Hospital F.J MuñizHospital F.J MuñizDivisiòn Terapia IntensivaDivisiòn Terapia Intensiva

Tètanos

Tétanos: epidemiologíaTétanos: epidemiología•

  Distribución mundialDistribución mundial• Afecta a sujetos no vacunados o con vacunación inadecuadoAfecta a sujetos no vacunados o con vacunación inadecuado• La mayoría de los casos en países no desarrollados, aunque La mayoría de los casos en países no desarrollados, aunque

siguen ocurriendo casos en países desarrollados, siguen ocurriendo casos en países desarrollados, especialmente en > 50 años y recientemente en usuarios de especialmente en > 50 años y recientemente en usuarios de drogas endovenosas (UDV) (Inglaterra.)drogas endovenosas (UDV) (Inglaterra.)

• 700.000 a 1.000.000 casos a nivel mundial cada año (18/100.000 700.000 a 1.000.000 casos a nivel mundial cada año (18/100.000 habitantes) con aproximadamente 400.000 muertes. habitantes) con aproximadamente 400.000 muertes.

• En los países en vías de desarrollo sobre todo con planes de En los países en vías de desarrollo sobre todo con planes de inmunización ausentes o deficientes el tétanos puede aparecer inmunización ausentes o deficientes el tétanos puede aparecer en cualquier edad y se producen casos de tétanos neonatal.en cualquier edad y se producen casos de tétanos neonatal.

• En los países desarrollados los casos de tétanos se producen En los países desarrollados los casos de tétanos se producen principalmente en ancianos que han perdido a lo largo de los principalmente en ancianos que han perdido a lo largo de los años los niveles de anticuerpos protectores.años los niveles de anticuerpos protectores.

Tétanos: EpidemiologiaTétanos: Epidemiologia• En un estudio realizado en USA se comprobó que solo un 50% de las En un estudio realizado en USA se comprobó que solo un 50% de las

personas mayores de 60 años tenían niveles protectores de personas mayores de 60 años tenían niveles protectores de anticuerposanticuerpos

• En USA el 70% de los casos y el 80% de las muertes se producen en En USA el 70% de los casos y el 80% de las muertes se producen en sujetos mayores de 50 añossujetos mayores de 50 años

• El tétanos neonatal contribuye con un 50% de las muertes por tétanos El tétanos neonatal contribuye con un 50% de las muertes por tétanos en países en vías de desarrollo (180.000 muertes neonatales y 30.000 en países en vías de desarrollo (180.000 muertes neonatales y 30.000 madres por año) .madres por año) .

• En nuestro país donde se ha logrado un buen nivel de inmunización En nuestro país donde se ha logrado un buen nivel de inmunización en la mayoría de las regiones (94% de cobertura < 1año)los casos en la mayoría de las regiones (94% de cobertura < 1año)los casos tienden a ocurrir en mayores de 50-60 años.tienden a ocurrir en mayores de 50-60 años.

• Las tasas de mortalidad son de 0,1/100.000 habitantes (USA), Las tasas de mortalidad son de 0,1/100.000 habitantes (USA), elevándose en países en vías de desarrollo a 16-24/100.000 (Angola-elevándose en países en vías de desarrollo a 16-24/100.000 (Angola-Somalia). En nuestro país las tasas son intermedias 0,8-2 /100.000 Somalia). En nuestro país las tasas son intermedias 0,8-2 /100.000 habitantes .habitantes .

TETANOS Y DIFTERIATETANOS Y DIFTERIA

0

5

10

15

20

25

Tétanos T. Neonatal Difteria

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Clostridium TetaniClostridium Tetani Bacilo gram + anaerobio Bacilo gram + anaerobio

mòvil esporuladomòvil esporulado Ampliamente distribuido en Ampliamente distribuido en

la naturaleza (Suelo, materia la naturaleza (Suelo, materia fecal animales y humanos)fecal animales y humanos)

Resistente al medio Resistente al medio ambienteambiente

Las esporas son destruìdasLas esporas son destruìdas por antisèpticospor antisèpticos

Es destruìdo en autoclave a Es destruìdo en autoclave a 120 ºC durante 15 minutos120 ºC durante 15 minutos

TètanosTètanos

En condiciones de En condiciones de anaerobiosis anaerobiosis C.Tetani se C.Tetani se reproduce.reproduce.

