LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂDIAGNOSTICĂ

Şef de lucrări doctor Şef de lucrări doctor

VOICU F. DRAGOSVOICU F. DRAGOS

INDICAŢIIINDICAŢIILeziunile macroscopice localizate în Leziunile macroscopice localizate în

cavitatea peritoneală:cavitatea peritoneală: • necesită explorări imagistice necesită explorări imagistice

preoperatorii de multe ori laborioase în preoperatorii de multe ori laborioase în scopul:scopul:

- depistării;- depistării;

- localizării;- localizării;

- precizării apartenenţei la un aparat - precizării apartenenţei la un aparat sau/şi organ;sau/şi organ;

- oportunităţii unei intervenţii - oportunităţii unei intervenţii chirurgcale sau alt tip de tratament chirurgcale sau alt tip de tratament e.t.c.;e.t.c.;

• laparoscopia diagnosticălaparoscopia diagnostică s-a impus în s-a impus în ultimul timp ca metodă:ultimul timp ca metodă:

- complementară;- complementară;

- alternativă;- alternativă;

- cu plusurile dar şi cu minusurile sale;- cu plusurile dar şi cu minusurile sale;

- alături de examenele:- alături de examenele:

- radiologice;- radiologice;

- ecografice;- ecografice;

- computertomografice;- computertomografice;

- rezonanţă magnetonucleară (RMN) - rezonanţă magnetonucleară (RMN) e.t.c.;e.t.c.;

- sau atunci când acestea nu sunt - sau atunci când acestea nu sunt suficiente,suficiente,

• laparoscopia diagnosticălaparoscopia diagnostică efectuată: efectuată:

- programat;- programat;

- în regim de urgenţă - în regim de urgenţă • laparoscopia diagnosticălaparoscopia diagnostică permite: permite:

1. 1. VZUALIZAREA DIRECTĂ A CAUZEI VZUALIZAREA DIRECTĂ A CAUZEI SUFERINŢEI ABDOMINALESUFERINŢEI ABDOMINALE

- tumoră;- tumoră;

- proces inflamator;- proces inflamator;

- leziune posttraumatică etc.;- leziune posttraumatică etc.;

2. D2. DEFINITIVAREA TRATAMENTULUI EFINITIVAREA TRATAMENTULUI PE CALE CELIOSCOPICĂPE CALE CELIOSCOPICĂ

3. R3. RECOLTAREA DE PRODUSEECOLTAREA DE PRODUSE- lichid de ascită;- lichid de ascită;- puroi;- puroi;- ţesuturi etc.;- ţesuturi etc.;

• pentru examene complemenare: pentru examene complemenare: - examen biochimic;- examen biochimic;- citologic;- citologic;- microbiologic;- microbiologic;- - histhistopatologic etc.;opatologic etc.;

4. S4. STADIALIZAREA CORECTĂ A UNOR TADIALIZAREA CORECTĂ A UNOR NEOPLASMENEOPLASME

5. S5. STABILIREA OPORTUNITĂŢII TABILIREA OPORTUNITĂŢII INTERVENŢIEI CHIRURGICALE ÎN INTERVENŢIEI CHIRURGICALE ÎN LEZIUNILE NEOPLAZICE EXTINSELEZIUNILE NEOPLAZICE EXTINSE

6. R6. REALIZAREA UNOR EXPLORĂRIEALIZAREA UNOR EXPLORĂRI • cu punct de aplicaţie a unui organ cu punct de aplicaţie a unui organ

din cavitatea abdominală:din cavitatea abdominală:- ecografie intraabdominală;- ecografie intraabdominală;- colangiografie;- colangiografie;

7. E7. ESTE PRIMUL TIMP AL ORICĂREI STE PRIMUL TIMP AL ORICĂREI INTERVENŢII LAPAROSCOPICEINTERVENŢII LAPAROSCOPICE

• laparoscopia diagnosticălaparoscopia diagnostică tinde să tinde să înlocuiască laparotomia diagostică înlocuiască laparotomia diagostică împlinind un vis mai vechi al chirurgilor, împlinind un vis mai vechi al chirurgilor, de a reduce:de a reduce:- leziunile parietale inutile;- leziunile parietale inutile;- suferinţa bolnavilor;- suferinţa bolnavilor;- nu în ultimul rând, costurile spitalzării.- nu în ultimul rând, costurile spitalzării.

• laparoscopia diagnosticălaparoscopia diagnostică are însă şi are însă şi serioase serioase limitelimite care sunt degajate din: care sunt degajate din:- imposibiltatea accesului în toate - imposibiltatea accesului în toate

spaţiile cavităţii peritoneale;spaţiile cavităţii peritoneale;- imposibilitaea palpării;- imposibilitaea palpării; - valoarea inegală în diagnosticul şi - valoarea inegală în diagnosticul şi

tratamentul afecţiunilor abdominale;tratamentul afecţiunilor abdominale;

LIMITELIMITE

• formaţiunile de pe faţa posterioară a formaţiunile de pe faţa posterioară a stomacului şi din bursa omentală;stomacului şi din bursa omentală;

• adenopatiile din baza mezenterelor şi a adenopatiile din baza mezenterelor şi a mezocolonului;mezocolonului;

• adenopatiile sau tumorile de mici adenopatiile sau tumorile de mici dimensiuni situate retroperitoneal;dimensiuni situate retroperitoneal;

• tumorile renale sau de suprarenale;tumorile renale sau de suprarenale;• tumorile pancreatice de mici dimensiuni;tumorile pancreatice de mici dimensiuni;• • modificările de consistenţă, elasticitate modificările de consistenţă, elasticitate

şi rezistenţă ale structurilor peritoneale şi rezistenţă ale structurilor peritoneale şi retroperitoneale;şi retroperitoneale;

•• tumorile intestinale care nu au depătumorile intestinale care nu au depăşşit it seroasaseroasa..

