TEXTBOOK READING BAGIAN ILMU ANESTESI, PERAWATAN OKTOBER 2011 INTENSIF, DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Evaluasi dan Penanganan Jalan Napas(Beaman ST, Forte PJ, Metro DG. Airway evaluation and management. In: Ehrenfeld JM, Urman RD, Segal S, editors. Anesthesia student survival guide. A case-based approach. New York: Springer, 2010, p. 105-18)

OLEH: Andi Putri Dahliana C 111 07 003 PEMBIMBING dr. Fahruddin KONSULEN dr. Syafruddin Gaus, Ph.D., Sp. An., KMN

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF, DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

Evaluasi dan Penanganan Jalan Napas(Beaman ST, Forte PJ, Metro DG. Airway evaluation and management. In: Ehrenfeld JM, Urman RD, Segal S, editors. Anesthesia student survival guide. A case-based approach. New York: Springer, 2010, p. 105-18)

KUNCI TUJUAN PEMBELAJARANy y y Tinjau kembali anatomi yang relevan dengan penanganan jalan nafas Pahami komponen-komponen pemeriksaan jalan nafas Pelajari prinsip-prinsip mask ventilation dan intubasi

PENDAHULUANHubungan antara praktik anestesi dan penanganan jalan nafas tidak sepenuhnya berdasarkan intuisi. Bagaimana mungkin anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi untuk ekstremitas bawah berdampak pada status jalan nafas atau pernafasannya? Jawabannya terletak pada efek samping yang sangat menonjol pada kebanyakan obat anestesi. Meskipun lokasi pembedahan atau teknik anestesi telah ditentukan, setiap pasien yang mendapat perawatan anestesi terpapar dengan berbagai risiko gangguan jalan nafas. Maksudnya, semua tingkat sedasi, anestesi umum, dan anestesi regional mengandung setidaknya sedikit risiko akan obstruksi jalan nafas dan apnu. Oleh karena itu, setiap pelaksana anestesi harus memeriksa setiap pasien sebagai antisipasi perlu tidaknya melakukan ventilasi mekanis dan intubasi, tanpa mengingat apakah intervensi semacam itu bagian dari rencana primer anestesi atau bukan. Pemeriksaan (fisis) jalan nafas dan anamnesis yang menyeluruh, dikombinasikan dengan penanganan jalan nafas, akan memberikan perlindungan terhadap risiko obstruksi jalan nafas dan apnu yang membahayakan nyawa. Penanganan jalan nafas paling sering dilakukan selama pelaksanaan anestesi umum. Anestesi umum menyebabkan pasien tidak merasakan stimulus noxius (nyeri) di seluruh tubuhnya dan oleh karena itu diberikan selama berbagai prosedur pembedahan dari kraniotomi dan tonsilektomi hingga reseksi hepar dan prostatektomi. Induksi intravena anestesi umum sering kali bersamaan munculnya dengan apnu. Penanganan jalan nafas yang ahli (terampil) adalah landasan

keamanan untuk setiap anestesi umum. Penanganan jalan nafas tidak dilakukan

1

secara rutin selama anestesi regional. Namun, penanganan jalan nafas akan diperlukan bila pasien mendapatkan efek akibat injeksi intravaskular dari anestesi lokal yang memicu terjadinya kejang atau gangguan kardiovaskular. Risiko apnu yang sama juga terjadi selama pemberian sedasi, bila pasien mendapat sedasi baik untuk anestesi regional itu sendiri, atau selama prosedur pembedahan.

ANATOMI JALAN NAFASJalan nafas manusia merupakan struktur yang dinamis yang berawal dari nares sampai alveolus. Obstruksi dapat terjadi di tiap titik akibat kelainan anatomi atau benda asing termasuk cairan seperti mukosa, darah, dan isi lambung. Gambar 9.1 menunjukkan anatomi jalan nafas bagian atas yang relevan. Gambar 9.2 memperlihatkan glotis (pita suara dan ruang di antaranya) dan epiglotis .

