ANAMNESE PROCESSO: Cumprimentar o paciente; Identificar-se; (sou ______________ , do 3 ano de medicina da Unioeste); Propósito de entrevista e estimativa de tempo (Estou aprendendo a fazer entrevistas médicas e gostaria de lhe fazer algumas perguntas, isso levará de 20 a 30 minutos); Pedir a permissão do paciente (Está bem para o Sr. /Sra.? ). Caso não estiver bem ou se alguma circunstância tornar a entrevista inconveniente, pedir desculpas e perguntar se pode retornar outra hora.I) DATA: _____/______/2.010 Hora: ________:________

II) ID:

a. NOMEb. IDADEc. SEXOd. CORe. NACIONALIDADEf. NATURALIDADEg. LOCAL ONDE RESIDE ATUALMENTEh. ESTADO CIVILi. OCUPAÇÃO/PROFISSÃO ATUAL E ANTERIORj. ESCOLARIDADEk. RELIGIÃO

III) QP: (Qual o motivo que levou o Sr./Sra. a procurar o hospital?) .Algo mais?

IV) HMA: (Diga o que está sentindo, em relação a sua doença, desde ela começou até hoje):a. LOCALIZAÇÃO : Sintoma-guiab. DATA DE INÍCIO E MODO DE INÍCIO: Quando e como começou? Modo de início

gradativo ou brusco? Contínua, descontínua, tratamentos efetuados e resultadosc. EVOLUÇÃO: Como evolui com o passar do tempo?d. INTENSIDADE: forte, média, fraca?e. FREQUÊNCIA? Qual a freqüência que o sintoma da QP ocorre?f. DURAÇÃO: Quanto tempo dura?g. IRRADIAÇÃO: Afeta outros locais?h. FENÔMENOS ASSOCIADOS? Sintomas acompanhantes da QPi. CONDIÇÕES QUE MELHORAM E PIORAM

Existe algo mais que o Sr/Sra queira falar sobre a QP?

V) SUMÁRIO: Sr/Sra, agora vou fazer um resumo de tudo que me disse. Se houver algo errado, por favor, me corrija. Caso queira acrescentar algo, pode me interromper:Perguntar: é isso?

VI) HMF:

Bem, agora gostaria de fazer algumas perguntas relacionadas a você, sua família, seu trabalho, informações essas que nos ajudarão a compreender melhor seu caso, pode ser?

3º ANO-MEDICINA

a. Fale-me sobre sua família, como é sua saúde?b. Existe algum caso de TB, DM, PA, CA?c. Como morreram seus familiares?

VII) HMP:a. Quais doenças o Sr/Sra. teve quando criança? Catapora, sarampo, caxumba, rubéola...

E quando adulto? CA, TB, DM, PA...b. Já foi internado? Se sim, qual (is) motivo(s)?c. Cirurgias prévias? Qual o motivo de ter sido operado?d. Já fez transfusão de sangue?e. Alguma alergia a medicamentos? Se sim, quais? Algum mais?f. Quais os medicamentos que faz uso?

VIII) CHV:Agora, irei perguntar algo sobre sua moradia , sua alimentação, seus hábitos...

a. RESIDÊNCIA: Como é sua moradia? De onde vem a água? Para onde se destinam a urina e as fezes? Mora com quantas pessoas?

b. ALIMENTAÇÃO: fale-me sobre sua alimentação, a qualidade (o que come) e quantidade (o quanto come), quais os momentos do dia que costuma alimentar-se.

c. ATIVIDADE FÍSICA: Faz alguma atividade física? Se sim:i. TIPO, DURAÇÃO E FREQUÊNCIA

d. BEBIDA ALCÓOLICA: Faz uso de algum tipo de bebida? Se sim:i. Qual bebida? Tipo, quantidade, freqüência e duração

e. TABAGISMO: Se é ou não fumante, ou se convive com pessoas que fumam. Se sim:i. TIPO, QUANTIDADE E DURAÇÃO

f. DROGAS: O Sr/Sra já teve contato com drogas? (Cocaína, maconha...)

IX) REVISÃO DE SISTEMAS:a) Cabeça: dor, tonturab) Olhos: como é sua visão? Lacrimeja?c) Nariz: coceira? Sangramento?d) Orelhas: como é sua Audição?e) Boca: feridas, cáriesf) Garganta: dor? Rouquidão?g) Coração: Palpitação, dor, arritmia?h) Aparelho respiratório: dói seu peito? Tosse, chiado, como é sua respiração?i) Aparelho digestivo: como é sua digestão? Como é o funcionamento do intestino? Há

sangue nas fezes?j) Aparelho urinário: como é ao urinar? Sangue na urina?k) Órgãos genitais: feridas? Corrimentos?l) MMSS: como são seus braços? Mobilidade e força muscularm) MMII: como estão suas pernas? Como é para caminhar? Varizes?n) Houve emagrecimento (quantos quilos e em quanto tempo?) astenia (fraqueza) e

anorexia.

X) ABERTURA FINAL: Gostaria de acrescentar algo que não foi comentado? Por favor, fique a vontade:Obs:. Lembrar que numa anamnese tem que se estudar mais o emocional do paciente, seu relacionamento familiar, estresse...Ndn-nada digno de nota=sp –sem particularidade

EXAME FÍSICO GERAL XI) ECTOSCOPIA: 10 CRITÉRIOS

a) Estado geral: bom, regular, malb) Fáscies: traços anatômicos+ expressão fisionômica – simetria, movimentos

involuntários, tumoração, depressão, edema, massa... Exs: hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, parkisoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressão, pseudobulbar, paralisia facial periférica, miastênica, paralisia cerebral, etílica, esclerodérmica...

c) Atitude: ativa ou passivad) Orientação/ desorientação no tempo e espaçoe) Nível de consciência: LOC- lúcido, orientado e conscientef) Mucosas: Coloração- normocorada, hipocorada/descoradas, hipercoradas;

