Stroke pada kehamilan

Preseptor : Dr Benny Oktora, SpOG

Nadia Rahmah Mulfa Satria Asnel

Definisi

Stroke kardioemboli merupakan salah satu subtipe stroke infark yang terjadi karena oklusi arteri serebral oleh emboli yang bersumber dari jantung atau melalui jantung.

Hampir 90% emboli yang berasal dari jantung berakhir diotak, sehingga defisit neurologi sering merupakan manifestasi awal dari penyakit sistemik karena emboli

EpidemiologiDi negara Amerika Serikat (2008) diperkirakan

sekitar 20% stroke iskemik diakibatkan kardio emboli. Laporan insiden tahunan diperkirakan terdapat sebanyak 146.000 kasus.

Perkiraan frekuensi stroke iskemik di dunia bervariasi dari 12-31% tergantung dari kriteria berdasarkan definisi, tingkat evaluasi, dan desain studi. Risiko kardioemboli meningkat sesuai dengan pertambahan umur.

Semakin tua umur, semakin tinggi frekuensi stroke kardio emboli, diperkirakan karena meningkatnya prevalensi fibrilasi atrium pada orang tua

Faktor Resiko Kardioemboli

1. Faktor risiko mayor yang dapat dimodifikasi

◦ Tekanan darah tinggi◦ Abnormalitas bloods lipid◦ Perokok◦ Inaktivitas fisik◦ Obesitas ◦ Makanan tidak sehat◦ Diabetes mellitus

Cont...

2. Faktor Risiko lain yang dapat dimodifikasi◦Status ekonomi rendah◦Penyakit gangguan mental◦Stres psikososial◦Pengguna alkohol◦Pengunaan obat-obatan tertentu◦Lipoprotein (a)◦LVH

3. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi◦Usia lanjut◦Herediter atau riwayat keluarga◦Jenis kelamin4. Faktor resiko baru◦Kelebihan homocystein dalam darah◦Inflamasi◦Koagulasi darah abnormal 5. Faktor resiko pada wanita

Patogenesis Pembentukan emboli yang menoklusi

arteri di otak bisa bersumber dari jantung sendiri atau berasal dari luar jantung, tetapi pada perjalanannya melalui jatung, misalnya sel tumor, udara dan lemak pada trauma, parasit dan telurnya.

Yang sering terjadi adalah emboli dari bekuan darah (clots) karena penyakit jantungnya sendiri

Caplan LR (2009) membagi berbagai tipe dari bahan emboli yang berasal dari jantung, yaitu:

Trombus merah, trombus terutama mengandung fibrin (aneurisma ventrikel).

Trombus putih, aggregasi pletelet – fibrin (Infark miokard).

Vegetasi endocarditis marantik.Bakteri dan debris dari vegetasi endocarditis.Kalsium (kalsifikasi dari katup dan anulus

mitral).Myxoma dan framen fibroelastoma

PENYAKIT CEREBROVASKULER PADA KEHAMILANMalformasi pembuluh darah otak

umumnya melibatkan sistem arteri. Hal tersebut dapat menyebabkan stroke, yang didefinisikan sebagai defisit neurologis yang disebabkan embolisasi atau oklusi.

Embolisasi menyebabkan stroke iskemik, dan ruptur pembuluh darah serebral akibat stroke iskemik

Cont...Stroke jarang pada wanita hamil,

tapi memberi kontribusi terhadap mortalitas maternal. Laporan the Centers for Disease Control and Prevention, stroke menyebabkan 2,5% hospitalisasi untuk morbiditas maternal berat di Amerika Serikat dari tahun 1991 -2003

Faktor resiko stroke pada kehamilan

Tioe stroke dalam kehamilan dan nifas

Emboli serebralBiasanya terjadi pada arteri cerebri

media dan lebih sering pada bulan pertengahan hingga akhir kehamilan atau awal masa nifas. Diagnosis dibuat setelah trombosis dan perdarahan disingkirkan.

Perdarahan sulit dibedakan karena embolisasi arteri serebral dan trombosis diikuti dengan infark.

Cont.. Diagnosis tromboembolisme

lebih pasti apabila sumber emboli dapat diidentifikasi

Manajemen stroke emboli meliputi manajemen suportif dan terapi antipletelet. Antikoagulan masih controversial

Patofisiologi Cerebrovaskular

1. Teori pertama menerangkan mengenai respon terhadap hipertensi akut dan berat, serebrovaskule overregulasi mengarah kepada vasospasme

2. Teori kedua adalah peningkatan tiba-tiba tekana darah sistemik melebihi kapasitas autoregulasi serebrovaskuler

STROKE DAN KEHAMILAN

Wanita tanpa hipertensi, dan wanita dengan hipertensi komplikasi kehamilan adalah enam sampai sembilan kali lipat lebih mungkin untuk mengalami stroke termasuk hiperemesis gravidarum, anemia, trombositopenia, perdarahan post partum, transfusi cairan, elektrolit dan infeksi.

Cont...Potensi terjadinya stroke dapat

terjadi pada populasi hamil muda, dan komplikasi kehamilan yang dapat mengakibatkan stroke termasuk pre-eklamsia, eklamsia, emboli cairan ketuban dan postpartum angiopat

Manifestasi klinisGejala neurologik yang timbul akibat

gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.

Gejala utama GPDO iskemik akibat trombosis serebri ialah, timbulnya defisit neurologik secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodormal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun.

Cont.. Biasanya terjadi pada usia lebih

50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan darah normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pada pemeriksaan scan tomografik dapat disaksikan adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskemik dan edema

Cont... Gejala utama GPDO akibat

emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Liquor serebrospinalis normal

Gejala-gejala penyumbatan sistem karotis1. Gejala penyumbatan arteri

karotis interna2. Pada cabangnya yang menuju

otak bagian tengah (arteri serebri media)

3. Pada cabangnya yang menuju otak bagian depan ( arteri serebri anterior)

4. Pada cabangnya yang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior)

Cont...Gangguan pada kedua sisiGejala-gejala pada pembuluh

darah vertebrobasilaris

PEMERIKSAAN PENUNJANG

3.1. LaboratoriumPemeriksaan ini harus dilakukan

secara rutin untuk mendeteksi penyebab stroke yang dapat diobati serta untuk menyingkirkan kondisi lain yang menyerupi stroke

Cont...Hitung darah lengkapLaju endap darahPemeriksaan serologis sifilis,

pemeriksaan treponema pada darah atau pemeriksaan CSF-VDRL. 

Glukosa serumKolesterol dan lipid serum

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK STROKE PADA KEHAMILAN

Tes diagnostik yang spesifik adalah MRI, dokter mungkin ragu-ragu untuk melakukan pemeriksaan MRI karena efek medan magnet pada janin, terutama pada trimester pertama, namun American College of Radiologi menyatakan bahwa pasien hamil dapat menjalani MRI.

Cont... Echocardiography adalah tes

standar pada pasien stroke untuk mengevaluasi sumber emboli jantung. Modalitas paling baik untuk melihat CVT adalah MRI. Jika curiga adanya perdarahan subarachnoid CT-Scan dan jika tes ini dilakukan dalam wwaktu 24 jam, maka dapat mendeteksi 90-95% PSA

PENCEGAHAN STROKE SELAMA KEHAMILAN

Metaanalisis terbaru menunjukkan bahwa aspirin bermanfaat dalam mencagah pre-eklamsia saat mulai lebih awal dari usia kehamilan 16 minggu, tetapi tidak ketika setelah 16 minggu, dalam penelitian tersebut, perawatan dini dengan aspirin juga menghasilkan penurunan hipertensi gestasional dan kelahiran prematur

Pedoman pencegahan sekunder

stroke menurut AHA (American Health Association) merekomondasikan antikoagulan saetidaknya selama 3 bulan dalam pengaturan CVT, diikuti dengan terapi antiplatelet

Tromboemboli vena ditambah

trombofilia, khususnya antitrombin kekurangan III, sindrom antifosfolipid antibodi, prootombin mutasi gen atau faktor V Leiden, dapat diobati dengan LMWH profilaksis dosis atau UFH selama kehamilan diikuti oleh postpartum antikoagulan dengan warvarin

Cont.. Untuk wanita dengan

antifosfolipid sindrom antibodi dan tidak memiliki riwayat tromboemboli vena, tepari kehamilan profilaksis UFH LMWH plus aspirin selama kehamilan

PENGOBATAN STROKE PADA KEHAMILANPengobatan stroke arteri akut

pada kehamilan masih kontroversial.

Jaringan rekombinan plasminogen activator (rtPA) adalah obat yang melisiskan bekuan ketika seberikan secara intravena atau intraarteri untuk pasien dengan strok iskemik akut.

Cont... rtPA diberikan dlam waktu 3 jam

dari onset iskemik stroke, obat ini mengurangi risiko kematian dan meningkatkan hasil 90 pasca stroke dibandingkan dengan placebo. rtPA tidak melewati plasenta dan belum ada bukti teratogenik pada hewan percobaan

Terima kasih