fauzia ppt hepatoma
DESCRIPTION
nTRANSCRIPT
1
LAPORAN KASUS
Oleh :
FAUZIA LATIFAH S
406148140
Pembimbing:
Dr. Idil Fitri, Sp.PD
Fakultas Kedokteran – Universitas Tarumanagara
SEORANG LAKI – LAKI 58 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA,
HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA MAKROSITER, ASITES, MELENA DAN
HEPATOMA
IDENTITAS PASIENNama : Tn. S Umur : 58 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiPerkawinan : MenikahAgama : IslamPekerjaan : Buruh bangunan Alamat : Prambatan Kidul 08/04
Kaliwungu- Kudus
IDENTITAS PASIENDirawat di ruang : Melati 2, B4Masuk RSUD : 2 Oktober 2015Dikasuskan : 3 Oktober 2015Keluar RSUD : 7 Oktober 2015
ANAMNESISAutoanamnesa dengan pasien dan
alloanamnesa dengan istri pasien tanggal 3 Oktober 2015 di Ruang b4, Melati 2.
Keluhan utama :Sesak
ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 2 Oktober 2015 dengan
keluhan sesak sejak 1 bulan SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak
berkurang dengan perubahan posisi. Pasien juga mengeluh terkadang demam,
tidak ada batuk, tidak ada keluhan keringat dingin di malam hari. Pasien
merasakan kemeng pada perut kanan atas, terus menerus sampai menganggu
aktivitas. Pasien merasa perutnya semakin membesar dan terasa kembung
disertai mual. Nafsu makan pasien menurun dan pasien selalu merasa lemas.
Selain itu kedua kaki pasien bengkak. BAB sulit dan berwarna hitam. BAK
lancar dan berwarna seperti air teh.
ANAMNESIS
Riwayat penyakit terdahulu :Riwayat hipertensi(+)Riwayat penyakit liver (+)Riwayat operasi (-) Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat penyakit paru (-)Riwayat penyakit ginjal (-)Riwayat penyakit jantung (-)
ANAMNESIS
Riwayat penyakit keluargaRiwayat hipertensi(-)Riwayat penyakit liver (-)Riwayat operasi (-)Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat penyakit paru (-)Riwayat penyakit ginjal (-)Riwayat penyakit jantung (-)
ANAMNESIS
Riwayat Sosial dan EkonomiPasien pernah bekerja sebagai seorang buruh bangunan, namun sekarang sudah tidak bekerja lagi
Riwayat KebiasaanKebiasaan minum alkohol disangkalKebiasaan merokok disangkalKebiasaan minum jamu-jamuan disangkalTidak ada riwayat menggunakan jarum suntik
bersamaan (narkoba), tidak ada riwayat transfuse, darah
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum :Tampak sakit ringanTB : 165 cmBB : 45 kgBMI : 16.54 kg/cm2 (Kesan: Dibawah
normal)Kesadaran :Kompos mentisTanda-Tanda VitalTekanan Darah :140/80 mmHgNadi :110x/menit, reguler, isi cukupLaju Napas :20 x/menitSuhu :36,5oC (aksila)SpO2 : 98%
Mata : Ca (+/+), Si (+/+)
Ekstremitas & kulit : • Kulit ikterik (+)• Edema kaki (+/+)• Turgor kulit tidak baik
PARU PARU DEPAN PARU BELAKANGINSPEK
SIKanan
Simetris, tidak ada retraksi
Simetris, tidak ada retraksi Kiri
PALPASI Kanan
Stem fremitus melemah pada paru kanan
Stem fremitus melemah pada paru kanan
KiriPERKUS
IKanan
Redup pada paru kanan Redup pada paru kanan
Kiri AUSKUL
TASIKanan
SDV. Melemah pada paru kanan, Ronki (-/-). Wheezing (-/-)
SDV. Melemah pada paru kanan, Ronki(-/-). Wheezing (-/-)Kiri
JANTUNG
INSPEKSI
Pulsasi Iktus Cordis tak tampak
PALPASI Pulsasi Iktus Cordis tak teraba
