导 读

责任编辑 ：王洛伟社址：北京西城区红莲南路30号4层B0403 邮编：100055 总机：010-63265066

消化道出血患者中断全身抗凝后血栓栓塞与再出血风险比较

8版

6版

7版

4版

2版

胰 腺 ESWL 相 关 并 发 症

分类分度及其危险因素

内镜下鼻胆囊管或支架

置入治疗急性胆囊炎

结直肠超过10cm的巨大

侧向发育肿瘤：ESD是否

可行？

超声内镜在胰腺神经内

分泌肿瘤早期筛查中的

作用

消化内镜诊疗中预防性

应用抗生素指南

【据《Am J Gastroenterol》

2014年12月报道】题：在院的

消化道出血患者中断全身抗凝

后血栓栓塞与再出血风险的比

较 ： 一 项 前 瞻 性 研 究 （ 作 者

Sengupta N等）

消化道出血（GIB）是全

身抗凝治疗公认的并发症，常

导致严重后果甚至死亡。抗凝

剂作为导致GIB的危险因素，每

年导致4%~6%的抗凝治疗患者

发生消化道出血，而与抗凝治

疗有关的大出血病例死亡率高

达8%~10%。然而，关于抗凝

治疗在发生GIB后应该继续还是

终止的数据还十分有限。少部

分研究对抗凝剂（华法林）增

加出血风险与降低血栓栓塞风

险的作用各执一词，部分相关

研究又受限于样本偏小和选择

偏差而可信度不高。由于目前

尚未出台临床指南来指导明确

GIB后重新开始使用抗凝剂的合

理时间，美国贝斯以色列女执

事临床医学中心（BIDMC）的

Sengupta N等进行了相关研究，

力求权衡在GIB后持续进行抗凝

治疗的安全与风险情况。

研究组设计一项单中心、

前 瞻 性 、 连 续 的 队 列 观 察 研

2015年1月，新年伊始，

富士胶片（中国）投资有限公

司在上海隆重发布面向中国市

场的高端医疗内窥镜新品，以

“LASEREO蓝激光内窥镜系

统”和“600系列CMOS高清内窥

镜”开辟凝聚富士胶片独创技术

的“高清数字化医疗影像新视

界”，探索医疗器械对于医疗诊

治和生命康复的技术贡献新路。

此次发布会吸引了数百名中外知

名专家前来展开学术交流、探讨

以及使用心得分享。

此次发布的LASEREO蓝激

光内窥镜系统搭载“白光观察用

激光”和“窄波段观察用激光”

两种波长不同的激光，是富士胶

片运用多年在影像、医疗领域所

究，纳入病例为接受全身抗凝

治疗后发生GIB的患者。资料

均来自波士顿BIDMC，样本采

集时间是2013年4月至2014年3

月。GIB患者治疗出院后被分成

两组：恢复抗凝治疗组和终止

抗凝治疗组。两组患者出院后

90天进行电话随访，对照比较

以下资料结果：①是否发生血

栓栓塞；②是否有GIB复发再入

院；③复发GIB的死亡率。统计

方法：应用单变量和多变量COX

回归模型来评定血栓发生、再

出血和死亡的风险因子。

结果显示，在197例纳入

随访、抗凝治疗后发生GIB的

患者中（其中145例，即74%

使用华法林），出院后不再使

用抗凝剂组的76例（39%）。

在随访期间，共有7例（4%）

发生血栓事件，27例（14%）

复发GIB再入院，两组患者在

院时的输血情况、收入重症监

护治疗病房情况、GIB病因情

况都类似。对90天内样本数据

的多变量回归分析表明，继续

接受抗凝治疗是血栓发生的独

立保护性因素（HR =0.121，

95%CI 0.006~0.812，P=0.03）。

患 者 在 发 生 G I B 时 伴 有 任 何

恶 性 疾 病 都 会 增 加 随 访 中 血

栓事件发生风险（HR =6.1，

95%CI 1.18~28.3，P=0.03）。

同样90天内的资料分析提示，

出院患者继续接受抗凝治疗并

不会明显增加GIB复发的风险

（HR=2.17，95%CI 0.861~6.67，

P = 0 . 1 0 ） ， 对 死 亡 率 的 影 响

亦 然 （H R = 0 . 6 3 2 ， 9 5 %C I

0.216~1.89，P=0.40）（表1）。

综上，GIB患者出院后，重

新开始抗凝治疗可以降低血栓

发生风险，但不会显著增加90

天内GIB复发的风险。由图1可

见，GIB后恢复抗凝治疗在预防

血栓发生方面带来的收益要大

于引发GIB复发的潜在风险。

（张菂 报道）

结果

血栓事件

GIB复发

死亡

表1 继续接受抗凝治疗 vs 终止治疗的校正/未校正风险比

未校正风险比

（95%CI）

0.073（0.004~0.434）

2.28（0.929~6.38）

0.471（0.172~1.28）

P值

0.003

0.07

0.138

校正后风险比

（95%CI）

0.121（0.006~0.812）

2.17（0.861~6.67）

0.632（0.216~1.89）

P值

0.03

0.10

0.40

CI：置信区间；GIB：消化道出血

图1 重新接受抗凝治疗情况的时间－结果分析。A：血栓发生（P=0.002，对数秩检验）；B：消化道出

血复发（GIB，P=0.09，对数秩检验）。灰线：重新开始抗凝治疗。黑线：终止抗凝治疗。

Digestive EndoscopyNumber 01

富士胶片（中国）专注使命激启内窥镜新纪元 ——LASEREO蓝激光内窥镜系统及600系列CMOS高清内窥镜发布

积累的激光控制技术，将两种不

同激光灵活运用的结果。白色观

察用激光照射荧光体，发出适合

于常规检查的光谱较宽、明亮度

较高的白光，可以让颜色自然的

图像呈现在监视器上；窄波段观

察用激光的光波短、光谱窄，对

于粘膜表层的微细血管、粘膜的

细微凹凸状况，通过突出其对比

使得图像清晰地呈现，适合于微

小的病态观察。根据临床、诊断

的不同需求选择不同的观察模

式，LASEREO蓝激光内窥系统

可提供四种观察模式（白光、

BLI、BLI-bright、FICE），为消

化道疾病的诊疗提供全面的观

察方法。其中，“LASEREO”

