADAGENERALIZADA

Secundariamente Secundariamente generalizada o nogeneralizada o no

DESCARTAR DESCARTAR NO CRISISNO CRISIS

Síncope vagal Síncope vagal AIT (limb shaking)AIT (limb shaking)Trastornos metabólicosTrastornos metabólicosTrastorno sueñoTrastorno sueñoMigrañaMigrañaMovimientos anormalesMovimientos anormalesPsicógenoPsicógenoOtrosOtros

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CRISIS CLÍNICO DE CRISIS

COMICIALCOMICIAL

CRISIS CRISIS COMICIAL EN COMICIAL EN URGENCIASURGENCIAS

Verificar crisis epilépticaVerificar crisis epilépticaCaracterizar el tipo de crisisCaracterizar el tipo de crisis

Determinar etiología subyacenteDeterminar etiología subyacenteValorar necesidad de tratamientoValorar necesidad de tratamiento

AnamnesisAnamnesis

- - AuraAura (primer signo de crisis parcial) (primer signo de crisis parcial)Somatosensorial, VisualSomatosensorial, VisualAuditiva, Olfatoria, GustativaAuditiva, Olfatoria, Gustativa

- - Tipo y evolución de la crisisTipo y evolución de la crisis- - DuraciónDuración- - Periodo postcríticoPeriodo postcrítico (focalidad) (focalidad)- - Factores precipitantesFactores precipitantes- - Fármacos, supresión medicaciónFármacos, supresión medicación-- Consumo Tóxicos Consumo Tóxicos




COMICIALCOMICIAL

ANAMNESI + ANAMNESI + EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN

+ Analítica+ Analítica




HemogramaHemogramaFunción hepáticaFunción hepáticaFunción renalFunción renal – – Na Na – K– KGlucosaGlucosaCalcio – Mg – Fosfato?Calcio – Mg – Fosfato?Equilibrio venoso?Equilibrio venoso?Tóxicos?Tóxicos?

2.4-8% de las primeras 2.4-8% de las primeras crisis en urgenciascrisis en urgencias




COMICIALCOMICIAL


+ Analítica + ECG+ Analítica + ECG




Imprescindible ECG Imprescindible ECG tras una pérdida de tras una pérdida de

conciencia y primera conciencia y primera crisis, en especial si crisis, en especial si ocurre en adultos o ocurre en adultos o durante el esfuerzodurante el esfuerzo




COMICIALCOMICIAL


+ Analítica + ECG+ Analítica + ECG




+ TC Craneal + TC Craneal

EtiologíaEtiología TCETCE Tumor primario SNCTumor primario SNC OH crónico / TóxicosOH crónico / Tóxicos MAVMAV Infección SNCInfección SNC Esclerosis múltipleEsclerosis múltiple

Tumor primario SNCTumor primario SNC OH crónicoOH crónico TCETCE Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular

Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular Tumor cerebral primarioTumor cerebral primario Tumores M1Tumores M1 Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de Alzheimer

25-40 años25-40 años

41-60 años41-60 años

> 60 años> 60 años

¿Tratamiento?


Iniciar Tratamiento ??Iniciar Tratamiento ??

La decisión de tratar una La decisión de tratar una primera crisis se ha de primera crisis se ha de

considerar individualmenteconsiderar individualmente

Mayor riesgoMayor riesgo Causa conocida Causa conocida

(epilepsias sintomáticas)(epilepsias sintomáticas) Crisis focalesCrisis focales EEG patológico (y crisis)EEG patológico (y crisis) Exploración anormalExploración anormal

No tratamientoNo tratamiento Crisis únicaCrisis única Parciales simplesParciales simples Secundaria a ciertos fármacosSecundaria a ciertos fármacos Secundaria a alt. metabólicasSecundaria a alt. metabólicas Abstinencia alcohol (si BZP)Abstinencia alcohol (si BZP)

Riesgo de recurrencia después de una primera crisis Riesgo de recurrencia después de una primera crisis no provocada: 42% a los 2 años (max 6 meses)no provocada: 42% a los 2 años (max 6 meses)

(Riesgo del 73% en un año tras una segunda crisis)(Riesgo del 73% en un año tras una segunda crisis)

( 90% )( 90% )

Losigamona

Fármacos Fármacos antiepilépticosantiepilépticos

1900 1920 1940 1960 1980 2000

Los que Los que vienenvienen

Los Los ««clásicosclásicos»»

Los Los ««nuevosnuevos»»

