ruolo della laparoscopia nel trattamento chirurgico del carcinoma pancreatico ialongo paolo...
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RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
Ialongo Paolo
Divisione di Chirurgia Generale III Universitaria
Ospedale Policlinico – BARIDirettore Prof. Nicola Palasciano
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RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
Si colloca al 10 ° posto tra le neoplasie solide più frequenti
Tra i maschi : 4° causa di morte (dopo polmone, colon-retto e prostata)
Tra le donne : 5° causa di morte (dopo mammella, colon-retto, utero-annessi e polmone)
Sopravvivenza a 5 anni : 1-5%
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RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
Il carcinoma pancreatico rappresenta una patologia in costante aumento
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L’aumento di incidenza potrebbe attribuirsi :
Incremento età media di sopravvivenzaMiglioramento metodiche diagnosticheIncremento fattori di rischio
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
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Purtroppo la diagnosi, ancora oggi, è troppo tardiva e pertanto la
sua prognosi è decisamente infausta
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
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Nel corso degli ultimi anni notevoli progressi si sono verificati per ciò che concerne
l’affinamento diagnostico ed il trattamento chirurgico con l’obiettivo di migliorare la
qualità di vita e la sopravvivenza
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NEOPLASIE PANCREATICHE
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Elementi di valutazione basale per definizione della resecabilità
Assenza di metastasi epatiche e/o carcinosi peritoneale (eco, TAC, ERCP, PTC)
Infiltrazione vasi mesenterici (TAC, arteriografia)
LAPAROSCOPIA ?
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE
NEOPLASIE PANCREATICHE
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Ittero ostruttivo
(Gennaio 2003- Giugno 2012 : 158 pazienti)
70 F (44,3 %)
88 M (55,7 %)
femmine
maschi
Età media 69,7 ± 12,6 anni(estremi 36-89)
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO
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Ittero ostruttivo : 158 pazienti
118 (74,7 %) pazienti ERCP + protesi biliare per via endoscopica
90 pazienti (57 % - non operabili) NESSUN ALTRO
TRATTAMENTO
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
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68 ( 43%) pazienti operati
22 ( *9) duodenocefalopancreasectomia
24 ( *6) gastrodigiunoanastomosi + derivazione biliare
10 ( *6) gastrodigiunoanastomosi
10 laparoscopia esplorativa
2 laparotomia esplorativa
*Laparoscopia
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
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Tasso di resecabilità 13,9 %
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CARCINOMA PANCREATICO
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PARAMETRI DEMOGRAFICI
Gruppo chirurgico
Gruppo endoscopico
P
Età 64,4 ± 9,6 73,2 ± 13,3 < 0,05
Sesso (maschio/femmina)
42/26 46/44
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DEGENZA PAZIENTI OPERATI
DCP Altri interventi chirurgici
P
Degenza (giorni) 27 ± 4 10 ± 5 < 0,05
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MORBILITA’ - DCP
n. casi %
Fistola pancreatica 2 9,09
Laparocele 1 4,54
Totale 5 13,63
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MORTALITA’ OPERATORIA - DCP
2 pazienti (9 %) sono deceduti nel post-op. immediato
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
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RIPARTIZIONE IN STADI
Stadio Hermereck n. casi %
Stadio I – malattia localizzata 2 2,9
Stadio II – invasione tessuti vicini (duodeno, vena porta e vv. mesenterici)
8 11,8
Stadio III – metastasi linfonodali 30 44,1
Stadio IV – carcinoma diffuso (metastasi epatiche e peritoneali)
28 41,2
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
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La presenza di un carcinoma pancreatico viene solitamente evidenziata quando il tumore è in fase avanzata : nella nostra esperienza l’85,3%
dei pazienti appartiene a stadi avanzati (III e IV) nei quali non è più perseguibile una chirurgia
resettiva con presunzione di radicalità oncologica
Importanza del bilancio pre-operatorio per definire la resecabilità della neoplasia
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CARCINOMA PANCREATICO
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PAZIENTE OPERABILE
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
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LAPAROSCOPIA
Evitare laparotomie esplorativePropedeutica per chemio-radioterapia neo-
adiuvante
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NEOPLASIE NON RESECABILI
ERCP + Protesi biliareDerivazione gastro-digiunale laparoscopica
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NEOPLASIE RESECABILI
Solo la chirurgia exeretica ha significato in termini di radicalità oncologica
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CARCINOMA PANCREATICO
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PT : eradicazione localizzazioni multifocali e linfadenectomia più estesa
Stadio II e III sopravvivenza migliore ma non statisticamente significativa
Launois Dig Surg 1996
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CARCINOMA PANCREATICO
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DCP : minore morbilità, mortalità e degenza ospedaliera
Intervento di riferimento per neoplasie della testa del pancreas
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CARCINOMA PANCREATICO
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CARCINOMA PANCREATICO
“Extended lymphadenectomy does not benefit overall survival and there may even be a trend towards increased morbidity.
