Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD R. Goeteng Tarunadribrata

Fakultas Kedokteran Univestitas Islam Indonesia

PNEUMONIA

Hairu Zaman08711228

IDENTITASNama : Ny.MJenis kelamin : PerempuanUmur : 26 tahunAlamat : No. RM : 441xxxTanggal masuk RS : 2 Maret 2013

ANAMNESISKU

Sesak nafasRPS

Sesak nafas sejak ± 2 minggu yang lalu, sesak nafas dirasakan hilang timbul. Sesak nafas muncul tidak menentu waktu dan aktifitasnya. Jika sesak nafas muncul lebih enak jika beristirahat dalam posisi duduk atau tidur dengan menggunakan 2 bantal. Selain sesak juga merasakan batuk, batuk muncul sebelum sesak nafas ± 3 minggu yang lalu. Batuk awalnya kering kemudian berdahak berwarna putih. Batuk berdahak tidak disertai darah. Demam juga dirasakan bersamaan dengan munculnya batuk. Demam muncul mendadak tinggi dan bertahan beberapa hari. Pilek (-), nyeri dada (-),mual (-), muntah (-), penurunan BB (-),nyeri perut (-) keringatan malam (-), badan linu-linu (-), riwayat bengkak di kedua kaki (-).

RPDRiwayat sesak nafas sebelumnya (-)Riwayat berobat rutin 6 bulan untuk sakit paru (-)Riwayat sakit asma (-)Riwayat Hipertensi (-)Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat alergi (-)

RPKRiwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkalPenyakit serupa (-)Riwayat sakit asma (-)Riwayat batuk lama (-)Riwayat berobat rutin selama 6 bulan (-)

Kebiasaan dan LingkunganTidak merokokMasak menggunakan kompor gasMakan teratur

PEMERIKSAAN FISIKKU : Tampak sesak nafas, Compos mentisVital sign

TD : 120/80 mmHgNadi : 96 x/menit, regulerSuhu : 36,5 CRR : 27 x/menit

Status generalisKepala:

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Epistaksis (-)Lidah kotor (-), Perdarahan di gusi (-)

Leher JVP 5±2Pembesaran kelenjar (-)

ThoraxCor I : ictus tampak di SIC IV midklavikula

Pal : ictus teraba di SIC IV midklavikula,tidak kuat angkat ,thrill (-)

Per : dbnA :S1/S2 reguler.

Pulmo I : pergerakan simetrisPal : nyeri tekan (-), focal fremitus

normal, pergerakan simetris ka-ki

Per :sonorA :whezing (+/-),ronki (+/+)

AbdomenI : dinding perut lebih rendah dibanding dinding dada,

massa (-)A : peristaltik N +Per : timpaniPal : hepar tidak teraba, lien tidak teraba

asites (-) nyeri tekan (-)

EkstremitasEdema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN

HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HematologiDarah rutinHbLeukositHematokritEritrositTrombositMCVMCHMCHCDiff countEosinofilBasofilNeutrofil segmenLimfositMonosit

1022,4364

200823034

1078135

g/dl103/ul

%106/ul103/ul

fLPg

g/dL

%%%%%

11,7-15,53,6-1135-47

3,8-5,2150-44080-10026-3432-36

1-30-1

50-7025-402-8

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN

HASIL NILAI NORMAL

Diff countLED1 jam2 jam

SGOTSGPTWidalS.Pathypi OS.Pathypi H

1412

2728

NegatifNegatif

mm/jammm/jam

U/LU/L

< 15< 15

<= 37<= 42

NegatifNegatif

RESUME

Sesak nafas sejak ± 2 minggu yang lalu, sesak nafas dirasakan hilang timbul. Sesak nafas muncul tidak menentu waktu dan aktifitasnya. Jika sesak nafas muncul lebih enak jika beristirahat dalam posisi duduk atau tidur dengan menggunakan 2 bantal. Selain sesak juga merasakan batuk, batuk muncul sebelum sesak nafas ± 3 minggu yang lalu. Batuk awalnya kering kemudian berdahak kental berwarna kehijauan . Batuk berdahak tidak disertai darah. Demam juga dirasakan bersamaan dengan munculnya batuk. Demam muncul mendadak tinggi dan bertahan beberapa hari. Pilek (-), nyeri dada (-),mual (-), muntah (-), penurunan BB (-),nyeri perut (-) keringatan malam (-), badan linu-linu (-), riwayat bengkak di kedua kaki (-).

Px Lab : Al :22,4 103/ul

DIAGNOSAPneumonia

TERAPI Nonmedikamentosa

Tirah baringMedikamentosa:

O2 4 L/menitIVFD RL 20 tpmInj. Ranitidin 25mg/ml 2 x 1 ampulInj.Ondancentron 2 x 1 ampulPamol 3 x 1 tabAmbroxol 3 x 1 tab

Follow Up H3 (4 Maret 2013)

SUBJEK OBJEK ASSESMENT

PLANNING

• Sesak nafas (+)• Batuk berdahak (+)• Demam (-)

Fisik•Sama seperti hari sebelumnya hanya yang berbeda :

•Vital Sign: TD= 100/80 mmHg N = 80x/menit RR= 26x/menit T = 36,2C

•Hasil Px darah yang bermakna :AL : 22,4 103/ul

Pneumonia Pemeriksaan :•Pemerisaan Ro Thoraks•Pemeriksaan kultur dahak

Nonfarmakologi:• tirah baring

Farmakologi:•IVFD RL+aminofilin 1 ampul : 20 tpm•Inj. Amoxicilin 2x1 ampul•Inj. MP 2 x 62,5 mg•Ambroxol 3 x 1 tab•Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul•Inj.Ondancentron 2 x 1 ampul

Follow Up H4 (5 Maret 2012)

SUBJEK OBJEK ASSESMENT PLANNING

•Sesak nafas (+) tapi sudah berkurang jika dibanding hari sebelumnya• Batuk berdahak (+)• Demam (-)

Fisik•Sama seperti hari sebelumnya hanya yang berbeda :

•Vital Sign: TD= 120/90 mmHg N = 80x/menit RR= 24x/menit T = 36C

Pneumonia Nonfarmakologi:• tirah baring

Farmakologi:•IVFD RL+aminofilin 1 ampul : 20 tpm•Inj. Amoxicilin 2x1 ampul•Inj. MP 2 x 62,5 mg•Ambroxol 3 x 1 tab•Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul•Inj.Ondancentron 2 x 1 ampul

Follow Up H5 ( 6 Maret 2012)

SUBJEK OBJEK ASSESMENT

PLANNING

• Batuk berdahak (+) tapi sudah berkurang dibanding hari sebelumnya.

Fisik•Sama seperti hari sebelumnya hanya yang berbeda :

•Vital Sign: TD= 120/80 mmHg N = 80x/menit RR= 18x/menit T = 36C

Pneumonia Farmakologi:• Infus Aff•Amoxicilin tab 500mg 3 x 1 tab•Ambroxol 3 x 1 tab•MP 2 x 1 tab

ANALISA KASUS

Pasien didiagnosis menderita pneumonia dengan kehamilan

Anamnesis:Sesak nafas sejak ± 2 minggu yang lalu, sesak nafas dirasakan hilang timbul. Sesak nafas muncul tidak menentu waktu dan aktifitasnya. Jika sesak nafas muncul lebih enak jika beristirahat dalam posisi duduk atau tidur dengan menggunakan 2 bantal. Selain sesak juga merasakan batuk, batuk muncul sebelum sesak nafas ± 3 minggu yang lalu. Batuk awalnya kering kemudian berdahak kental berwarna kehijauan . Batuk berdahak tidak disertai darah. Demam juga dirasakan bersamaan dengan munculnya batuk. Demam muncul mendadak tinggi dan bertahan beberapa hari.

Px Lab : AL: 22,4 103/ul

PEMBAHASAN

Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri,virus,jamur,parasit) kecuali Mycobacterium tuberculosis.(Konsensus pneumonia PDPI)

Etiologi :Pneomonia komuniti : gram +Pneumonia rumah sakit: gram –Pneumonia komuniti : gram - Indonesia

Luar Negeri

Klasifikasi PneumoniaBerdasarkan klinis dan epideologis :

A.Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)B.Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia /

nosocomial pneumonia)C.Pneumonia aspirasiD.Pneumonia pada penderita Immunocompromised

pembagian ini penting untuk memudahkan penatalaksanaan

Berdasarkan bakteri penyebab A.Pneumonia bakterial  / tipikal. Dapat terjadi pada semua

usia. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza.

B.Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydiac.Pneumonia virusd.

C.Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

Berdasarkan predileksi infeksiA.Pneumonia lobaris. Sering pada pneumania

bakterial, jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada aspirasi benda asing atau proses keganasan

B.Bronkopneumonia. Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

C.Pneumonia interstisial

Diagnosa1.    Gambaran klinis

A. Anamnesis Gambaran klinik : demam (suhu tubuh meningkat dapat melebihi 400C), menggigil, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada. B.Pemeriksaan fisik  : Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru.inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal

waktu bernapaspalpasi fremitus dapat mengeras,perkusi redupauskultasi : suara napas bronkovesikuler sampai bronkial

yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.

2.    Pemeriksaan penunjangA.Gambaran radiologisA.Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. B.Pemeriksaan labolatorium Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

Diagnosis pneumonia komuniti

Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :Batuk-batuk bertambahPerubahan karakteristik dahak / purulenSuhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demamPemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda

konsolidasi, suara napas bronkial dan ronkiLeukosit > 10.000 atau < 4500

Penilaian derajat Kiparahan penyakitPneumonia Patient Outcome Research

Team (PORT) seperti tabel di bawah ini :

PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah :Skor PORT lebih dari 70Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita

tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.Frekuensi napas > 30/menitPa02/FiO2 kurang dari 250 mmHgFoto toraks paru menunjukkan kelainan bilateralFoto toraks paru melibatkan > 2 lobus

Tekanan sistolik < 90 mmHgTekanan diastolik < 60 mmHg 

Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensifPenderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor > 4 jam [syok sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmHg).

Alur Tatalaksana Pneumonia Komuniti