Umidade e Coloração da pele.g) Icterícia: pele (caroteno), colúria (urina) acolia ou hipocolia (perda de

estercobilina).h) Cianose: intensidade- leve, moderada ou intensa. Pode ser: localizada,

generalizada, periférica ou mistai) Febre: medir temperatura corporalj) Hidratação/ desidratação: alteração abrupta de peso, alterações de peso,

alterações de mucosas, oculares, fontanelas em crianças

XIII) SINAIS VITAIS:

a) Pressão arterial:ADULTOS (MAIORES DE 18 ANOS)

Pressão Arterial (mmHg)Sistólica Diastólica Categoria

< 130130-139140-159160-179

> 180> ou= 210

> 140

< 8585-8990-99

100-109> 110

> ou=120 < 90

NormalNormal Limítrofe

Hipertensão Leve (estágio 1)Hipertensão Moderada (estágio 2)

Hipertensão Severa (estágio 3) Hipertensão Muito Severa (4)Hipertensão Sistólica Isolada

CRIANÇAS E ADOLESCENTESPressão Arterial (mmHg)

Os valores dos percentis 90 e 95 da pressão arterial para cada faixa etária são normalizados para o percentil da estatura da

criança e adolescente.Valores da PA Sistólica e

DiastólicaClassificação

Menores que o percentil 90 NormalEntre os percentis 90 e 95 Normal LimítrofeMaiores que o percentil 95 Hipertensão Arterial

O indivíduo deve estar sentado a pelo menos 5 minutos (testes assentados e em decúbito dorsal apresentam diferenças nos resultados);

Ele não deve ter tomado café ou álcool antes do teste;Tomar qualquer braço para o teste;A braçadeira do esfignomanômetro (aparelho de presssão) deve estar à altura do coração;A mangueira deve estar paralela ao braço;Não prender o estetoscópio embaixo da braçadeira; Procedimentos:

» Primeiro medir a pulsação sem o estetoscópio (tomar o pulso radial) para detecção de arritmias (se o indivíduo tiver arritmias os valores não serão reais, ou seja pode ter pressão normal e parecerá alta);» Depois colocar a braçadeira a 2 dedos da prega do braço com o antebraço;» Insuflar até sentir que sumiu a pulsação (teste: este valor servirá de parâmetro para se estabelecer o máximo na medição seguinte. Ex: se sumiu o pulso quando o relógio alcançou 120 na próxima medição insuflar até 140);» Espere um pouco e comece a reinsuflar com o auxílio do estetoscópio tocando a prega do braço onde sentir melhor o batimento cardíaco, geralmente na parte interna do braço;» Eleve o ponteiro até o valor encontrado anteriormente estipulado(teste). » Comece a liberar o ar e acompanhe os batimentos através do estetoscópio;» O valor maior (sistólica) será onde o coração começou a bater mais forte;» O valor menor (diastólica) será quando não mais ouvir os batimentos do coração;» Desinsuflar o aparelho.» Obs: se ficar em dúvida quanto ao valor não deve em hipótese alguma voltar a insuflar o aparelho para reiniciar o processo. Os valores não serão os mesmos. Espere mais 10 minutos em repouso e tente novamente no mesmo braço. Caso tenha pressa utilize o outro braço.

b) Temperatura: Algumas das formas para medir a temperatura corporal são:

Termômetro de vidro: primeiro, deve-se limpar o termômetro com água fria e sabão ou friccionar com álcool. É preciso segurar a extremidade oposta ao reservatório do termômetro e sacudi-lo até que ele acuse uma temperatura igual ou inferior a 35º C (95º F). É possível medir a temperatura em três locais do corpo:

o Oral (na boca): 36,5 a 37°C. Coloca-se o termômetro sob a língua e, com os lábios, mantém-se o termômetro fixo. O paciente deve respirar pelo nariz. O termômetro deve ser mantido nessa posição durante 3 minutos.

o Retal: 36 a 37,5°C para esse método, utiliza-se um termômetro retal. Este método é recomendado para bebês que não são capazes de segurar o termômetro na boca de forma segura. Lubrifique o reservatório do termômetro com vaselina. Posicione a criança de bruços, em uma superfície plana ou no colo. Abra as nádegas e insira o reservatório do termômetro, cerca de 1 a 2 cm (1/2 a 1 polegada), no canal anal. Após 3 minutos, remova o termômetro e verifique a temperatura.

o Axilar (sob a axila): 35,5 a 37 °C este é o método menos preciso. Coloque o termômetro sob a axila, com o braço pressionado contra o corpo, durante 5 minutos antes da leitura.

A leitura é feita segurando a extremidade oposta ao reservatório do termômetro, de forma que os valores da temperatura fiquem voltados para a pessoa que fará a leitura.

Deve-se girar o termômetro, entre os dedos, para frente e para trás até que um reflexo prata ou vermelho seja observado na coluna. Em seguida, compara-se a extremidade da coluna com o grau marcado entre as linhas do termômetro

Termômetro de tira plástica: as tiras plásticas contêm um cristal líquido, termo-sensível, que muda de cor para indicar a temperatura. Coloca-se a tira sobre a testa e realiza-se a leitura após 1 minuto. A leitura deve ser feita enquanto a tira está sobre a testa. Esse método não é muito preciso.

Termômetro eletrônico: esse termômetro é utilizado como o de vidro, mas a leitura é feita em um visor digital.

