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Professor Pedro Garbes
Departamento de Medicina Clínica
Faculdade de Medicina - Universidade Federal Fluminense
2014
A importância da anamnese
na prática clínica
The Doctor. Sir S. Luke Fields. 1891. Tate Gallery, London
“Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.”Sir William Osler (1849-1919)
Reflexões iniciais...
“A memória não é cronológica, nem linear e sim um conjunto de
experiências que ocorreram em espaço e tempo diversos do
presente.”- Anavera H. Lisboa
Médica e Cirurgiã-dentista, especialista em Saúde Pública pela UFMG
“A anamnese leva à hipótese diagnóstica em mais de 70% das
vezes.”
“Anamnese é o elo de união entre ciência e arte.”
Os Primeiros 20-30 segundos...
• Início da relação médico-paciente– Comunicação não verbal
• Dominam as informações visuais
– A primeira impressão importa• Criar empatia no início
– Como agir?
– O que dizer?
Criar ambiente para o paciente se expressarlivremente!
Introdução
• A palavra Anamnese origina-se do Grego:
– Áná – trazer de volta, recordar, e
– Mnesis – memória
“Trazer de volta à mente todos os fatos relacionados
à doença e à pessoa doente.”
Este é um processo relativamente padronizado com
objetivo de maximizar as informações obtidas
(460-377)
OBJETIVOS
• Estabelecer a relação Médico-Paciente com base na confiança e confidencialidade;
• Obter os elementos da história clínica;
• Conhecer os fatores pessoais, familiares e sócio-epidemiológicos relacionados com o processo saúde/doença;
• Obter os elementos para guiar o exame físico;
• Definir a estratégia de investigação complementar;
• Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente.
O que é necessário por parte do Médico?
“Quem não sabe o que procura, não entende o que acha.”
Integrar os conhecimentos adquiridos: Anatomia, Fisiologia, Farmacologia,
Epidemiologia, entre outros
O que é necessário por parte do Médico?“Necessario Vincere Piv Necessario Combattere”
“É necessário vencer e ainda mais necessário combater”
• Empatia
• Entender e ser entendido corretamente
• Respeito
• Sinceridade
• Objetividade
• Observação e Interpretação
• Precisão e acurácia
• Sensibilidade e Especificidade
• Reprodutibilidade
Primeiros passos...
• Local
– Prover o Conforto e a Privacidade
– Ambiente tranqüilo
• Apresentação do Médico
– Posição do médico
• Obtendo Consentimento do Paciente
• Anotações e comunicação
Interagindo com o Paciente
• Técnicas de anamnese
– Ativa
– Passiva
– Mista
• Cuidado com Vieses
ConceitosSINAIS E SINTOMAS
• Sintomas são as sensações subjetivas anormais sentidas pelo paciente mas não visualizada pelo médico.
• Sinais são as manifestações objetivasreconhecidas por meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta e outros meios subsidiários.
• Síndrome: Conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo ser ocasionada por causas diferentes. O reconhecimento de uma síndrome delimita o número de possíveis doenças causadoras, facilitando o raciocínio clínico.
Atenção às descrições na anamnese
• Todos os sintomas referidos na anamnese devem ser caracterizados pormenorizadamente com relação aos seguintes pontos:– Início: caracterizar detalhadamente a época em que o sintoma
surgiu, a forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situações que desencadearam o seu aparecimento, a sua duração e o seu desaparecimento;
– Características semiológicas dos sintomas: localização, irradiação, qualidade, intensidade, relacionamento com a função do orgão ou sistema relacionado com o sintoma;
– Relação com outros sintomas;– Evolução: comportamento do sintoma em relação ao tempo,
modificações ocorridas e influência dos tratamentos realizados ao longo do tempo
Elementos da Anamnese
• Identificação (ID)
• Queixa Principal (QP)
• História da Doença Atual (HDA)
• História Patológica Pregressa (HPP)
• História Fisiológica (HFis)
• História Familiar/Familial (HFam)
• História Social e Epidemiológica (HSE)
• Revisão de sinais e sintomas (Revisão sistemática)
Identificação
• Nome
• Idade
• Cor
• Estado civil
• Naturalidade/Nacionalidade
• Procedência/Endereço (atual e anteriores)
• Profissão (atual e anteriores) e escolaridade
• Religião (atual e anteriores)
Queixa Principal
• Queixa principal do paciente é àquela que o levou a procurar assistência médica.
• Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.
Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
Não escrever “diabetes descompensado” e sim ossintomas que levaram o paciente a crer que tem diabetes descompensado, i.e.: “fraqueza, falta
de ar, perna inchada, urina solta”
• Não aceitar rótulos diagnósticos
Queixa Principal
• Pergunta aberta
- “Qual é o motivo que o(a) traz aqui hoje?”
- “Qual a razão do(a) Sr.(a) ter procurado o
Médico?”