• laparoscopia diagnosticălaparoscopia diagnostică nu nu presupune diferenţe substanţiale presupune diferenţe substanţiale faţă de cea terapeutică privind:faţă de cea terapeutică privind:- pregătirea preoperatorie;- pregătirea preoperatorie;- anestezia;- anestezia;- inducerea pneumoperitoneului;- inducerea pneumoperitoneului;- montarea primului trocar;- montarea primului trocar;

• numărul şi locul trocarelor numărul şi locul trocarelor suplimentare într-o laparoscopie suplimentare într-o laparoscopie diagnostică sunt dictate de:diagnostică sunt dictate de:- organul vizat;- organul vizat;- tipul de leziune;- tipul de leziune;- posibilităţile de vizualizare şi - posibilităţile de vizualizare şi explorare ale acesteia. explorare ale acesteia.

• prin aceste trocare putem să prin aceste trocare putem să introducem diverse instrumente:introducem diverse instrumente:

- pense;- pense;

- depărtătoare;- depărtătoare;

- aspirator etc.; - aspirator etc.; • cu care:cu care:

- manevrăm viscerele (mare epiplon, - manevrăm viscerele (mare epiplon, organe genitale interne la femeie, organe genitale interne la femeie, anse intestinale);anse intestinale);

- facilităm pătrunderea în spaţii greu - facilităm pătrunderea în spaţii greu accesibile (bursa omentalis, fundul de accesibile (bursa omentalis, fundul de sac Douglas, şanţurile parietocolice sac Douglas, şanţurile parietocolice etc.).etc.).

poziţia bolnavului pe masă este:poziţia bolnavului pe masă este:• iniţial decubit dorsal;iniţial decubit dorsal;• apoi modificată în funcţie de apoi modificată în funcţie de

zona explorată: zona explorată:

- anti -Trendelenburg pentru - anti -Trendelenburg pentru etajul supramezocolic;etajul supramezocolic;

- Trendelenburg pentru cel - Trendelenburg pentru cel submezocolic;submezocolic;

- rotit lateral stânga sau dreapta - rotit lateral stânga sau dreapta etc.etc.

DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC AL DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC AL LEZIUNILOR PERITONEALELEZIUNILOR PERITONEALE

• aspectul neted şi lucios al aspectul neted şi lucios al foiţelor peritoneale întâlnit la foiţelor peritoneale întâlnit la cazurile fără leziuni la acest cazurile fără leziuni la acest nivel, este discret modificat în nivel, este discret modificat în chirurgia celioscopică de chirurgia celioscopică de prezenţa COprezenţa CO22 care determiă care determiă accentuarea desenului vascular;accentuarea desenului vascular;

• câteva dintre cele mai frecvente câteva dintre cele mai frecvente leziuni peritoneale întâlnite:leziuni peritoneale întâlnite:

TUMORILE PERITONEALETUMORILE PERITONEALE

- pot fi:- pot fi:• primitive (benigne sau maligne)primitive (benigne sau maligne)• metastatice:metastatice:

- carcinomatoză peritoneală;- carcinomatoză peritoneală;- tuberculoză peritoneală;- tuberculoză peritoneală;

• inflamatorii;inflamatorii;Tumorile peritoneale primitiveTumorile peritoneale primitive

1. mezoteliomul1. mezoteliomul o tumoră care poate fi benignă o tumoră care poate fi benignă sau malignă;sau malignă;

2. pseudomixomul peritoneal: 2. pseudomixomul peritoneal: - afecţiune rară care constă într-o colecţie - afecţiune rară care constă într-o colecţie gelatinoasă localizată în fosa iliacă dreaptă gelatinoasă localizată în fosa iliacă dreaptă sau/şi în micul bazin;sau/şi în micul bazin;- se întinde rapid pe suprafaţa peritoneului - se întinde rapid pe suprafaţa peritoneului însoţindu-se de ascită cu consistenţă însoţindu-se de ascită cu consistenţă filamentoasă şi culoare verzuie.filamentoasă şi culoare verzuie.

Tumorile peritoneale metastatice Tumorile peritoneale metastatice • se produc prin însămânţare pe se produc prin însămânţare pe

cale:cale:- hematogenă;- hematogenă;- limfatică;- limfatică;- descuamare; - descuamare;

• produsul însămânţat poate fi produsul însămânţat poate fi reprezentat:reprezentat:- de celule tumorale - de celule tumorale (carcinomatoza peritoneală);(carcinomatoza peritoneală);- de germeni patogeni (bacil Koch) - de germeni patogeni (bacil Koch) în tuberculoza peritoneală.în tuberculoza peritoneală.

1. Carcinomatozele peritoneale1. Carcinomatozele peritoneale • formaţiuni tumorale plecate dintr-o formaţiuni tumorale plecate dintr-o

tumoră mamă;tumoră mamă;• diseminate pe întreg peritoneul, atât diseminate pe întreg peritoneul, atât

cel parietal cât şi cel visceral;cel parietal cât şi cel visceral;• mai rar tumori solitare nodulare, cel mai rar tumori solitare nodulare, cel

mai frecvent pe ligamentul falciform;mai frecvent pe ligamentul falciform;• forma diseminată este reprezentată de forma diseminată este reprezentată de

tumori:tumori:- multiple;- multiple;- alb-gălbui;- alb-gălbui;- cu diametrul cuprins între 0,5-1,5 cm;- cu diametrul cuprins între 0,5-1,5 cm;- de consistenţă dură;- de consistenţă dură;- cu structură microscopică identică cu - cu structură microscopică identică cu tumora mamă. tumora mamă.

