autoria associação brasileira de psiquiatria sociedade ... · com base em uma anamnese...

As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta

Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por

objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

1

Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria

Sociedade Brasileira de Medicina

de Família e Comunidade

Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Crippa JAS Chagas, MHN, Nardi AE, Manfro G,Hetem LAB, Levitan MN, Salum G Jr, Isolan L, FerrariMCF, Stein AT, Andrada NC

Transtorno da Ansiedade Social: Diagnóstico2

DESCRIÇÃO DE MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontesde pesquisa, sem limite de tempo. A estratégia de busca utilizada baseou-se emperguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais “Paciente”, “Intervenção”, “Controle”,“Outcome”). Foram utilizados como descritores: phobic disorders, depressive disorders,anxiety, anxiety disorders, child, adolescent, comorbidity, substance-related disorders,diagnosis, prognosis, phobic disorders/ genetics*, inheritance patterns, geneticpredisposition to disease, twin studies as topic, disease in twins, risk factors, causality,disability evaluation. Estes descritores foram usados para cruzamentos de acordocom o tema proposto em cada tópico das perguntas P.I.C.O. Após análise dessematerial, foram selecionados os artigos relativos às perguntas que originaram asevidências que fundamentaram a presente diretriz.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos

ou modelos animais.

OBJETIVOS:Orientar e discutir a identificação e o diagnóstico do Transtorno de Ansiedade Socialnos diferentes contextos. Descrever aspectos clínicos relativos às suas formas deapresentação, ao impacto das comorbidades com depressão, outros transtornos deansiedade e abuso de álcool e de substâncias ilícitas, além de descrever de formasucinta evidências genéticas e ambientais atuais.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Transtorno da Ansiedade Social: Diagnóstico 3

INTRODUÇÃO

O transtorno de ansiedade social (TAS), também conhecido comofobia social) é o transtorno de ansiedade mais comum e o terceirotranstorno psiquiátrico mais frequente1(B), com curso crônico, semremissões2(B)3(D), sendo frequentemente associado com importanteprejuízo funcional e comprometimento psicossocial4(B).

Os pacientes com TAS apresentam altas taxas de comorbidadepsiquiátrica4(B) e importante limitação das suas atividades de interaçãosocial que, por sua vez, ocasionam diversos prejuízos pessoais4(B) e elevadautilização de serviços de saúde5,6(B). A TAS tipicamente inicia-se nainfância ou na adolescência e, em termos de intensidade, pode serconsiderado leve, moderado ou grave.

Apenas 4% a 5,6% dos pacientes com TAS são corretamenteidentificados7,8(B). Este subdiagnóstico ocorre apesar do TAS ser muitoincapacitante, causar prejuízo do desempenho e sofrimento significativos.Além disto, o correto diagnóstico implicaria em indicar um tratamentoespecífico. Os fatores relacionados com o subdiagnóstico incluem: (i) omascaramento pelas frequentes comorbidades4(B); (ii) a falha dosmédicos em reconhecer o TAS; (iii) a vergonha dos pacientes de falarde seu problema e, (iv) o desconhecimento por parte dos mesmos deque o desconforto intenso e o embaraço vivenciado em condições sociaisé um transtorno psiquiátrico, com terapêutica efetiva em muitoscasos9(D).

1. COMO O TRANSTORNO DA ANSIEDADE SOCIAL É DEFINIDO

SEGUNDO OS CRITÉRIOS ATUAIS?

Os sistemas de diagnóstico e classificação em Psiquiatria atualmenteem uso são a Classificação Internacional das Doenças da OrganizaçãoMundial da Saúde, 10a edição (CID-10, 1993)10(D) e o Manual deDiagnóstico e Classificação dos Transtornos Mentais da AssociaçãoPsiquiátrica Americana, 4a edição (DSM-IV, 1994)11(D). Elesoperacionalizaram o diagnóstico de TAS, facilitando seu reconhecimento,confiabilidade e a comunicação entre profissionais (Tabelas 1 e 2). Destaca-se, entretanto, que o diagnóstico definitivo de um transtorno mentalou de comportamento, qualquer que seja ele, só pode ser feitocom base em uma anamnese psiquiátrica cuidadosa.


A grande diferença entre os critérios do DSM-IV e CID-10 para o TAS é que o primeiro requermedo persistente de situações sociais, medo dehumilhação e evitação, enquanto que para o CID-10 é necessário que apenas um destes critérios estejapresente. Adicionalmente, o CID-10 não considerao medo de falar em frente a grandes audiências comouma condição fóbica patológica e especifica que omedo do escrutínio deve estar relacionado a pequenosgrupos de pessoas. O DSM-IV especifica que o TASdeve estar associado a significativo prejuízo nofuncionamento e inclui especificadores para crianças,

o que não ocorre com no CID-10. Por outro lado, oCID-10 especifica sintomas de ansiedade somáticosassociados, sendo que o DSM-IV não o faz.