Therefore should be performed only within adequately powered controlled trials, if at all”
Büchler Br J Surg 2007
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MORBILITA’ DCP
Fistola pancreatica : 5-15%
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CARCINOMA PANCREATICO
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PROGNOSI
Sopravvivenza a 5 anni dopo DCP : 15-20%
Cameron Ann Surg 1995
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
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FATTORI PROGNOSTICI
dimensioni tumore (Ø < 3 cm.)interessamento linfonodale (40% vs 14%)margini resezione indenni (26 vs 8%)tipo istologico (adenoca : 1,3%, ca papillari
7,7%, neuroendocrini ad estensione locoregionale 67%)
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CARCINOMA PANCREATICO
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TRATTAMENTI PALLIATIVI
(obiettivo)
Ittero ostruttivo, ostruzione duodenale, dolore
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CARCINOMA PANCREATICO
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TRATTAMENTI PALLIATIVI
A - ITTERO OSTRUTTIVO
Tecniche chirurgiche Tecniche non chirurgiche : endoscopiche / radiologiche
in pazienti non operabili poiché recidiva ittero : 17-38%
Watanapa Br J Surg 1992
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CARCINOMA PANCREATICO
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TRATTAMENTI PALLIATIVI
B- OSTRUZIONE DUODENALE
Contestualmente a derivazione bilio-digestiva : in caso contrario 13% operati entro 8 mesi e
mortalità operatoria 25% in presenza di occlusione intestinale
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CONCLUSIONI - 1
La chirurgia exeretica rappresenta la migliore palliazione anche se è gravata da morbilità e
mortalità
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CONCLUSIONI – 2
Riteniamo la laparoscopia avere un ruolo 1. diagnostico : Metastasi epatiche (eco intra-op.) Carcinosi peritoneale
2. terapeutico : DCP, gastrodigiunoanastomosi
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CONCLUSIONI - 3LAPAROSCOPIA - La risposta immune
LESIONE TISSUTALE CHIRURGICA
(LUNGHEZZA FERITA CHIRURGICA)
“STRESS RESPONSE” EFFETTO IMMUNOSOPPRESSIVOSISTEMICO
MIGLIORE OUTCOME FASE POST- OPERATORIA
LC vs OC
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La laparoscopia e la chirurgia “fast track” in effetti inibiscono il rilascio di fattori infiammatori nel post operatorio con
conseguente riduzione dello stress chirurgico e della immunosoppressione
Wang G. J Gastrointest Surg 2012
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CONCLUSIONI – 4
Razionale per il mantenimento dell’immunocompetenza nella fase post-chirurgica
Il sistema immune del paziente potrebbe essere capace di controllare la malattia minima
residua e l’insorgenza di metastasi nell’immediato post-operatorio anche se non è
stato capace di controllare la crescita del tumore primario
Whelan RL Surg Endosc 2001
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GRAZIE