• acest stadiu al bolii este asociat cu acest stadiu al bolii este asociat cu ascită neoplazică; ascită neoplazică;

• ascita se evacuează după ce am ascita se evacuează după ce am recoltat câţiva mililitri pentru recoltat câţiva mililitri pentru examen citologic, urmată de examen citologic, urmată de recoltarea, de preferat cu foarfecul, recoltarea, de preferat cu foarfecul, a unei astfel de tumori parietale a unei astfel de tumori parietale pentru examen histopatologic; pentru examen histopatologic;

• după evidenţierea formaţiunilor, după evidenţierea formaţiunilor, urmează depistarea tumorii mamă, urmează depistarea tumorii mamă, lucru care nu este de cele mai multe lucru care nu este de cele mai multe ori simplu.ori simplu.

2. Tuberculozele peritoneale:2. Tuberculozele peritoneale:• formaţiuni tumorale de culoare gălbuie care pot fi:formaţiuni tumorale de culoare gălbuie care pot fi:- - formă miliarăformă miliară = noduli: = noduli:

- de mărimea unui bob de orez;- de mărimea unui bob de orez;- în număr foarte mare;- în număr foarte mare;- asemănători celor din carcinomatoza - asemănători celor din carcinomatoza

peritoneală;peritoneală;- - forma nodularăforma nodulară = noduli: = noduli:

- liberi sau confluenţi;- liberi sau confluenţi;- de mărime mult mai mare decât în forma - de mărime mult mai mare decât în forma

miliară;miliară;- mai puţini ca număr;- mai puţini ca număr;

• recoltarea unui astfel de nodul pentru examenul recoltarea unui astfel de nodul pentru examenul histopatologic este esenţială stabilirii histopatologic este esenţială stabilirii diagnosticului; diagnosticului;

• bacilul Koch nu se poate evidenţia nici pe frotiu şi bacilul Koch nu se poate evidenţia nici pe frotiu şi nici pe mediile de cultură.nici pe mediile de cultură.

Tumorile inflamatoriiTumorile inflamatorii • sunt determinate de regulă de corpii sunt determinate de regulă de corpii

străini ajunşi accidental în cavitatea străini ajunşi accidental în cavitatea peritonealăperitoneală::

- talcul de pe mănuşi- talcul de pe mănuşi;;

- fragmente mici de material textil - fragmente mici de material textil desprins de pe comprese.desprins de pe comprese.

AsciteleAscitele• una dintre indicaţiile laparoscopiei una dintre indicaţiile laparoscopiei

diagnostice este reprezentată de diagnostice este reprezentată de depistarea cauzei unei ascite; depistarea cauzei unei ascite;

• alteori ascita este descoperită cu alteori ascita este descoperită cu prilejul unei laparoscopii cu o altă prilejul unei laparoscopii cu o altă indicaţie. indicaţie.

• în cazul ascitelorîn cazul ascitelor cunoscute cunoscute trebuie trebuie respectate câteva reguli privind respectate câteva reguli privind laparoscopia:laparoscopia:

- când lichidul este abundent, sub presiune, - când lichidul este abundent, sub presiune, trebuie evacuată prin paracenteză o trebuie evacuată prin paracenteză o cantitate de circa 1000-1500 ml la fiecare 8 cantitate de circa 1000-1500 ml la fiecare 8 ore cu 24 de ore înaintea intervenţiei ore cu 24 de ore înaintea intervenţiei chirurgicale, altfel pneumoperitoneul este chirurgicale, altfel pneumoperitoneul este greu de realizat;greu de realizat;

- acul Veress şi primul trocar se montează la - acul Veress şi primul trocar se montează la circa 3 cm cranial de cicatricea ombilicală, circa 3 cm cranial de cicatricea ombilicală, paramedian stâng şi cu traiect oblic şi paramedian stâng şi cu traiect oblic şi atunci când este posibil un trocar de 5 mm, atunci când este posibil un trocar de 5 mm, pentru a reduce riscul apariţiei fistulei pentru a reduce riscul apariţiei fistulei ascitice.ascitice.

- intervenţia este bine să se încheie - intervenţia este bine să se încheie cu un drenaj filiform al cavităţii cu un drenaj filiform al cavităţii atât în scopul evacuării ascitei şi atât în scopul evacuării ascitei şi detensionării plăgilor cât si în detensionării plăgilor cât si în scopul chimioterapiei scopul chimioterapiei intraperitonealeintraperitoneale eventual;eventual;

• lichidul de ascită poate fi pus în lichidul de ascită poate fi pus în evidenţă atunci când se găseşte în evidenţă atunci când se găseşte în cantitate de cel puţin 100 ml;cantitate de cel puţin 100 ml;

• atunci când se găseşte în cantitate atunci când se găseşte în cantitate mică poate fi pus în evidenţă mică poate fi pus în evidenţă modificând poziţia bolnavului şi modificând poziţia bolnavului şi explorând fundurile de sac, explorând fundurile de sac, şanţurile parietocolice sau şanţurile parietocolice sau mezentericocolice.mezentericocolice.

• aspectul lichidului de ascită poate fi aspectul lichidului de ascită poate fi sugestiv pentru cauza care l-a produs:sugestiv pentru cauza care l-a produs:

- lichid limpede, de culoare gălbuie:- lichid limpede, de culoare gălbuie:● ● ciroză hepatică;ciroză hepatică;● ● sindrom Budd-Chiari;sindrom Budd-Chiari;

- lichid puriform:- lichid puriform:● ● peritonită bacteriană;peritonită bacteriană;

- lichid hemoragic:- lichid hemoragic:● ● proces neoplazic;proces neoplazic;

- lichid lăptos, chilos:- lichid lăptos, chilos:● ● cancer pancreatic;cancer pancreatic;● ● obstrucţie a căilor limfatice;obstrucţie a căilor limfatice;

- lichid opalescent:- lichid opalescent:● ● peritonită bacilară.peritonită bacilară.