EVALUASI JALAN NAFASSelain risiko inheren yaitu apnu dengan semua teknik anestesinya, penanganan kesulitan jalan nafas masih saja menjadi sumber liabilitas yang penting secara klinis. Tujuan evaluasi jalan nafas adalah untuk menghindari gagalnya penanganan jalan nafas dengan menerapkan cara alternatif pada pasien yang diduga akan sulit diventilasi dan/atau diintubasi. Kesulitan mask ventilation terjadi bila terdapat penutupan yang inadekuat antara wajah pasien dan mask, terdapat kebocoran oksigen dari face mask, atau terdapat resistensi aliran masuk (inflow) atau aliran keluar (outflow) oksigen yang berlebihan. Kesulitan laringoskopi terjadi bila tidak ada bagian glotis yang terlihat setelah usaha laringoskopi dilakukan banyak kali. Pasien dianggap memiliki kesulitan jalan nafas jika anestesiolog mengalami kesulitan untuk memberikan ventilasi dengan facemask pada jalan nafas bagian atas, kesulitan mengintubasi trakea , atau keduanya.

2

Nasofaring

Gambar 9.1 Anatomi jalan nafas bagian atas (Diproduksi kembali atas izin Principles of Airway Management, 3rd ed., Brendan Finucane dan Albert Santora, Springer 2003).

Untuk memperkirakan adanya kesulitan mask ventilation atau kesulitan intubasi endotrakea, setiap pasien yang menerima perawatan anestesi harus menjalani anamnesis dan pemeriksaan fisis jalan nafas yang komprehensif (lihat pula Chap. 8, Preoperative Evaluation). Pasien harus ditanyai mengenai komplikasi jalan nafas pernah terjadi sewaktu dianestesi dulu. Riwayat trauma selama penanganan jalan nafas sebelumnya pada bibir, gigi, gusi, atau mulut pasien dapat menandakan adanya kesulitan jalan nafas. Demikian pula halnya, jika pasien memberitahukan bahwa dilakukan usaha yang berkali-kali untuk memasukkan selang pernafasan atau bahwa ia terbangun pada intubasi sebelumnya, maka harus dipertimbangkan adanya kesulitan jalan nafas. Kondisi medis yang biasanya meramalkan adanya kesulitan jalan nafas antara lain riwayat trauma atau operasi wajah baru-baru ini atau

3

pada masa lampau, artritis reumatoid, hamil, epiglotitis, perlengketan servikal sebelumnya, massa leher, Downs syndrome, dan sindrom genetik lainnya seperti Treacher-Collins dan Pierre-Robin yang berkaitan dengan kelainan wajah. Dengan anamnesis yang positif, maka harus ditinjau dokumentasi mengenai penanganan jalan nafas sebelumnya. Berbagai hasil pemeriksaan fisis telah dihubungkan dengan kesulitan jalan nafas (lihat Tabel 9.1). Tuberkulum Epiglotis

Cartilago cuneiforme Plica aryepiglottica

Cartilago corniculata

Gambar 9.2 Glotis dan epiglotis (Diproduksi kembali atas izin Principles of Airway Management, 3rd ed., Brendan Finucane dan Albert Santora, Springer 2003).

4

Tabel 9.1 Komponen pemeriksaan fisis jalan nafas preoperatif.Komponen Panjang incisivus atas Hubungan incisivus maksilla dan mandibula saat rahang dikatupkan biasa Hubungan incisivus maksilla dan mandibula saat rahang dibuka Jarak antar-incisivus (pembukaan mulut) Kemampuan uvula terlihat Kemampuan uvula Bentuk palatum Kelainan ruang submandibula Jarak tiromentalis Panjang leher Ketebalan leher Kisaran gerakan kepala dan leher Kemampuan uvula Temuan yang mencurigakan Relatif panjang Overbite yang jelas (incisivus maksilla di anterior terhadap incisivus mandibula) Incisivus mandibula pasien di anterios (di depan) incisivus maksilla II) Sangat melengkung atau sempit Kaku, berindurasi, ditutupi massa, atau tidak kenyal 17 inci) Pasien tidak bisa menyentuh ujung dagu pada dada atau tidak bisa mengekstensikan lehernya

Diproduksi kembali atas izin Caplan RA, Benumof JA, Berry FA (2003) Practice guidelines for the management of the kesulitan jalan nafas an updated report by the American Society of AnesthesiologistsTask Force

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Gambar 9.3 Sistem klasifikasi Mallampati yang dimodifikasi (Samsoon dan Young).

