ႏ ႏ လႏႏြးေႏသ ြးေႏၾကာဆ ငရာ ေႏရာဂါအ ႏ ရာယ အကႏ ဖတစစေႏဆြးမႈ ရလဒ ာြးက ရရ ရန စစေႏဆြးမႈခယ မာြး ည ေႏမြးခခနႏြးလႊႏာရ ေႏမြးခခနႏြးအာြးလြးက ေႏႏ ဖဆ ရပါမည

ေႏနာက ဆြး အမည

ေႏနထ ဆ ငသဆ ဆငရာ ID နပါတ တယလ ဖဆနႏြး

ေႏနအ မ

ေႏပြးထာြးေႏ ာ အမည မ ဆဘ ဆငႏြးဖဆနႏြး

လကရရ လ ပစာ

ဇစဆဆဒ

ကနႏြးမာေႏရြးစစေႏဆြးမႈအစရငခစာက

မညသ ဆ႔လကခယမညနညႏြး စာတ က ဇစဆဆဒ

ေႏအာကပါေႏမြးခခနႏြးမာြးအာြးလြးက ေႏႏ ဖဆ ေႏပြးပါ

ေ ဆးဘကဆငရာ ရာဇ၀င (ေ ရာဂါရာဇ၀င မဆသားစရာဇ၀င)

1 ေႏအာကေႏဖာႏႏ ပပါေႏရာဂါမာြး တစစႏႏတစရာရ ေႏၾကာငႏြး ဆရာ၀န တစြးမ ငႏ အာြး

ေႏရာဂါရ ာေႏေခဖဖာႏထဆတခ ဖြးႏ ခငႏြး ရ ပါ လာြး ဆ႔မ မဟဆတ ငသည လကရရ

ေႏဆြး၀ါြးတစစႏႏတစရာအာြး ႏႏႏြးစစေႏနရပါ လာြး

ေႏရာဂါ ကထြး

ြးေႏႏ ႏ ႏာကရဆဆတတ ရကထ ခ ဆက (သ ကခာပါဒ) ဟဆတ မဟဆတ ဟဆတ မဟဆတ

ႏ ႏ လႏႏႏြးပဆပပသာြး

ႏ ႏ လႏႏႏြးေႏသ ြးေႏၾကာပ တ

အနာႏ ဖစလာႏ ခငႏြး

ဟဆတ မဟဆတ ဟဆတ မဟဆတ

ေႏသ ြးဖ အာြးႏ မငႏ မာြးႏ ခငႏြး ဟဆတ မဟဆတ ဟဆတ မဟဆတ

ဆြးခ ဟဆတ မဟဆတ ဟဆတ မဟဆတ

ေႏသ ြးသတငႏြးအဆပမာဏ

ပႏႏမ န ဟဆတႏ ခငႏြး ဟဆတ မဟဆတ ဟဆတ မဟဆတ

တဘေႏရာဂါ ဟဆတ မဟဆတ ဟဆတ မဟဆတ

အ ခာြးေႏ ာ

(ကင ာေႏရာဂါ အပါအ၀င) ဟဆတ မဟဆတ ဟဆတ မဟဆတ

2 ငႏ မ ာြးစဆထမ တစစႏႏတစြး ည ေႏအာကေႏဖာႏႏ ပပါ ေႏရာဂါမာြး တစစႏႏတစရာအာြး

ရရ ဖြးပါ လာြး ဆ႔မဟဆတ ေေရာဂါမာြးေႏၾကာငႏ ေႏ ဆႏႏႏြးခ ႏ ခငႏြးရ ပါ

ြးေႏႏ ႏ ႏာကရဆဆတတ ရကထ ခ ဆကႏ ခငႏြး (သ ကခာပါဒ) ဟဆတ မဟဆတ

ႏ ႏ လႏႏႏြးပဆပပသာြး

ႏ ႏ လႏႏႏြးေႏသ ြးေႏၾကာပ တ

အနာႏ ဖစလာႏ ခငႏြး

ဟဆတ မဟဆတ

ေႏသ ြးသတငႏြးအဆပမာဏ ပႏႏမ န ဟဆတႏ ခငႏြး ဟဆတ မဟဆတ

ဆြးခ ဟဆတ မဟဆတ

အ ခာြးေႏ ာ

(ကင ာေႏရာဂါ အပါအ၀င) ဟဆတ မဟဆတ

3 ငသည အ ညႏြးေႏရာငအ ာြး၀ါ B ဗ ဆငႏြးရပ ဆဆြး ၀ငေႏရာကႏ ဖစေႏပေေေစ ာ ပဋ ဇာတသ ယေႏဆာငသ

တစြးႏ ဖစပါ လာြး

① ဟဆတ ② မဟဆတ ③ မ ရ ပါ

ေ ဆးလဆပေ သာက ခင း င အ း-စ းကရက (ဗဆတပင း)

4 ငႏ တစသကတ ာ စြးကရက 5 ဘြး (စြးကရက 100) ထက ေႏကာႏသလနႏ ပြး ေႏ ာကသ ႏႏႏြးဖြးပါ လာြး

① ဟငအငႏြး သကႏႏ ႏႏႏပ ေႏဆြးလ ေပ ာကြးပါ ( ေႏမြးခခနႏြး 5 ဆ႔ သ ာြးပါ)

② ဟဆတ သကႏႏ ႏႏႏပ ေႏဆြးလ ပေႏ ာကခ ဖြးပါ ည ဆေ႔ ာႏ ယခဆရပလ ဆဆကပါႏ ပ (

ေႏမြးခခနႏြး 4-1 ဆ႔ သ ာြးပါ)

① မ ာြး

② မ န ( ေမြးခ နြး 6-1 ာြးပါ)

4-1 င ယခ စြးကရကေႏ ာကသလာြး

① ေႏ ာကပါ ည စစေႏပါငႏြး

_____ ႏ ႏ စ

တစရကလရ င

ပမႏြးမ စြးကရက

______ လ ပ

②ေႏ ာကခ ေႏ ာႏလညႏြး

အခေမ ာကေႏတာ ပါ

စစေႏပါငႏြး

_____ ႏ ႏ စ

တစရကလရ င

ပမႏြးမ စြးကရက

_______ လ ပ

ေႏ ာကခ ည

ေႏဆြးလ ပႏ ဖတထ ာြး ည ရာ

_________ ႏ ႏ စရရ ပါၿပ

5 အြး-စြးကရက ဆ ေႏ ာကသ ဆြးဖြးပါ လာြး (ပမာ IQOS Glo ႔မဟတ Lil)

① ေမ ာကြးပါႏ ( ေႏမြးခခနႏြး 6 ႔ သ ာြးပါ)

② ေႏ ာကြးပါ ည (ေႏမြးခခနႏြး 5-1 ႔ သ ာြးပါ)

5-1 င ယခ အြး-စြးကရက ေႏ ာကပါ လာြး

① ေႏ ာကပါ ည စစေႏပါငႏြး

_____ ႏ ႏ စ

တစရကလရ င

ပမႏြးမ စြးကရက

______ လ ပ

②ေႏ ာကခ ေႏ ာႏလညႏြး

အခေမ ာကေႏတာ ပါ

စစေႏပါငႏြး

_____ ႏ ႏ စ

တစရကလရ င

ပမႏြးမ စြးကရက

_______ လ ပ

ေႏ ာကခ ည

စြးကရကႏ ဖတထ ာြး ည ရာ

_________ ႏ ႏ စရရ ပါၿပ

6 အ လေကေ ရာနစ စ းကရကအ ရညဆ သ းဖ းပါသလား

① ႏႏြးဖြးပါ ည ( ေႏမြးခခနႏြး 6-1 ႔ သ ာြးပါ)

② မ ႏႏြးဖြးပါ

6-1 လလနခ ေ သာလက အ လေကေ ရာနစ စ းကရကအ ရညဆ သ းခခ ပါသလား

① မ ႏႏြးခ ပါ ② တစလလ င 1 ရက ရ 2 ရက ③ တစလလ င 3 ရက မ 9 ရက

④ တစလလ င 10 ရက ရ 29 ရက ⑤ ေႏန႔တ ငႏြး

အရကေ သာက ခင း

လလနခ ေ သာ တစ စအ လတင းက

7 အရကပါေႏ ာ အရည ဘယႏ ႏ စႀက မခန႔ ေႏ ာကႏ ဖစပါ နညႏြး (တစခဆေႏရ ြးပါ)

① တစပတလရ င ( ) ႀက မ ② တစလလ င ( ) ႀက မ

③ တစႏ ႏ စလရင ( ) ႀက မ ④ ကသ ႏႏပအရေက ာကပါ

7-1 အရကေႏ ာကႏ ဖစပါက ပမ နအာြးႏ ဖငႏ အရကပါေႏ ာ အရည ဘယေႏလာကေႏ ာကႏ ဖစပါ နညႏြး

ဖရနခက ပလငႏြး ဘြး ႔မဟတ စစ ထမ တစခဆက ေႏရ ြးပါ (အရကအ မ ြးအစာြး တစခဆထကပ ဆ

ေႏရ ြးခယႏ ႏ ႏငသည ေႏဖာႏႏ ပမထာြး ညႏ အ ခာြးအရကအ မ ြးအစာြးမာြးအသတက အလာြးတ အမ ြးအစာြးတစခဆက

ေႏရ ြးခယႏ ႏ ႏငသည)

အရကအ မ ဆ းအစား ခခက ပလင း ဗ း စ စ

ဆဆဂ း

ဘ ယာ

အရက ပင း

မာဂ ယဆလ (ဆနအရက)

၀ဆင

7-2 တစရကအ သတငႏြး အမာြးဆြးအရက ပမာဏ မည ရခန႔ ငေႏ ာကြးပါ နညႏြး

ဖရနခက ပလငႏြး ဘြး ႔မဟတ စစ ထမ တစခဆက ေႏရ ြးပါ (အရကအ မ ြးအစာြး တစခဆထကပ ဆ

ေႏရ ြးခယႏ ႏ ႏငသည ေႏဖာႏႏ ပမထာြး ညႏ အ ခာြးအရကအ မ ြးအစာြးမာြးအသတက အလာြးတ အမ ြးအစာြးတစခဆက

ေႏရ ြးခယႏ ႏ ႏငသည)

အရကအ မ ဆ းအစား ခခက ပလင း ဗ း စ စ

ဆဆဂ း

ဘ ယာ

အရက ပင း

မာဂ ယဆလ (ဆနအရက)

၀ဆင

အားကစားလပ ခင း

8-1 တစပတလရ င ဘယႏ ႏ စႀက မေႏလာက အ ပငႏြးအထနအာြးကစာြး (ေႏမာ ညအထ ) ႏ ပလပပါ နညႏြး တစပတလရ င

( ) ရက

အ ပငႏြးအထနအာြးကစာြး ပမာမာြးမ ာ gt ေႏႏ ပြးႏ ခငႏြး ေႏအ ြးဘစစာြးႏ ခငႏြး စကြးအ မနစြးႏ ခငႏြး

အလပႀကမႏြးလပႏ ခငႏြး ေႏလ ကာြးမာြး ြးၿပြး ပစၥညႏြးမာြး ယႏ ခငႏြး စ ညႏ ဖငႏ

8-2 တစေႏန႔လ င အ ပငႏြးအထနအာြးကစာြး (ေႏမာေႏ ညအထ ) မည ရၾကာၾကာ ႏ ပလပပါ နညႏြး

တစေႏန႔လ င

( ) နာရ ( ) မ နစ

9-1 တစပတလရ င ဘယႏ ႏ စႀက မေႏလာက အတနအ ငႏ အာြးကစာြး (အတနအ ငႏ ေႏမာ ညအထ ) ႏ ပလပပါ နညႏြး

တစပတလရ င ( ) ရက

ေႏမြးခခနႏြး 8 သတင ေႏရြးေႏႏ ဖခ ၿပြးေႏ ာ အာြးကစာြးက ထညႏ ေမႏ ဖပါ ႏ ငႏ

အတနအ ငႏ အာြးကစာြး ပမာမာြးမ ာ gt အ မနလမႏြးေႏလ ာကႏ ခငႏြး ႏ ႏ စေႏယာကကတ တငႏြးနစရ ဆကႏ ခငႏြး

စကြးစြးႏ ခငႏြး ပစၥညႏြးမာြး ယႏ ခငႏြး န႔ရ ငႏြးေႏရြးလပႏ ခငႏြး စ ညႏ ဖငႏ

9-2 တစေႏန႔လ င အတနအ ငႏ အာြးကစာြး (အတနအ ငႏ ေႏမာ ညအထ ) မည ရၾကာၾကာ ႏ ပလပပါ နညႏြး

တစေႏန႔လ င ( ) နာရ ( ) မ နစ

10 သလနခ ေႏ ာတစပတအ သတငႏြးက အ ပထမတငလဆပႏ ခငႏြး ထ ငထလပႏ ခငႏြး ေအလြးတြးမ ခငႏြး ေအလြးမ ခငႏြး

႔မဟတ အလာြးလ ကအတနႏြးအာြးကစာြးလပႏ ခငႏြးစ ညႏ ေအလြးမ ခငႏြး အာြးကစာြးက

ဘယႏ ႏ စရကေႏလာက ကစာြးခ ပါ နညႏြး

တစပတလရ င ( ) ရက

ေ နာက ဆး အမည

ေ နထ ငသဆ ငရာ ID နပါတ ေ ပးထားေ သာ အမည

သင င သက ငပါက ေေမးခြန းမ ားက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

သကႀ က းရြယအမ း (အသက 66 70 80) လပေႏဆ ငႏ ႏအႏငမႈ

ဆနႏးစစခ က

1 သငသည တ ပေ ကကးေ ရာဂါ ကာကကယေ ဆးအား စစဥ ရယပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

2 နမ းနယား (အဆ တေ ရာငေ ရာဂါ)အကတက ကာကကယေ ဆးထ းထားပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

3 ေ အာကပါေ မးခြန းမ ားသည သင ေ န႔ဓဒ၀ လ ပငန းေ ဆာငတာမ ားက

လ ပေ ဆာင ငမ င ဆ ငေ သာ ေ မးခြန းမ ား ဖစပါသည ေ အာကပါေ မးခြန းမ ားက ဖတရရ႕ၿပး

ေ ဖဆ ေ ပးပါ

1) အကယ တစစ တစဥးမ သငစားေ သာကရန ထမင းစားပပြ ပငားေ ပးလ င

မညသည အကအညမ မပါဘြ သင ယတ င စားေ သာက ငသ

① ဟ တ ② မဟ တ

2) မညသည အကအညမ မပါဘြ သင အ၀တအ စားမ ားအား သင ၀တင ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

3) အ မသာသ ႔ သင ယတ င ကသား ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

4) သင ေ ရြ း သ ႔မဟ တ ေ ရပန း ဖင ေ ရြ းြ န ားကတင သင ယတ င

က ယ က ယ ေ ဆးေ ၾကာသန႔စင ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

5) သငစားေ သာကည အရာမ ားအား သင ပငင ငပါ

① ဟ တ ② မဟ တ

6) စတ င းဆ င ေ ဆးေ ပးြန း အ မးြ င း သ ႔မဟ တ အမ ား ပညသပ င

ရ းြန းတစြ ကြ သ ေ႔သာ လမ းေ လ ာကရ အကကာေအ၀းတစရ

ေ နရာမ ားအား သင ယတ င ကသားလာမမ ပ ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

4 လြက ထ ြ ကမမ ား င ပတသ က ပး - ယြင 6 လအကတင း သင

ေ ြ ာ လြက ဖးပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

5 ဆးလမ းေ ၾကာင းေ ဆာငငရကမ - ဆးကသားရာ သ ႔မဟ တ

ဆးအားထ န းြ ပမ ပရာ အြကအ ြြတစစ တစရာ သင ကတင ရ ပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

အျခ း က နႏးမ ေႏရး စစေႏဆးမႈ ႏ ငႏ ဆအငသ ညႏ ေႏမးခခနႏးမ း

ေ နာက ဆး အမည ေ နထ ဆငသဆ ဆငရာ ID

နပါတ တယလ ဖ ဆန း

ေ နအ မ

ေ ပးထားေ သာ

အမည

မ ဆဘ ဆင း ဖ ဆန း

လကရရ လ ပစာ

ဇစ က ဆဒ

ကန းမာေ ရးစစေ ဆးမႈအစရငခစာက

မညသ ဆ႔လကခယမညနည း စာတ က ဇစ က ဆဒ

ဤသည တတ႔မ ာ သင သသာြားဘက တတငရာ ေနာကခသမ တင ြား င

သင ခသြင ြား ကနြားမာြားေရြား င ပြသက ပ ြား သြ ပ သရ မႈဆ တငရာ

ေမြားခခန ြားမာြား ဖစသ ည

1 ပးခ သည စအ တတင း သငသည တသား ဘက ဆဆငရာ ေ ဆးေ ပးခန း တစခဆဆ သ ဆ႔

တသားေ ရာက ပသဖးပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

2 သင တတင ဆးခ ေ ရာဂါ ရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ ③ တက ပ မ

သ ရ ပါ

3 သင တတင လ းေ တသးေ ၾကာဆ ဆငရာ ေ ရာဂါ(မား) ရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② No ③ တက ပ မ သ ရ ပါ

4 သင တသား တသားဖ း သ ဆ႔မဟ ဆတ အကပ ား ေ ၾကာင ပးခ သည 3 လ

အတတင း အစားအစာမား ၀ါးါး စား ရာ အခကအ ခ တစစ တစရာ ရ ပါ သလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

