clase 7 patologia quirurgica de la pleura_ dr palao[1]

5/17/2018 Clase 7 Patologia Quirurgica de La Pleura_ Dr Palao[1] - slidepdf.com

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PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA PLEURA EMPIEMA PLEURAL, NEUMOTORAXEXPONTANEO, HEMOTORAX, Y

PAQUIPLEURITIS: DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA,

FISIOPATOLOGÍA, SIMTOMAS, RADIOLOGIA,EXAMENES DE LABORATORIO,COMPLICACIONES, TRATAMIENTO.

Dr. Carlos Javier Palao C.



EMPIEMA PLEURAL

DEFINICIÓN: Es sinónimo de infección pleural.

ETIOPATOGENIA: La pleura responde con la, formación de un derrame líquido frente a

numerosos estados patológicos que la agrede. Se considera dos tipos de inoculación:

Directa. El germen llega directamente del exterior de una formabrusca, a una pleura sana o afectada por alguna enfermedad noinfecciosa (pleuresía carcinomatosa, etc.) comprende:

a. Los empiemas post- traumáticos ( arma blanca o de fuego).b. Los iatrogénicos (punciones, biopsias, endoscopías, cirugías).

c. Los espontáneos (ruptura expontanea del esófago) Indirecta: El compromiso pleural se hace por continuidad vía

linfática o hemática ( foco extra torácico), pulmonar, mediastino oparietal ( foco intratorácico



EMPIEMA PLEURAL

ANATOMIA PATOLÓGICA:Se debe diferencias cuatro periodos anátomo – patológicos queson la base de procedimientos específicos:

1. El periodo exudativo o de difusión

2. El periodo fibrino purulento o de colección3. El periodo de organización temprana4. El periodo de organización tardía



EMPIEMA PLEURAL

DIAGNÓSTICO Y PRESENTACION CLÍNICA:

La forma de inicio es muy variable, según la causadesencadenante

Puede ser aguda con gran síndrome clínico.

O presentarse en forma de lenta evolución ( semanas o meses) Los síntomas son: Fiebre, escalofríos, sudoración, taquicardia,

inapetencia, deshidratación y oliguria. La ictericia define lagravedad clínica.

Los síntomas pleurales propios son: Dolor y tos seca. Para comprobar signos físicos, el derrame debe alcanzar un

volumen significativo de más de 500 ml. Al inicio de la inflamación pleural puede auscultarse un frote.



EMPIEMA PLEURAL

Con volúmenes mayores: Falta de excursión de la base, anulaciónde las vibraciones vocales, matidez percutánea, disminución delmurmullo vesicular.

En casos de pio neumotórax la percusión señala hipersonoridad. Estudios complementarios:

A.Radiografía simple, TAC. RM.B. Punción pleural con aguja fina.C. Biopsia pleural.D.Broncofibroscopía.E. Examen funcional respiratorio

Formas clínicas: Leve, moderada y grave. Historia natural: Curación cronificación, intercurrencias

evolutivas y sepsis



EMPIEMA PLEURAL

TRATAMIENTO: Los objetivos son lograr la curación Bacteriológica tanto general como local. Anatómica debe desaparecer la cavidad empi hemática. Funcional respiratoria. Rehabilitación psicofísica y social.

Tratamiento quirúrgico:A. Punciones pleurales.B. Drenaje pleural.C. Decorticación pulmonar.D. Toracotomía amplia.E. Ventana pleurocutanea.F. Toracoplastias.



EMPIEMA PLEURAL

PRONOSTICO:

El tratamiento precoz en la etapa aguda ( difusión y colección)con drenaje pleural y antibioticoterapia: Curación en la mayoríade los casos.

El empiema sigue siendo una enfermedad grave mortalidad varíaentre 3.5 a 35 %.



NEUMOTORAX EXPONTANEO

DEFINICIÓN:Es la presencia de gas en las cavidadpleural, debido al pasaje de unaperforación de la pleura visceral.

EPIDEMIOLOGIA:

Es una de las patologías másfrecuentes del tórax.

La curva de incidencia por la edad delneumotórax es bimodal.

Tiene un pico alrededor de los 20años y otro en la séptima década.




ETIOLOGÍA:

Se distingue dos tipos de neumotórax: simple y sintomático. Neumotórax Simple:

Es el causado por la ruptura de vesículas sub pleurales. En varones de 20 años, “Neumotórax del conscripto”.

Las vesículas pueden ser de origen congénito o adquiridas. Las congénitas son las de Blebs o burbujas de Miller y lasvesículas asopopa de Kjaergaerd.

Las adquiridas, llamadas de Fischer – Wassels. Neumotórax sintomático

Es secundario a alguna patologías pulmonar subyacente. Las más frecuentes son: Enfisema pulmonar, TBC y lasenfermedades interticiales.




PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA: Puede identificarse aumento de la presión en la vía aérea que

provoca la ruptura del parénquima pulmonar y la pleura visceral (vómitos, tos, esfuerzo muscular).

En la mayoría de los casos se produce en pacientes en reposo yaún durmiendo. El aire circula dentro de la vía aérea desde los sectores de

mayor presión hacia los de menor presión. Cuando la presión intrapleural se iguala a la atmosférica el

paciente deja de ventilar. De acuerdo con la presión intrapleural los neumotórax se pueden

clasificar: Normotensivos o hipertensivos.