A investigação sistemática do transtorno daansiedade social deve ser considerada em pacientesque pareçam reticentes ou tímidos e em todos ospacientes em atendimento psiquiátrico12(D).Algumas perguntas bastante simples, como asincluídas na MINI-SPIN13,14(A), que é uminstrumento de rastreamento do TAS, podemcontribuir para isto (Quadro 1). Por exemplo:

Tabela 1

Critérios para o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social segundo a CID-1010(D).

• Medo de escrutínio pelas outras pessoas que leva à evitação de situação sociais. As fobias maispervasivas são frequentemente associadas com baixa autoestima e medo de ser criticado.

• Os pacientes podem apresentar uma queixa de rubor facial, tremor das mãos, náusea, ou urgênciaurinária, algumas vezes se convencendo de que uma destas manifestações secundárias de suaansiedade é o problema primário.

• Os sintomas podem progredir para ataques de pânico.

Critérios para o diagnóstico de transtorno de ansiedade social segundo o DSM-IV11(D).

• Medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho (como falar ou comer empúblico), onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio por outras pessoas.

• A exposição à situação social temida provoca ansiedade.

• A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.

• Estas situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansiedadeou sofrimento.

• Os sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo no desempenho social/ocupacional, não sedevem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento)ou de uma condição médica geral (por ex. doença de Parkinson) e não são melhor explicados por outrotranstorno mental como, por exemplo, Transtorno de Pânico ou Transtorno Dismórfico Corporal.

• Em indivíduos com menos do que 18 anos, a duração tem que ser de, no mínimo, 6 meses.

Tabela 2


• “Você se sente desconfortável ou envergonhadoquando é o centro das atenções?”

• “Você acha difícil interagir com as pessoas?”

• “Você fica vermelho e treme quando tem quefazer alguma coisa em público, como falar,comer ou assinar um cheque?”

Utilizando como ponto de corte o valor 6, temossensibilidade de 0,94, especificidade de 0,46; valorpreditivo positivo (VPP) de 0,58 e valor preditivonegativo (VPN) de 0,92. Para o ponto de cortecom valor 7 há aumento da especificidade e do VPPpara 0,68 e 0,65 respectivamente, mantendo-se asensibilidade elevada de 0,78 e VPN de 0,80;sugerindo que em população brasileira este últimovalor de corte deva ser mais adequado13(A).

RecomendaçãoSabe-se que normalmente a identificação do

TAS somente ocorre quando este é o motivoprincipal da consulta e que não é detectadoquando é um problema secundário4(B). Assim,devido às altas taxas de comorbidade e o embaraçode externar ao profissional de saúde o temorinerente à fobia social, a investigação sistemática

do transtorno deve ser considerada em pacientesque pareçam reticentes ou tímidos e em todos ospacientes em atendimento psiquiátrico12(D). Estapode ser uma oportunidade única para se obter odiagnóstico e iniciar um tratamento adequado.

2. HÁ EVIDÊNCIA DE DIFERENÇA ENTRE TRANS-TORNO DA ANSIEDADE SOCIAL DE INÍCIO

PRECOCE OU INÍCIO TARDIO?

Apesar de não existir um consenso na literaturaacerca da idade de início de sintomas do TAS,estudos demonstram que este transtorno apresentainício bem mais precoce em comparação aos outrostranstornos de ansiedade, ocorrendo em suamaioria na infância e na adolescência15(D).

Resultados de estudos que comparam o TASde início precoce e de início tardio apontam paramaior frequência do TAS precoce (75,8% dos casosem casuística nacional)16(A), principalmente emmulheres7(B); maior prejuízo funcional na escolaou trabalho e evasão/abandono, p=0,0416(A)17(B);maior variedade de restrições sociais (TASgeneralizado), com p=0,0116(A)17(B); maiornúmero de comorbidades psiquiátricas, comoalcoolismo e depressão, com p=0,0116(A).

Quadro 1

Mini-SPIN13(A) - Instruções: Por favor, indique quanto os seguintes problemas incomodaram você durante

a última semana. Marque somente um item para cada problema, e verifique se respondeu todos os itens.