搭载的“Blue LASER Imaging

（BLI）功能”可以调整白色用

激光和窄波段观察用激光的发光

比率，从而使得针对不同观察目

的、观察部位的照明瞬间切换成

为可能，突出显示粘膜表层微细

血管。

6 0 0 系 列 C M O S 高 清 内 窥

镜采用了新型的图像传感元件

CMOS，取代了目前行业内普遍

使用的CCD，在分辨率、感光

度、微距等方面有了前所未有的

提升；业界创新的CMOS图像传

感原件和新设计的光学系统使

600系列内窥镜具有了更加锐利

的“视觉”，能够更清晰、更明

亮、更近距离地观察消化道内壁

的病灶，帮助医生准确、迅速地

发现早癌病变部位。除此之外，

其他的附送水功能和外形设计的

改善，也为内窥镜的操作体验和

患者舒适度带来了更大的提升。

发布仪式上，富士胶片（中

国）投资有限公司总经理太田雅

弘先生、医疗事业本部本部长大

谷隆司、上海长海医院消化内科

主任李兆申先生和北京友谊医院

院长张澍田先生共同触动了象征

新品面世给内窥镜行业带来绚丽

技术之光的BLI荧光板，也显示

了厂商与医疗机构为不断提高诊

断水平而共同努力的坚强信念。

两款新品的引入，将进一步

丰富、强化富士胶片先进的内窥

镜影像设备和系统产品线，并为

中国内窥镜医师带来更具操作性

和精确性的医疗检测工具。

D2 2015.01.22

责任编辑：王洛伟

医学参考报

理事长兼总编辑：巴德年

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消化内镜学频道

消化内镜学频道会员单位

内镜下鼻胆囊管或支架置入治疗急性胆囊炎

EUS 引导下止血治疗难治性非静脉曲张出血

热点聚焦　Perspective

【 据 《 G a s t r o i n t e s t

E n d o s c 》 2 0 1 5 年 1 月 报 道 】

题：内镜下鼻胆囊管或支架置

入治疗急性胆囊炎：日本的一

项初步前瞻性随机试验（作者

Itoi T等）

消化内镜下经主乳头治疗

急性胆囊炎已有初步报道，但

之 前 尚 未 开 展 前 瞻 性 对 照 试

验。日前，日本东京大学的研

究者Itoi T等在《Gastrointest

E n d o s c 》 发 表 一 项 初 步 前 瞻

性 随 机 试 验 结 果 （ 注 册 号

UMIN000012316）。研究表

明，内镜下鼻胆囊管置入或支

架置入对无法耐受急诊手术的

急性胆囊炎患者均有较好的临

床效果。

研究时间从2012年9月至

2 0 1 3 年 6 月 ， 共 有 6 家 大 型 医

疗中心参与（年ERCP量>400

例次）。这些医疗中心对急性

胆囊炎患者首先给予禁食、抗

生 素 和 静 脉 补 液 （ 乳 酸 林 格

【据《Clin Gastroenterol

Hepatol》2014年9月在线报道】

题：超声内镜引导下止血治疗难

治性非静脉曲张出血（作者Law

R等）

有一部分非静脉曲张出血

患者治疗较为困难，内镜、血管

介入、手术治疗均告失败或无

法耐受。超声内镜（endoscopic

ultrasound，EUS）引导下止血可

能对这部分患者有效。日前，

美国梅奥医学中心的Law R等报

液），如适宜接受急诊胆囊切

除术，则按计划行开腹或腹腔

镜胆囊切除术；因临床合并症

等原因无法接受手术者考虑给

予内镜下胆囊减压。

研 究 共 纳 入 7 3 例 患 者 ，

其中37例接受内镜下5F或7F

鼻 胆 囊 管 置 入 （ e n d o s c o p i c

nasoga l lb l adde r d ra inage，

ENGBD），36例接受内镜下

7F胆囊支架置入（endoscopic

gallbladder stenting，EGBS）。

评估技术成功、临床成功、不

良事件和操作相关疼痛评分。

结果显示，ENGBD组和EGBS

组总技术成功率分别为91.9%

和86.1%（P >0.05），平均操

作时间分别为20.3±12.1min

和22.2±14.5min（P >0.05）。

按 方 案 分 析 总 临 床 成 功 率 分

别为94.1%和90.3%，而意向

治疗分析则为86.5%和77.8%

（P >0.05）。ENGBD组发生

2 例 中 度 不 良 事 件 ， E G B S 组

为 1 例 。 E N G B D 组 视 觉 模 拟

评 分 平 均 值 显 著 高 于 E G B S

组（1.3±1.1 vs 0 .4±0.8，

P<0.001）。

（辛磊 报道）图1. 内镜下经乳头胆囊减压治疗急性胆囊炎。A. 导丝送入胆囊。B. 向胆囊置入5F鼻胆囊管。C. 向胆囊中置入7F双

猪尾塑料支架。

道了从2003年6月至2014年5月间

经治的17例患者。患者的指征包

括胃肠道间质瘤、结直肠血管

畸形、十二指肠占位或息肉、

Dieulafoy病变、十二指肠溃疡、

前列腺癌浸润直肠、胰腺假性

图1. 1例71岁男性因直肠血管畸形接受治疗。（A）CT提示一处畸形的血管位于直肠左后方。（B）乙状结肠见一

处红斑状病变，与CT所见一致。（C）EUS见一处3mm的血管穿透肠壁止于粘膜浅表处。（D）在EUS和透视引

导下，送入一枚栓塞线圈，血流完全停止。

动脉瘤、食管癌溃疡病变以及

Roux-en-Y旁路术后溃疡。治

疗前，首先进行诊断性EUS，

明确相关血管解剖。治疗中使

用22号穿刺针。直接向出血血

管或毗邻位置注射肾上腺素或

99％的乙醇时告知麻醉医师可

能出现心动过速。透明质酸可

结合水以产生高粘性物质，增

加病灶内压和血管填塞效果。

在EUS引导下止血后，88%的患

者在中位随访12个月内未有进

一步出血（图1），提示这一技

术具有的潜在价值。

（辛磊 报道）

D3 2015.01.22

责任编辑：王洛伟

EMR 术后并发腹腔出血

内镜监测有利于肠切除术后克罗恩病患者的治疗

【据《Endoscopy》2014年

7月在线报道】题：内镜下黏

膜切除术并发腹腔出血（作者

Mercky P等）

近日，法国马赛市Paoli-

Calmettes研究所的Pascale Mercky

等报道了1例EMR术后并发腹腔

出血的患者。患者为67岁老年

男性，考虑Barrett食管，布格

拉分类C8M8，伴高级别异性增

生。第一次内镜下黏膜切除术

（EMR）使用Duette系统切除病

【据《Lancet》2014年12

月在线报道】题：肠切除术后

的克罗恩病治疗：一项随机对