Recomenda-se que o paciente aguarde, pelo menos, uma hora após a realização de exercício intenso ou banho quente. Deve-se aguardar 20 a 30 minutos após fumar, comer ou ingerir líquidos quentes ou frios. O desconforto é muito pequeno. A medição da temperatura corporal pode ser útil para determinar a presença ou ausência de febre. Também pode ser útil na monitorização da eficácia de um tratamento, principalmente tratamento de infecções com antibióticos.

c) Pulso (freqüência cardíaca): Cada batimento cria uma onda de pressão, que flui junto com o sangue nas artérias. Quando elas estão próximas a pele, isto pode ser sentido como um pulso. Em adultos, o pulso normal em repouso fica entre 60 a 80 batimentos por minuto. Se ele for irregular ou muito rápido ou devagar, isto pode ser um sintoma de alguma doença. Use os dedos ao medir o pulso. Não use o polegar ao medir a pulsação de alguma outra pessoa, pois vai se confundir com a sua própria. Sempre pressione suavemente. Meça a pulsação radial. Esta é a pulsação medida na parte de dentro do pulso. Use a ponta de três dedos, abaixo do pulso na base do polegar. Pressione até que sinta a pulsação, ou mova os dedos a procura dela. Meça a pulsação na carótida. Você pode tentar sentir o pulso na lateral do pescoço, com dois dedos, de preferência o indicador e médio, no espaço entre a traquéia e o músculo do pescoço. Pressione de leve até sentir a pulsação. Meça e grave a frequência, regularidade e força. Use um relógio na outra mão. Note a frequência do pulso, o número de batimentos por minuto. Veja a força, se está fraco ou forte, e se o ritmo está regular ou irregular. Sem o relógio: calcule a pulsação: _______________ (batimentos em 15 segundos) x 4 = ________________ (pulsação).

d) Frequência respiratória: número de ciclos respiratórios a cada minuto.

Para medir a respiração (freqüência respiratória):* Tenha a pessoa deitada.* Conte quantas vezes o peito sobe por 1 minuto. Essa é a freqüência respiratória.

Respiração (freqüência respiratória) normal, pela idade:

* Recém-nascidos: 44 respirações por minuto.* Bebês: 20 a 40 respirações por minuto.* Crianças em idade pré-escolar: 20 a 30 respirações por minuto.* Crianças mais velhas: 16 a 25 batimentos por minuto.* Adultos: 14 a 18 batimentos por minuto.* Idosos: 19 a 26 batimentos por minuto.

SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Anatomia pulmonar: Possuem a forma de um cone, com o mediastino no meio. Apresentam quatro faces:

Base pulmonar: está em contato com o diafragma. Na face anterior, a base pulmonar está à altura da 6ª costela e na face posterior à altura da 10ª costela.Ápice pulmonar: está um pouco mais superior à clavícula.Costal: está em contato com a caixa torácica.Mediastinal: está em contato com o mediastino. Nessa face há a penetração da raiz do pulmão e temos uma série de acidentes ou impressões.

Pulmão direito Apresenta três lobos (superior, médio e inferior), separados por duas grandes fissuras: a fissura oblíqua, que separa o lobo superior do inferior, acompanha o trajeto da 6ª costela, sendo contínua na face costal e interrompida na face mediastinal pela raiz; e a fissura horizontal. Na face mediastinal, o pulmão apresenta relação com certas estruturas que, nos cadáveres, deixam uma série de acidentes ou impressões:· Sulco da veia braquiocefálica (bem acima e anterior).· Suco da VCS (abaixo do sulco anterior).· Arco da veia ázigos (acima do pedículo).· Sulco da traquéia (atrás do sulco da veia braquiocefálica).· Sulco da VCI (mais abaixo do pulmão).· Sulco do esôfago (mais posterior).

Sintopia do hilo pulmonar direitoDe anterior para posterior:· Veia pulmonar superior direita (vai para o lobo superior)· Artéria pulmonar direita· Brônquio lobar superior direito· Brônquio lobar inferior direito· Veia pulmonar inferior direitaDe cima para baixo:· Brônquio lobar superior direito· Artéria pulmonar direita· Brônquio lobar inferior direito· Veia pulmonar superior direita· Veia pulmonar inferior direita

Pulmão esquerdo Apresenta dois lobos (superior e inferior) reparados por uma fissura, a fissura oblíqua. As seguintes impressões apresentam-se na face mediastinal esquerda:· Impressão cardíaca· Arco da artéria aorta (acima do hilo)· Sulco da artéria aorta descendente.· Sulco do esôfago (na frente do anterior).

· Área da traquéia e do esôfago (acima e posterior).· Sulco da artéria subclávia esquerda.· Sulco da veia braquiocefálica esquerda.· Sulco da 1ª costela.· Área do timo.Sintopia do hilo pulmonar esquerdoDe anterior para posterior:· Veia pulmonar superior· Artéria pulmonar· Brônquio principal· Veia pulmonar inferior esquerdaDe cima para baixo:· Artéria pulmonar· Veia pulmonar superior· Brônquio principal· Veia pulmonar inferior

Segmentação:

O pulmão direito possui três brônquios lobares e, ao todo, dez segmentos.· Brônquio lobar superior: apical, anterior e posterior.· Brônquio lobar médio: lateral e medial.· Brônquio lobar inferior: superior (afastado), basal anterior, basal lateral, basal posterior e basal medial. O pulmão esquerdo possui dois brônquios lobares e, ao todo, nove segmentos.· Brônquio lobar superior: ápico-posterior, anterior, lingular superior, lingular inferior.· Brônquio lobar inferior: superior (afastado), basal anterior, basal lateral, basal posterior e basal medial.

Inervação da árvore traqueobrônquica:Toda a inervação da árvore traqueobrônquica é dada pelo sistema nervoso autônomo: o parassimpático pelo nervo vago e o simpático pela cadeia látero-vertebral. Os nervos da pleura parietal se originam dos nervos intercostais e do frênico.

Vascularização arterial sistêmica (de nutrição):As artérias brônquicas irrigam o pulmão, sendo a artéria brônquica direita um tronco comum da 3ª, da 4ª e da 5ª intercostal. As artérias brônquicas esquerdas superior e inferior são ramos diretos da aorta. A drenagem venosa é feita pelas veias que têm os mesmos nomes das artérias. A esquerda drena para o sistema ázigos, e a direita para o tronco bráquiocefálico direito.

