KahdenihmisenkuolemaanjohtanutpienkerrostalonpaloTurunHirvensalossa10.5.2016

Y2016-E1

2

ALKUSANATOnnettomuustutkintakeskuskäynnisti11.5.2016alustavantutkinnanHirvensalossaedellise-näiltanasyttyneestätulipalosta.TutkintaatekivättutkijaHeikkiHarrijaasiantuntijaKimmoMarkkanen.TutkinnanjohtajaolijohtavatutkijaKaiValonen.

Tapahtumienkulku,taustatiedotjayleisenturvallisuudenparantamismahdollisuudetselvisi-vätriittävästialustavassatutkinnassa,jotenturvallisuustutkintalain(525/2011)17§:nmu-kaistatutkintaaeialoiteta.

Tulipalostajulkaistaanraporttialustavastatutkinnasta.

Tutkinnantunnus:Y2016-E1 Kannenkuva:OTKESAlustavatutkinta3/2016ISBN:978-951-836-472-9(PDF)

3

1 TAPAHTUMA

1.1 TapahtumienkulkujapelastustoimintaKolmikerroksisenrakennuksenylimmänkerroksenasuinhuoneistossasyttyitulipalo.Huo-neistossaollutnainenhavaitsipalonjakertoisiitäpaikallaolevallemiehelle.Mieslähtipois-tumaanhuoneistostayrittäentaluttaajavetäänaistamukanaan.Mieseijaksanutvetäänaistamukanaanulosasunnosta,jotennainentuupertuieteisenlattialle.Useitahenkilöitähavaitsipalonrakennuksenulkopuolelta,jonkavuoksihätäkeskukseensoi-tettiinyhteensäviisihätäpuhelua.Ensimmäisessäpuhelussakello22.38soittajakertoi,ettäsavuatuleeylimmänkerroksenasunnonkahdestaikkunasta.Myöspunaistaloimotustanäkyi.Puhelunaikanaikkunarikkoutuijaliekitlöivätulos.Soittajaepäili,etteipalohuoneistossavoinutollaketään,muttamuuallarakennuksessatodennäköisestiolisi,koskakyseessäolipienkerrostalo.Ilmoituksenperusteellahätäkeskushälyttikello22.39johtoyksikön,kolmepelastusyksikköä,säiliöautonjapuomitikasauton.Hetkeämyöhemminhätäkeskushälyttiensinyhdenensihoi-toyksikönsekähiemanmyöhemminkaksiensihoitoyksikköäjaensihoidonkenttäjohtajan.

Toisessahätäpuhelussakello22.41käviilmi,ettätalonylimmänkerroksenpäätyhuoneistos-sasaattoiollajokusisälläjaettäasunnostaeipääseulos.Kyseessäolierihuoneistokuinmistäpaloolialkanut.Puheluntaustallakuuluipalovaroittimenääni.Soittajahuusiasukkaille,ettäulostalosta.Soittajakertoi,ettätalossaonuseitaihmisiäjaettärakennuksessaonkahdessakerroksessaasuntoja.Tämäsoittajaniinikäänkertoi,ettäosastarakennuksenikkunoistatuliliekkejä.

Soittajakiipesipuhelunjälkeentalotikkaillejanäkiikkunanläpitoisenkerroksenpäätyhuo-neistossaliikkuvanhahmon.Häneipaljainkäsinkyennytrikkomaanikkunaa.Toinennaapuritulipaikalletuodenmukanaanalumiinitikkaat.Hänkiipesiniitäpitkinsamaisenasunnontoi-senhuoneenikkunallejanäkihuoneessavuodesohvantyhjänä.Viidennessähätäpuhelussakello22.48soittajakertoikuulevansaammuskelua.Pelastusyksi-köitäolitässävaiheessajokohteessa.Soittajaolitulkinnutpalonääniäneljäksilaukaukseksi.Soittajakertoikuulevansamiehenhuutavanihmisiäulostalosta.

PelastuslaitoksenyksiköistäensimmäisenäkohteeseensaapuipelastusyksikköVST11kello22.45vahvuudella1+3.Yksikköryhtyitekemäänperusselvitystä1portaikonkauttaylimpäänkerrokseen.Portaikossaistuimies,jokaoliilmeisestisyttymishuoneistostapoistunuthenkilö.Yksikönjohtajaohjasihänetulos.