Libera toxina Libera toxina tetànica:tetànica:

1.1. TetanolisinaTetanolisina

2.2. TetanospasminaTetanospasmina

TetanospasminaTetanospasmina Dosis letal mínima : 2,5 nanogramos por kg Dosis letal mínima : 2,5 nanogramos por kg

de peso o 175 nanogramos por 70 kgde peso o 175 nanogramos por 70 kg Toxina potente sólo superada por la toxina Toxina potente sólo superada por la toxina

botulínicabotulínica Es una metaloproteinasa de matriz Zinc Es una metaloproteinasa de matriz Zinc

dependiente sintetizada como una cadena dependiente sintetizada como una cadena únicaúnica

Fuera de la célula es escindida en una Fuera de la célula es escindida en una cadena pesada (H) y una liviana (L)cadena pesada (H) y una liviana (L)

Mecanismo de liberaciòn delMecanismo de liberaciòn delneurotransmisorneurotransmisor

Potencial de acciòn inicia la apertura de canales de Potencial de acciòn inicia la apertura de canales de sodio y potasio .sodio y potasio .

Apertura de canales de calcio con aumento del ionApertura de canales de calcio con aumento del ion Proceso de Fusion de vesìcula y membranaProceso de Fusion de vesìcula y membrana Exocitosis o liberaciòn del neurotransmisorExocitosis o liberaciòn del neurotransmisor

Toxina TetànicaToxina Tetànicamecanismo de acciònmecanismo de acciòn

Toxina tetànica actùa sobre la Toxina tetànica actùa sobre la sinaptobrevinasinaptobrevina

Impide la exocitosis o liberaciòn del Impide la exocitosis o liberaciòn del neurotransmisor.neurotransmisor.

Actùa selectivamente sobre interneuronas Actùa selectivamente sobre interneuronas GABAèrgicas y glicinèrgicasGABAèrgicas y glicinèrgicas

La ausencia de mecanismos inhibitorios en las astas anterioresactiva las neuronas motoras y produce contracciones

generalizadas y simultàneas de la musculaturaagonista y antagonista

Vésicula sináptica

Glicina

SinaptobrevinaMembranapresinaptica Espacio sináptico

Tetanoespasmina

La inhibición es irreversible, se requiere la síntesis de nuevas estructuras sinápticas,

Lo que explica la duración prolongada del tétanos (2-3 semanas promedio)

Mecanismo intimo de acción de la tetanoespasmina

(-)

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Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed.Copyright © 2004 Mosby, An Imprint of Elsevier

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Mecanismo de accion Mecanismo de accion Sistema Nervioso AutònomoSistema Nervioso Autònomo

Fracaso de liberaciòn de catecolaminas suprarrenalesFracaso de liberaciòn de catecolaminas suprarrenalesFalta de Inhibiciòn de astas intermediolaterales de la mèdula Falta de Inhibiciòn de astas intermediolaterales de la mèdula

espinalespinal

Tormenta Disautonòmica

Tétanos: patogeniaTétanos: patogeniaAnaerobiosis (↓ potencial redox, necrosis, cuerpo extraño)

Germinación de esporaC. tetani

Tetanospasmina

Transporte axonal retrogrado

Inhibición de interneuronas glicinergicas (Renshaw) de médula espinal y Gabaergicas de tronco del encefalo (inhibición/bloqueo presináptico)

Falta de inhibicion de motoneuronas alfa

Contracturas musculares tónicas y clónicas de músculos agonistas y antagonistas

Asta intermediolateral Médula espinal

Disautonomia

ClasificaciónClasificación• Tétanos generalizado: el más frecuenteTétanos generalizado: el más frecuente• Tétanos localizado: (cercano al sitio de injuria, puede Tétanos localizado: (cercano al sitio de injuria, puede

generalizarse, trismus puede estar ausente, a menudo generalizarse, trismus puede estar ausente, a menudo vacunación incompleta)vacunación incompleta)

--Cefálico (atípico): injuria local con afección de pares --Cefálico (atípico): injuria local con afección de pares craneales (VII par el más frecuente)craneales (VII par el más frecuente)

*Paralítico de Rose: contractura en una hemicara y *Paralítico de Rose: contractura en una hemicara y parálisis facial en la opuestaparálisis facial en la opuesta

