ficha de anamnese corporal - essence .ficha de anamnese corporal contato@ endereÇo

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  • Rua do Estilo Barroco, 581 Chcara Sto. Antnio So Paulo (SP)(11) 5181-2776

    FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

    www.essencecare.com.br

    contato@essencecare.com.br

    ENDEREO

    ESTADO CIVIL

    E-MAIL

    EM CASO DE EMERGNCIA, AVISAR:

    HISTRICO

    INDICAO

    PROFISSO MOTIVO DA VISITA (maior queixa)

    CELULAR FIXO

    TEL

    NOME

    NOME

    DATA

    NASCIMENTO

    FEZ TRATAMENTO ESTTICO ANTERIOR?

    TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA DE:

    SIM, QUAL?NO

    DIABETESRENALGINECOLGICOBRONQUITE

    USA LENTES DE CONTATO? SIMNOUSA OU J USOU CIDOS NA PELE? SIM, QUAL?NO

    ANTECEDENTES ALRGICOS? SIM, QUAL?NOANTECEDENTES CIRRGICOS? SIM, QUAL?NO

    ANTECEDENTES ODONTOLGICOS? SIM, QUAL?NOFAZ ALGUM TRATAMENTO MDICO? SIM, QUAL?NO

    MEDICAMENTO EM USO OU UTILIZADO NOS LTIMOS 6 MESES?

    SIM, QUAL?NO

    HIPOTENSOHIPERTENSOGASTROINTESTINALPNEUMONIA

    FOBIALABIRINTITERESPIRATRIOSNDROME DO PNICO

    CARDACOENDCRINOORTOPDICOEPILEPSIA

    HIPOTIREOIDISMOHIPERTIREOIDISMOASMAESTRESS

    VASINHOS OU VARIZESANSIEDADE

    SEXO MF

    TEM ALTERAES CARDACAS? SIM, QUAL?NO PORTADOR DE MARCA-PASSO? SIM, LOCAL:NO

    CICLO MENSTRUAL REGULAR? SIM, OBS:NOTEM PRTESES METLICAS? SIMNO

    USA ANTICONCEPCIONAL? SIMNOUSA DIU? SIMNO

    ALIMENTAO: DOCES GORDURA CONDIMENTADA VERDURAS FRUTAS FIBRAS

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