EnsihoidonyksiköistäpaikallesaapuiensimmäisenäEVS1211kello22.48.PelastusyksikköVSK11saapuikohteeseen22.50vahvuudella1+3.Sesaitehtäväksipelastus-toiminnanjohtajanatoimivaltapalomestariltayläpuolistentilojenvarmistamisenjaviereistentilojentiedustelun.Käskyäantaessaanpelastustoiminnanjohtajaeiollutvieläitsekohteessa.PelastusyksikköVSK11miehistöeiedennytpalavanhuoneistonkerrokseen,vaanmenimata-lammanosankatolle.Palavahuoneistooliylimmässäkerroksessajayläpuolisiatilojaeivarsi-naisestiollut(ainoastaanyläpohjanontelo).

PelastusyksikönVST11savuparitunkeutuipalavaanhuoneistoonjalöysivainajanhetiovenluotakello22.51.Pelastusyksikönjohtajakäskijättämäänvainajanlöytöpaikalle.Pelastus-

1 Selvityksellätarkoitetaanpelastusyksikönletkujenlaittamistakäyttökuntoonjaniidenpaineistamistavedellä.

4

toiminnanjohtajakeskustelivainajastapoliisinkanssajapoliisiltatulimyöspyyntöjättäähä-netpaikalleen.HätäkeskushälyttipaikallemyöslääkäriyksikönEFH20kello22.53.

PelastusyksikönVST11savupariilmoittivainajanlöytymisenjälkeenalkupalonolevansam-mutettujaryhtyvänsäsavukaasujensuihkuputkituuletukseenikkunankautta.

Ensihoitajapyysitoisenhätäpuhelunsoittanuttahenkilöäjahänenkanssaanyläkerroksenyhdenasunnonikkunoitakoputelluttahenkilöäpoistumaanpaikalta.Toinenheistäsoittita-lonomistajalle,jokaolitapahtumanaikaanHirvensalossa.Omistajasaapuipalopaikalle.

PelastusyksikköVST41olikohteessakolmantenapelastusyksikkönäkello22.54vahvuudella1+3.Yksikkösaitehtäväkseensuojaparinjärjestämisensavusukeltajille.

Alemmanasuinkerroksenyhdestäasunnostapoistuiomatoimisestikaksipuolalaistamiestä.Toisestaasunnostapoistuimies,jokakohtasipelastusyksikönVST11yksikönjohtajanjaker-toitälle,ettäviereisessäasunnossaoliliikuntarajoitteinenhenkilö.Yksikönjohtajakävihake-massaliikuntarajoitteisenhenkilönulosyhdessäpelastusyksikönVST41yksikönjohtajankanssa.

Kello22.56pelastuslaitoskäynnistikoneellisensavutuuletuksen.

Klo22.59pelastusyksikönVSK11savusukeltajailmoitti,ettäkatollapellinallapalaa.Hänpyysilisäresurssejajaraivausvälineitä.Katollaeivoinuttyöskennelläilmansavusukellusva-rusteita.VahvistukseksitulipelastusyksiköstäVST41yksipalomies.PelastusyksikönVSK11savusukeltajatsaivatmuidenyksiköidenvalmistelemansammutusletkun.Sitenpelastusyksi-köstäVSK11eitehtytässävaiheessaselvityksiä,muttajärjestettiinvalaistusjasähkötsavu-tuulettimelle.Vasta20minuutinkuluttuaensimmäisestähätäilmoituksestajanoin15minuuttiapalokun-nansaapumisenjälkeenpalavanhuoneistonnaapuriasunnostatulikäytäväänmies,jonkape-lastusyksikönVST11savupariohjasiulos.Savupariilmoittiasiastakello23.01.Puomitikkaanpystytysolikäynnissänoinkello23.10.