*De Worms: Idem anterior mas oftalmoplejia bilateral *De Worms: Idem anterior mas oftalmoplejia bilateral por compromiso del III par cranealpor compromiso del III par craneal

--De los miembros monopléjico, parapléjico--De los miembros monopléjico, parapléjico••NeonatalNeonatal

ClinicaClinica• Período de incubación:Período de incubación: tiempo entre la producción de la herida y tiempo entre la producción de la herida y

la aparición del primer signo clínico (Trismus)la aparición del primer signo clínico (Trismus), 1-14 días, 1-14 días• Período de generalización:Período de generalización: lapso transcurrido entre la aparición lapso transcurrido entre la aparición

del trismus y la aparición de la contractura generalizada. Varía del trismus y la aparición de la contractura generalizada. Varía según la gravedadsegún la gravedad

••Puerta de entrada: Puerta de entrada: --Inaparente: 7-20% de los casos --Inaparente: 7-20% de los casos --Postrauma--Postrauma--Postquirúrgico--Postquirúrgico--Postparto-postaborto--Postparto-postaborto--Adicción endovenosa Mortalidad 40-70%--Adicción endovenosa Mortalidad 40-70%--Inyectable intramuscular--Inyectable intramuscular--Quemaduras--Quemaduras--Neonatal (Herida del cordón umbilical)--Neonatal (Herida del cordón umbilical)

Tétanos generalizadoTétanos generalizado• TrismusTrismus:: contractura de los músculos maseteros- Aparición espontánea, contractura de los músculos maseteros- Aparición espontánea,

irreductible e indoloro. Primera manifestación clínica.irreductible e indoloro. Primera manifestación clínica.• InsomnioInsomnio• Facies sardónica Facies sardónica (contractura tónica de músculos de la mímica)(contractura tónica de músculos de la mímica)• RaquialgiaRaquialgia: por contractura de músculos paravertebrales.: por contractura de músculos paravertebrales.• Contractura tónica muscular Contractura tónica muscular a predominio de musculatura del troncoa predominio de musculatura del tronco• Paroxismos o espasmos muscularesParoxismos o espasmos musculares: espontáneos o por estímulos : espontáneos o por estímulos

(auditivos, visuales). Espasmo generalizado: opistotonos.(auditivos, visuales). Espasmo generalizado: opistotonos.• Disfagia, laringoespasmoDisfagia, laringoespasmo..• Dificultad respiratoria por compromiso de musculaturaDificultad respiratoria por compromiso de musculatura• En casos graves y en forma tardía: disfunción autonómica En casos graves y en forma tardía: disfunción autonómica

(Hiper/hipotensión arterial, taquicardia/Bradicardia, retención urinaria, íleo, (Hiper/hipotensión arterial, taquicardia/Bradicardia, retención urinaria, íleo, etc) hiperactividad simpática (mas raro parasimpatico)etc) hiperactividad simpática (mas raro parasimpatico)

• Ausencia de fiebre (en general) y no existe alteración de la concienciaAusencia de fiebre (en general) y no existe alteración de la conciencia

Tétanos generalizadoTétanos generalizadoClasificación pronósticaClasificación pronóstica

Forma clínica Tiempo de incubación

Tiempo de generalización

Paroxismos Características de paroxismos

Disautonomia

Subagudo 12 o mas dias 72 horas NO ------- NO

Agudo 11dias 48 horas +/++ Espontáneos y provocados, menos frecuentes

+/-

Sobreagudo 5 dias < 24 horas ++/+++ Espontáneos y provocados, mas frecuentes.

++

Sala 3 Terapia Intensiva DAIPIC. Hospital Muñiz

- Clostridium tetani

DiagnósticoDiagnóstico

Exclusivamente Clínico:Exclusivamente Clínico:

-Trismus-Trismus

-Contractura Tónica-Contractura Tónica

-Paroxismos -Paroxismos

-Ausencia de Fiebre-Ausencia de Fiebre

-Paciente Lúcido-Paciente Lúcido

Tétanos: diagnósticos difrenciales. Tétanos: diagnósticos difrenciales.