HDA
• Ampliação da queixa principal
• Sintomas que se relacionam com a queixa principal
• Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.
• O paciente informa; o médico organiza.
• Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.
HDA• Início do sintoma (sintoma-guia)• Fatores desencadeantes, que agravam, melhoram e
comemorativos• Duração• Intensidade• Periodicidade• Semelhanças e/ou diferenças com episódio(s)
pregresso(s)• Sintomas associados• Repercussão em outros sistemas, nas condições
psicológicas do paciente e na sua vida como um todo• Tratamentos já realizados e seus resultados
Exemplo: Dor• Atributos da dor:
– Início • Quando começou? Como começou?
– Localização • Onde dói?
– Irradiação • A dor se espalha? Para onde? Por onde?
– Qualidade • Como é a dor? Em queimação? Em pontada?
– Intensidade • Qual a intensidade da dor? A dor impede a realização de alguma tarefa?
– Fatores de melhora, piora e associados • A dor é acompanhada de mais alguma coisa? Existe alguma outra coisa que
o Sr(a) faça que a dor melhore? E que piore?
– Periodicidade • Qual a duração? Em que hora do dia ela é mais forte?
– Evolução • Como evoluiu?
Durante a anamnese
• Enfoque os fatos!
• Evite:
– “Por que”?
– Perguntas indutivas
• Silêncio diante das questões polêmicas
• Respeitar determinados momentos
– Choro
– A intervenção do familiar/acompanhante
Finalizando a HDA
• Fazer um resumo para o paciente, avisando-o
que ele pode interromper a qualquer hora
para COMPLEMENTAR e/ou CORRIGIR
História patológica pregressa
Episódio(s) pregresso(s) semelhante(s)
Doenças comuns da infância / imunizações (Carteira de Vacinação)
Doenças:
febris - DIPs / DSTs osteomioarticulares
respiratórias gastrointestinais urinárias
neurológicas cardiovasculares
endócrinas hematológicas
Eventos e Reações adversas e substâncias de uso cotidiano
(Medicamentos, Chás, Vitaminas)
Internações (Clínicas ? Cirurgias ?)
Procedimentos ambulatoriais
Uso de hemoderivados Traumatismos (condições)
Transplantes Procedimentos anestésicos
História patológica pregressa
Atenção às imunopreviníveis:
Exantemas (Sarampo, Rubéola, Varicela, etc…)
Difteria Tétano
Coqueluche Parotidite infecciosa
Hepatites Tuberculose
Enteroviroses
Doenças comuns da infância
História patológica pregressa
Doenças febris - DIPs / DSTs
Exantemas
S. mononucleose (EBV, CMV, T. gondii, parvovírus, . . . )
Endemias
Malária, esquistossomose, Doença de Chagas, Leishmanioses,
meningites, dengue, cólera, . . .
Infecções recorrentes
tegumento vias aéreas
gastrointestinais urinárias SNC . . .
DSTs
Úlceras (cancros, herpes,...) Gânglios (LGV, donovanose,…)
Corrimentos (gonorréia, inf. Clamídia, Micoplasma, Ureaplasma, ...)
História patológica pregressa
Artropatias axiais Artropatias periféricas
Artropatias degenerativas Artropatias inflamatórias
Entesopatias Manifestações articulares
Neoplasias de doenças sistêmicas
Doenças osteomioarticulares
Doenças respiratórias
Rinites Sinusites Otites
Faringites Amigdalites Laringites
Bronquites Pneumonias Neoplasias
História patológica pregressa
Divertículos Neoplasias Esofagites
Gastrites Úlcera péptica D. inflamatórias
Doenças dos sistemas anexos . . .
Doenças gastrointestinais
Doenças urinárias
Insuficiência renal Doenças glomerulares Litíase
Doenças túbulo-intersticiais Neoplasias
Doenças hematológicas
Anemias Poliglobulias
Neoplasias hematológicas
História patológica pregressa
Hipertensão arterial sistêmica Infarto agudo do miocárdio
Valvulopatias (IM, IA, EA…) Miocardiopatias
Insuficiência coronariana Insuficiência cardíaca . . .
Doenças cardiovasculares
Doenças endócrinas
Diabetes melitus (tipos I / II) Dislipidemias
Hiper/hipotiroidismo Insuficiência adrenal
Hipogonadismo Acromegalia . . .
História patológica pregressa
Neuropatias periféricas Neuralgias Neurites
Epilepsias Enxaquecas Sequelas
Parkinsonismo Neoplasias . . .
Doenças neurológicas
Eventos e Reações adversas (sensu latu) e substâncias de uso cotidiano
Antimicrobianos Anti-inflamatórios não esteróides
Analgésicos Antipiréticos
Ansiolíticos Anestésicos
Hormônios Anti-hipertensivos
Medicações caseiras Chás . . .