FenobarbitalFenobarbital FenitoínaFenitoína

EtosuximidaCarbamazepina

ValproatoValproatoFelbamato

GabapentinaLamotrigina

TiagabinaTopiramato

LevetiracetamLevetiracetamZonisamidaOxcarbazepina

RufinamidaRetigabinaGanoxalonaHerkosida

Pregabalina

Primidona

Bromuros

Status ComicialStatus Comicial

El 90 % de crisis ceden en El 90 % de crisis ceden en menos de 5 minutosmenos de 5 minutos

Crisis comicial de mas de Crisis comicial de mas de 30’ de duración o crisis 30’ de duración o crisis

repetidas durante 30’ sin repetidas durante 30’ sin recuperación del nivel de recuperación del nivel de

concienciaconciencia

Status convulsivoStatus convulsivoStatus no convulsivo (20-25%)Status no convulsivo (20-25%)

Pronóstico del StatusPronóstico del Status

MortalidadMortalidad17-23% 17-23%

Déficits neurológicosDéficits neurológicos 10-23% supervivientes10-23% supervivientes

Empezar a tratar a los 5 minutos !!Empezar a tratar a los 5 minutos !!

GRACIAS POR SU ATENCIÓNGRACIAS POR SU ATENCIÓN

BibliografíaBibliografía J.L Marti-Vilalta. Enfermedades J.L Marti-Vilalta. Enfermedades

vasculares cerebrales. Segunda vasculares cerebrales. Segunda edición. Prous Science, 2004.edición. Prous Science, 2004.

E. Diaz Tejedor. Guía para el E. Diaz Tejedor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus, diagnóstico y tratamiento del ictus, guía oficial de la Sociedad Española guía oficial de la Sociedad Española de Neurología. Prous Science, 2006.de Neurología. Prous Science, 2006.

Victor M, Ropper AH. Principios de Victor M, Ropper AH. Principios de Neurología. Séptima edición. México: Neurología. Séptima edición. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002.McGraw-Hill Interamericana, 2002.

Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurología clínica. Cuarta Jankovic J. Neurología clínica. Cuarta edición. Madrid: Elsevier, 2005.edición. Madrid: Elsevier, 2005.

European Handbook of Neurological European Handbook of Neurological Management. European Federation Management. European Federation on Neurological Societieson Neurological Societies

Guía oficial para el diagnóstico y Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia. Sociedad tratamiento de la epilepsia. Sociedad Española de Neurología, 2008Española de Neurología, 2008

Monografías de Emergencias. Monografías de Emergencias. Sociedad Española de Medicina de Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, 2009Urgencias y Emergencias, 2009

1a. NIVEL DE CONSCIENCIA1a. NIVEL DE CONSCIENCIA00. Alerta. Alerta11. Responde a mínimos estímulos. Responde a mínimos estímulos22. No alerta, requiere estímulos repetidos o dolorosos para . No alerta, requiere estímulos repetidos o dolorosos para

realizar movimientosrealizar movimientos33. Solo respuestas reflejas o ausencia de respuestas. Solo respuestas reflejas o ausencia de respuestas

1b. NIVEL DE CONSCIENCIA, PREGUNTAS ORALES1b. NIVEL DE CONSCIENCIA, PREGUNTAS ORALES (En qué mes (En qué mes vivimos, qué edad tiene, …)vivimos, qué edad tiene, …)

00. Ambas respuestas son correctas. Ambas respuestas son correctas11. Una respuesta correcta. Una respuesta correcta22. Ninguna respuesta correcta. Ninguna respuesta correcta

1c. NIVEL DE CONSCIENCIA, ORDENES MOTORAS1c. NIVEL DE CONSCIENCIA, ORDENES MOTORAS (Cierre los (Cierre los ojos, cierre la mano, …)ojos, cierre la mano, …)

00. Ambas órdenes son correctas. Ambas órdenes son correctas11. Una orden correcta. Una orden correcta22. Ninguna orden correcta. Ninguna orden correcta

NIHSSNIHSS

2. MIRADA CONJUGADA2. MIRADA CONJUGADA00. Normal. Normal11. Paresia facial de la mirada. Paresia facial de la mirada22. Ausencia de desviación forzada (se corrige . Ausencia de desviación forzada (se corrige

voluntariamente o por contacto visual)voluntariamente o por contacto visual)33. Paresia total o desviación forzada de mirada conjugada. Paresia total o desviación forzada de mirada conjugada

3. VISUAL3. VISUAL00. No alteración visual. No alteración visual11. Hemianopsia parcial (o extinción visual). Hemianopsia parcial (o extinción visual)22. Hemianopsia completa. Hemianopsia completa33. Ceguera total (de cualquier causa). Ceguera total (de cualquier causa)