•de fiecare dată, în faţa de fiecare dată, în faţa lichidului de ascită, chirurgul lichidului de ascită, chirurgul este obligat să preleveze o este obligat să preleveze o cantitate mică:cantitate mică:

- pentru examen - pentru examen microbiologic;microbiologic;

- şi/sau pentru examen - şi/sau pentru examen citologic.citologic.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ ÎN LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ ÎN LEZIUNILE HEPATICELEZIUNILE HEPATICE

• poate nici unul dintre organele poate nici unul dintre organele cavităţii abdominale nu este la fel de cavităţii abdominale nu este la fel de bine expus vizualizării directe bine expus vizualizării directe laparoscopice, aşa cum este ficatul; laparoscopice, aşa cum este ficatul;

• simplul examen laparoscopic, nu poate simplul examen laparoscopic, nu poate evidenţia decât leziunile hepatice, cu evidenţia decât leziunile hepatice, cu expresie la nivelul suprafeţei hepatice; expresie la nivelul suprafeţei hepatice;

• leziunile hepatice profunde, care nu leziunile hepatice profunde, care nu deformează, cel puţin conturul deformează, cel puţin conturul hepatic, scapă acestui tip de hepatic, scapă acestui tip de explorare;explorare;

• în sprijinul metodei pentru în sprijinul metodei pentru astfel de leziuni, ca de fapt astfel de leziuni, ca de fapt pentru multe altele, se poate pentru multe altele, se poate asocia ecografia asocia ecografia intraoperatorie, efectuată pe intraoperatorie, efectuată pe cale laparoscopică;cale laparoscopică;

• leziunile hepatice pot să fie:leziunile hepatice pot să fie:

- tumorale;- tumorale;

- netumorale.- netumorale.

Leziunile hepatice netumoraleLeziunile hepatice netumorale1. Hepatitele cronice:1. Hepatitele cronice:• sunt exprimate:sunt exprimate:- printr-o hepatomegalie, de grad - printr-o hepatomegalie, de grad

variabil;variabil;- o senzaţie de consistenţă mai fermă, - o senzaţie de consistenţă mai fermă,

pe care un laparoscopist cu pe care un laparoscopist cu experienţă o simte la atingerea experienţă o simte la atingerea organului; organului;

- uneori, suprafaţa ficatului poate - uneori, suprafaţa ficatului poate avea:avea:- un aspect discret nodular;- un aspect discret nodular;- o culoare mai deschisă faţă de - o culoare mai deschisă faţă de suprafaţa normală.suprafaţa normală.

2. Steatoza hepatică:2. Steatoza hepatică:• caracterizată morfopatologic printr-o caracterizată morfopatologic printr-o

impregnare lipidică importantă;impregnare lipidică importantă;• apare laparoscopic ca un ficat mărit apare laparoscopic ca un ficat mărit

de volum, cu margini rotunjite;de volum, cu margini rotunjite;• spre deosebire de hepatita cronică, spre deosebire de hepatita cronică,

are o consistenţă scăzută;are o consistenţă scăzută;• o friabilitate exagerată atât a o friabilitate exagerată atât a

capsulei cât şi a parenchimului; capsulei cât şi a parenchimului; • culoarea ficatului steatozic este culoarea ficatului steatozic este

portocalie.portocalie.

3. Ciroza hepatică:3. Ciroza hepatică:• se evidenţiează:se evidenţiează:- pe de o parte, prin leziunile hepatice;- pe de o parte, prin leziunile hepatice;- pe de altă parte prin expresia vasculară, - pe de altă parte prin expresia vasculară,

constând în hipertensiunea portală. constând în hipertensiunea portală. - hipertensiunea portală, exprimată uneori şi la - hipertensiunea portală, exprimată uneori şi la

nivelul tegumentului, este cel mai simplu de nivelul tegumentului, este cel mai simplu de pus în evidenţă pe cale celioscopică; pus în evidenţă pe cale celioscopică;

• ori de câte ori bănuim o hipertensiunea ori de câte ori bănuim o hipertensiunea portală, este de preferat să alegem, atât portală, este de preferat să alegem, atât pentru inducţie cât şi pentru trocarul optic un pentru inducţie cât şi pentru trocarul optic un punct de abord:punct de abord:

- transrectal;- transrectal;- paramedian stâng;- paramedian stâng;- la 2,5 cm cranial de ombilic;- la 2,5 cm cranial de ombilic;- la 2 cm lateral stânga de linia mediană. - la 2 cm lateral stânga de linia mediană.

• se evită astfel:se evită astfel:

- capul de meduză format de vasele - capul de meduză format de vasele colaterale periombilicale;colaterale periombilicale;

- pătrunderea într-o plină metastază, nu de - pătrunderea într-o plină metastază, nu de puţine ori fixată la nivelul cicatricii puţine ori fixată la nivelul cicatricii ombilicale; ombilicale;

• plasarea abordului în acest punct, trebuie plasarea abordului în acest punct, trebuie să ia în consideraţie că la circa 3 cm de să ia în consideraţie că la circa 3 cm de linia mediană se află vasele epigastrice, a linia mediană se află vasele epigastrice, a căror lezare, mai ales în contextul unor căror lezare, mai ales în contextul unor tulburări de hemostază induse de tulburări de hemostază induse de insuficienţa hepatică, din ciroza hepatică, insuficienţa hepatică, din ciroza hepatică, poate determina o sângerare, greu sau poate determina o sângerare, greu sau aproape imposibil de stăpânit pe cale aproape imposibil de stăpânit pe cale celioscopică.celioscopică.

