coledocolitiasis, colangitis, fístulas biliares e ìleo biliar
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06/01/2015
ESTUDIANTES:Katherin Samaniego
Karen SincheCyndi TorresCésar Torres
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINAMÓDULO VII
PARALELO B4
Loja-Ecuador
DOCENTE:Dr. Washington Orellana
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COLEDOCOLITIASIS
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Pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples
Aparecen en la mayoría de los casos como resultado del paso de estos desde la vesícula biliar, a través del cístico, hacia el colédoco.
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Epidemiología:
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La mortalidad asociada se encuentra entre un 2 a un 4%
en mayores de 60 años.
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Factores de riesgo:
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Causas de estasis:
Estenosis biliar Estenosis papilar Tumores u otros cálculos (secundarios).
CLASIFICACIÓN:
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Manifestaciones clínicas:Dolor abdominal en cuadrante superior derecho o en epigastrio que puede: •Ser intermitente •Ser agudo, tipo cólico •Irradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derecho•Empeorar después de consumir comidas grasosas•Ocurrir en cuestión de minutos después de una comida
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DIAGNÓSTICO:
Se debe solicitar algunos exámenes de laboratorio que permitan confirmar el
diagnóstico
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• Hemograma:
• Sedimento de orina:
• Pruebas de función
hepática:
• Pruebas de función
pancreática:
• Bilirrubina directa• AST• ALT• FA
• Amilasemia• Amilasuria • Lipasemia.
• Urobilinógeno
• leucocitosis
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Estudios por imagen:
ECOGRAFÍA
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Colangiografía por resonancia magnética
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TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA• Mejora la precisión diagnóstica frente a la ECO. • Puede identificar y diferenciar los tumores de cabeza de páncreas y de la vía
biliar distal. • Identifica cálculos intrahepáticos.
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Colangiografía endoscópica
Estándar ideal para el
diagnóstico de cálculos en
el colédoco
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Ecografía endoscópica
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Colangiografía transhepática percutánea
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TRATAMIENTO
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• Los cálculos impactados en la ampolla dificultan la eliminación ductal endoscópica y la exploración del colédoco (abierta o laparoscópica).
• En estos casos el colédoco está muy dilatado (casi 2 cm de diámetro). Es posible que la mejor opción en tales circunstancias sea una coledocoduodenostomía o coledocoyeyunostomía.
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Los cálculos retenidos o recurrentes después de una colecistectomía se tratan mejor mediante endoscopia..
Si los cálculos se dejaron de manera deliberada en su sitio durante la operación o se diagnosticaron poco después de la
colecistectomía, se clasifican como retenidos; los que se diagnostican meses o años después se catalogan como
recurrentes
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Los estudios que comparan el tratamiento quirúrgico con el endoscópico documentaron menor morbilidad y
mortalidad para el tratamiento endoscópico en este grupo de pacientes.
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Colangitis Aguda
Almanaza , J (2009) Colangitis aguda . Recuperada de: http://www.sacd.org.ar, IV- 444:1-5
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Factores de Riesgo
Hallazgos FiebreHipotensiónTaquicardiaLeucocitosis > 20 000TrombocitopeniaAlteración de la coagulación , función renal.Enfermedad maligna de base Abscesos hepáticos
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Etiología
Actualidad
Obstrucción- migración prótesis
endocoledocal
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Los gérmenes mas frecuentes encontrados en cultivos son:
Escherichia coli : 25-50%Klebsiella pneumoniae : 15 - 20%
Enterobacter: 5- 10%Enterococcus 10- 20%
Gérmenes anaerobios:
Bacteroides y Clostridium
Gérmenes intrahospitalarios como
SAMR, ERV y Pseudomona aeruginosa
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Fisiopatología
Cálculos – 80%Tumores de las vías
biliares, del páncreas y periampulares
Obstrucción biliar
Infección de la bilis
Mecanismos ascendentes desde el duodeno
“Colangitis ascendente”
Normalmente no refluyen bacterias desde el duodeno, si el m. esfinteriano está intacto
Aumento de la presión en la vía biliar- infección- reflujo hacia el sistema linfático y
venoso suprahepático
Por vecindad en casos de infección vesicular, posible pero no siempre existente o por vía
vascular portal , vía de llegada de los gérmenes a la bilis
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Cuadro Clínico
Correlacionan con el > de la presión intraductal - Mayor
carga bacteriana sistémica y sepsis
Shock séptico refractarioMuerte
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Cuadro atípicoAusencia de
fiebre o dolor
Anamnesis
Antecedentes de litiasis
Enfermedades inmunológicas-
instrumentalización previa
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Diagnóstico
Aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina, leucocitosis, hiperbilirrubinemia y alteración de la vía biliar
GGT > 90 U/L
Para decidir el manejo a seguir se ha desarrollado una clasificación de riesgo alto, moderado o bajo de presentar colangitis:
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Criterios diagnósticos basados en 4 puntos: a) historia de enfermedad biliarb) manifestaciones clínicas compatiblesc) alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstrucción de la vía biliard) técnicas de imagen indicativas de la presencia de obstrucción biliar o que muestren una etiología capaz de causar colangitis
Tomado de: Almirante Benito, Pigrau Carlos. Colangitis aguda. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2010; 28(Suplemento 2):18-24.Leer más:
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Imagenología
Los objetivos Determinar la presencia/ausencia de obstrucción de VB, el nivel de la obstrucción y la causa de ésta.
