Harry Kurniawan Gondo

Bagian Obstetri & GinekologiFakultas KedokteranUniversitas Wijaya Kusuma Surabaya

Persalinan dengan Persalinan dengan penyulitpenyulit

DISTOSIADISTOSIA

Kelainan His dan Letak Janin

PENDAHULUAN

Persalinan normal :Suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri tanpa intervensi penolong

3 P (Power, Passage, Passanger)

Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama

1. Kekuatan ibu (Power)2. Keadaan jalan lahir (Passage) dan 3. Keadaan janin (Passanger)4. (++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position)

Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.

Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat terjadi kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan.

Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut DISTOSIA.

Distosia Akibat Kelainan Kekuatan Ibu (Kelainan His)

Tanda his normal : Fundal dominan Simetris Makin lama, makin kuat, makin seringRelaksasi baik.

Bila satu atau lebih tanda tersebut tidak dijumpai atau tidak sesuai, keadaan tersebut disebut gangguan / kelainan his atau inersia uteri.

Kelainan his dapat berupa inersia uteri hipotonik atau inersia uteri hipertonik.

Inersia Uteri HIPOTONIK

Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar.

Kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang.

Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran.

Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik.

Inersia Uteri HIPOTONIK

Inersia uteri primer : Terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat, sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan in partu atau belum.

Inersia uteri sekunder : Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.

PENANGANAN INERSIA HIPOTONIK

1. Keadaan umum penderita harus diperbaiki.

2. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan

3. Pada inersia primer,

1. setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan, evaluasi kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam. Jika pembukaan kurang dari 3 cm, porsio tebal lebih dari 1 cm, penderita diistirahatkan, diberikan sedativa sehingga dapat tidur. Mungkin masih dalam "false labor".

2. Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa ada kemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin. Perlu diingat bahwa persalinan harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik.

PENANGANAN INERSIA HIPOTONIK

4. Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera dilakukan :

a. Penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik dengan pelvimetri klinik atau radiologi. Bila ada CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea.

b. Bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin

infus.

c. Nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik. Bila tidak ada kemajuan, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.

d. Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi, maka persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut.

Inersia Uteri HIPERTONIK

Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya "tetania uteri" karena obat uterotonika yang berlebihan.

Inersia Uteri HIPERTONIK

Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus.

Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.

Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya.

Penanganan Inersia Uteri HIPERTONIK

Pemberian sedativa dan obat yang bersifat tokolitik (menekan kontraksi uterus) agar kontraksi uterus tersebut hilang dan diharapkan kemudian timbul his normal.

Denyut jantung janin HARUS terus dievaluasi.

Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JALAN LAHIR

Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.

KELAINAN TULANG PANGGUL

Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.

Kelainan ukuran panggul. Bentuk panggul wanita yang paling ideal untuk persalinan adalah bentuk gynecoid (klasifikasi Caldwell - Moloy). Variasi bentuk lain yaitu bentuk android, antropoid, platipeloid (lihat juga kuliah panggul).

UKURAN PANGGUL

Panggul wanita normal Pintu atas panggul (pelvic inlet) :

Diameter transversa (DT) + 13.5 cm.Conjugata vera (CV) + 12 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22 cm.

Pintu tengah panggul (mid pelvis) Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm.Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm.Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20 cm.

Pintu bawah panggul (pelvic outlet) : Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cmDistansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.

Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan.

Ukuran umum / tidak baku terhadap

Pembagian berat badan bayi normal Antara 3500 - 4000 g digolongkan bayi besar,Antara 3000 - 3500 g termasuk sedang danAntara 2500 - 3000 g tergolong kecil.

Dengan demikian panggul disebut Luas bila panggul tersebut dapat dilewati oleh anak yang beratnya rata-rata 3500 - 4000 g,Sedang bila dapat dilewati anak 3000 - 3500 g,Sempit bila dapat dilewati anak sampai 2500 - 3000 g.

HATI-HATI : Salah kaprah tapi sering digunakan dalam klinik !!

Yaitu menentukan perkiraan imbang feto-pelvik dengan berdasarkan nilai taksiran berat janin (TBJ). Cara ini sering digunakan, karena memang diameter terbesar kepala janin yang PASTI hanya dapat diperiksa dengan USG

Kelainan bentuk panggul (panggul abnormal / patologik) : langsung sectio cesarea !!

Kelainan ukuran panggul dengan bentuk normal : partus percobaan.

Besar atau berat janin ini dapat ditentukan dengan pengamatan berdasarkan pengalaman atau dengan alat ultrasonografi. Kesalahan penafsiran berat anak yang paling besar sebaiknya tidak melebihi 10% berat anak yang sesungguhnya.

Pada kecurigaan / suspek CPD, dapat dilakukan partus percobaan pervaginam, dengan catatan kesiapan sarana untuk sectio cesarea cito harus ada.