PRESENTACIÓN CLINICA:

Los síntomas más frecuentes son el dolor y la disnea. Tambien puede existir tos seca y fiebre. Pueden ser asintomáticos en pequeño porcentaje, se les

descubre por Rx. Los neumotórax bilaterales representan el 4 y el 11 % y la

mayoría por enfermedad pulmonar subyacente. Examen físico: La triada de Gailliard:

1. Disminución o ausencia de vibraciones vocales.2. Hipersonaridad o timpanismo.3. Disminución ausencia del murmullo vesicular.

En el Neumotorax hipertensivo se añaden los signos y síntomasde la insuficiencia circulatoria. El paciente tiene distintois grados de palidez, sudoración,

cianosis, taquicardia e hipotensión arterial.




En el cuello ingurgitación yugular y desviación contra lateral detráquea y laringe.

En el neumotórax pueden existir distintos tipos de fluidos en lacavidad pleural:

A. Hidroneumotárx: con derrame pleuras claro.B. Hemoneumotorax: con sangre.C. Pioneumotorax: con pus.

El signo de Hamman. Estudios complementarios: Radiología y Tomografía

computarizada. Historia natural y complicaciones evolutivas:

A. Readsorverse totalmente.

B. Incrementarse y hacer hipertensivo.C. Pasar a la cronicidad con aposición de fibrina.D. Transformarse en hidroneumotórax.E. Infectarse y convertirse en pioneumotórax.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Infarto de miocardio. Crisis asmático. Bronquitis aguda. Neumonía. Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica.




TRATAMIENTO:

Indicaciones y procedimientos quirúrgicos: Primer episodio deneumotórax.A. Reposos.B. Punción pleural.C. Avenamiento pleural con tubo bajo agua

Fracaso del primer tratamiento o segundo episodio deneumotórax:A. Video toracoscopíaB. Toracotomía.C. Pleurodesis.



HEMOTORAX

DEFINICIÓN:” Es el derrame de sangre en el espacio pleural” Implica una hemorragia interna de variada procedencia dentro deun continente cerrado y por lo tanto, un cúmulo hemático conpotencial biológico.

ETIOLOGÍA: Puede ser espontáneo, traumático o pos-operatorio. Hemotórax Espontáneo:

Es el menos frecuente. Si es genuino, súbito y catastrófico: aneurisma roto Si es agudo lento: sugiere ruptura de adherencias o de venas de

arterias menores, situadas en la superficie de un quiste, tumorbenigno, fibroma o lipomas, o un cáncer. Exige toracotomía exploratoria.



HEMOTORAX

Hemotórax Traumático: pueden ser: cerrados y abiertos. La triple asociación:

1. Herida parietal.2. Afección pulmonar3. Hemotórax de segundo

o tercer grado Implica toracotomía inmediata

Hemotórax post-operatorio: Pueden deberse dos razones:

Traumatismo operatorio con hemostasia expontanea. Las alteraciones en la respuesta vascular capilar y poracción prolongada de anestésicos.



HEMOTORAX

FISIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA:

El flujo hemorrágico por su cantidad en la unidad de tiempopuede ser: lento, rápido o fulminante.

Por su continuidad puede ser: Progresivo, detenido o

intermitente. La repercusión general del Hemotórax se proyecta sobre la

doble función: Cardio respiratoria por intermedio de hipovolemia y la hiper presión pleural.

El Hemotórax coagulado se comporta como una segunda

enfermedad y debe ser evacuado oportunamente en su totalidadpor toracotomía.



HEMOTORAX

DIAGNOSTICO:Ansiedad, dolor torácico, taquicardia, inquietud, disnea, yalteración de la conciencia.

Interrogatorio: Preguntar sobre posibles coagulopatías. En hemotórax leve: examen físico radiográfico e instrumental

( punciones) En los graves: e hipotensos en choque se les examina en decúbito En traumatizados: palpación metódica del esqueleto torácico y de

la tráquea La percusión es siempre definidora en Hemotórax libre.

Examen radiológico: clasificación: TAC Toracocentesis con agujas de 15 a 20 décimas de mm. Siendo de

mayor valor diagnóstico.



HEMOTORAX

TRATAMIENTO:

Se tratará de ubicarlo según la gravedad: Leve grave o gravísimo. O de primer, segundo o de tercer grado respectivamente. Primer grado: Medicación sintomática contra dolor y angustia.

Toracocentesis. Segundo grado leve: Reposición sanguínea, control de Presión

arterial y presión venosa central. Toracocentesis si sobrepasalos 500 ml. Por horas se plantea la toracotomía exploradora confinalidad hemostático.

Tercer grado: Compensación rápida del paciente y toracotomíade urgencia.

Si dentro de la cavidad pleural quedan coagulos se puedeadministrar intrapleuralmente fibrinolíticos ( estreptoquinasa ouroquinasa ). A través del tubo de drenaja o video toracosopía.



HEMOTORAX

COMPLICACIONES:

Atelectacia pulmonar. Shock hipovolémico. Fibrosis o sicatrización de las membranas pleurales.

Muerte.



PAQUIPLEURITIS

DEFINICION:

Fibrosis pleural, engrosamiento de la pleura debido a lareorganización fibrinosa y cicatricial de un derrame.Generalmente es adhesiva y cursa con depósitos de cal yosificación: Paquisinovitis.

Se observa frecuentemente en las pleuresías crónicas ypleuresías purulentas, tuberculosas en las que el exudadoinflamatorio no se ha reabsorbido sino que se ha sustituido portejido conectivo.

Cuando es extensa dificulta expansión pulmonar durante larespiración .

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