Linhas e regiões topográficas do tórax:

Face anterior:

As linhas divisórias da face anterior do tórax são as seguintes:

LINHAS VERTICAIS: Linha esternal, que passa pela borda do esterno, de um lado e de outro. Linha médio-esternal que é medial as linhas esternais; Linha hemiclavicular- meio da clavícula (mamilo). LINHAS HORIZONTAIS: A primeira é traçada, para a direita e para a esquerda, a partir da terceira articulação condroesternal. Essa articulação serve portanto, de reparo para a contagem dos arcos costais e dos espaços intercostais da face anterior do tórax . A segunda linha é traçada, para a direita e para esquerda, a partir da sexta articulação condroesternal e se prolonga pela lateral do tórax.As regiões são:Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternaisRegião supra-esternal: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das linhas esternais para o pescoço.Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela borda superior da clavicula; posteriormente, pela borda superior do trapézio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoço.Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite inferior, a linha horizontal traçada a partir da terceira articulação condroesternal; medialmente, a região é limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do músculo deltóide.Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela terceira articulação condroesternal, e o inferior , a linha esternal, e o limite externo, a linha axilar anterior. Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela Sexta articulação condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente, estende-se até a linha axilar anterior.

Face lateral:As linhas divisórias da face lateral do tórax são as seguintes:

LINHAS VERTICAIS: Axilar anterior, traçada para baixo, a partir da prega axilar anterior, axilar posterior, traçada a partir da prega axilar posterior, axilar média, que se inicia no côncavo axilar, e situa-se entre as linhas axilares anterior e posterior.LINHAS HORIZONTAIS: É a prorrogação da linha traçada a partir da sexta articulação condroesternal.

Linha clavicular

Linha paraesternal

1- Região supraclavicular2- Região clavicular3- Região infraclavicular4- Região mamária5- Região inframamária6- Região supraesternal7- Região esternal superior8- Região esternal inferior

As regiões são:Região axilar: Os limites laterais são as linhas axilares anterior e posterior; o limite superior é o côncavo axilar, e o inferior, a linha corresponde à sexta articulação condroesternal.Região infra-axilar: Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal.

Face posterior:As linhas da face posterior do tórax são as seguintes:LINHAS VERTICAIS: Linha vertebral, traçada sobre os processos espinhosos das vértebras.LINHA ESCAPULAR: Traçada ao longo da borda interna da escápula.LINHAS HORIZONTAIS: A primeira passa pela borda superior de escápula , e a segunda, pela borda inferior de escápula.

As regiões são: Região supra-escapular: Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula.

1. Região axilar superior

2. Região axilar inferior

6ª costela

12ª costela

Região escapular: Compreende a região coberta pela escápula.Região infra-escapular: O limite superior é a linha que passa pela borda inferior da escápula, e o inferior é a borda costal. O limite interno é a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior.Região interescapulovertebral: É a região compreendida entre as linhas vertebral e escapular. É limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente.

Alguns conceitos básicos:

Dispnéia- é um sintoma; uma sensação subjetiva de falta de ar (o paciente quem relata)Taquipnéia- é um sinal; objetivo porque se ausculta, significa FR aumentadaBradipnéia- FR diminuídaApnéia- ausência de respiração

1. Região supraescapular2. Região supraespinhal3. Região infraespinhal4. Região interescapulovertebral5. Região infraescapular

Linha escapuloespinhal

Linha infraescapular

Linha ânguloescapular

Linha paravertebral

Xerostomia- boca secaPoliúria- aumento do volume urinárioPoliaciúria- aumento da freqüência urinária sem aumentar volume/ qte de urinaOrtopnéia- falta de ar que impede o decúbitoPirose- queimação retroesternalSialorréia- aumento da salivaçãoDisfagia- dificuldade para deglutirOdinofagia- dor ao deglutirHematemese- saída de sangue pela boca, proveniente do TGI alto, de cor escura, seguida de náuseasHemoptise- saída de sangue pela boca, proveniente do trato respiratório, seguido de tosse, de cor vermelho vivo

Exame físico do aparelho respiratório: No exame físico do aparelho respiratório, o tórax deve estar desnudo ou coberto com o mínimo de roupa possível, e deve se cuidar que a posição do paciente permita a observação de toda a região. Geralmente, o paciente permanece sentado. Se o paciente não puder sentar-se sem ajuda, ele deve ser amparado para manter-se nessa posição. Se for impraticável, a face posterior do tórax deve ser examinada, colocando o paciente em decúbito lateral. O exame físico do aparelho respiratório inclui quatro técnicas: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

1)INSPEÇÃO: A inspeção de ser estática e dinâmica.

INSPEÇÃO ESTÁTICA: Na inspeção estática examina-se a forma do tórax e sua anomaliascongênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura , dos ossos e das articulações , devem- se esquadrinhar os seguintes elementos (descrição primária):

pele e suas alterações (presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica e mastectomia e suas descrições);

presença de edema; sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral; linfonodos; ginecomastia; presença de atrofias musculares (hiper, hipo ou normotrófico)

a) Formas do tórax:

Tórax normal ou simétrico; Tórax em tonel( ou globoso, enfisematoso, em barril): caracteriza-se pelo aumento

exagerado do diâmetro ântero-posterior, maior horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. Ex: tórax nos efitematosos, DPOC;

Tórax infudibuliforme (ou pectus excavatum, tórax de sapateiro) :caracteriza-se por uma depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. Em geral essa deformidade é de natureza congênita;

Tórax cariniforme (ou pectus carinatum, de pombo, em quilha): o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas, resultando num tórax que se assemelha ao de aves (tórax do pombo). Pode ser de origem congênita ou adquirida. Neste último caso, devido ao raquitismo na infância;

Tórax cônico ou em sino: é aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. É encontrado em hepatoesplenomegalias e ascites volumosas;

Tórax cifótico (ou cifóide): tem como característica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem congênita ou resultar de postura defeituosa. Também a tuberculose óssea, a osteomielite ou neoplasia podem ser responsáveis por essa deformidade;

Tórax cifoescoliótico: apresenta, além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose);

Tórax cleidoaplásico: sem clavícula.

b) Abaulamentos e retrações:

Pode ser: localizado ou unilateral;

Exemplos: pneumonia direita e enfisema compensatório à esquerda leva ao abaulamento à esquerda e retração à direita; derrame pericárdico abaulamento do hemitórax esquerdo; aneurisma da aorta abaúla a fossa jugular.

c) Coluna vertebral: Descrever se há ou não desvios: ex- cifose (aumento anormal da concavidade posterior da coluna vertebral), lordose (aumento anormal da curva lombar), escoliose (desvio à esquerda ou à direita), cifoescoliose.

