2011 historia clÍnica

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA.

CENTROUNIVERSITARIO DE OCCIDENTE.

DIVISIÓN DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES.

CARRERA DE PSICOLOGIA.

Definición: La historia clínica psiquiátrica  es el  registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de 

paciente psiquiátrico que se atiende en la clínica. 

Premisas:1. En líneas generales, la historia 

clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía 

condicionan la vida del paciente. 2. La enfermedad actual es 

resumen y consecuencia de lo anterior.

3. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, 

psicopatológica y somática.4.  A las pruebas complementarias.

5.  Diagnóstico.6. Tratamiento

IDENTIFICACIÓN PERSONAL:

Nombre completo. Lugar y fecha de nacimiento. 

Edad.Estado Civil.        Género:   M: F: Escolaridad. Ocupación. Nacionalidad. 

Religión.  Dirección. Teléfono.

Nº de hermanos.  Orden de nacimiento.Nombre de quien lo refiere. Nombre y dirección de familiar 

más cercano.

MOTIVO DE CONSULTA:(“De preferencia anotarlas con las propias palabras del informante”)

Historia del Problema Actual:  

a) Fecha de inicio y duración: b) Factores precipitantes 

(Estresores):  c) Impacto de la enfermedad: 

Historia Clínica o Antecedentes:  

a) Personales No patológicos.• Historia Pre-natal. 

• Desarrollo Psicomotriz. • Desenvolvimiento escolar.

• Adolescencia.• Adultez.

• Historia psico-sexual: 

b) Personales patológicos:  • Historia Médica (Diagnóstico,

Fechas, Tratamiento).• Trastornos Mentales anteriores: 

(Diagnóstico, Duración, Tratamiento, Respuesta a

tratamiento).• Otros desórdenes patológicos.

Historia Familiar.Los eventos que se suscitaron en el transcurso de la vida familiar tanto positivos como negativos haciendo énfasis en los padres y familias de 

los mismos.

Examen Mental o Evaluación Semiológica:

1. Apariencia.2. Actitud.

3. Conducta. 4. Lenguaje.  

5. Curso del pensamiento. 6. Contenido del pensamiento.  

7. Percepción.8. Humor.9. Afecto.

10. Inteligencia o información. 11. Orientación.12. Memoria.

13. Control de impulsos. 14. Capacidad de juicio crítico. 15. Capacidad de "insight"

(Introvisión). 16. Confiabilidad.

 Pruebas diagnósticas. (auxiliares).

 Discernimiento para el Diagnóstico (Criterios

Diagnósticos, Dx Semiológico y Psicodinámico).

Sintomatología manifiesta por el paciente.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL.EJE. AXIS. CIE-10 TRASTORNO. DSM-IV

EJE I. SINDROMES CLÍNICOS Y CODIGOS Z.

EJE II. TRASTORNOS DE LA PERSONAIDAD Y RETRASO MENTAL.

EJE III. ENFERMEDADES ORGÁNICAS.

EJE IV. ESTRESORES PSICOSOCIALES.

EJE V.L EVALUACIÓN GLOBAL DEL SUEJTO.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Evaluación Pronostica:    Bueno: ______   Malo: 

______   Reservado: ______

Plan Terapéutico.

Notas Evolutivas.