patologia pancreasului endocrin

of 23 /23
PATOLOGIA PANCREASULUI ENDOCRIN Dr. Delia Ciobanu

Author: madalina-ciochina

Post on 20-Dec-2015

73 views

Category:

Documents


3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

n

TRANSCRIPT

  • PATOLOGIA PANCREASULUI ENDOCRINDr. Delia Ciobanu

  • CuprinsAnatomie i histologieDiabetul zaharatTumorile pancreasului endocrin

  • Pancreasul endocrinPancreasul:organ abdominal retroperitoneal, situat naintea vertebrelor L1-L2, cntrind n medie 100 g la adultfuncional pancreasul - gland mixt, format n cea mai mare parte din acini i ducte - sucul pancreatic cu rol fundamental n digestie i insulele Langerhans, diseminate printre structurile endocrine - hormoni pancreaticiposed o irigaie sangvin bogat, sngele care le-a irigat dreneaz n vena port, la fel ca i sngele tractului gastrointestinalInsulele Langerhans:1-2% din greutatea total a pancreasuluiformaiuni ovoide, cu dimensiuni medii de 76 x 175mnumr de 1-2 milioaneinsulele Langerhans - diseminate n ntreg pancreasul, dar predomin la nivelul cozii

  • Pancreasul endocrin

    Pe baza caracteristicilor ultrastructurale s-au identificat cinci tipuri de celule: Celulele A () glucagonul (5%)celulele B () insulina (70%)Celulele D () somatostatina (5 10%)Celulele PP - polipeptidul pancreatic (1 2%)Repartiia n cadrul insulelor Langerhans:capul pancreasului: 75% din celulele PP, 21% din celulele B, 2% din celulele D i numai 1% din celulele Acorpul/coada pancreasului: 85% din celulele B, 11% din celulele A, 3% din celulele D i 1% din celulele PP.

  • Pancreasul endocrinCelulele A ():la periferia insulei/lng capilarecitoplasma mai bazofil dect a celulelor B ca urmare a numrului mare de ribozomi liberiintracitoplasmatic - granule rotunde, omogene, fine, cu diametrul de 350-450 ce conin glucagon. Celulele B ()secretante de insulinconinut bogat n reticul endoplasmic - citoplasma densnucleu rotund/ovalar, uor zimatn interiorul celulelor B se gsesc granulaii, variabile ca mrime, rotunde/rectangulare, cu structur cristalin, cu diametru de aproximativ 350-500 i conin un nuceu dens n care se gsete insulinala nivelul celulelor B - citoschelet format din microtubuli, care se gsete n imediata vecintate a granulaiilor (conduce veziculele mature ctre membrana celulei B)Celulele D ()se gsesc n vecintatea celulelor Aprezint granule omogene, moderat electrondense i prezint o marcat polaritate vascularsecret somatostatin, hormon fiziologic important n reglarea secreiei de insulin, glucagon i STH.Celulele PP VIP

  • Pancreasul endocrinRare:Celulele G rare, ele se gsesc la periferia insulelorau form alungit i sunt strns legate de celulele B prin desmozomiele sunt productoare de gastrin. Celulele C considerate anterior productoare de gastrin, n prezent se admite c secret peptide biogene activeprezint un aparat Golgi localizat la polul granular i citoplasm dens.Celulele Ssunt extrem de rare i nu se limiteaz numai la insulese gsesc printre celulele A i posed granule secretorii de 150-300 orietate ctre polul vascular