5 ပးခ သည 3 လ အတတင း တသား က ဆကခ မႈ သ ဆ႔မဟ ဆတ နာကင ႈ သင တတင ရ

ခ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

6 သင တသားဖ း မား နာကင ခင း သ ဆ႔မဟ ဆတ ေ တသး တထက ခင း

တစစ တစရာအား သင ခစားခ ရဖး ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

7 သင တသား င တသားဖ းမား အပါအ၀ါးင သင ခတတင း ကန းမာေ ရး င

ပတသက ပး သင ညသ ဆဆ႔ ရ င းလင းေ ပာ ပပါမညနည း

① ေအကာင းဆ း ဖစသည ② ေ ကာင းမမနသည

③ ပ မ န ဖစသည ④ သ ပ ေမကာင းမမနေ ပ

⑤ ဒထက ပ ဆ ဆ ဆး၀ါးါး ခင း မရ ငေ တာေ ပ

ဤသည တတ႔မ ာ သင ခသြင ြားကနြားမာေရြား ဆ တငရာ ေေလ ကင မာြား

(သၾကာြားဓာြ စာြားသ ြားမႈပမာဏ ခသြင ြား

ကနြားမာသန႔ရ ငြားေရြား ဖလရ တ ဒအသ ြား ပမႈ င ေဆြားလပ

ေသာကသ ြား ခငြား) ြ တ႔ င ပြသကေသာ ေမြားခခနြားမာြား

ဖစသ ည

8 တသား ဘက ဆဆငရာ ေ ဆးေ ပးခန း သ ဆ႔မဟ ဆတ ကန းမာေ ရး စငတာ တစခဆဆ မ တသား

တ ဆကသ ည နည းလမ း ပ စအား သင သင ယခ ဖး ခင းရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

သသာြားဘက တတငရာ ကနြားမာေရြား ေရာဂါရ ာေခဖစစေဆြားမႈ ေစ ေစဥ

9 ေမန႔က သင တသား ဘယ စၾက မ တ ဆ က ခ ပါ သနည း

( ) ၾက မ

10 ပးခ သည ရက သတပတ အတတင း အ ပရာ မ ၀ါးင ရ သင တသား ၾက မရည မည ရ

တ ဆက ေ လ ရ ပါသနည း

① ေ န႔ စဥ (7 ၾက မ) ② ေ န႔ တ ဆင း နးပါး (4ndash6 ၾက မ)

③ တစခါတစရ (1ndash3 ၾက မ) ④ တစၾက မ ရမရ (0 ၾက မ)

11 ပးခ သည ရကသ တပတအ တတင း တသားသန႔ရ င းေ ရးၾက းမ င

သ ဆ႔မဟ ဆတ တသားတ ဆကသ ည ၾက းမ ငအား ၾက မရည ည ရ သင

အသ း ပခ ပါသနည း

① ေ န႔ စဥ ② ေ န႔ တ ဆင း နးပါး

③ တစခါတစရ ④ တစၾက မ ရမရ

⑤ တသားသန႔ရ င းေ ရးၾက းမ င သ ဆ႔မဟ ဆတ တသားတ ဆကသ ည ၾက းမ ငသည

မည သ ဆေ႔သာ အရာ ဖစ ရန း တက ပ မသ ရ ပါ

12 သင တသားတ ဆကေ ဆးတတင ဖလရ ဆဒ ပါ၀ါးငပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ ③ တက ပ မ

သ ရ ပါ

13 တကတး သၾကားလ း င က တ ဆဆန႔မားက သ ဆေ႔သာ အခ မား

သ ဆ႔မဟ ဆတ ေ စးကပေပသရစာမားအား တစရကလရ င သင ၾက မရည ည ရ

စားသ းပါသနည း

① တစၾက မ ရမရ ② တစၾက မ ③ 2ndash3 ၾက မ

④ 4 ၾက မထကပ ဆဆ ⑤ တက ပ သ ရ ပါ

14 ဆ ဆဒါ သ ဆ႔မဟ ဆတ အခ ရည ားအား သင ၾက မရည ည ရ ေ သာကသ းပါသနည း

(အား ဖည အခ ရည အ ဆင းတယန းဓာတေ ထာကပေ ဖာ ရည င

အသးေ ဖာ ရည ားပါ အပါအ၀ါးင)

① တစၾက မ ရမရ ② တစၾက မ ③ 2ndash3 ၾက မ

④ 4 ၾက မထကပ ဆဆ ⑤ တက ပ သ ရ ပါ

15 သင ေ ဆးလ ပေ သာကသ းပါ

① တစၾက မ ရ ေ ဆးလ ေပ သာကပါ

② လကရရ တတင ေ သာကသ းေ နပါသည

③ ယခေငသာကသ းခ ဖးေ သာ လည း ယခ ဆရပလ ဆဆကပါ ပ

ဆရာ၀န ဖစသ မ ေထြားောရ စ တကေပြားရန တတေပေသာ ေထြားေရာဂါ ေေ ခေေနြစခတတခ တ သင သြငရ ရလ င ေမြား မန ြားရန သ တ႔မဟ တြ ရ ငြားလင ြားေ ပာ ပရန

ေမြားခခန ြားမာြားြစစ ြစရာောြား ေကြားဇြား ပ ပ ြား ေခရြားေပြားပါ

ေးနာကဆ ကကတ ြစမထနးးခ ပမႈအတြကက နးးမာေးရးစမးးသပစစေးဆးမႈရလဒအသး း းးး ပမႈသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

သတငးားအခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားရနသေငသဘမတလကခပခ ေးသမစစေးဆားမႈမမားအမားေးကားဇားး ပး ပ ားစစေးဆားေးပားပါ

〔 ေအေထထထထကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ (ကနးားမမေးရားေးစမငး ေးရမက ႈေအး ပမငးားအလ မတစစေးဆားမႈအပါအ၀င) ကငဆမရမေးဖြး ခငးား ေးဖမားကငးားစေကလားမမားအထတကက နးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ〕

ဤပပစပအမားေးအမကါတ႔အထတကသ ငနမားလညသရၿပ ားေသဘမတည ခကက ရယရနအသပားး ပပါသည-

မနကနေသာ က နးမာေရး စမခန ခ ြခခငး ဝနေဆာငမ က ပ ပ းေပးန ငေစရနNational Health Insurance Service (အမ ားသမား က နားမမေရား အမမခပ ဝနေဆမငမ (NHIS)) မ

ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒက အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမသ အဖပင အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမမ က နားမမေရား စ မပခန ခ ဖခငား ဝနေဆမငမက NHIS သ ေထမကပပေပားဖခငား

(ငးြ အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမမ ား (ေဆားဘကဆငရမ ေစမငေ မကမ အလညအေဖပမငား ေဆားစစမေနရမ အပါအဝင) နင ြစသကြာ က နးမာေရး

ေဆးစစမမ ားြ င ေရာဂါမ ားရသည သ မဟ ြ ေသ းြ းေရာဂါ ဆးခ ေရာဂါ ေသ းြ ငးအဆဓာြမမျခခငး သခမငမဆ ငရာ လ ပေဆာငခ က ခ ျယ ငးခခငး အစရသညြ ရသည

စစေဆးမခယသမ ားအြ က နင အလ းစ အကြခြြမ နင ငးြ ေမ းကငးစမ ား သ မဟ ြ ကေလးမ ား က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ား လကခရရပပးေနာက ဆကြ က

စမခန ခ ြမ လ အပသည လနာမ ား အြ က)

ေနာကပ ငး စမခန ခ ြမက ပ မနမဟ ြေသာ ေြ ျ ရခ ကမ ားရသည သ မဟ ြ ရေနသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ကငဆာရသညဟ သထားသည စစေဆးခသမ ားထ

ေပးအပန ငေစရန NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက National Cancer Center (အမ းသား ကငဆာ စငြာ (NCC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ

ေထာကပ ခခငး

အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ားအေပေါ အေခခခ အဆ ြနာေရာဂါ (TB) ရသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ဆ းခြြခထားရသည စစေဆးခသမ ားထ ေနာကပ ငး

စမခန ခ ြမ ပ ပ းေပးန ငေစရနအလ ငာ NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက Korea Centers for Disease Control amp Prevention (ေရာဂါထနးခ ပေရးနင

ကကြငကာက ယေရးအြ က က ရးယားစငြာမ ား (KCDC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ ေထာကပ ေပးခခငး

ကနးးမာေးရးစမခန႔ပခြမႈ ဆ ငရာ၀နေးဆာငမႈ - ကနးးမာေးရးဆ ငရာြ ငပငေးတဆးေးး ခးးးမႈ ပညာေးပးေးဆးလပး ြြေးြာကမႈ အရကေးသစာေးရ ာငၾကဥး ခငးး

ေးလ ကငး ခနးးအဟာရ ရးတသပး ခငးးဆ ငရာ စစေးဆးမႈ

ေးခမးကငးးစေကလးမားခြ႕ ြ းြ းြကမႈဆ ငရာမမမ နး ြစမႈမားအတြေကအသးစြနကနြခစာစစေးဆးမႈတြငက နကစရြအ ားပ ပ းေးထာကပ း ခငးးအစရ သ ြငး

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားကမထကယ ႈအတဥေပဒထ႔ ပငကနးားမမေးရားစစေးဆားမႈမမားေအး ခခပေးဘမငအတဥေပဒအစရသည ႔ႏးငး အည လ ႕၀ကေးစမငး ထနးားမႈး ပရ

န မ၀န၀တရမားရသညး အတငးားအတမအထသငး ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားအသပးးးားး ပထသမားမညး ြစး ပ ားမလအသပးးးားး ပရနရညညရယမားသညကဆ ငလင အျ ခမားေးသမရညညရယခ

က မားအထတကအ ျ ခမားေးသမအဖြ ႕အစညးားမမားထပသ႔အခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားး ပလပ ည ဟတေးပ

သင သေဘမတည ခ ကက ရပသမားလပါက NHIS သပားစ သ ဝနေဆမငမ (1577-1000) သ မဟတ ငား ခရငရပ ားခ သ ြနားေခေါ ဖပ ားေနမက ရား ငားေသမ အတညဖပမ လပထပားအတငား

ရပသမားနငပါသည

1 ပ ဂ လေးရးဆ ငရာအခကအလကမားအားေးထာကပ မႈအတြေကေဘာြညခက

ထကးးႏးးးပပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလထကနးားမမေးရားစင မႏးငး းႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးားမမားသေ႔ထမကပ မညး ြစသညး ေအၾကမငးားးႏးငး ထကးးႏးးးပပသ႔အသ

ေးပားေအၾကမငးားၾကမားထမားသညး အတငးားသကဆ ငရမေအသားစတအ ခကအလက မားအမားေးထမကပ ေးပားရေနသဘမတဖခငး း ပခကအ စရသည ႔ပါ၀ငေးသမေးအမကေးြမးး ပပါသတ လတခကစညးားမဥးားမမားကထကးးႏးးးပပသ႔

လပးးေးလမကကစမအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသည

①အခကအလက မားအမားအသပးးးားး ပမညး အဖြ ႕အစညးားမမား - လထကနးားမမေးရားစင မးႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးား

② ကယေရား အခ ကအလက ထတေပားဖခငား ရညရယခ က- ကယတင စ မပခန ခ ေရားနင ကကတငကမကယေရား စ မပခ ကမ မားလအပသနင ေရမဂါ သ (နင ေရမဂါ သညဟ သပသယ သ) ထပ

က နားမမေရားေစမငေ မကမ ဝနေဆမငမမ မား ေပားနငရန ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒအေပေါ အေဖခခပ ေနမကပငား စ မပခန ခ ပပပားရနနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ ေနမကပငား စ မပခန ခ မ

ပပပားေပားရန

③ေးထမကပ ေးပားရနဆႏၵရေးသမပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးား rarr လထကနးားမမေးရားစင မ

- bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက က နားမမေရား ေဆားစစမ ရလဒမ မားနင

စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- လထကနးားမမေးရားစင မ rarr ေးကမးပေးရားရငးား သငေးပားထမားေးသမအမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတကန မေးရား၀နေးဆမင ႈစ မပခန႔ဖခ မႈေအသားစတအ ခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးားအမ ားသမားကငဆမစင မႏးငး အစားရကနးားမမေးရားစင မ

အမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတတယ ြနးားနပပါတအ ားေးမားလပစမႏးငး ကငဆမရမေးေဖြရားရလဒးႏးငး ေးမားဖခနးားေအး ြအခခကအလက မားေစသမကယင လတပတငဆ ငရမအခကအလက မား

- NHIS rarr NCC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား

ရလဒမ မားနင စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- NHIS rarr KCDC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ လပစမက သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလကနင ရငဘတ ဓမတမနရကဖခငား

ရလဒမ မားနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

④ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားထနးားသမးားအသပးးးားး ပမညး ၾကမခန ကမလ - 2 းႏးစ

⑤သငး ေအနႏးငး တတယပါတ အဖြ ႕တစခထပသ႔ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားကေသဘမမတေးၾကမငးားး ငငးားဆနးႏးးးငသညး အဖခငး ေအရားရေးပသညထသ႔ ငငးားဆန ႈး ပသညး

ကစၥရပ မားထတင သငး အမားလထကနးားမမေးရားစင မတစခကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈး ြငး ကမးားလမးားခပရသညး သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသတစဥ ားအ ြစ လခနလပး ခငးားခပေးကမငးားခပရႏးး

းငေးပသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

2 အြမးးေအဆာငးးမခေးသာသြငးးအခကအလကမား

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ထကးးႏးးးပကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအခကအလက မားႏးငး လထကနးားမမေးရားစင မကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈေးနမကခပသမငးားတ႔အမားအတမးားေအဆမငးားမခပေးသမသတငးားအ

ခကအလက မားအ ြစသတ လတမားရထမားေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသ

ဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

3မညေမည၀ါး ြစေးၾကာငးးေးြားထ ြမႈး ပ းး း ငေးသာအခကအလကမားအားလ ပငနးးစဥေးဆာငငရကမႈး ပး ခငးးသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ေးနထ ငသဆငရမစမရငးားထသငးားနပပါတသည ညသမည၀ါး ြစေးၾကမငးားထတေးြမးးႏးးးငသညး နပပါတ စခး ြစေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစ

ေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

ပါ၀ငေးသာေအၾကာငးးအရာြစလး း းးအားတကးး းး း ေပေဘာြလကပါသည

ခႏးစေလန႔ရက

ေသဘမတဖခငး း

ပခကေးပားသ

သကဆ ငစစေးဆားသအမည (လက လတ) ေးနထ ငသစမရငးားထသငးားမႈနပပါတ -

(ေးဖမားကငးားစေကလားမမားကစၥရပပ င )

တရမား၀ငကယစမားး ပသအမည (လက လတ) သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသထပသ

ေ႔တမးစပပးး

ကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားအမည (နပပါတ)

210 times 297 [백상지 80 g]

မတဥာဏ ပပငး ဆ ပငရာမမမနမႈ ေးရာဂါရာေးဖြစစေးဆ မႈဆ ပငရာ က ပရ ယာ ေးမ ဖြနလႊးာmdashC

ဤေမးခြနးးလႊး မ အ ရး း သး မင ပပငးးး ြ းားႏးး း ငငြမးးဆ ပငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြမ းအတြက း ဖစသည သငး လကရရဤအး ြဤအနအ း

ယြငးားႏးစမရ ဤအး ြဤအန ဖငး းားႏးး ငးးယဥး ပ း ဤးအ က ါ သငး ဤးြ းရ ဤးသြ တကက အမနး ြစအမြအ သ းး ပဤးပးး ြငးးအ းး ဖငး

ဤးအ က ါ ဤးမးခြနးးမ းအ း ဤးကးဇ းး ပ ဤးး ဖၾက းဤးပးပါ (အကယ ဤးမးခြနးးဤအမးြရသ သည း ဖညး ခစကးားႏးး း ငး ြငးးမရပါက

ဤေလ ကလ ႊး ဤးဖ ငအ း အ ပပထနးးသ ြစဥ းမ း ဖညး ခစကဤးပးသငး ဤးပသည)

မြဥ ဏ ပပငးးဆ ပငရ မ မမနမ ဤးရ ဂါရ ဤးခဖစစဤးဆးမ ဆ ပငရ က ပရ းယ း

ဤးမးခြနလႊး mdashC

မရ

(0 မြ)

ြစခါြစရ

(1 မြ)

ဤးန႔ြ ပငးးန းပါး

(2 မြ)

1 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤယန႔ မညသညး ဤးန႔ ဖစသည ပပသည ပပ မသရပါ

2 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည က ပယ ပပင စၥညးးမ းက ပပင မရ ဤးခဖားႏးး း င ါ

3 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြ ည ဤးသ ဤးမးခြနးးက ပပင ထပခါထပခါ

ဤးမးး မနးးသည

4 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြနးးဆ ပထ းြကမ းအ း ဤးမ ဤးလ သည

5 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ပစၥညးးြစခပပအ း ြစဤးနရ တြငထ းး ပ း

အဆ ပပါပစၥညအ း ထ းရမသညး ဤးနရ က ပ း ပနလည

သြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ

6 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လ ပ ပဂ လအ မည သ ပ႔မဟ ပြ

အရ ၀ြ မ းအမညအ း း ပနလညသြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ ထ ပ႔ ပင

ြစြး း ြစဥ းထသ ပ႔ ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပက ပ

ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

7 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည

ဤးး ပ ဆ ပဤးနသညး ဤအၾက ငးးအရ မ းအ း န းလညး ြငးးမရဤးပ

ထ ပ႔ ပင ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပားႏးငး ပြသကး ပ း

ြစြး း ြစဥ းအ း ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

8 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လမးးလယဤးြါငတစဤးနရ တြင

လမးးဤးပ ကတြဤးလ ရသည

9 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ယြငးားႏးစး ဖငး းားႏးး ငးးယဥ ါက

တြကခကးားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

(ဥပမ ဆ ပရလင - တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤအၾတကး ပနအမးးမ

သ ပ႔မဟ ပြ က ပနဤးစးားႏ နးးမ းအ း မတြကခကးားႏးး း ငဤးြ ဤးပ

10 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) ပင ပပယြရ ပကသ ည အတလန

ဤးး ပ ငးးလတသ းသည

11 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည စက စၥညးးမ း (အ၀ြဤးလ းစက

လပြစ စၥညးးမ း ဤးး ြရ ြပစၥညးး အစရသညတပပ႔) အ း

အသး း းးး ပားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

12 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤးနအမအန း၀နးးကငရရ အရ မ းအ း

စ ပစညးးဤးဆ ငငရကးားႏးး း ငငြမးး မရဤးပ

13 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည သက ပပးငရ ပပအစ အစဥတစခပပားႏးငး