照试验（作者De Cruz P等）

小肠切除是多数克罗恩病

（Crohn's disease，CD）患者

无法避免的治疗转归，据报道

术后 1 年有90%的患者出现亚

临床内镜复发，30%为临床复

发，5%再次接受手术。目前

对 CD 复发危险因素、不同药

物对预防复发的作用、内镜监

热点聚焦　Perspective

灶环周1/2。残余部分于1月后

切除，术后4小时患者诉胸腹部

疼痛，无皮下气肿和腹膜炎体

征。CT（图2）显示脾周、肝

周及盆腔内积血。血色素快速

下降（2g/dL），紧急输血后症

状好转，术后7日内完全恢复出

院。病理结果确认Barrett食管伴

低级别异性增生，部分高级别

异性增生，切缘阴性。

既往病例报道显示，EMR

完 全 切 除 B a r r e t t 食 管 安 全 有

效，穿孔率0~9.5%，出血率

（0~2.56%）。主要并发症是食

管狭窄（0~50%）。本研究首

次报道EMR并发腹腔出血。可

能是操作过程中注射和抽吸损

伤脾胃韧带上的胃血管导致。

外科结肠术后常出现脾出血，

由于过度牵拉肠系膜，导致脾

曲、胆囊和肝门部血管出血。

结肠镜检查也可偶发脾损伤。

一些研究者认为男性、合并周

围血管病变是危险因素。

总 之 ， E M R 术 后 并 发 腹

腔出血非常少见，但需提高认

识，避免延误诊治。

（刘杰 报道）

肠道准备对肠道菌群的影响【据《Gut》2014年12月在

线报道】题：肠道准备对肠道

微生物的影响（作者Jalanka J

等）

充 分 清 洁 肠 道 是 成 功 实

施结肠镜检查的必备前提。虽

然 现 有 的 泻 药 对 患 者 是 安 全

的，但肠道准备对肠道菌群会

产生何种影响、尤其是潜在的

长期后果，目前仍未有共识。

日 前 ， 芬 兰 赫 尔 辛 基 大 学 的

Jalanka J等报道了相关研究结

果。这一研究表明，分两次进

行肠道清洁对肠道菌群的影响 小于一次性肠道清洁，可能更 应在临床中进行推广。

此研究纳入23名健康受试

者，随机分为两组接受肠道准

备（聚乙二醇电解质溶液），

一组先后两次服用1L泻药，另

一 组 一 次 性 服 用 2 L 泻 药 。 受

试者分别提供基线粪便样本以

及肠道准备后、14天后和28天

后的样本。肠道微生物的组成

通过系统发育微阵列分析法以

及定量PCR分析加以确定，并

与先前量化的粪便丝氨酸蛋白

酶进行相关分析。结果表明，

肠道清洁对肠道微生物产生即

刻和长期的改变。微生物总负

荷降低为基线值的1/31，22%

的受试者失去独有的宿主特异

性 微 生 物 。 虽 然 细 菌 水 平 和

种群构成在14天内基本恢复，

但这一恢复速度取决于剂量：

一次性服用泻药对受试者肠道

菌群的影响更大，且变形菌、

梭杆菌以及与真杆菌（Dorea

formicigenerans）相关细菌的水

平显著增加。

（辛磊 报道）图1. 肠道准备对微生物总负荷量和产甲烷古细菌的影响。

测复发的价值以及预防复发的

最佳措施研究较少。为此，澳

大 利 亚 墨 尔 本 大 学 等 单 位 的

De Cruz P等进行了一项随机

对照研究（NCT00989560）。

研究结果表明，CD 患者行小

肠切除术后每6月接受结肠镜

检查，并根据检查结果及时调

整用药显著优于不予内镜监测

而仅予最佳用药；对于大多数

患者而言，选择性地应用免疫

抑制剂并根据肠镜结果适时调

整，更有利于控制病情。

研究纳入在澳大利亚和新

西 兰 的 1 7 个 医 学 中 心 接 受 小

肠切除的CD患者，并确定内

镜可通过吻合口。所有患者术

后口服甲硝唑3月，其中有复

发高危因素的患者（吸烟、穿

孔 、 既 往 切 除 术 史 ） 加 予 硫

唑 嘌 呤 或 6 - 巯 基 嘌 呤 1 8 月 ，

若 患 者 无 法 耐 受 则 改 用 阿 达

木 单 抗 。 患 者 按 2 ： 1 的 比 例

随 机 分 为 两 组 ， 主 动 治 疗 组

每6月进行内镜监测复发（以

Rutgeerts≥i2为标准，如发现

复发，则升级为巯基嘌呤、每

两周予阿达木单抗与巯基嘌呤

或每周予阿达木单抗），标准

治疗组不予内镜监测。术后18

月 时 ， 所 有 患 者 均 行 内 镜 检

查。

研究共纳入174例患者，

其中主动治疗组122例，有47

例（39%）升级治疗。随访18

月时，主动治疗组与标准治疗

组的内镜复发率分别为49%和

67%；两组的临床复发率依次

为27%和40%；两组内镜检查

黏膜完全愈合率分别为 22%和

8%（P =0.03）。吸烟是复发

的高危因素（OR 2.4，95%CI

1.2~4.8，P =0.02），而穿孔、

既往切除术史与复发无关。另

外，起初使用硫唑嘌呤控制病

情、6月时内镜检查发现复发

而改用阿达木单抗的患者与术

图1：内镜下观察Barett’s食管EMR切除后。 图2：CT可见腹腔出血。

>> 下转第四版

2015.01.22

责任编辑：王洛伟D4

胰腺 ESWL 相关并发症分类分度及其危险因素

常规内镜诊疗专题　Endotherapy in GI

【据《Endoscopy》2014年

9月在线报道】题：胰腺ESWL

治疗的相关并发症危险因素分

析（作者李白容等）

体 外 震 波 碎 石 术

（ESWL）用于胰腺结石的治

疗已有近30年历史，其有效性

已被广泛认可，ESGE指南推荐

ESWL作为直径＞5cm的胰腺结

石的首选治疗方法。但是，该

治疗仍然存在发生不良事件的

风险，严重不良事件甚至可以

威胁患者生命。基于此，长海

医院消化内科的李白容等在国

内外首先对胰腺ESWL的不良

事件进行总结分析：提出明确

的分类分度方法，并寻找不良

事件的相关危险因素。

研 究 纳 入 2 0 1 1 年 3 月 至

2013年6月期间行胰腺ESWL的

慢性胰腺炎（CP）患者共634

例 （ 包 括 1 , 4 7 0 例 次 E S W L 操

作），所有纳入研究患者均为

疼痛性CP，且至少有一枚>5cm

胰腺结石。根据结石的大小及

数量，对患者进行单次或多次

ESWL治疗，直到所有＞5cm的

结石均粉碎为≤3cm的结石，

后予ERCP清理结石、评估并

根据需要治疗胰管病变等。

根 据 严 重 程 度 ， 胰 腺

ESWL不良事件分为并发症和

一过性不良事件两类，后者指

无需特殊医疗干预治疗且无需

延 长 住 院 时 长 的 轻 度 不 良 事

件。该研究参照ERCP并发症