1. Evito fazer as coisas ou falarcom certas pessoas pormedo de fica envergonhado

Nada Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente

2. Evito atividades nasquais sou o centro das atenções

3. Ficar envergonhado ou parecerbobo são meus maiorestemores


O TAS de início precoce foi associado aaltas taxas de comorbidades, como depressão(33%), transtorno de ansiedade generalizada(27%) e agorafobia (18,5%), sendo que estasse desenvolveram após (76%) ou durante oTAS (15%). Além disso, esses pacientes cominício precoce apresentaram alto risco dedesenvolver episódios depressivos (70%) oualcoolismo (40%), enquanto o grupo com TAStardio apresentou alto risco de desenvolvertranstorno da ansiedade generalizada (33%),mas não alcoolismo (13%)17(B).

O subtipo precoce é considerado quando oTAS ocorre antes dos 18 anos18(A). Em umestudo realizado com jovens pacientes comTAS, o subtipo circunscrito apresentou idadede início de TAS variando entre 10-21 anos eo grupo generalizado entre 11-15 anos,indicando uma média de início do grupogeneralizado mais precoce. Porém, a gravidadede sintomas não vem sendo associada a este,nem este grupo é apontado como preditor deresposta ao tratamento16,19(A). Para algunsautores, é possível afirmar que o TAS precoceé um subtipo clínico de TAS que está associadoa altas taxas de absenteísmo, grande númerode sintomas fóbicos sociais e comorbidadespsiquiátricas.

RecomendaçãoObservar que algumas características

diferenciam o TAS de início precoce, entre elas:maior prevalência em mulheres7(B), maioresprejuízos sociais e funcionais e maior número decomorbidades16(A). O TAS na infância/adolescência pode funcionar como fator de riscopara outros transtornos psiquiátricos, destaforma, intervenções terapêuticas já nesta fasepodem ajudar muito17(B).

3. QUAIS SÃO AS MANIFESTAÇÕES DO TRANSTORNO

DA ANSIEDADE SOCIAL EM ADULTOS?

Os indivíduos com TAS apresentam medointenso de agir de forma inadequada emdeterminadas situações sociais. Assim, ossujeitos com este transtorno apresentam medopersistente de embaraço ou de avaliaçãonegativa durante interação social oudesempenho em público10,11(D). Atividadescomo encontros ou interações com estranhos,apresentações formais e aquelas que requeremum comportamento assertivo sãofrequentemente temidas e evitadas porindivíduos que apresentam TAS20(D). Estessintomas de ansiedade geralmente sãoacompanhados de sintomas físicos, comorubor, tremor, taquicardia, sudorese e tensãomuscular, entre outros10,11(D).

Nos indivíduos com TAS, praticamentetodas as situações nas quais a pessoa pode serobservada por outros ou possa se tornar o focodas atenções são vivenciadas como algoproblemático. Assim, as situações sociaistemidas provocam ansiedade e são evitadas ousuportadas com considerável sofrimento20(D).

Dentre as situações sociais mais temidas eevitadas, sabe-se que o falar em público é omedo social mais prevalente, mesmo emdiferentes culturas21(B).

Cons ide ra - s e que s i tuaçõe s dedesempenho são geralmente distintas dassituações de interação. Falar em públicoenvolve um desempenho na frente deoutras pessoas, tanto como comer, beber,escrever, atuar, tocar um instrumento,ur inar em um banhe i ro púb l i co , se r


observado ou ser o centro das atenções. Omedo que surge em tais situações pode serclassificado como o medo de desempenho.Por outro lado, medos de interação podemacontecer em festas, part ic ipação emreuniões sociais, encontros de negócios ouamorosos, e conversações com estranhosou autoridades20(D).

Assim, o TAS pode ser caracterizado comouma resposta inadequada a determinadoestímulo social, em virtude de intensidade eduração de sintomas específ icos.Diferentemente da ansiedade social normal,a ansiedade do TAS paralisa o indivíduo,causando prejuízo ao seu bem estar e aodesempenho, não permitindo que ele enfrente(ou enfrente com muito sofrimento) assituações ameaçadoras.

RecomendaçãoAs principais manifestações do TAS em

adultos leva a importantes prejuízos nofuncionamento em diversas áreas e faz comque os pacientes desenvolvam mecanismospara evitar a exposição social. Dessa forma,deve-se fazer uma avaliação detalhada para apresença de sintomas de evitação e prejuízoem indivíduos que apresentem medo intensode agir de forma inadequada em determinadassituações sociais20(D).

4. QUAIS SÃO AS MANIFESTAÇÕES DO

TRANSTORNO DA ANSIEDADE SOCIAL EM

CRIANÇAS E ADOLESCENTES?