Sensibilidad baja para patología de VB -entre 25 y 60%Especificidad 99-100% Primer examen de apoyo imagenológico recomendado
Hallazgos - dilatación de VB y la presencia de colelitiasis
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La TAC se recomienda-cuando se sospecha de una causa no litiásica de CA, neoplasia de páncreas.
En algunos casos con obstrucción aguda y poco tiempo de evolución, la VB puede no estar dilatada, lo que no descarta una CA.
TC multicorte presenta una sensibilidad de 85-97% y especificidad de 88-96% para detectar cálculos en vía biliar.
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Tratamiento
La descompresión de la vía biliar o la terapia definitiva de la litiasis biliar puede demorarse hasta 48-72 h en los pacientes con buena respuesta al tratamiento médico inicial (aproximadamente el 80% del total).
Criterios de gravedad o con enfermedad progresiva se requiere la práctica de un drenaje
Soto, P (2014) Colangitis aguda. Medicina Legal de Costa Rica. Vol. 31 (1), ISSN 1409-0015
Diagnóstico rápido- terapéutica
Asociado con la terapia médica
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Duración del tratamiento - 5 a 7 días
Pacientes con hemocultivos positivos - 10 a 14 días.
TERAPIA ANTIBIÓTICA
Los esquemas antibióticos recomendados incluyen como primera opción: Ampicilina/Sulbactam, Piperacilina/Tazobactam, Cefalosporinas de tercera o cuarta generación, Quinolonas, Carbapenémicos.
Agregar - anaerobios en los esquemas que incluyen cefalosporinas o quinolonas, en los pacientes con CA grave y en grupos de riesgo
Tratar la sepsis y no esterilizar la bilis
Ajustar según el resultado de cultivos
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DESCOMPRESIÓN BILIAR
El aumento de la presión - Gravedad de la colangitis aguda. – drenaje de la vía biliar
Consistía en la colocación de un grueso tubo deKehr en la vía biliar dejando la resolución definitiva litos o tumores para un segundo tiempo dado la gravedad de estos pacientes.
En algunos casos menos graves - la descompresión con la extracción - cálculos. Tasa muy alta de morbilidad de hasta un 50% y de mortalidad entre un 20 y 40%.
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En la actualidad el drenaje transpapilar endoscópico y el método de drenaje percutáneo son los métodos de elección para el drenaje biliar.
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El drenaje transpapilar endoscópico con catéter nasobiliar o stent, con o sin esfinterotomía es de elección para los casos de obstrucción distal por cálculo o neoplasia.
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Drenaje percutáneo
Falta de respuesta al tratamiento médico luego de 48 a 72 horas de tratamiento, la existencia de fallas multiorgánicas y en los casos de obstrucción maligna con colangitis.
Drenaje Biliar
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Indicación precisa en los pacientes con colangitis litiásica y en las obstrucciones distales de las vías biliares.
DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO
Se ha demostrado que el drenaje biliar endoscópico es eficaz en más del 90% de los casos con un bajo índice de mortalidad y que con el mismo se puede resolver en forma definitiva la patología en más del 50% de los casos con el primer procedimiento.
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VÍA PERCUTÁNEA TRANSPARIETAL
Es una alternativa válida para efectuar el drenaje de la vía biliar infectada que no responden al tratamiento médico inicial cuando no se puede efectuar
Dos contraindicaciones formales para realizar este método diátesis hemorrágica y ascitis.