PERKUSI
Batas atas : ICS III Parasternal linea sinistraBatas kanan : Sulit dinilaiBatas kiri : Sulit dinilai
AUSKULTASI
BJ I & II Reguler, murmur(-), gallop (-)
ABDOMEN
INSPEKSI Tampak perut membuncit, venektasi (-), spider navy (-)
AUSKULTASI
BU (+) normal
PERKUSI Timpani pada seluruh region abdomen, liver span ±18 cm, perkusi limpa pekak
PALPASI Supel, teraba massa, nyeri tekan (+), hepar teraba, lien teraba ginjal tak teraba
Pembesaran kelenjar tiroid (-)Pembesaran kelenjar parotis (-)
Laboratorium (Tanggal 2 – 10 - 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff
Hemoglobin 10.2 L g/dL 14,0-18,0
Eritrosit 3.03 L Jt/ul 4,5-5,9
Hematokrit 30.0 L % 40-52
Trombosit 224 H 103/ul 150-400
Leukosit 22.0 % 4,0-12,0
Neutrofil 78.0 H % 50-70
Limfosit 12.8 L % 25-40
Monosit 6.4 H % 2-8
Laboratorium (Tanggal 2 – 10 - 2015)
Eosinofil 0.7 H % 2-4
Basofil 0.5 % 0-1
MCH 33.6H fL 27,0-31,0
MCHC 34.0 Pg 33,0-37,0
MCV 98.7 g/dL 79,0-99,0
RDW 25.4 % 10,0-15,0
MPV 10.7 fL 6,5-11,0
PDW 11.3L fL 10,0-18,0
LABORATORIUMKIMIA KLINIK 2 – 10 – 15Ureum 48.3 mg/dL 19 - 44Kreatinin 1.3 mg/dL 1.6 – 1.3KIMIA KLINIK 02 – 10 - 15Albumin 2.3 L g/dL 3.5 – 5.2SGOT 216 U/L 0 – 50SGPT 78 U/L 0 – 50
IMUNOLOGI 6-10-2015HBsAg Positif Non reaktif
FOTO THORAX 2-10-15
FOTO THORAX 2-10-15
Cor : Besar sulit dinilaiPulmo : Kesuraman di basal
paru, diafragma sinus kanan tumpul
KESAN : Efusi pleura kanan massif
EKG 2-10-15
EKG 2-10-15Frekuensi denyut jantung : Takikardi 113x/menitIrama denyut jantung : NormalAxis Jantung : NormoaxisGelombang P : 0.04detikInterval P-R : 0.16 detikKompleks QRS : 0.04 detikInterval Q-T : NormalSegmen S-T : IsoelektrikGelombang T : T inverted di V1,V2,V3Kesimpulan : Takikardi
Iskemik anteroseptal
USG ABDOMEN 6-10-15
USG ABDOMEN 6-09-15
KESAN:Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm)
Gambaran ascites bermakna
PROBLEM AKTIF
1. Efusi Pleura Dextra2. Hipoalbuminemia3. Anemia 4. Asites5. Melena6. Hepatoma
Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1 : Efusi pleura dextraAssessmentMencari etiologi : Sirosis dengan asites, Hepatoma IP Dx : Pemeriksaan fisik, Thorakosintesis
Terapi : ThorakosintesisMonitor : Keluhan subjektif dan TTV Foto thoraxEdukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi
Rencana Pemecahan MasalahProblem 2 : HipoalbuminAssessmentMencari etiologi : HepatomaIP Dx : Pemeriksaan protein total, Albumin, SGOT,
SGPT, kreatinin, ureumTerapi : Diet tinggi proteinMonitor : Keluhan subjektif dan TTV
Pemeriksaan protein total,albumin, SGPT, SGOT, kreatinin, ureum
Edukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi
Rencana Pemecahan MasalahProblem 3 : AnemiaAssessmentMencari etiologi : Perdarahan,Penyakit kronikIP Dx : Hapusan darah tepi, Hitung retikulosit
Terapi : Diet tinggi besiMonitor : Keluhan subjektif dan TTV, Pemeriksaan
darah rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, MCV,MCHC,MCH)
Edukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan
komplikasi
Rencana Pemecahan MasalahProblem 4 : Asites, Oedem tungkaiAssessmentMencari etiologi : Hipoalbumin, Hipertensi portaMencari komplikasi : Peritonitis bakterialIP Dx : Pungsi diagnostic, cek Natrium