လ ပကဖကဤးသ သငး ြငး သညး အ၀ြအ စ းမ းက ပ

အ ရ သး မင ပငးးး ြ းားႏးး ငငြမးးဆ ငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြအ း အကး ဖြ သ းသပမ

ဤးငရးြယ၀ြ ငးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ

14 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည အမ းး ပညသသး း းး

ပ ပဤ႔ဆ င ကကသ ယဤးရးး ဖငး ြစဥ းြညးး သကမရြဤးနရ သ ပ႔

တသ းဤးရ ကးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ (ဒ းဤးြါငးး

အဆစဤးရ ငဤးရ ဂါက သ ပဤ႔သ ရ ပပ ပပငးးဆ ပငရ

အြကအ ြမ းရဤးနသညး း ဖစြဥမ းမလလ)

15 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ညစ ြဤးဤပဤရနလင င အ၀ြအ စ းမ းအ း

လလယ၀ြ ငလ ပပစြ မရဤးပ

ရမြ 30

လနာ ကနးးမာေးရး ဆ ငရာ ေးမးခြနးးမား-9 PHQ-9

ေေမးခြနးးလႊးာ ရညရရယခကမာ သငး စ တျြငးး အဆငး က ဆနးးစစရ နအတတက းျဖစပါသည ေးမးခြနးးမားအားးျဖငး တ ေကသာ

ေးရာဂါရ ာေးခဖေမပးးႏး းငေးသားလညးး အမ တားပါက စ တျြငးး ြစားေးနရးႏး းငေးးျြအတလနားပါသည ယငးးသ ႔ျဖစေးနပါက ေအသးစ တ

သ ရ ကသးႏး းငရန စ တေးရာဂါကဆရာ၀န းးႏး ငး တသားးျပပါ

လြနခ ေ သာ စပတအ လတင က ေးအာကပါလကၡဏာမားက ဘယးးႏး စခါေးလာကခစားေးနရပါသနညးး

လး၀မြစား

ရပါ

ရကအ နညးးင

ယ

တစပတ

ေးကား

ေးန႔တ ငးး

လ လ

1 အလပားက လး၀စ တ၀ငားပါ 0 1 2 3

2 သ မငယးျြငးး စ တဓာတျြငးး ေးမ ားလငး ြကးျြငးးတ ႔က

ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

3 အ ေပပားပါ သ ႔မဟတ မၾကာြဏးႏး းးးလာတတပါသည သ ႔မဟတ

အအ ပားတလနးးေးနပါသည 0 1 2 3

4 ပငပနးးးးႏခးမးးနယေးနၿပ း အားမရ သလ ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

5 အစားေအသာကပကသ ည သ ႔မဟတ အတလနအမငးးစားေးနပါသည 0 1 2 3

6 မ မ ကး ယ လဆ း သ ႔မဟတ ေမအာငးျမင သလ ႔ ထငေးနပါသည

သ ႔မဟတ ကတ းႏးးပေးၾကာငး မ သားစမား

ေမပားမရႊငးျဖစေးနသရဟ ြစားရပါသည

0 1 2 3

7 သတငးးစာဖတရာတတငးျဖစေးစ တ ဗ ၾကညး ရတတငးျဖစေးစ

အာရစးစ က ႔မရပါ 0 1 2 3

8 အျြားသမားသ သာေးစသရအထ ေးးျဖးေးးျဖတသား

ေးးျဖးေးးျဖးေးးျပာေးနတတပါသည သ ႔မဟတ စ တဂနာမၿင မသျ ဖငး

းျမနးျမနနသား လာလႈပရမားေးနတတပါသည

0 1 2 3

9 ကတ းႏးးပေးသတာပေးကာငးးတယ သ ႔မဟတ က ယဘ ာသာက ယ

အနာတရ းျဖစေးအာင လပခငေးနပါသည 0 1 2 3

ရမ တ 27

စ တနးးမာေးရး (စ တျြငးး) ဆနးးစစႈ က ရ ယာ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

အားကစားလပ ခင း

8-1 တစပတလရ င ဘယႏ ႏ စႀက မေႏလာက အ ပငႏြးအထနအာြးကစာြး (ေႏမာ ညအထ ) ႏ ပလပပါ နညႏြး တစပတလရ င

( ) ရက

အ ပငႏြးအထနအာြးကစာြး ပမာမာြးမ ာ gt ေႏႏ ပြးႏ ခငႏြး ေႏအ ြးဘစစာြးႏ ခငႏြး စကြးအ မနစြးႏ ခငႏြး

အလပႀကမႏြးလပႏ ခငႏြး ေႏလ ကာြးမာြး ြးၿပြး ပစၥညႏြးမာြး ယႏ ခငႏြး စ ညႏ ဖငႏ

8-2 တစေႏန႔လ င အ ပငႏြးအထနအာြးကစာြး (ေႏမာေႏ ညအထ ) မည ရၾကာၾကာ ႏ ပလပပါ နညႏြး

တစေႏန႔လ င

( ) နာရ ( ) မ နစ

9-1 တစပတလရ င ဘယႏ ႏ စႀက မေႏလာက အတနအ ငႏ အာြးကစာြး (အတနအ ငႏ ေႏမာ ညအထ ) ႏ ပလပပါ နညႏြး

တစပတလရ င ( ) ရက

ေႏမြးခခနႏြး 8 သတင ေႏရြးေႏႏ ဖခ ၿပြးေႏ ာ အာြးကစာြးက ထညႏ ေမႏ ဖပါ ႏ ငႏ

အတနအ ငႏ အာြးကစာြး ပမာမာြးမ ာ gt အ မနလမႏြးေႏလ ာကႏ ခငႏြး ႏ ႏ စေႏယာကကတ တငႏြးနစရ ဆကႏ ခငႏြး

စကြးစြးႏ ခငႏြး ပစၥညႏြးမာြး ယႏ ခငႏြး န႔ရ ငႏြးေႏရြးလပႏ ခငႏြး စ ညႏ ဖငႏ

9-2 တစေႏန႔လ င အတနအ ငႏ အာြးကစာြး (အတနအ ငႏ ေႏမာ ညအထ ) မည ရၾကာၾကာ ႏ ပလပပါ နညႏြး

တစေႏန႔လ င ( ) နာရ ( ) မ နစ

10 သလနခ ေႏ ာတစပတအ သတငႏြးက အ ပထမတငလဆပႏ ခငႏြး ထ ငထလပႏ ခငႏြး ေအလြးတြးမ ခငႏြး ေအလြးမ ခငႏြး

႔မဟတ အလာြးလ ကအတနႏြးအာြးကစာြးလပႏ ခငႏြးစ ညႏ ေအလြးမ ခငႏြး အာြးကစာြးက

ဘယႏ ႏ စရကေႏလာက ကစာြးခ ပါ နညႏြး

တစပတလရ င ( ) ရက

ေ နာက ဆး အမည

ေ နထ ငသဆ ငရာ ID နပါတ ေ ပးထားေ သာ အမည

သင င သက ငပါက ေေမးခြန းမ ားက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

သကႀ က းရြယအမ း (အသက 66 70 80) လပေႏဆ ငႏ ႏအႏငမႈ

ဆနႏးစစခ က

1 သငသည တ ပေ ကကးေ ရာဂါ ကာကကယေ ဆးအား စစဥ ရယပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

2 နမ းနယား (အဆ တေ ရာငေ ရာဂါ)အကတက ကာကကယေ ဆးထ းထားပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

3 ေ အာကပါေ မးခြန းမ ားသည သင ေ န႔ဓဒ၀ လ ပငန းေ ဆာငတာမ ားက

လ ပေ ဆာင ငမ င ဆ ငေ သာ ေ မးခြန းမ ား ဖစပါသည ေ အာကပါေ မးခြန းမ ားက ဖတရရ႕ၿပး

ေ ဖဆ ေ ပးပါ

1) အကယ တစစ တစဥးမ သငစားေ သာကရန ထမင းစားပပြ ပငားေ ပးလ င

မညသည အကအညမ မပါဘြ သင ယတ င စားေ သာက ငသ

① ဟ တ ② မဟ တ

2) မညသည အကအညမ မပါဘြ သင အ၀တအ စားမ ားအား သင ၀တင ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

3) အ မသာသ ႔ သင ယတ င ကသား ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

4) သင ေ ရြ း သ ႔မဟ တ ေ ရပန း ဖင ေ ရြ းြ န ားကတင သင ယတ င

က ယ က ယ ေ ဆးေ ၾကာသန႔စင ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

5) သငစားေ သာကည အရာမ ားအား သင ပငင ငပါ

① ဟ တ ② မဟ တ

6) စတ င းဆ င ေ ဆးေ ပးြန း အ မးြ င း သ ႔မဟ တ အမ ား ပညသပ င

ရ းြန းတစြ ကြ သ ေ႔သာ လမ းေ လ ာကရ အကကာေအ၀းတစရ

ေ နရာမ ားအား သင ယတ င ကသားလာမမ ပ ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

4 လြက ထ ြ ကမမ ား င ပတသ က ပး - ယြင 6 လအကတင း သင

ေ ြ ာ လြက ဖးပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

5 ဆးလမ းေ ၾကာင းေ ဆာငငရကမ - ဆးကသားရာ သ ႔မဟ တ

ဆးအားထ န းြ ပမ ပရာ အြကအ ြြတစစ တစရာ သင ကတင ရ ပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

အျခ း က နႏးမ ေႏရး စစေႏဆးမႈ ႏ ငႏ ဆအငသ ညႏ ေႏမးခခနႏးမ း

ေ နာက ဆး အမည ေ နထ ဆငသဆ ဆငရာ ID

နပါတ တယလ ဖ ဆန း

ေ နအ မ

ေ ပးထားေ သာ

အမည

မ ဆဘ ဆင း ဖ ဆန း

လကရရ လ ပစာ

ဇစ က ဆဒ

ကန းမာေ ရးစစေ ဆးမႈအစရငခစာက

မညသ ဆ႔လကခယမညနည း စာတ က ဇစ က ဆဒ

ဤသည တတ႔မ ာ သင သသာြားဘက တတငရာ ေနာကခသမ တင ြား င

သင ခသြင ြား ကနြားမာြားေရြား င ပြသက ပ ြား သြ ပ သရ မႈဆ တငရာ

ေမြားခခန ြားမာြား ဖစသ ည

1 ပးခ သည စအ တတင း သငသည တသား ဘက ဆဆငရာ ေ ဆးေ ပးခန း တစခဆဆ သ ဆ႔

တသားေ ရာက ပသဖးပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

2 သင တတင ဆးခ ေ ရာဂါ ရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ ③ တက ပ မ

သ ရ ပါ

3 သင တတင လ းေ တသးေ ၾကာဆ ဆငရာ ေ ရာဂါ(မား) ရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② No ③ တက ပ မ သ ရ ပါ

4 သင တသား တသားဖ း သ ဆ႔မဟ ဆတ အကပ ား ေ ၾကာင ပးခ သည 3 လ

အတတင း အစားအစာမား ၀ါးါး စား ရာ အခကအ ခ တစစ တစရာ ရ ပါ သလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

5 ပးခ သည 3 လ အတတင း တသား က ဆကခ မႈ သ ဆ႔မဟ ဆတ နာကင ႈ သင တတင ရ

ခ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

6 သင တသားဖ း မား နာကင ခင း သ ဆ႔မဟ ဆတ ေ တသး တထက ခင း

တစစ တစရာအား သင ခစားခ ရဖး ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

7 သင တသား င တသားဖ းမား အပါအ၀ါးင သင ခတတင း ကန းမာေ ရး င

ပတသက ပး သင ညသ ဆဆ႔ ရ င းလင းေ ပာ ပပါမညနည း

① ေအကာင းဆ း ဖစသည ② ေ ကာင းမမနသည

③ ပ မ န ဖစသည ④ သ ပ ေမကာင းမမနေ ပ

⑤ ဒထက ပ ဆ ဆ ဆး၀ါးါး ခင း မရ ငေ တာေ ပ

ဤသည တတ႔မ ာ သင ခသြင ြားကနြားမာေရြား ဆ တငရာ ေေလ ကင မာြား

(သၾကာြားဓာြ စာြားသ ြားမႈပမာဏ ခသြင ြား

ကနြားမာသန႔ရ ငြားေရြား ဖလရ တ ဒအသ ြား ပမႈ င ေဆြားလပ

ေသာကသ ြား ခငြား) ြ တ႔ င ပြသကေသာ ေမြားခခနြားမာြား

ဖစသ ည

8 တသား ဘက ဆဆငရာ ေ ဆးေ ပးခန း သ ဆ႔မဟ ဆတ ကန းမာေ ရး စငတာ တစခဆဆ မ တသား

တ ဆကသ ည နည းလမ း ပ စအား သင သင ယခ ဖး ခင းရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

သသာြားဘက တတငရာ ကနြားမာေရြား ေရာဂါရ ာေခဖစစေဆြားမႈ ေစ ေစဥ

9 ေမန႔က သင တသား ဘယ စၾက မ တ ဆ က ခ ပါ သနည း

( ) ၾက မ

10 ပးခ သည ရက သတပတ အတတင း အ ပရာ မ ၀ါးင ရ သင တသား ၾက မရည မည ရ

တ ဆက ေ လ ရ ပါသနည း

① ေ န႔ စဥ (7 ၾက မ) ② ေ န႔ တ ဆင း နးပါး (4ndash6 ၾက မ)

③ တစခါတစရ (1ndash3 ၾက မ) ④ တစၾက မ ရမရ (0 ၾက မ)

11 ပးခ သည ရကသ တပတအ တတင း တသားသန႔ရ င းေ ရးၾက းမ င

သ ဆ႔မဟ ဆတ တသားတ ဆကသ ည ၾက းမ ငအား ၾက မရည ည ရ သင

အသ း ပခ ပါသနည း

① ေ န႔ စဥ ② ေ န႔ တ ဆင း နးပါး

③ တစခါတစရ ④ တစၾက မ ရမရ

⑤ တသားသန႔ရ င းေ ရးၾက းမ င သ ဆ႔မဟ ဆတ တသားတ ဆကသ ည ၾက းမ ငသည

မည သ ဆေ႔သာ အရာ ဖစ ရန း တက ပ မသ ရ ပါ

12 သင တသားတ ဆကေ ဆးတတင ဖလရ ဆဒ ပါ၀ါးငပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ ③ တက ပ မ

သ ရ ပါ

13 တကတး သၾကားလ း င က တ ဆဆန႔မားက သ ဆေ႔သာ အခ မား

သ ဆ႔မဟ ဆတ ေ စးကပေပသရစာမားအား တစရကလရ င သင ၾက မရည ည ရ

စားသ းပါသနည း

① တစၾက မ ရမရ ② တစၾက မ ③ 2ndash3 ၾက မ

④ 4 ၾက မထကပ ဆဆ ⑤ တက ပ သ ရ ပါ

14 ဆ ဆဒါ သ ဆ႔မဟ ဆတ အခ ရည ားအား သင ၾက မရည ည ရ ေ သာကသ းပါသနည း

(အား ဖည အခ ရည အ ဆင းတယန းဓာတေ ထာကပေ ဖာ ရည င

အသးေ ဖာ ရည ားပါ အပါအ၀ါးင)

① တစၾက မ ရမရ ② တစၾက မ ③ 2ndash3 ၾက မ

④ 4 ၾက မထကပ ဆဆ ⑤ တက ပ သ ရ ပါ

15 သင ေ ဆးလ ပေ သာကသ းပါ

① တစၾက မ ရ ေ ဆးလ ေပ သာကပါ

② လကရရ တတင ေ သာကသ းေ နပါသည

③ ယခေငသာကသ းခ ဖးေ သာ လည း ယခ ဆရပလ ဆဆကပါ ပ

ဆရာ၀န ဖစသ မ ေထြားောရ စ တကေပြားရန တတေပေသာ ေထြားေရာဂါ ေေ ခေေနြစခတတခ တ သင သြငရ ရလ င ေမြား မန ြားရန သ တ႔မဟ တြ ရ ငြားလင ြားေ ပာ ပရန

ေမြားခခန ြားမာြားြစစ ြစရာောြား ေကြားဇြား ပ ပ ြား ေခရြားေပြားပါ

ေးနာကဆ ကကတ ြစမထနးးခ ပမႈအတြကက နးးမာေးရးစမးးသပစစေးဆးမႈရလဒအသး း းးး ပမႈသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

သတငးားအခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားရနသေငသဘမတလကခပခ ေးသမစစေးဆားမႈမမားအမားေးကားဇားး ပး ပ ားစစေးဆားေးပားပါ

〔 ေအေထထထထကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ (ကနးားမမေးရားေးစမငး ေးရမက ႈေအး ပမငးားအလ မတစစေးဆားမႈအပါအ၀င) ကငဆမရမေးဖြး ခငးား ေးဖမားကငးားစေကလားမမားအထတကက နးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ〕

ဤပပစပအမားေးအမကါတ႔အထတကသ ငနမားလညသရၿပ ားေသဘမတည ခကက ရယရနအသပားး ပပါသည-

မနကနေသာ က နးမာေရး စမခန ခ ြခခငး ဝနေဆာငမ က ပ ပ းေပးန ငေစရနNational Health Insurance Service (အမ ားသမား က နားမမေရား အမမခပ ဝနေဆမငမ (NHIS)) မ

ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒက အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမသ အဖပင အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမမ က နားမမေရား စ မပခန ခ ဖခငား ဝနေဆမငမက NHIS သ ေထမကပပေပားဖခငား

(ငးြ အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမမ ား (ေဆားဘကဆငရမ ေစမငေ မကမ အလညအေဖပမငား ေဆားစစမေနရမ အပါအဝင) နင ြစသကြာ က နးမာေရး

ေဆးစစမမ ားြ င ေရာဂါမ ားရသည သ မဟ ြ ေသ းြ းေရာဂါ ဆးခ ေရာဂါ ေသ းြ ငးအဆဓာြမမျခခငး သခမငမဆ ငရာ လ ပေဆာငခ က ခ ျယ ငးခခငး အစရသညြ ရသည

စစေဆးမခယသမ ားအြ က နင အလ းစ အကြခြြမ နင ငးြ ေမ းကငးစမ ား သ မဟ ြ ကေလးမ ား က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ား လကခရရပပးေနာက ဆကြ က