的分类分度标准，将ESWL相

关 常 见 并 发 症 总 结 为 五 类 ，

即ESWL术后急性胰腺炎、感

染、穿孔、出血和石街，并根

据并发症所需治疗及对住院时

长的影响将其分为轻度、中度

和重度（表1）。

研究结果显示，1,470例次

胰腺ESWL碎石治疗的总并发

症发生率为6.73%，634例患者

首次ESWL的并发症发生率为

9.78%。并发症的预测因子包

括性别（男性，OR =0.50），

糖 尿 病 （O R = 0 . 4 5 ） ， 脂 肪

泻 （O R = 0 . 4 3 ） ， 胰 腺 分 裂

（ O R = 1 . 2 8 ） ， C P 确 诊 与

ESWL时间间隔（OR=1.28）。

性 别 是 中 / 重 度 并 发 症 的 唯 一

危险因素（OR=0.19）。ESWL

相关急性胰腺炎的预测因素包

括性别（男性，OR =0.32）、

脂 肪 泻 （O R = 0 . 3 1 ） 、 胰 腺

分 裂 （ O R = 6 . 0 7 ） 和 C P 病

程 中 急 性 胰 腺 炎 频 繁 发 作

（OR=2.55）。634例患者中有

409例患者行第二次ESWL，二

次ESWL的并发症发生率仅为

5.37%。首次ESWL不良事件与

二次ESWL不良事件相关性分析

发现，首次ESWL并发症和无症

状性高淀粉酶血症与二次ESWL

并发症显著相关（P<0.05）。

识别胰腺ESWL相关并发症

的高风险人群、及早发现已发

生的相关不良事件，对进一步

改善该治疗方法的安全性有重

要意义。

（辛磊 报道）

轻度

典型胰腺炎症状，术后

24 小 时 淀 粉 酶 水 平 超

过正常 3 倍，需要住院

2~3 天

临床出血的征象，血红

蛋白降低 <3g，不需要

输血

体 温 大 于 38 ℃， 持 续

24~48 小时

剧 烈 腹 痛， 无 其 他

ESWL 并发症征象

可能的或微小的液体渗

漏，可以经补液和吸引

治 疗 好 转， 治 疗 时 间

≤ 3 天

中度

胰腺炎需要住院 4~10 天

需要输血（≤ 4 个单位），

不需要血管造影介入或

手术治疗

需要大于 3 天的住院治

疗

合并其他 ESWL 并发症，

或住院治疗大于 3 天

任何明确的穿孔，需要

药物治疗 4~10 天

表1. 胰腺ESWL术后并发症分类分度*

重度

住院时间超过 10 天，并

发胰腺囊肿或需要介入

治疗（经皮穿刺引流或

手术）

输血大于 5 个单位，需

要血管造影介入或手术

治疗

脓肿，感染性休克或需

要介入治疗（经皮穿刺

引流或手术）

合并其他并发症且住院

大于 10 天，或需要手术

治疗

药物治疗大于 10 天，或

需要介入治疗（经皮穿

刺引流或手术）

* 脾破裂、假性动脉瘤出血和胆胰管瘘等其他罕见并发症不包括在此分类中。

# 呕血、黑便等轻微出血被认为是急性消化道黏膜损伤所致，未被列入并发症的分类，而被认为是一过性不良事件。

+ 石街 ：急性的粉碎结石聚集阻塞乳头导致胰液引流障碍，CT 可见扩张的胰管，伴或不伴急性胰腺炎。腹部剧烈疼痛，止痛药

不能缓解，只能经急诊 ERCP 或 ESWL 治疗缓解。

急性胰腺炎

出血 #

感染

石街 +

穿孔

后立即使用阿达木单抗相比，

前者内镜复发率稍高（61% vs

43%）。接受硫唑嘌呤治疗的

患者中，其内镜复发率与术前

是否接受过硫唑嘌呤治疗无明

显相关性。接受阿达木治疗的

患者中，术前3月曾经使用抗

TNF治疗的患者，术后6月的

内镜复发率高于未接受抗TNF

治疗的患者。内镜监测组的复

发风险显著低于对照组（OR

0 . 4 5 ） ， 调 整 递 升 用 药 后 的

OR 为0.33。主动治疗组与标

准治疗组不良事件的发生率分

别为82%和87%，其中严重不

良事件的发生率分别为27%和

35%，差异无统计学意义。

（辛磊 报道）

>> 上接第三版

D5 2015.01.22

责任编辑：王洛伟

乙状结肠镜检阴性？查多“勤”才能放心【据《Gut》2014年12月

报道】题：大肠癌预防计划

10年数据更新（作者Doria-

Rose VP等）

多 个 随 机 对 照 试 验 已 经

证明可曲式乙状结肠镜检查

可以降低大肠癌（CRC）的

发病率和死亡率，现行的美

国监测指南推荐每10年进行

1次结肠镜检查、或每5年进

行1次乙状结肠镜检查，但对

于乙状结肠镜监测的最佳时

间间隔还没有明确的共识。

【 据 《 G a s t r o i n t e s t

Endosc》2014年9月报道】

题：30~39岁及40~49岁年龄

组人群结直肠癌危险因素研

究（作者Jung YS等）

结 直 肠 癌 （ c o l o r e c t a l

cancer，CRC）是最常见的

消化道肿瘤之一。多项现行

指南建议从50岁开始对CRC

进行筛查。而对于有CRC家

族史或有炎性肠病病史的患

者，则应更早开始筛查。该

年龄的界定主要是基于结直

肠高级别腺瘤的流行病学调

查结果以及CRC患病率呈年

龄正相关。另外，近年来多

项研究表明男性及吸烟者中

CRC发病率高于一般人群，

为此有学者提出应将性别和/

或吸烟也列入筛查指南。目

前 ， 有 研 究 对 4 0 ~ 4 9 岁 人 群

CRC危险因素进行了报道，

但 尚 无 对 3 0 ~ 3 9 岁 人 群 进 行

研究。针对上述问题，韩国

首尔江北三星医院Yoon Suk

Jung等研究者设计并开展了

该项研究，分别对30~39岁和

40~49岁年龄组人群CRC危险

因素进行了分析，并将其与

50~59岁人群资料比较。

研究对象来自于2010年

至 2 0 1 1 年 期 间 在 江 北 三 星

医院总医疗中心进行综合健

康体检的人群（结肠镜检查

为其中一项常规检查项目，

n =62,171）。如既往有结肠

K P N C 是 涵 盖 3 3 0 万 人 口 、

位于加利福尼亚州的一个大

型综合性医疗服务体系，于

1994年启动了CRC预防计划

（CoCaP），该计划为50岁

以上的成员进行至少每10年

1 次 的 可 曲 式 乙 状 结 肠 镜 检

查，同时收集受试者病史、

家 族 史 、 肠 镜 检 查 情 况 、

检查结果等详细数据。前期

超过70,000人的数据显示乙

状结肠镜检阴性的人群在检

查 后 5 年 C R C 发 病 率 更 低 ，

Doria-Rose等现对数据进行

了更新统计，观察同5年间隔