INSPEÇÃO DINÂMICA: Na inspeção dinâmica observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.

d) Tipo respiratório:

Para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se atentamente a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias, na posição de pé ou sentada, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação, predominantemente da caixa torácica. Na posição deitada, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome. A observação do tipo respiratório tem importância no diagnóstico da fadiga e da paralisia diafragmática, condições em que a parede abdominal tende a se retrair na inspiração, ao contrário do que ocorre na respiração diafragmática normal. Recomenda-se verificar a freqüência respiratória do paciente em

repouso, de preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado é contar os movimentos respiratórios enquanto se estima a contagem da freqüência do pulso.

e) Ritmo respiratório:

Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo da expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leves pausas. Quando uma dessas características se modificam surgem os ritmos respiratórios anormais:

Respiração de Cheyne-Stokes: caracteriza-se por uma fase de apnéia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa. As causas mais freqüentes desse tipo de respiração são insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os AVEs, os traumatismos cranioencefálicos, intoxicação por barbitúricos.

Respiração de Biot: a respiração apresenta-se com duas fases. A primeira a apnéia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratótios anárquicos quanto ao ritmo e amplitude. Quase sempre este tipo de respiração indica grave comprometimento cerebral. As causas mais freqüentes deste ritmo são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes – traumas cranianos e tumores encefálicos.

Respiração de Kussmaul: compõem-se de quatro fases: inspirações ruidosas, apnéia em inspiração, expiração ruidosas e apnéia em expiração. A acidose, principalmente a diabética é a sua principal causa.

Respirações de amplitudes variadas - períodos de apnéia

Respiração dispnéica Respiração superficial Apnéia Respiração aumentando de Repiração diminuindo de amplitude amplitude

Regular ou rítmico

f) Freqüência respiratória:

Freqüência normal: 16 a 20 incursões por minutoBradipnéia: redução na freqüência respiratória, menos de 16 incursões por minuto.Taquipnéia: aumento na freqüência respiratória, mais de 20 incursões por minuto.Apnéia: parada da respiração.

g) Tiragem costal:

Tiragem é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra- esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração. A tiragem indica a presença de dificuldade na expansão pulmonar. Em conseqüência dessa dificuldade, para a manutenção da ventilação alveolar é necessário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstrução brônquica regional, obstrução traqueal ou brônquica bilateral ou por condições associadas com a redução da complacência pulmonar, como edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas outras condições mencionadas, bilateral. A tiragem dever ser pesquisada em respiração espontânea e natural, e não se deve solicitar que o paciente realize inspiração profunda.

2)PALPAÇÃO:

Primeiro se faz a inspeção e palpação de gânglios: localização, tamanho, mobilidade, consistência, sensibilidade.

a) Expansibilidade Torácica:Normalmente, a expansibilidade é simétrica e igual nos dois hemitórax. Qualquer doença que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado, pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilátorios, ao se compararem ambos os hemitórax. A assimetria é mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspiração profunda. Seja qual for a estrutura doente, o hemitórax comprometido move-se menos.

Uso da musculatura acessória da respiração- Em condições associadas com o aumento do trabalho respiratório, geralmente se observa o uso dos músculos acessórios da respiração (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e serratil).

Respiração paradoxal – Normalmente, a expansão do gradeado costal, por causa da ação dos músculos inspiratórios, ocorre concomitantemente com a expansão do abdome, consequente à descida do diafragma. Os movimentos não sincronizados do gradeado costal e do abdome são chamados de respiração paradoxal e,

Inspirações profundas seguidas de pausas – expirações curtas também seguidas de pausas

freqüentemente, indicam fadiga dos músculos respiratórios, podendo anunciar insuficiência respiratória iminente.

Podem –se, também, observar movimentos respiratórios paradoxais entre os dois hemitórax, secundário a instabilidade da caixa torácica unilateralmente (fraturas múltiplas de arcos costais)

A palpação, além de complementar a inspeção, avalia a mobilidade da caixa torácica e permite que as lesões superficiais, sejam mais bem examinadas quanto à sua forma, volume e consistência. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação.Processos inflamatórios pleuropulmonares determinam uma zona de maior sensibilidade na parede torácica correspondente.Com o dorso das mãos, verifica-se a temperatura cutânea, comparando-a com a do lado oposto. Uma diferença para mais pode denunciar comprometimento pleuropulmonar subjacente. Sudorese torácica unilateral faz parte da síndrome de Claude Bernarde-Horner. Edema e enfisema subcutâneos são mais bem observados nas fossas supraclaviculares e espaços intercostais. A expansibilidade dos ápices pulmonares pesquisa-se com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apóiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares. A expansibilidade das bases pulmonares pesquisa-se apoiando os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais. Em ambas as manobras, o médico fica atrás do paciente em posição sentada, e se deve respirar profunda e pausadamente. Esta técnica é muito útil na identificação dos processos localizados nas bases e que reduzem a mobilidade da região.

b) Elasticidade e resistência:

Manobra de Lasegue: comprime-se o tórax em sentidos opostos (ântero-posterior) com as duas mãos e bilateralmente. Quanto maior a elasticidade, menor a resistência.

c) Frêmito toracovocal (FTV):

Corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Estas vibrações são mais perceptíveis nos indivíduos cuja voz é de tonalidade grave. Como isso nem sempre ocorre, deve-se fazer com que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes, tendo se consagrado o “trinta e três”. Nos homens, em geral, e nos indivíduos com parede torácica delgada, o FTV é sempre mais nítido. A maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se em regiões homólogas a intensidade das vibrações. O FTV é mais acentuado na direita e nas bases. A presença de obstrução nas vias aéreas pode gerar vibrações, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratório. Essas vibrações são percebidas, à palpação da parede torácica, como o frêmito brônquico, podendo modificar-se com a tosse. No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas, durante os movimentos respiratórios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, são transmitidas à parede torácica. Essas vibrações são percebidas, à palpação, como o frêmito pleural. A palpação dos frêmitos brônquico e pleural é realizada durante movimentos respiratórios mais profundos que o usual, seguindo-se a mesma técnica descrita anteriormente para a pesquisa do frêmito toracovocal, em toda a superfície do tórax. O frêmito pleural pode ser mais freqüentemente percebido nas porções inferiores e laterais do tórax; a compressão da mão contra a parede torácica pode facilitar a percepção desse frêmito.

d) Frêmito brônquico e pleural:

Brônquico: sente uma vibração na mão, se sentir o FB, pede-se ao paciente para tossir e ver se mudou de lugar ou desapareceu. Ex: edema agudo de pulmão (com secreção), ausência de FB.

Pleural: sente-se um raspado, mais coum no 1/3 inferior. Ex: drenagem de derrame, pleurite, tumor de pleura.

e) Coluna vertebral: palpação da musculatura paravertebral e das vértebras, pode ser no início, após a inspeção.

3)PERCUSSÃO:

Sons normais: maciço, submaciço, timpânico e claro pulmonar

Consiste em produzir vibrações na parede torácica que transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes. O tórax é composto das seguintes estruturas: o arcabouço ósseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutâneo e pele) e o ar contido nos pulmões. À percussão do tórax, todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que é chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo com a relação entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma região para outra, no mesmo indivíduo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, do tecido subcutâneo, das mamas e dos músculos. Quando existe desequilíbrio na relação normal ar: tecidos, a percussão resulta em sons diferentes.Existindo excesso da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão produz som mais ressonante e com duração maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo, bilateralmente, quando há hiperinsuflação pulmonar (p. ex., enfisema),e unilateralmente, quando há pneumotórax, isto é, presença de ar entre as pleuras. O som produzido nessas condições é chamado de hipersonoro; quando o som é exageradamente ressonante, é chamado de timpânico, semelhante ao som que é produzido ao se percutir uma víscera oca.Se a relação ar: tecidos está reduzida, o som produzido à percussão do tórax é curto e seco, como se a percussão estivesse sendo realizada sobre um órgão sólido, como fígado. Isso ocorre nas seguintes situações:

Quando o ar dos pulmões é substituído por líquido e/ou células, como acontece na consolidação (p. ex., pneumonia);

Quando o ar é reabsorvido dos espaços aéreos situados distalmente em relação à obstrução completa de uma via aéreas; nessa situação, ocorre colabamento da respectiva região pulmonar, o que constitui a atelectasia;

Quando há acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural) ou espessamento da pleuras.

O som assim produzido é chamado de submaciço ou maciço, dependendo do grau de ressonância.

TÉCNICA:Ao proceder-se à percussão do tórax, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o terceiro dedo da mão direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para não abafar o som. A percussão não pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mão direita deve ocorrer no nível do punho, mantendo-se o braço e o antebraço imóveis e o cotovelo semifletido.A percussão também é um procedimento comparativo: examinem-se os dois hemitórax do ápice para a base, nas faces posterior, lateral anterior. Durante essa técnica, avaliam-se também os limites inferiores dos pulmões e a movimentação máxima desses limites. Para isso, deve-se percutir a face posterior dos hemitórax, do ápice para a base até encontrar o limite pulmonar, estando o indivíduo em exposição forçada. Em seguida, solicita-se ao indivíduo que realize inspiração profunda e verifica-se mudança do limite pulmonar. A variação mínima é geralmente, de 3-5cm. Nas regiões anteriores do tórax, os níveis superiores da macicez cardíaca e hepática devem ser pesquisados. A macicez cardíaca encontra-se em geral no nível do terceiro espaço intercostal esquerdo; a hepática, no nível do quinto espaço intercostal direito. Convém ressaltar que a percussão permite detectar somente alterações que ocorrem na parede torácica, no espaço pleural e na periferia do pulmão: nenhuma alteração é notada se a anormalidade estiver situada além de 5cm de profundidade a partir da parede torácica.

4) AUSCULTA:

A ausculta é o método semiológico básico no exame físico dos pulmões, ela permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações.

TÉCNICA: No ato da ausculta do tórax, o paciente deve permanecer na mesma posição das etapas anteriores, e deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinado muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral. Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razão, quando se examina o tórax, é aconselhável comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma região, do lado oposto.

OS SONS DA RESPIRAÇÃO

Som Bronquial- O som bronquial é normalmente audível sobre a área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou pouco maior do que a inspiração.

Som Broncovesicular- Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas regiões infra- e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares. A expiração tem duração e intensidade

iguais, não havendo pausa entre elas. O som broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade.

Murmúrio vesicular- O murmúrio vesicular, é audível, normalmente, no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que as da expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração. A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidade na localização desse sons.