စမခန ခ ြမ လ အပသည လနာမ ား အြ က)

ေနာကပ ငး စမခန ခ ြမက ပ မနမဟ ြေသာ ေြ ျ ရခ ကမ ားရသည သ မဟ ြ ရေနသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ကငဆာရသညဟ သထားသည စစေဆးခသမ ားထ

ေပးအပန ငေစရန NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက National Cancer Center (အမ းသား ကငဆာ စငြာ (NCC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ

ေထာကပ ခခငး

အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ားအေပေါ အေခခခ အဆ ြနာေရာဂါ (TB) ရသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ဆ းခြြခထားရသည စစေဆးခသမ ားထ ေနာကပ ငး

စမခန ခ ြမ ပ ပ းေပးန ငေစရနအလ ငာ NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက Korea Centers for Disease Control amp Prevention (ေရာဂါထနးခ ပေရးနင

ကကြငကာက ယေရးအြ က က ရးယားစငြာမ ား (KCDC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ ေထာကပ ေပးခခငး

ကနးးမာေးရးစမခန႔ပခြမႈ ဆ ငရာ၀နေးဆာငမႈ - ကနးးမာေးရးဆ ငရာြ ငပငေးတဆးေးး ခးးးမႈ ပညာေးပးေးဆးလပး ြြေးြာကမႈ အရကေးသစာေးရ ာငၾကဥး ခငးး

ေးလ ကငး ခနးးအဟာရ ရးတသပး ခငးးဆ ငရာ စစေးဆးမႈ

ေးခမးကငးးစေကလးမားခြ႕ ြ းြ းြကမႈဆ ငရာမမမ နး ြစမႈမားအတြေကအသးစြနကနြခစာစစေးဆးမႈတြငက နကစရြအ ားပ ပ းေးထာကပ း ခငးးအစရ သ ြငး

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားကမထကယ ႈအတဥေပဒထ႔ ပငကနးားမမေးရားစစေးဆားမႈမမားေအး ခခပေးဘမငအတဥေပဒအစရသည ႔ႏးငး အည လ ႕၀ကေးစမငး ထနးားမႈး ပရ

န မ၀န၀တရမားရသညး အတငးားအတမအထသငး ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားအသပးးးားး ပထသမားမညး ြစး ပ ားမလအသပးးးားး ပရနရညညရယမားသညကဆ ငလင အျ ခမားေးသမရညညရယခ

က မားအထတကအ ျ ခမားေးသမအဖြ ႕အစညးားမမားထပသ႔အခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားး ပလပ ည ဟတေးပ

သင သေဘမတည ခ ကက ရပသမားလပါက NHIS သပားစ သ ဝနေဆမငမ (1577-1000) သ မဟတ ငား ခရငရပ ားခ သ ြနားေခေါ ဖပ ားေနမက ရား ငားေသမ အတညဖပမ လပထပားအတငား

ရပသမားနငပါသည

1 ပ ဂ လေးရးဆ ငရာအခကအလကမားအားေးထာကပ မႈအတြေကေဘာြညခက

ထကးးႏးးးပပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလထကနးားမမေးရားစင မႏးငး းႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးားမမားသေ႔ထမကပ မညး ြစသညး ေအၾကမငးားးႏးငး ထကးးႏးးးပပသ႔အသ

ေးပားေအၾကမငးားၾကမားထမားသညး အတငးားသကဆ ငရမေအသားစတအ ခကအလက မားအမားေးထမကပ ေးပားရေနသဘမတဖခငး း ပခကအ စရသည ႔ပါ၀ငေးသမေးအမကေးြမးး ပပါသတ လတခကစညးားမဥးားမမားကထကးးႏးးးပပသ႔

လပးးေးလမကကစမအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသည

①အခကအလက မားအမားအသပးးးားး ပမညး အဖြ ႕အစညးားမမား - လထကနးားမမေးရားစင မးႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးား

② ကယေရား အခ ကအလက ထတေပားဖခငား ရညရယခ က- ကယတင စ မပခန ခ ေရားနင ကကတငကမကယေရား စ မပခ ကမ မားလအပသနင ေရမဂါ သ (နင ေရမဂါ သညဟ သပသယ သ) ထပ

က နားမမေရားေစမငေ မကမ ဝနေဆမငမမ မား ေပားနငရန ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒအေပေါ အေဖခခပ ေနမကပငား စ မပခန ခ ပပပားရနနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ ေနမကပငား စ မပခန ခ မ

ပပပားေပားရန

③ေးထမကပ ေးပားရနဆႏၵရေးသမပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးား rarr လထကနးားမမေးရားစင မ

- bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက က နားမမေရား ေဆားစစမ ရလဒမ မားနင

စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- လထကနးားမမေးရားစင မ rarr ေးကမးပေးရားရငးား သငေးပားထမားေးသမအမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတကန မေးရား၀နေးဆမင ႈစ မပခန႔ဖခ မႈေအသားစတအ ခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးားအမ ားသမားကငဆမစင မႏးငး အစားရကနးားမမေးရားစင မ

အမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတတယ ြနးားနပပါတအ ားေးမားလပစမႏးငး ကငဆမရမေးေဖြရားရလဒးႏးငး ေးမားဖခနးားေအး ြအခခကအလက မားေစသမကယင လတပတငဆ ငရမအခကအလက မား

- NHIS rarr NCC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား

ရလဒမ မားနင စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- NHIS rarr KCDC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ လပစမက သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလကနင ရငဘတ ဓမတမနရကဖခငား

ရလဒမ မားနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

④ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားထနးားသမးားအသပးးးားး ပမညး ၾကမခန ကမလ - 2 းႏးစ

⑤သငး ေအနႏးငး တတယပါတ အဖြ ႕တစခထပသ႔ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားကေသဘမမတေးၾကမငးားး ငငးားဆနးႏးးးငသညး အဖခငး ေအရားရေးပသညထသ႔ ငငးားဆန ႈး ပသညး

ကစၥရပ မားထတင သငး အမားလထကနးားမမေးရားစင မတစခကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈး ြငး ကမးားလမးားခပရသညး သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသတစဥ ားအ ြစ လခနလပး ခငးားခပေးကမငးားခပရႏးး

းငေးပသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

2 အြမးးေအဆာငးးမခေးသာသြငးးအခကအလကမား

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ထကးးႏးးးပကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအခကအလက မားႏးငး လထကနးားမမေးရားစင မကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈေးနမကခပသမငးားတ႔အမားအတမးားေအဆမငးားမခပေးသမသတငးားအ

ခကအလက မားအ ြစသတ လတမားရထမားေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသ

ဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

3မညေမည၀ါး ြစေးၾကာငးးေးြားထ ြမႈး ပ းး း ငေးသာအခကအလကမားအားလ ပငနးးစဥေးဆာငငရကမႈး ပး ခငးးသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ေးနထ ငသဆငရမစမရငးားထသငးားနပပါတသည ညသမည၀ါး ြစေးၾကမငးားထတေးြမးးႏးးးငသညး နပပါတ စခး ြစေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစ

ေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

ပါ၀ငေးသာေအၾကာငးးအရာြစလး း းးအားတကးး းး း ေပေဘာြလကပါသည

ခႏးစေလန႔ရက

ေသဘမတဖခငး း

ပခကေးပားသ

သကဆ ငစစေးဆားသအမည (လက လတ) ေးနထ ငသစမရငးားထသငးားမႈနပပါတ -

(ေးဖမားကငးားစေကလားမမားကစၥရပပ င )

တရမား၀ငကယစမားး ပသအမည (လက လတ) သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသထပသ

ေ႔တမးစပပးး

ကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားအမည (နပပါတ)

210 times 297 [백상지 80 g]

မတဥာဏ ပပငး ဆ ပငရာမမမနမႈ ေးရာဂါရာေးဖြစစေးဆ မႈဆ ပငရာ က ပရ ယာ ေးမ ဖြနလႊးာmdashC

ဤေမးခြနးးလႊး မ အ ရး း သး မင ပပငးးး ြ းားႏးး း ငငြမးးဆ ပငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြမ းအတြက း ဖစသည သငး လကရရဤအး ြဤအနအ း

ယြငးားႏးစမရ ဤအး ြဤအန ဖငး းားႏးး ငးးယဥး ပ း ဤးအ က ါ သငး ဤးြ းရ ဤးသြ တကက အမနး ြစအမြအ သ းး ပဤးပးး ြငးးအ းး ဖငး

ဤးအ က ါ ဤးမးခြနးးမ းအ း ဤးကးဇ းး ပ ဤးး ဖၾက းဤးပးပါ (အကယ ဤးမးခြနးးဤအမးြရသ သည း ဖညး ခစကးားႏးး း ငး ြငးးမရပါက

ဤေလ ကလ ႊး ဤးဖ ငအ း အ ပပထနးးသ ြစဥ းမ း ဖညး ခစကဤးပးသငး ဤးပသည)

မြဥ ဏ ပပငးးဆ ပငရ မ မမနမ ဤးရ ဂါရ ဤးခဖစစဤးဆးမ ဆ ပငရ က ပရ းယ း

ဤးမးခြနလႊး mdashC

မရ

(0 မြ)

ြစခါြစရ

(1 မြ)

ဤးန႔ြ ပငးးန းပါး

(2 မြ)

1 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤယန႔ မညသညး ဤးန႔ ဖစသည ပပသည ပပ မသရပါ

2 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည က ပယ ပပင စၥညးးမ းက ပပင မရ ဤးခဖားႏးး း င ါ

3 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြ ည ဤးသ ဤးမးခြနးးက ပပင ထပခါထပခါ

ဤးမးး မနးးသည

4 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြနးးဆ ပထ းြကမ းအ း ဤးမ ဤးလ သည

5 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ပစၥညးးြစခပပအ း ြစဤးနရ တြငထ းး ပ း

အဆ ပပါပစၥညအ း ထ းရမသညး ဤးနရ က ပ း ပနလည

သြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ

6 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လ ပ ပဂ လအ မည သ ပ႔မဟ ပြ

အရ ၀ြ မ းအမညအ း း ပနလညသြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ ထ ပ႔ ပင

ြစြး း ြစဥ းထသ ပ႔ ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပက ပ

ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

7 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည

ဤးး ပ ဆ ပဤးနသညး ဤအၾက ငးးအရ မ းအ း န းလညး ြငးးမရဤးပ

ထ ပ႔ ပင ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပားႏးငး ပြသကး ပ း

ြစြး း ြစဥ းအ း ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

8 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လမးးလယဤးြါငတစဤးနရ တြင

လမးးဤးပ ကတြဤးလ ရသည

9 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ယြငးားႏးစး ဖငး းားႏးး ငးးယဥ ါက

တြကခကးားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

(ဥပမ ဆ ပရလင - တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤအၾတကး ပနအမးးမ

သ ပ႔မဟ ပြ က ပနဤးစးားႏ နးးမ းအ း မတြကခကးားႏးး း ငဤးြ ဤးပ

10 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) ပင ပပယြရ ပကသ ည အတလန

ဤးး ပ ငးးလတသ းသည

11 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည စက စၥညးးမ း (အ၀ြဤးလ းစက

လပြစ စၥညးးမ း ဤးး ြရ ြပစၥညးး အစရသညတပပ႔) အ း

အသး း းးး ပားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

12 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤးနအမအန း၀နးးကငရရ အရ မ းအ း

စ ပစညးးဤးဆ ငငရကးားႏးး း ငငြမးး မရဤးပ

13 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည သက ပပးငရ ပပအစ အစဥတစခပပားႏးငး

လ ပကဖကဤးသ သငး ြငး သညး အ၀ြအ စ းမ းက ပ

အ ရ သး မင ပငးးး ြ းားႏးး ငငြမးးဆ ငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြအ း အကး ဖြ သ းသပမ

ဤးငရးြယ၀ြ ငးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ

14 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည အမ းး ပညသသး း းး

ပ ပဤ႔ဆ င ကကသ ယဤးရးး ဖငး ြစဥ းြညးး သကမရြဤးနရ သ ပ႔

တသ းဤးရ ကးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ (ဒ းဤးြါငးး

အဆစဤးရ ငဤးရ ဂါက သ ပဤ႔သ ရ ပပ ပပငးးဆ ပငရ

အြကအ ြမ းရဤးနသညး း ဖစြဥမ းမလလ)

15 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ညစ ြဤးဤပဤရနလင င အ၀ြအ စ းမ းအ း

လလယ၀ြ ငလ ပပစြ မရဤးပ

ရမြ 30

လနာ ကနးးမာေးရး ဆ ငရာ ေးမးခြနးးမား-9 PHQ-9

ေေမးခြနးးလႊးာ ရညရရယခကမာ သငး စ တျြငးး အဆငး က ဆနးးစစရ နအတတက းျဖစပါသည ေးမးခြနးးမားအားးျဖငး တ ေကသာ

ေးရာဂါရ ာေးခဖေမပးးႏး းငေးသားလညးး အမ တားပါက စ တျြငးး ြစားေးနရးႏး းငေးးျြအတလနားပါသည ယငးးသ ႔ျဖစေးနပါက ေအသးစ တ

သ ရ ကသးႏး းငရန စ တေးရာဂါကဆရာ၀န းးႏး ငး တသားးျပပါ

လြနခ ေ သာ စပတအ လတင က ေးအာကပါလကၡဏာမားက ဘယးးႏး စခါေးလာကခစားေးနရပါသနညးး

လး၀မြစား

ရပါ

ရကအ နညးးင

ယ

တစပတ

ေးကား

ေးန႔တ ငးး

လ လ

1 အလပားက လး၀စ တ၀ငားပါ 0 1 2 3

2 သ မငယးျြငးး စ တဓာတျြငးး ေးမ ားလငး ြကးျြငးးတ ႔က

ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

3 အ ေပပားပါ သ ႔မဟတ မၾကာြဏးႏး းးးလာတတပါသည သ ႔မဟတ

အအ ပားတလနးးေးနပါသည 0 1 2 3

4 ပငပနးးးးႏခးမးးနယေးနၿပ း အားမရ သလ ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

5 အစားေအသာကပကသ ည သ ႔မဟတ အတလနအမငးးစားေးနပါသည 0 1 2 3

6 မ မ ကး ယ လဆ း သ ႔မဟတ ေမအာငးျမင သလ ႔ ထငေးနပါသည

သ ႔မဟတ ကတ းႏးးပေးၾကာငး မ သားစမား

ေမပားမရႊငးျဖစေးနသရဟ ြစားရပါသည

0 1 2 3

7 သတငးးစာဖတရာတတငးျဖစေးစ တ ဗ ၾကညး ရတတငးျဖစေးစ

အာရစးစ က ႔မရပါ 0 1 2 3

8 အျြားသမားသ သာေးစသရအထ ေးးျဖးေးးျဖတသား

ေးးျဖးေးးျဖးေးးျပာေးနတတပါသည သ ႔မဟတ စ တဂနာမၿင မသျ ဖငး

းျမနးျမနနသား လာလႈပရမားေးနတတပါသည

0 1 2 3

9 ကတ းႏးးပေးသတာပေးကာငးးတယ သ ႔မဟတ က ယဘ ာသာက ယ

အနာတရ းျဖစေးအာင လပခငေးနပါသည 0 1 2 3

ရမ တ 27

စ တနးးမာေးရး (စ တျြငးး) ဆနးးစစႈ က ရ ယာ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

ေ နာက ဆး အမည

ေ နထ ငသဆ ငရာ ID နပါတ ေ ပးထားေ သာ အမည

သင င သက ငပါက ေေမးခြန းမ ားက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

သကႀ က းရြယအမ း (အသက 66 70 80) လပေႏဆ ငႏ ႏအႏငမႈ

ဆနႏးစစခ က

1 သငသည တ ပေ ကကးေ ရာဂါ ကာကကယေ ဆးအား စစဥ ရယပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

2 နမ းနယား (အဆ တေ ရာငေ ရာဂါ)အကတက ကာကကယေ ဆးထ းထားပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

3 ေ အာကပါေ မးခြန းမ ားသည သင ေ န႔ဓဒ၀ လ ပငန းေ ဆာငတာမ ားက

လ ပေ ဆာင ငမ င ဆ ငေ သာ ေ မးခြန းမ ား ဖစပါသည ေ အာကပါေ မးခြန းမ ားက ဖတရရ႕ၿပး

ေ ဖဆ ေ ပးပါ

1) အကယ တစစ တစဥးမ သငစားေ သာကရန ထမင းစားပပြ ပငားေ ပးလ င

မညသည အကအညမ မပါဘြ သင ယတ င စားေ သာက ငသ

① ဟ တ ② မဟ တ

2) မညသည အကအညမ မပါဘြ သင အ၀တအ စားမ ားအား သင ၀တင ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

3) အ မသာသ ႔ သင ယတ င ကသား ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

4) သင ေ ရြ း သ ႔မဟ တ ေ ရပန း ဖင ေ ရြ းြ န ားကတင သင ယတ င

က ယ က ယ ေ ဆးေ ၾကာသန႔စင ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

5) သငစားေ သာကည အရာမ ားအား သင ပငင ငပါ

① ဟ တ ② မဟ တ

6) စတ င းဆ င ေ ဆးေ ပးြန း အ မးြ င း သ ႔မဟ တ အမ ား ပညသပ င

ရ းြန းတစြ ကြ သ ေ႔သာ လမ းေ လ ာကရ အကကာေအ၀းတစရ

ေ နရာမ ားအား သင ယတ င ကသားလာမမ ပ ငပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