Setiap pasien yang mendapat perawatan anestesi harus diperiksa secara menyeluruh untuk mencari adanya gambaran ini. Pemeriksaan yang adekuat sulit dilaksanakan tanpa partisipasi dan kerja sama yang aktif dari pasien. Maksudnya,

5

pemeriksaan yang semata-mata dilakukan dengan inspeksi mungkin tidak hanya tidak lengkap, tetapi juga tidak akurat. Pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk mengevaluasi pasien untuk menemukan adanya kesulitan intubasi adalah penentuan sesuatu yang disebut Kelas Mallampati (Mallampati Class). Sistem klasifikasi ini, pertama kali dikembangkan pada tahun 1985, digunakan untuk memprediksi kesulitan intubasi menilai secara fungsional rasio ukuran lidah seseorang terhadap rongga mulutnya (lihat Gambar 9.3). Meningkatnya kesulitan melakukan laringoskopi direk dihubungkan dengan hasil pemeriksaan Kelas Mallampati III dan IV. Meskipun suatu prediktor yang mencurigai adanya kesulitan penanganan jalan nafas mungkin saja penting secara klinis, sebaiknya dilakukan pemeriksaan yang lebih banyak dan lebih prediktif melalui skrining berbagai prediktor pada setiap pasien.

MASK VENTILATIONVentilasi face mask adalah intervensi penanganan jalan nafas yang paling dasar dan merupakan keterampilan yang harus dikembangkan pertama kali oleh yang sedang mempelajari anestesi. Tiga sasaran yang harus dicapai agar dapat melakukan ventilasi face mask yang optimal: 1. Penutupan yang optimal harus dibuat antara mask dan wajah pasien. 2. Orofaring pasien harus dibuka dengan menggeser (displacement) mandibula ke anterior agar cocok dengan face mask dan mengekstensikan kepala sebagaimana terlihat pada Gambar 9.4. Penempatan oral atau nasal airway selama ventilasi facemask dapat membantu membuka orofaring dengan membuat saluran udara buatan di antara lidah dan dinding posterior faring sebagaimana terlihat dalam Gambar 9.1. 3. Harus dibuat tekanan positif yang cukup untuk mengatasi resistensi jalan nafas bagian atas pasien, dinding dada, dan diafragma untuk memberikan efisiensi pada pertukaran udara di alveolus.

6

Gambar 9.4 Ventilasi facemask yang optimal

Ventilasi mask dapat dilakukan untuk memperbanyak volume tidal spontan pasien sebagai tindakan sementara sebelum penanganan jalan nafas definif dibuat via intubasi endotrakea seperti dalam hal jika pasien unit perawatan intensif melemah perlahan-lahan akibat kegagalan respirasi karena pneumonia. Dalam ruang operasi, ventilasi mask paling sering dilakukan untuk mengoksigenasi dan memventilasi pasien yang apnu akibat agen induksi anestesi umum.

LARYNGEAL MASK AIRWAYLaryngeal Mask Airway (LMA) pertama diperkenalkan di United States pada tahun 1988 dan disetujui FDA pada tahun 1991. Peralatan plastik lunak tersebut, yang terlihat dalam Gambar 9.5, telah merevolusi perawatan pasien yang mendapat anestesi umum yang tidak membutuhkan intubasi endotrakea. Alat tersebut banyak menggantikan pemberian anestesi melalui face mask dan juga mengurangi jumlah intubasi endotrakea. Versi terbaru dari Algoritme Difficult Airway American Society of Anesthesiologists (lihat Lampiran A) membuat penggunaan LMA menjadi penting pada situasi dimana ventilasi mask sulit dilakukan.

7

Gambar 9.5 Laryngeal mask airway (Foto atas pemberian J. Ehrenfeld).