Crianças e adolescentes com TASfrequentemente apresentam ansiedade emfa lar, l e r, e screver ou comer empúblico22,23(B). Essa ansiedade ocorre em

uma ampla variedade de situações sociais,que incluem, por exemplo: participar emsala de aula, conversar com adultos ou compessoas da mesma idade, ir a aniversários ereuniões dançantes, participar em atividadesesportivas ou musicais, ir ao banheiro naescola, falar com pessoas em posição deautoridade, como professores, e participarde encontros sociais informais22,23(B). Aexpos ição às s i tuações temidas podedesencadear sintomas físicos de ansiedade,como tonturas, ruborização, palpitação,tremores, sudorese, dores de estômago e, àsvezes, tais sintomas podem chegar a umataque de pânico completo24(B). Outrasmanifestações, principalmente em crianças,podem incluir choro, ataques de raiva,imobilidade, ou afastamento de situaçõessociais com pessoas estranhas25(D).

Crianças pequenas podem mostrar-seexcessivamente tímidas em contextos sociaisestranhos, retraindo-se do contato,recusando-se a participar em brincadeiras degrupo, permanecendo tipicamente na periferiadas atividades sociais e tentando permanecerpróximas a adultos conhecidos25(D). Aocontrário dos adultos, as crianças, em geral,não têm a opção de evitar completamente assituações temidas e podem ser incapazes deidentificar a natureza de sua ansiedade.Embora adolescentes e adultos com essediagnóstico reconheçam que seu medo éexcessivo ou irracional, isto pode não ocorrercom crianças25(D).

Crianças com TAS avaliam-se como maisansiosas, tanto durante uma tarefa de leituraem voz alta, quanto em uma tarefa que mediahabilidades sociais, quando comparadas a umgrupo controle22(B). Da mesma forma, essas


mesmas crianças também foram avaliadaspelos examinadores como mais ansiosas emenos hábeis na leitura em voz alta e comomenos hábeis na tarefa de habilidades sociaise mais ansiosas na relação interpessoal,apresentando também latências mais longaspara iniciarem a falar22(B). Comparandocrianças com adolescentes verificou-se que,embora ambas as faixas etárias apresentemvários sintomas similares, os adolescentesapresentam taxas mais e levadas desofrimento e de evitação quando comparadosàs crianças para a grande maioria dassituações sociais temidas, sendo que ler emvoz alta e responder a testes orais foram assituações sociais mais frequentemente(82,4% para cr ianças e 88,2% paraadolescentes) associadas a sofrimento26(B).

RecomendaçãoO transtorno de ansiedade social na

infância e na adolescência está associado comimportantes prejuízos sociais, ocupacionaise familiares e costuma apresentar sinto-matologia similar àquela encontrada emadultos, porém com algumas característicaspeculiares à própria faixa etária, como a nãopossibilidade de evitar determinadas situaçõesansiogênicas e a incapacidade de identificara natureza de sua ansiedade22(B).

5. HÁ EVIDÊNCIA ATUAL SOBRE O PAPEL DE

FATORES GENÉTICOS NA ETIOLOGIA DO

TRANSTORNO DA ANSIEDADE SOCIAL?

Apesar de poucos estudos sobre fatoresgenéticos específicos terem sido conduzidossobre o TAS, estudos familiares e comgêmeos parecem evidenciar que este seconfigura como um transtorno hereditário

e familiar. Resultados de pesquisas apontampara uma chance seis vezes maior dedesenvolvimento de transtornos fóbicos emparentes de primeiro grau de pessoas comTAS27(B ) . As maiores c las ses detranstornos de ansiedade ocorrem nasfamí l ia s e são t ransmit idas porherdabilidade. É provável que alguns genesestejam envolvidos no seu desenvolvimento,porém a expressão fenotípica só se delineiecom a interação entre genes e fatoresambientais28(D).

A l guns e s tudo s encon t r a ram empa r en t e s d e p a c i en t e s c om TASgeneralizado, taxas de TAS variando nomínimo 3 vezes maior do que parentes depa c i en t e s c om TAS c i r cun s c r i t o ,apontando que o modo de transmissãofamiliar do subtipo generalizado é maissignificativo27(B). Comparando-se paiscom TAS e sem TAS, os respectivos filhosforam bem mais acometidos por pais comTAS (13%) do que os sem TAS (4%). De23 casos de filhos com TAS generalizado,somente três não tinham pais acometidospor TAS29(B).