4. PARESIA FACIAL4. PARESIA FACIAL00. Movimiento normal y simétrico. Movimiento normal y simétrico11. Borramiento del surco nasogeniano o mínima asimetría al . Borramiento del surco nasogeniano o mínima asimetría al

sonreírsonreír22. Parálisis total o casi total de la zona inferior de la . Parálisis total o casi total de la zona inferior de la

hemicarahemicara33. Parálisis completa con ausencia de movimiento en la zona . Parálisis completa con ausencia de movimiento en la zona

superior e inferior de la hemicara o bilateralsuperior e inferior de la hemicara o bilateral

5. PARESIA DEL BRAZO IZQUIERDO / DERECHO5. PARESIA DEL BRAZO IZQUIERDO / DERECHO00. Mantiene la posición durante 10 segundos.. Mantiene la posición durante 10 segundos.11. Claudicación en menos de 10 segundos, aunque la . Claudicación en menos de 10 segundos, aunque la

extremidad no llega a contactar con la camaextremidad no llega a contactar con la cama22. Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la . Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la

cama en menos de 10 segundoscama en menos de 10 segundos33. Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta . Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta

contra gravedad o cae inmediatamentecontra gravedad o cae inmediatamente44. Ausencia total de movimiento. Ausencia total de movimiento99. Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada (no . Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada (no

sumar a la puntuación global)sumar a la puntuación global)

6. PARESIA DE LA PIERNA IZQUIERDA / DERECHA6. PARESIA DE LA PIERNA IZQUIERDA / DERECHA00. Mantiene la posición durante 5 segundos.. Mantiene la posición durante 5 segundos.11. Claudicación en menos de 5 segundos, aunque la . Claudicación en menos de 5 segundos, aunque la

extremidad no llega a contactar con la camaextremidad no llega a contactar con la cama22. Puede levantar la extremidad pero esta contacta con . Puede levantar la extremidad pero esta contacta con

la cama en menos de 5 segundosla cama en menos de 5 segundos33. Existe movimiento de la extremidad pero no la . Existe movimiento de la extremidad pero no la

levanta contra gravedad o cae inmediatamentelevanta contra gravedad o cae inmediatamente44. Ausencia total de movimiento. Ausencia total de movimiento99. Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada . Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada

(no sumar a la puntuación global)(no sumar a la puntuación global)

7. DISMETRÍA7. DISMETRÍA00. Ausente (o déficit motor que impida valorar dismetría). Ausente (o déficit motor que impida valorar dismetría)11. Presente en una extremidad. Presente en una extremidad22. Presente en dos extremidades. Presente en dos extremidades

8. SENSIBILIDAD8. SENSIBILIDAD00. Normal. Normal11. Leve o moderada hipoestesia (paciente nota que se le . Leve o moderada hipoestesia (paciente nota que se le

toca)toca)22. Anestesia severa o total (no nota que se le toca, . Anestesia severa o total (no nota que se le toca,

alteración bilateral o coma)alteración bilateral o coma)

9. LENGUAJE9. LENGUAJE (hacer escribir sí IOT o mudo) (hacer escribir sí IOT o mudo)00. Normal, no afasia. Normal, no afasia11. Afasia leve o moderada. Afasia leve o moderada22. Afasia severa (imposible entenderse). Afasia severa (imposible entenderse)33. Mudo con comprensión nula o coma. Mudo con comprensión nula o coma

10. DISARTRIA10. DISARTRIA00. Normal. Normal11. Leve o moderada, puede ser entendido aunque con . Leve o moderada, puede ser entendido aunque con

dificultaddificultad22. Severa, ininteligible o mudo/anártrico (con . Severa, ininteligible o mudo/anártrico (con

independencia de la presencia de afasia)independencia de la presencia de afasia)

11. EXTINCIÓN – NEGLIGENCIA – INATENCIÓN11. EXTINCIÓN – NEGLIGENCIA – INATENCIÓN00. Sin alteraciones. Sin alteraciones11. Inatención o extinción en una de las modalidades . Inatención o extinción en una de las modalidades

visual, táctil, espacial o corporalvisual, táctil, espacial o corporal22. Hemi-inatención o negligencia severa, o a más de una . Hemi-inatención o negligencia severa, o a más de una

modalidad. No reconoce su propia mano o sólo reconoce una modalidad. No reconoce su propia mano o sólo reconoce una parte del espacio. Pacientes en comaparte del espacio. Pacientes en coma

actitud diagnóstica y terapéutica ante una urgencia neurológica dra. carmen garcía. 2010-2011...

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