Alat yang telah dilubrikasi diinsersikan ke dalam mulut pasien mengikuti palatum durum, melewati lidah, dan didudukkan di ujung hipofaring. Cuff lalu dikembangkan yang akan mengisolasi traktus gastrointestinal dari traktus respiratori di atas glotis. Oleh karena LMA tidak masuk dalam glotis, pasien dapat mentolerasi alat tersebut dengan anestesi yang lebih sedikit dibandingkan dengan endotracheal tube. Namun, karena terletak di supraglotis, LMA tidak bisa memberikan perlindungan terhadap aspirasi pulmonal yang sama seperti dengan endotracheal tube. Selain untuk ventilasi darurat, kontraindikasi relatif penggunaan LMA adalah: y y y y pasien berisiko tinggi mengalami aspirasi pulmonal pasien atau prosedurnya membutuhkan ventilasi tekanan positif procedur yang lama prosedur dengan posisi selain telentang

8

LARINGOSKOPI DIREK DAN INTUBASI TRAKEALaringoskopi direk adalah peralatan yang paling sering digunakan untuk melakukan intubasi endotrakea. Laringoskopi direk adalah proses memvisualisasi glotis pasien melalui mulutnya dengan meluruskan sumbu rongga mulut, faring, dan laring sebagaimana terlihat dalam Gambar 9.6. Kesalahan yang sering dilakukan pada laringoskopi direk antara lain memasukkan bilah laringoskop terlalu dalam yang mengeksposkan esofagus pasien dan menyapu lidah dari jalur penglihatan secara tidak tepat. Dengan adanya laringoskopi direk, endotracheal tube paling sering dilewatkan melalui mulut pasien dan ke dalam glotis dengan menggunakan laringoskop. Sebuah laringoskop terdiri dari gagang dan sebuah bilah yang dapat ditukar dengan balon lampu di ujungnya. Bilah tersebut memiliki berbagai bentuk dan ukuran, tetapi yang paling sering digunakan adalah Macintosh 3 (melengkung) dan Miller 2 (lurus) (lihat Gambar 9.7). segera sesudah endotracheal tube melewati glotis, segel dibuat di antara endotracheal tube dan dinding trakea. Pada dewasa dan anak yang besar (tua), segel ini dibuat dengan mengembangkan sebuah cuff di dekat ujung distal tube dengan udara. Oleh karena penyempitan anatomis pada tingkat kartilago krikoid pada anak-anak, digunakan uncuffed tubes dan segel langsung terbentuk di antara tube dan trakea. Untuk prosedur intraoral (seperti eksisi lesi lidah), endotracheal tubes dapat dimasukkan dalam glotis melalui hidung baik dengan menggunakan laringoskop direk atau laringoskop serat optik. Penempatan endotracheal tube dianggap sebagai gold standard yaitu penanganan jalan nafas yang definitif karena dua alasan prinsip. Pertama, khususnya penempatan cuffed endotracheal tube, kemungkinan aspirasi isi lambung ke dalam jalan nafas sangat berkurang. Kedua, melalui endotracheal tube maka tekanan positif jalan nafas dapat diberikan paling banyak melalui ventilasi mekanis.

9

Gambar 9.6 Hubungan aksis oral, faring , dan laring untuk intubasi. (Diproduksi kembali atas izin Principles of Airway Management, 3rd ed., Brendan Finucane dan Albert Santora, Springer 2003).

RAPID SEQUENCE INDUCTIONRefluks isi lambung ke dalam jalan nafas bagian distal via glotis merupakan perhatian umum pada semua tahap perawatan anestesi. Puasa sebelum pembedahan elektif merupakan intervensi utama yang melindungi dari aspirasi pulmonal. Faktor risiko aspirasi pulmonal antara lain: y pasien trauma y pasien yang menjalani pembedahan darurat (pedoman puasa tidak digunakan) y ibu hamil yang inpartu y penderita refluks esofagus berat y penderita diabetes (penurunan pengosongan lambung) atau obes y pasien dengan kerusakan neurologis

10

Gambar 9.7 Laringoskop: Macintosh dan Miller blades (Foto pemberian dari J. Ehrenfeld).