História patológica pregressa
Intercorrências clínicas - Motivo / Topografia do acometimento
Intervenções cirúrgicas (tipo de cirurgia e topografia)
Intercorrências durante os procedimentos (quer internação clínica
ou cirúrgica)
Internações
Uso de hemoderivados
Celulares
sangue total concentrados de hemácias
plaquetas ou leucócitos ...
Acelulares
Plasma Fatores de coagulação
(crioprecipitados)
História fisiológica
• Intercorrências descritas pela progenitora durante sua gestação:
– sínd. febris, exantemas, doenças associadas (HAS, DM . . .)
– uso de substâncias ou medicamentos, traumatismos . . .
• Período gestacional e tipos de partos.
• Condições de crescimento e desenvolvimento
• Desenvolvimento escolar
• Época da adrenarca (telarca, pubarca e menarca). Ciclo menstrual.
• Início e término da vida sexual e tipo de relações
• Número de parceiros sexuais por ano
• Época do climatério.
História familiar/familial
• Pesquisa objetiva de duas gerações de ascendentes,
descendentes e colaterais:
– Avós, pais, irmãos, conjuge(s), filhos, netos, tios primos e sobrinhos.
• Buscar não apenas doenças, mas quaisquer dados que
possam ajudar no diagnóstico do seu paciente.
• Atentar para a procedência familiar e possíveis influências.
História Social e Epidemiológica• Uso de drogas lícitas e ilícitas (etilismo, tabagismo, anfetaminas,
cannabis, crack, cocaína, rebite, lança-perfume, …)
– Tempo de uso / Quantidade / Impacto social (p.ex.: CAGE no etilismo)
• Habito sexual [sexo seguro, numero de parceiro(s)/a(s)]
• Padrões alimentares: Preferências, preconceitos alimentares, limitações
financeiras, crenças
• Atividade física
• Satisfação no emprego
• Estrutura e ambiente familiar
• Condições de moradia (acesso sanitário, áreas de risco, etc)
• Viagens nos últimos seis meses
• Contato com doentes e vetores
Revisão de Sinais e Sintomas (RSS)“Ausência de evidência não significa evidência de ausência”
• A Ananmnese só se completa com RSS
• Podem surgir outras possibilidades
diagnósticas além daquelas oriundas da HDA
• Situações concomitantes e medos podem
suprimir lembranças de sintomas na HDA
RSS• Sistemática:
- Sintomas gerais/constitucionais - Sintomas cardíacos- Pele - TGI- Cabeça - TGU- Olhos - Sintomas Respiratórios- Ouvidos - Sintomas Vasculares
Periféricos.- Nariz e seios paranasais - Sintomas
musculoesquelético- Garganta e boca - Sistema nervoso- Pescoço - Problemas hematológicos - Mamas (mulher) - Problemas endócrinos- Distúrbios psiquiátricos
Relação médico-paciente• Baseada na:
– Profissionalismo:
• Obrigação de ser competente e habilidoso na prática médica
• Necessidade de colocar o bem-estar do paciente acima do interesse próprio.
– Paciência: “...a pessoa que procura tratamento médico está sofrendo e
se encontra em posição vulnerável...”
– Compaixão: “o médico é convidado a sofrer com o paciente, dividindo
sua situação existencial”
– Consentimento: “a relação médico-paciente é baseada em informações
dadas livremente, pelas duas partes envolvidas e esse consentimento
deve ser dado sem pressão ou força de qualquer um dos lados.”
J Med Phil 1979;4:32-56
ConclusãoAnamnese e Exame Físico
• Obtenção de Diagnósticos:
– Sindrômicos
– Topográficos
– Nosológicos
• Exames Complementares
• Conduta Terapêutica
“It’s more important to knowwhat sort of person this disease has,
than what sort of disease this person has”
“The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who
has the disease.”
Leitura recomendada
• Costa Barros, I. [SEMIOLOGIA] Anamnese UFF - Portal de Videoaulas:
– http://videoaulas.uff.br/semiologia-anamnese-parte-1
– http://videoaulas.uff.br/semiologia-anamnese-parte-2
• Lopez M LAURENTIZ-MEDEIROS. Semiologia Médica – as bases do
diagnóstico clínico – 5ª ed. REVINTER.
• Porto CC. Exame Clínico: Bases para a Prática Médica, 4a ed. Rio de
janeiro, Guanabara Koogan, 2000.
• Ramos Jr, J. Semiotécnica da observação clínica. 6.ed. São Paulo, Ed.
Sarvier. 1980.
• Surós J. Semiologia Medica Y Tecnica Exploratoria . 6a Ed. Salvat
Barcelona ,1979.
• Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. Hystory and Examination.
WB Saunders Company. Philadelphia 5th. 2006.
• Vieira Romeiro Semiologia Médica. 12a. ed. Guanabara Koogan. 1980.
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