litiaza cbp tumori veziculare,cbp;ampulom vaterian

Download LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

Post on 30-Jun-2015

187 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

LITIAZA CBPAutor:Asist.Univ.Doctorand

Spit.Cl.de Urgenta Bagdasar Arseni

Clinica de Chirurgie generala

Cristian Badiu

LITIAZA CBP Entitate aparte in cadrul litiazei biliare(veziculare/intrahepatice) Frecv.medie:10-15% Mai des la F Max.incidenta 60-70ani

LITIAZA CBP Etiologie Cel mai des=complicatie de migrare Mai rar consecinta unei litogeneze locale Dpdv sursa: 1. Litiaza migrata din VB 2. Forma migrata din cadrul unei litiaze intrahepatice 3. Litiaza autohtona

LITIAZA CBP1.

1. 2.

Litiaza migrata din VB Demonstrata de: Morfologia/compozitia calculilor Fatetate Predom.colesterolinici Modificarile: Cisticului Scurt larg VB Scleroasa golita

LITIAZA CBP2. Forma migrata din cadrul unei litiaze intrahepatice Dezv pe anom morfologice ale cailor biliare intrahepatice Congenitale Dobandite Secundara unor parazitoze hepatice

LITIAZA CBP3. Litiaza autohtona Dezv.sub act.fact.locali litogenetici Staza biliara Tulb.de evac a coledocului terminal: Stenoze congenitale/dobandite Oddite scleroase Pancreatita cr. Corpi straini intracoledocieni: Resturi parazitare Resturi alimentare prin reflux transpapilar Fire de sutura

LITIAZA CBP Morfologie si struct.diferite: Forma cilindroida/ovalara Nefatetate Culoare brun-galbuie Sfaramiciosi Noroiosi Saraci in colesterina Bogate in bilirubinat de Ca

LITIAZA CBP nr. Calculi: Extrem de variabil: 1. Unic 1/3 din cazuri In general calcul autohton Mai rar migrat 2. Multiplii Aprox.50%din cazuri Volum redus Cel mai frecv.migrati 3. Foarte mare Transformand calea biliara intr-un sac cu pietre Constituind o forma aparte de impietruire coledociana

LITIAZA CBP Relatiile calculilor cu CBP: 1. Flotanti 2. Inclavati Calculii mari mai putin ocluzivi-mai bine tolerati Calculii mici cei care se inclaveaza cel mai frecv. Mai zgomotosi clinic Mai greu tolerati Cu cat relatiile dintre coledoc si calcul sunt mai stranse(mai ocluzive)cu atat intensitatea suferintei clinice va fi mai mare si invers

LITIAZA CBP Prezenta calculilor in CBP det. Suferinta cu expresie morfologica: Dilatarea in amonte de calcul Cresterea diam.fiind identificabila pe: 1. Colangiografie 2. ecografie Ingrosarea peretelui Intraoperator-schimbarea aspectului din coledoc venos in coledoc arterial

LITIAZA CBP Simptomatologie clinica Decurge din elementul dominant patogenic:obstacol in calea fluxului biliar Variaza Generand o serie de forme clinice: 1. Forma clinica obisnuita-comune 2. Forme clinice in afara celei comune

LITIAZA CBP1. Forma clinica obisnuita-comuna Clinic: Tablou clinic complet Prefigurat de Charcot si Villard-3 semne majore: 1. DUREREA 2. ICTERUL 3. FEBRA

LITIAZA CBP1. a. b. DUREREA 3 Forme distincte: Colica intensa Aparuta brusc Local.cel mai frecv in hip.dr/epigastru Durere vie Colicativa Pe fondul unei suferinte biliare de intensitate mica Urmata de semnele obstructiei coledociene: Icter Febra Consecinta migrarii

LITIAZA CBPc. Dureri cvasicontinue Aspect de jena Greutate Arsura Local.:hip.dr. Exacerbata dp.pranzurile colecistokinetice