4 လြက ထ ြ ကမမ ား င ပတသ က ပး - ယြင 6 လအကတင း သင

ေ ြ ာ လြက ဖးပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

5 ဆးလမ းေ ၾကာင းေ ဆာငငရကမ - ဆးကသားရာ သ ႔မဟ တ

ဆးအားထ န းြ ပမ ပရာ အြကအ ြြတစစ တစရာ သင ကတင ရ ပါသလား

① ဟ တ ② မဟ တ

အျခ း က နႏးမ ေႏရး စစေႏဆးမႈ ႏ ငႏ ဆအငသ ညႏ ေႏမးခခနႏးမ း

ေ နာက ဆး အမည ေ နထ ဆငသဆ ဆငရာ ID

နပါတ တယလ ဖ ဆန း

ေ နအ မ

ေ ပးထားေ သာ

အမည

မ ဆဘ ဆင း ဖ ဆန း

လကရရ လ ပစာ

ဇစ က ဆဒ

ကန းမာေ ရးစစေ ဆးမႈအစရငခစာက

မညသ ဆ႔လကခယမညနည း စာတ က ဇစ က ဆဒ

ဤသည တတ႔မ ာ သင သသာြားဘက တတငရာ ေနာကခသမ တင ြား င

သင ခသြင ြား ကနြားမာြားေရြား င ပြသက ပ ြား သြ ပ သရ မႈဆ တငရာ

ေမြားခခန ြားမာြား ဖစသ ည

1 ပးခ သည စအ တတင း သငသည တသား ဘက ဆဆငရာ ေ ဆးေ ပးခန း တစခဆဆ သ ဆ႔

တသားေ ရာက ပသဖးပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

2 သင တတင ဆးခ ေ ရာဂါ ရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ ③ တက ပ မ

သ ရ ပါ

3 သင တတင လ းေ တသးေ ၾကာဆ ဆငရာ ေ ရာဂါ(မား) ရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② No ③ တက ပ မ သ ရ ပါ

4 သင တသား တသားဖ း သ ဆ႔မဟ ဆတ အကပ ား ေ ၾကာင ပးခ သည 3 လ

အတတင း အစားအစာမား ၀ါးါး စား ရာ အခကအ ခ တစစ တစရာ ရ ပါ သလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

5 ပးခ သည 3 လ အတတင း တသား က ဆကခ မႈ သ ဆ႔မဟ ဆတ နာကင ႈ သင တတင ရ

ခ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

6 သင တသားဖ း မား နာကင ခင း သ ဆ႔မဟ ဆတ ေ တသး တထက ခင း

တစစ တစရာအား သင ခစားခ ရဖး ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

7 သင တသား င တသားဖ းမား အပါအ၀ါးင သင ခတတင း ကန းမာေ ရး င

ပတသက ပး သင ညသ ဆဆ႔ ရ င းလင းေ ပာ ပပါမညနည း

① ေအကာင းဆ း ဖစသည ② ေ ကာင းမမနသည

③ ပ မ န ဖစသည ④ သ ပ ေမကာင းမမနေ ပ

⑤ ဒထက ပ ဆ ဆ ဆး၀ါးါး ခင း မရ ငေ တာေ ပ

ဤသည တတ႔မ ာ သင ခသြင ြားကနြားမာေရြား ဆ တငရာ ေေလ ကင မာြား

(သၾကာြားဓာြ စာြားသ ြားမႈပမာဏ ခသြင ြား

ကနြားမာသန႔ရ ငြားေရြား ဖလရ တ ဒအသ ြား ပမႈ င ေဆြားလပ

ေသာကသ ြား ခငြား) ြ တ႔ င ပြသကေသာ ေမြားခခနြားမာြား

ဖစသ ည

8 တသား ဘက ဆဆငရာ ေ ဆးေ ပးခန း သ ဆ႔မဟ ဆတ ကန းမာေ ရး စငတာ တစခဆဆ မ တသား

တ ဆကသ ည နည းလမ း ပ စအား သင သင ယခ ဖး ခင းရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

သသာြားဘက တတငရာ ကနြားမာေရြား ေရာဂါရ ာေခဖစစေဆြားမႈ ေစ ေစဥ

9 ေမန႔က သင တသား ဘယ စၾက မ တ ဆ က ခ ပါ သနည း

( ) ၾက မ

10 ပးခ သည ရက သတပတ အတတင း အ ပရာ မ ၀ါးင ရ သင တသား ၾက မရည မည ရ

တ ဆက ေ လ ရ ပါသနည း

① ေ န႔ စဥ (7 ၾက မ) ② ေ န႔ တ ဆင း နးပါး (4ndash6 ၾက မ)

③ တစခါတစရ (1ndash3 ၾက မ) ④ တစၾက မ ရမရ (0 ၾက မ)

11 ပးခ သည ရကသ တပတအ တတင း တသားသန႔ရ င းေ ရးၾက းမ င

သ ဆ႔မဟ ဆတ တသားတ ဆကသ ည ၾက းမ ငအား ၾက မရည ည ရ သင

အသ း ပခ ပါသနည း

① ေ န႔ စဥ ② ေ န႔ တ ဆင း နးပါး

③ တစခါတစရ ④ တစၾက မ ရမရ

⑤ တသားသန႔ရ င းေ ရးၾက းမ င သ ဆ႔မဟ ဆတ တသားတ ဆကသ ည ၾက းမ ငသည

မည သ ဆေ႔သာ အရာ ဖစ ရန း တက ပ မသ ရ ပါ

12 သင တသားတ ဆကေ ဆးတတင ဖလရ ဆဒ ပါ၀ါးငပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ ③ တက ပ မ

သ ရ ပါ

13 တကတး သၾကားလ း င က တ ဆဆန႔မားက သ ဆေ႔သာ အခ မား

သ ဆ႔မဟ ဆတ ေ စးကပေပသရစာမားအား တစရကလရ င သင ၾက မရည ည ရ

စားသ းပါသနည း

① တစၾက မ ရမရ ② တစၾက မ ③ 2ndash3 ၾက မ

④ 4 ၾက မထကပ ဆဆ ⑤ တက ပ သ ရ ပါ

14 ဆ ဆဒါ သ ဆ႔မဟ ဆတ အခ ရည ားအား သင ၾက မရည ည ရ ေ သာကသ းပါသနည း

(အား ဖည အခ ရည အ ဆင းတယန းဓာတေ ထာကပေ ဖာ ရည င

အသးေ ဖာ ရည ားပါ အပါအ၀ါးင)

① တစၾက မ ရမရ ② တစၾက မ ③ 2ndash3 ၾက မ

④ 4 ၾက မထကပ ဆဆ ⑤ တက ပ သ ရ ပါ

15 သင ေ ဆးလ ပေ သာကသ းပါ

① တစၾက မ ရ ေ ဆးလ ေပ သာကပါ

② လကရရ တတင ေ သာကသ းေ နပါသည

③ ယခေငသာကသ းခ ဖးေ သာ လည း ယခ ဆရပလ ဆဆကပါ ပ

ဆရာ၀န ဖစသ မ ေထြားောရ စ တကေပြားရန တတေပေသာ ေထြားေရာဂါ ေေ ခေေနြစခတတခ တ သင သြငရ ရလ င ေမြား မန ြားရန သ တ႔မဟ တြ ရ ငြားလင ြားေ ပာ ပရန

ေမြားခခန ြားမာြားြစစ ြစရာောြား ေကြားဇြား ပ ပ ြား ေခရြားေပြားပါ

ေးနာကဆ ကကတ ြစမထနးးခ ပမႈအတြကက နးးမာေးရးစမးးသပစစေးဆးမႈရလဒအသး း းးး ပမႈသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

သတငးားအခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားရနသေငသဘမတလကခပခ ေးသမစစေးဆားမႈမမားအမားေးကားဇားး ပး ပ ားစစေးဆားေးပားပါ

〔 ေအေထထထထကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ (ကနးားမမေးရားေးစမငး ေးရမက ႈေအး ပမငးားအလ မတစစေးဆားမႈအပါအ၀င) ကငဆမရမေးဖြး ခငးား ေးဖမားကငးားစေကလားမမားအထတကက နးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ〕

ဤပပစပအမားေးအမကါတ႔အထတကသ ငနမားလညသရၿပ ားေသဘမတည ခကက ရယရနအသပားး ပပါသည-

မနကနေသာ က နးမာေရး စမခန ခ ြခခငး ဝနေဆာငမ က ပ ပ းေပးန ငေစရနNational Health Insurance Service (အမ ားသမား က နားမမေရား အမမခပ ဝနေဆမငမ (NHIS)) မ

ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒက အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမသ အဖပင အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမမ က နားမမေရား စ မပခန ခ ဖခငား ဝနေဆမငမက NHIS သ ေထမကပပေပားဖခငား

(ငးြ အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမမ ား (ေဆားဘကဆငရမ ေစမငေ မကမ အလညအေဖပမငား ေဆားစစမေနရမ အပါအဝင) နင ြစသကြာ က နးမာေရး

ေဆးစစမမ ားြ င ေရာဂါမ ားရသည သ မဟ ြ ေသ းြ းေရာဂါ ဆးခ ေရာဂါ ေသ းြ ငးအဆဓာြမမျခခငး သခမငမဆ ငရာ လ ပေဆာငခ က ခ ျယ ငးခခငး အစရသညြ ရသည

စစေဆးမခယသမ ားအြ က နင အလ းစ အကြခြြမ နင ငးြ ေမ းကငးစမ ား သ မဟ ြ ကေလးမ ား က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ား လကခရရပပးေနာက ဆကြ က

စမခန ခ ြမ လ အပသည လနာမ ား အြ က)

ေနာကပ ငး စမခန ခ ြမက ပ မနမဟ ြေသာ ေြ ျ ရခ ကမ ားရသည သ မဟ ြ ရေနသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ကငဆာရသညဟ သထားသည စစေဆးခသမ ားထ

ေပးအပန ငေစရန NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက National Cancer Center (အမ းသား ကငဆာ စငြာ (NCC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ

ေထာကပ ခခငး

အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ားအေပေါ အေခခခ အဆ ြနာေရာဂါ (TB) ရသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ဆ းခြြခထားရသည စစေဆးခသမ ားထ ေနာကပ ငး

စမခန ခ ြမ ပ ပ းေပးန ငေစရနအလ ငာ NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက Korea Centers for Disease Control amp Prevention (ေရာဂါထနးခ ပေရးနင

ကကြငကာက ယေရးအြ က က ရးယားစငြာမ ား (KCDC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ ေထာကပ ေပးခခငး

ကနးးမာေးရးစမခန႔ပခြမႈ ဆ ငရာ၀နေးဆာငမႈ - ကနးးမာေးရးဆ ငရာြ ငပငေးတဆးေးး ခးးးမႈ ပညာေးပးေးဆးလပး ြြေးြာကမႈ အရကေးသစာေးရ ာငၾကဥး ခငးး

ေးလ ကငး ခနးးအဟာရ ရးတသပး ခငးးဆ ငရာ စစေးဆးမႈ

ေးခမးကငးးစေကလးမားခြ႕ ြ းြ းြကမႈဆ ငရာမမမ နး ြစမႈမားအတြေကအသးစြနကနြခစာစစေးဆးမႈတြငက နကစရြအ ားပ ပ းေးထာကပ း ခငးးအစရ သ ြငး

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားကမထကယ ႈအတဥေပဒထ႔ ပငကနးားမမေးရားစစေးဆားမႈမမားေအး ခခပေးဘမငအတဥေပဒအစရသည ႔ႏးငး အည လ ႕၀ကေးစမငး ထနးားမႈး ပရ

န မ၀န၀တရမားရသညး အတငးားအတမအထသငး ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားအသပးးးားး ပထသမားမညး ြစး ပ ားမလအသပးးးားး ပရနရညညရယမားသညကဆ ငလင အျ ခမားေးသမရညညရယခ

က မားအထတကအ ျ ခမားေးသမအဖြ ႕အစညးားမမားထပသ႔အခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားး ပလပ ည ဟတေးပ

သင သေဘမတည ခ ကက ရပသမားလပါက NHIS သပားစ သ ဝနေဆမငမ (1577-1000) သ မဟတ ငား ခရငရပ ားခ သ ြနားေခေါ ဖပ ားေနမက ရား ငားေသမ အတညဖပမ လပထပားအတငား

ရပသမားနငပါသည

1 ပ ဂ လေးရးဆ ငရာအခကအလကမားအားေးထာကပ မႈအတြေကေဘာြညခက

ထကးးႏးးးပပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလထကနးားမမေးရားစင မႏးငး းႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးားမမားသေ႔ထမကပ မညး ြစသညး ေအၾကမငးားးႏးငး ထကးးႏးးးပပသ႔အသ

ေးပားေအၾကမငးားၾကမားထမားသညး အတငးားသကဆ ငရမေအသားစတအ ခကအလက မားအမားေးထမကပ ေးပားရေနသဘမတဖခငး း ပခကအ စရသည ႔ပါ၀ငေးသမေးအမကေးြမးး ပပါသတ လတခကစညးားမဥးားမမားကထကးးႏးးးပပသ႔

လပးးေးလမကကစမအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသည

①အခကအလက မားအမားအသပးးးားး ပမညး အဖြ ႕အစညးားမမား - လထကနးားမမေးရားစင မးႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးား

② ကယေရား အခ ကအလက ထတေပားဖခငား ရညရယခ က- ကယတင စ မပခန ခ ေရားနင ကကတငကမကယေရား စ မပခ ကမ မားလအပသနင ေရမဂါ သ (နင ေရမဂါ သညဟ သပသယ သ) ထပ

က နားမမေရားေစမငေ မကမ ဝနေဆမငမမ မား ေပားနငရန ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒအေပေါ အေဖခခပ ေနမကပငား စ မပခန ခ ပပပားရနနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ ေနမကပငား စ မပခန ခ မ

ပပပားေပားရန

③ေးထမကပ ေးပားရနဆႏၵရေးသမပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးား rarr လထကနးားမမေးရားစင မ

- bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက က နားမမေရား ေဆားစစမ ရလဒမ မားနင

စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- လထကနးားမမေးရားစင မ rarr ေးကမးပေးရားရငးား သငေးပားထမားေးသမအမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတကန မေးရား၀နေးဆမင ႈစ မပခန႔ဖခ မႈေအသားစတအ ခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးားအမ ားသမားကငဆမစင မႏးငး အစားရကနးားမမေးရားစင မ

အမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတတယ ြနးားနပပါတအ ားေးမားလပစမႏးငး ကငဆမရမေးေဖြရားရလဒးႏးငး ေးမားဖခနးားေအး ြအခခကအလက မားေစသမကယင လတပတငဆ ငရမအခကအလက မား

- NHIS rarr NCC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား

ရလဒမ မားနင စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- NHIS rarr KCDC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ လပစမက သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလကနင ရငဘတ ဓမတမနရကဖခငား

ရလဒမ မားနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

④ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားထနးားသမးားအသပးးးားး ပမညး ၾကမခန ကမလ - 2 းႏးစ

⑤သငး ေအနႏးငး တတယပါတ အဖြ ႕တစခထပသ႔ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားကေသဘမမတေးၾကမငးားး ငငးားဆနးႏးးးငသညး အဖခငး ေအရားရေးပသညထသ႔ ငငးားဆန ႈး ပသညး

ကစၥရပ မားထတင သငး အမားလထကနးားမမေးရားစင မတစခကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈး ြငး ကမးားလမးားခပရသညး သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသတစဥ ားအ ြစ လခနလပး ခငးားခပေးကမငးားခပရႏးး

းငေးပသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

2 အြမးးေအဆာငးးမခေးသာသြငးးအခကအလကမား

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ထကးးႏးးးပကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအခကအလက မားႏးငး လထကနးားမမေးရားစင မကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈေးနမကခပသမငးားတ႔အမားအတမးားေအဆမငးားမခပေးသမသတငးားအ

ခကအလက မားအ ြစသတ လတမားရထမားေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသ

ဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

3မညေမည၀ါး ြစေးၾကာငးးေးြားထ ြမႈး ပ းး း ငေးသာအခကအလကမားအားလ ပငနးးစဥေးဆာငငရကမႈး ပး ခငးးသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ေးနထ ငသဆငရမစမရငးားထသငးားနပပါတသည ညသမည၀ါး ြစေးၾကမငးားထတေးြမးးႏးးးငသညး နပပါတ စခး ြစေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစ

ေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

ပါ၀ငေးသာေအၾကာငးးအရာြစလး း းးအားတကးး းး း ေပေဘာြလကပါသည

ခႏးစေလန႔ရက

ေသဘမတဖခငး း

ပခကေးပားသ

သကဆ ငစစေးဆားသအမည (လက လတ) ေးနထ ငသစမရငးားထသငးားမႈနပပါတ -

(ေးဖမားကငးားစေကလားမမားကစၥရပပ င )

တရမား၀ငကယစမားး ပသအမည (လက လတ) သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသထပသ

ေ႔တမးစပပးး

ကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားအမည (နပပါတ)

210 times 297 [백상지 80 g]

မတဥာဏ ပပငး ဆ ပငရာမမမနမႈ ေးရာဂါရာေးဖြစစေးဆ မႈဆ ပငရာ က ပရ ယာ ေးမ ဖြနလႊးာmdashC

ဤေမးခြနးးလႊး မ အ ရး း သး မင ပပငးးး ြ းားႏးး း ငငြမးးဆ ပငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြမ းအတြက း ဖစသည သငး လကရရဤအး ြဤအနအ း

ယြငးားႏးစမရ ဤအး ြဤအန ဖငး းားႏးး ငးးယဥး ပ း ဤးအ က ါ သငး ဤးြ းရ ဤးသြ တကက အမနး ြစအမြအ သ းး ပဤးပးး ြငးးအ းး ဖငး

ဤးအ က ါ ဤးမးခြနးးမ းအ း ဤးကးဇ းး ပ ဤးး ဖၾက းဤးပးပါ (အကယ ဤးမးခြနးးဤအမးြရသ သည း ဖညး ခစကးားႏးး း ငး ြငးးမရပါက

ဤေလ ကလ ႊး ဤးဖ ငအ း အ ပပထနးးသ ြစဥ းမ း ဖညး ခစကဤးပးသငး ဤးပသည)

မြဥ ဏ ပပငးးဆ ပငရ မ မမနမ ဤးရ ဂါရ ဤးခဖစစဤးဆးမ ဆ ပငရ က ပရ းယ း

ဤးမးခြနလႊး mdashC

မရ

(0 မြ)

ြစခါြစရ

(1 မြ)

ဤးန႔ြ ပငးးန းပါး

(2 မြ)