  • Diabetul zaharatboal de metabolism cu evoluie cronic, caracterizat din punct de vedere biologic prin tulburri ale metabolismului glucidic -hiperglicemie nsoit sau nu de glicozurie - la care particip, secundar i perturbrile metabolismului lipidic i protidicSe datorete absenei relative/absolute de insulinComitetul de experi OMS introduc o clasificare care s nglobeze grupul heterogen de anomalii clinice i genetice care prezint drept o caracteristic comun intolerana la glucoz:Diabetul zaharat tip I (insulinodependent, IDDM) cu debut rapid, la indivizi tineri i moarte rapid n absena tratamentului cu insulin;Diabetul zaharat tip II (non-insulinodependent, NIDDM) care debuteaz tardiv, dup 40-45 ani, la indivizi obezi i care se echilibreaz prin diet;Alte tipuri de diabet asociate cu anumite condiii i sindroame (foste forme de diabet secundar)Modificarea toleranei la glucoz cuprinde ceea ce era desemnat in clasificarea anterioar ca diabet chimic sau chimic latent, asociat sau nu cu obezitatea sau cu alte tulburri secundare, puse n eviden prin teste de hiperglicemie provocate.Diabetul gestaional care apare i dispare odat cu sarcina.

  • Clasificarea diabetului zaharat

    Primar (idiopatic): tip I (insulino dependent) tip II (non insulino dependent)Secundar: pancreatita cronic tumori hormonosecretante (feocromocitom, tum Hz) medicamente (corticosteroizi) hemocromatoz anomalii genetice (lipodistrofii) intervenii chirurgicale (post pancreatectomii)

  • Diabetul zaharat - clinicSimptomele cardinale: polidipsia, poliuria, polifagia, deseori ns apare doar un singur simptom.Poliuria se ntlnete la 75-80% din cazurile de diabet, este n general moderat i numai n formele grave poate s ajung la 10-12 l/24ore.Polifagia este mult mai frecvent, ns bolnavul continu s slbeasc, dei cantitativ mnnc foarte mult. Pierderea n greutate, semn important n diabetul zaharat tip I, poate varia de la 5-6 pn la 20-30 kG ntr-un interval relativ scurt.Astenia fizic i psihic, anxietatea, deprimarea, impotena sexual, nu au importan diagnostic, dac sunt apreciate izolat, ci numai n asociere cu glicozuria i hiperglicemia jeun.n formele de diabet non-insulinodependent (tip II) boala se manifest printr-o infecie cutanat rebel la tratament, tulburri de vedere, tulburri neurologice (polinevrite), sau modificri degenerative vasculareParaclinic:Glicemia peste 140mg/dlIngestia de glucoz: 2 h peste 200 mg/dlo singur valoare peste 200 mg/dl peste 2 ore de la ingestie

  • Fiziologia insulinei hormon anabolizantTransportul transmembranar al glucozei i altor amino aciziSinteza de glicogen la nivel hepatic sau scheletalConversia glucozei n TGSinteza acizilor nucleiciSinteza proteicReceptori pentru insulin:adipocite, fibroblaste, fibra miocardic i fibra muscular striat, hepatocite, placent, cel B pancreatice, monocite sangine

  • Diabetul zaharat tip ISusceptibilitatea genetic crs 6 (HLA D) AI spontan alterarea celulelor BActivarea AI fa de celulele B (Ac i LT)Factori externi:Virusuri (rujeolei, rubeolei, mononucleoza infecioas, Coxackie)Toxine (nitrii)

  • Diabetul zaharat tip IIPerturbri ale secreiei de insulin la nivelul celulelor BNivel seric relativ normal al insulinei, dar fr rspuns pulsatil i eficient la HglicemiiInsulino rezisten intoleran la glucoz (glucoza nu este transportat n celul):Scderea numeric a rec de insulinScderea sintezei/translocrii unitii proteice de transport a insulinei la membrana celularLipsa translocaiei unitii de transport a insulinei n adipocite i esutul muscularn ficat crete producia de glucoz agraveaz Hglicemia