A taxa estimada de herdabilidade entreos transtornos fóbicos foi de 0,20-0,3930(B)e 0,10 para o TAS especificamente31(B).Estudos também apontam para uma taxamaior de concordância para TAS entregêmeos monozigót icos (15%) emcomparação aos dizigóticos (24%)30(B). Noúnico estudo de adoção realizado, a timidezinfantil aos 24 meses foi associada às mãesbiológicas, mas não às adotivas32(B). Estees tudo sus tenta a herdab i l idade nostranstornos fóbicos em probandos e em


parentes de primeiro grau (Mantel-Haenszel= 52,3; df=1, p<0,0001) e OR=4,1 (IC95% 2,7 – 6,1)32(B).

O perfil de temperamento das crianças,como o estranhamento com o novo e ae s qu i v a , ou s e j a , o c ompor t amen toinibido, também vem sendo associado auma base genética, levando alguns autoresa evidenciarem que estas característicasestão mais associadas à herdabilidade doque o TAS per se e que se configuramcomo fator de risco para o TAS. Estecompor t amen to i n i b i do an t e c ed e oaparecimento do TAS, com OR= 3,15( IC 95% 1 ,16 – 8 ,57 ) 33(A ) . Taxa selevadas de TAS foram encontradas empais de crianças com este temperamento,v a r i ando en t r e 0 ,41 -0 ,76 quandocomparados a pais de criança sem estetemperamento29,34(B).

Poucos genes vêm sendo associadoscom fob ia s , embora a s soc i ação comCOMT 35(B ) , MAO -A 36(B ) e otransportador de dopamina (DAT1)37(B)seja citada. Uma outra hipótese seria umaassociação entre traços de ansiedade e degenes responsáveis pelo transporte de 5-hidroxitriptamina (serotonina).

RecomendaçãoAtentar para o componente genético

na transmissão do TAS, principalmenteno subtipo generalizado27(B). No entanto,o modelo de transmissão mais compatívelvaria entre os estudos, o que ressalta anecessidade de mais pesquisas no âmbitogenético do TAS. Esta investigação nãoestá ainda associada a melhores formas detratamento do TAS.

6. HÁ EVIDÊNCIA ATUAL SOBRE O PAPEL DE

FATORES AMBIENTAIS NA ETIOLOGIA DO


O TAS, como a maioria dos transtornospsiquiátricos, é resultado de uma interaçãocomplexa entre fatores genéticos e ambientais.Como já dito acima, a herdabilidade estimadado TAS é baixa, deixando para os fatoresambientais a principal contribuição para aetiologia desse transtorno. Estudos comgêmeos demonstraram que a maioria dosfatores de risco para TAS também é de riscopara os demais transtornos ansiosos e há apenasuma pequena parte do risco ambiental para otranstorno que é específico do TAS31,38,39(B).

Não se sabe ao certo quais são osfatores ambientais associados ao TAS deforma específica, no entanto, há uma sériede fatores ambientais que estão ligados aoTAS e ao s ou t r o s t r an s t o rno s d ean s i e d ade e d e humor d e f o rmainespecífica. A Tabela 3 faz um resumodos principais fatores ambientais ligadosaos transtornos ansiosos15,40(D).

RecomendaçãoEm mulheres, com (1) menor grau de instrução,

(2) baixa renda, (3) com infância caracterizada porconflitos com pares e familiares, (4) presença dedoenças físicas, (5) com um grande número deeventos estressores de vida, (6) com pai ou mãe comtranstorno psiquiátrico e (7) que se apresentam comuma história de baixa autoestima, apresentam maiorrisco de desenvolvimento de um transtorno deansiedade. Atenção especial para o TAS deve serdada aos indivíduos com inibição docomportamento, isto é, um medo de pessoas nãofamiliares durante a infância. Como os fatores de


risco são inespecíficos e as taxas de comorbidademuito altas, sendo mais frequentes que a ocorrênciados transtornos de forma isolada, deve-se fazer umaavaliação detalhada para a presença de TAS e deoutros transtornos ansiosos comórbidos, bem comoa avaliação obrigatória do diagnóstico de transtornosdo humor15(D).

7. QUAIS ASPECTOS DIFERENCIAM O

TRANSTORNO DA ANSIEDADE SOCIAL

CIRCUNSCRITO E GENERALIZADO?

Na terceira edição revisada do ManualEstatístico e Diagnóstico das DoençasMentais (DSM-IIIR, 1987) foram

Fatores ambientais associados aos transtornos de ansiedade em geral.

Variáveis Associação Específicos Específicocom para TAS para

transtornos ansiedadevs.

depressão

Modificado de Beesdo et al.15(D) e O’ Connell et al.40(D)

Nota: +++, associações importantes em vários estudos; ++, associações em alguns estudos; +, associaçõesna maioria dos estudos com alguns achados demonstrando ausência de associação; +/-, alguns estudosmostrando associação e um número semelhante de estudos mostrando ausência de associação; -, a maioriados estudos mostra ausência de associação

Obs.:1 Padrão de personalidade caracterizado por ansiedade, depressão, tensão, irracionalidade, emoção,baixa auto-estima e tendência a sentimentos de culpa;2 Extrema inibição do comportamento associado ao medo de pessoas não familiares.

