pikkukeskosen syömisen ja ääntelyn kehitys

Helena Törölä, 2013

Helena TöröläPuheterapeutti, FTOYS, Lasten ja nuorten klinikka

PIKKUKESKOSEN SYÖMISEN JA

ÄÄNTELYN KEHITYS


Keskoset saavuttavat kanonisen jokelluksen vaiheen nuorempina kuin täysiaikaisina syntyneet lapset (Eilers et al., 1993).

Keskoset tuottavat vähemmän tavujokellusta kuin täysiaikaiset lapset (Oller et al., 1994).

Keskoset eivät jokeltaessaan pidennä lopputavua, kuten täysiaikaiset lapset (Goldfield, 1999)

- tämän on arveltu johtuvan keskosten täysiaikaisia lapsia nopeammasta hengitysrytmistä sekä varhaisvaiheiden hengitysvaikeuksista.

KESKOSTEN ÄÄNTELYN KEHITYKSESTÄ


Kroonisen keuhkosairauden (bronkopulmonaalinen dysplasia, BPD) on arveltu vaikuttavan keskosen tuottamien tavujaksojen lukumäärään kanonisessa jokelluksessa.

Toisaalta myös niiden keskosten, joilla ei ole BPD:aa, on sanottu tuottavan täysiaikaisia lapsia vähemmän kanonista jokellusta (Rvachew et al., 2005).



Keskosvauvojen kyvystä erottaa äidinkieli muista kielistä on ristiriitaisia mielipiteitä (Herold, Höhle, Walch, Weber, & Obladen, 2008; Peña, Pittaluga, & Mehler, 2010).

Myös auditiivisen prosessoinnin häiriön on sanottu voivan aiheuttaa keskosille vaikeuksia tuottaa erilaisia ääntelyitä (Bisiacchi, Mento, & Suppiej, 2009; Fellman, Kushnerenko, Mikkola, Ceponiene, Leipälä, & Näätänen, 2004).



18 alle 1000 g syntyessään painanutta lasta

- keskimääräinen syntymäpaino 880 g (670 g – 1020 g)

- keskimääräinen kehitysikä syntyessä 27 viikkoa (23 – 30 viikkoa)

11 terveen täysiaikaisena syntyneen lapsen kontrolliryhmä

ERITTÄIN ENNENAIKAISINA SYNTYNEIDEN LASTEN ÄÄNTELYN KEHITYS

TÄYSIAIKAISINA SYNTYNEIDEN LASTEN VASTAAVAAN KEHITYKSEEN VERRATTUNA

Helena Törölä, New York, 26 October, 2012

KESKOSTEN TERVEYSTIETOJA

RDS (respiratory distress syndrome) 17BPD (keskosen krooninen keuhkosairaus) 4SGA (ikään nähden pieni syntymäpaino)

3Hapenpuute 3PVL (periventrikulaarinen leukomalasia)

2IVH ≥ III° (aivoverenvuoto)

2

Nenä-mahaletkua käytetty 37 viikon kehitysikään (vaihteluväli 35—53 viikon kehitysikä)


VideointiAineiston kerääminen aloitettiin keskoslasten ollessa 37 viikon kehitysiässä ja täysiai-kaisten lasten osalta heti syntymän jälkeen.

Videot kuvattiin kahden viikon välein kolmen kuukauden (korjattuun) ikään asti ja sen jälkeen kerran kuukaudessa ensisanaan asti.

AINEISTON KERÄÄMINEN


Keskosten iät on ilmaistu korjattuna ikänä.

Kaikki lapsiryhmän taitojen saavutta-misiät on ilmaistu mediaaneina.

IÄT


FonaatiovaihePrimitiivisen artikulaation vaiheLaajennusvaiheKanoninen vaihe: - Kanoninen jokellus - Varioiva jokellusIntegraatiovaihe

ÄÄNTELYN KEHITYS OLLERIN (2000) LUOKITUKSEN MUKAAN


KeskosetTäysiaikaisetItku Vallalla seurannan alusta

alkaenNormaali fonaatio - ” -Ähinä - ” -Narina - ” -Hankausääni 1.5 kk ki 1.5

kk

Kaikki ääntelytyypit esiintyivät kaikilla lapsilla

FONAATIOVAIHE


Keskoset TäysiaikaisetVaihe saavutettiin 2.5 kk 2 kk (1.5 – 3 kk) (1.5 – 2.5 kk)Taidon saavutti N N

Mielihyvä-ääntely 17 10Diftongimainen fonaatio 9 11Vokaalimainen fonaatio 16 11Ingressiivinen fonaatio 8 9Mielipahaääntely 18 11Kujertelu 16 11Hankausääni + normaali fonaatio 18 11

PRIMITIIVISEN ARTIKULAATION VAIHE


Keskoset TäysiaikaisetVaihe saavutettiin 5 kk 5 kk(4 – 6 kk) (4 – 6 kk)Taidon saavutti N N

Keskeytyvä fonaatio 18 11Puhaltaminen 10 7Päristely 14 11Marginaalijokellus 18 11Äänen ääriominaisuuksien harj. 18 11Artikulaatioelimistön ääriom. harj. 10 7Fonaatiotavoilla leikittely 14 10

LAAJENNUSVAIHE


Kanoninen jokellusKeskoset TäysiaikaisetTaso saavutettiin 8 kk 8 kk(6 – 10 kk) (6 – 10 kk)Taidon saavutti N N

V esim. [i.i.i.], [ei.ei.ei] 16 8KV esim. [ga.ga.ga], [ma.ma.ma] 18 11KVK esim. [mam.mam.mam] 16 8VK esim. [en.en.en] 10 5 VKV esim. [ugu.ugu.ugu] 4 6

KANONINEN VAIHE


Varioiva jokellus Keskoset TäysiaikaisetTaso saavutettiin 9 kk 10 kk(8 – 12 kk) (8 – 12 kk)Taidon saavutti N N

Interjektio 18 10Non-glossable 8 2V.CV esim. [o.ta], [ei.je] 15 10CV.CV [ma.ja], [ka.to] 18 8VC.CV [en.ti], [ak.ka] 16 5CVC.CV [teh.ti], [heik.ki] 14 1CV.VC [ki.am], [dee.daa.ded.] 3 0CV.CVC [kia.kam], [ne.hen] 3 2Pälpätys 10 5

KANONINEN VAIHE


Keskoset Täysiaikaiset

Protosana 12 kk 11 kk Ensisana 13 kk 11 kk

(11 – 15) (9 – 12)

Kaikki lapset saavuttivat ensisanavaiheen.

Ero ensisanan tuottamisessa oli ryhmien välillä merkitsevä (p 0.004)

ENSISANAVAIHE


Keskoset jättivät väliin useita sellaisia ääntelytyyppejä, joita täysiaikaiset lapset tuottivat,

erityisesti: ¤ diftongimainen fonaatio ¤ ingressiivinen fonaatio ¤ puhaltaminen

¤ artikulaatioelimisten ääriominai- suuksien kokeileminen

mutta: ¤ keskoset tuottivat useammanlaisia tavu- yhdistelmiä ennen ensisanaa kuin täysi- aikaiset lapset

KESKOSTEN JA TÄYSIAIKAISTEN LASTEN VÄLINEN ERO ÄÄNTELYN TAIDOISSA


Keskoset tuottavat täysiaikaisia lapsia enemmän ääntelyä fonaatiovaiheen aikana - kyse epäkypsyydestä.

Jokaisen ääntelyvaiheen alussa keskoset ensin vähentävät ääntelyään ja sitten vasta lisäävät sitä täysiaikaisten lasten toimiessa päinvastoin.

Kummankin ryhmän lasten ääntelyn määrässä oli eroja – oli videointeja, jolloin lapsi oli täysin hiljaa tai hän äänteli hyvin vähän (alle 6 ilmausta).

ÄÄNTELYAKTIIVISUUS


Siirtyminen ääntelyn vaiheesta toiseen näytti olevan keskosille työlästä.

Myös täysiaikaisina syntyneet lapset olivat hiljaisia joidenkin kuvausten aikana – erityisesti kun heillä oli infektio.

Kummankin lapsiryhmän lasten välillä oli suuria yksilöllisiä eroja.

ÄÄNTELYAKTIIVISUUS


Keskoset ääntelevät täysiaikaisina syntyneitä lapsia enemmän fonaatiovaiheen aikana – sen jälkeen siirtymät ääntelyn vaiheesta toiseen olivat hitaita.

Keskosten ääntely on yksipuolisempaa kuin täysiaikaisina syntyneiden lasten ääntely, vaikka lapset saavuttivat ääntelyn eri tasot samassa (korjatussa) iässä.

Keskoset tuottavat täysiaikaisia enemmän tavuyhdistelmiä ennen ensisanaa kuin täysiaikaisina syntyneet lapset.

Keskoset saavuttavat ensisanavaiheen merkitsevästi täysiaikaisina syntyneitä lapsia myöhemmin.

YHTEENVETO


Ero ennenaikaisina ja täysiai-kaisina syntyneiden lasten puheenkehityksessä on nähtä-vissä jo ennen ensisanavaihetta.

YHTEENVETO


Erittäin ennenaikaisina syntyneet lapset kokevat varhaisen tehohoidon aikana monenlaisia hoitotoimia, joilla on negatiivinen vaikutus heidän syömiskehitykseensä (Arvedson, Clark, Lazarus, Schooling, & Frymark, 2010; Pridham, Steward, Thoyre, Brown, & Brown, 2007).

Siirtyminen letkuravitsemuksesta suun kautta syömiseen on usein vaikeaa ja aikaa vievää (Amaizu, Shulman, Schanler, & Lau, 2008).

Keskosen syömään oppimisessa on kyse oraalimotoristen liikemallien hallitsemisesta, nielemisen ja hengittämisen koordinoimisesta ja fysiologisen tasapainon saavuttamisesta (Thoyre, Shaker, & Pridham, 2005).

KESKOSEN SYÖMISEN KEHITYKSESTÄ


Erityisesti erittäin pienipainoisina syntyneillä lapsilla on suuri syömisongelmien riski (Arvedson & Brodsky, 2002).

Syntymähetken kehitysikä vaikuttaa merkittävästi syömisen kehitykseen ja syntymänjälkeisen sairaalahoidon kestoon (Jadcherla, Wang, Vijayapal, & Leuthner, 2010).

Myös lievemmin ennenaikaisilla lapsilla on todettu olevan syömisvaikeuksia 12 kk:n iässä (DeMauro, Patel, Medoff-Cooper, Posencheg, & Abbasi, 2011).

Syömiskehitys on kypsymisprosessi (Browne & Ross, 2011).

KESKOSEN SYÖMISEN KEHITYKSESTÄ


Aineisto kerättiin videoimalla vauvan syömistä.

Tavallisimmin äiti syötti vauvaa.Mitään erityisiä ruokailuvälineitä ei vaadittu

käyttämään syöttötilanteessa.Äidille ei annettu syöttämisohjeita, eikä

hänen syöttämis-taitojaan arvioitu.Lapsille tarjottiin iänmukaista ruokaa,

enimmäkseen valmis-ruokia.Keskosvauvojen äitejä ohjattiin

syöttämisasioissa sairaalassa seurantakäynneillä. Täysiaikaisten lasten äidit saivat ohjeita lastenneuvolakäynneillä.

LISÄÄ METODISTA


Vauvan imiessä tuttipulloa tämä oli syöttäjän sylissä, sosetta tarjottaessa baby sitterissä tai syöttötuolissa syöttäjän ollessa hänen edessään.

Koko syöttötilanne kuvattiin siten, että lapsen leuka ja kasvot olivat näkyvissä.

LISÄÄ METODISTA


Imemisen arvioinnissa käytettiin NOMAS-arviointimenetelmää (Neonatal Oral Motor Assessment Scale)

Leuan ja kielen motorisia liikemalleja soseen ja kiinteän ruuan syömisen yhteydessä arvioitiin käyttäen liikemalliluetteloa, joka on koottu eri menetelmistä, kuten Paediatric Oral Skills Package (Brindley, Cave, Crane, Lees, & Moffat, 2001) ja Morrisin & Kleinin (1987) syömistaitojen kuvauksesta

Lisäksi poimittiin syömistilanteessa esiin tulleet lapsen käyttäytymispiirteet

ARVIOINTIMENETELMÄT


Luokittelee varhaisen imemisen normaaliin, jäsentymättömään (disorganized) ja poikkeavaan (dysfunctional).

Arvioidaan leuan ja kielen toimintaa 2 minuutin ajan aterian alusta.

Voidaan arvioida sekä imetystä että pulloruokintaa.

Arviointimenetelmän käyttö vaatii kouluttautumisen ja kokeen hyväksytyn suorittamisen.

NOMAS


LEUKA

Normaalit liikemallit Poikkeavat liikemallit- Mutustelu - Tooninen pureminen- Lateraalinen liike - Työnnällys- Diagonaalinen liike - Taakseveto- Diagonaalinen rotaatio - Epästabiilius- Sirkulaarinen rotaatio - Voimakas yhteen

pureminen - Deviaatio

LIIKEMALLILUETTELO


KIELI

Normaalit liikemallit Poikkeavat liikemallit- Suckling-imeminen - Liioiteltu kielen ulos

työntö- Sucking-imeminen - Kielen työnnällys- Mutustelu - Kielen taakse vetäytyminen- Lateraaliliikkeet - Kielen epäsymmetria

- Hypotoninen kieli- Rajoittuneet kielen liikkeet

LIIKEMALLILUETTELO


Tahdonalainen imeminenMutusteluOrastava pureskelu

Lateraalinen leuan liike (LJM)Lateraalinen kielen liike (LTM)Diagonaalinen leuan liike (DM)

Kehittynyt pureskeluLeuan diagonaalinen rotaatio (DRM)Leuan sirkulaarinen rotaatio (CRM)

ORAALISTEN TOIMINTOJEN LUOKITTELU


Huulten ja poskien liikemalleihin ei kiinnitetty huomiota

Oraalimotorinen liikemalliluettelo kattaa vain motoriikan

aluksi niiden merkitys syömiselle on varsin pieni leuan ja kielen toimintaan verrattuna

niiden toimintaa pienellä lapsella on erittäin vaikea luotettavasti arvioida

LIIKEMALLIT


Oraalimotoriikan liikemallit kuvaavat pelkästään motorista toimintaa.

Tietoa syömiseen liittyvistä sensoriikan piirteistä tarvittiin motoriikan lisäksi => kuvailtiin syömistilannetta

Muista kuin motorisista syömisongelmista käytettiin nimitystä behavioraaliset syömis-ongelmat.

SYÖMISEN ARVIOINTI


Imemisvaiheessa vain yhtä keskosvau-vaa imetettiin, loput saivat maitonsa tuttipullosta.

9 täysiaikaista vauvaa imetettiin ja 2 imi maitonsa tuttipullosta.

Keskoset siirtyivät soseruokiin nuorem-pina kuin täysiaikaiset lapset.

SYÖMISEN ARVIOINTI


Varhainen imeminen (suckling)Keskosten imeminen oli joko

jäsentymätöntä (N=16) tai poikkeavaa (N=3), täysiaikaisten joko normaalia (N=9) tai jäsentymätöntä (N=2).

Tahdonalainen imeminen Kummankin ryhmän lapset saavuttivat

vaiheen tahdonalaisen imemisen vaiheen (sucking) 2 kk:n iässä (vaihteluväli 1.5 – 3 kk).

TULOKSET


MutusteluMutustelun taito ilmeni keskosilla aiemmin

kuin täysiaikaisilla lapsilla. Soseiden aloitusikä Mutustelu Keskoset 1.5 kk 3 kk

(vaihteluväli 1 – 4 kk) (vaihteluväli 1.5 – 3 kk)

Täysiaikaiset 5 kk 5 kk (vaihteluväli 4 – 7 kk) (vaihteluväli 4 – 8 kk)

TULOKSET


Orastava pureskelu LJM LTM DM Keskoset 5 kk 5 kk 6 kk (vaihteluväli 2.5 – 7)

Täysiaikaiset 5 kk 5 kk 5 kk (vaihteluväli 4 – 8 kk)

TULOKSET


Kehittynyt pureskelu DRM CRM Keskoset 7 kk 8 kk

(vaihteluväli 5 – 9 kk) (vaihteluväli 7 – 10 kk)

Täysiaikaiset 7 kk 8 kk (vaihteluväli 6 – 10 kk) (vaihteluväli

7 – 11 kk)

TULOKSET


Syömistilanteen kuvausUseimmat keskoset (15/19) käsittelivät

soseen imien 1 – 3 kk:n ajan, täysiaikaisista lapsista vain 2 teki niin 1 kk:n ajan.

Tämä saattoi johtua siitä, että soseita alettiin tarjota keskosille varhemmin kuin täysiai-kaisille lapsille.

TULOKSET


Behavioraaliset syömisvaikeudetesiintyi puolella keskosista ja vain kahdella täysiaikaisellaesiintyi kaikilla niillä lapsilla, joilla oli ollut poikkeava

imemismalliEsimerkiksi:ruokaa tippui suusta ja syöminen oli sotkuista ja se kesti

kauansekä lapsi että syöttäjä tulivat kärsimättömiksi syömis-

tilanteen edetessälapset olivat herkkiä ruuan lämpötilan, koostumuksen ja

maun suhteensyöttämisen oli oltava nopeatempoista ja sen oli

tapahduttava oikealla hetkellä

TULOKSET


Keskoset omaksuivat samat oraalimotoriset liikemallit samassa iässä kuin taysiaikaiset lapset, mutta puolet heistä kärsi behavioraalisista syömisvaikeuksista.

Jäsentymätön tai poikkeava imemismalli ei ennustanut viivästymää tai motorisilla arviointimenetelmillä mitattavissa olevaa vaikeutta syömistaitojen oppimisessa.

YHTEENVETO


Behavioraaliset syömisvaikeudet näyttivät johtuvan herkkyydestä oraalisille ärsykkeille.

Koostumuksesta toiseen siirtyminen oli keskosille vaikeaa.

Yksi syy keskosilla ilmenneisiin syömisvaikeuksiin saattoi olla soseiden varhainen aloitus.

Pelkkä motoristen syömistaitojen arviointi antaa keskosten syömistaitojen oppimisesta harhaanjohtavan kuvan.

YHTEENVETO


1. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Heikkinen, H., Olsén, P., & Yliherva A. (2012). Early vocalisation of preterm infants with extremely low birth weight (ELBW), part I: From birth to expansion stage. Clinical Linguistics and Phonetics, 26 (4), 330–344.

2. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Heikkinen, H., Olsén, P., & Yliherva A. (2012). Early vocalisation of preterm infants with extremely low birth weight (ELBW), part II: From canonical babbling up to the appearance of the first word. Clinical Linguistics and Phonetics, 26 (4), 345–356.

3. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Yliherva, A., & Olsén, P. (2012). Feeding skill milestones of preterm infants born with extremely low birth weight. Infant Behavior and Development, 35 (2), 187–194.

LÄHEMMIN:

pikkukeskosen syömisen ja ääntelyn kehitys

Documents