Päivystävällepalomestarillemuodostuikeskusteltuaantalonomistajanjapuolalaistenasuk-kaidenkanssakäsitys,ettätalossaasuiseitsemänihmistä.Kunyksivainajaolilöytynytjakunkuusimuutahenkilöäolikohdattupelastustöidenaikana,hänarvioi,etteirakennuksessaoleenääihmisiä.Väärinkäsitystäsyntyisiinä,ettätalonomistajaonkertonutilmoittaneensapalomestarilleylimmänkerroksenasuntojenmääräksineljäjaalemmanasuinkerroksenasuntojenmääräksikolmeeliyhteensäseitsemän.Palomestariolikertomansamukaankysynytasukkaidenmää-rää,eiasuntojenmäärää.Molempienmukaanyhteistyötoisenosapuolenkanssaeionnistunutparhaallamahdollisellatavallajapoliisihäätiomistajansyrjemmällepalopaikalta.Tietoaylimmänkerroksenyhdestäasukkaastaeisaatumyöskäänikkunoihinkiivenneiltähenkilöiltä,jotkaensihoitajakäskipoiseivätkähenäinolleetantamassalisätietoja.

Myöhemminyönaikanaylimmänkerroksenyhdestätarkastamattomastaasunnostalöytyivainaja.Osoittautui,ettähänoliollutkuolleenajomahdollisestiviikkoja.Lisäksiyksivainajalöytyisiitäasunnosta,jonkaikkunoidenluokseulkopuolisetolivatkiivenneetjajossaheolivathavainneetliikettäpalonalkuvaiheessa.Tiedonkulkusavusukeltajiltayksikönjohtajallejapäinvastoinsekäyksikönjohtajienjapelas-tustoiminnanjohtajanvälilläoliajoittainheikkoa.Erityisestihaittaaaiheuttise,ettäkäytössäolevassapuheryhmässäolirunsaastiyhdenaikaistapuheliikennettä,jokaeisuoraanliittynyt

5

meneilläänolevaantehtävään,vaanesimerkiksipaikallesaapuvientukiyksiköidenkanssakommunikointiin.

1.2 EnsihoitoEnsihoitajathoitivatyhtähenkilöälisähapellajakahtahenkilöäraitisilmalla.Yksialtistunuteitarvinnuthoitoa.Kaksialemmanasuinkerroksenasunnostapoistunuttapuolalaistahenkilöäkieltäytyiyhteistyöstäensihoidonkanssajapoistuipaikaltamelkonopeasti.

Altistuneillakorkeinverenhemoglobiininhäkäpitoisuusolisyttymishuoneistostapoistuneel-lahenkilöllä(13prosenttia).Kahdellahenkilöllähäkäpitoisuusoli6prosenttiajayhdellä1prosentti.Oireinatällöinsaattaaollavainlievääpäänsärkyä,puristavaatunnettaotsallajamahdollisestihengästymistärasituksessa.LääkäriyksikönEFH20lääkäritekiarvioinkaikillealtistuneille.Kenelläkääneiollutoireita,jotentarvettapäivystyskäynnilleeiollut.Kaikkimyöskieltäytyivätlähtemästä.Yksihenkilövietiinlopultapäivystykseenmuidensyidentakia.Sosiaalitoimisaapuipaikallenoinkello0.30jaryhtyihuolehtimaanasukkaidenmajoituksesta.

Ensihoitoeikohdannutmyöhemminlöytyneitävainajia.

Kuva1. Kuvassaontapahtumienaikajanaayhdisteltynähätäkeskuksenlokitiedoista,hätäpuheluis-

ta,pelastuslaitoksenradiokanavatallenteistasekäkuulemisista.

6

Kuva2. Kuvassanäkyyulkopuolistenhenkilöidenkäyttämätirtotikkaatrakennuksentakaseinällä.

Kuva:Varsinais-Suomenpelastuslaitos.

1.3 PoliisiPoliisieristialuetta,jottapelastusyksiköilläolityöskentelyrauha.Myöhemminpoliisialoittikuolemansyyntutkinnanjapalonsyynteknisentutkinnan.

1.4 OnnettomuudestaaiheutuneetvahingotTulipalossakuolikaksiihmistä,joistamolemmatolivatpäihtyneitä.Rakennuksestalöytyimyösyksiaiemminkuollutihminen.

Rakennuksenasuinosatuhoutuikäytännössäkorjauskelvottomaksi.Samassarakennuksessatoiminutlihaliikeeikärsinytitsetulipalosta,muttasähköjenmenettämisenmyötämerkittävämääräelintarvikkeitajouduttiinlämpenemisenvuoksihävittämäänjayrityksentoimintakes-keytyi.