DemográficosGênero feminino +++ - -Menor grau de instrução + - -Baixa renda +++ - -Urbanização +/- - -

TemperamentoNeuroticismo1 +++ - -Comportamento Inibido2 +++ ++ ++

Outros fatores ambientais ++ - -Transtorno de ansiedade e/ouDepressão parental ++ - -Estilo parental / clima familiar ++ - -Abuso e negligência na infância +++ - -Doenças físicas na infância, problemasalimentares e com sono ++ - -Eventos estressores de vida ++ - -

Tabela 3


apresentados subtipos para o TAS. O TASgeneralizado é caracterizado por medodominante e persistente da maioria dassituações sociais e pode ser considerado aforma mais incapacitante de TAS11(D). OTAS específ ico, também chamado decircunscrito, é definido como medo desituações de desempenho ou temor de umlimitado número de situações sociais41(B). Osubtipo circunscrito não é atualmentereconhecido na nomenclatura do DSM-IV(1994). Na literatura clínica e nos estudoscientíficos, entretanto, a distinção entre ossubtipos generalizado e circunscrito é umaprática comum e uma série de diferençasqualitativas já foram verificadas:

• Associação do subtipo generalizado amaiores prejuízos funcionais42(B) e maiorfrequência de comorbidades, comotranstorno de humor43(B) e alcoolismo,com boa confiabilidade (kappa=0,69)44(B);

• Nos testes experimentais de falar em público,o subtipo circunscrito apresenta maiorreatividade autonômica, com sintomassemelhantes a ataque de pânico45(A);

• Maior incidência de TAS subtipogeneralizado nos familiares de primeiro grau,demonstrando maior influência genéticanessa apresentação27(B).

RecomendaçãoÉ importante fazer a distinção entre

o s s u b t i p o s d e TA S , p o i s e s t adiferenciação pode fornecer informaçõesq u a n t o à e x t e n s ã o d e g r a v i d a d e ,incapac idade e pre ju ízos , número decomorb i dade s p s i qu i á t r i c a s ; s empr e

ma io r no sub t i po g ene r a l i z ado 4(B ) .Igualmente, a literatura sugere que estadiferenciação pode determinar diferentesa b o r d a g e n s m e d i c a m e n t o s a s e / o upsicoterápicas46(D).

8. QUAIS SÃO OS PREJUÍZOS E AS IMPLICAÇÕES

NA VIDA DO PORTADOR DE TRANSTORNO DA

ANSIEDADE SOCIAL?

Estudos populacionais evidenciam umaassociação entre TAS e pior desempenho notrabalho, interação social reduzida e maioresproblemas durante a adolescência. Quandocomparado ao grupo controle, o grupo TASapresentou diminuição na qualidade de vida depelo menos 50%, enquanto no grupo controleesta foi de apenas 4,6%47(B). Os parâmetrosde qualidade de vida prejudicados foram:saúde47(B), limitações devido a problemasemocionais47(B), funcionamento social48(B),saúde mental47(B) e vitalidade47(B).

Além disto, ao avaliar-se o impacto do TASgeneralizado, observou-se que os pacientesutilizavam mais ser viços de saúde emcomparação aos controles. Da mesma forma,a probabilidade de formar-se na faculdade era10% menor do que pessoas sem o TASgeneralizado e a probabilidade de se manteremem algum trabalho foi 14% menor do quecontroles48(B). Os pacientes com TASreportaram-se como mais prejudicados peloabuso de álcool, apresentavam maioreslimitações em suas relações familiares, relaçõesromânticas e sociais, assim como menorqualidade de vida49(B). O grupo com TASgeneralizado parece ser mais prejudicado noâmbito social e funcional do que o grupo comTAS circunscrito50(B).


Em relatos dos pacientes, em sua maioriacom TAS generalizado, frequentemente o abusode álcool e de substâncias psicotrópicas foidescrito como estratégia utilizada pelos pacientespara lidar com o TAS e também foramencontrados maior ideação suicida e menordesejo de viver nestes pacientes47(B). Serportador de TAS generalizado e ainda semdiagnóstico aumenta a ideação suicida quandocomparado ao portador de TAS generalizado jádiagnosticado, com taxas de 12,2 versus 1,9%,respectivamente; χ2=43.14, df=1, p=0,001).Tentativas de suicídio entre portadores deansiedade generalizada e depressão maior nãotêm diferenças significativas: 21,9% e 19,5%,respectivamente, com χ2= 0,17, df = 1, p<0,70), mas foi significativamente maior nosindivíduos com TAS sem diagnóstico: 5,2%(χ2= 48,01, df = 1, p <0,001)49(B).