• leziunile hepatice din ciroza hepatică leziunile hepatice din ciroza hepatică sunt de cele mai multe ori exprimate la sunt de cele mai multe ori exprimate la suprafaţa ficatului (aproape sută la sută suprafaţa ficatului (aproape sută la sută diagnosticul este stabilit pe această diagnosticul este stabilit pe această cale);cale);

• cirozaciroza poate să fie: poate să fie:

- macronodulară- macronodulară cu noduli de 1 până la 5 cu noduli de 1 până la 5 cm, distribuiţi neuniform pe suprafaţa cm, distribuiţi neuniform pe suprafaţa ficatului;ficatului;

- micronudulară- micronudulară cu noduli între 5 şi 10 mm, cu noduli între 5 şi 10 mm, dar care sunt uniform distribuiţi pe ficat;dar care sunt uniform distribuiţi pe ficat;

- nu este egală distribuţia acestor noduli:- nu este egală distribuţia acestor noduli:

- nici ca dimensiuni;- nici ca dimensiuni;

- nici ca număr pe cei doi lobi hepatici;- nici ca număr pe cei doi lobi hepatici;

• există situaţii cu unul din lobii hepatici există situaţii cu unul din lobii hepatici indemn sau cu leziuni nodulare tipice indemn sau cu leziuni nodulare tipice în celălalt lob;în celălalt lob;

• în fazele iniţiale ale bolii edemul în fazele iniţiale ale bolii edemul determină hepatomegalie;determină hepatomegalie;

• în fazele avansate:în fazele avansate:- procesul de fibroză;- procesul de fibroză;- dispariţia edemului;- dispariţia edemului;

determină din contră atrofia determină din contră atrofia ficatului;ficatului;

- ficatul transformat într-un organ:- ficatul transformat într-un organ:- de consistenţă fermă;- de consistenţă fermă;- fix;- fix;- cu margine ascuţită.- cu margine ascuţită.

4. Ficatul colestatic din icterul 4. Ficatul colestatic din icterul mecanicmecanic se caracterizează: se caracterizează:

• prin hepatomegalie de grad prin hepatomegalie de grad proporţional cu gradul şproporţional cu gradul şi i vechimea vechimea obstrucţiei;obstrucţiei;

• de culoare verzuie, cu tentă de culoare verzuie, cu tentă proporţională cu nivelul proporţională cu nivelul bilirubinemiei.bilirubinemiei.

• la debut, este dificil de diferenţiat la debut, este dificil de diferenţiat colestaza intrahepatică de icterul colestaza intrahepatică de icterul obstructivobstructiv. .

• când intervenţia se practică însă când intervenţia se practică însă după o perioadă lungă de la după o perioadă lungă de la debutul afecţiunii:debutul afecţiunii:

- în - în icterul obstructivicterul obstructiv, ficatul , ficatul capătă o culoare maronie, tipică capătă o culoare maronie, tipică unei leziuni numită unei leziuni numită ciroză ciroză biliară;biliară;

- în - în colestaza intrahepaticăcolestaza intrahepatică culoarea se menţine verzuie, culoarea se menţine verzuie, fără modificări de formă ale fără modificări de formă ale suprafeţei hepatice.suprafeţei hepatice.

Leziunile hepatice tumoraleLeziunile hepatice tumorale

1. Tumori benigne: 1. Tumori benigne: • de foarte multe ori, diagnosticul se face:de foarte multe ori, diagnosticul se face:

- ecografic;- ecografic;

- scintigrafic;- scintigrafic;

- tomografic; - tomografic;

- se face dificil între o tumoră benignă - se face dificil între o tumoră benignă şi una malignă; şi una malignă;

• în aceste situaţii, diagnosticul în aceste situaţii, diagnosticul laparoscopic dă rezultate corecte, în laparoscopic dă rezultate corecte, în aproape 98% din cazuri, când tumorile aproape 98% din cazuri, când tumorile se află la suprafaţa ficatului;se află la suprafaţa ficatului;

• tumorile chistice:tumorile chistice:I. chistele hepatice neparazitareI. chistele hepatice neparazitare • cunoscute şi sub denumirea de cunoscute şi sub denumirea de

chiste seroase hepaticechiste seroase hepatice;;• pot să fie:pot să fie:

- solitare;- solitare;- multiple; - multiple;

• se pot asocia sau nu cu boala se pot asocia sau nu cu boala polichistică renală, pancreaticăpolichistică renală, pancreatică sau pulmonară.sau pulmonară.

• MorinoMorino împarte după dimensiuni chistele împarte după dimensiuni chistele hepatice neparazitare multiple în: hepatice neparazitare multiple în:

- primul tip cu chisturi mari şi puţine la - primul tip cu chisturi mari şi puţine la număr;număr;

- al doilea tip reprezentat de o explozie - al doilea tip reprezentat de o explozie miliară a chistelor, întinse pe întrega miliară a chistelor, întinse pe întrega suprafaţă hepatică; suprafaţă hepatică;

• chistele hepatice neparazitare fac parte chistele hepatice neparazitare fac parte din categoria tumorilor:din categoria tumorilor:

- dispuse cel mai frecvent la suprafaţa - dispuse cel mai frecvent la suprafaţa ficatului, ca nişte formaţiuni translucide;ficatului, ca nişte formaţiuni translucide;

- cu conţinut lichidian limpede, alb-verzui - cu conţinut lichidian limpede, alb-verzui sau uşor gălbui.sau uşor gălbui.

II. chistul hidatic hepatic II. chistul hidatic hepatic • chist parazitar determinat de tenia chist parazitar determinat de tenia

echinococus; echinococus; • este de regulă unic la suprafaţa ficatului este de regulă unic la suprafaţa ficatului

evidenţiindu-se doar o mică porţiune, ca evidenţiindu-se doar o mică porţiune, ca un dom, care ne face să ne gândim la un dom, care ne face să ne gândim la continuarea unei formaţiuni chistice continuarea unei formaţiuni chistice sferice intraparenchimatoase;sferice intraparenchimatoase;

• în chistele hidatice vechi, pot exista în chistele hidatice vechi, pot exista aderenţe perichistice:aderenţe perichistice:

- laxe sau strânse, în principal la diafragm;- laxe sau strânse, în principal la diafragm;- pot masca existenţ- pot masca existenţaa unei fistule chisto- unei fistule chisto-

bronşice instalată sau pe cale de bronşice instalată sau pe cale de instalare.;instalare.;

• prin transparenţa lamei hepatice prin transparenţa lamei hepatice perichistice se vede de cele mai multe ori perichistice se vede de cele mai multe ori cuticula care este de culoare alb sidefie. cuticula care este de culoare alb sidefie.