期相比，在10年间隔期的后

5年CRC发病率的是否会有明

显的升高。

美 国 国 家 癌 症 研 究 所 等

单位的研究者在对1994~1996

年间72,483名50岁以上、乙

状结肠镜检未发现息肉及大

肠 癌 的 人 群 进 行 随 访 后 发

现，与检查后前5年相比，在

后5年远段CRC的发病率为前

者的2倍（RR 2.08，95%CI

1.38~3.16）。同时在两段随

访期内发现的CRC人群中，位

于 近 段 的 比 例 均 占 到 四 分 之

三，而远段CRC同近段相比早

期诊断率更高（42% vs 31%，

P =0.01）。CRC的发病率随年

龄的增长逐步升高。虽然与人

群 平 均 水 平 相 比 ， 行 乙 状 结

肠 镜 检 查 结 果 阴 性 者 在 1 0 年

随访期后远段CRC的发病率仍

降 低 ， 但 随 着 随 访 年 限 的 增

加 ， 发 病 率 逐 步 升 高 ， 在 检

查后第1年、第10年发病率分

别为3/10万和40/10万，标准

化发病率（SIR）分别为0.04

（95%CI 0.005~0.1）和0.49

（95%CI 0.26~0.83）。同时

发现当进镜距离小于40cm时可

对有前5年大肠远段病变率的

升高，当因粪便残留导致观察

受限时，后5年的远段病变率

升高。而两者均未发生的亚组

中可见与前5年相比，后5年的

发病率翻了一番（RR 2.16，

95%CI 1.29 ~3.64；RD 13，

95%CI 4~21）（图1、2）。

该研究直观地展示了乙状

结肠镜监测的时间间隔对应不

同的CRC发病率，虽然每10年

一次检查者CRC发病率仍低于

人 群 平 均 水 平 ， 但 检 查 后 第

6~10年的发病率高于前5年。

确实有一部分CRC可以通过更

高 频 次 （ 每 5 年 1 次 ） 的 乙 状

结肠镜检查得以早期识别，但

综合考虑乙状结肠镜的潜在损

伤 、 监 测 花 费 等 ， 1 0 年 可 能

是一个更加理性的监测间隔年

限。

（田波 报道）

图 1. 受检者乙状结肠镜筛查后 10 年远段和近段 CRC 发病率。

图 2. 受检者乙状结肠镜筛查后 10 年远段和近段 CRC 发病率与旧金山湾

地区整体发病率相比较的标准化发病率比。

不同年龄组人群结直肠癌

危险因素研究利弊镜检查史、结肠手术史、结

肠肿瘤和炎性肠病病史，肠

镜 未 能 完 成 或 活 检 标 本 不

足，调查问卷不全或数据缺

失者，则排除本研究。最终

纳入28,504名筛查者，其中

30~39岁13,678人，40~49岁

12,507人，50~59岁2,319人。

主 要 研 究 结 果 报 道 如

下 ： 在 3 0 ~ 3 9 岁 人 群 中 ， 男

性、吸烟、脂肪肝、代谢综

合征（metabolic syndrome，

MetS）、肥胖、空腹血糖升

高、高甘油三脂血症为CRC

的 危 险 因 素 。 其 中 吸 烟 、

脂 肪 肝 、 高 甘 油 三 脂 血 症

也 是 高 级 别 结 直 肠 肿 瘤 的

独 立 危 险 因 素 。 对 于 3 0 ~ 3 9

岁人群，上述CRC危险因素

的 暴 露 情 况 与 5 0 岁 以 上 女

性相当（20.8% vs 18.8%；

P =0.546），并且高级别结直

肠肿瘤的患病率与50岁以上

女性亦无明显差异（1.7% vs

3.8%；P =0.184）。40~49岁

人群CRC危险因素与30~39岁

人群相似，但高级别结直肠

肿瘤危险因素略有不同，该

人群独立危险因素为男性、

吸烟、MetS和肥胖。

基 于 此 项 研 究 结 果 ， 研

究者提出对于肥胖且吸烟并

伴有脂肪肝和代谢综合征的

男性，即使年龄低于50岁，

也应尽早进行结肠镜筛查。

（孙笑天 报道）

结肠镜　Colonoscopy

2015.01.22

责任编辑：王洛伟D6

【 据《Endoscopy》2014

年 11 月 在 线 报 道 】 题 ：内 镜

黏膜下剥离术治疗浅表 Barrett

食 管 瘤 变 的 临 床 转 归（ 作 者

Chevaux JB 等）

内 镜 黏 膜 下 剥 离

术（endoscopic submucosa l

dissection，ESD） 治 疗 Barrett

食 管 瘤 变 的 地 位 尚 不 明 确。

理 论 上，ESD 较 内 镜 下 黏 膜

ESD 治疗浅表 Barrett 食管瘤变的临床转归

ESD专题

ESD 并发主动脉夹层【据《Endoscopy》2014年

3月报道】题：ESD术后少见致

死性并发症：医源性B型主动脉

夹层（作者Wu HL等）

内镜切除术的食管穿孔发

生率约3%~4%，但尚无并发主

动脉夹层的报道。台北荣民总

院的Wu HL等人近期报道了1

例内镜粘膜下剥离术（ESD）

术中并发主动脉夹层。该患者

为59岁男性，因单发食管下段

鳞状细胞癌（T1aN0M0期）接

受ESD治疗。术前胸部CT显示

主动脉硬化斑块，无其他异常

（图1）。全麻下行ESD，病灶

位于食管下1/3右后壁，病灶不

规则（图2a）。

病灶无法整块切除，遂在

透明帽辅助下分3片切除。术

后45分钟，患者突发高血压伴

心动过速，颈部及前胸部皮下

出现气肿。考虑食管穿孔（图

2 b ） ， 遂 中 止 手 术 ， 夹 闭 创

面。急诊CT检查，可见主动脉 弓至腹腔干之间约3cm的动脉 瘤，考虑B型主动脉夹层（图

3）。给予降压、镇痛等保守治

疗后病情稳定，术后第14天患

者出院。

结合该病例，作者认为存

在以下危险因素者术中容易损

伤动脉内膜：（i）切除的病灶

位于食管胸段背部；（ii）胃

肠道病变部位邻近病变的大动

脉，包括动脉粥样硬化和中央

囊性坏死；（iii）患者高血压

控制欠佳。如果没有及时识别

并控制，一旦动脉夹层破裂，

后果不堪设想。内镜医师和麻

醉医师都需要警惕这种少见的

并发症。ESD术中突发高血压

或心动过速伴皮下气肿者，需

及时影像学检查观察胸腔结构

是否有改变。

（刘杰 孟茜茜 报道）

切 除 术（endoscopic mucosal

resection，EMR） 的 根 治 性 切

除率更高，更有利于组织学评

估。日前，比利时鲁汶天主教

大学的 Chevaux JB 等发表了对

ESD 治疗浅表 Barrett 食管瘤变

的疗效评估，研究结果较为乐

观。

从 2007 年 1 月 至 2014 年

2 月，本项回顾性研究连续纳