RecomendaçãoOs impactos adv indos do TAS

pre jud icam enormemente a v ida doportador47(B) e envolvem um dispêndiogrande por parte do sistema de saúde eprevidenciár io49(B ) . Quanto antes ostratamentos adequados forem direcionadosao paciente com TAS, mais rápido elepoderá voltar a ter os ganhos sociais eeconômicos que deixou de ter com a doença.

9. QUAL É O IMPACTO DA DEPRESSÃO NO

DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE PACIENTES

COM TRANSTORNO DA ANSIEDADE SOCIAL?

Os s in tomas d ep r e s s i v o s s ãoextremamente frequentes em pacientescom TAS. Mesmo em pacientes semdepressão, é comum observar um grau desintomas depressivos em pacientes com odiagnóstico de TAS, que podem confundir

o diagnóstico dessa condição cl ínica,menos conhecida pelo médico generalista.No en t an to , t ão comum quan to aconfusão diagnóstica é a co-ocorrênciadesses dois transtornos. Quase dois terçosdos pac i en te s com TAS apre s entamcomorbidades psiquiátricas, sendo queapó s a c omorb i d ad e com o s ou t r o stranstornos ansiosos a co-ocorrência comdepres são é a mai s f r equente nessespacientes (OR=4,6 com IC95% 3,9 a5 ,4 ) , aumentando pa r a o s sub t i po sgenera l i zados com maior número desintomas fóbicos (OR=6,4 IC95% 4,9 a8,3)51(B). Cerca de 30% dos deprimidospreenchem cr i té r ios para TAS e umnúmero semelhante (35%) dos pacientescom TAS p r e enchem c r i t é r i o s p a r adepressão52(B). A prevalência de depressãoem pac i en t e s com TAS em a t ençãop r imá r i a ch ega a c e r c a d e 60%,ultrapassando a comorbidades com outrostranstornos ansiosos em frequência6(B).

O TAS é um transtorno precoce relacionadode forma substancial e consistente ao risco dedepressão subsequente, com RR= 1,51 IC 95%1,49-1,85, independente da idade e sexo53(A). Emgeral, ele se inicia na infância e adolescência e podedar lugar a quadros depressivos ou mistos deansiedade e depressão na vida adulta, podendo ounão persistir como apresentação clínica. Dentreos fatores de risco ligados ao desenvolvimento dedepressão subsequente estão: o comportamentoinibido durante a infância com RR= 1,30 IC 95%1,04-1,62, com p=0,02 e a comorbidade com otranstorno do pânico com RR=1,85 IC 95%1,08-3,18, com p=0,0353(A).

A comorbidade sequencial entre transtornosansiosos e depressão é tão importante que alguns


autores advogam uma continuidade heterotípica,onde há uma apresentação sintomática diferentede uma mesma doença dependente da idade ede fatores ambientais específicos54(D).

A depressão torna o TAS mais grave, pioraseu prognóstico51,55(B) e está associada a iníciomais precoce dos sintomas56(B). A chance deaparecimento de depressão em pacientesportador de TAS é de OR=3,5 IC 95% 2,0-6,0; com chances de persistência ou reincidênciado transtorno depressivo de OR=2,3 IC 95%1,2-4,655(B).

Da mesma forma, o TAS torna o quadrodepressivo mais grave, com curso crônico,persistente e recorrente, aumentando o risco desuicídio com OR=6,1 IC95% 1,2-32,2,respectivamente55(B). No entanto, é importantesalientar que o TAS está associado a ideaçãosuicida e a tentativas de suicídio de formaindependente da depressão57(B).

RecomendaçãoTodo paciente com apresentação sintomática

compatível com TAS deve ser avaliado para acomorbidade com depressão, tanto pela altaprevalência desse transtorno, quanto pelo riscoaumentado que pacientes com TAS têm dedesenvolver depressão na vida adulta55(B).Pacientes com sintomas depressivos tambémdevem ser sistematicamente investigados paratranstornos de ansiedade, incluindo TAS, emvirtude da alta prevalência dos transtornosansiosos nessa população52(B). A depressãocomórbida ao TAS torna esse transtorno maisgrave e persistente e o TAS tem implicaçõesimportantes relacionadas a cronicidade,persistência, recorrência e aumento do risco desuicídio em pacientes deprimidos55(B).