1 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤယန႔ မညသညး ဤးန႔ ဖစသည ပပသည ပပ မသရပါ

2 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည က ပယ ပပင စၥညးးမ းက ပပင မရ ဤးခဖားႏးး း င ါ

3 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြ ည ဤးသ ဤးမးခြနးးက ပပင ထပခါထပခါ

ဤးမးး မနးးသည

4 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြနးးဆ ပထ းြကမ းအ း ဤးမ ဤးလ သည

5 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ပစၥညးးြစခပပအ း ြစဤးနရ တြငထ းး ပ း

အဆ ပပါပစၥညအ း ထ းရမသညး ဤးနရ က ပ း ပနလည

သြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ

6 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လ ပ ပဂ လအ မည သ ပ႔မဟ ပြ

အရ ၀ြ မ းအမညအ း း ပနလညသြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ ထ ပ႔ ပင

ြစြး း ြစဥ းထသ ပ႔ ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပက ပ

ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

7 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည

ဤးး ပ ဆ ပဤးနသညး ဤအၾက ငးးအရ မ းအ း န းလညး ြငးးမရဤးပ

ထ ပ႔ ပင ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပားႏးငး ပြသကး ပ း

ြစြး း ြစဥ းအ း ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

8 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လမးးလယဤးြါငတစဤးနရ တြင

လမးးဤးပ ကတြဤးလ ရသည

9 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ယြငးားႏးစး ဖငး းားႏးး ငးးယဥ ါက

တြကခကးားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

(ဥပမ ဆ ပရလင - တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤအၾတကး ပနအမးးမ

သ ပ႔မဟ ပြ က ပနဤးစးားႏ နးးမ းအ း မတြကခကးားႏးး း ငဤးြ ဤးပ

10 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) ပင ပပယြရ ပကသ ည အတလန

ဤးး ပ ငးးလတသ းသည

11 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည စက စၥညးးမ း (အ၀ြဤးလ းစက

လပြစ စၥညးးမ း ဤးး ြရ ြပစၥညးး အစရသညတပပ႔) အ း

အသး း းးး ပားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

12 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤးနအမအန း၀နးးကငရရ အရ မ းအ း

စ ပစညးးဤးဆ ငငရကးားႏးး း ငငြမးး မရဤးပ

13 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည သက ပပးငရ ပပအစ အစဥတစခပပားႏးငး

လ ပကဖကဤးသ သငး ြငး သညး အ၀ြအ စ းမ းက ပ

အ ရ သး မင ပငးးး ြ းားႏးး ငငြမးးဆ ငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြအ း အကး ဖြ သ းသပမ

ဤးငရးြယ၀ြ ငးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ

14 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည အမ းး ပညသသး း းး

ပ ပဤ႔ဆ င ကကသ ယဤးရးး ဖငး ြစဥ းြညးး သကမရြဤးနရ သ ပ႔

တသ းဤးရ ကးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ (ဒ းဤးြါငးး

အဆစဤးရ ငဤးရ ဂါက သ ပဤ႔သ ရ ပပ ပပငးးဆ ပငရ

အြကအ ြမ းရဤးနသညး း ဖစြဥမ းမလလ)

15 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ညစ ြဤးဤပဤရနလင င အ၀ြအ စ းမ းအ း

လလယ၀ြ ငလ ပပစြ မရဤးပ

ရမြ 30

လနာ ကနးးမာေးရး ဆ ငရာ ေးမးခြနးးမား-9 PHQ-9

ေေမးခြနးးလႊးာ ရညရရယခကမာ သငး စ တျြငးး အဆငး က ဆနးးစစရ နအတတက းျဖစပါသည ေးမးခြနးးမားအားးျဖငး တ ေကသာ

ေးရာဂါရ ာေးခဖေမပးးႏး းငေးသားလညးး အမ တားပါက စ တျြငးး ြစားေးနရးႏး းငေးးျြအတလနားပါသည ယငးးသ ႔ျဖစေးနပါက ေအသးစ တ

သ ရ ကသးႏး းငရန စ တေးရာဂါကဆရာ၀န းးႏး ငး တသားးျပပါ

လြနခ ေ သာ စပတအ လတင က ေးအာကပါလကၡဏာမားက ဘယးးႏး စခါေးလာကခစားေးနရပါသနညးး

လး၀မြစား

ရပါ

ရကအ နညးးင

ယ

တစပတ

ေးကား

ေးန႔တ ငးး

လ လ

1 အလပားက လး၀စ တ၀ငားပါ 0 1 2 3

2 သ မငယးျြငးး စ တဓာတျြငးး ေးမ ားလငး ြကးျြငးးတ ႔က

ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

3 အ ေပပားပါ သ ႔မဟတ မၾကာြဏးႏး းးးလာတတပါသည သ ႔မဟတ

အအ ပားတလနးးေးနပါသည 0 1 2 3

4 ပငပနးးးးႏခးမးးနယေးနၿပ း အားမရ သလ ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

5 အစားေအသာကပကသ ည သ ႔မဟတ အတလနအမငးးစားေးနပါသည 0 1 2 3

6 မ မ ကး ယ လဆ း သ ႔မဟတ ေမအာငးျမင သလ ႔ ထငေးနပါသည

သ ႔မဟတ ကတ းႏးးပေးၾကာငး မ သားစမား

ေမပားမရႊငးျဖစေးနသရဟ ြစားရပါသည

0 1 2 3

7 သတငးးစာဖတရာတတငးျဖစေးစ တ ဗ ၾကညး ရတတငးျဖစေးစ

အာရစးစ က ႔မရပါ 0 1 2 3

8 အျြားသမားသ သာေးစသရအထ ေးးျဖးေးးျဖတသား

ေးးျဖးေးးျဖးေးးျပာေးနတတပါသည သ ႔မဟတ စ တဂနာမၿင မသျ ဖငး

းျမနးျမနနသား လာလႈပရမားေးနတတပါသည

0 1 2 3

9 ကတ းႏးးပေးသတာပေးကာငးးတယ သ ႔မဟတ က ယဘ ာသာက ယ

အနာတရ းျဖစေးအာင လပခငေးနပါသည 0 1 2 3

ရမ တ 27

စ တနးးမာေးရး (စ တျြငးး) ဆနးးစစႈ က ရ ယာ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

ေ နာက ဆး အမည ေ နထ ဆငသဆ ဆငရာ ID

နပါတ တယလ ဖ ဆန း

ေ နအ မ

ေ ပးထားေ သာ

အမည

မ ဆဘ ဆင း ဖ ဆန း

လကရရ လ ပစာ

ဇစ က ဆဒ

ကန းမာေ ရးစစေ ဆးမႈအစရငခစာက

မညသ ဆ႔လကခယမညနည း စာတ က ဇစ က ဆဒ

ဤသည တတ႔မ ာ သင သသာြားဘက တတငရာ ေနာကခသမ တင ြား င

သင ခသြင ြား ကနြားမာြားေရြား င ပြသက ပ ြား သြ ပ သရ မႈဆ တငရာ

ေမြားခခန ြားမာြား ဖစသ ည

1 ပးခ သည စအ တတင း သငသည တသား ဘက ဆဆငရာ ေ ဆးေ ပးခန း တစခဆဆ သ ဆ႔

တသားေ ရာက ပသဖးပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

2 သင တတင ဆးခ ေ ရာဂါ ရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ ③ တက ပ မ

သ ရ ပါ

3 သင တတင လ းေ တသးေ ၾကာဆ ဆငရာ ေ ရာဂါ(မား) ရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② No ③ တက ပ မ သ ရ ပါ

4 သင တသား တသားဖ း သ ဆ႔မဟ ဆတ အကပ ား ေ ၾကာင ပးခ သည 3 လ

အတတင း အစားအစာမား ၀ါးါး စား ရာ အခကအ ခ တစစ တစရာ ရ ပါ သလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

5 ပးခ သည 3 လ အတတင း တသား က ဆကခ မႈ သ ဆ႔မဟ ဆတ နာကင ႈ သင တတင ရ

ခ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

6 သင တသားဖ း မား နာကင ခင း သ ဆ႔မဟ ဆတ ေ တသး တထက ခင း

တစစ တစရာအား သင ခစားခ ရဖး ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

7 သင တသား င တသားဖ းမား အပါအ၀ါးင သင ခတတင း ကန းမာေ ရး င

ပတသက ပး သင ညသ ဆဆ႔ ရ င းလင းေ ပာ ပပါမညနည း

① ေအကာင းဆ း ဖစသည ② ေ ကာင းမမနသည

③ ပ မ န ဖစသည ④ သ ပ ေမကာင းမမနေ ပ

⑤ ဒထက ပ ဆ ဆ ဆး၀ါးါး ခင း မရ ငေ တာေ ပ

ဤသည တတ႔မ ာ သင ခသြင ြားကနြားမာေရြား ဆ တငရာ ေေလ ကင မာြား

(သၾကာြားဓာြ စာြားသ ြားမႈပမာဏ ခသြင ြား

ကနြားမာသန႔ရ ငြားေရြား ဖလရ တ ဒအသ ြား ပမႈ င ေဆြားလပ

ေသာကသ ြား ခငြား) ြ တ႔ င ပြသကေသာ ေမြားခခနြားမာြား

ဖစသ ည

8 တသား ဘက ဆဆငရာ ေ ဆးေ ပးခန း သ ဆ႔မဟ ဆတ ကန းမာေ ရး စငတာ တစခဆဆ မ တသား

တ ဆကသ ည နည းလမ း ပ စအား သင သင ယခ ဖး ခင းရ ပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ

သသာြားဘက တတငရာ ကနြားမာေရြား ေရာဂါရ ာေခဖစစေဆြားမႈ ေစ ေစဥ

9 ေမန႔က သင တသား ဘယ စၾက မ တ ဆ က ခ ပါ သနည း

( ) ၾက မ

10 ပးခ သည ရက သတပတ အတတင း အ ပရာ မ ၀ါးင ရ သင တသား ၾက မရည မည ရ

တ ဆက ေ လ ရ ပါသနည း

① ေ န႔ စဥ (7 ၾက မ) ② ေ န႔ တ ဆင း နးပါး (4ndash6 ၾက မ)

③ တစခါတစရ (1ndash3 ၾက မ) ④ တစၾက မ ရမရ (0 ၾက မ)

11 ပးခ သည ရကသ တပတအ တတင း တသားသန႔ရ င းေ ရးၾက းမ င

သ ဆ႔မဟ ဆတ တသားတ ဆကသ ည ၾက းမ ငအား ၾက မရည ည ရ သင

အသ း ပခ ပါသနည း

① ေ န႔ စဥ ② ေ န႔ တ ဆင း နးပါး

③ တစခါတစရ ④ တစၾက မ ရမရ

⑤ တသားသန႔ရ င းေ ရးၾက းမ င သ ဆ႔မဟ ဆတ တသားတ ဆကသ ည ၾက းမ ငသည

မည သ ဆေ႔သာ အရာ ဖစ ရန း တက ပ မသ ရ ပါ

12 သင တသားတ ဆကေ ဆးတတင ဖလရ ဆဒ ပါ၀ါးငပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ ③ တက ပ မ

သ ရ ပါ

13 တကတး သၾကားလ း င က တ ဆဆန႔မားက သ ဆေ႔သာ အခ မား

သ ဆ႔မဟ ဆတ ေ စးကပေပသရစာမားအား တစရကလရ င သင ၾက မရည ည ရ

စားသ းပါသနည း

① တစၾက မ ရမရ ② တစၾက မ ③ 2ndash3 ၾက မ

④ 4 ၾက မထကပ ဆဆ ⑤ တက ပ သ ရ ပါ

14 ဆ ဆဒါ သ ဆ႔မဟ ဆတ အခ ရည ားအား သင ၾက မရည ည ရ ေ သာကသ းပါသနည း

(အား ဖည အခ ရည အ ဆင းတယန းဓာတေ ထာကပေ ဖာ ရည င

အသးေ ဖာ ရည ားပါ အပါအ၀ါးင)

① တစၾက မ ရမရ ② တစၾက မ ③ 2ndash3 ၾက မ

④ 4 ၾက မထကပ ဆဆ ⑤ တက ပ သ ရ ပါ

15 သင ေ ဆးလ ပေ သာကသ းပါ

① တစၾက မ ရ ေ ဆးလ ေပ သာကပါ

② လကရရ တတင ေ သာကသ းေ နပါသည

③ ယခေငသာကသ းခ ဖးေ သာ လည း ယခ ဆရပလ ဆဆကပါ ပ

ဆရာ၀န ဖစသ မ ေထြားောရ စ တကေပြားရန တတေပေသာ ေထြားေရာဂါ ေေ ခေေနြစခတတခ တ သင သြငရ ရလ င ေမြား မန ြားရန သ တ႔မဟ တြ ရ ငြားလင ြားေ ပာ ပရန

ေမြားခခန ြားမာြားြစစ ြစရာောြား ေကြားဇြား ပ ပ ြား ေခရြားေပြားပါ

ေးနာကဆ ကကတ ြစမထနးးခ ပမႈအတြကက နးးမာေးရးစမးးသပစစေးဆးမႈရလဒအသး း းးး ပမႈသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

သတငးားအခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားရနသေငသဘမတလကခပခ ေးသမစစေးဆားမႈမမားအမားေးကားဇားး ပး ပ ားစစေးဆားေးပားပါ

〔 ေအေထထထထကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ (ကနးားမမေးရားေးစမငး ေးရမက ႈေအး ပမငးားအလ မတစစေးဆားမႈအပါအ၀င) ကငဆမရမေးဖြး ခငးား ေးဖမားကငးားစေကလားမမားအထတကက နးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ〕

ဤပပစပအမားေးအမကါတ႔အထတကသ ငနမားလညသရၿပ ားေသဘမတည ခကက ရယရနအသပားး ပပါသည-

မနကနေသာ က နးမာေရး စမခန ခ ြခခငး ဝနေဆာငမ က ပ ပ းေပးန ငေစရနNational Health Insurance Service (အမ ားသမား က နားမမေရား အမမခပ ဝနေဆမငမ (NHIS)) မ

ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒက အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမသ အဖပင အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမမ က နားမမေရား စ မပခန ခ ဖခငား ဝနေဆမငမက NHIS သ ေထမကပပေပားဖခငား

(ငးြ အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမမ ား (ေဆားဘကဆငရမ ေစမငေ မကမ အလညအေဖပမငား ေဆားစစမေနရမ အပါအဝင) နင ြစသကြာ က နးမာေရး

ေဆးစစမမ ားြ င ေရာဂါမ ားရသည သ မဟ ြ ေသ းြ းေရာဂါ ဆးခ ေရာဂါ ေသ းြ ငးအဆဓာြမမျခခငး သခမငမဆ ငရာ လ ပေဆာငခ က ခ ျယ ငးခခငး အစရသညြ ရသည

စစေဆးမခယသမ ားအြ က နင အလ းစ အကြခြြမ နင ငးြ ေမ းကငးစမ ား သ မဟ ြ ကေလးမ ား က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ား လကခရရပပးေနာက ဆကြ က

စမခန ခ ြမ လ အပသည လနာမ ား အြ က)

ေနာကပ ငး စမခန ခ ြမက ပ မနမဟ ြေသာ ေြ ျ ရခ ကမ ားရသည သ မဟ ြ ရေနသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ကငဆာရသညဟ သထားသည စစေဆးခသမ ားထ

ေပးအပန ငေစရန NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက National Cancer Center (အမ းသား ကငဆာ စငြာ (NCC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ

ေထာကပ ခခငး

အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ားအေပေါ အေခခခ အဆ ြနာေရာဂါ (TB) ရသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ဆ းခြြခထားရသည စစေဆးခသမ ားထ ေနာကပ ငး

စမခန ခ ြမ ပ ပ းေပးန ငေစရနအလ ငာ NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက Korea Centers for Disease Control amp Prevention (ေရာဂါထနးခ ပေရးနင

ကကြငကာက ယေရးအြ က က ရးယားစငြာမ ား (KCDC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ ေထာကပ ေပးခခငး

ကနးးမာေးရးစမခန႔ပခြမႈ ဆ ငရာ၀နေးဆာငမႈ - ကနးးမာေးရးဆ ငရာြ ငပငေးတဆးေးး ခးးးမႈ ပညာေးပးေးဆးလပး ြြေးြာကမႈ အရကေးသစာေးရ ာငၾကဥး ခငးး

ေးလ ကငး ခနးးအဟာရ ရးတသပး ခငးးဆ ငရာ စစေးဆးမႈ

ေးခမးကငးးစေကလးမားခြ႕ ြ းြ းြကမႈဆ ငရာမမမ နး ြစမႈမားအတြေကအသးစြနကနြခစာစစေးဆးမႈတြငက နကစရြအ ားပ ပ းေးထာကပ း ခငးးအစရ သ ြငး

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားကမထကယ ႈအတဥေပဒထ႔ ပငကနးားမမေးရားစစေးဆားမႈမမားေအး ခခပေးဘမငအတဥေပဒအစရသည ႔ႏးငး အည လ ႕၀ကေးစမငး ထနးားမႈး ပရ

န မ၀န၀တရမားရသညး အတငးားအတမအထသငး ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားအသပးးးားး ပထသမားမညး ြစး ပ ားမလအသပးးးားး ပရနရညညရယမားသညကဆ ငလင အျ ခမားေးသမရညညရယခ

က မားအထတကအ ျ ခမားေးသမအဖြ ႕အစညးားမမားထပသ႔အခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားး ပလပ ည ဟတေးပ

သင သေဘမတည ခ ကက ရပသမားလပါက NHIS သပားစ သ ဝနေဆမငမ (1577-1000) သ မဟတ ငား ခရငရပ ားခ သ ြနားေခေါ ဖပ ားေနမက ရား ငားေသမ အတညဖပမ လပထပားအတငား

ရပသမားနငပါသည

1 ပ ဂ လေးရးဆ ငရာအခကအလကမားအားေးထာကပ မႈအတြေကေဘာြညခက

ထကးးႏးးးပပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလထကနးားမမေးရားစင မႏးငး းႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးားမမားသေ႔ထမကပ မညး ြစသညး ေအၾကမငးားးႏးငး ထကးးႏးးးပပသ႔အသ