Terapi : Tirah baring, Diet rendah garam ringan, 40-60 meq/hari, Diuretik (Furosemid 40mg dan
Spirinolakron 1x 100mg), Antibiotik (Ceftriaxone 1x2gr)
Monitor : Keluhan subjektif dan TTV, Hematologi rutin, Albumin serum, Bilirubin total, Bilirubin direk, Ureum, Kreatinin, Protein total,Na, K
Edukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi, penyakit pasien dan komplikasi
Rencana Pemecahan MasalahProblem 5 : MelenaAssessmentMencari etiologi : HepatomaMencari komplikasi : Anemia IP Dx : Endoskopi, Barium kontras esofagus
Terapi : Propanolol 1x10 mgMonitor : Keluhan subjektif dan TTV,
Hemoglobin,HematokritEdukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai
kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi
Rencana Pemecahan MasalahProblem 6 : HepatomaAssessmentMencari etiologi : Hepatitis B, SirosisMencari komplikasi : Asites, Varises esophagus, Koma hepatikIP Dx : Pemeriksaan petanda tumor (AFP), USG
Abdomen, Biopsi hatiTerapi : Terapi bedah (reseksi hepatic,
transplantasi hati), Aminofusin hepar, Propanolol 1x10mgMonitor : Keluhan subjektif dan TTV, Albumin, bilirubin
direk-indirek-totalEdukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi
pasien, penyakit pasien dan komplikasi
RINGKASAN
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 2
Oktober 2015 dengan keluhan sesak sejak 1 bulan
SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak
berkurang dengan perubahan posisi.
Demam(+),Kemeng perut kanan atas, terus
menerus sampai menganggu aktivitas. Asites (+),
Anorexia (+), Malaise (+), Oedem tungkai (+/+),
Melena (+)
RINGKASAN
Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan pasien mengalami Efusi Pleura Dextra
Pemeriksaan kimia darah ditemukan pasien hipoalbuminemia (Albumin 2.3 g/dL)
Pada pemeriksaan lab darah rutin ditemukan pasien mengalami anemia (Hb 10.2 g/dL)
Pemeriksaan imunologi HbsAg (+)Padda pemeriksaan USG abdomen ditemukan:
Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm), Gambaran ascites bermakna
3/10/15 4/10/15 5/10/15 6/10/15
S Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan, mual
O TD 140/90 mmHgNadi 110 x/menitPernapasan 28x/menitSuhu :36,7 0
TD 120/80 mmHgNadi 100 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36 0
TD 100/70 mmHgNadi 100 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36
TD 100/60 mmHgNadi 100 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36 0
Konsul paru :Pada penderita yang TS konsulkan kami dapatkan Efusi pleura dextraSaran Koreksi albumin
Rencana pungsi pleura USG Abdomen :Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm). Gambaran ascites bermakna
Inunologi : HBsAg +
A Hepatoma, Efusi Pleura, Anemia
P Infus RL 20 tpmFurosemid ekstra 1x1 amp
Ceftriaxone 1x2grSotatik 2 x ½
Furosemid Propanolol 1x10mg
Antasid syrup 3x10-0Aminofusin hepar
Spirinolakton 100mg 1-0-0Curcuma 3x1
7/10/2015
S: Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan 16.00 Pasien sesak nafas, terpasang O2, KU lemah16.10 Penurunan kesadaran SpO2 66%, Nadi 99x/menit16.15 Pupil melebar SpO2 -, Nadi -, TD –Pasien meninggal
Alur Keterkaitan Masalah
TERIMA KASIH