LITIAZA CBP Caracterul biliar al durerii reiese din: a. Apare dp. Cateva ore postprandial In special dp.mesele bogate in grasimi b. Iradiere Posterior Omoplat dr. Epigastru in bara -nu de putine ori Marcand componenta pancreatica a suferintei

LITIAZA CBPc. Caracter colicativ Mai ales intensitatea care variaza foarte mult: Jena continua durere de intensitate foarte mare(sugerand abdomen acut) 2. ICTERUL 24-48h dp. Criza dureroasa Succesiune caracteristica pentru obstructia de natura litiazica a coledocului

LITIAZA CBP Intensitatea icterului Este in fct.directa de gr.obstr. Cu cat inclavarea este mai jos situata(coledoc terminal/papila) obstructie mai completa icterul mai intens De regula este mica(3-7mg%bilirubinemie) Rar val.mai mari Obstr.prin calcul este rareori completa

LITIAZA CBP Dezinclavarea Dovada unei obstructii temporare Reducerea spasmului/edemului Icterul retrocedeaza=>caracter remisiv

LITIAZA CBP3. FEBRA Expresie a infectiei biliare(angiocolita) Aparitie: La sf.crizei/la cateva ore dp.criza Precedata intotdeauna de frison Acces febril de scurta durata-max.39 Ulterior scade Descrie o curba cu caracter oscilant: Asemanator cu febra din infectiile urinare/malarie Diferita de cea din colecistita ac.-platou

LITIAZA CBP Ex.fizic: 1. Inspectie Icter-coordonate in raport cu: forma clinica Durata evolutiei Complicatii Semne de grataj-prurit posibil(nu este la fel de semnificativ ca in obstructiile proliferative)

LITIAZA CBP2. Palpare: Sensibilitate difuza in cadranul superior dr. z.Chauffard-intre linia mediana si bisectoarea cadranului superior dr. In pct.Dejardins(5 cm de ombilic pe linia ombilico-axilara)

LITIAZA CBP Paraclinic: 1. Rx abd.simpla sau de hip.dr 2. Colangiografia i.v. 3. Tomografia hepatobiliara 4. Colangiografia endoscopica retrograda(ERCP) 5. Colangiografia transparietohepatica 6. Scintigrama de eliminare 7. Ecografia Mai au oarecare valoare: 8. tubajul dd 9. Teste funct.hepatice 10. Bilirubinemia 11. Hemoleucograma

LITIAZA CBP1. Rx abd.simpla sau de hip.dr Uneori de real folos Calculi radioopaci in aria de pr.a hepatocoledocului Pneumobilie-comunic.patologica-cai biliare/tub digestiv

LITIAZA CBP2. Colangiografia i.v. De mare folos dg. Se ef.numai in formele anicterice Icter de mica intensitate(bilirubexistanta/abs.calculilor Nr./dim.calculi Poate sugera exist.lit biliare/intrahepatice(sursa pt.cea coledociana)

LITIAZA CBP3. Tomografia hepatobiliara Practicata rar Adm subst.contrast pev Date: Topografie Nr/dim calculi coledocieni

LITIAZA CBP4. 5. Colangiografia endoscopica retrograda(ERCP) Deosebit de utila in formele icterice(>3mg%) Preciz.natura/sediul obstr. Colangiografia transparietohepatica Grad mai mare cde agresivitate/risc Permite opacif.cai intra/extrahep.in cond.icter intens la care alte inv.nu au putut prec dg.

LITIAZA CBP6. 7. Scintigrama de eliminare Roz bengal Tehnetiu Evid gr.dilat cai bil supratum Local/caract.(compl/incompl)al obst. Eco Aprec.nr/dim.calculi Morfol.coledoc. Multitudine rez fals +/-

LITIAZA CBP9. Teste funct.hepatice In general nesemnif. Alterare doar in: Colestaza cr. Angiocolita 10. Bilirubinemia Rap:bil dir/indir Predom neta bil dir =>dg:icter obstructiv 11. HLG Leucocitoza f.mare(20-30.000/mm3) Sugest.forme supaacute