Untuk mengurangi interval antara kapan pasien terbangun dengan otot laring yang intak untuk memproteksi jalan nafasnya dari aspirasi dan kapan endotracheal tube ditempatkan untuk melindungi dari aspirasi, maka dapat dilakukan induksi rapid sequence (rapid sequence induction/RSI). RSI berbeda dengan induksi standar setelah induksi anestesi umum dalam tiga hal: 1 . Selama RSI, ventilasi face mask tidak digunakan untuk memventilasi pasien. Hal ini untuk menghindari distensi lambung yang dapat terjadi dengan ventilasi face mask. 2. Penekanan krikoid dipertahankan mulai dari sebelum pasien mendapat agen induksi hingga pemasangan endotracheal tube dalam trakea telah dipastikan. Kartilago krikoid merupakan satu-satunya kartilago trakea yang mengelilingi seluruh trakea. Penekanan pada aspek anterior kartilago krikoid akan menyumbat esofagus dengan cara menutup lumennya di antara aspek posterior kartilago krikoid dan aspek anterior korpus vertebra servikal.

11

3. Suksinilkolin biasanya digunakan sebagi pelumpuh otot terpilih untuk memfasilitasi intubasi karena singkatnya waktu onset. Rokuronium merupakan pilihan lain bagi pasien yang mungkin mendapat efek samping dari penggunaan suksinilkolin yang mengganggu (misalnya pasien luka bakar dan cedera medulla spinalis).

FIBER-OPTIC INTUBATIONIntubasi endotrakea dapat dikerjakan dengan tuntunan fiber-optic. Hal ini dilakukan dengan melewatkan ujung distal bronchoskop melalui glotis dan kemudian meloloskan endotracheal tube ke dalam trakea di bawah pengamatan langsung. Fiber-optic intubation dapat dikerjakan pada pasien sadar serta yang teranestesi. Pasien sadar dapat mentolerasi prosedur tersebut hanya dengan anestesi lokal yang cukup yang diberikan ke jalan nafasnya sebelumnya melalui topikalisasi dan/atau blok saraf. Sedasi dapat diberikan pada pasien sadar yang dilakukan fiber-optic intubation. Pasien dengan dugaan kesulitan jalan nafas seringkali diintubasi dengan menggunakan teknik fiber-optic sadar.

INTUBASI ENDOTRAKEA DENGAN VIDEO (GLIDESCOPE, CTRACH)Baru-baru ini, terdapat beberapa peralatan penanganan jalan nafas yang diperkenalkan yang dapat mengkombinasikan laringoskopi tradisional dengan teknologi fiber-optic seperti Glidescope atau C-Trach. Salah satu keuntungan instrumen ini adalah bahwa alat-alat ini memungkinkan intubasi dalam keadaan seperti pembukaan mulut yang terbatas yang mungkin tidak bisa dilakukan dengan direk laringoskopi.

EVALUASI DAN PENANGANAN KESULITAN JALAN NAFASDifficult Airway Algorithm ASA merupakan pendekatan bertahap untuk menangani jalan nafas yang menantang (lihat pula Lampiran A, Difficult Airway Algorithm ASA). Algoritma tersebut dirancang untuk menghadirkan pendekatan

12

rasional untuk menggunakan sejumlah teknik penanganan yang berbeda untuk mengamankan jalan nafas. Hal ini meliputi berbagai jenis perlengkapan seperti intubating LMA, Lightwand, Combitube, dan laringoskop serat optik. Pada akhirnya, jika usaha penanganan jalan nafas yang non-invasif gagal, pilihannya adalah membangunkan pasien atau melakukan krikotiroidotomi atau trakeostomi.