7

2 ONNETTOMUUDENTAUSTATIEDOT

2.1 RakennusRakennusolipuukerrostalo,jossaalkujaanonollutrapattupuuverhous.Myöhemminrappa-uksenpäälleoliasennettuprofiilipelti,jolloinrakennustapaeiollutulospäinhavaittavissa.Pelastustoiminnanjohtajaolitilanteenalussasiinäkäsityksessä,ettäkyseessäolikivitalo.

Rakennusolitoteutettukaikkiaankolmessavaiheessa.Ensimmäinenosaolirakennettu1935.Rakennustaolialoitettulaajentamaan1938jarakennustyötsaatettiinloppuun1944jatkoso-danpäätyttyä.Rakennuksenkylkeenonrakennettuvuonna1982liiketilaa,jossanykyisintoimiilihaliike.Uusimmassalaajennuksessarakennukseenasuinosaanolitehtyikkunare-montti.

Poliisinaikaisemminkohteestaottamienvalokuvienperusteellayläkäytävälläolipalovaroitin.Huoneistojenpalovaroittimistaeioletietoa.Omistajanmukaankaikissaasunnoissaonollutpalovaroittimet,muttahäneitiedä,ovatkovuokralaisethuolehtineetniidentoimintakunnostajaonkoniitämahdollisestijopapoistettupaikoiltaan.Yläkerrankäytävälläonollutsammutin,muttasenkäyttökelpoisuudestaeioletietoa.

Kuva3. Pohjapiirros2rakennuksenasuinosanylimmästäkerroksestatilanteesta,jolloinrakennuk-

seenontoteutettuviimeisinlaajennusvuosina1981–1982.Tämäkerrosvaurioituipalossapahiten.Kuvaanonmerkittyarvioitusyttymisaluejavainajienlöytymisalueet.

2Talonpohjapiirroksiaontäydennettyvalokuvien,palonjälkeisenpaikkatutkinnanmittaustensekäkuulemisissasaatujen

tietojenperusteella,minkävuoksipiirroksetovatsuuntaaantavia.Pohjakuva:Turunkaupunginrakennusvalvonta.

8

Kuva4. Kuvassaonpohjapiirros2rakennuksenalemmastaasuinkerroksestatilanteesta,jolloinra-

kennukseenontoteutettuviimeisinlaajennusvuosina1981–1982.Tämäkerroskärsilä-hinnäsavu-javesivahinkoja.

Rakennusjarakenteeteivätvastaarakennuslupapiirustuksia.Muunmuassaporrasoneripaikassakuinpiirustuksissa.Ylimmänkerroksenhätäpoistumismahdollisuuttaeitodellisuu-dessaollut.Teoriassaasunnosta,jossaulkopuolisetnäkivätliikettäjajostamyöhemminlöytyivainaja,olisiollutmahdollisuusikkunankauttatalotikkaille,muttaikkunassaeiollutavaus-kahvaa.Rakennuksenomistajanmukaanporrasolialkuperäiselläpaikallaan.Rakennuksenasuinkerroksetmuodostivattodennäköisestiomatpalo-osastonsa,eikäasuin-huoneistojaollutvarsinaisestipalo-osastoituerilleentoisistaan.Tarkkojapalo-osastojenrajo-jaeivoitututkinnanaikanatodentaaasiakirjoista.Liiketilanjaasuinosanvälilläolipalo-osastointi,johonpalomyösrajoittui.

2.2 OnnettomuuteenliittyvätorganisaatiotjahenkilötOmistaja

Omistajaonalkuperäisenrakennuttajanjälkeläinenjarakennusonpysynytsamansuvunhal-lussakokoajan.Omistajatunsitalonhyvinjamuunmuassarakennuttanutviimeisimmänlaa-jennuksen.Hänelläolitarkkatietokaikistarakenteista.

Vuokralaiset,asukkaatVuokrallaolirakennuksenasuinosassaseitsemänasuntoa.Näistäkuudessaoliyksittäinenvuokralainen.Yksiasuntoolivuokrattuyrityksennimiinjasiinäasuikaksiulkopuolisenyri-tyksenpuolalaistatyöntekijää.Syttymishuoneistoonjäänytvainajaeiolluttalonasukas,vaan

9

hänolivierailullahuoneistossa,kutenoliollutaiemminkin.Omistajanmukaanhänelläoliporttikieltotaloonaiemmanhäiriökäyttäytymisenjohdosta.