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Tratamiento endoscópico Casos de obstrucción neoplásicas altas de las vías biliares o de anastomosis bilioentéricas obstruidas.
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Las complicaciones más frecuentes del método, no exento de mortalidad son la bacteriemia y la sepsis.La mortalidad del método ha sido variable, entre el 2 % y el 20% según la patología, nivel y causa de obstrucción.
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Fístulas Biliares
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DEFINICIÓN DEFINICIÓN
fístulas biliobiliares
fístulas biliares internas
fístulas biliares externas).
fístulas biliobiliares
fístulas biliares internas
fístulas biliares externas).
De acuerdo CAUSA
EspontáneasIatrogénicasPost OperatoriasPost Traumáticas
Consecuencia de evolución de procesos inflamatorios asociados a litiasis en etapas avanzadas de la enfermedad. Por tanto + frecuentes en ancianos
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Según el si tio de salida
InternaBilioentéricasBiliobiliarBroncobiliarPleurobil iarBiliovascularExterna
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incidencia 1 al 5 %FÍSTULAS BILIARES INTERNAS
Indirecto, abscesos intermedios pericolecistitis.
Directo, contacto necrosis erosión pared biliar adyacente con adherido episodios reiterados de inflamación
Su mecanismo de formación
Colecistoduodenales 69 %; colecistocolónicas 14 %; colecistogástricas 6 %; coledocoduodenales 4 %; biliobiliares 2 %, y "raras" 6 %.
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90 %
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La comunicación infundíbulo VB + COLÉDOCO culminación Inflamatorio impactación de un cálculo - cístico
Termina necrosis de la pared vesicular y de la vía biliar
Permite la migración cálculos al colédoco
Fístulas biliobiliares (síndrome de Mirizzi)
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Clasificación McSherry, en 1982, lo clasificó:
tipo I cuando era compresión extrínseca de la vía biliar
tipo II cuando se asociaba con fístula colecistocoledociana
McSherry, en 1982, lo clasificó:
tipo I cuando era compresión extrínseca de la vía biliar
tipo II cuando se asociaba con fístula colecistocoledociana
IA, conducto cístico largo que corre paralelo a la vía biliar -obstruido por cálculos
IB cuando el cístico es corto, obliterado por los cálculos no fístula.
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tipo I es del 0,05 % y la del tipo II del 0,1 % al 1,1 %.
TIPO I TIPO II
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Clasificación
Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo I, compresión sin fístula; tipo II, con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del árbol biliar extrahepático; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con compromiso de más del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático
Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo I, compresión sin fístula; tipo II, con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del árbol biliar extrahepático; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con compromiso de más del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático
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1. Vesícula con pared gruesa 2. Litiasis coledociana. 3. Estenosis de la vía biliar excéntrica4. Dilatación de la vía biliar proximal.
colangiografía retrógrada endoscópica o por punción transparietohepática
Estudio ecográfico
Diagnóstico
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El abordaje laparoscópico,, no es recomendable.
Tratamiento
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Tratamiento Síndrome de Mirizzi tipo I
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Tratamiento Síndrome de Mirizzi tipo II
con necrosis de gran parte de la vía biliar principal, el tratamiento debe ser una anastomosis biliodigestiva
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FISIOPATOLOGÍA DE LA FÍSTULA BILIOENTÉRICA: Formación del cálculo en VB Inflamación aguda + adherencias de vísceras adyacentes (duodeno) Episodios repetidos de inflamación, gangrena, erosión
Presión mecánica directa del cálculo sobre la pared del órgano que lo contiene. Erosión y necrosis fístula
FISTULA BILIOENTÉRICA
CálculosUlcerasSd. BouveretCáncerEnfermedad CrohnAbsceso paraduodenal
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Fístulas colecistoduodenales
pericolecistitis pacientes litiásicoshallazgo quirúrgico, >son asintomáticos; hemorragia digestiva
La zona de esfacelo suele ser el cuerpo vesicular y la horadación se produce en el duodeno.
(síndrome de Bouveret)
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Signo inconstante pero patognomónico presencia de aire en la vía biliar (30 % de los casos).