STUDI KASUSAnda sedang bersiap-siap untuk menganestesi seorang laki-laki berusia 50 tahun untuk perbaikan hernia abdominal dengan mesh. Dia memiliki tinggi 68 inci dan berat badan 260 pon. Ia memiliki banyak jenggot dan kumis. Ia tidak memiliki faktor komorbid mayor lainnya. Dia pernah mendapat anestesi umum 20 tahun lalu untuk artroskopi pada lututnya dan tidak mengetahui ada tidaknya masalah dengan anestesinya. Anda merencanakan anesthesia umum endotrakea. Faktor-faktor apa pada pasien ini yang membuat anda waspada atau merasa aman dalam penanganan jalan nafasnya? Pasien tersebut obes (IMT= 39,5). Obes ini sendiri, tampaknya menjadi faktor risiko baik untuk kesulitan ventilasi mask dan kesulitan laringoskopi. Ia juga memiliki banyak jenggot yang dapat mengganggu kesesuaian mask dan menimbulkan kesulitan ventilasi mask. Sebaliknya, ia tampaknya tidak memiliki komplikasi untuk anestesi umum pada masa lalu. Sambil meyakinkan diri, terdapat beberapa peringatan: kurangnya pengetahuan akan permasalahan tidak berarti bahwa tidak terjadi apa-apa pada waktu itu hanya tidak dilaporkan atau tidak diingat oleh pasien, dan fisiknya mungkin cukup berbeda dibandingkan 20 tahun lalu.

Bagaimana anda akan menilai jalan nafasnya lebih jauh? Anda akan melakukan pemeriksaan dasar jalan nafas pada pasien. Tidak satupun pemeriksaan yang bersifat definitif, tetapi kebanyakan anestesiolog menggunakan uji Mallampati, jarak tiromental, dan penilaian mobilitas leher yang subyektif. Beberapa orang juga menggunakan uji lainnya, seperti lingkaran leher (cut off >17 inci atau 43 cm), kemampuan untuk mendorong incisivus bawah ke anterior incisivus atas, pembukaan mulut, atau jarak sternomental. Masing-masing agak berhubungan

13

dengan kesulitan intubasi, tetapi pada akhirnya, penilaian akan cenderung lebih subjektif dan mencerminkan gestalt klinis dari anestesiolog yang berpengalaman.

Anda memutuskan untuk melakukannya dengan memberikan induksi anestesi. Setelah memberikan anda berusaha melakukan ventilasi mask. Anda merasa kesulitan untuk mencocokkan mask dan ventilasi mask menjadi sulit. Bagaimana anda akan melakukannya? Anda telah mengantisipasi masalah ini sebelum operasi, sehingga anda sudah memiliki rencana cadangan. Anda dapat mencoba oral atau nasal airway, yang akan menurunkan tekanan yang dibutuhkan untuk memventilasi pasien dengan membantu menjaga patennya jalan nafas bagian atas. Pada beberapa kasus, mungkin membantu bila menggunakan keduanya. Anda juga dapat melakukan ventilasi dua-orang, satu orang menjaga kesesuaian mask dengan kedua tangannya dan yang lainnya memventilasi dengan meremas kantong LMA reservoir. untuk Terakhir, anda dapat atau

mempertimbangkan

penempatan

membantu

ventilasi,

melakukannya langsung dengan intubasi.

Saat ini anda berhasil memventilasi pasien. Anda memberikan rokuronium untuk memfasilitaasi intubasi. Setelah memventilasi pasien selama 3 menit, anda melakukan laringoskopi direk dengan bilah Macintosh 3. Anda hanya dapat memvisualisasi ujung epiglotis. Bagaimana selanjutnya? Sebagaimana sebelumnya, anda telah mengantisipasi kemungkinan situasi ini dan memiliki rencana alternatif untuk intubasi, tetapi anda tidak akan sesederhana itu mencoba lagi dengan teknik yang sama: Rencana B adalah tidak ada lagi Rencana A! Langkah awal pada umumnya adalah untuk melakukan penekanan laring eksternal olehmu sendiri, melihat gambaran laringoskopi sebagaimana yang anda lakukan, atau dengan bantuan asisten terlatih. Dalam setiap situasi yang sulit, pertimbangkan untuk segera meminta bantuan; lebih baik untuk meminta tolong lalu tidak

membutuhkannya daripada berada dalam masalah dan tidak bisa mendapat bantuan. Selanjutnya, ubah posisi kepala, bilah laringoskop, atau operator. Pada pasien obes, tinggikan posisi kepala dari tempat tidur, dengan meletakkan beberapa selimut di