LITIAZA CBP B. Forme clinice Forma comuna Tabl.cl.-cele 3 semne ale triadei Charcot Multitudine de forme cu sufer.cl.abs. 1. Asimpt 2. Monosimpt. 3. oligosimpt

LITIAZA CBP1. 2. 3. Forma asimpt Descop.radio-ecosonica Necroptica Forma monosimpt. Un simpt.dominant Dureroasa Icterica Anciocolitica Forma oligosimpt: 2semne de baza prezente/mai evidente

LITIAZA CBP Evolutie: Forme latente La purtatori cr.de lit.coledociana Evolutie torpida putin zgomotoasa Acutizari mai mult/mai putin intense Dureri epig/hip.dr. Fen.dispept Constip/diaree Tabl. Ac.angiocolita

LITIAZA CBPForma supraacuta/hipertoxica Intens.suf cl.mare Dramatism evolutiv Necesit.trat de urgenta Dominata de prezenta/gravitatea angiocolitei Denumita angiocolita ictero-uremigena(Caroli) Deosebit de severa Dezv rapida sd.icteric-infectios Cauzat de ocl.biliara compl. Apare pe fondul unui dezechil intre: virulenta exacerbata a germenilor rezist organismului Apare la org: In convalescenta varstnici

LITIAZA CBP Semne clin. 1. Febra cont.foarte mare(>40 ) 2. Frisoane repetate Accentueaza de fiec.data intens icter 3. Icter intens rapid progresiv-teros 4. Hepatomegalie Moale Regulata Dureroasa

LITIAZA CBP5. aligo-anurie Retentie azotata-2-3gr% 6. st.generala profund/rapid alterata singurul gest salvator il reprezinta interventia chirurgicala Scop: I. decompresie-drenaj CBP II. Evacuarea calculilor Dc nu este pos-se face in timul II cand st gen/locala o permite

LITIAZA CBP Masuri concomitente: Restab. Fct.renale Trat.antiinfl.energic/eficient Restab hidroionica Evol/compl Compar. Cu un vulcan care mocneste fara sa poti sti cand erupe Evol in general cr/marcata de acutizari de int Compl Majore grave cronice

LITIAZA CBP Compl I. Acute 1. Colecistita ac de or.coledociana 2. Angiocolita ac.ictero-uremigena sau angiocolita supurata +/-abcese hepatice multiple 3. Pancr.ac 4. Peritonite prin perf. 5. Pileflebite(tromboflebita v.porta) I. Cronice 1. Ciroza biliara 2. Pancr.cr.

LITIAZA CBP1. 3. Colecistita ac de or.coledociana Rar Posibila prin inclavarea calc. In coledoc terminal Pancr ac Seroasa Necroticohemoragica Una dintre cele mai grave compl Inclav.calcul la niv.papilei Obst.Wirsung-reflux bil in pancr.

LITIAZA CBP

Compl cr Agrs repet pe cel hep/pancr Tratament Chirurgical Impus de gravit complic evol posibile Exceptii: Varstnicii Cei foarte tarati Cei care tolereaza bine calculul coledocian Crize foarte rare De mica intens Durata scurta Fara febra/icter

LITIAZA CBP Tratam chirurgical Obiective 1. Evacuarea completa a calculilor Frecv.coledocotomie Rar transcistic(ideal/rar posibil) 2. Modalitati de rezolvare a coledocotomiei

LITIAZA CBP Coledocotomia Incizia peretelui anter aprox 15-20mm Cel mai des in lungul axului (longit) Rar transv/oblica Extragerea in total a calculilor cea mai delicata probl in chir.arb.biliar Preciz exacta a nr. Nu este intotdeauna pos Exist calculi mici/multiplii/flotanti pot migra usor in CBIH in cursul man chir Exist inclavati in pseudodivert dd

LITIAZA CBP Modalitati extragere 1. Pensa Dejardins 2. Sonda Dormia 3. Lavaje sub presiune pe sonda Nelaton 4. Aspiratie directa cu aspiratorul cu piesa intermediara speciala 5. Abord bipolar(pedicular/transdd) Calculi incl.in papila

LITIAZA CBP2. Modalitati de rezol