  • Morfologia pancreasului cu DZCelulele :reducere n dimensiune, vacuolizarea citoplasmatic i degranulareaultrastructural - lipsa granulelor secretorii caracteristice, restrngerea agaratului Golgi i a ergastoplasmeiDZ non-insulinodependent la nivelul insulelor pancreatice se gsesc acumulri de amiloid i colagen:Depunerea de amiloid, material congofil i birefringent duce ctre atrofia i dispariia insulelor pancreatice - amylilFibroza insulelor este asociat cu fibroza pancreasului exocrin, fiind mai des ntlnit la diabeticii vrstniciDZ insulino dependent se pot gsi infiltrate inflamatorii limfoplasmocitare la nivelul insulelor pancreatice (insulit), uneori cu extindere periinsular, sugernd o posibil patogenie autoimun a acestui tip de diabet.La ft i noul-nscut din mam diabetic sau constatat modificri la nivelul pancreasului endocrin din al doilea trimestru de sarcin, cu hipertrofia insulelor Langerhans, hiperplazia celulelor . Modificrile sunt reversibile dup natere.

  • Complicaiile DZSusceptibilitatea la infecii, inclusiv tuberculoza, pneumonia, pielonefrita i candidoza cutaneo-mucoas.Neuropatia periferic manifestat prin tulburri senzitive, impoten, hipotensiune postural, constipaiiTulburri vasculare de tipul micro i macroangiopatiei diabetice

  • Macroangiopatia diabeticLegat clinic i patogenic de ateroscleroza vaselor mari - cantitativ i nu calitativ, diferenele fiind legate de frecvena, extinderea i precocitatea instalrii leziunolor aterosclerotice la pacienii cu diabetCardiopatia ischemic reprezint consecina direct a aterosclerozei coronariene, infarctul miocardic fiind de 2-3 ori mai frecvent la diabetici dect la nediabetici.Macroangiopatia diabetic este cel mai frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare i se asociaz cu coronaropatia n 55% din cazuri.Ultimul stadiu de evoluie a arteriopatiei diabetice periferice este gangren care survine la 25% din cazuri.Manifestrile cerebrale ale macroangiopatiei diabetice sunt prezente ncepnd cu decada a 4a- a 5a, frecvena accidentelor vasculare la diabetici fiind de 10%, iar mortalitatea mult mai mare. Ca localizare predomin afectarea ramurilor arterelor cerebrale posterioare.

  • Microangiopatia diabetic - OcularRetinopatia diabetic evolueaz dup Kohner n 5 stadii i prezint dou aspecte morfologice:Retinopatia neproliferativ hemoragii intraretiniene i periretinieneexudat retinianmicroanevrisme sacciformedilatri venoasengroarea capilarelor retinieneRetinopatia proliferativ (neovascularizaie i fibroz) orbire (macul)hemoragii vitros prin ruperea capilarelor nou formatedezlipire de retin

  • Microangiopatia diabetic - RenalSe consider c jumtate din diabeticii de tip I, a cror supravieuire depete 10 ani de la debutul bolii, vor prezenta proteinurie i dac supraviauirea va fi mai mare de 10 ani ajung la insufucien renal cronic.Microscopic: glomeruloscleroza diabeticngroare difuz a membranei bazale glomerulare cu prezena unor depozite nodulare la periferia glomerulilor cu diametrul de 20-200 (sdr.Kimmelstiel-Wilson)n final apare hialinizarea (sclezozarea) n totalitate a glomerulului renal cu scoaterea acestuia din funciengroarea peretelui arterial att la nivelul arteriolelor aferente ct i eferente similar cu cele din HTA hialinosclerozngroarea membranei bazale tubulareModificrile tipice de glomeruloscleroz apar i n rinichii de la subiecii normali transplantai diabeticilor, timpul necesar instalrii lor fiind de 2-4 ani

  • Neuropatia diabeticSistemul nervos periferic membre inferioare afectarea funciei motorii/senzitiveNeuropatie autonom tulburri intestinale/vezicale, impoten sexualMononeuropatie diabetic mers stepat, paralizie nervi cranieniMecanism:Afectarea vaselor din teaca nervilor microangiopatie tulburri de troficitateHglicemia cel Schwann glucoza+ sorbitol crete osmolaritatea celulei