• tumorile hepatice solide benigne:tumorile hepatice solide benigne:

I. hemangiomulI. hemangiomul• tumoră vasculară;tumoră vasculară;• tumoră realizată prin multiplicarea tumoră realizată prin multiplicarea

anarhică a unor vase, care anarhică a unor vase, care proemină subcapsular;proemină subcapsular;

• moale;moale;• depresibilă;depresibilă;• violacee;violacee;• cu aspect policiclic; cu aspect policiclic;

• diagnosticul este relativ uşor de stabilit diagnosticul este relativ uşor de stabilit macroscopic, atâta vreme cât formaţiunea nu macroscopic, atâta vreme cât formaţiunea nu este calcificată;este calcificată;

• este contraindicată:este contraindicată:- manevrarea brutală a acestei formaţiuni;- manevrarea brutală a acestei formaţiuni;- puncţia sau biopsia ei, manevre care pot - puncţia sau biopsia ei, manevre care pot

determina o sângerare de foarte multe ori determina o sângerare de foarte multe ori imprevizibilă.imprevizibilă.

II. hamartomulII. hamartomul • tumoră benignă;tumoră benignă;• rar întâlnită;rar întâlnită;• în general de mici dimensiuni;în general de mici dimensiuni;• rar putând fi de mari dimensiuni;rar putând fi de mari dimensiuni;• de consistenţă fermă;de consistenţă fermă;• bine delimitată;bine delimitată;• al cărei diagnostic nu se poate stabili decât prin al cărei diagnostic nu se poate stabili decât prin

examen histopatologic.examen histopatologic.

2. Tumori maligne:2. Tumori maligne:• pot să fie:pot să fie:

- primitive;- primitive;- secundare. - secundare.

Tumorile hepatice maligne primitive:Tumorile hepatice maligne primitive:• rar sunt unice;rar sunt unice;• cu aspect nodular;cu aspect nodular;• cel mai frecvent sunt multicentrice;cel mai frecvent sunt multicentrice;• apar în parenchimul hepatic şi mai apar în parenchimul hepatic şi mai

puţin la suprafaţă;puţin la suprafaţă;• în 50% din leziuni se suprapun unei în 50% din leziuni se suprapun unei

ciroze hepatice. ciroze hepatice.

I. hepatomulI. hepatomul• cea mai frecventă dintre tumorile cea mai frecventă dintre tumorile

hepatice maligne primitive;hepatice maligne primitive;• macroscopic apare ca un nodul între macroscopic apare ca un nodul între

multiplii noduli ai cirozei;multiplii noduli ai cirozei;• de culoare mai deschisă decât restul de culoare mai deschisă decât restul

ficatului;ficatului;• cu diametrul de peste 4-5 cm. cu diametrul de peste 4-5 cm. • biopsia hepatică recoltată biopsia hepatică recoltată

celioscopic, de preferat cu foarfecul şi celioscopic, de preferat cu foarfecul şi examenul histopatologic consecutive, examenul histopatologic consecutive, sunt cele care precizează diagnosticul.sunt cele care precizează diagnosticul.

• Tumorile hepatice maligne secundare Tumorile hepatice maligne secundare sau metastazele hepaticesau metastazele hepatice pot să fie: pot să fie:

- cu aspect miliar;- cu aspect miliar;

- cu diametru de câţiva milimetri;- cu diametru de câţiva milimetri;

- greu sau imposibil de evidenţiat prin - greu sau imposibil de evidenţiat prin explorările imagistice preoperatorii;explorările imagistice preoperatorii;

- sau din contră, pot să fie formaţiuni - sau din contră, pot să fie formaţiuni tumorale:tumorale:

- unice;- unice;

- multiple;- multiple;

- dezvoltate intraparenchimatos;- dezvoltate intraparenchimatos;

- evidenţiabile de regulă şi prin - evidenţiabile de regulă şi prin mijloacele imagistice uzuale.mijloacele imagistice uzuale.

• leziunile miliare se întâlnesc frecvent în leziunile miliare se întâlnesc frecvent în contextul carcinomatozei peritoneale;contextul carcinomatozei peritoneale;

• formaţiunile tumorale sunt mai uşor formaţiunile tumorale sunt mai uşor evidenţiabile paraclinic dar por apare evidenţiabile paraclinic dar por apare fără alte manifestări peritoneale;fără alte manifestări peritoneale;

• descoperirea întâmplătoare sau descoperirea întâmplătoare sau aşteptată a metastazelor hepatice aşteptată a metastazelor hepatice obligă chirurgulobligă chirurgul::

- pe de o parte la explorarea minuţioasă - pe de o parte la explorarea minuţioasă a cavităţii peritoneale în scopul a cavităţii peritoneale în scopul depistării tumorii primare;depistării tumorii primare;

- pe de altă parte, la prelevarea unui - pe de altă parte, la prelevarea unui fragment în scop biopsic. fragment în scop biopsic.

• uneori diagnosticul de tumoră uneori diagnosticul de tumoră primară este dificil de stabilit, primară este dificil de stabilit, mai ales în cazul tumorilor mai ales în cazul tumorilor pancreatice sau a celor pancreatice sau a celor retroperitoneale; retroperitoneale;

• rezultatul histopatologic este cel rezultatul histopatologic este cel care poate să ne precizeze care poate să ne precizeze tumora mamă care a generat tumora mamă care a generat metastazele respective.metastazele respective.