ORIGEM DOS SONS DA RESPIRAÇÃO- O local exato da origem dos sons ainda é incerto. Parece não haver dúvida de que os componentes da boca e da laringe não participam da formação desses sons. O consenso atual é que o murmúrio vesicular parece ter origem periférica, embora a contribuição de uma fonte central não possa ser excluída. Acredita-se que o murmúrio é gerado, provavelmente, em vias aéreas mais periféricas que os brônquios fonte e mais centrais que os brônquíolos respiratórios ou alvéolos. Nos bronquíolos respiratórios ou alvéolos, a distribuição do ar ocorre por difusão e, portanto, não gera som. A inspiração tem origem mais periférica, e a expiração, pelo menos em parte tem origem mais central. O murmúrio vesicular depende da ventilação pulmonar regional. A alteração mais frequente do murmúrio vesicular é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença da ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som (derrame pleural). Quando essas alterações são muito intensas, o murmúrio vesicular encontra-se abolido. Não existe aumento patológico do murmúrio vesicular. Acredita-se que o som bronquial seja proveniente de vias aéreas mais centrais que aquelas que dão origem ao murmúrio vesicular. O nível das vias aéreas envolvidas na gênese de cada um dos sons mencionados não está ainda estabelecido, e é possível que vias aéreas da mesma geração participem da formação dos dois sons. Como foi mencionado anteriormente, nos indivíduos normais o som bronquial somente é audível sobre a área de projeção da traquéia. Quando auscultado em outros locais, representa, provavelmente, a transmissão melhorada, até a periferia, de sons originados em vias aéreas centrais. Isso ocorre, por exemplo, em regiões de consolidação pulmonar cuja via aérea está permeável. Nessa condição, a transmissão à periferia dos sons que dão origem ao som bronquial está melhorada; por outro lado, os sons de origem periférica, que constituem o murmúrio vesicular, deixam de ter importância, porque há pouca ou nenhuma ventilação no pulmão consolidado. Convém ressaltar que, para detectar alterações à ausculta, é preciso que a consolidação pulmonar, se houver, seja homogênea e não muito profunda em relação à parede torácica. O som broncovesicular provavelmente corresponde à combinação dos mecanismos de origem dos sons bronquial e vesicular. Em indivíduos sadios, representa a combinação de sons transmitidos até o local de ausculta com origem em diferentes fontes. Na doença, o som broncovesicular é decorrente de alteração parcial da filtração do som; pode resultar de consolidação não homogênea, que produz sons com características intermediárias entre o bronquial e o vesicular. A intensidade e a qualidade do som são afetadas pela espessura da parede torácica e pela frequência e profundidade da respiração, que contribuem para sua grande variação individual.

Ruídos respiratórios anormais - O fluxo de ar pelo trato respiratório pode produzir, em algumas situações, sons anormais, também chamados ruídos ou sons adventícios. Embora os ruídos adventícios possam ser produzidos transitoriamente em pulmões de indivíduos normais, eles revelam uma anormalidade de base quando estão presentes em respirações sucessivas. Os ruídos adventícios podem ser caracterizados como sons contínuos e sons descontínuos.

a) Sons Contínuos - O termo contínuo não significa que o som seja contínuo durante todo o ciclo respiratório, mas que o som dura 950 milisegundos ou mais dentro do ciclo. Essa distinção é realizada somente pela análise do registro da onda sonora em relação ao tempo. Esses sons apresentam caráter musical. Os sons adventícios contínuos são os roncos e os sibilos. Os roncos são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos são sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado. Esses sons podem ser intensos e obscurecer os sons normais da respiração. Podem ocorrer na inspiração e/ou na expiração, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas características devem ser registradas. Os roncos e os sibilos têm o mesmo mecanismo fisiopatológico; são produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos sons contínuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quanto maior a velocidade aérea, maior será o número de vibrações produzidas e mais agudo será o som. As características sonoras desses ruídos adventícios não dependem do comprimento e do calibre original da via aérea, nem do mecanismo básico pelo qual ele foi estreitada. Em conseqüência, não deve ser feita associação entre a presença de ronco ou sibilo e o tamanho da via aérea comprometida. Os sons adventícios contínuos são mais facilmente transmitidos pelas vias aéreas do que através do pulmão e da caixa torácica, sobretudo os sons mais agudos – sibilos -, e portanto são mais audíveis no nível da boca do que sobre o gradeado costal. Roncos e sibilos generalizados geralmente ocorrem quando há estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo, edema de mucosa, grande quantidade de secreção ou compressão dinâmica das vias aéreas, observada durante a manobra de expiração forçada. Quando localizados, freqüentemente resultam de tumor endobrônquico, corpo estranho ou compressão extrínseca das vias aéreas. Se os roncos e sibilos são ocasionados somente por secreção nas vias aéreas, geralmente ocorre alteração de sua intensidade após tosse e expectoração. Independentemente do mecanismo de origem, roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante a expiração; de fato, quando o estreitamento das vias aéreas não é muito importante, eles estão presentes somente na expiração. Isso ocorre porque, durante a inspiração, a pressão pleural torna-se mais negativa, resultando em maior calibre das vias aéreas do que durante a expiração.

b) Sons descontínuos - Os sons ou ruídos respiratórios descontínuos são explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milisegundos e, por tanto, não têm qualidade musical. São conhecidos como crepitações, que podem ser grossas ou finas. As crepitações finas têm menor duração e são agudas e pouco intensas; as crepitações grossas têm maior duração e são graves e mais intensas. Os sons descontínuos são produzidos, provavelmente por vários mecanismos. O mecanismo mais aceito é a reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas, durante a inspiração, com rápida equalização de pressão, causando uma série de ondas sonoras explosivas. São consideradas pequenas vias aéreas aquelas com diâmetro menor que 2mm. A ruptura de bolhas ou de filmes líquidos decorrente do aumento de secreção nas vias aéreas é mecanismo menos aceito para a gênese desses sons, que são mais audíveis nas bases pulmonares, onde a pressão pleural, no indivíduo em posição ortostática, é menos negativa, devido, em parte, ao peso do pulmão. Essa situação facilita o fechamento das vias aéreas nessas regiões durante a expiração. Quanto mais proximal for a pequena via aérea colapsada, mais precocemente ocorrerá a sua reabertura e o ruído correspondente. As crepitação grossas decorrem da reabertura de vias aéreas menos distais do que as que dão origem às crepitações finais. Ocasionalmente, crepitações grossas podem ser auscultadas durante a expiração, e sua gênese não está bem definida. Quanto maior for o número de pequenas vias aéreas colapsadas durante a expiração, maior será o