  • Tumorile pancreasului endocrinrare, funcionale sau non-funcionalenodular unic/multipl, dimensiuni mm 500-700 gtumorile insulare sunt considerate benigne dac sunt bine circumscrise, sau ncapsulate i mai ales dac nu prezint metastaze Tumorile fr metastaze, dar cu caracter infiltrativ, mitoze frecvente i invazii vasculare sunt considerate a fi leziuni de graniCele mai frecvente metastaze: ganglionilor locoregionali/ficatului. Se admite n prezent c n pancreas componenta endocrin este nu numai sub form de insule ci i sub forma unor celule dispersate la nivelul canalelor excretorii. Pe seama acestor celule se pot forma insule endocrine.n pancreatita cronic apare o marcat hiperplazie a celulelor insulare, consecutiv atrofiei pancreasului exocrin. Aceste modificri alturi de neoformarea insulelor din conductele pancreatice se reflect printr-o hiperplazie cu caracter pseudotumoral.

  • InsulinomulDeriv din celulele pancreatice i este cea mai frecvent tumor a pancreasului endocrinPoate fi unic/multipl, cnd este funcional activ, secret insulin, determinnd hiperinsulinism cu hipoglicemie.Vrsta medie - 30-60 de ani, dar insulinoame se pot ntlni i la copii.Frecvena este egal pe ambele sexe.Simptomele sunt nespecifice, difuze i constau n: astenie, care treptat ajunge la torpoare, transpiraii profuze, n special n a doua parte a nopii.Accidentele sunt date de manifestrile neurologice, deoarece celulele nervoase au rezerve glicogenice minime i de aceea se admite c singura lor surs de energie este glucoza.

  • GastrinomulReprezint tumora asociat cu secreie de gastrin, determinnd hiperaciditate gastric i ulcer peptic localizat la nivel gastric sau duodenal (sdr Zollinger-Ellison).n mod normal secreia de gastrin lipsete la adult, ea este produs n mod fiziologic doar n pancreasul fetal i dispare la natere.60-70% din gastrinoame sunt maligne, 30% sunt benigne, iar la 5-10% din pacieni se gsesc n cadrul sdr MEN I.Din punct de vedere morfologic seamn cu insulinoamele, de multe ori existnd probleme n ncadrarea tumoral; tumori argirofileCnd tumorile sunt nerezecabile se poate practica gastrectomia total pentru a nltura organul int.

  • Alte tumori endocrineGlucagonomul este tumora pancreatic insular care conine celule bogate n granule secretorii . Apare mai frecvent la femei n perioada post menopauzal i n 2/3 din cazuri este malign. Pn n prezent nu au fost descrise cazuri prezente la copii. Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin diabet zaharat, leziuni necrotizante cutanate, stomatite i anemii. Evoluia clinic a majoritii bolnavilor netratai este caracterizat prin scdere progresiv n greutate, stare de prostraie i moarte.Somatostatinomul deriv din celulele i se manifest clinic prin hipoclorhidrie.VIP-omul genereaz sindromul cunoscut sub numele de holera pancreatic sau sdr Verner-Morrison cu diaree apoas, hipokaliemie, aclorhidrie. Tulburrile severe ale echilibrului hidroelectrolitic pot fi fatale. Peste 90% din aceste tumori sunt clasificate drept maligne.

  • Alte tumori endocrineCarcinoamele insulare non-funcionale de multe ori simuleaz adenocarcinoamele, clinic prezentndu-se cu icter obstructiv, metastaze hepatice i mas tumoral intraabdominal. Morfologic se prezint sub forma unor tumori cu dispoziie glandular, peste 60% din ele fiind maligne.Nesidioblastoamele sunt gsite de obicei la nou-nscui care prezint o hipoglicemie necontrolabil. Celule similare ca morfologie cu cele insulare sunt gsite sub forma unor noduli n vecintatea ductelor pancreatice. Ca terapie se recurge la pancreatectomie subtotal