入 75 例因 Barrett 食管瘤变接

受 ESD 治 疗 的 患 者。 主 要 纳

入的病灶为多发、大于 15mm、

抬举不良或怀疑黏膜下浸润。

主要研究终点为肿瘤的根治性

切除率。结果现实，所纳入的

患者中位年龄为 68 岁（四分位

间 距 为 61~76）， 中 位 随 访 20

个月（四分位间距为 8.5~37.5），

标 本 最 大 径 中 位 值 为 52.5mm

（四分位间距为 43~71）。整块

切除率为 90%（66/73），对早

癌 和 高 级 别 异 型 增 生 的 根 治

性切除率分别为 85%（47/55）

和 64%（42/66）。分化程度为

G3 和浸润程度超过 pT1m2 的

比 例 分 别 为 25% （14/55） 和

67%（37/55）。发生早期（<48

小时）不良事件 5 例，包括 2

例延迟性出血和 3 例穿孔，均

在内镜下予以处理。无 ESD 相

关死亡病例。60% 的患者发生

食管狭窄，均在内镜下予以处

理。 对 62%（42/68） 的 患 者

推荐追加治疗残余的 Barrett 食

管（中位次数为 2，四分位间

距为 2~3）。截至最后一次随访，

瘤变和肠化的完全缓解率分别

为 92%（54/59）和 73%（43/59）。

（辛磊 报道）

图 1：59 岁男性，食管下段孤立鳞状细胞癌，ESD 治疗前胸部 CT 检查。

A. 冠状位 ；b. 轴位可见主动脉弓处多处钙化的粥样硬化斑块（箭头处）。

未见主动脉夹层。

图 2 ：a. 粘膜层一处不规则病灶（箭头），约 1.5cm×1.5cm，越过下段

食管右后方，距门齿约 30cm。b. 当患者突发高血压、心动过速，伴皮

下气肿时，怀疑食管穿孔（箭头处）。

图 3 ：术后胸部 CT。a. 矢状位，增强后见主动脉弓和腹腔干之间约

3cm 大小动脉瘤，考虑 B 型主动脉夹层（箭头处）。动脉夹层内可见血肿，

动脉撕裂延伸到左锁骨下动脉。b. 轴位可见食管上的止血夹（HX-610，

奥林巴斯，日本），前侧邻近降主动脉（箭头）。

【 据《Gastrointest Endosc》

2014 年 10 月报道】题 ：结直肠

超过 10cm 的巨大侧向发育肿瘤：

ESD 是否可行？（作者 Jung DH

等）

结直肠内镜黏膜下剥离术

（endoscopic submucosal dissection，

ESD）可用于传统黏膜切除术

（endoscopic mucosal resection，

EMR）无法完整切除的较大结

直肠侧向发育肿瘤

（lateral spreading

tumor，LST）， 且

相对分片切除的

复发率更低，整

块切除标本有利

于进行精确的病

理学评估。而对

于 大 于 10cm 的

巨大病变，即使是

操作熟练的内镜专家

也会遇到诸多困难，如

相对较高的穿孔率和较高的技术

难度等。

为 了 探 讨 ESD 切 除 大 于

10cm 结直肠 LST 的可行性和安

全性，韩国首尔韩国江南塞弗

伦 斯 医 院（Gangnam Severance

Hospital） 的 Jung DH 等 回 顾 了

2009~2014 年该院一名 ESD 内镜

专家进行的 163 例结直肠 ESD

操作，其中有 9 名患者的 LST 病

变≥ 10cm（后文称作巨大 LST）。

操作时所有患者静脉给予

咪达唑仑和哌替啶清醒镇静，使

用 CO2 气泵，治疗内镜为具有注

水功能的单操作孔道下消化道内

镜，头端使用 4mm 透明帽，黏

膜下注射液使用透明质酸、10%

甘油、5% 果糖混合液并加入少

量肾上腺素和靛胭脂。整块切除

指内镜完整切除病变获得单块标

本，而治愈性切除指 R0 切除、

黏膜下浸润＜ 1000μm 且无低分

化及淋巴血管浸润证据。如术中

从肠壁固有肌层裂隙中发现肠周

脂肪垂或其他腹腔内结构，或术

后影像学检查发现腹腔游离或腹

膜后气体影，则确证为穿孔。延

迟出血定义为操作结束 24 小时

后发生的黑便或血便，需内镜下

止血。

9例巨大LST均位于左半结

肠，7例位于直肠，另2例分别位

于降结肠和乙状结肠，平均最大

直径为120.8mm。从大体形态来

看，2例为全病灶结节型，7例为

局灶结节型，虽然病变巨大，

但仅有1例发生黏膜下浸润，其

余均为异型增生或黏膜内癌。

ESD平均操作时间为270min，整

块切除率和治愈性切除率分别

为88.9%和100%。共发生2例出

血，其中1例直肠近齿状线最大

径15cm的全结节型LST术中发生

大出血行输血治疗，2例术中穿

孔经内镜下夹闭，并发症发生

率合计为44.4%，多因素分析提

示病变大小是并发症风险的独

立危险因素。虽大多数病变超

过管腔3/4环周，甚至有1例累

积直肠壁环周，但在随访期内未

发现明显狭窄，与食管ESD后的

情况有很大区别。平均随访27.1

月后未发现局部复发或远处转

移。与较小LST组（≤10cm）的

154例病变的情况比较，巨大LST

组操作时间长（270 vs 51min，

P =0.002）而单位面积剥离速

度更快（0.35 vs 0.22cm2/min，

P =0.031），并发症发生率更高

（44% vs 9%，P=0.009），但整

块切除率、治愈性切除率两组无

明显差别。

ESD 相对外科手术有生活

质 量 高、 并 发 症 少、 恢 复 快、

费用低等优点；而与 EMR 比较，

则整块切除率高、便于准确病

理评估和局部复发率低。虽然

使用 ESD 技术治疗巨大结直肠

LST 有较高的并发症发生率及

较高的技术难度（如结直肠管

腔弯曲成角、肠壁菲薄、肠道

穿孔后易发生脓毒血症等），需

耗费较长的操作时间，但对有

经验的内镜医师仍不失为一种

可行的根治性治疗方式。

（杨帆 马丹 报道）

结直肠超过10cm的巨大侧向发育肿瘤：ESD是否可行？

D7 2015.01.22

责任编辑：王洛伟 超声内镜　Endoscopic Ultrasound

胰腺肿瘤高风险患者胰液 KRAS、GNAS 突变的研究

早癌诊断学术沙龙纪实——病理讨论专题

超声内镜在胰腺神经内分泌肿瘤早期筛查中的作用【据《Gastrointest Endosc》2015年1

月报道】题：超声内镜对多发性内分泌

瘤1型患者的胰腺病变诊断优于标准影像

学检查（作者van Asselt SJ等）

1型多发性内分泌肿瘤（multiple

endocrine neoplasia type 1，MEN1）