2.3 ViranomaisetjamuuttoimijatRakennukseenonollutviidenvuodenaikanakuusimuutapelastustoimentehtävää.Näistätehtävistäkaksiolirakennuspalovaarojajayksiolirakennuspalo.Yhdestätehtävästäolion-nettomuusselosteenmukaanpoliisilletehtytutkintapyyntövaaranaiheuttamisesta.

Vuonna2013yhdessäasunnossaoliolluttulipalo,jolloinasunnossaollutmieseikehotukses-tahuolimattahalunnutpoistuasammutustöidenaikana.

Ensihoidollaonollutkyseisessäkohteessauseitatehtäviä.Tässäonnettomuudessaensihoi-donkenttäjohtajanatoiminuthenkilötunsikohteenennestäänaikaisempienkäyntienperus-teella.

Pelastuslaitosonkohdistanutpalotarkastustoimintaaainoastaanliiketilaan,eirakennuksenasuintiloihin.Viimeisinpalotarkastusolitehty11.2.2015.Palotarkastuspöytäkirjassaeioleasuinosaantaisenpaloturvallisuuteenliittyviähavaintoja.

Rakennuslupapiirustuksetvastaavattilannetta,jossamuutamiaasuntojaolisiyhdistettyisommiksi,muttatätämuutostyötäeiolluttehty.Ylimpäänkerrokseenvieväporrasonvoinutollapiirustustenmukaisessapaikassavuonna1935,koskanykyinenporrasonvuonna1944valmistuneessaosassa.

Rakennuslupa-asiakirjojenmukaanrakennukseenolitehtylaajennusosaanliiketila,jonkaloppukatselmusonollut21.9.1982.Tässäyhteydessäolitehtyasuinosaanikkunaremontti,muttaasiakirjojenperusteellaeiasuinosanpoistumisratkaisuihinollutpuututtu.Käytännössäylimmänkerroksenasuinhuoneistoistaeiollutkuinyksipoistumistie.Rakennuslupapiirustus-tenhätäpoistumistietlaajennusosankatolleeivätolleetkäyttökelpoisia,koskakulkusinneoliainoanporrashuoneenkautta.

Liiketilaanolitehtymuutostöitävuonna2012jasiinäyhteydessäolirakennuslupapiirustuk-siinpiirrettypalo-osastointiEI30liiketilanjaasuinosanväliin.Samoissapiirustuksissaonnykyistenportaidenkohdallamerkintä”tila”yksilöimättämikätilaonkyseessä.Muutoslupaeikyseisenpiirroksenmukaankoskenutasuinosaa.

2.4 Säädökset,määräykset,ohjeetjamuutasiakirjatRakennuksenensimmäinenosaonrakennettuvuonna1935.Sisäasianministeriönensimmäi-nenrakentamisenpaloluokituspäätösonannettuvuonna19363.Sitenrakentamisenaikanaeiolluterillistävaltakunnallistanormia.Rakennusonpaloluokituspäätöksen4mukainenC-luokanrakennus(palohidastava).Erikäyttötavatoliosastoitava.Rakenteelliseenpaloturvalli-suuteenliittyviävaatimuksiaonensimmäisenkerransäädeltyvaltakunnallisestivuonna1920laillaeräistänaapurussuhteista.Tätäennenkaupungeillaoliomiarakennussääntöjä.C-luokanrakennuksensamanporrashuoneenyhteydessäsaiollaenintäänkaksihuoneistoakussakinkerroksessa,myöhemminannetunmuutoksenmyötähuoneistojasaiollakolmekus-sakinkerroksessa5.Minkäänhuoneistonkokoeisaanutollayli75m2,elleiniistäollutkahtauloskäyntiä.Elieiollutvaatimustatoisellepoistumistielle,joskyseessäolipieniasunto.