BIOPSIA LAPAROSCOPICĂBIOPSIA LAPAROSCOPICĂ• vizualizarea formaţiunilor a căror vizualizarea formaţiunilor a căror

structură histopatologică trebuie structură histopatologică trebuie precizată, face din laparoscopie una precizată, face din laparoscopie una dintre metodele importante de dintre metodele importante de recoltare la vedere a fragmentelor recoltare la vedere a fragmentelor tisulare, necesare şi suficiente tisulare, necesare şi suficiente pentru precizarea tipului şi naturii pentru precizarea tipului şi naturii leziunii în cauză;leziunii în cauză;

• biopsia laparoscopicăbiopsia laparoscopică este de este de preferat să fie efectuată cu preferat să fie efectuată cu foarfecul pentru a nu modifica prin foarfecul pentru a nu modifica prin electrocoagulare structura celulară electrocoagulare structura celulară a ţesutului de analizat.a ţesutului de analizat.

• hemostaza, necesară de cele mai hemostaza, necesară de cele mai multe ori după recoltarea biopsiei multe ori după recoltarea biopsiei se face prin:se face prin:- electrocoagulare;- electrocoagulare;- compresiune;- compresiune;- aplicare de bureţi sau pelicule cu - aplicare de bureţi sau pelicule cu fibrină tip Tacho Comb;fibrină tip Tacho Comb;

• există truse laparoscopice dotate există truse laparoscopice dotate cu o pensă de biopsie, pensă a cărei cu o pensă de biopsie, pensă a cărei parte activă realizează tăierea parte activă realizează tăierea fragmentului tumoral cu două fălci fragmentului tumoral cu două fălci care muşcă efectiv din ţesut.care muşcă efectiv din ţesut.

• biopsia se mai poate recolta prin puncţie biopsia se mai poate recolta prin puncţie biopsie videoghidată:biopsie videoghidată:

- cu diverse tipuri de ace;- cu diverse tipuri de ace;- decupează din ţesutul vizat un cilindru, cu - decupează din ţesutul vizat un cilindru, cu

o lungime de 2-3 cm, suficient şi o lungime de 2-3 cm, suficient şi concludent examenului histopatologic;concludent examenului histopatologic;

• hhemoragiaemoragia este o este o complicacomplicaţţie frecventăie frecventă care care poate fi vizualizată poate fi vizualizată şşi oprităi oprită;;

• când biopsia se referă la formaţiuni când biopsia se referă la formaţiuni tumorale ale unor organe cavitare, o altă tumorale ale unor organe cavitare, o altă complicaţie posibilăcomplicaţie posibilă este este perforaţiaperforaţia organului respectiv;organului respectiv;

• perforaţia trebuie recunoscută şi tratată perforaţia trebuie recunoscută şi tratată laparoscopic sau chiar prin chirurgia laparoscopic sau chiar prin chirurgia clasică pentru a preveni instalarea unei clasică pentru a preveni instalarea unei peritonite.peritonite.

LAPAROSCOPIA DIAGNOASTICĂ A LAPAROSCOPIA DIAGNOASTICĂ A LEZIUNILOR ETAJULUI LEZIUNILOR ETAJULUI

SUPRAMEZOCOLICSUPRAMEZOCOLIC

• îîn etajul supramezocolic, n etajul supramezocolic, metoda poate să pună în metoda poate să pună în evidenţă:evidenţă:LLeziuni ale veziculei biliareeziuni ale veziculei biliare::

• anomalii de număr, poziţie anomalii de număr, poziţie sau desau de formăformă;;

• leziuni inflamatoriileziuni inflamatorii;;• formaţiuni tumorale;formaţiuni tumorale;

LLeziuni ale esofagului abdominaleziuni ale esofagului abdominal::• evidenţiabile după ridicarea evidenţiabile după ridicarea

lobului stâng hepatic şi lobului stâng hepatic şi tracţionarea caudală a porţiunii tracţionarea caudală a porţiunii cardiotuberozitare a stomaculuicardiotuberozitare a stomacului;;

• cel mai des hernii hiatale; cel mai des hernii hiatale; • formaţiuni tumorale;formaţiuni tumorale;• leziunile neoplazice esofagiene leziunile neoplazice esofagiene

astfel depistate permit astfel depistate permit aprecierea gradului de aprecierea gradului de operabilitate;operabilitate;

LLeziuni ale stomacului:eziuni ale stomacului:• faţa anterioară a stomacului, ca şi faţa anterioară a stomacului, ca şi

curburile acestuia sunt uşor curburile acestuia sunt uşor evidenţiabile laparoscopic, astfel evidenţiabile laparoscopic, astfel încât orice leziune care deformează încât orice leziune care deformează sau infiltrează peretele din aceste sau infiltrează peretele din aceste zone poate fi diagnosticată zone poate fi diagnosticată celiscopic;celiscopic;

• faţa posterioară a stomacului este faţa posterioară a stomacului este de cele mai multe ori greu de cele mai multe ori greu evidenţiabilă şi mai ales incomplet evidenţiabilă şi mai ales incomplet evidenţiabilă obligând la evidenţiabilă obligând la pătrunderea cu laparoscopul în pătrunderea cu laparoscopul în bursa omentală;bursa omentală;

LLeziunile ulceroase:eziunile ulceroase:• celecele cronice ca şi cele acute cronice ca şi cele acute

necomplicate nu au ca standard de necomplicate nu au ca standard de aur diagnosticul prin chirurgia aur diagnosticul prin chirurgia celioscopică;celioscopică;

• endoscopia endoscopia esteeste mijlocul de elecţie; mijlocul de elecţie; • ulcerul perforat însă, situat pe faţa ulcerul perforat însă, situat pe faţa

anterioară poate fi nu numai anterioară poate fi nu numai diagnosticat cât şi tratat celioscopicdiagnosticat cât şi tratat celioscopic;;

Cancerul gastricCancerul gastric::• poate fi evidenţiat laparoscopicpoate fi evidenţiat laparoscopic;;• ocazie cu care se poate preciza:ocazie cu care se poate preciza:- gradul de extensie şi de operabilitate - gradul de extensie şi de operabilitate

a leziunii;a leziunii;- eventual recoltarea de fragmente - eventual recoltarea de fragmente

pentru examen histopatologic.pentru examen histopatologic.