中，胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic

neuroendocrine tumors，pNETs）居MEN1相

关死亡第一位。筛查是早期诊断pNETs重

要手段。然而，由于缺乏证据，pNETs的

首选影像学筛查方法仍未确定。为此，

荷兰格罗宁根大学医学中心的van Asselt

SJ等设计了该项前瞻性的研究，分析比

较超声内镜（EUS）、11C-5-HTP PET和

传统的影像学筛查手段在MEN1的pNETs

患者中的早期诊断作用。该研究结果显

示：EUS优于CT/MRI+生长抑素受体显像

（somatostatin receptor scintigraphy，SRS）

联合的标准影像学检查。11C-5-HTP PET

的诊断能力较差，推荐EUS作为MEN1患

者的首选筛查手段。

该研究纳入确诊具有MEN1突变或

【据《Clin Gastroenterol H》2014年11

月报道】题：超声内镜下对胰腺肿瘤高

风险患者十二指肠处收集的胰液KRAS、

GNAS突变的研究（作者Eshleman JR等）

随着医学影像学的进步，胰腺上皮内

瘤变、导管内乳头状黏液瘤、黏液性囊腺

瘤等这些常见的胰腺癌前病变检出率越来

越高，但是更早期的胰腺肿瘤因为病灶太

小仍难以通过超声内镜（EUS）或MRCP/

MRI发现，如果能够及时发现早期胰腺肿

瘤并进行治疗，则可大大改善疾病的预

后。因此，美国约翰霍普金斯大学胰腺癌

一直以来，奥林巴斯在定期举办早

癌诊断学术沙龙系列活动，目的是培养更

多中国年轻医生关注消化系早癌，提高相

关诊疗水平。2014年12月19日，沙龙再次

在北京举行，旨在增进内镜医生和病理医

生的沟通与交流，这也是奥林巴斯回馈社

会的一贯宗旨。

本次沙龙由日本的傅光義教授和北

京朝阳医院病理科金木兰教授担任指导专

家。内容分为专家讲演、困难病例讨论两

部分，讨论重点是内镜下诊治和病理结果

相结合。

会上，金木兰教授作了“消化道内

镜与病理相关的问题”的讲座，分为“靶

向活检”、“病理申请报告”、“EMR/

ESD病理报告”三部分。她强调靶向活检

的注意事项。如：“要避免无区别性的活

检；要想象着所取组织的病理组织学活

检；多病灶时不能忽略下个病灶的观察”

等。她还认为“病理诊断标准差异是日本

一级亲属是MEN1突变的携带者且具有

MEN1临床症状、并接受CT/MRI+生长抑

素受体显像联合筛查的41例患者。对该

41例患者分别进行EUS和11C-5-HTP PET

检查，并将检查结果与传统影像学筛查

方法结果进行了分析比较。

在41例患者中，发现35例患者107

处胰腺病变。EUS内镜诊断出34例患者

101处病变（83%），多数病变在EUS内

镜下呈均匀低回声和等弹性表现，其中

42%的病变血供丰富（图1）。EUS内镜

诊断出CT/MRI+SRS联合检查发现的18例

患者，并额外诊断出11例患者的31处病

变。在CT/MRI+SRS联合检查未能发现病

变的23例患者中，EUS内镜诊断出16例患

者的43处病变（70%）。11C-5-HTP PET

仅诊断了19例患者的35处病变，而CT/

MRI+SRS联合检查诊断的18例病人的32

处病变，两者诊断性能相一致。11C-5-

HTP PET仅优于单独的SRS检查（12例患

者的13处病变）。

（朱建伟 报道）

研究中心的Eshleman JR等收集了一些EUS

诊断为胰腺上皮内瘤变、导管内乳头状黏

液瘤及胰腺癌患者的胰液标本，并对各组

标本的KRAS和GNAS基因突变的发生率进

行研究，研究结果提示这一技术可能会为

内镜诊断早期胰腺病变提供依据。

该研究采用胰泌素刺激胰液分泌的

方法从十二指肠处收集272例患者的胰液

样本，并对其进行胰腺癌的筛选研究。其

中194例有胰腺癌家族史或携带相关突变

基因而纳入筛查组，即胰腺癌高风险人

群；30例为EUS诊断为胰腺癌，即胰腺癌

组；另48例诊断为胰腺囊肿、胰腺炎和正

常胰腺等其他疾病，即对照组。该研究采

用数字高分辨熔点曲线分析和焦磷酸测序

法检测基因突变，根据每个突变的复制数

决定突变评分，大于3分则可诊断为胰腺

癌。

研究结果显示，和对照组（19%）

相比，胰腺癌（73%）和筛查组（50%）

患者的胰液具有更高的KRAS基因突变

率（P=0.0005）。胰腺癌组患者重复3次

以上至少测出1个KRAS基因突变的比例

（47%）高于筛查组（21%）和对照组

（6%）。已有研究证明，GNAS基因突变

与胰腺囊肿有明显的相关性，但在本研究

的筛查组中，KRAS基因突变的比例与是

否合并胰腺囊肿无明显相关性。另外，50

岁以上的患者KRAS突变率（54.6%）高于

50岁以下的患者（36.3%），且50岁以上

KRAS突变的数目更多（P=0.02），提示

KRAS突变可能和年龄相关。影像学显示

胰腺正常但检测出胰液有KRAS突变的患

者，可能是胰腺多发的微小上皮内瘤变由

于体积太小，影像学无法发现。

（姚瑶 报道）

图 1. 胰腺病变的超声内镜图像。A. 胰腺实性病变的弹性成像（箭头），蓝色代表组织较硬。B. 胰腺囊性病变壁厚，血管丰富，能量多普勒显示了囊壁丰富的血流。C. 胰腺实性强回声病变。

D. 具有光晕显像的胰腺实性病变（病变周边呈现黑色的圈）。

沙龙讲座现场 金木兰教授分析组织标本 傅光義教授现场讲解 年轻内镜医生向金木兰教授请教问题

与其他国家消化道早期癌发现率不同的主

要原因。消化道早癌诊断更重要的是内镜

医生能发现早癌、活检到早癌。内镜诊断

和病理诊断要加强配合。”

国内目前的情况是，临床完全依赖病

理诊断却不结合内镜诊断；临床完全依赖

病理但并不告知临床信息；病理诊断申请

单缺乏有效临床信息。金教授认为临床要

有自己的想法，不能完全依赖病理诊断，

如有异议，应与病理交流讨论。金教授通

过自己的病理案例告诉在座医生：临床在

向病理提交标本时，应将有效信息及时全

面地传达给病理。

参会医生踊跃参与疑难病例讨论。当

天分享了约30个病例。每组都由内镜医生

和病理医生组成，病例展示之后，在场医

生参与分析。专家在讨论中分享了自己的

经验，例如：中高低分化癌的鉴别方法、

溃疡下病变的判断、活检取材位置等。两

位教授分析得有理有据，经验总结丰富，

给在座的每位上了一堂生动的课。与会医

生表示:“虽然平时经常接触病理医生，

但很少交流。参加工作这么多年，我是第

一次和病理医生坐下来进行仔细讨论，这

感觉很新鲜，受益匪浅。希望以后能够多

举办像这样有意义的活动。”

