DIAGNÓSTICO DA DIAGNÓSTICO DA AMILOIDOSE SISTÊMICAAMILOIDOSE SISTÊMICA

Victor Faria Seabra

Percia R. Bezerra de Medeiros

Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP

DEFINIÇÃO

A amiloidose sistêmica constitui um grupo de doenças nas quais certas proteínas, que

normalmente seriam solúveis, se depositam extracelularmente nos tecidos na forma de fibrilas

insolúveis.

Fisiopatologia e Classificação

A via final da amiloidose é a produção de proteínas amilóides na matriz extracelular.

Essas proteínas depositam-se em diferentes órgãos, (tais como coração, fígado e rim, entre outros),

prejudicando sua função, através de alteração da arquitetura do órgão ou da ativação celular local,

pela interação com receptores celulares (ex: RAGE – receptor for advanced end products).

http://www.UpToDate.com

Microscopia óptica de depósito de proteína amilóide em mesângio glomerular

Fisiopatologia e Classificação

Amiloidose AL- proteína precursora: Cadeias leves de Ig - proteína amilóide: AL

Amiloidose AA- proteína precursora: amilóide sérica A (SAA)- proteína amilóide: AA

Amiloidose familiar- proteína precursora: Transthyretin, apolipoproteína AI,

apolipoproteína AII, fibrinogen Aalfa chain, lisosima, gelsolina, cistatina C

- proteína amilóide: ATTR, AApoAI, AApoAII, AfibA, Alys, Agel, ACys

Fisiopatologia e Classificação

Amiloidose Sistêmica Senil- proteína precursora: Transthyretin- proteína amilóide: ATTR

Amiloidose relacionada à diálise- proteína precursora: Beta2microglobulina- proteína amilóide: ABeta2M

Formas localizadas: AL localizada (Ig de cadeia leve AL); doença de Alzheimer (precursor Abeta Abeta); doença de Creutzfeldt-Jakob (proteina prion APrP);DM tipo 2 (peptídeo de ilhota AIPP)

Fisiopatologia e Classificação

Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 1377–1390

Dobramento anormal de uma proteína que normalmente seria solúvel, formando um polipeptídeo beta sheet que é insolúvel.

AMILOIDOSE AL (primária)

Amiloidose AL ou primária é a causa mais comum de amiloidose sistêmica

Incidência de 5,1 a 12,8 casos por milhão por ano

A proteína amiloidogênica é uma Ig de cadeia leve produzida pelos plasmócitos

10 a 15% dos pacientes apresentam mieloma múltiplo associado

Pode ter acometimento de qualquer órgão, exceto SNC

Os órgãos mais comumente acometidos são coração e rim

Pode ocorrer hipotensão ortostática importante, por envolvimento do sistema nervoso autonômo

Sobrevida média: 12 a 24 meses; se houver comprometimento cardíaco importante : 06 meses

AMILOIDOSE AA (secundária)

Amiloidose AA ou secundária ocorre em pacientes com doenças inflamatórias crônicas.

A proteína precursora amiloidogênica é a amilóide A sérica (SAA), uma proteína de fase aguda

As causas mais comuns são: tuberculose, artrite reumatóide, doenças inflamatórias intestinais, febre familiar mediterrânea e osteomielite.

Envolvimento do rim, fígado, baço, sistema nervoso autônomo e tireóide.

Envolvimento cardíaco é mais raro

A progressão costuma ser mais lenta do que na amiloidose AA.

AMILOIDOSE FAMILIAR

Amiloidose familiar é causada por uma mutação autossômica dominante que causa a substituição em um único aminoácido e gera a proteína amiloidogênica.

As mutações mais comuns ocorrem no gene TTR

Outras mutações amiloidogênicas podem ocorrer na apoAI, apoAII, fibrinogênio A de cadeia alfa, lisosima, gelsolina e cistatina C.

As manifestações sistêmicas variam conforme o tipo de mutação.

DIAGNÓSTICO

BiópsiaHepática ou renal – positiva em > 90%

Aspirado de gordura abdominal – positiva em 60-80%

Reto – positiva em 50-70%

Medula óssea – positiva em 50 – 55%

Pele – positiva em 50% (desde que clinicamente envolvida)

As fibrilas amilóides podem ser identificadas por aspecto característico a microscopia eletrônica e pela abilidade de se ligarem ao vermelho Congo causando birrefringência sob luz polarizada.

IMUNO-HISTOQUÍMICA é necessária para determinar o tipo do amilóide.

DIAGNÓSTICO

http://www.UpToDate.com

DIAGNÓSTICO

Gordura abdominal corada com vermelho Congo à microscopia óptica

A mesma lâmina à luz polarizada

N Engl J Med, Vol. 337 (1997), pp. 898-909

DIAGNÓSTICO

Cintilografia com proteína amilóide sérica é um método utilizado no diagnóstico e no seguimento da doença.

Depósitos de amilóide tecidual podem ser identificados por cintilografia com proteína amilóide marcada com tecnécio, sendo mais indicado na amiloidose secundária.

A sensibilidade é de aproximadamente 100%, cerca de 100% de captação esplênica, mais de 80% de captação renal, 50% de captação adrenal e 25 a 50% de captação hepática.

A cintilografia é menos sensível na identificação de amiloidose cardíaca Desvantagens: custo, disponibilidade limitada, risco infeccioso (a proteína amilóide é obtida de doadores vivos)

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL do tipo de amiloidose

A distinção entre AA e AL geralmente é feita pela história de doença inflamatória na AA e presença de paraproteína na AL.

Cerca de 10% dos pacientes com amiloidose AL não apresentam paraproteína detectável. Nessa situação, são achados histológicos úteis: 

• Imunofluorescência pode mostrar o depósito de cadeias leves monoclonais na AL (sensibilidade de apenas 45% em biópsia renal)

• Biópsia de medula óssea com aumento de plasmócitos na AL

• Imunofluorescência (ou immunoperoxidase) é fortemente positiva para anticorpo não específico anti proteína AA na amiloidose AA  • Em casos especiais pode-se realizar a seqüência de aminoácidos da proteína amilóide, extraida do tecido

• A perda da afinidade das fibrilas por vermelho Congo, após tratamento com permanganato, sugere AA mas não é confiável.

DIAGNÓSTICO

Sugestão de algoritmo para diagnóstico da amiloidose sistêmica

N Engl J Med, Vol. 337 (1997), pp. 898-909

TRATAMENTO

Alvos do tratamento

Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 1377–1390