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Fisiología, exploracióny trastornos de la olfacción

P. Bonfils

En los últimos años se han realizado progresos muy significativos en las neurocienciasrespecto a la comprensión de la fisiología del neuroepitelio olfatorio (es decir, en losfenómenos de transducción), pero también en el modo en el que el sistema nerviosopercibe, analiza y reconoce las distintas moléculas odoríferas. La interacción entre el flujoaéreo nasal y el sistema olfatorio es compleja, lo que explica que sólo un pequeñoporcentaje de pacientes experimente una mejoría de su olfato tras una cirugía anatómicanasal (septoplastia, turbinectomía). Las enfermedades del moco nasal pueden provocarhiposmia, sobre todo en la rinitis crónica alérgica. Las enfermedades olfatoriasneurosensoriales tienen causas muy diversas. Las disosmias posriníticas, postraumáticaso relacionadas con una poliposis nasosinusal son las causas más frecuentes de lasdisosmias. Las enfermedades neurológicas del sistema olfatorio han adquirido un granauge desde el descubrimiento de una prevalencia elevada de disosmias en la enfermedadde Alzheimer y en los trastornos parkinsonianos. El envejecimiento del sistema olfatorioafecta tanto a su porción periférica como a la central; podría ser la primera causa dedisosmia en todo el mundo.© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Olfacción; Neurona olfatoria primaria; Bulbo olfatorio; Olfatometría;Disosmia; Anosmia; Parosmia

Plan

¶ Introducción 1

¶ Fisiología del olfato 2Aspectos filogenéticos del sistema olfatorio 2Olor. Moléculas odoríferas 2Transmisión de las moléculas odoríferas en las cavidadesnasales: dispersión aérea 2Paso a través del moco 2Neuroepitelio olfatorio 2Bulbo olfatorio 3Fisiología olfatoria central 3

¶ Exploración del olfato 4Estímulo olfatorio 4Método de presentación del estímulo olfatorio 4Pruebas olfatorias subjetivas 4Pruebas olfatorias objetivas 5

¶ Clínica de los trastornos del olfato 6Semiología 6Olfato y anomalías anatómicas nasales 6Olfato y enfermedades rinosinusales 6Olfato y enfermedades neurosensoriales 7

■ IntroducciónLos animales pueden reconocer y discriminar un

número considerable de señales químicas de su entorno.Esta propiedad desempeña una función esencial en suconducta y en su capacidad de supervivencia en unmedio hostil, pero también en la gestión de sus emocio-nes, la reproducción, la vida social (reconocimiento delclan, de la familia), así como en algunas regulacionesfisiológicas.

La fisiología del sistema olfatorio se ha estudiadoampliamente en los últimos 30 años; el estudio de dosinvestigadores estadounidenses, Linda Buck y RichardAxel, fue recompensado con el premio Nobel de medi-cina y fisiología en 2004. La fisiología olfatoria es de lasmás apasionantes; la percepción de un olor pasa pornumerosas etapas con propiedades distintas.

Las enfermedades del sistema olfatorio presentan unavariedad insospechada. Durante mucho tiempo han sidodescuidadas por los médicos, incluso por el mundootorrinolaringológico (ORL), pero en la actualidad sonobjeto de numerosísimas publicaciones que reflejan sucomplejidad. El tratamiento de estos trastornos senso-riales, que tienen una repercusión considerable sobre elpsiquismo de los pacientes, pertenece al ámbito delORL.

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1Otorrinolaringología

■ Fisiología del olfato

Aspectos filogenéticos del sistemaolfatorio

Nuestro entorno presenta abundantes señales físicas(como el sonido o la luz) y químicas. La necesariainteracción entre los animales y su medio obliga a sercapaz de captar y analizar estas señales. Por este motivo,el sistema nervioso del ser humano está dotado deinterfases físicas y químicas con el mundo exterior.Entre las interfases físicas, los sistemas visual y auditivodesempeñan un papel esencial. También existen variasinterfases químicas. El origen de la detección de unamolécula se remonta a los procariotas. Este sistemanervioso de detección química ha evolucionado haciacuatro modalidades: el sistema olfatorio principal (elórgano olfatorio) y accesorio (órgano vomeronasal), elsistema gustativo y el sistema trigeminal. Estos cuatrosistemas difieren en las propiedades de sus receptores, suneuroanatomía y los procesos de integración central. Eneste artículo sólo se hablará de los sistemas olfativos [1].

El órgano vomeronasal fue descrito por vez primeraen 1813 por Jacobson. Se encuentra situado en la parteanterior del tabique. Transmite las informaciones albulbo olfatorio accesorio. Desempeña un papel desta-cado en el análisis de la información relativa a la vidasocial y sexual (feromonas) del animal. En la parteinferior de la mucosa septal humana, a 2 cm del vestí-bulo, se encuentra un pequeño divertículo que seasimila al órgano vomeronasal. En este divertículo no seha identificado con claridad ningún axón, por lo que laexistencia de un órgano vomeronasal funcional en el serhumano aún pertenece al ámbito especulativo [2].

En los mamíferos, el neuroepitelio olfatorio es elelemento central del sistema olfatorio principal. Escapaz de reconocer más de un millar de moléculasodoríferas. Transmite las informaciones al bulbo olfato-rio principal. Éste es el único sistema olfatorio en el serhumano [1].

Olor. Moléculas odoríferasUn olor se define como una impresión especial que

deriva de la acción de algunas sustancias químicas sobreel sistema olfatorio. El olor debe definirse como una«forma», en el sentido que emplean los psicólogos, esdecir, una estructura cuyos elementos no pueden sepa-rarse sin modificar la identidad del conjunto. De estemodo, los centenares de moléculas que componen unaroma de pan tostado producen este olor gracias a unaproporción muy precisa de los distintos constituyentes.Si se modifica la concentración de uno sólo de estosconstituyentes, el aroma de pan tostado cambia, eincluso se puede volver irreconocible [3].

Puede suponerse que cualquier sustancia química lobastante volátil para alcanzar el neuroepitelio olfatorioy para la que exista un receptor específico debería poderestimular el órgano del olfato y provocar una sensaciónolfatoria. Para alcanzar el neuroepitelio, estas moléculasdeben ser pequeñas (<300 Da) y poseer una hidrosolu-bilidad adecuada, con el fin de que puedan atravesar elmoco [3]. El abanico olfatorio es especialmente ampliocon las moléculas aromáticas y alifáticas [4]. Muchasmoléculas pueden reunir estas condiciones; actual-mente, 10.000-20.000 sustancias se califican comoodoríferas [3].

Transmisión de las moléculasodoríferas en las cavidades nasales:dispersión aérea

Durante una inspiración, las moléculas odoríferasentran en la cavidad nasal. El porcentaje de aire nasal

que pasa por la hendidura olfatoria se estima en alrede-dor del 10% de dicho aire. En la cavidad nasal, larelación entre el estímulo olfatorio y la respuestaneurofisiológica es compleja y depende de dos paráme-tros esenciales: las propiedades fisicoquímicas propias delas moléculas odoríferas y el flujo de aire nasal. De estemodo, las moléculas odoríferas poco hidrosolublestienen un comportamiento especial: cuanto másaumenta el flujo aéreo, más disminuye la respuestaneurofisiológica, pues a mayor flujo aéreo, menostiempo pasa la molécula odorífera ante el neuroepitelioolfatorio y la probabilidad de que se absorba en el mocoes menor, con lo que disminuye en mayor medida laprobabilidad de interactuar con un receptor. Por elcontrario, las moléculas odoríferas hidrosolubles tienenun comportamiento distinto: cuanto más aumenta elflujo aéreo, mayor es la respuesta neurofisiológica. Estopuede explicarse por la intensa absorción de estasmoléculas por la mucosa respiratoria nasal, debido a suelevada hidrosolubilidad. Cuanto más aumenta el flujoaéreo, menos de estas moléculas corren el riesgo deabsorberse por la mucosa nasal, lo que incrementa suprobabilidad de llegar hasta el órgano olfatorio.

Por tanto, las propiedades del transporte aéreodependen poco de las características anatómicas nasales.Este hecho explica que los intentos de mejorar lafunción ventilatoria nasal (septoplastia, turbinectomía)no se asocien siempre a una mejoría del olfato [5-7].

Paso a través del mocoLas moléculas odoríferas que llegan al neuroepitelio

olfatorio deben atravesar la capa de moco. Las proteínasde unión de los olores, segregadas por las glándulasnasales, pueden facilitar el transporte de las moléculasmenos hidrosolubles. Su ausencia puede provocar unadisosmia [3]. El moco también tiene un papel significa-tivo de «lavado» de la superficie del neuroepitelio paraeliminar con rapidez las moléculas odoríferas presentes.

Neuroepitelio olfatorioEl órgano olfatorio recubre la cara inferior de la

lámina cribosa del etmoides, pero también la parte altadel tabique y de la cara medial del cornete medio [8]. Susuperficie es de unos 370 mm2 y disminuye de formaprogresiva durante la vida. El grosor del neuroepitelio esde unos 500 µm. Consta de tres tipos de células: lasneuronas olfatorias, las células de sostén y varios tiposde células basales, como las células progenitorasolfatorias.

Las neuronas olfatorias primarias tienen una arqui-tectura bipolar, con un polo apical y otro basal. Existenunas 200.000 neuronas por mm2. Las neuronas olfato-rias primarias son muy atípicas, con una vida que nosupera los 2-3 meses, lo que obliga a una renovaciónconstante a partir de las células basales. Las célulasgliales olfatorias forman la vaina de las neuronasolfatorias primarias [1, 9].

La dendrita nace del polo apical y termina en unabultamiento que presenta numerosos cilios, cuyalongitud es de unos 200 µm. Los cilios baten en la capainferior del moco y albergan los receptores moleculares.Linda Buck y Richard Axel fueron los primeros endemostrar que los receptores olfatorios forman parte deuna amplia familia de receptores acoplados a las proteí-nas G (RAPG) [10]. Estos receptores son proteínas depequeño tamaño (300-350 aminoácidos). Su descubri-miento forma parte de la observación de que las molé-culas odoríferas desencadenan la formación de segundosmensajeros conocidos por ser los que se observan en lacascada de transducción que se pone en marcha a niveldistal de los RAPG. Estos hallazgos les llevaron a iden-tificar un número considerable de genes [4]. En2004 recibieron el premio Nobel de medicina y de

E – 20-285-A-10 ¶ Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción

2 Otorrinolaringología

fisiología por su trabajo. En el ser humano, el númerode genes que intervienen es sólo de 350. Estas proteínasquimiorreceptoras presentan sitios receptores que tienenconfiguraciones distintas y poco específicas, de modoque una misma molécula odorífera siempre se reconocepor varios tipos de proteínas distintas. De este modo,cada receptor tiene una afinidad relativamente modestapor cada molécula odorífera. Este sistema de codifica-ción está bien adaptado al número considerable demoléculas odoríferas. Así, en el ser humano, que sólocuenta con 350 receptores distintos conocidos y quenecesita utilizar alrededor de 10 receptores para discri-minar una moléculas odorífera, existen casi 7 × 10 com-binaciones [11] posibles de receptores, es decir, más quemoléculas odoríferas por identificar.

La neurona olfatoria primaria reúne las funciones dereceptor del estímulo químico y también de transductor.La fijación de una molécula odorífera sobre un receptorinduce una variación de la corriente intracelular.Cuando la molécula odorífera se fija al receptor, seproduce una cascada de fenómenos en la neuronaolfatoria primaria que provoca la despolarización de lamembrana plasmática y la generación de un potencialde acción que se transmite por el axón hacia el bulboolfatorio (Fig. 1) [3, 4]. El axón procedente del polo basalde la neurona olfatoria primaria no está mielinizadoindividualmente, sino que los axones se asocian enfascículos que constan de unas cien fibras envueltas porcélulas gliales denominadas «células envolventes». Tales

células guían permanentemente a los axones para que serenueven sin cesar con el fin de reinervar el bulbo deforma dirigida [3, 4].

Bulbo olfatorioEl bulbo olfatorio es el primer relevo del sistema

olfatorio y está formado por un conjunto de pequeñasestructuras denominadas «glomérulos». Existen alrede-dor de 2.000 glomérulos por bulbo. En cada glomérulose encuentran los axones de las neuronas olfatoriasprimarias que se ramifican, células mitrales e interneu-ronas (Fig. 2). Cada glomérulo tiene una posicióndeterminada y constante en una persona a pesar de larenovación constante de las neuronas olfatorias prima-rias. Si se modifica el gen de un receptor periférico, estohace variar la proyección del axón de esta neurona anivel glomerular. La expresión del receptor desempeñaun papel clave en la proyección de su axón a nivelglomerular.

Todos los mensajes provenientes de los receptoresolfatorios que expresan un receptor determinado con-vergen hacia el mismo glomérulo. De este modo, laimagen periférica de un olor se forma en el bulbo porel conjunto específico de los glomérulos que correspon-den a los receptores de este olor. Esta organización tanespecial permite la transformación de la detecciónperiférica de los olores en un verdadero «mapa deactivación» neuronal denominado mapa «odotópico».Este tipo de mapa podría verse alterado durante larenovación constante de las neuronas olfatorias prima-rias, pero el hecho de que una neurona olfatoria prima-ria sólo exprese un único alelo de gen receptor olfatoriogarantiza su estabilidad. En el bulbo se crea un análisisespacial de la cartografía de activación periférica [3, 4].

La fuerte convergencia de numerosos axones estimu-lados de forma simultánea por la misma moléculaodorífera sobre un número limitado de células mitralespermite una detección de las señales de muy bajaintensidad. La célula granulosa es una interneuronaespecial que ejerce una inhibición durante la fase deespiración, lo que ralentiza la actividad de las célulasmitrales en la espiración.

Fisiología olfatoria centralLos axones de las células mitrales atraviesan de forma

sucesiva el pedúnculo olfatorio y las bandeletas olfato-rias. Las áreas primarias están dominadas por la cortezapiriforme, donde los axones de las células mitralesterminan en la capa superficial. El área secundaria está

Moléculas

Canal1.

R

A

3. 4.

ATP AMPc Entradaiónica Despolarizacióncelular

Mediointracelular

G2.

Figura 1. Cascada de acontecimientos (del 1 al 4) relacionadoscon la fijación de una molécula odorífera en un receptor dendrí-tico de la neurona olfatoria primaria. ATP: adenosintrifosfato;AMPc: adenosinmonofosfato cíclico.

Axones NOP

Lámina cribosa

Glomérulo Células periglomerulares

Tracto olfatorio lateral

Capa externa: axones NOP

Capa glomerular

Capa plexiforme externa

Capa plexiforme interna

Capa de células mitrales

Capa de células granulosas

Figura 2. Estructura del bulbo olfatorio incluidos los glomérulos. NOP: neurona olfatoria primaria.

Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción ¶ E – 20-285-A-10


constituida por la corteza entorrinal y recibe las proyec-ciones procedentes de las áreas primarias (Fig. 3). Estasconexiones centrales garantizan la percepción cons-ciente del olor, su integración afectiva y sumemorización [12-15].

■ Exploración del olfatoEl olfato puede explorarse de forma subjetiva u

objetiva [16]. Esta exploración funcional del sistemaolfatorio presenta dos problemas fundamentales: laespecificidad del estímulo y las dificultades de obtenerun estímulo calibrado.

Estímulo olfatorioLa especificidad del estímulo plantea un problema

fundamental en la exploración funcional olfatoria. Enlas cavidades nasales existe un doble sistema sensorial(olfatorio) y sensitivo (trigeminal). La mayor parte de lasmoléculas odoríferas puede estimular a la vez ambossistemas. Se han realizado numerosos estudios con el finde identificar la parte de estimulación olfatoria ytrigeminal de numerosas moléculas utilizadas en olfato-metría [11, 17, 18] (Cuadro I).

Método de presentación del estímuloolfatorio

El método de presentación del estímulo olfatorioplantea problemas técnicos considerables. El problemaconsiste en estandarizar la cantidad de moléculasodoríferas que alcanzan el neuroepitelio olfatorio.Existen olfatómetros de dilución de aire, que permitenmedir con precisión la concentración de moléculasodoríferas en el volumen de olfateo. Sin embargo, estosaparatos son caros y no se utilizan en la práctica clínica;se reservan a los laboratorios de investigación básica.

La presentación de las moléculas olfatorias se realizaen la práctica clínica corriente con frascos que contie-nen la sustancia odorífera, con tiras perfumadas o concápsulas que se pueden raspar para liberar el olor.Ninguna de estas técnicas permite medir con precisiónla concentración de moléculas utilizada.

El paciente debe inspirar durante la estimulaciónolfatoria. La percepción del olor puede hacerse poraspiración o por olfateo. La aspiración consiste en unainspiración intensa y breve; se utiliza para detectar unolor. El olfateo consiste en una inspiración lenta yprolongada. Se utiliza para identificar un olor. Ambosmodos activan sistemas corticales distintos.

Pruebas olfatorias subjetivasLas pruebas olfatorias subjetivas se utilizan en clínica.

Requieren una participación activa del paciente y nopueden realizarse con fiabilidad antes de los 4-5 años deedad [19]. Estas pruebas permiten detectar una moléculaodorífera por la determinación de un umbral olfatorio obien identificar una molécula odorífera.

El umbral de detección es la mínima concentraciónde una molécula odorífera que puede percibirse. En estecontexto, la molécula no se identifica, sino que sólo sepercibe. Pueden utilizarse varios métodos: el de losestímulos constantes, el de los límites, y el ascendente-descendente (revisión en [16]).

El método de identificación consiste en no limitar laprueba a la detección de «cualquier cosa», sino enapreciar la calidad de sensación. La técnica más sencilla

Cuadro I.Acción olfativa y trigeminal (pacientes anósmicos) de lasmoléculas odoríferas.

Moléculaanalizada

Pacientes anósmicos Personas sanas

% dedetección

Intensidad(/10)

% dedetección

Intensidad(/10)

Vanilina 0% 0 100% 4,2

Alcoholfeniletílico

7% 0,1 100% 4,4

Eugenol 7% 0,1 100% 5,2

Geraniol 13% 0,6 100% 5,1

Octano 20% 0,3 100% 4,3

Citral 80% 2,9 100% 5,5

Alcanfor 93% 3,5 100% 6,0

Mentol 100% 6,1 100% 6,6

Tolueno 100% 7,9 100% 6,8

Benzaldehído 100% 7,7 100% 7,3

Acetona 100% 8,5 100% 7,9

Piridina 100% 8,5 100% 8,1

En la segunda y tercera columnas se ofrecen los porcentajes de pacientesanósmicos que detectan la molécula odorífera definida en la primeracolumna, así como la intensidad subjetiva que perciben. En la cuarta yquinta columnas se muestran los porcentajes de personas con un olfatonormal que detectan la molécula odorífera definida en la primeracolumna, así como la intensidad subjetiva que perciben. De este modo,para la vanilina, ningún paciente anósmico la detecta, mientras que el100% de las personas sanas la percibe. La vanilina es una molécula quegeneraunaestimulaciónpuramenteolfatoria.Porelcontrario,enelcasode la piridina, el 100% de los pacientes anósmicos la detecta con unafuerte intensidad percibida (8,5/10), pero también el 100% de laspersonas sanas, con la misma intensidad. La piridina es una moléculaque genera una estimulación puramente trigeminal. En cuanto a lasotras moléculas, la estimulación es trigeminal y olfatoria.

Núcleo del tracto olfatorio lateral

Núcleo olfatorio anterior

Tenia tecta ventral

Neocórtex

Hipocampo

Hipotálamo

Corteza entorrinal lateral

Corteza periamigdalina

Núcleo dorsomedialdel tálamo

Bulbo olfatorio

Tubérculo olfatorio

Corteza piriforme

Figura 3. Neuroanatomía del sistema olfatorio central.



consiste en presentar al paciente dos olores para pre-guntarle si son idénticos o distintos (AA o AB). Laspruebas de identificación obligan a que el paciente«nombre» un olor. Es una tarea cognitiva que puederesultar difícil, lo que lleva a simplificar lo que debehacer el paciente, proporcionándole una ayuda. De estemodo, el paciente no debe «nombrar el olor», sinoidentificarlo asemejándolo a una imagen. En estascondiciones, las moléculas odoríferas utilizadas debenestar adaptadas a la cultura del paciente. Existen pruebasque permiten apreciar la percepción de la intensidad deun olor e incluso las posibilidades de memorización delos olores (revisión en [16]).

Pruebas olfatorias objetivasLa exploración objetiva del sistema olfatorio no se

utiliza en la práctica corriente.La calibración de un estímulo odorífero plantea una

dificultad considerable cuando se desea obtener unregistro electrofisiológico. Para registrar un potencialevocado, se debe sincronizar un número elevado defibras nerviosas que vehiculan la información. Con elfin de sincronizar las fibras olfatorias con una estimula-ción química, se debe llegar a estimular el órganoolfatorio con una señal que tenga unas característicasprecisas: duración breve y recubrimiento adecuado [20].Los olores se aplican en la cavidad nasal mediante unapequeña cánula de 2-3 mm de diámetro, cuyo extremose coloca a 1 cm por detrás de la válvula nasal. Un flujoconstante de aire en la cavidad nasal permite evitar unaestimulación mecánica y térmica trigeminal sincrónicacon la estimulación olfatoria. Pueden enviarse dos tiposde flujo de aire a la cavidad nasal: un flujo que con-tenga un olor a una concentración calibrada (O) y unflujo sin olor que sirva de control (C). Durante elintervalo interestimulación, un sistema de vaciadopermite «limpiar» la cavidad nasal del estímulo queacaba de enviarse. Un sistema de este tipo permite unaestimulación cada 20 mseg aproximadamente. La con-centración de olor en el estímulo odorífero se realiza poruna dilución de las moléculas odoríferas en el aire. LaFigura 4 representa un esquema de funcionamiento delaparato de estimulación. El flujo aéreo tiene una velo-cidad, humedad (>80% de humedad relativa) y tempe-ratura (36 °C) controladas. Este conjunto de sistema deestimulación está controlado por un programa informá-tico que se acopla al programa de registro [21].

El electroolfatograma se registra con ayuda de unelectrodo colocado en el neuroepitelio olfatorio. Repre-senta la suma de los potenciales generados por lasneuronas olfatorias primarias. Se trata de una técnicadifícil, debido al acceso limitado al neuroepitelio olfato-rio en el ser humano.

Los potenciales evocados olfatorios (PEO) guardanuna correlación directa con la activación neural olfatoria

y/o trigeminal. Los estímulos utilizados suelen ser elalcohol feniletílico y el ácido sulfhídrico para la víaolfatoria, y el anhídrido carbónico (CO2) para la víatrigeminal. El primer pico de los PEO tiene una latenciasuperior a los 250 mseg y se sigue de otros dos: unmarcado pico negativo y un complejo positivo tardío.Estos picos suelen denominarse P1, N1 y P2. Se haatribuido a cada pico un nombre que consta de unaletra y un número. La letra indica la polaridad y elnúmero su latencia (en mseg). Por tanto, los tres picosprincipales pueden denominarse P383, N484 y P649(por referencia al PEO con estímulo de vanilina). Des-pués de una estimulación olfatoria no puede registrarseningún potencial precoz (Fig. 5).

Los PEO pueden registrarse en todo el cuero cabe-lludo. Los sitios de registro consisten en tres electrodosmediales, con los electrodos de referencia en los lóbulosde la oreja. El espectro frecuencial de estos potencialesestá comprendido entre 1 y 8 Hz, lo que obliga a utilizarparámetros de filtración y de muestreo especiales. Elfiltro pasabajos se sitúa entre 20 y 40 Hz, mientras queel pasaaltos se encuentra a 0,01 Hz. El número prome-diado es de 10-30, con un mínimo de 8. El estímuloolfatorio debe aplicarse de forma sincrónica con lainspiración del paciente o de modo independiente,pidiéndole que respire por la boca. Si el estímulo seaplica de forma sincrónica con la inspiración, se añadeuna respuesta electrofisiológica negativa al trazado delos PEO. Numerosos parámetros pueden modular laamplitud y la latencia de los PEO: la intensidad deestimulación, el intervalo interestímulo, la presencia deuna estimulación trigeminal, la vigilancia del paciente,

Estímulocontrolado

Paso a la cavidad nasal

Vaciamientocontrolado

Vaciamiento delestímuloodorífero

Moléculaodorífera

Dilucióncon aire

Figura 4. Esquema de funcionamiento del aparato de estimu-lación olfatoria.

EstímuloN1

P2

500 mseg

-15

15

-10

10

-5

0

5

A

nV

Estímulo

N1

P2

500 mseg

-6

6

-4

4

-2

0

2

B

nV

Figura 5. Trazado de los potenciales olfatorios y trigeminalesen una persona sana (A) y en un paciente con anosmia posrinítica(B).A. Trazo grueso, PEA olfatorio (fenil-etil-alcohol), trazo fino, PEAtrigeminal (CO2).B. Trazo grueso PEA trigeminal (CO2), trazo fino: PEA olfatorio(feniletilalcohol). Trazados de P. Rombaux y A. Mouraux, serviciode ORL, Clínica St. Luc, Universidad de Lovaina, Bruselas.



su edad y el período del ciclo menstrual en las muje-res [22]. La utilidad clínica de los PEO es aún limitadapor la complejidad de la técnica.

Pueden realizarse pruebas de imagen funcionalescerebrales olfatorias: bien mediante tomografía poremisión de positrones o bien por resonancia magnética(RM) cerebral funcional. Estas técnicas exploran laactividad neural y el metabolismo relacionados con unaestimulación odorífera. Su resolución temporal es baja,mientras que su resolución espacial es correcta. Esposible explorar la lateralización de la actividad cerebraldurante una estimulación olfatoria en función de laactividad del paciente sometido a la prueba. Estastécnicas aún pertenecen al ámbito de la investigación yla definición de su utilidad clínica no se haevaluado [23].

■ Clínica de los trastornosdel olfato

SemiologíaExisten dos tipos de disosmia [24-26]. Puede ser cuan-

titativa, en la que el paciente tiene una pérdida deolfato (hiposmia o anosmia) o la percepción de unolfato demasiado desarrollado (hiperosmia), o biencualitativa. Existen tres tipos de disosmias cualitativas,cada una de las cuales orienta hacia un diagnósticopreciso, por lo que es esencial establecer un análisissemántico adecuado. Una disosmia cualitativa puedeasociarse a una de tipo cuantitativo.• La cacosmia es la percepción de un mal olor que

existe en realidad en el interior del cuerpo delpaciente. Este mal olor es permanente y puede perci-birse por los allegados, sobre todo durante los contac-tos íntimos. Entre sus etiologías, predominan lassinusitis localizadas de la cara de origen dental, laaspergilosis sinusal, un mal estado dental, una amig-dalitis crónica, una ocena y un cuadro de reflujogastroesofágico. Por tanto, la cacosmia no es una«enfermedad del sistema olfativo», sino la percepciónde un mal olor por un sistema olfativo intacto.

• La parosmia es la percepción de un mal olor, que amenudo se describe como un olor a caucho quemado,excremento, o fosa séptica, cuya característica esenciales que se desencadena por la percepción de unamolécula odorífera que provoca habitualmente unasensación más bien agradable [9, 14]. Las moléculasodoríferas que causan la parosmia suelen proceder delasado de la carne o del pescado, pero también puedenoriginarse en el café, el chocolate o los cítricos. Comoes evidente, cuando el paciente come uno de estosproductos, la parosmia se complica con una parageu-sia, que limita la alimentación (a menudo de formaconsiderable) y suele provocar con rapidez una depre-sión. Aunque la cacosmia no es una «enfermedad delsistema olfativo», la parosmia indica la afectación delsistema nervioso olfativo. Sus dos etiologías principa-les son la disosmia posrinítica y los traumatismoscraneales.

• La fantosmia, o alucinación olfatoria, es la percepciónerrónea de un olor: no existe ninguna moléculaodorífera en el ambiente, pero el paciente percibealguna. La fantosmia indica en la mayoría de lasocasiones un tumor cerebral desarrollado en la cor-teza olfatoria o una enfermedad psiquiátrica como laesquizofrenia.

Olfato y anomalías anatómicas nasalesNo todos los pacientes que se han sometido a una

cirugía con fines funcionales nasales (septoplastia,turbinectomía) mejoran en el aspecto olfativo [5, 27].

Sólo el 50% de los pacientes sometidos a una turbinec-tomía inferior con septoplastia mejora sus umbralesolfativos [28]. Actualmente no parece estar justificadoproponer una septoplastia o una turbinectomía con laúnica indicación de mejorar el olfato.

Olfato y enfermedades rinosinusalesLas enfermedades nasosinusales son una causa fre-

cuente de disosmia [6, 7]. En teoría, provocan disosmiasde transmisión, es decir, derivadas de un mecanismopuramente mecánico, por el cual las moléculas odorífe-ras no pueden alcanzar el neuroepitelio olfatorio. Noobstante, la afectación también puede deberse a unaanomalía del moco (enfermedad de la difusión aérea) eincluso a una afectación del neuroepitelio (disosmia depercepción). Las disosmias de origen nasosinusal repre-sentan el 15-27% de las consultas en los centros delolfato [29]. En Francia, por ejemplo, en una consulta deORL, esta proporción alcanza el 70% [26]. Las etiologíasnasosinusales de disosmias son la poliposis nasosinusal,las sinusitis anteriores de la cara, las rinitis crónicas, lostumores nasosinusales y las secuelas quirúrgicas de lasintervenciones ORL.

La poliposis nasosinusal es la causa más habitual dedisosmia de origen nasosinusal [30]. La frecuencia de lasdisosmias en la poliposis nasosinusal se estima entre el10 y el 90% según los estudios [31, 32]. La eficacia de loscorticoides en aerosol nasal sobre la disosmia de lapoliposis se ha demostrado en varios estudios, pero elperíodo de seguimiento suele ser inferior a 3 meses [6].Se ha demostrado la eficacia del tratamiento médico queasocia una corticoterapia local y general sobre la disos-mia, con datos de seguimiento de varios años [33]. Envarios estudios se ha demostrado la eficacia de untratamiento quirúrgico sobre la disosmia de la poliposisnasosinusal [6]. De este modo, con un seguimiento de7 años tras una cirugía etmoidal en pacientes anósmi-cos, el porcentaje de anósmicos era del 36%, el de loshipósmicos de alrededor del 80% y el 20% de lospacientes tenía un olfato normal [34].

En las sinusitis anteriores de la cara, la cacosmia es elsíntoma principal e indica sobre todo un origen dental.Más de un 25% de los pacientes refiere cacosmia [31]. Eltratamiento, que en la mayoría de las ocasiones esquirúrgico, permite hacer desaparecer la cacosmia.

La frecuencia de las hiposmias en la rinitis alérgica yno alérgica se estima en alrededor del 35% de lospacientes. La anosmia es poco habitual [31, 35, 36]. Losdatos fisiopatológicos parecen indicar que esta disosmiase relaciona fundamentalmente con las alteraciones dela calidad del moco [37, 38], pero poco o nada con laobstrucción nasal propiamente dicha. Los tratamientoscon corticoides locales y antihistamínicos son eficacessobre este síntoma [39, 40].

El estesioneuroblastoma es un tumor infrecuente de lacavidad nasal, que se desarrolla a partir del neuroepite-lio nasal [41-43]. Se asocia a hiposmia e incluso a anos-mia, que puede ser el síntoma revelador de laenfermedad [44]. En la exploración fibroscópica seencuentra un tumor excrecente que proviene del techoetmoidal. En el 10% de los casos se encuentran adeno-patías cervicales y metástasis (esencialmente pulmona-res) desde el diagnóstico. El estudio radiográfico requiereuna exploración mediante tomografía computarizada(TC) con inyección de contraste y una RM, que mues-tran signos de osteólisis de las estructuras anatómicasadyacentes, la masa tumoral y, a veces, de las calcifica-ciones. El tratamiento de los estesioneuroblastomas haevolucionado de forma considerable en los últimos30 años, y va desde la radioterapia aislada a la radiote-rapia asociada a una resección quirúrgica [7, 45]. Eltratamiento quimioterapéutico se reserva en la mayoríade las ocasiones a las formas evolucionadas con metás-tasis viscerales o a los tumores inoperables [7, 46]. La tasa



de supervivencia, tomando en conjunto todos losestadios, es de un 80-90% a los 5 años tras un trata-miento de cirugía y radioterapia. Las recidivas locales seestiman en un 30-50% y la frecuencia de las metástasis,en el 30%.

Las disosmias secundarias a una laringectomía sonhiposmias [47, 48] que pueden mejorarse mediante fístu-las traqueoesofágicas [49]. El riesgo de disosmia grave seestima en un 1% tras una rinoplastia o unarinoseptoplastia.

Olfato y enfermedadesneurosensoriales

Olfato y rinitis aguda [50]

Generalidades y fisiopatología

Las disosmias posriníticas representan la primeracausa de pérdida del olfato en el mundo [29, 51]. EnEstados Unidos, Henkin ha estimado la incidencia de lostrastornos olfatorios tras una rinitis aguda a un pacientepor cada 400 habitantes, lo que representaría150.000 personas en un país como Francia [52, 53].

La fisiopatología de las disosmias posriníticas no seconoce con detalle. En la actualidad, se considera (sinpruebas evidentes) que la disosmia se debería a latoxicidad directa de algunos virus o bacterias [54]. Lasbiopsias realizadas en los pacientes anósmicos tras unarinitis aguda han permitido descubrir lesiones graves delas neuronas olfatorias primarias, que se sustituyen porun epitelio respiratorio banal [55].

Datos clínicos

El principal problema que se le plantea al médicoante una disosmia secundaria a una rinitis aguda esconfirmar la relación exacta entre la rinitis aguda y ladisosmia. Cualquier rinitis aguda se asocia a una anos-mia [50] cuya causa esencial deriva de una obstrucciónnasal banal debida al edema de la mucosa y a la presen-cia de secreciones en las cavidades nasales. Cuando lasmanifestaciones banales de esta rinitis aguda se atenúan,la obstrucción nasal y la rinorrea desaparecen, mientrasque el olfato se normaliza. Esta normalización del olfatono se produce en algunos pacientes. En la mayor partede los casos, la toma de conciencia de esta evolucióninfrecuente del olfato no es inmediata; el pacienteconsulta en la mayoría de los casos pasados 2-3 mesestras el episodio agudo. El diagnóstico se realizamediante la anamnesis: la disosmia debe haber sidoinmediatamente consecutiva a la infección nasal, sinque ninguna otra etiología haya podido interferir eneste lapso de tiempo de varias semanas [56].

El principal diagnóstico diferencial es el de disosmiasecundaria a una disfunción rinosinusal crónica. Elepisodio infeccioso nasal puede integrarse en el contextode inflamaciones repetidas de las cavidades nasosinusales.En la anamnesis se busca la existencia de otros episodiosidénticos, así como la presencia de síntomas banales yolvidados por el paciente. La exploración fibroscópicanasal y una TC facial permiten en ocasiones rectificar eldiagnóstico y poner de manifiesto una enfermedadcrónica subyacente. En la disosmia posrinítica, la explo-ración física y la TC deben ser normales.

Los pacientes que tienen una disosmia posrinítica sonsobre todo mujeres (62-70% de los casos), con unpromedio de edad de 55-65 años [29, 50]. La disosmia esuna hiposmia (36-53%) o una anosmia (47-64% de loscasos). Las parosmias son frecuentes (26-35% de loscasos), a veces separadas por un período de variassemanas. Algunos pacientes refieren pérdida del gusto(30-34%) [50, 54].

Evolución de las disosmias posriníticas

No existen tratamientos de las disosmias posriníticas.La corticoterapia oral no mejora el olfato en una disos-mia posrinítica [57]. Se ha establecido un consenso sobrela ineficacia de los tratamientos médicos en esta enfer-medad [56, 58, 59]. La evolución espontánea aún no seconoce con detalle. Se han publicado algunos casos derestitutio ad integrum del olfato [56]. La mayor parte delos autores piensan que la pérdida olfatoria residual1 año tras la rinitis aguda es definitiva [29, 54, 59]. Noobstante, en varios estudios se ha demostrado que elolfato parece mejorar progresivamente con el tiempoincluso después del primer año [50].

Olfato y traumatismos craneales [60]

Generalidades y epidemiología

La prevalencia de las secuelas olfatorias después de untratamiento craneal [61-63] se ha estudiado después de lasegunda guerra mundial. Esta prevalencia varía del4,2 al 7,5% [61-64]. La disosmia relacionada con untraumatismo craneal es una anosmia (60-70% de loscasos) y en menos ocasiones una hiposmia grave (10%),moderada (7%) o leve (3%). Las parosmias son frecuen-tes (41% de los casos).

La frecuencia de las anosmias está comprendida entreel 0 y el 15% en los traumatismos craneales leves(amnesia <1 h), entre el 15-20% en los traumatismosmoderados (amnesia de menos de 24 h) y entre el25-30% en los traumatismos graves (amnesia superior a24 h) [62, 65]. Varía de forma sensible en función del sitiodel golpe craneal. Los traumatismos occipitales seasocian a una anosmia en el 21% de los casos, y losfrontales o temporales en el 4 y el 10% de los casos,respectivamente [62].

Fisiopatología

Existen tres mecanismos complementarios que pue-den conducir a lesiones del sistema olfativo después deun traumatismo craneal: lesiones de los filetes nerviososolfativos, lesiones nasosinusales y lesiones de los centroscerebrales olfativos. La afectación directa del neuroepi-telio olfativo o de los filetes nerviosos olfativos es lalesión que se considera predominante en las anosmiaspostraumáticas [65, 66]. Estas afectaciones suelen deberseal cizallamiento de los filetes nerviosos olfativos que sedebe a los desplazamientos considerables del encéfalo enel cráneo y, en menos ocasiones, a auténticas fracturasde la base de la fosa craneal anterior [67]. La prevalenciade las lesiones cerebrales olfativas observadas después deun traumatismo craneal es elevada: el 80% de lesionesbilaterales del bulbo olfativo [68].

Exploración física

El ORL puede encontrarse con dos situaciones clínicasdistintas. En el primer caso, el paciente traumatizado seve en el contexto de urgencias, donde la pérdida deolfato suele ser accesoria respecto a los otros problemasrelacionados con el traumatismo craneal.

En el segundo caso, mucho más frecuente, el pacienteconsulta pasado un tiempo del accidente para buscaruna solución terapéutica. La anamnesis del pacientedebe permitir reconstituir la secuencia de los aconteci-mientos: traumatismo-disosmia. Debe observarse laevolución de la disosmia, la posible presencia de unaparosmia, la naturaleza del traumatismo craneal, suintensidad, su dirección y los signos asociados [69].

Evolución de los trastornos del olfato postraumáticos

En la mayor parte de los artículos, la disosmia postrau-mática se considera definitiva [2, 19, 36-38]. Sin embargo,varios autores han descrito una posibilidad de mejoría enel 8‑30% de los casos en los 6 primeros mesesposteriores al traumatismo craneal [61, 62, 64, 65].



Olfato y peritaje

El peritaje de un paciente que refiere una disosmiapostraumática pasa por tres etapas: confirmar la realidadde la disosmia, relacionar ésta con el traumatismocraneal y apreciar la repercusión personal y profesionaldel déficit olfativo.

La exploración física y radiológica permite buscar losantecedentes que podrían explicar una disosmia previaal traumatismo craneal, sobre todo de origen nasosin-usal. Se deben buscar los elementos que permitanrelacionar la disosmia con dicho traumatismo. Laexploración mediante TC craneofacial es de gran utili-dad, pues permite buscar una lesión de las vías respira-torias nasales que podría explicar una disosmiaobstructiva. Se debe explorar la hendidura olfativa congran atención. Las lesiones de la base de la fosa cranealanterior o de los lóbulos frontales permiten pensar enun trastorno del olfato de tipo neurosensorial.

La exploración funcional del olfato requiere la parti-cipación del paciente, lo que explica las limitaciones deesta valoración. El estudio del reflejo olfatopupilar sebasa en la aparición de una miosis refleja de alrededorde medio segundo en respuesta a una estimulaciónolfativa pura en personas sanas. El estudio del reflejoolfatorrespiratorio se basa en la aparición de un bloqueorespiratorio por un mecanismo reflejo. Por último,puede realizarse un test de sinceridad con un estimu-lante trigeminal exclusivo, como el amoníaco o el ácidoacético, que cualquier paciente anósmico debe «sentir».

La discusión de imputabilidad debe tener en cuentatodos los elementos clínicos y radiológicos. Si existe unafractura facial grave, una intervención neuroquirúrgicacon acceso a la base de la fosa craneal anterior, un trazode fractura que recorra la lámina cribosa o un hema-toma de los bulbos olfatorios, la imputabilidad parececonsiderable. La probabilidad de una disosmia es mayorsi el traumatismo craneal ha sido violento y si elperíodo de coma ha sido prolongado. El momento deestabilización del trastorno varía en función de lanaturaleza del origen de la disosmia. En caso de afecta-ción transmisiva secundaria a un traumatismo facial ocraneal, es necesario esperar un período de 6 meses trasla intervención reparadora para juzgar el resultado. Siexiste un trastorno de etiología neurosensorial, laprobabilidad de recuperación es menor, pero sueleobservarse un período de 1 año. Pasado este tiempo, larecuperación funcional es improbable.

El perjuicio se aprecia en función de la pérdida parcialo total del olfato, así como respecto a la presencia deparosmias. La repercusión psíquica es difícil de valorar.La presencia de una parosmia suele ser una discapaci-dad. La pérdida del gusto relacionada con el déficitolfativo también debe tenerse en cuenta. Una disosmiaque aparezca en algunos profesionales (cocinero, paste-lero, restaurador, perfumista, catador de vinos, vendedorde perfumería) puede motivar una reubicación laboral.El baremo de las secuelas ORL según el derecho comúnpropone (si se admite la imputabilidad del trastorno)una tasa del 2-3% en caso de hiposmia y del 5% en casode anosmia, con un aumento del 1-2% si existen fenó-menos parósmicos [70].

Olfato y envejecimiento [71]

En numerosos estudios se ha evaluado la relevanciade este envejecimiento, que afecta tanto a los umbralesolfativos, al rendimiento supraliminar como a la identi-ficación y memorización de los olores [72-74]. Estaalteración de las propiedades olfativas afecta sobre todoa las personas mayores de 65 años. El rendimientoolfativo parece alcanzar un máximo entre los 30 y los50 años, tras lo que declina en la segunda parte de lavida [75]. De este modo, el 75% de las personas mayores

de 80 años presenta una anosmia o una intensa hipos-mia, mientras que el 50% de las personas de 65-80 añostiene un déficit olfativo considerable. Estas disminucio-nes olfativas afectan a todas las personas, con indepen-dencia de su raza, cultura y localización geográfica [76].

El inicio progresivo de los síntomas no suele alertar alas personas mayores, que se habitúan lentamente a estedéficit. Sin embargo, las consecuencias son considerablesy afectan tanto a su seguridad (explosiones de gas)como a su calidad de vida [77, 78]. La pérdida progresivadel olfato provoca trastornos nutricionales que puedenexplicar la falta de motivación por la alimentación quese observa en los ancianos [79].

La fisiopatología de las disosmias relacionadas con elenvejecimiento es compleja: el sistema olfativo puedealterarse tanto a nivel periférico como central. A medidaque se envejece, más intensa es la sustitución delneuroepitelio por un epitelio respiratorio. Cada añodesaparecen alrededor de 520 células mitrales del bulboolfatorio. El volumen del bulbo olfativo disminuye0,19 mm3 cada año. El grosor de la capa glomerular, eltamaño de las células mitrales y su concentración porunidad de volumen disminuyen con la edad [80].

Olfato y tóxicos [81]

Toxicidad química

Los trastornos del olfato de origen tóxico representanalrededor del 2% de los pacientes con disosmia [29]. Elestudio de síntesis más completo sobre la toxicidadolfativa fue publicado por Amoore en 1986 [82]. En él serecoge una lista de 120 productos químicos potencial-mente tóxicos sobre el sistema olfativo. Los procesosfisiopatológicos que provocan una disosmia de origentóxico pueden implicar lesiones de las mucosas nasalesque causen un trastorno olfativo de tipo obstructivo,lesiones neurosensoriales o bien lesiones centrales.

La toxicidad olfativa de los productos industrialespuede aparecer en dos circunstancias. La toxicidadpuede ser aguda y escasa. La disosmia relacionada conuna intoxicación crónica se instaura despacio, a lo largode muchos años, y a veces es difícil establecer la rela-ción causa-efecto. La toxicidad crónica olfativa mástípica se ha descrito con los derivados del cadmio [83].En la década de 1950, el 40% de los trabajadores de unafactoría que fabricaba pilas alcalinas y manipulabacadmio presentó una disosmia tras una duración deexposición media de 20 años [83]. Cerca de la mitad delos trabajadores anósmicos no eran conscientes de sutrastorno olfativo. En la actualidad, con un mejorcontrol de las tasas de cadmio inhalado, esta afectacióndel olfato ha disminuido en gran medida. De estemodo, el 44% de las personas expuestas tiene unahiposmia moderada y el 13% una hiposmia grave [84]. Elpersonal expuesto a los derivados de productos delpetróleo, en especial a los vapores de gasóleo, presentauna elevación significativa de sus umbrales olfativospara el n-butanol y los vapores de gasóleo, mientras quelos umbrales olfativos para las otras moléculas odoríferasno varían [85]. A partir de estas concentraciones, se hadesarrollado el concepto de anosmia industrial: el únicodéficit afecta al olor del tóxico inhalado, mientras quela percepción de los otros olores sería normal [85].

Toxicidad física

La única toxicidad física conocida sobre el sistemaolfativo se debe a la irradiación craneofacial, que escapaz de provocar hiposmia [81, 86] o anosmia [87]. Losumbrales olfativos se afectan después de la irradiación.La recuperación del olfato es muy variable de unapersona a otra, en la mayoría de los casos en los2-3 meses posteriores al final de la radioterapia [81, 86, 87].



Toxicidad farmacológica [88]

Las disosmias inducidas por una ingesta de medica-mentos son una etiología excepcional y representanmenos del 2% de los pacientes con disosmia [89]. Loscasos descritos suelen ser aislados. Se han implicadonumerosos fármacos [81, 88, 89].

Toxicidad de las drogas

Los estudios dedicados al efecto del consumo detabaco sobre la olfacción ofrecen resultados discordan-tes [90, 91]. Parece existir una correlación entre la pun-tuación olfativa y el número de paquetes-año. En unapersona que haya fumado dos paquetes de cigarrillos alaño, la recuperación de un olfato normal requiere elmismo tiempo que el período de tabaquismo [92]. En elámbito experimental, la exposición breve al humo decigarrillos provoca alteraciones del neuroepitelioolfativo [93].

Más de la mitad de los pacientes que consumen dosisaltas de cocaína presenta una disminución delolfato [94].

Olfato y enfermedades neurológicas [95]

Olfato y enfermedades neurodegenerativas [95]

Los estudios iniciales referentes a la descripción delanálisis de las disosmias en las enfermedades neurológi-cas degenerativas se realizaron en la enfermedad deAlzheimer y en la enfermedad de Parkinson, tras lo quese han descrito en un gran número de enfermedadesneurodegenerativas: la corea de Huntington [96], elsíndrome de Korsakoff [97], la enfermedad de Pick [98], lademencia compleja parkinsoniana de Guam [99] y laesclerosis lateral amiotrófica [100].

En la enfermedad de Alzheimer existe una disosmiaque afecta tanto a las posibilidades de identificación yde reconocimiento de los olores como a los umbrales dedetección [95, 101], aunque el 75% de los pacientes quetienen una enfermedad de Alzheimer estima que suolfato es normal [102]. La afectación del sistema olfativoes precoz en la enfermedad de Alzheimer. La pérdida delolfato se relaciona directamente con la gravedad de lademencia. En paralelo a los estudios clínicos, los estu-dios anatómicos han demostrado que existe una con-centración específica de las lesiones histopatológicas dela enfermedad de Alzheimer en las estructurasolfativas [103].

En la enfermedad de Parkinson, la intensidad de lostrastornos olfativos no parece estar relacionada con suevolución o su duración. No parece que el tratamientoantiparkinsoniano tenga efectos beneficiosos sobre elolfato [95, 104].

Olfato, tumores cerebrales y neurocirugía

La frecuencia de los tumores cerebrales en los pacien-tes que consultan por una disosmia se estima en el0,3% [29]. Una disosmia pocas veces es un signo revela-dor de un tumor cerebral, salvo en el caso del menin-gioma olfativo, cuyos signos clínicos se limitan durantemucho tiempo a una disosmia progresiva que conducea la anosmia. La búsqueda de un tumor cerebral sólodebe ser sistemática ante un trastorno olfativo sinetiología evidente. Por tanto, las pruebas de imagencerebrales no deben realizarse sistemáticamente antecualquier disosmia, sino que deben limitarse a los pocoscasos donde no se haya encontrado ninguna etiologíaevidente.

Desde el punto de vista semiológico, cuando el tumorafecta a la base del lóbulo frontal, la anosmia suele seraislada. Cuando la neoplasia es más voluminosa, puededetectarse un síndrome de Foster-Kennedy, que asociaanosmia, atrofia óptica del lado del tumor y una estasispapilar del lado opuesto. Cuando el tumor afecta a la

ínsula y al lóbulo temporal anterior, la disosmia másfrecuente es cualitativa, representada por alucinacionesolfativas [105].

Los meningiomas son neoplasias extraparenquimato-sas derivados de las células aracnoideas, que representanel 20% de los tumores cerebrales primarios. Son dosveces más frecuentes en las mujeres de 30-70 años [106].En la mayoría de las ocasiones es un tumor benigno queevoluciona lentamente, rechazando el cerebro sininvadirlo. En el 80% de los casos se localiza en elespacio supratentorial. Los meningiomas olfativos seimplantan sobre la lámina cribosa del etmoides. Elprimer síntoma es una anosmia, que suele asociarse acefaleas [107]. Después, tras varios años de evolución,aparece una demencia y trastornos visuales. Los menin-giomas supraselares también pueden asociarse a unaanosmia. No obstante, en los síntomas iniciales predo-mina una disminución progresiva de la visión y laanosmia bilateral sólo aparece en los pacientes quetienen tumores voluminosos [15]. La exploración con TCmuestra el meningioma en forma de una lesión que eshiperdensa con más frecuencia que hipodensa, amenudo con zonas calcificadas. Tras la inyección decontraste, la captación de éste suele ser intensa, peromás o menos homogénea. La RM precisa mejor lalocalización extraaxial del tumor. En más del 50% de loscasos existe un edema cerebral más o menos marcadosobre el tumor (Fig. 6). El tratamiento de los meningio-mas es neuroquirúrgico. La radioterapia está indicada sila extirpación ha sido incompleta o imposible. Se estánevaluando tratamientos hormonales [108].

En menos ocasiones, otros tumores pueden revelarseen forma de disosmia: los gliomas [109] y el astrocito-ma [110]. La disosmia es una de las complicacionesclásicas de algunas intervenciones neuroquirúrgicas.Entre las numerosas vías de acceso utilizadas en neuro-cirugía, dos grandes tipos de intervenciones estánconsiderados como capaces de alterar el sistema olfativo:las operaciones sobre la base de la fosa craneal anteriory las que se realizan sobre el lóbulo temporal [111-113].

Olfato y epilepsia

Los trastornos del olfato pueden representar unaforma clínica de crisis comicial parcial. Las ilusionesolfatorias indican descargas de la corteza del uncustemporal y de la parte posterior de la corteza orbito-frontal [114, 115].

Síndrome de hipersensibilidad química múltiple

El síndrome de hipersensibilidad química múltipleestá marcado por una sintomatología profusa queaparece durante estimulaciones químicas ambientalesdiversas. Afecta sobre todo a personas que han recibidouna educación superior y cuya edad está alrededor de latreintena. Los síntomas son de tipo neurológico (89% delos casos), respiratorios (67%) y digestivos (67%). A

Figura 6. Meningioma olfatorio. Resonancia magnética, cortecoronal en secuencia potenciada en T1 (A) y en secuencia dedensidad protónica (B).



veces son múltiples e intensos y aparecen con concen-traciones bajas de los productos odoríferos, a menudoen el límite de su umbral de detección [116].

Disosmia y otras enfermedades neurológicas

Se han descrito secuelas olfativas tras una meningitisbacteriana [117]. También se han notificado trastornosolfativos en pacientes durante las crisis de migraña. Setrata, sobre todo, de alucinaciones olfativas. Las estimu-laciones olfativas también pueden provocar una crisismigrañosa [118, 119].

Disosmia y enfermedades psiquiátricas

Los pacientes psiquiátricos pocas veces consultan poruna disosmia (0,5% de las consultas por disosmia) [29].No obstante, existen numerosas publicaciones quedescriben los trastornos olfativos en las enfermedadespsiquiátricas, en especial en la esquizofrenia. Lospacientes esquizofrénicos tienen alucinaciones olfativasy déficit de identificación de los olores. Las alucinacio-nes olfativas son poco específicas de la esquizofrenia; sedescriben en el 35% de los esquizofrénicos, en el 19%de los pacientes con depresión y en el 29% de los quetienen un trastorno de la conducta alimentaria. En elcontexto de las enfermedades psiquiátricas, los déficit deidentificación de los olores son más específicos de laesquizofrenia [120, 121].

Olfato y enfermedades médicasgenerales [122]

Disosmia y enfermedades hepáticas

La prevalencia de las disosmias en los pacientes quetienen una hepatopatía es de alrededor del 27% [123].Aunque la afectación en la hepatitis aguda parece serinfrecuente [124], la prevalencia es elevada en la cirrosisalcohólica [125]. Parece que un tratamiento con vitaminaA puede mejorar la disosmia en esta última. Existiríauna correlación neta entre la mejoría de las pruebasolfativas y la concentración sanguínea de vitamina A.No obstante, el mecanismo exacto del efecto positivo dela vitamina A sobre el estado olfativo de estos pacientesse desconoce [126].

Disosmia y enfermedades renales

La insuficiencia renal se asocia a veces a una hipos-mia. Existe una relación entre el grado de insuficienciarenal y los resultados de las pruebas olfativas [127]. Lahiposmia parece normalizarse después de un trasplanterenal, mientras que la mejoría del rendimiento olfativodespués de una sesión de diálisis es controvertida [128].

Disosmia y SIDA

La frecuencia de los trastornos del gusto y del olfatoen los pacientes infectados por el virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH) es elevada: el 70% de ellosrefiere trastornos gustativos y/o del olfato. Mientras quelos otros parámetros de la enfermedad se han contro-lado, la calidad de vida de los pacientes con VIH es peoren los pacientes que tienen un déficit olfativo ygustativo [129].

Disosmia y enfermedades hormonales

La disosmia es frecuente en los pacientes con hipoti-roidismo: 39% de alteraciones del olfato, 50% de altera-ciones del gusto. El tratamiento hormonal mejora losresultados de las pruebas olfativas [130]. La elevadaprevalencia de los trastornos del olfato en los pacientescon hipotiroidismo podría ser en parte responsable de laanorexia y de la falta de interés por la alimentación quesuelen observarse en esta población. Se ha descrito unadisosmia en los pacientes que padecen un seudo-hipoparatiroidismo [122].

Se han descrito trastornos del olfato tanto en pacien-tes que tienen una insuficiencia suprarrenal como en los

que padecen una enfermedad de Cushing. No existenenfermedades olfativas asociadas a trastornos queinduzcan un exceso de secreción de catecolaminas. Enlos pacientes con insuficiencia suprarrenal se ha obser-vado una hipersensibilidad olfativa que desaparecía aladministrarles prednisolona. Los umbrales olfativos sonespecialmente bajos, con un factor de 10-3 a 10-8 vecesmenor respecto a las personas del grupo control [131]. Enuna única publicación se describe una disosmia en lospacientes que tienen una enfermedad de Cushing. Eldéficit olfativo observado desaparece tras la curación dela enfermedad de Cushing [122].

Disosmia y diabetes

Las pérdidas olfativas en los pacientes con diabetesparecen estar relacionadas con las manifestacionesmacrovasculares diabéticas y podrían explicarse por lostrastornos isquémicos que afectan al neuroepitelioolfativo [122, 132]. El síndrome de Wolfram asocia anos-mia, diabetes juvenil, atrofia óptica, diabetes insípida ehipoacusia [132].

Disosmia y otras enfermedades

Se han descrito casos de disosmia en la sarcoido-sis [133], los timomas [134], la enfermedad de Horton [135],el síndrome de Sjögren [136] y la esclerodermia [122].

Anosmia congénitaLa anosmia congénita es una forma infrecuente de

disosmia, que aparece aislada o asociada a otras anoma-lías genéticas, como una atresia de coanas, un síndromeCHARGE [19] o un síndrome de Kallmann [137]. En estecontexto, la aportación de la RM (Fig. 7) es esencial, alpermitir confirmar la agenesia de los bulbosolfatorios [138].

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P. Bonfils, Professeur des Universités, oto-rhino-laryngologiste des hôpitaux de Paris ([email protected]).Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, Laboratoire de neurobiologie des réseaux sensorimoteurs, Unité CNRSUMR 7060, Université René Descartes, Faculté de médecine Paris V, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris,France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bonfils P. Physiologie, exploration et troubles de l’olfaction.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-285-A-10, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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