目前临床和病理交流只是通过一张纸

在进行。希望临床与病理多加交流，逐渐

增强内镜医生和病理医生的相互协作。搭

建内镜与病理之间交流平台，势在必行。

2015.01.22

责任编辑：王洛伟D8

消化内镜诊疗中预防性应用抗生素指南

指南　Guidelines

【据《Gastrointest Endosc》2015年1月

报道】题：消化内镜预防性应用抗生素指

南（作者Khashab MA等）

这篇指南由美国消化内镜协会临床操

作标准委员会制定。本指南基于多方临床

证据质量水平和权衡预期临床利弊做出，

建议强度分级见表1。

内镜操作之所以导致内源性菌群血路

播散是由于操作会损伤黏膜或深层组织。

内镜相关的菌血症引起感染性心内膜炎

（IE）等远处组织感染的风险很低。

内镜操作相关的菌血症

菌血症可以发生于内镜术后，并且已

经被认为是IE发生风险的替代指标。尽管

如此，有临床意义的感染极少发生。没有

资料能够证明内镜介入与IE之间，或者内

镜操作前预防性应用抗生素与防控IE之间

有因果联系。总的来说，很多数据都反映

传统内镜技术与菌血症发生风险有关，然

而，尚无结论能够充分量化菌血症与新开

展内镜技术（如POEM、ESD、EMR）之

间的关系。

容易导致菌血症发生的（内镜）操作

已报道菌血症发生率最高的操作有

食管扩张术、静脉曲张硬化剂注射和胆管

梗阻的介入治疗。其中食管恶性狭窄较良

性、多次扩张术较单次扩张术更易引发菌

血症；内镜下注射硬化剂治疗静脉曲张

（平均14.6%）较套扎法（8.8%）更易引

发；行ERCP时，胆管梗阻（18%）较无梗

阻（6.4%）发生率更高。

不易导致菌血症发生的（内镜）操作

有研究表明，行结肠镜或乙状结肠镜

操作，无论是取活检与否还是开展治疗性

操作（如结肠支架植入），都很少导致菌

血症发生。对于EUS，无论是否行FNA，

或穿刺组织是囊肿还是实性病灶，结果也

如上。

日常活动引发的菌血症

短暂性菌血症在日常生活中也经常

发生，其发生率甚至超过内镜操作引发的

概率，这也成为不支持内镜操作前常规使

用抗生素预防菌血症进而预防IE的理论依

据。

消化内镜操作的抗生素预防

内镜操作预防性使用抗生素目的是

为了减少医源性的感染，现将使用建议总

结见表2、3。

推荐规范总结

1.不要单纯为了避免IE而预防性使用

抗生素。（●●●○）

2.如下情况应该接受抗生素覆盖：

患者有心脏高危因素并且确诊合并胃肠

道感染（感染菌群包括肠球菌）时。

（●●○○）

3.强烈建议如下情况不在ERCP术

前预防性使用抗生素：患者没有疑似梗

阻性胆道疾病或者预计胆汁引流顺畅。

（●●●●）

4.如下情况可在ERCP术前预防性使

用抗生素：患者曾行肝移植，已知或怀疑

有胆管梗阻、胆汁引流不畅者。应该选用

能够覆盖胆道菌群比如肠革兰阴性或肠球

菌的抗生素，并且术后也应持续用药直至

胆汁引流通畅。（●●●○）

5.行EUS或消化道实性病灶行EUS-

F N A 术 前 不 予 预 防 性 使 用 抗 生 素 。

（●●●○）

6.纵膈囊肿行EUS-FNA术前可以使

用抗生素。（●●○○）

7 . 胰 腺 或 者 胰 周 囊 肿 行 E U S -

F N A 术 前 可 以 预 防 性 使 用 抗 生 素 。

（●●○○）

8.强烈建议所有患者行经皮内镜

胃/空肠造口导管留置前使用非口服的

头孢唑林（或抗菌谱等效的药物）。

（●●●●）

9.强烈建议所有肝硬化并消化道

出血的患者应该即刻静脉给予头孢曲

松钠（患者有过敏或不耐受可改用抗

菌谱等效药物，如口服诺氟沙星）。

（●●●●）

10. 强烈建议曾置入人造血管或非

瓣膜心脏植入物（如电子植入装置）的

患者不必在消化内镜操作前预防使用抗

生素。（●●●●）

11. 正在接受非卧床腹膜透析的患

者可以在下消化道内镜介入前预防性使

用抗生素。（●○○○）（张菂 报道）

证据质量等级

高

中

低

极低

心脏情况分级

一般心脏情况

有引发 IE 及并发症的最高危因素

人工心脏瓣膜植入

IE 病史

心脏移植患者合并瓣膜病

先天性心脏病

姑息性分流术后紫绀未缓解的先心病

经外科或导管介入放置人工装置治疗后痊愈的先心

病，术后病程 6 个月内

先心病治愈，但在人工修补或放置植入物位点位置

以及周遭留有缺损

患者情况

非梗阻性胆管炎

非梗阻性胆管炎

上消化道实质病灶

下消化道实质病灶

纵膈囊肿

胰腺囊肿

一般病人

肝硬化伴急性消化道出血

人工血管及其他非瓣膜人工心脏植入物

人工关节置换

腹膜透析

手术计划

ERCP 完全引流

ERCP 不完全引流

EUS-FNA

EUS-FNA

EUS-FNA

EUS-FNA

经皮内镜下置管

无论是否行内镜的抢救措施

任何内镜操作

任何内镜操作

下消化道内镜

预防目标

预防胆管炎

预防胆管炎

预防局部感染

预防局部感染

预防囊肿感染

预防囊肿感染

预防口缘感染

预防继发感染减少死亡率

预防移植物感染

预防化脓性关节炎

预防腹膜炎

术前抗生素使用

不建议使用●●●●

建议使用，并且术后应持续覆盖●●●○

不建议使用●●●●

不建议使用●●●○

可以使用●●○○

可以使用●●○○

建议使用●●●●

入院即用●●●●

不建议使用●●●●

不建议●●●○

可以使用●●○○

IE ：感染性心内膜炎 ；CHD ：先天性心脏病

抗生素应用

不建议单纯为了避免 IE 而是用抗生素

以下情况可以接受对肠球菌敏感的抗生

素（如青霉素、氨苄西林、哌拉西林和

万古霉素）覆盖 ：确诊为消化道感染的

患者以及消化道手术后使用抗生素预防

创面或切口感染的患者。●●○○

内容定义

进一步的研究也不太可能动摇对该证据的评价态度

进一步的研究有可能会极大地影响评价态度，进而

影响评价建议

更深入的研究有很可能会极大地影响评价态度，进

而影响评价建议

评价态度并不是很肯定

标识

●●●●

●●●○

●●○○

●○○○

表1 采纳的证据质量评级体系

表2 感染性心内膜炎预防措施

表3 抗生素预防或治疗局部感染