Tratamiento cierre del orificio duodenal; cuando se opera al paciente, por la complicación de la migración del cálculo, el cierre de la fístula se realiza sólo cuando las condiciones locales son adecuadas.
distintas alturas del intestino delgado íleo biliar
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Fístulas colecistocolónicas
• No origina obstrucción intestinal.• diarrea (por bilis en el colon) con coloración verdínica de la materia
fecal. • Son hallazgos quirúrgicos, pero en los pocos casos sospechados• En un colon por enema puede opacificar la vesícula biliar,
habitualmente adherida al ángulo hepático del colon.
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Fístulas colecistogástricas
Generalmente se producen en el antro gástrico o en la región prepilórica. La sintomatología gástrica puede confundirse con un síndrome ulceroso. La endoscopia permite efectuar el diagnóstico. Fístulas mixtas
Las asociaciones de fístulas biliodigestivas más frecuentescolecistogastrocolónica colecistoduodenocolónica.
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FISTULA BILIAR INTERNA SÍNTOMAS Y SÍGNOS
50%
Sensación de plenitud
17% colangitis( 60% en colecistocólicas y 40 % en colecistogástrica). 13-30% Íleo biliar. Diarrea intensa en fístulas colecistocólicas
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43-53% antes de la operación. RADIOGRAFÍA: Aire en el árbol biliar (13%), reflujo de bario hacia el árbol biliar en estudios gastrointestinales con contraste. ECOGRAFÍA: Es sensible para detectar aire en la vía biliar. PCRE: Puede mostrar la fístula y los cálculos
DIAGNÓSTICO
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•Evaluar si hay cálculos residuales, obstrucción y la anatomía de la vía biliar.
•Colecistectomía + reparación de la fístula •Colecistectomía + tubo kehr + reparación primaria de la fístula, Colecistectomía + hepatoyeyunostomía. Coledocoduodenostomía. Duodenostomía Enterotomía
TRATAMIENTO:
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Fístula Broncobiliar y Pleurobiliar
•Tratamiento: tratar el absceso, o la obstrucción biliar.
Dx. La radiografía de tórax siempre es anormal. Bilioptisis, disnea, neumonía, síntomas crónicos, bronquiectasias.
•abscesos equinocócicos y amebianos son la causa más frecuente.•Si hay proceso inflamatorio del pulmón(80%): fistula broncobiliar, de lo contrario pleurobiliar.
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•Síntomas: dolor en HCD. Ictericia fluctuante, Hemorragia digestiva.
•Tratamiento: drenaje de absceso, quirúrgico de comunicaciones grandes, embolización, segmentectomía o lobectomía
FÍSTULA BILIOVASCULAR:
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Espontáneas
FÍSTULAS BILIARES EXTERNAS
Secundarias
•Complicación quirúrgica son más frecuentes.
•Representan el 0,1 a 0,2 % del total de las colecistectomías
•Mayor parte de la consecuencia de una lesión de la vía biliar.
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ÍLEO BILIAR
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DEL INTESTINO DELGADO O DEL COLON COMO
CONSECUENCIA DEL PASAJE DE UNO O MÁS LÍTOS A TRAVÉS DE UNA FÍSTULA
BILIODIGESTIVA.
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ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA ES DE 0,4 - 0,6 % DE TODOS LOS PACIENTES CON LITIASIS BILIAR.
65 y 75 años
1,5 AL 15 % DE TODAS LAS OCLUSIONES INTESTINALES
MECÁNICAS.
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PRESENTACIÓN CLINICA
TUMBLING" EL LITO CONTINUAMENTE MIGRA, LIBERANDO PARCIALMENTE LA LUZ
INTESTINAL PARA POSTERIORMENTE IMPACTARSE DISTALMENTE Y OBSTRUIR
NUEVAMENTE EL INTESTINO
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SEMIOLOGIA
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LABORATORIO
Leucocitosis leve Signos de deshidratación Pruebas de función hepática Desequilibrio hidroelectrolítico (pérdida de agua, sodio, potasio, cloro, hidrogeniones
(agravada por los vómitos) Hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica.
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DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICO
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TRATAMIENTO
Colocación de una vía central que permitirá controlar los requerimientos de líquidos y electrolitos (solución salina isotónica)
Muestras analíticas necesarias para el control seriado Colocación de una sonda vesical para el control de la diuresis horaria Uso de antibióticos de amplio espectro Sonda gastrointestinal (nasogástrica o nasoenterica) y la aspiración continua.
La extracción del cálculo se realiza a través de una enterotomía transversal inmediatamente por debajo de la obstrucción.
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Gracias