Partus Percobaan

Adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD).

Tujuan tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD.

Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif. Penilaian dilakukan setiap 2 jam.

Yang dinilai dalam partus percobaan :Kemajuan pembukaan servikTurunnya kepalaPutaran paksi dalam (memutarnya ubun-ubun kecil ke depan)

Partus PercobaanBila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal, dipastikan ada CPD dan persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.

Partus percobaan harus dihentikan dan dilanjutkan dengan sectio cesarea segera jika :

Ada tanda-tanda hipoksia / asfiksia janinAda tanda-tanda ruptura uteri membakat

Partus percobaan dikatakan berhasil jika ukuran terbesar kepala janin telah melewati bidang panggul yang dinilai / dicurigai.

TIDAK ADA indikasi partus percobaan pada presentasi lain selain presentasi belakang kepala. Jika ada suspek CPD pada presentasi lain, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.

Hati-hati, yang BETUL partus percobaan, BUKAN coba-coba partus !!)

Kelainan Jaringan Lunak Urogenital

Tidak jarang distosia disebabkan adanya kelainan dari jaringan lunak urogenital.

Keadaan yang sering dijumpai adalah distosia yang disebabkan oleh tumor ovarium yang mengisi jalan lahir.

Keadaan lain yang juga dapat menyebabkan distosia adalah kelainan uterus, kelainan serviks, septum vagina dan adanya edema vulva.

Umumnya pada distosia akibat kelainan jaringan lunak, anak dilahirkan dengan sectio cesarea.

DISTOSIA KELAINAN BENTUK, UKURAN, LETAK / PRESENTASI JANIN

Tidak Terjadi Putar Paksi Dalam Dalam persalinan normal, kepala memasuki pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dalam keadaan melintang atau oblik

Setelah kepala memasuki bidang tengah panggul (Hodge III), kepala akan memutar ke depan akibat terbentur spina iskiadika sehingga ubun-ubun kecil berada di depan (putaran paksi dalam).

Tidak terjadi putaran, sehingga ubun-ubun kecil tetap berada di belakang atau melintang. Keadaan ini disebut

Deep Transverse Arrest (Occiput Transverse Persistent)Occiput Posterior Persisten.

Deep Transverse Arrest

Penyebab kedua keadaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya kelainan dalam bentuk dan ukuran panggul

Cara menentukan oksiput melintang adalah dengan pemeriksaan dalam, di mana diraba sutura sagitalis melintang dengan ubun-ubun kecil di kiri atau kanan

Pada oksiput posterior, teraba ubun-ubun kecil di kiri atau kanan belakang.

Kelainan presentasi lain yang dapat menyebabkan distosia Presentasi muka dan dahi.

Presentasi Muka Dan DahiPenyebab kelainan posisi kepala janin dalam jalan lahir :

• CPD - grande multipara• Hidramnion - bayi kecil pada panggul luas• Lilitan tali pusat pada leher – anensefali• Placenta previa

Presentasi DAHI

Diagnosis presentasi dahi : Teraba ubun-ubun besar, dahi, mata, kadang hidung.

Tunggu, karena 2/3 akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput

Jika janin besar atau tidak ada perubahan presentasi, keputusan terbaik adalah sectio cesarea.

TIDAK dianjurkan usaha mengubah posisi kepala, karena risiko terjadi prolaps tali pusat.

Presentasi MUKA

Diagnosis presentasi muka : Pemeriksaan dalam teraba mata, hidung, mulut dan dagu.

Bila dagu berada di depan, persalinan pervaginam spontan prognosis lebih besar.

Bila dagu berada di belakang, sikap menunggu dagu berputar ke depan

Bila dagu tetap di belakang dan tidak ada perputaran, persalinan pervaginam tidak mungkin karena terjadi defleksi kepala yang maksimal, harus dilakukan sectio cesarea.

Distosia BAHU

Kadang-kadang pada persalinan dengan ubun-ubun kecil di depan, terjadi kesulitan melahirkan bahu janin.

Sering terjadi juga pada bayi yang besar (lebih dari 4000 g).

Tindakan : "Wood-screw manuever", bila tidak berhasil dilakukan pematahan klavikula janin.

Letak Lintang

Letak lintang adalah "presentasi janin yang tidak baik sama sekali".

Persalinan pervaginam TIDAK MUNGKIN, kecuali pada keadaan janin sangat kecil, atau telah mati cukup lama.