14

bawah bahunya, dan lebih banyak lagi di bawah kepalanya (atau menggunakan bantal khusus seperti Troop elevation device), yang dapat sangat memperbaiki pandangan. Bilah lurus (Miller) kadang dapat mengangkat epiglotis dengan lebih efisien daripada bilah melengkung (Macintosh). Selalu pastikan anda memiliki mask airway yang baik di antara usaha. Tidak ada yang pernah meninggal akibat tidak mendapat intubasi, tetapi kekurangan ventilasi dapat membunuh! Gunakan LMA, bahkan jika anda belum pernah melakukannya, yang dapat menjadi lifesaving jika ventilasi mask tidak memungkinkan. Teknik ini kini menjadi standar Algorithm Difficult Airway ASA (lihat Lampiran A). Usaha awal anda masih hanya memperlihatkan sedikit epiglotis. Anda memutuskan untuk menggunakan peralatan airway alternatif untuk membantu anda. Apa yang menjadi beberapa pilihanmu? Dalam kasus seperti ini, anda dapat seringkali berhasil mengintubasi pasien bahkan tanpa melihat pita suara. Beberapa anestesiolog akan mencoba melewatkan styletangled endotracheal tube secara buta-buta di bawah epiglotis. Lebih sering lagi, peralatan alternatif, seperti busi (Bougie), dilewatkan di bawah epiglotis terlebih dulu. Seseorang dapat seringkali merasakan sensasi klik saat ujung sikat di sepanjang cincin kartilago trakea. Kemudian, endotracheal tube dilewatkan ke dalam trakea. Pilihan lainnya adalah untuk memperjelas pandangan dengan laringoskop yang berbeda. Video enhanced device, seperti GlideScope, laringoskop Bullard, atau CMac dapat memperlihatkan pemandangan yang lebih baik daripada laringoskop konvensional karena diintegrasikan dengan kamera atau port fiber-optic di bagian distal bilah laringoskop. Pilihan lainnya lagi adalah untuk menggunakan bronchoskop serat optik yang fleksibel dengan menyusupkan endotracheal tube untuk melokaslisasi glotis. Endotracheal tube lalu disusupkan dari ke dalam trakea. Pilihan lainnya lagi adalah menggunakan LMA, teknik intubasi melalui LMA yang disertai fiber-optic atau dengan intubating LMA (yang secara khsusus diadaptasi untuk melewatkan endotracheal tube tanpa perlu serat optik), atau bahkan untuk membangunkan pasien dan membatalkan kasus. Dalam kasus ini, anda telah memberikan pelumpuh otot nondepolar, sehingga anda perlu meneruskan penanganan jalan nafas hingga obat ini dapat di-reverse, beberapa menit dari

15

sekarang. Kebanyakan anestesiolog memiliki pendekatan favorit pada situasi demikian dan umumnya bijaksana untuk menggunakan suatu teknik dimana anda nyaman menggunakannya, dibandingkan mencoba-coba sesuatu yang tidak familiar dalam situasi darurat. Untuk alasan ini, trainee harus memperoleh pengalaman dengan peralatan dan teknik yang berbeda dari situasi elektif sebanyak mungkin.

DAFTAR RUJUKAN Orebaugh SL. 2007. Atlas Of Airway Management Techniques and Tools. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins. Moore KL, Dalley AF. 1999. Clinical Anatomy, 4th edn. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA et al. 2005. Management of The Difficult Airway: A Closed Claims Analysis. Anesthesiology 103:3339 Caplan RA, Benumof JA, Berry FA. 2003. Practice Guidelines For The Management Of The Difficult Airway: An Updated Report by The American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of The Difficult Airway. Anesthesiology 98:12691277 Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al. 1985. A Clinical Sign to Predict Difficult Tracheal Intubation: a Prospective Study. Can J Anaesth 32:429 Hagberg CA (ed). 2007. Benumof s Airway Management, 2nd edn. Philadelphia: Mosby Elsevier.

16