3Ympäristöopas39.Rakennustenpaloturvallisuus&paloturvallisuuskorjausrakentamisessa.Ympäristöministeriönasunto-

jarakennusosasto2003.481/19365824/1944

10

Pelastuslain6mukaanrakennuksenomistajanjahaltijansekätoiminnanharjoittajanonosal-taanhuolehdittavasiitä,ettärakennus,rakennelmajasenympäristöpidetäänsellaisessakunnossa,rakennuksessaolevathenkilötpystyvättulipalossataimuussaäkillisessävaarati-lanteessapoistumaanrakennuksestataiheidätvoidaanpelastaamuullatavoin.Rakennuk-seen,jokaonpoistumisturvallisuudentaipelastustoiminnankannaltatavanomaistavaati-vampi,onlaadittavapelastussuunnitelma.Pelastussuunnitelmaonlaadittavaasuinrakennuk-siin,joissaonvähintäänkolmeasuinhuoneistoa.Tähänkohteeseenpelastussuunnitelmaolilaadittu20.2.2015.Pelastuslaitoksentehtäväonvalvoapaloturvallisuusvelvoitteidennoudattamistavalvonta-suunnitelmanmukaisesti.Valvontasuunnitelmantuleepelastuslainmukaanperustuaalueenpelastustoimenpalvelutasopäätökseen.Valvontasuunnitelmassaonmääritettäväpalotarkas-tuksetjamuutvalvontatoimenpiteetkutenomavalvonta.Valvontasuunnitelmanlaadinnantueksionpelastuslaitostenverkostossalaadittuyhteinenvaltakunnallinenohje.Valvontakoh-teidenmääräaikaistenpalotarkastustensuorittamisväliävalvontasuunnitelmaohjeessasääte-leeensisijaisestirakennuksenkäyttötarkoitusjapinta-ala.Asuinrakennustenpalotarkastus-välilleohjeessaeiolesuosituksiajaniidenvalvontatoimintaaohjataanomavalvonnansuun-taan.Varsinais-Suomenpelastuslaitoksenvalvontasuunnitelmaontämänohjeenmukainen.

PelastustoimenVIRVE-viestiohjetta7sovelletaansuunniteltaessapelastuslaitostenVIRVE-viestiliikennettä.OhjeentavoitteenaonyhdenmukaistaaVIRVE-viestiliikenteenkäytäntöjäpelastustoimessasekäluodamahdollisuuksiahyväänyhteistoimintaanmuidenviranomaistenkanssa.

2.5 MuuttutkimuksetPoliisijärjestionnettomuuspaikalleulkopuolisenasiantuntijanselvittämäänmahdollistasäh-köstäjohtuvaasyttymissyytä.Sähköinensyttymissyyvoitiinselvityksenperusteellasulkeavarmuudellapois.

6379/20117Sisäasiainministeriönjulkaisu24/2011,PelastustoimenVIRVE-viestiohje(www.intermin.fi/julkaisu/242011).

11

3 JOHTOPÄÄTÖKSETJATOTEAMUKSET1. TurunHirvensalossasyttyi10.5.2016noinpuoliyhdentoistaaikaanillallatulipalotoden-

näköisestivaromattomantulenkäsittelynseurauksena.Kaksiihmistäkuoli.Lisäksiyhdes-tähuoneistostalöytyiaiemminkuolluthenkilö.Asuinosatuhoutuikorjauskelvottomaksi.

2. Tulipalolevisinopeastipuutalonrakenteissa,koskarakennuksessaeiollutasianmukaistanykymääräystenmukaistapalo-osastointiaasuinhuoneistojenvälilläjapalopääsileviä-määnsyttymishuoneestayläpohjanonteloon.

3. Pelastustoiminnanjohtajaantoiajomatkanaikanapaikallesaapuvalletoisellepelastusyk-sikölletoimintakäskynnäkemättäkohdetta.Toimintakäskynäoliyläpuolistentilojenvar-mistaminenjasivutilojentiedustelu.Häneierikseenmäärännyttilannepaikanjohtajaa.

4. Syttymishuoneistonviereinenjasitäseuraavaasuntojäivätpelastajiltatiedustelematta,vaikkapaloeiollutlevinnytniihin.Näistätoisenasukasolisiollutpelastettavissa.Tämän-kaltaisessapalossaolennaisinpelastustoimenpideonmonimutkaisenrakennuksentilojenjohdonmukainentarkistaminenjaihmistenevakuointi.

5. Ensimmäisenyksikönsavusukellusparieiedennytsyttymishuoneistoapidemmälletoisenkerroksenkäytävällä.Syttymishuoneistonviereisenhuoneistonasukasastuiitseasunnos-taankäytävään.Pelastustoimipititapahtumaaperustehtävänä.