10. QUAL É O IMPACTO DO ABUSO E DA

DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL E DROGAS ILÍCITAS

NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE

PACIENTES COM TRANSTORNO DA ANSIEDADE

SOCIAL?

A comorbidade entre dependência de álcoole outras drogas ilícitas tem um impacto relevanteno diagnóstico e no prognóstico de pacientescom TAS. Em um estudo brasileiro, aprevalência de TAS em uma amostra dealcoolistas foi de 24,6%. O TAS precedeu adependência de álcool em 90,2% e somente20,3% dos alcoolistas estavam medicados paraTAS58(A). A presença do TAS está associada auma maior probabilidade de dependência deálcool (OR=4,47; IC 95%=1,48-13,45;p<0,01) e de maconha (OR=6,58; IC95%=1,94-22,34; p<0,01). A análise de riscoproporcional de Cox encontrou 1,56 vezes maischances de desenvolver dependência de álcool,com taxa de risco=1,56 e IC 95% 1,06-2,32;p=0,02 além de 1,94 vezes mais chances dedesenvolver dependência de maconha, com taxade risco=1,94 e IC 95% 1,21-3,12;p=0,0159(A).

Do mesmo modo, a presença de TAS sub-clínico (TAS sem prejuízo ou evitaçãosignificativa) também aumenta a probabilidadede abuso ou dependência de álcool, com riscorelativo de 2,30 (IC 95%=1,00-5,29), assimcomo aumenta o “beber pesado” (beber cincodoses ou mais em uma ou mais ocasiões), comrisco relativo de 2,41 (IC 95%=1,11-5,22)60(A).

Além disso, o TAS, geralmente, precede oabuso e a dependência do álcool e outrassubstâncias ilícitas. Entre pacientes com TASe comorbidade com abuso ou dependência deálcool, 87,5% apresentavam o diagnóstico de


TAS antes ou concomitante ao início dadependência ou abuso. De forma semelhante, odiagnóstico de TAS precede ou ocorreconcomitantemente ao abuso e à dependênciade maconha, sedativos e tabaco, com taxas,respectivamente de 80%; 71,4% e 64,7%61(A).

RecomendaçãoFicar atento à comorbidade entre TAS e uso de

álcool e drogas ilícitas, tanto no momento dodiagnóstico devido à sua alta prevalência58(A),quanto no seguimento dos pacientes com TAS59(A).

11. QUAL É O IMPACTO DA PRESENÇA DE

OUTROS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE NO

DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE


O TAS está frequentemente associado comoutros transtornos de ansiedade e, quando háesta co-ocorrência, existe o risco de maioresprejuízos e impacto na vida do que um TASpuro41(B). Os transtornos de ansiedade maiscomumente encontrados são: transtorno deansiedade generalizada, fobia específica etranstorno do pânico com agorafobia. Apesarda presença de comorbidades frequentementeestarem associadas à gravidade do quadro, osresultados dos estudos a respeito da piora nasintomatologia do TAS ainda são variáveis.

Estudos apontam para maior consistênciadas comorbidades no grupo do TASgeneralizado, e para o seu surgimento após o

TAS em 64,4% dos casos62(A). A presença decomorbidade com transtornos de ansiedade foiassociada a maiores prejuízos sociais, quandocomparada com o TAS sem comorbidades, emaior prejuízo no trabalho e na escola, comopor exemplo o absenteísmo. Porém, o grupo comTAS generalizado e comórbido com transtornosde ansiedade foi o que mais procurou tratamento(43,5%), quando comparado ao TASgeneralizado puro, TAS circunscrito puro ecomórbido com transtornos de ansiedade56(B).

O impacto do TAS no prejuízo funcional foiavaliado por 12 meses em participantes com TASpuro e comórbido com transtornos de ansiedade,e evidenciou-se que o prejuízo funcional do grupocom TAS puro foi menor do que o grupocomórbido com outros transtornos deansiedade51(D). Um outro estudo demonstrouque a co-ocorrência com o transtorno deansiedade generalizada foi associado a inícioprecoce do TAS, maior evitação e ansiedadesocial, maior ansiedade geral, prejuízo funcionale humor deprimido, quando comparado ao TASpuro63(B).

RecomendaçãoA presença de transtornos de ansiedade pode

afetar ainda mais a qualidade de vida e aslimitações do paciente com TAS63(B). Como oquadro de TAS generalizado já envolve muitasrestrições, muitas vezes realizar o diagnósticodiferencial é difícil. Uma vez detectada a presençade comorbidades, é possível que com o tratamentoadequado as limitações também diminuam.


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autoria associação brasileira de psiquiatria sociedade ... · com base em uma anamnese...

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