LLeziunieziuni a ale splineile splinei::• laparoscopic se poate stabili:laparoscopic se poate stabili:

- prezenţa unei splenomegalii;- prezenţa unei splenomegalii;- eventual cauza ei;- eventual cauza ei;- chiar se poate practica, atunci - chiar se poate practica, atunci când are indicaţie, splenectomia când are indicaţie, splenectomia laparoscopicălaparoscopică;;

LLeziunieziuni a ale pancreale pancreasuluisului::• aşezat retroperitoneal, aşezat retroperitoneal,

retrogastric şi retromezocolic, retrogastric şi retromezocolic, pancreasul a fost multă vreme pancreasul a fost multă vreme considerat ca inaccesibil explorării considerat ca inaccesibil explorării laparoscopice;laparoscopice;

• pătrunderea în bursa omentală pătrunderea în bursa omentală prin micul epiplon, permite totuşi prin micul epiplon, permite totuşi un diagnostic laparoscopic în:un diagnostic laparoscopic în:

- pseudochistul de pancreas;- pseudochistul de pancreas;

- cancerul de cap de pancreas;- cancerul de cap de pancreas;

- uneori chiar şi în pancreatita - uneori chiar şi în pancreatita cronicăcronică;;

• îîn pancreatita acută, petele de n pancreatita acută, petele de citosteatonecroză ca şi ascita citosteatonecroză ca şi ascita enzimatică pot fi suficiente pentru enzimatică pot fi suficiente pentru susţinerea diagnosticului.susţinerea diagnosticului.

LAPAROSCOPIA DIAGNOASTICĂ A LAPAROSCOPIA DIAGNOASTICĂ A LEZIUNILOR ETAJULUI LEZIUNILOR ETAJULUI

SUBMEZOCOLICSUBMEZOCOLIC

• nnecesită de cele mai multe ori:ecesită de cele mai multe ori:

- schimbarea poziţiei troliului şi - schimbarea poziţiei troliului şi deci a lanţului videoscopic la deci a lanţului videoscopic la picioarele bolnavului;picioarele bolnavului;

- poziţie Trendelenburg, cu sau - poziţie Trendelenburg, cu sau fără o rotaţie laterală stângă sau fără o rotaţie laterală stângă sau dreaptă. dreaptă.

• ppot fi evidenţiate:ot fi evidenţiate:• leziuni ale intestinului subţireleziuni ale intestinului subţire:: -- diverticul Meckel diverticul Meckel;; - - tumori intestinaletumori intestinale;; - - boală Crohn;boală Crohn;• leziuni ale intestinului gros şi leziuni ale intestinului gros şi

ale rectuluiale rectului:: – – diverticulozădiverticuloză;; -- cancer cancer;; -- rectocolită; rectocolită;

• leziuni ale organelor din leziuni ale organelor din micul bazinmicul bazin::

- - chiste ovarienechiste ovariene;;

-- salpingite salpingite;;

- - sarcină tubarăsarcină tubară;;

- - fibrom uterinfibrom uterin;;

- - cancer uterin.cancer uterin.

DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC ÎN ABDOMENUL ACUTÎN ABDOMENUL ACUT

• rreprezintă un câştig eprezintă un câştig incontestabil în diagnosticul incontestabil în diagnosticul unor cauze de abdomen acut:unor cauze de abdomen acut:

- netraumatic;- netraumatic;

- traumatic- traumatic;;

în care, diagnosticul clinic şi în care, diagnosticul clinic şi paracliparaclininic uzual, nu sunt c uzual, nu sunt concludente. concludente.

• vvaloarea laparoscopiei rezidă aloarea laparoscopiei rezidă din faptul că la un bolnav cu din faptul că la un bolnav cu o stare generală oricum o stare generală oricum precară:precară:

-- punem rapid un diagnostic punem rapid un diagnostic de certitudine;de certitudine;

-- evităm o laparotomie, care evităm o laparotomie, care adăugată la leziunea de bază adăugată la leziunea de bază crează condiţiile îngreunării crează condiţiile îngreunării vindecării sau chiar mai multvindecării sau chiar mai mult;;

• llaparoscopia diagnosticăaparoscopia diagnostică ne ne poate preciza în abdomenul acut poate preciza în abdomenul acut următoarele leziuni:următoarele leziuni:

- cauza unui sindrom dureros de - cauza unui sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă, mai ales la fosă iliacă dreaptă, mai ales la femei, la obezi şi poate să se femei, la obezi şi poate să se încheie cu tratamentul cauzei încheie cu tratamentul cauzei (apendicectomie, anexectomie, (apendicectomie, anexectomie, chistectomie etc.);chistectomie etc.);

- ulcerul duodenal perforat;- ulcerul duodenal perforat;

- pancreatita acută;- pancreatita acută;

- infarctul enteromezenteric;- infarctul enteromezenteric;

- ocluzia intestinală la debut;- ocluzia intestinală la debut;

- hemoperitoneul;- hemoperitoneul;

- peritonita;- peritonita;

- hematomul posttraumatic - hematomul posttraumatic retroperitoneal, al unor retroperitoneal, al unor mezouri şi mai ales a unor mezouri şi mai ales a unor organe parenchimatoaseorgane parenchimatoase..