quaderno i-2007 – otite media secretiva in età pediatrica

Vol. 78 - Quaderno I / 2007ISSN 0392 - 4203

PUBLISHED QUARTERLY BY MATTIOLI 1885

A t e n e i p a r m e n s i sf o u n d e d 1 8 8 7

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2007

ACTA BIO MEDICA

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Otite media secretivain età pediatrica

Editor:Enrico Pasanisi

Cod.66314

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OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

Q U A D E R N I D I O T O R I N O L A R I N G O I AT R I A

00-Cop. Quad. I-2007 3-01-2007 9:21 Pagina 1

ACTA BIO MEDICAOFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

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A t e n e i p a r m e n s i sf o u n d e d 1 8 8 7

INDEX

Quaderno di Otorinolaringoiatria I/2007

Articoli originali

1 Enrico Pasanisi, Vincenzo Vincenti, Filippo Di Lella,Andrea Bacciu, Salvatore BacciuL’otite media secretiva in età pediatrica

8 Nicola Mansi, Alberico Bojano, Luigi Malafronte,Alfonso Maria VarricchioOtite media con effusione: nostra esperienza in età pediatrica

Casi clinici

14 Carlo Antonio Leone, Eugenio TremanteOtite media secretiva e ritardo del linguaggio

19 Franco Barbieri, Francesco FiorinoOtite media acuta ricorrente e persistente in età pediatrica

Materiale realizzato con supporto scientifico Dompé S.p.A.

Mattioli 1885

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Introduzione

L’inquadramento nosologico delle otiti è statospesso oggetto di discussione per le difficoltà di accor-do tra le varie scuole riguardo alla terminologia e ai si-nonimi utilizzati. Indubbiamente, dal punto di vista

clinico, alcuni elementi rivestono particolare impor-tanza non solo ai fini classificativi ma anche diagno-stico-terapeutici. Innanzitutto, è necessario determi-nare l’evoluzione temporale della malattia (acuta, su-bacuta, cronica) e analizzare con precisione i possibilisintomi e segni otologici associati all’otite (otalgia,

L’otite media secretiva in età pediatricaEnrico Pasanisi, Vincenzo Vincenti, Filippo Di Lella, Andrea Bacciu, Salvatore BacciuSezione di Otorinolaringoiatria e Microchirurgia Otologica

Dipartimento di Scienze Otorino-Odonto-Oftalmologiche e Cervico-Facciali

Università degli Studi di Parma

A R T I C O L O O R I G I N A L E

ACTA BIOMED 2007; 78; Quaderno di Otorinolaringoiatria I: 1-7 © Mattioli 1885

Abstract. Acute and chronic inflammatory middle ear disorders are frequent diseases mainly in the pediatricage. This study will review the current concepts about diagnosis, medical management and surgical therapy ofotitis media with effusion (OME) that represents the most common ear disorders in children. OME may beresponsible for a long-lasting conductive hearing loss and may determine anatomic and functional sequelae onmiddle ear and therefore it deserves appropriate management. Therapy must be based on the understandingof the multi-factorial etiology and pathogenesis and must rely on a solid knowledge of current pharmacother-apy aiming at reducing symptoms and duration of the disease thus avoiding long term sequelae. Surgery, inthe form of adenoidectomy and miringotomy with or without insertion of a ventilation tube, has a role main-ly in persistent and recurrent cases.

Key words: Otitis media with effusion, glue ear, otitis media diagnosis and therapy

Riassunto. Le patologie infiammatorie dell’orecchio medio sono entità cliniche molto frequenti, soprattuttoin età pediatrica. In questa sede verranno presi in considerazione gli aspetti diagnostici e terapeutici, medici echirurgici, dell’otite media secretiva, che rappresenta la malattia otologica più frequente nel bambino. Trattan-dosi di una patologia che può comportare ipoacusia per mesi od anni e determinare importanti sequele anato-mo-patologiche a carico dell’orecchio medio, merita una attenzione particolare. La terapia medica dell’otitemedia secretiva deve basarsi su solide conoscenze di fisiopatologia e farmacologia al fine di ridurre la durata,la gravità dei sintomi e favorire la completa risoluzione del quadro clinico. Il trattamento chirurgico integra laterapia medica nelle forme persistenti e recidivanti e consiste essenzialmente nell’adenoidectomia associata al-la paracentesi timpanica con posizionamento di un drenaggio transtimpanico.

Parole chiave: Otite media secretiva, glue ear, diagnosi e terapia dell’otite media

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2 E. Pasanisi, V. Vincenti, F. Di Lella, A. Bacciu, S. Bacciu

otorrea, ipoacusia, acufeni, pienezza auricolare, flut-tuazioni uditive, ecc.). Nella maggior parte dei casi,un’attenta anamnesi e un accurato esame otoscopicoconsentono un adeguato inquadramento della patolo-gia otologica; spesso, tuttavia, la diagnosi definitivapuò essere formulata con l’apporto fondamentale diesami audiologici (in particolare audiometria e impe-denzometria) e talora con il contributo indispensabiledi accertamenti neuroradiologici, prevalentementemediante T.C. in assiale e coronale ad alta risoluzione.In questa sede verranno presi in considerazione gliaspetti diagnostici e terapeutici, medici e chirurgici,dell’otite media secretiva, che rappresenta la patologiaotologica più frequente in età pediatrica.

Otite media secretiva

L’otite media secretiva (OMS), denominata an-che otite siero-mucosa, è caratterizzata dalla presenzadi un versamento liquido nella cassa, sieroso e/o mu-coso, non purulento, con integrità della membranatimpanica. Pertanto, sarà sempre presente un versa-mento, più o meno viscoso, nell’orecchio medio senzasegni o sintomi di acuzie, in assenza di una soluzionedi continuo della membrana timpanica.

I sinonimi dell’OMS sono molteplici: otite siero-mucosa, otite media sierosa, otite catarrale, tubotim-panite, glue ear, otite media con effusione, timpanoblu.

I diversi tipi di versamento evidenziabili nei casidi OMS sono dimostrazione della genesi multifatto-riale di tale patologia. La base fisiopatologica è rap-presentata da una disfunzione tubarica con alterazionidegli scambi gassosi endotimpanici e delle proprietàsecretive delle ghiandole della sottomucosa timpanicae mastoidea. Si determina una disfunzione/occlusionedella tuba e, di conseguenza, una pressione negativanell’orecchio medio per il riassorbimento dell’ossigenoda parte della mucosa.

L’ezio-patogenesi può, infatti, essere individuatatra le seguenti condizioni: 1) ostruzione tubarica “fun-zionale” secondaria a flogosi infettive (rinofaringiti,adeno-tonsilliti, sinusiti) o edema della mucosa (rinitiallergiche); 2) ostruzione tubarica “anatomica” dacompressione estrinseca (iperplasia adenoidea, rara-mente tumori); 3) disfunzione della muscolatura tuba-

rica (m. tensore ed elevatore del velo palatino) emalformazioni (palatoschisi, sindrome di Down).Certamente, nel bambino l’iperplasia adenoidea e larinofaringite associata rappresentano la causa più fre-quente di OMS (1-3).

I fattori di rischio per lo sviluppo di una OMSsono molteplici e comprendono la prematurità, il bas-so peso alla nascita, la diatesi allergica, alcuni fattorisocioeconomici (condizioni igieniche, malnutrizione),la frequenza di asili nidi, fattori stagionali e ambienta-li (temperature freddo-umide, inquinamento, il fumopassivo).

Sebbene colpisca tutte le età, dalla primissima in-fanzia all’età adulta, la sua incidenza, tuttavia, seguequella della patologia delle vie aeree superiori; perquesto motivo rappresenta una delle più comuni affe-zioni infiammatorie dell’infanzia. L’OMS si presentacon massima frequenza nei primi anni di vita, soprat-tutto fra i 3 e gli 8 anni con una prevalenza del 20-25%nella popolazione infantile, ma può raggiungere l’80%nei casi sindromici malformativi e di palatoschisi.L’OMS è molto meno frequente nell’adulto e la mo-nolateralità può essere segno di una neoplasia del ri-nofaringe o che interessi il decorso della tuba di Eu-stachio.

L’OMS è paucisintomatica: è sempre presenteuna ipoacusia prevalentemente bilaterale, talora ven-gono riferiti ricorrenti episodi di otalgia di breve dura-ta, solitamente notturna. Il versamento timpanico de-termina una sensazione di pienezza auricolare e l’ipoa-cusia comporta disturbi dell’attenzione, del comporta-mento e, nelle forme più persistenti, disturbi del lin-guaggio (dislalie audiogene).

La diagnosi è resa possibile da un accurato esameotoscopico: la membrana timpanica si presenta opaca,retratta medialmente o più raramente estroflessa;spesso sono presenti livelli idro-aerei retrotimpanici(Fig. 1) e nei casi di OMS cronicizzata la membranatimpanica assume un colorito giallo-bruno (Fig. 2) otalora grigio-bluastro (Fig. 3). L’audiometria tonale li-minare evidenzia una ipoacusia trasmissiva, bilaterale,più evidente sui toni medio-gravi, con un gap diretta-mente proporzionale alla gravità del quadro clinico(Fig. 4). L’OMS rappresenta, certamente, la causa piùcomune di ipoacusia di trasmissione acquisita neibambini. L’impedenzometria, eseguibile anche nei

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3L’otite media secretiva in età pediatrica

bambini più piccoli, consentirà di rilevare un’alterazio-ne del timpanogramma che sarà spostato su valori dipressione negativa (tipo C di Jerger) nelle forme siero-se e di recente insorgenza, oppure il timpanogrammarisulterà “piatto” (tipo B di Jerger) nelle forme persi-stenti e cronicizzate (Fig. 5).

La valutazione del quadro clinico generale e unaaccurata otoscopia consentono di norma di effettuareuna diagnosi differenziale nei confronti soprattutto del-l’otite media acuta, della miringite bolloso-emorragicae del colesteatoma congenito; quest’ultimo deve esseresempre sospettato in presenza di un quadro clinico e

Figura 1. Otite media secretiva (livelli idro-aerei); versamentosieroso

Figura 2. Otite media secretiva (livelli idro-aerei); versamentomucoso

Figura 4. Audiogramma tonale (ipoacusia trasmissiva lieve bi-laterale)

Figura 5. Timpanogrammi in OMS (tipo C e B)

Figura 3. Otite media secretiva (timpano blu)

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strumentale di OMS monolaterale e persistente. Nel-l’otite media acuta, in fase iniziale, otoscopicamente, èpresente opacamento del timpano con iperemia dei va-si perimalleolari; l’incremento della flogosi conduce aduna protrusione del timpano con spiccata iperemia del-lo stesso (Fig. 6). L’otite media acuta emorragica, è as-sociata ad una infezione virale o da Mycoplasma e si ca-ratterizza per la presenza di bolle sierose o emorragicheche interessano la membrana e la cute del condottouditivo esterno; un versamento siero-emorragico puòanalogamente interessare la cassa timpanica. Il cole-steatoma congenito deriva da residui ectodermici e sisviluppa, per definizione, dietro ad una membrana tim-panica integra in un paziente con anamnesi negativaper otorrea, traumi o chirurgia dell’orecchio; si tratta diuna cisti da inclusione epidermica localizzata nell’orec-chio medio, la cui capsula o matrice è formata da epite-lio squamoso stratificato cheratinizzante. La desqua-mazione dà origine progressivamente alla massa cole-steatomatosa, che tende a crescere di dimensioni all’in-terno dell’orecchio medio a spese delle strutture circo-stanti. Otoscopicamente appare come una massa bian-ca retrotimpanica localizzata in prossimità del martello(anteriormente o posteriormente). La diagnosi è in ge-nere occasionale o dovuta ad accertamenti per proble-mi di ipoacusia (Figg. 7, 8).

L’evoluzione cronica dell’OMS è la possibile con-seguenza di una forma acuta catarrale o l’esito di epi-sodi recidivanti passati inosservati. La cronicizzazione,con la formazione di un versamento endotimpanico

colloso (glue ear), è solitamente legata al persisteredelle condizioni che determinano una disventilazionetubotimpanica e a un trattamento non adeguato. Pos-sibili sequele dell’OMS sono: l’evoluzione verso un’o-tite media adesiva o una timpanosclerosi con forma-zione di cicatrici e di depositi di calcio nella mucosadell’orecchio medio che irrigidendo il sistema timpa-no-ossiculare determinano una compromissione fun-zionale; la formazione di tasche di retrazione dellamembrana timpanica (aree di debolezza con retrazio-ne mediale) che, approfondendosi, possono successi-vamente dare origine ad un vero e proprio colesteato-ma acquisito dell’orecchio medio.

L’otite media adesiva è caratterizzata dalla com-pleta o parziale adesione di una membrana timpanicasottile, retratta ed atrofica, alla parete mediale dellacassa con scomparsa del lume aereo dell’orecchio me-

Figura 6. Otite media acuta purulenta

Figura 7. Colesteatoma congenito anteromalleolare

Figura 8. Colesteatoma congenito retromalleolare

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dio e conseguente ipoacusia trasmissiva (Fig. 9). Que-sta entità clinica va differenziata dalla semplice retra-zione timpanica o da forme lievi di atelettasia in cui ècomunque possibile evidenziare la presenza di aria al-l’interno della cassa timpanica. La base fisiopatologicadell’otite media adesiva è costituita da una pressionenegativa persistente che determina una progressivaatrofia della membrana o da ripetuti episodi flogisticicon formazione di aderenze tra il promontorio e lamembrana stessa. La timpanosclerosi, invece, è unprocesso flogistico cronico caratterizzato dall’invasio-ne fibroblastica degli strati sottomucosi dell’orecchiomedio con depositi di calcio e cristalli di fosfato, a vol-te con esiti funzionali importanti (ipoacusia trasmissi-va da rigidità timpano-ossiculare) (Fig. 10). Può esse-

re considerata come una evoluzione anomala, una esa-gerazione dei processi di cicatrizzazione che normal-mente fanno seguito a una flogosi dell’orecchio medio.

La terapia medica e chirurgica dell’otite media secretiva

La terapia medica dell’OMS si avvale di numero-se classi di farmaci che possono essere somministratinelle diverse fasi della malattia, variamente associatifra loro per via topica (mediante aerosol) e/o sistemi-ca. Il trattamento combinato mira a intervenire sullapatogenesi multifattoriale della malattia ai fini di ri-pristinare la pervietà tubarica, migliorare il drenaggiodelle secrezioni dell’orecchio medio e prevenire even-tuali superinfezioni batteriche.

Tra i farmaci attivi sulle secrezioni mucose, mu-coregolatori e mucolitici, carbocisteina sale di lisina èin grado di modulare il trasporto ionico nel cavo deltimpano, modificando la concentrazione dei radicaliliberi e può quindi intervenire positivamente sull’evo-luzione dell’OMS.

Sono altresì consigliati per il trattamento più ade-guato dell’OMS decongestionanti nasali, come il be-clometasone dipropionato, antistaminici ed anti-leu-cotrieni nelle diatesi allergiche, e antinfiammatori nonsteroidei; fra quest’ultimi, risulta particolarmente fa-vorevole la dinamica farmacologica del ketoprofenesale di lisina che alla eccellente azione antalgica e an-tinfiammatoria del ketoprofene garantisce una buonatollerabilità gastrica (4-11).

Nei casi di OMS complicati da infezione batteri-ca acuta sarà ovviamente necessaria la somministrazio-ne di antibiotici al fine di eradicare la flora patogena,evitare le recidive e prevenire le complicanze. I farma-ci utilizzati nell’otite media acuta devono essere capa-ci di raggiungere nei fluidi dell’orecchio medio con-centrazioni superiori alla minima concentrazione ini-bente per un periodo di tempo adeguato, evitando co-sì una mancata eradicazione batterica e una possibilerecidiva della patologia. I derivati beta lattamici (ami-nopenicilline e cafalosporine) e i macrolidi sono ingrado di soddisfare in genere le esigenze terapeutiche;la progressiva insorgenza di resistenze a carico di taliantibiotici da parte dei batteri responsabili della mag-gior parte delle otiti acute (in particolare S. pneumo-

Figura 9. Atelettasia timpanica; quadro iniziale di otite mediaadesiva

Figura 10. Timpanoslerosi con perforazione della membranatimpanica

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niae, H. influenzae e M. catharralis) è la causa dellamaggior parte degli insuccessi terapeutici. Tale resi-stenza è dovuta a numerosi meccanismi (ad es. produ-zione di beta-lattamasi da parte dell’ H. influenzae op-pure mutazioni dei siti leganti le penicilline da partedello S. pneumoniae) e richiede la somministrazione difarmaci ad ampio spettro e stabili nei confronti dei fe-nomeni di resistenza batterica, come l’amoxicillina-ac. clavulanico o le recenti cefalosporine, che garanti-scono i migliori risultati di eradicazione batterica euna bassa incidenza di effetti collaterali. Tra le cefalo-sporine, cefprozil ha evidenziato un’ottima efficaciaclinica e ha dimostrato di consentire un rapido rag-giungimento di elevate concentrazioni locali nell’essu-dato dell’orecchio medio, maggiori rispetto alle altrecefalosporine. La terapia antibiotica va somministratadi norma per almeno 6-8 giorni al fine di evitare le re-cidive.

La terapia termale sulfurea e le insufflazioni tu-bariche svolgono un ruolo chiave nella terapia delleOMS; in genere le tecniche di Politzer nasale e di au-to-inflation vengono adottate con successo nell’infan-zia, mentre il cateterismo tubarico è riservato ai sog-getti adulti.

Nelle forme refrattarie alla sola terapia medica,con persistenza dell’ipoacusia di trasmissione e dellealterazioni del timpanogramma per almeno tre-seimesi, è indicato anche un trattamento chirurgico cheprevede di solito sia l’adenoidectomia, sia una mirin-gotomia con aspirazione delle secrezioni endotimpa-niche e applicazione del drenaggio transtimpanico;quest’ultimo garantisce l’aerazione dell’orecchio me-dio direttamente dal condotto uditivo esterno (Fig.11). Il drenaggio rimane in situ per circa un anno, suc-cessivamente viene gradualmente estruso e la soluzio-ne di continuo della membrana timpanica si riparaspontaneamente nella quasi totalità dei casi.

In una percentuale variabile dal 10 al 45%, l’OMSevolve verso forme di tipo flogistico cronico; in questicasi, il trattamento sarà prevalentemente chirurgico eseguirà i principi che sono alla base della terapia delleotiti medie croniche (12).

Conclusioni

In questa sede sono stati valutati gli aspetti dia-

gnostici e terapeutici, medici e chirurgici, dell’otitemedia secretiva, che rappresenta la patologia otologicapiù frequente nel bambino. Va ricordato che un’altapercentuale di OMS giunge a guarigione spontanea-mente nell’arco di poche settimane. Tuttavia, trattan-dosi di una patologia paucisintomatica e che può com-portare ipoacusia per mesi od anni e determinare im-portanti sequele anatomo-patologiche a carico dell’o-recchio medio, merita una attenzione particolare. Lapatogenesi plurifattoriale delle forme di OMS richie-de necessariamente un approccio polifarmacologico, avolte integrato da procedure chirurgiche. Il cardinedella terapia medica è rappresentato dall’associazionedi mucoliti, mucoregolatori, decongestionanti nasali,antiflogistici; nei casi complicati da sovrainfezionebatterica, è necessario somministrare antibiotici, inmaniera mirata e ragionata sulla base dei dati di pre-valenza batterica e sulle caratteristiche di resistenzadei patogeni stessi. Nelle forme refrattarie alla sola te-rapia medica, con persistenza dell’ipoacusia di tra-smissione e delle alterazioni del timpanogramma peralmeno tre-sei mesi, è indicato anche un trattamentochirurgico che prevede di solito sia l’adenoidectomia,sia una miringotomia con aspirazione delle secrezioniendotimpaniche e applicazione del drenaggio tran-stimpanico. È di fondamentale importanza seguire co-stantemente i pazienti con controlli otoscopici, audio-metrici e timpanometrici per valutare l’andamento

Figura 11. Drenaggio transtimpanico in sede

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evolutivo della malattia e per proporre in ogni fase iltrattamento medico e/o chirurgico più efficace.

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Otite media con effusione: nostra esperienza in etàpediatricaNicola Mansi1, Alberico Bojano2, Luigi Malafronte1, Alfonso Maria Varricchio1

1S.C. di Otorinolaringoiatria, 2S.S.D. di Audiologia e Foniatria, A.O.R.N. Santobono Pausilipon - Napoli

A R T I C O L O O R I G I N A L E


Abstract. The American Academy of Pediatrics Guidelines divides medium ear inflammations in: EffusiveOtitis Media (EOM), characterized by a congestion of tympanic mucosa with possible exudate, withoutsymptoms of acute infections and Acute Otitis Media (AOM) characterized by clinical signs and symptomscaused by inflammatory state of medium ear mucosa; Recurrent Acute Otitis Media (RAOM) in which theacute forms, recurring frequently, are spaced out by periods of clinical recovery. In this case report we stud-ied results obtained with our patients, all affected by acute and chronic auricular inflammatory disease asso-ciated to adenotonsillar disease, after surgical adenoidectomy and/or tonsillectomy. We compared results ob-tained in these patients treated rispectively with thermal ventilatory therapy, with kinesiotherapy or tubaricexercises.

Key words: OME therapy, thermal therapy, ventilatory support tubo-tympanic, tubaric kinesioterapia

Riassunto. Nelle linee-guida dell’American Academy of Pediatrics, le manifestazioni infiammatorie dell’o-recchio medio sono distinte in: Otiti Medie Effusive (OME) caratterizzate da una congestione della muco-sa timpanica, con eventuale essudato, senza segni o sintomi di infezioni acute; Otiti Medie Acute (AOM)in cui si evidenziano segni clinici e manifestazioni sintomatologiche provocate da uno stato infiammatoriodella mucosa dell’orecchio medio; Otite Medie Acute Ricorrenti (OMAR) in cui le forme acute che si ri-petono frequentemente sono intervallate da periodi di guarigione clinica-obbiettiva. In questo studio abbia-mo voluto valutare i risultati ottenuti nei nostri pazienti, tutti affetti da patologia flogistica auricolare acutae cronica collegata a quella adenotonsillare, dopo intervento chirurgico di adenoidotomia e/o tonsillectomia.Dal momento che dai nostri dati si rilevava, in alcuni pazienti, la persistenza di un quadro clinico-obiettivoe strumentale di OME a distanza di tempo dall’intervento chirurgico (circa 6 mesi), abbiamo voluto con-frontare i risultati ottenuti in questi pazienti trattati rispettivamente con terapia ventilatoria termale, con ki-nesiterapia o ginnastica tubarica ovvero con attesa vigile (watchful waiting).

Parole chiave: Terapia dell’OME, terapia termale, manovre ventilatorie tubo-timpaniche, kinesiterapia tu-barica

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9Otite media con effusione: nostra esperienza in età pediatrica

Introduzione

In accordo con i dati più recenti della letteratura,l’OME è il risultato di una alterazione dei delicatiequilibri ventilatori ed enzimatici, causati da una tubanon funzionante per i più svariati motivi, che innesca-no quel processo di metaplasia mucosa per cui l’epite-lio della cassa timpanica, arricchendosi di cellule eghiandole mucipare, diventa attivamente secernente.

Mentre la diagnosi di OME si basa su elementicerti (otoscopia, impedenzometria, otomicroscopiaetc.) di contro, i trattamenti sia medici che chirurgiciproposti si sono mostrati spesso inefficaci, tanto che,ancora oggi, non vi è un accordo univoco sui protocol-li terapeutici. In particolare, sono stati condotti, negliultimi anni, numerosi studi per accertare i risultaticonseguibili in tali forme patologiche con l’adenoton-sillectomia (AT), con l’adenoidotomia (A), con l’ap-plicazione di drenaggi transtimpanici (DTT), o conl’associazione di questi trattamenti, ovvero con curemediche preventive nell’ambito di una “attesa vigile”(watchful waiting).

A nostro parere, nei soggetti con patologia auri-colare cronica o ricorrente che presentavano una con-temporanea patologia flogistica cronica e/o ostruttivaadenotonsillare, l’adenoidotomia e/o la tonsillectomiadanno risultati senz’altro positivi. Tuttavia anche dopoquesta scelta terapeutica persistono casi di pazienti checontinuano a presentare una patologia flogistica auri-colare ricorrente o cronica con un quadro clinico diOMAR (otite media acuta ricorrente) o di OME (oti-te media effusiva o sierosa). Questi sono i casi che, senon trattati correttamente, possono evolvere versoquadri patologici gravi con importanti ripercussionisulle capacità uditive e comunicative di questi piccolipazienti.

Scopo dello studio

Abbiamo voluto confrontare, in soggetti già opera-ti di adenoidectomia e/o tonsillectomia e che continua-vano a presentare un quadro clinico di OME o diOMAR ed una curva timpanometrica alterata per au-mento della rigidità del STO (di tipo B e C), i risultatiottenuti con manovre ventilatorie tubotimpaniche ter-mali (Politzer crenoterapico sulfureo o insufflazioni tu-

bariche) ovvero con la terapia riabilitativa logopedica(kinesiterapia o ginnastica tubarica) rispetto a pazientinon sottoposti ad alcuna terapia (gruppo di controllo).

Materiali e metodi

In una I fase dello studio sono stati reclutati 450bambini, di età compresa tra i 4 ed i 12 anni, che do-vevano essere sottoposti ad intervento chirurgico diadenoidotomia e/o tonsillectomia e che nella loroanamnesi riferivano diversi episodi di otite media acu-ta ricorrente ovvero un quadro clinico-otoscopicopreoperatorio di otite media sierosa.

Al controllo preoperatorio, i bambini in oggettovenivano sottoposti:- ad una rinoscopia posteriore con ottica rigida a 90°

ovvero ad una rinofibroscopia con ottiche flessibiliche mostravano una più o meno marcata iperplasiaadenoidea e/o tonsillare con ostruzione coanale etubarica;

- all’audiometria tonale liminare, quando possibile,che metteva in evidenza una ipoacusia trasmissivadi circa 30/40 dB di perdita, più accentuata sullefrequenze medio-gravi;

- ad esame impedenzometrico dove si riscontrava unacurva di tipo C o di tipo B con assenza dei riflessistapediali.

I 450 soggetti sono stati sottoposti ad altri duecontrolli rispettivamente a 3 e a 6 mesi dall’interventochirurgico.

Durante questo fase dello studio, mentre nella to-talità dei soggetti valutati abbiamo potuto osservareuna buona riuscita dell’intervento chirurgico, concompleta pervietà del cavo rinofaringeo all’esame ri-nofìbroscopico, di contro la valutazione impedenzo-metrica, a 6 mesi dall’intervento chirurgico, evidenzia-va la persistenza di un aumento della rigidità del STOnel 40% dei casi (180 soggetti), con curva timpanome-trica di tipo B o C. Tale quadro strumentale risultavabilaterale in 62 soggetti e monolaterale in 118.

Siamo quindi passati ad una II fase dello studioestrapolando, dal gruppo originario di 450 soggetti,questi 180 pazienti.

Alla prima visita (reclutamento), questo nuovogruppo di 180 soggetti veniva diviso, a secondo dellaterapia praticata, in 3 ulteriori sottogruppi:

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• Gruppo A: 60 soggetti non sottoposti ad alcuna te-rapia e considerati come gruppo di controllo;

• Gruppo B: 60 soggetti trattati per 12 giorni con te-rapia inalatoria sulfurea termale (Politzer crenotera-pico o insufflazioni tubariche);

• Gruppo C: 60 soggetti trattati con ginnastica tubari-ca o kinesiterapia tubarica. Tale terapia riabilitativalogopedica, introdotta da Buratti e coll. nel 1991, halo scopo di restituire al paziente una buona permea-bilità della tuba di Eustachio, rendendola nuovamen-te funzionale nel suo ruolo di aerazione e di drenag-gio dell’orecchio medio. Questa terapia si indirizzaalla globalità muscolare, generalmente in causa nelledisfunzioni tubariche. I principi di questa riabilita-zione sono basati sul ripristino delle funzioni neuro-muscolari legati alla dinamica tubarica. La ginnasti-ca tubarica si basa su dodici sedute della durata di30/45 minuti ciascuna e si svolge in 4 fasi:

- apprendimento della pulizia nasale e dell’educazio-ne all’igiene nasale;

- apprendimento della respirazione naso-diaframma-tica;

- lavoro attivo dei muscoli peritubarici attraverso l’ef-fettuazione di tutti gli esercizi;

- manovre di autoinsufflazione;Una seconda visita (visita di controllo) veniva ese-

guita a distanza di 30 giorni dal reclutamento o co-munque dopo il termine della terapia assegnata; du-

rante la seconda visita, oltre a valutare con la otomi-croscopia e con le indagini strumentali i risultati otte-nuti, venivano segnalati eventuali effetti collaterali le-gati alla terapia prescritta.

Risultati

I risultati sono stati valutati al termine della se-conda visita (visita di controllo), effettuata dopo 30giorni dal reclutamento o comunque dopo la conclu-sione della terapia prescritta (Tab. 1).

Come si può rilevare dalla tabella 2, i migliori ri-sultati sono stati ottenuti nei soggetti trattati con la te-rapia termale.

In particolare, abbiamo ottenuto una guarigionedell’OME ed una normalizzazione del quadro stru-mentale nell’80% dei soggetti nei confronti del 70% nelgruppo trattato con ginnastica tubarica e del 10% nelgruppo di controllo non sottoposto ad alcuna terapia.

Solamente in un paziente del gruppo B (trattatocon terapia termale) si è determinata una flogosi acu-ta dell’orecchio medio secondaria al trattamento e cheha richiesto la sospensione della terapia. Dopo risolu-zione del quadro flogistico acuto, il paziente ha ripre-so la terapia termale con completa guarigione clinico-strumentale.

Inoltre, abbiamo riscontrato anche una buonacompliance da parte dei piccoli pazienti durante la te-

Tabella 1. Risultati alla visita di controllo

Gruppo A (gruppo di controllo) I visita (reclutamento) II visita (dopo 30 giorni)

Timpanogramma A 0 paz. 6 paz. (10%)

Timpanogramma B-C 60 paz. (100%) 54 paz. (90%)

Totale 60 paz. 60 paz.

Gruppo B (terapia termale) I visita (reclutamento) II visita (dopo 30 giorni)

Timpanogramma A 0 paz. 48 paz. (80 %)



Gruppo C (ginnastica tubarica) I visita (reclutamento) II visita (dopo 30 giorni)

Timpanogramma A 0 paz. 42 paz. (70%)



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rapie praticate e soprattutto da parte dei familiari si-curamente motivati per la preoccupazione di una sta-bilizzazione dell’ipoacusia.

I pazienti dei tre gruppi di studio che alla fine deirispettivi cicli terapeutici non presentavano alcun mi-glioramento del quadro clinico-strumentale, venivanoavviati all’intervento chirurgico di paracentesi timpa-nica con apposizione di tubo di ventilazione.

Discussione

Dai risultati ottenuti in questo studio, praticatosu un significativo numero di pazienti (450), abbiamopotuto trarre diverse considerazioni:- In accordo con i dati della letteratura, il solo inter-

vento di adenoidotomia e/o tonsillectomia nonsempre risolve l’otite media sierosa: il 40% dei no-stri soggetti esaminati continuavano a presentareuna curva timpanometrica deviata su pressioni ne-gative con quadro clinico di OME.

- Come dimostrato nel nostro gruppo di controllo, do-po l’intervento di adenoidotomia e/o tonsillectomia,vi è una piccola percentuale di pazienti che va incon-tro a guarigione spontanea: nei 60 soggetti del grup-po A di controllo solo il 10% ha presentato, a distan-za di 7 mesi dall’intervento chirurgico, una curvatimpanometrica di tipo A. Tale dato deve farci riflet-tere sull’opportunità di valutare attentamente la sto-

ria clinica della malattia prima di attuare procedureterapeutiche aggressive di tipo chirurgico.

- Da una disamina dei dati della letteratura abbiamorilevato che gli unici presidi profilattico-terapeuti-ci nell’OME mai messi in discussione sono quellibasati sull’utilizzo di manovre ventilatorie tubo-timpaniche, come quelle già da molto tempo pro-poste in ambiente termale (Politzer crenoterapicosulfureo e insufflazioni tubariche) ed in epoca piùrecente con la terapia logopedica (ginnastica tuba-rica) ovvero in ambiente domiciliare con l’impiegodi Otovent (Stangerup 1980). I risultati ottenutinel nostro studio confermano questo dato con unapercentuale di successi alta sia nel gruppo trattatocon terapia termale (80%) sia in quello trattato con“ginnastica tubarica” (70%) con valori che diventa-no abbastanza sovrapponibili ripetendo il ciclo diterapia logopedica riabilitativa (75% di successi).

- L’apposizione dei tubi di ventilazione deve essere ri-servata, a nostro parere, solo a quei casi in cui i varipresidi profilattico-terapeutici non hanno sortito al-cun miglioramento clinico-strumentale dell’OME.Tale provvedimento chirurgico va quindi praticato inquei soggetti in cui si rileva un chiaro quadro clinicodi otite siero-mucosa o di “glue ear” degli Autori an-glosassoni. Nel nostro studio tale provvedimentochirurgico è stato attuato solo in 30 pazienti dei 120trattati (25%). Confrontando questo dato con la per-

Tabella 2. Risultati nei diversi gruppi: i migliori sono stati ottenuti nei soggetti trattati con la terapia termale

Pazienti Timpanogramma A Timpanogramma B/C TOTALE

Gruppo A (gruppo di controllo) 60

6 (10%)

54 (90%)

Gruppo B (terapia termale) 12 (20%) 60

48 (80%)

Gruppo C (ginnastica tubarica) 18 (30%) 60

42 (70%)

TOTALE 96 (53.3%) 84 (46.7%) 180

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centuale dei soggetti operati di adenoidotomia e/otonsillectomia che presentavano, a distanza di 6 me-si un quadro di OME ed un timpanogramma su va-lori negativi (180 soggetti pari al 40% dei 450 pa-zienti esaminati) appare chiaro come grazie a questeterapie ventilatorie tubotimpaniche, l’indicazione al-l’apposizione di un tubo di ventilazione risulta quasidimezzata (25% versus 40% dei 450 soggetti operatidi adenoidotomia e/o tonsillectomia

- Dal momento che i risultati ottenuti nei pazientiafferenti al gruppo B (terapia termale) sono presso-ché sovrapponibili a quelli ottenuti nel gruppo C(ginnastica tubarica), riteniamo di poter affermareche la terapia logopedica mediante ginnastica tuba-rica, può essere considerata come un valido tratta-mento alternativo per l’OME, con il vantaggio, ri-spetto alla terapia termale, di essere molto ben ac-cettato dai bambini come un divertente gioco e pra-ticabile da tutti anche da quelli che abitano in sedilontane da stabilimenti termali.

- In nessuno dei 180 pazienti del nostro studio ab-biamo dovuto sospendere la terapia per la compar-sa di complicanze o effetti collaterali legati al trat-tamento. Solamente in un paziente del gruppo B(trattato con terapia termale) si è determinata unaflogosi acuta dell’orecchio medio secondaria al trat-tamento. Tale complicanza sarebbe dovuta al pas-saggio di batteri dal rinofaringe alla cassa timpani-ca attraverso la tuba, con conseguente insorgenza diuna otite media acuta. Tale complicanza, che costi-tuisce il principale argomento contro l’utilizzo del-le manovre ventilatorie tubotimpaniche, non con-troindica, a nostro parere, la riutilizzazione della te-rapia inalatoria termale, dopo risoluzione del qua-dro flogistico acuto. Tale concetto è trasferibile an-che ai soggetti che hanno questo tipo di complican-za durante l’esecuzione della “ginnastica tubarica”.A conferma di ciò, il paziente della nostra casisticaha potuto ripetere il ciclo di terapia inalatoria ter-male ottenendo una completa risoluzione del qua-dro clinico-strumentale.

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1. L’adenoidotomia e/o la tonsillectomia risolvono ilquadro clinico strumentale dell’OME in età pe-diatrica?

A. SempreB. Nel 60% dei casiC. MaiD. Nel 20% dei casi

2. Quali complicanze possono aversi con le manovreventilatorie tubotimpaniche in età pediatrica?

A. Perforazione della M.T.B. SorditàC. Otite media acutaD. Nessuna

Questionario di autovalutazione

Risposte esatte:1-B;2-C

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Introduzione

L’otite media secretiva (OMS) è una flogosi del-l’orecchio medio caratterizzata dalla presenza di unversamento endotimpanico e secondaria a una disfun-zione della tuba di Eustachio (Fig. 1).

La terminologia OMS riunifica i numerosi modidi denominazione usati quali otite media sierosa, otitemedia siero-mucosa, glue ear, otite media catarrale,idrotimpano. Molteplici sono le cause in grado di de-terminare tale disfunzione. L’OMS colpisce più fre-quentemente l’età pediatrica e rappresenta la prima

Otite media secretiva e ritardo del linguaggioCarlo Antonio Leone1, Eugenio Tremante2

1 UOC di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale, 2 UOS di Foniatria, A.O. Monaldi di Napoli

C A S O C L I N I C O


Abstract. Secretive otitis media (SOM) is characterized by non purulent shedding in the middle ear. SOMrepresents one of the most frequent diseases in pediatric age and its appearance in the first years of life cancause a speech retardation. Evolutive steps of phonological, semantic and syntactical learning, occur physi-ologically from the first to the fifth year of life. This period results critical because there are many externalagents that can change the normal development. In particular SOM always lead to transmission hypoacu-sia that can produce dyslalia, lessical poverty and phrase ipostructuration, then speech retardation and schoollearning deficit. We describe a case report in which the prompt diagnosis and the correct logopedical ther-apy permitted the resolution of speech retardation so child could have a normal scolar life.

Key words: Secretive otitis media, speech retardation, school learning deficit, language competence, dyslex-ia, dysortography

Riassunto. L’otite media secretiva (OMS) è caratterizzata da un versamento non purulento nell’orecchio me-dio. Questa rappresenta una delle patologie più frequenti in età pediatrica. La sua comparsa nei primi annidi vita, se caratterizzata da episodi ricorrenti, può determinare un ritardo del linguaggio. Le tappe evolutivedell’apprendimento fonologico, semantico e sintattico si svolgono, fisiologicamente, dal primo al quinto an-no di vita. Tale periodo risulta, pertanto, molto critico perché esistono numerosi agenti esterni che ne pos-sono alterare il normale sviluppo. In particolare l’OMS si associa sempre a un’ipoacusia di trasmissione chepuò, se protratta, determinare distorsione della percezione verbale con conseguenti dislalie, povertà del pa-trimonio lessicale e ipostrutturazione della frase; tali fenomeni determinano, con un effetto a cascata, un re-lativo deficit dell’apprendimento scolastico per ritardo della maturazione di quei requisiti necessari per l’ac-quisizione della lettura e della scrittura come la competenza linguistica. Si riporta un caso clinico in cui ladiagnosi tempestiva, unitamente a una corretta terapia logopedica, hanno determinato la risoluzione del ri-tardo del linguaggio, consentendo, al bambino, un percorso formativo scolastico nella norma.

Parole chiave: Otite media sierosa, ipoacusia di trasmissione, ritardo del linguaggio, deficit dell’apprendi-mento scolastico, competenza linguistica, dislessia, disortografia

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causa di ipoacusia nell’infanzia. Il quadro clinico, bila-terale nel 90% dei casi, consegue al versamento endo-timpanico ed è caratterizzato da ipoacusia, general-mente di grado lieve-medio, autofonia e ovattamentoauricolare. Di rado il paziente riferisce anche acufeni.La sintomatologia algica può manifestarsi in forma al-quanto sfumata o essere completamente assente.

Il versamento endotimpanico, sotto forma di tra-sudato, presenta una composizione variabile tra cui èpossibile ritrovare glicoproteine, proteine, mucopoli-saccaridi, IgA secretorie.

Per comprendere bene la patogenesi dell’OMS èimportante ricordare l’importanza della stretta relazio-ne tra orecchio medio e rinofaringe che possono essereconsiderati come un’unità rino-faringo-tubarico. Inparticolare la tuba svolge fisiologicamente tre funzioni:

• Drenaggio: nella mucosa tubarica vi è un epite-lio di tipo respiratorio la cui clearance mucoci-liare effettua un costante drenaggio del muco indirezione orecchio medio-rinofaringe. Inoltrenella mucosa tubarica sono stati ritrovati surfac-tanti tensioattivi del tutto simili a quelli che siriscontrano negli alveoli polmonari.

• Difesa: nello strato superficiale della mucosa tu-barica vi è un tessuto linfatico che svolge fun-zioni immunologiche.

• Aerodinamica: garanzia di un costante bilancia-mento tra la pressione esterna e quella della cas-sa del timpano con conseguente ventilazionedell’orecchio medio.

Un aspetto rilevante della maggiore incidenzadell’OMS in età pediatrica è dato dalla diversa confor-

mazione anatomica del distretto tubarico rispetto al-l’età adulta (Fig. 2). Infatti la tuba, nei bambini, pre-senta un tragitto meno verticale; ciò determina unamaggiore vicinanza degli osti unitamente alla minordimensione anatomica di tutto il distretto rinofarin-geo e, pertanto, non beneficia della maggiore forza digravità data dal tragitto verticale; inoltre, la presenzadi tessuto linfatico ipertrofico (adenoideo) può più fa-cilmente determinare l’ostruzione degli osti in virtùdella loro vicinanza (altissima percentuale della bilate-ralità in età pediatrica rispetto agli adulti).

L’otoscopia può mettere in evidenza una membra-na timpanica lievemente iperemica o di colore gialloambra e la scomparsa del triangolo luminoso del Polit-zer. Attraverso la membrana timpanica è possibile os-servare un livello idroaereo o la presenza di bolle d’ariaraccolte in grappolo e frammiste a muco (Fig. 3).

Il decorso può essere acuto (<3 settimane), suba-cuto (>3 settimane <3 mesi) o cronico (>3 mesi). Ilversamento può essere sterile, ma generalmente con-tiene batteri patogeni. I germi più comunemente incausa sono: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus in-fluentiae, Streptococcus beta-emolitico, Staphilococcus au-reus, Branhamella catarrhalis, Mycoplasma penumoniae,

15Otite media secretiva e ritardo del linguaggio

Figura 1. Sezione anatomica della tuba di Eustachio

Figura 2. Diversa conformazione anatomica del distretto tuba-rico in età pediatrica rispetto all’età adulta

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16 C.A. Leone, E. Tremante

Virus parainfluenza e influenzali, Virus respiratoriosinciziale. L’ostruzione della tuba di Eustachio può es-sere dovuta a processi infiammatori del rinofaringe, amanifestazioni allergiche, a ipertrofia delle adenoidioppure a tumori benigni o maligni. L’orecchio medionormalmente è ventilato 3-4 volte/min, poiché la tu-ba di Eustachio si apre durante la deglutizione e l’O2

viene assorbito dal sangue dei vasi della mucosa dell’o-recchio medio. Se si riduce l’apertura della tuba di Eu-stachio, all’interno dell’orecchio medio si sviluppa unapressione relativa negativa.

Si definisce “testo” qualsiasi atto comunicativo,sia verbale che non verbale. Nei primi mesi di vita illattante utilizza il pianto e il riso per inviare messaggisulle proprie necessità. Intorno ai sei mesi di vita ini-zia la lallazione, fenomeno caratterizzato dalla com-parsa dell’abilità di pronunciare, iterativamente, alcu-ne sillabe quali “LA”, “MA”, “PA” e “BA”, ossia quei fo-nemi che presentano il punto articolatorio più ante-riore come accade per le “plosive”. Intorno al primoanno di vita iniziano le prime parole, dette “parole-fra-se” in quanto racchiudono interamente l’atto comuni-

cativo, privo di congiunzioni, funtori e strutturazionesintattica. Contemporaneamente compare l’acquisi-zione dei “performativi”, cioè la capacità di identifica-re su indicazione o con denominazione, se pur distor-ta e dislalica, target visivi proposti. A circa due anni sisviluppa la possibilità di formare sintagmi; un bambi-no di 24 mesi possiede, se ben stimolato nell’ambitofamiliare, un patrimonio lessicale di circa 100 vocabo-li. Il terzo anno di vita rappresenta un momento diestrema importanza sulla maturazione linguistica delbambino in quanto si amplia la ricchezza semantica da100 a 500-1000 vocaboli. Tale dato fa capire quantopossa essere determinante, in senso negativo, l’inci-denza di un fattore esterno che ostacoli tale espansio-ne. A 4 anni si acquisisce la “competenza linguistica”,aspetto fondamentale per l’acquisizione della capacitàdi apprendere la letto-scrittura nel corso dell’inseri-mento scolastico elementare. Essa consiste nell’abilitàdi separare (“spelling”) e di assemblare (“blanding”) lelettere formanti lemmi bisillabici. Un bambino chenon possegga una competenza linguistica svilupperàdisturbi specifici del linguaggio (DSA) quali disorto-grafia e dislessia. Verso il quinto anno di vita si rag-giunge definitivamente la capacità di articolare corret-tamente, nel punto e nel modo articolatorio, tutti i fo-nemi. Lo studio di tale abilità viene definito “bilanciofonetico” (Tab. 1).

Nell’ambito della varie categorie i fonemi viag-giano per coppie definite “coppie minime”; esse iden-tificano quei fonemi che hanno lo stesso punto artico-latorio ma un diverso modo di articolazione. I fonemisulla sinistra sono definiti “sordi” mentre quelli sulladestra in grassetto “sonori”. Questo aspetto è moltoimportante perché la presenza di una ipoacusia potràrendere difficile la discriminazione dei fonemi “sono-ri” che verranno interpretati con i corrispondenti “sor-di” nell’ambito della coppia minima. Ad esempio laparola sonora “dopo” sarà percepita come sorda (“to-po”).

Caso clinico

S. V., femmina, di anni 5. Anamnesi familiare ne-gativa per comunicopatie. Tappe dello sviluppo psico-motorio in epoca. Lallazione fisiologica, prime parole

Figura 3. Otoscopia: presenza di bolle d’aria raccolte in grap-polo e frammiste a muco

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17Otite media secretiva e ritardo del linguaggio

a 12 mesi, sintagmi a 24 mesi circa. A 3 anni circa hainiziato a lamentare un’otodinia bilaterale moderata-mente marcata con rinolalia chiusa posteriore, ronco-patia e ipoacusia. Sottoposta a ripetute terapie aeroso-liche con cortisonici e antibiotici ha presentato molte-plici episodi di remissione e riacutizzazione della sin-tomatologia. All’età di 5 anni veniva sottoposta a visi-ta otorinolaringoiatrica presso la nostra divisione. L’e-same obiettivo mostrava la presenza di una II classe diAngle (avanzamento dell’arcata dentale superiore ri-

spetto a quella inferiore), palato ogivale e tonsille pa-latine ipertrofiche (grado 2-3). L’esame otofibroscopi-co evidenziava una scomparsa dei triangoli luminosidel Politzer con livello idro-aereo retrotimpanico. L’e-same impedenzometrico rilevava l’assenza di com-pliance bilateralmente. L’audiometria tonale presenta-va un quadro di ipoacusia trasmissiva bilaterale, sim-metrica, sui toni gravi di circa 30 dB sui 125 – 250 – e500 Hz. L’esplorazione del rinofaringe con rinofibro-scopio flessibile visualizzava del tessuto ipertroficoadenoideo che ostruiva “in toto” il lume rinofaringeo egli osti tubarici. La visita foniatrica evidenziava uneloquio pluridislalico, con fenomeni di elisione conso-nantica, distorsioni e sostituzioni fonematiche sullefricative e sulle affricate e desonorizzazione di granparte dei fonemi “sonori” nell’ambito delle coppie mi-nime. La competenza linguistica appariva incompleta;lo spelling risultava solo sillabico e l’assemblaggio disingoli fonemi in parole appariva compromesso. Il les-sico risultava ipoespanso in rapporto all’età cronologi-ca con ipostrutturazione morfosintattica del linguag-gio. La piccola paziente veniva sottoposta a interven-to, in anestesia generale, di adenoidectomia con intro-duzione di un drenaggio transtimpanico (Fig. 4 a) perlato introdotto attraverso una microincisione (Fig. 4 b)effettuata in corrispondenza dei quadranti timpaniciantero-inferiori.

Al controllo foniatrico post-operatorio si riscon-trava un deciso miglioramento della discriminazionedei fonemi sordi da quelli sonori, persistendo tutti glialtri difetti. Veniva pertanto sottoposta a terapia logo-

Tabella 1. Bilancio fonetico

PLOSIVE AFFRICATE FRICATIVE/p/ /b/ /ts/ /tz/ /f/ /v//t/ /d/ /tS/ /dg/ /s/ /z//k/ /gh/ /S/

NASALI LIQUIDE VIBRANTI/m/ /l/ /r/ /n/ /gl//gn/

PLOSIVE AFFRICATE FRICATIVE/p/: papà /ts/: pizza /f/: fifa/b/: babbo /tz/: zappa /v/: viva/t/: tetto /tS/: ciao /s/: sole/d/: dado /dg/: giù /z/: rosa/k/: cane /S/: scimmia/gh/: gatto

NASALI LIQUIDE VIBRANTI/m/: mamma /l/: folla /r/: mare/n/: nonno /gl/: foglia/gn/: gnomo

Figura 4 a. Adenoidectomia con introduzione di un drenaggio transtimpanico Figura 4 b. Microincisione effettuata incorrispondenza dei quadranti timpaniciantero-inferiori

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18 C.A. Leone, E. Tremante

pedica ambulatoriale bisettimanale per 6 mesi nel cor-so dei quali la logopedista ha corretto, con l’ausilio diguida-lingua e di sistemi vibranti per la lingua tutti ipunti e i modi articolatori dei fonemi dislalici. Attra-verso un programma articolato basato sull’arricchi-mento del patrimonio semantico, sulla progressionedella strutturazione della frase e, con esercizi a diffi-coltà crescente, sull’acquisizione della competenza lin-guistica, è stato possibile avviare il lavoro di pre-scrit-tura e pre-lettura necessario, in virtù dell’imminenteinserimento scolastico a evitare l’inevitabile evoluzioneverso un deficit dell’apprendimento con DSA (deficitspecifici quali dislessia, discalculia e disortografia).

Al controllo effettuato dopo un anno la bambinapresentava una normale cicatrizzazione timpanica peravvenuta espulsione dei drenaggi trans-timpanici contimpanogrammi di compliance normale e normoacu-sia. I test foniatrici per la valutazione delle abilità diapprendimento risultavano nella norma con scritturapriva di note di disgrafia e disortografia.

Conclusioni

Le otiti medie secretive (OMS) rappresentanouna patologia tra le più frequenti in età pediatrica, se-

conde solo al comune raffreddore. Esse riconoscononumerose cause e si manifestano con una sintomatolo-gia caratteristica che ne consente la facile diagnosi.Tuttavia, spesso, si focalizza l’attenzione esclusivamen-te sul distretto tubo-timpanico e rinofaringeo mirandoalla risoluzione dei problemi uditivi e respiratori. An-drebbe invece sempre valutato il versante fonatorio elinguistico attraverso una visita foniatrica perché sonotutt’altro che infrequenti le ripercussioni sulla correttaarticolazione fonematica e sull’apprendimento scolasti-co, legati alla persistente o ricorrente, se pur lieve, ipoa-cusia. Una precoce diagnosi di un ritardo semplice dellinguaggio a tipologia dislalica e/o disgrammatica ciconsente, attraverso una logoterapia personalizzata, dirisolvere i disturbi dell’eloquio e di prevenire i deficit,talora molto gravi, dell’apprendimento scolastico, conparticolare riferimento alla dislessia e disortografia.

Bibliografia essenziale

- Albera R, Schindler O. Audiologia e foniatria. Minerva Me-dica Editore, 2003.

- Leone CA. Le timpanoplastiche. Quaderni monografici diaggiornamento AOOI. TorGraf Editore, 2005.

- Tremante E. L’italiano contemporaneo e le sue variazioni lin-guistiche: aspetti semiotici. ET Edizioni, 2004.

1. La tuba di Eustachio nel bambino si differenzia daquella dell’adulto perché:A. È posta più verticalmenteB. È povera di epitelio ciliareC. È più corta e meno inclinataD. È sempre pervia

2. Quale di questi non rientra tra i disturbi specificidell’apprendimento (DSA)?A. DislessiaB. DislaliaC. DisortografiaD. Discalculia

3. Cos’è una “coppia minima”?A. Una coppia di fonemi con stesso punto articolato-

rio e differente modo articolatorioB. Una coppia di fonemi con diverso punto articolato-

rio e stesso modo articolatorioC. I primi fonemi articolati dal bambinoD. Una coppia di fonemi sonori

Risposte esatte:1-C;2-B;3-A


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Otite media acuta ricorrente e persistente in età pediatricaFranco Barbieri, Francesco FiorinoUnità Operativa di Otorinolaringoiatria, Ospedale Civile Maggiore, Verona

C A S O C L I N I C O


Abstract. Clinical management of acute otitis media (AOM) is a non common problem relatively to the fre-quency of this pathology and for the risk that OMA turn into recurrent otitis or effusive otitis media(EOM). Tha natural evolution of OMA is favourable in about 70% of cases riportated in literature, alsowithout antibiotical therapy. Actually the frequent absence of tympanocentesis in diagnostic record not al-low definitely that all the patients in the most recent trials are really affected by OMA with bacterialetiopatogenesis. The choice of antibiotical therapy and its administration at the correct dose is fondamentalin the management of this disease. We describe in this case report the case of a 5-year-old child affected byrecurrent episodes of otitis and purulent rhinoadenoiditis, who follofed a series of treatment with amoxicillinand then azitromicine, at inferior dosage compared to recommended doses. Since the patient has arrived toour observation, showed pantonal bilateral ipoacusia of about 30-35 dB while timpanic membrane showeda endotympanic shedding with some bubble. The previous conservative terapeutical approach failed, we hadto recurr to surgery of bilateral adenoidectomy and tympanocentesis, with insertion of trans-timpanicdrainage to resolve the problem.

Key words: Acute otitis media (AOM), pediatric age, antibiotic therapy

Riassunto. Il management clinico della otite media acuta (OMA) è un problema non banale alla luce dellafrequenza di questa patologia e del rischio che l’OMA assuma carattere di otite ricorrente o di otite mediaeffusiva (OME). L’evoluzione naturale dell’OMA è favorevole in media nel 70% dei casi descritti in lette-ratura, anche in assenza di terapia antibiotica. Ciò può spingere alla scelta di strategie terapeutiche esagera-tamente attendiste o conservative. In realtà la frequente assenza della timpanocentesi nei protocolli diagno-stici non consente di affermare con certezza che tutti i pazienti arruolati negli studi ad oggi disponibili fos-sero effettivamente affetti da OMA ad eziopatogenesi batterica. La scelta della terapia antibiotica e la suasomministrazione a dosaggi corretti resta quindi un momento fondamentale nella gestione di questa pato-logia. Il caso clinico da noi descritto è relativo ad un bambino di 5 anni già affetto da ricorrenti episodi diotite e rinoadenoidite purulenta, non risolti da cicli di trattamento con amoxicillina prima e azitromicina poi,a dosaggi inferiori rispetto a quelli raccomandati. Giunto alla nostra osservazione, il paziente presentava evi-denza di ipoacusia bilaterale pantonale di circa 30-35 dB, mentre la membrana timpanica mostrava in tra-sparenza un versamento endotimpanico con qualche bolla idroaerea. Alla luce del fallimento del precedenteapproccio terapeutico conservativo, veniva eseguito intervento chirurgico di adenoidectomia e timpanocen-tesi, con inserimento di drenaggio trans-timpanico bilaterale che risolveva il quadro.

Parole chiave: Otite media acuta (OMA), età pediatrica, terapia antibiotica

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20 F. Barbieri, F. Fiorino

Epidemiologia

L’otite media acuta (OMA) può essere definitacome una flogosi dell’orecchio medio, associata a ver-samento endotimpanico e rapida insorgenza di segni esintomi (dolore, febbre, irritabilità, etc.). Essa è unadelle patologie più diffuse nei bambini in età prescola-re con un impatto economico e clinico molto elevato,soprattutto se si considera la prevalenza di episodi ri-correnti e/o persistenti.

L’OMA assume un carattere ricorrente quando simanifesta con più di 4 episodi/anno ovvero con più di3 episodi/6 mesi. Studi epidemiologici hanno eviden-ziato che il 48% dei bambini ha almeno 1 episodio diOMA nei primi sei mesi di vita e il 20% soffre di 2 opiù episodi. Durante il primo anno di vita il numeromedio di episodi è di 1,2 per bambino all’anno e poidecresce progressivamente; nel settimo anno di vita iltasso scende ad una media di 0,4 episodi all’anno.

La probabilità di recidiva o di persistenza dell’o-tite aumenta quanto più precocemente si verifica ilprimo episodio (se questo si verifica nel 1° anno, il ri-schio di ricorrenza è raddoppiato). In assenza diOMA prima dei 3 anni è statisticamente improbabilelo sviluppo di otite ricorrente.

In alcuni casi l’OMA si trasforma in otite mediaeffusiva (OME), che si caratterizza per la presenza diversamento endotimpanico e per una serie di reazioniche portano alla metaplasia della mucosa con aumen-to di cellule caliciformi ed edema. Questi fattori im-pediscono la ventilazione dell’orecchio medio e favori-scono la persistenza dell’essudato con conseguenteipoacusia trasmissiva di grado variabile.

Nei bambini con meno di 2 anni la probabilità diuna evoluzione in OME è di quattro volte superiore aquella dei bambini più grandi. La durata media del-l’effusione è di 40 giorni. Non è dimostrato che la te-rapia antibiotica modifichi la prevalenza di OME do-po un episodio di OMA (1).

Il 50% dei bambini soffre di OME nel 1° anno eil 90% presenta almeno un episodio prima dell’età sco-lare, più frequentemente tra 6 mesi e 4 anni (2). Neibambini da 2 a 7 anni circa 65% degli episodi si risol-ve entro 1 mese; tuttavia, nel 30-40% dei casi si in-staurano forme ricorrenti o persistenti. Per essere de-finita tale, l’OME persistente deve manifestarsi con

presenza di fluido nell’orecchio medio per più di 3mesi, senza segni o sintomi di infezione acuta. Il 5-10% di OME dura più di 1 anno.

Microbiologia

In circa il 16-25% delle OMA, il versamento ènegativo per virus e batteri. Nel 40-75% delle OMA siriscontra la presenza di virus (virus respiratorio sinci-ziale, virus influenzali, parainluenzali, rinovirus, ade-novirus) nelle secrezioni delle vie aeree superiori e/onel versamento endotimpanico. Il 5-22% dei versa-menti negativi per batteri risulta positivo per virus.

La tabella 1 riporta l’incidenza delle varie speciebatteriche riscontrate nell’OMA.

La flora microbica è presente nel 30-50% dei ca-si di OME, ove è sovrapponibile a quella dell’OMA.Da notare tuttavia che, nel 73% dei versamenti “steri-li”, l’indagine PCR (Polymerase Chain Reaction) evi-denzia positività ad uno dei principali agenti batterici.Gli anaerobi sono presenti fino al 10% delle OMEpersistenti (3).

Trattamento

I tassi di risoluzione spontanea dell’OMA dopoplacebo o semplice osservazione sono in media del70% (4). Su questa base le indicazione al trattamentodi tale patologia sono particolarmente prudenti (5)(Tab. 2). Nel caso in cui si instauri una terapia anti-biotica, questa deve attenersi a precisi criteri (6) (Tab.3).

Nell’OME dopo OMA i tassi di risoluzionespontanea (4) dopo placebo o strategia d’attesa sono inmedia del 74%. In genere, il miglioramento spontaneo

Tabella 1. Prevalenza delle varie specie batteriche nell’OMA

• Streptococcus pneumoniae (30-50%)

• Haemophilus influenzae (20-25%)

• Moraxella catarrhalis (10-20%)

• Streptococcus piogenes gruppo A (1-5%)

• Staphylococcus aureus, batteri enterici Gram- (Escherichiacoli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), anaerobi

Nei bambini < 6 mesi Gram- in circa il 20%

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21Otite media acuta ricorrente e persistente in età pediatrica

(un timpanogramma di tipo B che si trasforma inA/C1/C2) nei casi di OME recentemente diagnosti-cati si attesta intorno all’81%. Per contro, la risoluzio-ne clinica OME di durata maggiore di 3 mesi si ridu-ce al 33%.

Sulla scorta di questi dati, linee guida di qualcheanno fa (7) suggerivano che i bambini che non pre-

sentavano particolari rischi di deficit uditivo e relazio-nali fossero sottoposti solo a vigile osservazione, per 3mesi dall’inizio dell’OME o dalla sua diagnosi, e rie-saminati ogni 3-6 mesi finché si verificava una delleseguenti condizioni: guarigione del versamento, insor-genza di ipoacusia di entità superiore a 40 dB HL, al-terazioni strutturali della membrana timpanica.

Questo approccio attendista è oggi posto in di-scussione: in ogni caso, quando il versamento rischi dicompromettere le capacità relazionali o di predisporrea patologie croniche dell’orecchio medio (tasca di re-trazione, colesteatoma), si impone comunque un ade-guato trattamento.

I bambini con maggiore incidenza di otite persi-stente durante i primi anni di vita, presentano peggioririsultati rispetto ai coetanei nell’espressione del lin-guaggio fino ai primi anni delle scuole elementari; ta-le gap, tuttavia, veniva colmato negli anni successivi(8).

Il protocollo terapeutico dell’OME prevede le se-guenti opzioni:

• Terapia medica - antibiotica - antiflogistica- decongestionante

• Riventilazione meccanica dell’orecchio medio- ventilazione tubarica (cateterismo)- ventilazione transtimpanica

- Miringotomia- Drenaggio transtimpanico

Le linee guida del 2004 (7) riportano che i farma-ci antibiotici e corticosteroidei presentano una efficaciasolo a breve termine (2-8 settimane) e non sono racco-mandati per cicli ripetuti e trattamenti prolungati.

La chemioprofilassi antibiotica continua presentalo svantaggio di determinare l’insorgenza di ceppi re-sistenti e di imbattersi spesso con la scarsa compliancedel piccolo paziente o della famiglia. La chemioprofi-lassi intermittente presenta, invece, il problema dell’e-satto momento in cui iniziare il trattamento. I vaccinianti-pneumococcici hanno prodotto risultati deluden-ti e, pertanto, non sono raccomandabili (9).

Il trattamento chirurgico trova indicazione neicasi elencati in tabella 4.

La miringotomia semplice, in associazione conl’adenotomia, presenta i vantaggi della semplicità, del-

Tabella 2. Strategia terapeutica nella OMA secondo l’Ameri-can Academy of Pediatrics e l’American Academy of FamilyPhysicians (5)

Età Diagnosi certa (+) Diagnosi incerta

< 6 mesi Terapia antimicrobica Terapia antimicrobica

6-24 mesi Terapia antimicrobica Terapia antimicrobica se malattia severa;osservazione se non severa

> 24 mesi Terapia antimicrobica Osservazionese malattia severa;osservazione se nonsevera (*)

(+) insorgenza rapida; versamento, segni e sintomi di flogosi(*) otalgia moderata e temperatura < 39°C

Tabella 3. Terapia antibiotica nelle otiti medie acuta ricorrentee persistente

I scelta- Amoxicillina (20-50 mg/kg/2)

x 10 gg

II scelta- Amoxicillina ad alte dosi (90 mg/kg/2) o con acido clavulani-

co (20-50 mg/kg/2)- Cefalosporine I-II generazione (es. cefprozil 30 mg/kg/2)

x 10 gg

L’uso di antibiotici di II scelta si basa sulla probabilità di infe-zione con S. pneumoniae penicillino-resistente o H. Influenzae oM. catarrhalis β–lattamasi positivi (terapia nell’ultimo mese conantibiotici di I scelta, bambini < 2 anni; sindrome otite/con-giuntivite)

III scelta- Cefalosporine di III generazione (es. ceftriaxone 50-75

mg/kg/2 IM)- Chinolonici (controindicati nei soggetti < 18 anni)

L’uso di antibiotici di III scelta si basa sulla probabilità di infe-zione con Pseudomonas (OME di lunga durata)Discutibile l’efficacia e l’opportunità di utilizzare la sommini-strazione parenterale

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l’immediato miglioramento uditivo e della possibilitàdi effettuare l’analisi batteriologica dell’essudato e diintrodurre sostanze medicamentose nell’orecchio me-dio. La perforazione praticata si chiude tuttavia in po-chi giorni.

Al fine di prolungare la durata della ventilazionetranstimpanica si può effettuare la miringotomia me-diante LASER CO2 o a diodi. La chiusura dellaperforazione avviene in media entro 3 settimane, untempo che tuttavia spesso non è sufficiente per ripri-stinare la ventilazione, la normale struttura della mu-cosa e la funzionalità tubarica.

La miringotomia con applicazione di drenaggiotranstimpanico ha dimostrato di essere efficace sulladurata del versamento, sul livello uditivo e sulla ricor-renza di riacutizzazioni flogistiche. L’autoestrusioneavviene dopo 6-12 mesi e in tal modo la prolungataaerazione dell’orecchio medio permette la regressionedell’iperplasia e della metaplasia mucosa.

Studi randomizzati hanno evidenziato nell’annosuccessivo all’intervento la risoluzione dell’OME nel62% dei casi, con un miglioramento uditivo da 6 a 12dB e l’assenza di versamento per una media di 128giorni. La recidiva dopo estrusione del drenaggio siverifica tuttavia nel 20-50%. Se all’applicazione deldrenaggio si associa l’adenotomia, il rischio di recidivasi riduce del 50% (2, 4, 7).

L’ipertrofia adenoidea provoca infatti un aumen-to di pressione rinofaringea alla deglutizione, con con-seguente reflusso tubarico (non del tutto dipendentedal volume delle adenoidi), mentre l’occlusione vera e

propria dell’orifizio tubarico è piuttosto rara. Le vege-tazioni adenoidi sono inoltre una possibile causa diflogosi e infezione a livello dell’orifizio tubarico. L’a-denotomia crea una superficie liscia, priva di cripte epredispone pertanto un terreno meno favorevole allacolonizzazione batterica.

Paradise et al. (2) hanno trovato che l’adenoidec-tomia da sola non è efficace nella prevenzione dell’O-MA ricorrente, ma, associata all’inserzione di un tubodi drenaggio trans-timpanico, riduce il numero di ul-teriori attacchi.

Per contro, non ci sono evidenze cliniche che giu-stifichino la tonsillectomia nell’OME. Uno studio(10) ha evidenziato che l’adeno-tonsilectomia risultameno efficace rispetto all’adenotomia per la possibileinsorgenza di esiti cicatriziali in grado di compromet-tere la tubarica.

Caso clinico

Bambino di 5 anni con episodi ricorrenti di rino-adenoidite ed otite media acuta e ritardo del linguag-gio.

Anamnesi

Episodi ricorrenti di otalgia, spesso bilaterale, ac-compagnata talora da febbre, si erano verificati fin dalprimo anno di vita, prevalentemente nel corso di ri-noadenoiditi purulente. Il bambino era stato seguitodal pediatra e trattato più volte con terapia antibioti-ca imprecisata. Il piccolo paziente accusava ritardo dilinguaggio. Tale problematica aveva indotto il pedia-tra di famiglia a prescrivere degli accertamenti otolo-gici. I timpanogrammi eseguiti fino all’età di 4 annirisultavano sempre di tipo B (piatti). Gli esami au-diometrici eseguiti dapprima con audiometria a ri-sposte condizionate (peep-show) e successivamente,quando il bambino aveva iniziato ad offrire collabora-zione, con audiometria soggettiva standard, eviden-ziavano una perdita uditiva pantonale oscillante fra i35 e i 50 dB.

II paziente eseguiva ripetuti cicli di riabilitazionelogopedica, mentre ai fini profilattici venivano sommi-nistrati diversi cicli di terapia antibiotica: prima

Tabella 4. Indicazioni al trattamento chirurgico nell’OMA ri-corrente e OME persistente

• OME bilaterale > 3 mesi, o monolaterale > 6 mesi - deficit uditivo significativo

≥ 40 dB particolarmente indicato21-29 dB indicato, ma trattamento individualizzato

- fallimento del trattamento medico - possibile compromissione dello sviluppo del linguaggio o

dell’apprendimento per la frequenza degli episodi

• Alterazioni strutturali della MT (tasca di retrazione, atelecta-sia, atrofia)

• Disfunzione tubarica severa

• OMA ricorrente (> 3 in un mese o > 4 in 12 mesi)

• Complicanze dell’OMA

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23Otite media acuta ricorrente e persistente in età pediatrica

amoxicillina 20 mg/kg/die e successivamente azitro-micina 10 mg/kg/1 volta a settimana per periodi ditempo variabili.

I suddetti trattamenti antibiotici, peraltro sotto-dosati rispetto a quanto indicato in letteratura, nonmodificavano il numero degli episodi di otite né di ri-no-adenoidite. Fra un episodio e l’altro non si ottene-va alcun recupero uditivo completo, ma semplicemen-te variazioni dell’intensità della perdita uditiva; i tim-panogrammi si mantenevano di tipo B.

Terapia

II bambino giungeva alla nostra osservazione cir-ca un anno fa. Alla visita veniva riscontrata una iper-trofia adenoidea con rinoadenoidite cronica; la mem-brana timpanica mostrava in trasparenza un versamen-to endotimpanico con qualche bolla idro-aerea. L’esa-me audiometrico evidenziava una ipoacusia trasmissivabilaterale pantonale di circa 30-35 dB. In considerazio-ne del fallimento delle precedenti terapie, veniva pro-posto ed eseguito un intervento di adenoidectomia etimpanocentesi con inserimento di drenaggio trans-timpanico bilaterale in regime di Day Surgery (Figg. 1-3). Al controllo dopo 15 giorni l’udito era in soglia; adulteriori controlli a distanza di 6 mesi ed 1 anno nonsono stati segnalati ulteriori episodi di otite ricorrente,rinoadenoidite o ipoacusia. Anche il ritardo di linguag-gio era sensibilmente migliorato.

Conclusioni

II trattamento dell’OMA ricorrente e dell’OMEpersistente rimane un problema importante e tuttaviacontroverso per la diffusione che tali patologie presen-tano.

Entrambi i quadri clinici spesso necessitano dimonitoraggio e di trattamento in rapporto alla duratae al livello uditivo.

Figura 1. Miringotomia con laser a diodi

Figura 2. Aspirazione di muco denso (glue-ear)

Figura 3. Applicazione di drenaggio transtimpanico

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I trattamenti medici rappresentano degli efficacipresidi nella grande maggioranza dei soggetti. La te-rapia chirurgica va riservata ai casi protratti a rischiodi complicanze locali o di ritardo nell’apprendimentoe nel linguaggio.

Nel caso clinico riportato, la terapia praticata èstata la necessaria conseguenza di una serie di step te-rapeutici in cui il fine primario del trattamento è statoconservativo; successivamente, dopo il fallimento del-la profilassi e di fronte al problema del ritardo di lin-guaggio, abbiamo scelto di praticare una terapia chi-rurgica, consistente nell’adenoidectomia e nel posizio-namento di un tubo di drenaggio trans-timpanico bi-laterale. Questo approccio terapeutico, che non rap-presenta un metodo primario di profilassi, ha comun-que consentito la risoluzione della patologia.

Bibliografia

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4. Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitismedia. Laryngoscope 2003; 113: 1645-57.

5. Clinical practice guideline: Diagnosis and Management ofacute otitis media. Pediatrics 2004; 113: 1451-65.

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10. Maw AR, Herod F. Otoscopic, impedance, and audiome-tric findings in glue ear treated by adenoidectomy and ton-sillectomy. A prospective randomised study. Lancet 1986;21; 1399-402.


1. Si definisce OMA ricorrente un’otite acuta che si manifesta:A. Con più di 4 episodi/anno B. Con 2 episodi/annoC. Quando evolve verso un’otite media effusiva

2. La specie batterica più frequente nell’OMA è:A. L’Haemophilus influenzaeB. Lo Streptococcus pneumoniaeC. Lo Streptococcus pyogenes

3. Il trattamento chirurgico dell’OME che permette di ottenere i migliori risultati consiste:A. Nell’adenotonsillectomiaB. Nell’adenoidectomiaC. Nell’adenoidectomia associata all’inserzione di drenaggio transtimpanico

Risposte corrette:1-A;2-B;3-C

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quaderno i-2007 – otite media secretiva in età pediatrica

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