6. Omistajan,pelastustoimenjaensihoidonvälinenkommunikointiepäonnistuisiltäosin,ettärakennuksessaolleidenmäärääeisaatuselväksi.Kaikkienpaikallaolleidenhavaintojajatietojaeihyödynnetty.Asukkaidentaivarsinkaanasuntojenmääräeiosoitarakennuk-sessapalonaikaanolevienihmistenmäärää.

7. Pelastustoimieiolluttehnytasuinosaanpalotarkastustapitkäänaikaan,koskapalotarkas-tuksiaeiollutkohdennettutällaisiinrakennuksiin.Asukkaidentoimintakykyjariskialtisasumistapaeivätolleetvaikuttaneetpalotarkastustenkohdentumiseen.

8. Talonportaikoissajauseimmissaasunnoissaonollutpalovaroittimiajaainakinjokunäis-tätoimi.Palovaroittimestahuolehtiminenonlainsäädännössäjätettyasukkaanvastuullehuomioimattarakennuksenominaisuuksiajakäyttöä.Porrashuoneessaolisammutin,muttasentoimintakunnostaeioletietoa.

9. Ainakinosapuutalonasukkaistaolipäihderiippuvaisia,muttaheasuivatvapaidenvuok-ramarkkinoidenasunnoissa.Yhdessäasunnossaasuirakennusliikkeenulkomaalaisiatyöntekijöitä.

10. Vanhanpuutalonjaosinpäihderiippuvaistenasukkaidenyhdistelmääeiolluttunnistettuerityisenriskialttiiksi,jotenviranomaisettoimivatyleistenpaloturvallisuuttaedistäviensääntöjenjaohjeidenmukaan.

11. Viranomaisillaeioleolluttehokkaitayhteistyökäytäntöjäpuutalonkaltaistenpaloriski-kohteidentunnistamiseksi.Talostaolitullutuseitatehtäviäpelastuslaitokselle,ensihoidol-lejapoliisille,jotenasukkaidenriskialtiselämäntapaoliviranomaistentiedossa.Paloriski-ilmoituksiaeiolluttehty.

12. ViestiliikenneonnettomuudenaikaanoliajoittaintoimintaahaittaavallatavallavilkastaJOHTO-puheryhmässä,jotaVarsinais-Suomessaolihiljattainsiirryttykäyttämäänmyössavusukelluksessa.

12

4 EHDOTUKSETTOIMENPITEIKSIOnnettomuustutkintakeskussuosittiTurussavuonna2014syttyneenpienkerrostalontutkin-nassa(Y2014-038),että

1. SuomenKuntaliittokehittääPelastuslaitostenkumppanuusverkostoahyödyntämällävi-ranomaisyhteistyömenettelyjäsiten,ettäpelastuslain42§:nyhteistyötoteutuujapalo-riski-ilmoituksiaosataantehdäjatehdään.[2015-S26]

2. YmpäristöministeriömäärittääyhdessäKuntaliitonjasisäministeriönkanssakeinot,mi-tenlöydetäänjasaatetaanturvalliseksivanhat,useidenasuntojenrakennukset,joissapa-loturvallisuusonheikko.Selvityksenkohteenavoisivatollaesimerkiksiennenvuotta1960valmistuneetpuutalot,joissaonenemmänkuinkolmealle50neliömetrinasuntoa.[2015-S28]

SuosituksetovatedelleenaiheellisiamyösHirvensalontulipalonperusteella.Hirvensalonpa-lonkuulemisissamyösilmeni,ettäpelastushenkilöstöeiollutkovinkaantietoinenaiempienvakavienonnettomuuksienkokemuksista.Pelastustoiminnanarviointimekanismiajatapah-tumistaoppimistavoidaankehittääsiten,ettäpelastustoimintajapelastushenkilöstöntyötur-vallisuusparanevat.

Viestiliikenneruuhkautuipelastustoiminnanaikana.Viestiliikennetuleejärjestääsiten,ettäpelastustoimintaanvälittömästiliittymätönviestiliikenneeihäiritsemeneilläänolevaatehtä-vää.AsiaolisihyväohjeistaasisäministeriönVIRVE-viestiohjeessa.

Helsingissä5.7.2016

KaiValonen HeikkiHarri KimmoMarkkanen

8 OnnettomuustutkintakeskuksentutkintaselostusY2014-03PuisenpienkerrostalonpaloTurussa4.11.2014.Saatavissa

http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/2014/y2014-03puisenpienkerrostalonpaloturussa4.11.2014.html.