número de crepitações produzidas durante a inspiração. Em indivíduos normais, a expiração forçada, até o volume residual, torna a pressão pleural positiva, podendo ocasionar o fechamento de pequenas vias aéreas. A abertura dessas vias aéreas, na inspiração seguinte, pode dar origem a crepitações finas. A inspiração, a partir da capacidade residual funcional, não dá origem a crepitações finas, porque a possibilidade de fechamento das vias aéreas, nesse volume pulmonar, em indivíduos normais, é muito pequena. As condições patológicas mais freqüentemente associadas com a presença de crepitações finas são aquelas em que a complacência pulmonar está diminuída, o que facilita o fechamento das pequenas vias aéreas na expiração (p. ex., fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar). Em casos de fibrose intersticial pulmonar em fase avançada, as crepitações finas podem ser audíveis durante toda a fase inspiratória, sendo mais acentuada no fim da inspiração; nesse caso, são denominadas crepitações em velcro. Nessa condição, após as crepitações, pode-se auscultar sibilo inspiratório curto, presumivelmente causado pela passagem do ar por uma via aérea recentemente aberta, porém ainda estreitada. Quando a via aérea se abre abruptamente, ocorre a crepitação fina; como ela ainda está estreitada, ocorre o sibilo. O fechamento de pequenas vias aéreas menos distais (que produzem crepitações grossas) ocorre principalmente em patologias com lesão estrutural da via aérea, como bronquiectasias e bronquite crônica. As crepitações auscultadas devem ser registradas , anotando-se o tipo, a localização e a quantidade. ruídos respiratórios associados exclusivamente a secreção nas vias aéreas não são bem classificados; podem ser descritos como crepitações grossas ou como roncos. São variáveis, modificando-se ou desaparecendo com a tosse.

Ausculta da voz- Esse procedimento consiste em auscultar o tórax do paciente enquanto ele repete as palavras “trinta e três” em voz alta. Como já ressaltado para as outras técnicas, trata-se de um exercício comparativo. Os sons de origem central, como a voz, são atenuados quando são transmitidos perifericamente, através do pulmão normal, o que leva à ausculta de sons abafados e palavras indistintas. Nessa situação, diz-se que a ausculta da voz é normal. A intensidade do som transmitido à parede torácica tem a mesma distribuição que descrita para o frêmito toracovocal. Quando ocorre consolidação pulmonar, com via aérea pérvia, há melhor transmissão do som pelo parênquima consolidado. Isso pode dar origem a som em que cada sílaba é distinta e facilmente reconhecida e/ou a som anasalado. Este último pode ocorrer, também, nos níveis superiores dos derrames pleurais. Ao contrário, quando há, por exemplo, derrame pleural ou pneumotórax, que funcionam como barreira à transmissão do som, a voz auscultada perde intensidade. Para descrever essas alterações da ausculta da voz, deve-se relatar simplesmente ausculta da voz aumentada, diminuída, distinta ou anasalada.

Atrito pleural - A fricção entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratório, pode causar ruído adventício, quando os folhetos se tornam inflamados. Esse som é audível durante a inspiração e/ou expiração e pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica. Sua gênese sonora não é bem determinada.

Algumas patológicas e sua relação com as etapas do exame físico:I- INSPEÇÃOP- PALPAÇÃOPE- PERCUSSÃOA- AUSCULTA

ASMA/BRONQUITE: obstrução brônquica por processo inflamatório, o ar não consegue entrar direito

I- normal, dispnéico, retraçõesP- diminui a expansibilidade bilateral, FB presentePE- normalA- roncos e sibilos

DPOC: I- tórax em tonel, não consegue expirar todo o ar, gerando uma hiperinsuflação e

aumento do diâmetro ântero-posterior da caixa torácica; ritmo Cheyne Stokes; presença de abaulamentos e retrações

P- diminui a expansibilidade bilateral, aumenta a resistência, FTV diminui PE- claro pulmonar até o sexto espaço intercostal; macicez diminui

A- MV diminui, sem RA. Com tosse: MV+, com roncos esparços; com chiado: MV+, com roncos e sibilos.

ATELECTASIA: colabamento dos segmentos pulmonares por obstrução brônquicaI- Presença de retraçõesP- expansibilidade unilateral diminuiPE- maciço na região sem arA- MV diminui, sem RA

PNEUMONIA: alvéolos preenchidos com secreção ou inflamação intersticial, fazendo com que não haja distensão alveolar.

I- P- aumento da resistência unilateral; FTV aumentado PE- macicez

A- MV +, simétrico, com estertores finos e sopro tubário

FIBROSE PULMONAR: I- Presença de retraçõesP- diminui a expansibilidadePE- macicez na região sem arA- Estertores finos

DERRAME PLEURAL: acúmulo de líquido interpleuralI- AbaulamentoP- diminui a expansibilidade unilateral, aumenta a resistência unilateral, FTV diminui, FP presente após drenagemPE- maciço e submaciço na região com líquidoA- Atrito pleural, MV+, sem RA

EDEMA AGUDO DE PULMÃO:I- Presença de edemaP- diminui FTVPE-A- Estertores grossos

PLEURITE: dor e raspagem interpleuralPNEUMOTÓRAX: perfuração pleural, o pulmão colaba e o espaço é ocupado por ar.

Além das anotações de aula, foram usadas as seguintes referências bibliográficas:

GUYTON, Arthur C. e HALL, Jonh E., Tratado de Fisiologia Médica,10ª Ed., Rio de Janeiro, ED. Guanabara Kogan S.A., 2002

PORTO, Celmo Celeno – Semiologia Médica, Rio de Janeiro, ED. Guanabara Kogan S.A, 1997.

PORTO, Celmo Celeno – Exame clínico, Rio de Janeiro, ED. Guanabara Kogan S.A, 2004. SILVERTHON, Fisiologia Humana, ED. Manoele LTDA, 1ªEd. Brasileira, 2003. SNELL, Richard S., Anatomia clínica, ED. Guanabara Kogan S.A.