historia clÍnica neonatal

L.E.O. KARLA IVETTE MENDOZA RAMÍREZ

SEPTIEMBRE 2008

Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la información de manera esquemática.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de antecedentes personales y familiares, los hábitos de éstos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

También, incluye el proceso evolutivo, tratamiento y rehabilitación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de los hechos simplemente, sino que incluye una sección de documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.

La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal.

Ficha de identificación.- nombre, edad, género, fecha de nacimiento, número de afiliación.

Anamnesis.- es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por la madre del recién nacido.

Exploración física.- a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación al RN.

Exploración complementaria.- pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, imágenes, etc.

Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir en la evolución del neonato, los cuales se dividen en:

PregestacionalesPrenatales

IntranatalesPosnatales

Padres y hermanos. Escolaridad y condición

socioeconómica de los padres. Habitación o vivienda. Estado nutricional de la madre

antes del embarazo, así como los antecedentes de tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanías.

Antecedentes patológicos relacionados, sobretodo de la madre.

Antecedentes de partos, cesáreas, abortos.

Grupo y Rh de los padres. Control prenatal. Si la madre padeció rubeola

durante el embarazo. Oligohidramnios o

polihidramnios. Identificación de retardo

intrauterino del crecimiento. Fármacos durante el

embarazo.

Lugar de nacimiento. Ruptura prematura de

membranas. Prolapso de cordón umbilical,

placenta previa. Tipo de parto, duración del

mismo, aplicación de fórceps, analgesia y anestesia.

Condiciones del líquido amniótico y placenta.

APGAR SILLVERMAN CAPURRO Alimentación del

neonato Inmunizaciones Exploración física Exploración

complementaria

Peso. Talla. Perímetro cefálico. Perímetro torácico. Perímetro

abdominal.

Color de la piel Fascies Movimientos

anormales Tipo de sueño Lesiones dérmicas Postura Tipo de respiración Signos abdominales

Presencia de cefalohematoma Caput succedaneum Tono de las fontanelas Separación de los huesos del

cráneo

Cabeza:Cabeza:

Conjuntivitis Cataratas Reflejos “Muñeca” Hipertelorismo

Ojos:Ojos:

Implantación baja de pabellones auriculares.

Exploración del conducto auditivo.

Orejas:Orejas:

Aleteo nasal Secreción espesa y

persistente No permeables

Nariz:Nariz:

Labio leporino o paladar hendido Presencia de dientes Lengua Micrognatia

Boca:Boca:

Anomalías del músculo esternocleidomastoideo

Tumoraciones

Cuello:Cuello:

Fractura de clavículas. Hipertrofia de las mamas

y secreción láctea Pezones supernumerarios Deformidades de la

parrilla costal

Tórax:Tórax:

Hepatomegalia Esplenomegalia Cordón umbilical Distensión Hernias

Abdomen:Abdomen:

Luxación congénita de cadera

Pelvis:Pelvis:

Genitales:Genitales:

Hipertrofia de clítoris Crecimiento peneano Hipospadias, hidrocele y

criptorquidia Permeabilidad anal

Tono muscular Movilidad Tamaño Polidactilia,

sindactilia Parálisis del nervio

braquial Pliegues y surcos en

palmas y plantas Fracturas Pie equino varo

Extremidades:Extremidades: