FORMAT : PAP 04

Rev.00

Himpunan Perawat Manajer Indonesia

UMPAN BALIK PENILAIAN

Nama Perawat

:

.

No. Sertifikat :

Tempat Kerja

:

.

Tempat Assesmen:

Status

:

PK .

Hari/tanggal :

Asesor

:

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

KOMPONEN

Sangat Setuju

Setuju

Tidak Setuju

Sangat Tidak Setuju

Saya lebih banyak memerlukan informasi sebelum penilaian dilaksanakan

Saya siap untuk dinilai

Asesor menjawab seluruh pertanyaan saya sebelum penilaian dilaksanakan

Saya sepenuhnya mampu mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama penilaian

Asesor memberikan umpan balik yang mendukung selama penilaian

Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah penilaian

Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen serta menandatanganinya

Penilaian berlangsung adil dan tidak merugikan saya

Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selama penilaian

Saya mengetahui dimana dokumen penilaian akan ditempatkan dan siapa saja yang dapat mengaksesnya

Catatan / komentar :

Catatan Penilaian :

Aspek negatif dan positif selama penilaian :

Catatan penolakan hasil hasil penilaian :

Saran perbaikan terhadap pelaksanaan asesmen (asesor, dll) :