Penyebab letak lintang :Plasenta previa - kehamilan multipelPrematuritas - panggul sempitPendulum dinding abdomen – hidramnionMultiparitas -kelainan uterus atau janin lainnya

Letak LintangDiagnosis :

1. Pemeriksaan luar (palpasi Leopold) diraba kepala di kanan atau di kiri perut ibu

2. Bunyi jantung berada di sekitar pusar

3. Fundus uteri terhadap usia gestasi lebih rendah daripada letak memanjang

4. Pemeriksaan dalam mungkin dapat diraba lengan, bahu atau iga janin

5. Tentukan berdasarkan letak punggung : dorsosuperior atau dorsoinferior, dorsoanterior atau dorsoposterior.

Letak LintangBila janin dalam keadaan hidup, segera dilakukan pengakhiran persalinan dengan sectio cesarea.

Bila janin telah mati dan syarat-syarat embriotomi terpenuhi, lakukan embriotomi. Jika embriotomi tidak mungkin dikerjakan, lakukan sectio cesarea.

Koreksi letak lintang menjadi memanjang dengan versi luar masih dapat dicoba dilakukan bila :

Persalinan masih dalam fase latenSelaput ketuban masih utuhBagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggulAnak dalam keadaan baikIbu dalam keadaan baik

Tindakan versi ekstraksi pada letak lintang hanya boleh dilakukan :

Anak kedua kehamilan kembarSelaput ketuban baru pecah atau dipecahkan

Letak Sungsang Letak sungsang sering ditemukan dalam persalinan.

Penyebab : Prematuritas Plasenta previaHidramnion Mioma uteriKehamilan multipel hidrosefalus / anensefalus

Diagnosis letak sungsang :Pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di daerah fundus uteriPemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong dengan satu atau dua kaki.

Letak SungsangLetak sungsang sering dilahirkan dengan cara

• Pimpinan meneran dengan bantuan atau manual aid

• ekstraksi

Letak SungsangSyarat partus pervaginam pada letak sungsang :

Janin tidak terlalu besarTidak ada suspek CPDTidak ada kelainan jalan lahirJika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

Syarat pimpinan meneran kala II pada letak sungsang :

Pembukaan lengkapBokong terletak di Hodge III atau lebihKetuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkapHati-hati prolaps tali pusatHati-hati "aftercoming head".

Letak Sungsang

Manual aid dilakukan pada saat badan anak telah keluar dan ibu yang sedang dipimpin meneran, di mana dibutuhkan bantuan untuk mempercepat dan mempermudah fase pengeluaran bayi.

Masih dianggap bantuan fisiologis, non-invasif, sehingga pengaruhnya terhadap kesehatan janin tidak bermakna, bila dikerjakan dengan cermat.

Macam-macam teknik manual aid : Cara BrachtCara Burns-MarshallCara MuellerCara Loevsetcara Mauriceau.

Tali Pusat Pendek (Melilit di leher janin)

Pada penurunan bayi yang tidak maju sama sekali cukup lama, perlu dicurigai tali pusat pendek atau adanya lilitan tali pusat.

Jika ada, konfirmasi USG. Jangan dipaksakan persalinan pervaginam. Pertimbangkan sectio cesarea.

Jika lilitan tali pusat baru ditemukan setelah kepala bayi lahir, dilepaskan dulu dengan dikendorkan, atau kalau lilitan erat, dengan hati-hati dijepit dan dipotong dekat leher bayi, baru kemudian persalinan bayi dilanjutkan.

Tali Pusat Pendek (Melilit di leher janin)

Posisi mengunci (locking) pada persalinan bayi kembar

Dapat terjadi bila bayi pertama letak sungsang dan bayi kedua letak kepala.Merupakan keadaan gawat darurat yang dapat menyebabkan kematian janin.Diusahakan untuk mendorong kepala bayi kedua untuk memberi jalan pada bayi pertama. Namun risiko trauma persalinan pada keadaan ini sangat tinggi.Sehingga, jika diperoleh diagnosis awal kehamilan kembar dengan bayi pertama letak sungsang, dianjurkan pertimbangan untuk sectio cesarea primer.

Posisi mengunci (locking) pada persalinan bayi kembar

Kelainan Anatomik Janin

Terutama sering disebabkan oleh hidrosefalus.

Kelainan janin lainnya yang mungkin menyebabkan distosia :

Tumor abdomen Ascites

Pada tumor abdomen atau ascites, paling ideal sebaiknya persalinan diselesaikan dengan sectio cesarea.

HIDROSEFALUSDiagnosis hidrosefalus :

Pemeriksaan luar :Kepala teraba di atas simfisis, lebih menonjol karena ukuran kepala lebih besar daripada normal, sehingga kepala tidak bisa masuk ke pintu atas panggul.

Pemeriksaan dalam :kepala masih di atas pintu atas panggul, sutura-sutura melebar.

Diagnosis pasti USG atau Roentgen.

Pengeluaran janin hidrosefalus :Paling ideal dengan sectio cesareaJika survival prognosis janin sangat kecil, atau janin sudah mati, dicoba untuk mengurangi volume kepala dengan punksi dan aspirasi cairan likuor serebrospinalis melalui sutura atau fontanel.