Enfermedades generalesEnfermedades generales..MeningoencefalitisMeningoencefalitisTetaniaTetaniaRabiaRabia Intoxicación con estricninaIntoxicación con estricninaAbdomen agudoAbdomen agudo Intoxicación con bloqueantes Intoxicación con bloqueantes

dopaminérgicos dopaminérgicos (Haloperidol, metoclopramida)(Haloperidol, metoclopramida)

TratamientoTratamiento• Asegurar vía aérea (Tétanos agudo/sobreagudo Asegurar vía aérea (Tétanos agudo/sobreagudo

traqueostomia)traqueostomia)• Tratamiento con gammaglobulina antitetánica + vacuna Tratamiento con gammaglobulina antitetánica + vacuna

antitetánica (la enfermedad no deja inmunidad)antitetánica (la enfermedad no deja inmunidad)• Metronidazol: 500 mg c/8 hs x 7 díasMetronidazol: 500 mg c/8 hs x 7 días• Debridamiento de la puerta de entrada y remoción de todo Debridamiento de la puerta de entrada y remoción de todo

cuerpo extraño (administrar previamente la gammaglobulina. cuerpo extraño (administrar previamente la gammaglobulina. 9000 UI EV y 1000 UI en la puerta de entrada)9000 UI EV y 1000 UI en la puerta de entrada)

• Relajación muscular: Relajación muscular: Benzodiacepinas (Diazepam), y Benzodiacepinas (Diazepam), y sedoanalgesia (morfina, fenotiazinassedoanalgesia (morfina, fenotiazinas), bloqueantes ), bloqueantes neuromusculares.neuromusculares.

• Manejo / disautonomiaManejo / disautonomia

Gammaglobulina antitetánicaGammaglobulina antitetánicaRecomendaciónRecomendación

Realizar gammaglobulina antitetánica humana Realizar gammaglobulina antitetánica humana (Gammatet o Tetabulin ) 10.000 UI por vía (Gammatet o Tetabulin ) 10.000 UI por vía Endovenosa en 250 cm3 de Dx5% en forma lenta Endovenosa en 250 cm3 de Dx5% en forma lenta ( 1h) (única opción actualmente disponible en ( 1h) (única opción actualmente disponible en nuestro país).nuestro país).

*Si se requiere debridar el foco es aconsejable *Si se requiere debridar el foco es aconsejable realizar 1000 UI de gammaglobulina localmente-realizar 1000 UI de gammaglobulina localmente-

Si se dispone de gammaglobulina humana sin Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservativos (Tetavenin) realizar 9.000 UI por vía preservativos (Tetavenin) realizar 9.000 UI por vía endovenosa y 1.000 UI por vía intratecal.endovenosa y 1.000 UI por vía intratecal.

TétanosTétanos Relajación muscular Relajación muscular

(Manejo de paroxismos/hipertonía(Manejo de paroxismos/hipertonía)) Benzodiazepinas: de elección. Diazepam : Droga más Benzodiazepinas: de elección. Diazepam : Droga más

usada. Altas dosis 80-300 mg/dia (Se han usado hasta usada. Altas dosis 80-300 mg/dia (Se han usado hasta 100mg/hora) en infusión continua y/o bolos. 100mg/hora) en infusión continua y/o bolos. Alternativas:Midazolam,LorazepamAlternativas:Midazolam,Lorazepam

Coctel lítico: Morfina+Prometazina+ClorpromazinaCoctel lítico: Morfina+Prometazina+Clorpromazina Bloqueantes neuromusculares: sólo si no respuesta a Bloqueantes neuromusculares: sólo si no respuesta a

medidas anteriores y en bolos (lo menos posible)medidas anteriores y en bolos (lo menos posible) Otras alternativas con poca experiencia: baclofen Otras alternativas con poca experiencia: baclofen

intratecal, propofol, barbitúricosintratecal, propofol, barbitúricos ¿Sulfato de Magnesio?¿Sulfato de Magnesio?

Tetanos Tetanos TratamientoTratamiento

Sulfato de Magnesio:Sulfato de Magnesio:Bloqueante neuromuscular presinápticoBloqueante neuromuscular presináptico

Bloqueo de liberación de catecolaminas en nervios y Bloqueo de liberación de catecolaminas en nervios y médula adrenalmédula adrenal

Reduce la respuesta a las catecolaminas liberadasReduce la respuesta a las catecolaminas liberadas

VasodilatadorVasodilatador

Dosis : 40 mg/kg en 30 minutos seguida de infusión de Dosis : 40 mg/kg en 30 minutos seguida de infusión de 2g/hora en pacientes con más de 45 kg2g/hora en pacientes con más de 45 kg

Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomized contolled trial.Lancet 2006; 368:1436-1443randomized contolled trial.Lancet 2006; 368:1436-1443

Reduce en forma significativa la Reduce en forma significativa la necesidad de otras drogas para controlar necesidad de otras drogas para controlar

los paroxismos y la inestabilidad los paroxismos y la inestabilidad hemodinàmicahemodinàmica

Manejo de disautonomíaManejo de disautonomía

Expansión con fluidosExpansión con fluidos Sedoanalgesia (Benzodiazepinas/morfina)Sedoanalgesia (Benzodiazepinas/morfina) Labetalol (Bloqueante Labetalol (Bloqueante αα--ββ) si HTA, taquicardia(Con ) si HTA, taquicardia(Con

precaución)precaución) HTA/HipoTA, Taqui/bradicadrdia: NTG/noradrenalina o HTA/HipoTA, Taqui/bradicadrdia: NTG/noradrenalina o

Dopamina en forma alternadas (Si no se dispone de Dopamina en forma alternadas (Si no se dispone de labetalol)labetalol)

Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio Otras alternativas (Eficacia discutida): clonidina, Otras alternativas (Eficacia discutida): clonidina,

Dexmedetomidina, enalapril, acido valproicoDexmedetomidina, enalapril, acido valproico No usar B-bloqueantes solos (Riesgo de muerte súbita)No usar B-bloqueantes solos (Riesgo de muerte súbita)

Tétanos: historia naturalTétanos: historia natural

Incubación: promedio 7-10 días (1-60 días)Incubación: promedio 7-10 días (1-60 días) Generalización: 1-7 díasGeneralización: 1-7 días Primera semana: hipertonía, paroxismos con aumento Primera semana: hipertonía, paroxismos con aumento

progresivo de frecuencia e intensidadprogresivo de frecuencia e intensidad Disautonomía: en casos graves aparece hacia el fin de Disautonomía: en casos graves aparece hacia el fin de

la primera semana y puede persistri por 2-3 semanasla primera semana y puede persistri por 2-3 semanas Los paroxismos se reducen hacia las 2-3 semanas pero Los paroxismos se reducen hacia las 2-3 semanas pero

la contractura tónica puede prolongarse por mayor la contractura tónica puede prolongarse por mayor tiempo (45 o más días)tiempo (45 o más días)

Mortalidad: 30-50%Mortalidad: 30-50%

Experiencia Hospital MuñizExperiencia Hospital MuñizSala 3 UTI DAIPIC(N: 574. 1979-1997)Sala 3 UTI DAIPIC(N: 574. 1979-1997)

Parámetro Frecuencia

Puerta de entrada Herida cutanea-mucosa: 61% Intramuscular: 30%, post quirúrgico: 7.5%, ADEV: 0,1%, inaparente 7%

Sexo Masculino 43%

Formas clínicas Generalizado 99%. Sobreagudo 42%, aguda 29%, subaguda 29%

Complicaciones infecciosas

75%. Neumonía nosocomial 36%, sepsis 12%

Complicaciones no infecciosas

19%.Arritmias 11%, disautonomía 5% SDRA 5%

Ventilación mecánica

51%

Mortalidad 51%- Mortalidad 1998-2004 (N 56) 20%

PrevenciónPrevención

Cualquier herida es potencialmente Cualquier herida es potencialmente tetanigénica.tetanigénica.

Indicar profilaxis antitetánica en toda Indicar profilaxis antitetánica en toda herida cutáneo-mucosa e intervención herida cutáneo-mucosa e intervención quirúrgica en pacientes no vacunados, quirúrgica en pacientes no vacunados, con vacunación incompleta o si ha pasado con vacunación incompleta o si ha pasado mas de 10 años del ultimo refuerzo.mas de 10 años del ultimo refuerzo.

Esquema de vacunación primariaEsquema de vacunación primaria

Cuadruple(DPT+HIB)

Triple bacteriana(DTP)

Doble adultos (DTa)

2 meses X

4meses X

6 meses X

18 meses 1ER REFUERZO

6 años 2DO REFUERZO

16 años REFUERZO

Cada 10 años REFUERZO

Esquema de vacunación en adultos no vacunados:1ra dosis, al mes 2da dosis y al año 3ra dosis, un refuerzo a los 10 años.En lo posible usar doble adultos