ေးပားေအၾကမငးားၾကမားထမားသညး အတငးားသကဆ ငရမေအသားစတအ ခကအလက မားအမားေးထမကပ ေးပားရေနသဘမတဖခငး း ပခကအ စရသည ႔ပါ၀ငေးသမေးအမကေးြမးး ပပါသတ လတခကစညးားမဥးားမမားကထကးးႏးးးပပသ႔

လပးးေးလမကကစမအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသည

①အခကအလက မားအမားအသပးးးားး ပမညး အဖြ ႕အစညးားမမား - လထကနးားမမေးရားစင မးႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးား

② ကယေရား အခ ကအလက ထတေပားဖခငား ရညရယခ က- ကယတင စ မပခန ခ ေရားနင ကကတငကမကယေရား စ မပခ ကမ မားလအပသနင ေရမဂါ သ (နင ေရမဂါ သညဟ သပသယ သ) ထပ

က နားမမေရားေစမငေ မကမ ဝနေဆမငမမ မား ေပားနငရန ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒအေပေါ အေဖခခပ ေနမကပငား စ မပခန ခ ပပပားရနနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ ေနမကပငား စ မပခန ခ မ

ပပပားေပားရန

③ေးထမကပ ေးပားရနဆႏၵရေးသမပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးား rarr လထကနးားမမေးရားစင မ

- bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက က နားမမေရား ေဆားစစမ ရလဒမ မားနင

စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- လထကနးားမမေးရားစင မ rarr ေးကမးပေးရားရငးား သငေးပားထမားေးသမအမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတကန မေးရား၀နေးဆမင ႈစ မပခန႔ဖခ မႈေအသားစတအ ခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးားအမ ားသမားကငဆမစင မႏးငး အစားရကနးားမမေးရားစင မ

အမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတတယ ြနးားနပပါတအ ားေးမားလပစမႏးငး ကငဆမရမေးေဖြရားရလဒးႏးငး ေးမားဖခနးားေအး ြအခခကအလက မားေစသမကယင လတပတငဆ ငရမအခကအလက မား

- NHIS rarr NCC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား

ရလဒမ မားနင စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- NHIS rarr KCDC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ လပစမက သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလကနင ရငဘတ ဓမတမနရကဖခငား

ရလဒမ မားနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

④ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားထနးားသမးားအသပးးးားး ပမညး ၾကမခန ကမလ - 2 းႏးစ

⑤သငး ေအနႏးငး တတယပါတ အဖြ ႕တစခထပသ႔ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားကေသဘမမတေးၾကမငးားး ငငးားဆနးႏးးးငသညး အဖခငး ေအရားရေးပသညထသ႔ ငငးားဆန ႈး ပသညး

ကစၥရပ မားထတင သငး အမားလထကနးားမမေးရားစင မတစခကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈး ြငး ကမးားလမးားခပရသညး သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသတစဥ ားအ ြစ လခနလပး ခငးားခပေးကမငးားခပရႏးး

းငေးပသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

2 အြမးးေအဆာငးးမခေးသာသြငးးအခကအလကမား

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ထကးးႏးးးပကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအခကအလက မားႏးငး လထကနးားမမေးရားစင မကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈေးနမကခပသမငးားတ႔အမားအတမးားေအဆမငးားမခပေးသမသတငးားအ

ခကအလက မားအ ြစသတ လတမားရထမားေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသ

ဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

3မညေမည၀ါး ြစေးၾကာငးးေးြားထ ြမႈး ပ းး း ငေးသာအခကအလကမားအားလ ပငနးးစဥေးဆာငငရကမႈး ပး ခငးးသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ေးနထ ငသဆငရမစမရငးားထသငးားနပပါတသည ညသမည၀ါး ြစေးၾကမငးားထတေးြမးးႏးးးငသညး နပပါတ စခး ြစေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစ

ေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

ပါ၀ငေးသာေအၾကာငးးအရာြစလး း းးအားတကးး းး း ေပေဘာြလကပါသည

ခႏးစေလန႔ရက

ေသဘမတဖခငး း

ပခကေးပားသ

သကဆ ငစစေးဆားသအမည (လက လတ) ေးနထ ငသစမရငးားထသငးားမႈနပပါတ -

(ေးဖမားကငးားစေကလားမမားကစၥရပပ င )

တရမား၀ငကယစမားး ပသအမည (လက လတ) သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသထပသ

ေ႔တမးစပပးး

ကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားအမည (နပပါတ)

210 times 297 [백상지 80 g]

မတဥာဏ ပပငး ဆ ပငရာမမမနမႈ ေးရာဂါရာေးဖြစစေးဆ မႈဆ ပငရာ က ပရ ယာ ေးမ ဖြနလႊးာmdashC

ဤေမးခြနးးလႊး မ အ ရး း သး မင ပပငးးး ြ းားႏးး း ငငြမးးဆ ပငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြမ းအတြက း ဖစသည သငး လကရရဤအး ြဤအနအ း

ယြငးားႏးစမရ ဤအး ြဤအန ဖငး းားႏးး ငးးယဥး ပ း ဤးအ က ါ သငး ဤးြ းရ ဤးသြ တကက အမနး ြစအမြအ သ းး ပဤးပးး ြငးးအ းး ဖငး

ဤးအ က ါ ဤးမးခြနးးမ းအ း ဤးကးဇ းး ပ ဤးး ဖၾက းဤးပးပါ (အကယ ဤးမးခြနးးဤအမးြရသ သည း ဖညး ခစကးားႏးး း ငး ြငးးမရပါက

ဤေလ ကလ ႊး ဤးဖ ငအ း အ ပပထနးးသ ြစဥ းမ း ဖညး ခစကဤးပးသငး ဤးပသည)

မြဥ ဏ ပပငးးဆ ပငရ မ မမနမ ဤးရ ဂါရ ဤးခဖစစဤးဆးမ ဆ ပငရ က ပရ းယ း

ဤးမးခြနလႊး mdashC

မရ

(0 မြ)

ြစခါြစရ

(1 မြ)

ဤးန႔ြ ပငးးန းပါး

(2 မြ)

1 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤယန႔ မညသညး ဤးန႔ ဖစသည ပပသည ပပ မသရပါ

2 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည က ပယ ပပင စၥညးးမ းက ပပင မရ ဤးခဖားႏးး း င ါ

3 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြ ည ဤးသ ဤးမးခြနးးက ပပင ထပခါထပခါ

ဤးမးး မနးးသည

4 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြနးးဆ ပထ းြကမ းအ း ဤးမ ဤးလ သည

5 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ပစၥညးးြစခပပအ း ြစဤးနရ တြငထ းး ပ း

အဆ ပပါပစၥညအ း ထ းရမသညး ဤးနရ က ပ း ပနလည

သြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ

6 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လ ပ ပဂ လအ မည သ ပ႔မဟ ပြ

အရ ၀ြ မ းအမညအ း း ပနလညသြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ ထ ပ႔ ပင

ြစြး း ြစဥ းထသ ပ႔ ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပက ပ

ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

7 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည

ဤးး ပ ဆ ပဤးနသညး ဤအၾက ငးးအရ မ းအ း န းလညး ြငးးမရဤးပ

ထ ပ႔ ပင ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပားႏးငး ပြသကး ပ း

ြစြး း ြစဥ းအ း ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

8 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လမးးလယဤးြါငတစဤးနရ တြင

လမးးဤးပ ကတြဤးလ ရသည

9 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ယြငးားႏးစး ဖငး းားႏးး ငးးယဥ ါက

တြကခကးားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

(ဥပမ ဆ ပရလင - တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤအၾတကး ပနအမးးမ

သ ပ႔မဟ ပြ က ပနဤးစးားႏ နးးမ းအ း မတြကခကးားႏးး း ငဤးြ ဤးပ

10 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) ပင ပပယြရ ပကသ ည အတလန

ဤးး ပ ငးးလတသ းသည

11 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည စက စၥညးးမ း (အ၀ြဤးလ းစက

လပြစ စၥညးးမ း ဤးး ြရ ြပစၥညးး အစရသညတပပ႔) အ း

အသး း းးး ပားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

12 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤးနအမအန း၀နးးကငရရ အရ မ းအ း

စ ပစညးးဤးဆ ငငရကးားႏးး း ငငြမးး မရဤးပ

13 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည သက ပပးငရ ပပအစ အစဥတစခပပားႏးငး

လ ပကဖကဤးသ သငး ြငး သညး အ၀ြအ စ းမ းက ပ

အ ရ သး မင ပငးးး ြ းားႏးး ငငြမးးဆ ငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြအ း အကး ဖြ သ းသပမ

ဤးငရးြယ၀ြ ငးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ

14 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည အမ းး ပညသသး း းး

ပ ပဤ႔ဆ င ကကသ ယဤးရးး ဖငး ြစဥ းြညးး သကမရြဤးနရ သ ပ႔

တသ းဤးရ ကးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ (ဒ းဤးြါငးး

အဆစဤးရ ငဤးရ ဂါက သ ပဤ႔သ ရ ပပ ပပငးးဆ ပငရ

အြကအ ြမ းရဤးနသညး း ဖစြဥမ းမလလ)

15 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ညစ ြဤးဤပဤရနလင င အ၀ြအ စ းမ းအ း

လလယ၀ြ ငလ ပပစြ မရဤးပ

ရမြ 30

လနာ ကနးးမာေးရး ဆ ငရာ ေးမးခြနးးမား-9 PHQ-9

ေေမးခြနးးလႊးာ ရညရရယခကမာ သငး စ တျြငးး အဆငး က ဆနးးစစရ နအတတက းျဖစပါသည ေးမးခြနးးမားအားးျဖငး တ ေကသာ

ေးရာဂါရ ာေးခဖေမပးးႏး းငေးသားလညးး အမ တားပါက စ တျြငးး ြစားေးနရးႏး းငေးးျြအတလနားပါသည ယငးးသ ႔ျဖစေးနပါက ေအသးစ တ

သ ရ ကသးႏး းငရန စ တေးရာဂါကဆရာ၀န းးႏး ငး တသားးျပပါ

လြနခ ေ သာ စပတအ လတင က ေးအာကပါလကၡဏာမားက ဘယးးႏး စခါေးလာကခစားေးနရပါသနညးး

လး၀မြစား

ရပါ

ရကအ နညးးင

ယ

တစပတ

ေးကား

ေးန႔တ ငးး

လ လ

1 အလပားက လး၀စ တ၀ငားပါ 0 1 2 3

2 သ မငယးျြငးး စ တဓာတျြငးး ေးမ ားလငး ြကးျြငးးတ ႔က

ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

3 အ ေပပားပါ သ ႔မဟတ မၾကာြဏးႏး းးးလာတတပါသည သ ႔မဟတ

အအ ပားတလနးးေးနပါသည 0 1 2 3

4 ပငပနးးးးႏခးမးးနယေးနၿပ း အားမရ သလ ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

5 အစားေအသာကပကသ ည သ ႔မဟတ အတလနအမငးးစားေးနပါသည 0 1 2 3

6 မ မ ကး ယ လဆ း သ ႔မဟတ ေမအာငးျမင သလ ႔ ထငေးနပါသည

သ ႔မဟတ ကတ းႏးးပေးၾကာငး မ သားစမား

ေမပားမရႊငးျဖစေးနသရဟ ြစားရပါသည

0 1 2 3

7 သတငးးစာဖတရာတတငးျဖစေးစ တ ဗ ၾကညး ရတတငးျဖစေးစ

အာရစးစ က ႔မရပါ 0 1 2 3

8 အျြားသမားသ သာေးစသရအထ ေးးျဖးေးးျဖတသား

ေးးျဖးေးးျဖးေးးျပာေးနတတပါသည သ ႔မဟတ စ တဂနာမၿင မသျ ဖငး

းျမနးျမနနသား လာလႈပရမားေးနတတပါသည

0 1 2 3

9 ကတ းႏးးပေးသတာပေးကာငးးတယ သ ႔မဟတ က ယဘ ာသာက ယ

အနာတရ းျဖစေးအာင လပခငေးနပါသည 0 1 2 3

ရမ တ 27

စ တနးးမာေးရး (စ တျြငးး) ဆနးးစစႈ က ရ ယာ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

9 ေမန႔က သင တသား ဘယ စၾက မ တ ဆ က ခ ပါ သနည း

( ) ၾက မ

10 ပးခ သည ရက သတပတ အတတင း အ ပရာ မ ၀ါးင ရ သင တသား ၾက မရည မည ရ

တ ဆက ေ လ ရ ပါသနည း

① ေ န႔ စဥ (7 ၾက မ) ② ေ န႔ တ ဆင း နးပါး (4ndash6 ၾက မ)

③ တစခါတစရ (1ndash3 ၾက မ) ④ တစၾက မ ရမရ (0 ၾက မ)

11 ပးခ သည ရကသ တပတအ တတင း တသားသန႔ရ င းေ ရးၾက းမ င

သ ဆ႔မဟ ဆတ တသားတ ဆကသ ည ၾက းမ ငအား ၾက မရည ည ရ သင

အသ း ပခ ပါသနည း

① ေ န႔ စဥ ② ေ န႔ တ ဆင း နးပါး

③ တစခါတစရ ④ တစၾက မ ရမရ

⑤ တသားသန႔ရ င းေ ရးၾက းမ င သ ဆ႔မဟ ဆတ တသားတ ဆကသ ည ၾက းမ ငသည

မည သ ဆေ႔သာ အရာ ဖစ ရန း တက ပ မသ ရ ပါ

12 သင တသားတ ဆကေ ဆးတတင ဖလရ ဆဒ ပါ၀ါးငပါသလား

① ဟ ဆတ ② မဟ ဆတ ③ တက ပ မ

သ ရ ပါ

13 တကတး သၾကားလ း င က တ ဆဆန႔မားက သ ဆေ႔သာ အခ မား

သ ဆ႔မဟ ဆတ ေ စးကပေပသရစာမားအား တစရကလရ င သင ၾက မရည ည ရ

စားသ းပါသနည း

① တစၾက မ ရမရ ② တစၾက မ ③ 2ndash3 ၾက မ

④ 4 ၾက မထကပ ဆဆ ⑤ တက ပ သ ရ ပါ

14 ဆ ဆဒါ သ ဆ႔မဟ ဆတ အခ ရည ားအား သင ၾက မရည ည ရ ေ သာကသ းပါသနည း

(အား ဖည အခ ရည အ ဆင းတယန းဓာတေ ထာကပေ ဖာ ရည င

အသးေ ဖာ ရည ားပါ အပါအ၀ါးင)

① တစၾက မ ရမရ ② တစၾက မ ③ 2ndash3 ၾက မ

④ 4 ၾက မထကပ ဆဆ ⑤ တက ပ သ ရ ပါ

15 သင ေ ဆးလ ပေ သာကသ းပါ

① တစၾက မ ရ ေ ဆးလ ေပ သာကပါ

② လကရရ တတင ေ သာကသ းေ နပါသည

③ ယခေငသာကသ းခ ဖးေ သာ လည း ယခ ဆရပလ ဆဆကပါ ပ

ဆရာ၀န ဖစသ မ ေထြားောရ စ တကေပြားရန တတေပေသာ ေထြားေရာဂါ ေေ ခေေနြစခတတခ တ သင သြငရ ရလ င ေမြား မန ြားရန သ တ႔မဟ တြ ရ ငြားလင ြားေ ပာ ပရန

ေမြားခခန ြားမာြားြစစ ြစရာောြား ေကြားဇြား ပ ပ ြား ေခရြားေပြားပါ

ေးနာကဆ ကကတ ြစမထနးးခ ပမႈအတြကက နးးမာေးရးစမးးသပစစေးဆးမႈရလဒအသး း းးး ပမႈသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

သတငးားအခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားရနသေငသဘမတလကခပခ ေးသမစစေးဆားမႈမမားအမားေးကားဇားး ပး ပ ားစစေးဆားေးပားပါ

〔 ေအေထထထထကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ (ကနးားမမေးရားေးစမငး ေးရမက ႈေအး ပမငးားအလ မတစစေးဆားမႈအပါအ၀င) ကငဆမရမေးဖြး ခငးား ေးဖမားကငးားစေကလားမမားအထတကက နးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ〕

ဤပပစပအမားေးအမကါတ႔အထတကသ ငနမားလညသရၿပ ားေသဘမတည ခကက ရယရနအသပားး ပပါသည-

မနကနေသာ က နးမာေရး စမခန ခ ြခခငး ဝနေဆာငမ က ပ ပ းေပးန ငေစရနNational Health Insurance Service (အမ ားသမား က နားမမေရား အမမခပ ဝနေဆမငမ (NHIS)) မ

ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒက အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမသ အဖပင အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမမ က နားမမေရား စ မပခန ခ ဖခငား ဝနေဆမငမက NHIS သ ေထမကပပေပားဖခငား

(ငးြ အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမမ ား (ေဆားဘကဆငရမ ေစမငေ မကမ အလညအေဖပမငား ေဆားစစမေနရမ အပါအဝင) နင ြစသကြာ က နးမာေရး

ေဆးစစမမ ားြ င ေရာဂါမ ားရသည သ မဟ ြ ေသ းြ းေရာဂါ ဆးခ ေရာဂါ ေသ းြ ငးအဆဓာြမမျခခငး သခမငမဆ ငရာ လ ပေဆာငခ က ခ ျယ ငးခခငး အစရသညြ ရသည

စစေဆးမခယသမ ားအြ က နင အလ းစ အကြခြြမ နင ငးြ ေမ းကငးစမ ား သ မဟ ြ ကေလးမ ား က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ား လကခရရပပးေနာက ဆကြ က

စမခန ခ ြမ လ အပသည လနာမ ား အြ က)

ေနာကပ ငး စမခန ခ ြမက ပ မနမဟ ြေသာ ေြ ျ ရခ ကမ ားရသည သ မဟ ြ ရေနသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ကငဆာရသညဟ သထားသည စစေဆးခသမ ားထ

ေပးအပန ငေစရန NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက National Cancer Center (အမ းသား ကငဆာ စငြာ (NCC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ

ေထာကပ ခခငး

အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ားအေပေါ အေခခခ အဆ ြနာေရာဂါ (TB) ရသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ဆ းခြြခထားရသည စစေဆးခသမ ားထ ေနာကပ ငး

စမခန ခ ြမ ပ ပ းေပးန ငေစရနအလ ငာ NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက Korea Centers for Disease Control amp Prevention (ေရာဂါထနးခ ပေရးနင

ကကြငကာက ယေရးအြ က က ရးယားစငြာမ ား (KCDC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ ေထာကပ ေပးခခငး

ကနးးမာေးရးစမခန႔ပခြမႈ ဆ ငရာ၀နေးဆာငမႈ - ကနးးမာေးရးဆ ငရာြ ငပငေးတဆးေးး ခးးးမႈ ပညာေးပးေးဆးလပး ြြေးြာကမႈ အရကေးသစာေးရ ာငၾကဥး ခငးး

ေးလ ကငး ခနးးအဟာရ ရးတသပး ခငးးဆ ငရာ စစေးဆးမႈ

ေးခမးကငးးစေကလးမားခြ႕ ြ းြ းြကမႈဆ ငရာမမမ နး ြစမႈမားအတြေကအသးစြနကနြခစာစစေးဆးမႈတြငက နကစရြအ ားပ ပ းေးထာကပ း ခငးးအစရ သ ြငး

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားကမထကယ ႈအတဥေပဒထ႔ ပငကနးားမမေးရားစစေးဆားမႈမမားေအး ခခပေးဘမငအတဥေပဒအစရသည ႔ႏးငး အည လ ႕၀ကေးစမငး ထနးားမႈး ပရ

န မ၀န၀တရမားရသညး အတငးားအတမအထသငး ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားအသပးးးားး ပထသမားမညး ြစး ပ ားမလအသပးးးားး ပရနရညညရယမားသညကဆ ငလင အျ ခမားေးသမရညညရယခ

က မားအထတကအ ျ ခမားေးသမအဖြ ႕အစညးားမမားထပသ႔အခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားး ပလပ ည ဟတေးပ

သင သေဘမတည ခ ကက ရပသမားလပါက NHIS သပားစ သ ဝနေဆမငမ (1577-1000) သ မဟတ ငား ခရငရပ ားခ သ ြနားေခေါ ဖပ ားေနမက ရား ငားေသမ အတညဖပမ လပထပားအတငား

ရပသမားနငပါသည

1 ပ ဂ လေးရးဆ ငရာအခကအလကမားအားေးထာကပ မႈအတြေကေဘာြညခက

ထကးးႏးးးပပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလထကနးားမမေးရားစင မႏးငး းႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးားမမားသေ႔ထမကပ မညး ြစသညး ေအၾကမငးားးႏးငး ထကးးႏးးးပပသ႔အသ

ေးပားေအၾကမငးားၾကမားထမားသညး အတငးားသကဆ ငရမေအသားစတအ ခကအလက မားအမားေးထမကပ ေးပားရေနသဘမတဖခငး း ပခကအ စရသည ႔ပါ၀ငေးသမေးအမကေးြမးး ပပါသတ လတခကစညးားမဥးားမမားကထကးးႏးးးပပသ႔

လပးးေးလမကကစမအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသည

①အခကအလက မားအမားအသပးးးားး ပမညး အဖြ ႕အစညးားမမား - လထကနးားမမေးရားစင မးႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးား

② ကယေရား အခ ကအလက ထတေပားဖခငား ရညရယခ က- ကယတင စ မပခန ခ ေရားနင ကကတငကမကယေရား စ မပခ ကမ မားလအပသနင ေရမဂါ သ (နင ေရမဂါ သညဟ သပသယ သ) ထပ

က နားမမေရားေစမငေ မကမ ဝနေဆမငမမ မား ေပားနငရန ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒအေပေါ အေဖခခပ ေနမကပငား စ မပခန ခ ပပပားရနနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ ေနမကပငား စ မပခန ခ မ

ပပပားေပားရန

③ေးထမကပ ေးပားရနဆႏၵရေးသမပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးား rarr လထကနးားမမေးရားစင မ

- bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက က နားမမေရား ေဆားစစမ ရလဒမ မားနင

စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- လထကနးားမမေးရားစင မ rarr ေးကမးပေးရားရငးား သငေးပားထမားေးသမအမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတကန မေးရား၀နေးဆမင ႈစ မပခန႔ဖခ မႈေအသားစတအ ခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးားအမ ားသမားကငဆမစင မႏးငး အစားရကနးားမမေးရားစင မ

အမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတတယ ြနးားနပပါတအ ားေးမားလပစမႏးငး ကငဆမရမေးေဖြရားရလဒးႏးငး ေးမားဖခနးားေအး ြအခခကအလက မားေစသမကယင လတပတငဆ ငရမအခကအလက မား

- NHIS rarr NCC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား

ရလဒမ မားနင စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- NHIS rarr KCDC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ လပစမက သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလကနင ရငဘတ ဓမတမနရကဖခငား

ရလဒမ မားနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

④ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားထနးားသမးားအသပးးးားး ပမညး ၾကမခန ကမလ - 2 းႏးစ

⑤သငး ေအနႏးငး တတယပါတ အဖြ ႕တစခထပသ႔ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားကေသဘမမတေးၾကမငးားး ငငးားဆနးႏးးးငသညး အဖခငး ေအရားရေးပသညထသ႔ ငငးားဆန ႈး ပသညး

ကစၥရပ မားထတင သငး အမားလထကနးားမမေးရားစင မတစခကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈး ြငး ကမးားလမးားခပရသညး သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသတစဥ ားအ ြစ လခနလပး ခငးားခပေးကမငးားခပရႏးး

းငေးပသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

2 အြမးးေအဆာငးးမခေးသာသြငးးအခကအလကမား

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ထကးးႏးးးပကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအခကအလက မားႏးငး လထကနးားမမေးရားစင မကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈေးနမကခပသမငးားတ႔အမားအတမးားေအဆမငးားမခပေးသမသတငးားအ

ခကအလက မားအ ြစသတ လတမားရထမားေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသ

ဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

3မညေမည၀ါး ြစေးၾကာငးးေးြားထ ြမႈး ပ းး း ငေးသာအခကအလကမားအားလ ပငနးးစဥေးဆာငငရကမႈး ပး ခငးးသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ေးနထ ငသဆငရမစမရငးားထသငးားနပပါတသည ညသမည၀ါး ြစေးၾကမငးားထတေးြမးးႏးးးငသညး နပပါတ စခး ြစေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစ

ေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

ပါ၀ငေးသာေအၾကာငးးအရာြစလး း းးအားတကးး းး း ေပေဘာြလကပါသည

ခႏးစေလန႔ရက

ေသဘမတဖခငး း

ပခကေးပားသ

သကဆ ငစစေးဆားသအမည (လက လတ) ေးနထ ငသစမရငးားထသငးားမႈနပပါတ -

(ေးဖမားကငးားစေကလားမမားကစၥရပပ င )

တရမား၀ငကယစမားး ပသအမည (လက လတ) သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသထပသ

ေ႔တမးစပပးး

ကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားအမည (နပပါတ)

210 times 297 [백상지 80 g]

မတဥာဏ ပပငး ဆ ပငရာမမမနမႈ ေးရာဂါရာေးဖြစစေးဆ မႈဆ ပငရာ က ပရ ယာ ေးမ ဖြနလႊးာmdashC

ဤေမးခြနးးလႊး မ အ ရး း သး မင ပပငးးး ြ းားႏးး း ငငြမးးဆ ပငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြမ းအတြက း ဖစသည သငး လကရရဤအး ြဤအနအ း

ယြငးားႏးစမရ ဤအး ြဤအန ဖငး းားႏးး ငးးယဥး ပ း ဤးအ က ါ သငး ဤးြ းရ ဤးသြ တကက အမနး ြစအမြအ သ းး ပဤးပးး ြငးးအ းး ဖငး

ဤးအ က ါ ဤးမးခြနးးမ းအ း ဤးကးဇ းး ပ ဤးး ဖၾက းဤးပးပါ (အကယ ဤးမးခြနးးဤအမးြရသ သည း ဖညး ခစကးားႏးး း ငး ြငးးမရပါက

ဤေလ ကလ ႊး ဤးဖ ငအ း အ ပပထနးးသ ြစဥ းမ း ဖညး ခစကဤးပးသငး ဤးပသည)

မြဥ ဏ ပပငးးဆ ပငရ မ မမနမ ဤးရ ဂါရ ဤးခဖစစဤးဆးမ ဆ ပငရ က ပရ းယ း

ဤးမးခြနလႊး mdashC

မရ

(0 မြ)

ြစခါြစရ

(1 မြ)

ဤးန႔ြ ပငးးန းပါး

(2 မြ)

1 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤယန႔ မညသညး ဤးန႔ ဖစသည ပပသည ပပ မသရပါ

2 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည က ပယ ပပင စၥညးးမ းက ပပင မရ ဤးခဖားႏးး း င ါ

3 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြ ည ဤးသ ဤးမးခြနးးက ပပင ထပခါထပခါ

ဤးမးး မနးးသည

4 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြနးးဆ ပထ းြကမ းအ း ဤးမ ဤးလ သည

5 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ပစၥညးးြစခပပအ း ြစဤးနရ တြငထ းး ပ း

အဆ ပပါပစၥညအ း ထ းရမသညး ဤးနရ က ပ း ပနလည

သြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ

6 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လ ပ ပဂ လအ မည သ ပ႔မဟ ပြ

အရ ၀ြ မ းအမညအ း း ပနလညသြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ ထ ပ႔ ပင

ြစြး း ြစဥ းထသ ပ႔ ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပက ပ

ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

7 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည

ဤးး ပ ဆ ပဤးနသညး ဤအၾက ငးးအရ မ းအ း န းလညး ြငးးမရဤးပ

ထ ပ႔ ပင ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပားႏးငး ပြသကး ပ း

ြစြး း ြစဥ းအ း ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

8 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လမးးလယဤးြါငတစဤးနရ တြင

လမးးဤးပ ကတြဤးလ ရသည

9 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ယြငးားႏးစး ဖငး းားႏးး ငးးယဥ ါက

တြကခကးားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

(ဥပမ ဆ ပရလင - တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤအၾတကး ပနအမးးမ

သ ပ႔မဟ ပြ က ပနဤးစးားႏ နးးမ းအ း မတြကခကးားႏးး း ငဤးြ ဤးပ

10 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) ပင ပပယြရ ပကသ ည အတလန

ဤးး ပ ငးးလတသ းသည

11 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည စက စၥညးးမ း (အ၀ြဤးလ းစက

လပြစ စၥညးးမ း ဤးး ြရ ြပစၥညးး အစရသညတပပ႔) အ း

အသး း းးး ပားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

12 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤးနအမအန း၀နးးကငရရ အရ မ းအ း

စ ပစညးးဤးဆ ငငရကးားႏးး း ငငြမးး မရဤးပ

13 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည သက ပပးငရ ပပအစ အစဥတစခပပားႏးငး

လ ပကဖကဤးသ သငး ြငး သညး အ၀ြအ စ းမ းက ပ

အ ရ သး မင ပငးးး ြ းားႏးး ငငြမးးဆ ငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြအ း အကး ဖြ သ းသပမ

ဤးငရးြယ၀ြ ငးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ

14 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည အမ းး ပညသသး း းး

ပ ပဤ႔ဆ င ကကသ ယဤးရးး ဖငး ြစဥ းြညးး သကမရြဤးနရ သ ပ႔

တသ းဤးရ ကးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ (ဒ းဤးြါငးး

အဆစဤးရ ငဤးရ ဂါက သ ပဤ႔သ ရ ပပ ပပငးးဆ ပငရ

အြကအ ြမ းရဤးနသညး း ဖစြဥမ းမလလ)

15 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ညစ ြဤးဤပဤရနလင င အ၀ြအ စ းမ းအ း

လလယ၀ြ ငလ ပပစြ မရဤးပ

ရမြ 30

လနာ ကနးးမာေးရး ဆ ငရာ ေးမးခြနးးမား-9 PHQ-9

ေေမးခြနးးလႊးာ ရညရရယခကမာ သငး စ တျြငးး အဆငး က ဆနးးစစရ နအတတက းျဖစပါသည ေးမးခြနးးမားအားးျဖငး တ ေကသာ

ေးရာဂါရ ာေးခဖေမပးးႏး းငေးသားလညးး အမ တားပါက စ တျြငးး ြစားေးနရးႏး းငေးးျြအတလနားပါသည ယငးးသ ႔ျဖစေးနပါက ေအသးစ တ

သ ရ ကသးႏး းငရန စ တေးရာဂါကဆရာ၀န းးႏး ငး တသားးျပပါ

လြနခ ေ သာ စပတအ လတင က ေးအာကပါလကၡဏာမားက ဘယးးႏး စခါေးလာကခစားေးနရပါသနညးး

လး၀မြစား

ရပါ

ရကအ နညးးင

ယ

တစပတ

ေးကား

ေးန႔တ ငးး

လ လ

1 အလပားက လး၀စ တ၀ငားပါ 0 1 2 3

2 သ မငယးျြငးး စ တဓာတျြငးး ေးမ ားလငး ြကးျြငးးတ ႔က

ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

3 အ ေပပားပါ သ ႔မဟတ မၾကာြဏးႏး းးးလာတတပါသည သ ႔မဟတ

အအ ပားတလနးးေးနပါသည 0 1 2 3

4 ပငပနးးးးႏခးမးးနယေးနၿပ း အားမရ သလ ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

5 အစားေအသာကပကသ ည သ ႔မဟတ အတလနအမငးးစားေးနပါသည 0 1 2 3

6 မ မ ကး ယ လဆ း သ ႔မဟတ ေမအာငးျမင သလ ႔ ထငေးနပါသည

သ ႔မဟတ ကတ းႏးးပေးၾကာငး မ သားစမား

ေမပားမရႊငးျဖစေးနသရဟ ြစားရပါသည

0 1 2 3

7 သတငးးစာဖတရာတတငးျဖစေးစ တ ဗ ၾကညး ရတတငးျဖစေးစ

အာရစးစ က ႔မရပါ 0 1 2 3

8 အျြားသမားသ သာေးစသရအထ ေးးျဖးေးးျဖတသား

ေးးျဖးေးးျဖးေးးျပာေးနတတပါသည သ ႔မဟတ စ တဂနာမၿင မသျ ဖငး

းျမနးျမနနသား လာလႈပရမားေးနတတပါသည

0 1 2 3

9 ကတ းႏးးပေးသတာပေးကာငးးတယ သ ႔မဟတ က ယဘ ာသာက ယ

အနာတရ းျဖစေးအာင လပခငေးနပါသည 0 1 2 3

ရမ တ 27

စ တနးးမာေးရး (စ တျြငးး) ဆနးးစစႈ က ရ ယာ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

ေးနာကဆ ကကတ ြစမထနးးခ ပမႈအတြကက နးးမာေးရးစမးးသပစစေးဆးမႈရလဒအသး း းးး ပမႈသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

သတငးားအခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားရနသေငသဘမတလကခပခ ေးသမစစေးဆားမႈမမားအမားေးကားဇားး ပး ပ ားစစေးဆားေးပားပါ

〔 ေအေထထထထကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ (ကနးားမမေးရားေးစမငး ေးရမက ႈေအး ပမငးားအလ မတစစေးဆားမႈအပါအ၀င) ကငဆမရမေးဖြး ခငးား ေးဖမားကငးားစေကလားမမားအထတကက နးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈ〕

ဤပပစပအမားေးအမကါတ႔အထတကသ ငနမားလညသရၿပ ားေသဘမတည ခကက ရယရနအသပားး ပပါသည-

မနကနေသာ က နးမာေရး စမခန ခ ြခခငး ဝနေဆာငမ က ပ ပ းေပးန ငေစရနNational Health Insurance Service (အမ ားသမား က နားမမေရား အမမခပ ဝနေဆမငမ (NHIS)) မ

ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒက အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမသ အဖပင အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမမ က နားမမေရား စ မပခန ခ ဖခငား ဝနေဆမငမက NHIS သ ေထမကပပေပားဖခငား

(ငးြ အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမမ ား (ေဆားဘကဆငရမ ေစမငေ မကမ အလညအေဖပမငား ေဆားစစမေနရမ အပါအဝင) နင ြစသကြာ က နးမာေရး

ေဆးစစမမ ားြ င ေရာဂါမ ားရသည သ မဟ ြ ေသ းြ းေရာဂါ ဆးခ ေရာဂါ ေသ းြ ငးအဆဓာြမမျခခငး သခမငမဆ ငရာ လ ပေဆာငခ က ခ ျယ ငးခခငး အစရသညြ ရသည

စစေဆးမခယသမ ားအြ က နင အလ းစ အကြခြြမ နင ငးြ ေမ းကငးစမ ား သ မဟ ြ ကေလးမ ား က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ား လကခရရပပးေနာက ဆကြ က

စမခန ခ ြမ လ အပသည လနာမ ား အြ က)

ေနာကပ ငး စမခန ခ ြမက ပ မနမဟ ြေသာ ေြ ျ ရခ ကမ ားရသည သ မဟ ြ ရေနသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ကငဆာရသညဟ သထားသည စစေဆးခသမ ားထ

ေပးအပန ငေစရန NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက National Cancer Center (အမ းသား ကငဆာ စငြာ (NCC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ

ေထာကပ ခခငး

အေထ ေထ က နးမာေရး ေဆးစစမ ရလဒမ ားအေပေါ အေခခခ အဆ ြနာေရာဂါ (TB) ရသညဟ သသယရသည သ မဟ ြ ဆ းခြြခထားရသည စစေဆးခသမ ားထ ေနာကပ ငး

စမခန ခ ြမ ပ ပ းေပးန ငေစရနအလ ငာ NHIS မ ေရာဂါစစေဆးေရး ရလဒက Korea Centers for Disease Control amp Prevention (ေရာဂါထနးခ ပေရးနင

ကကြငကာက ယေရးအြ က က ရးယားစငြာမ ား (KCDC)) နင သ မဟ ြ အမ ားခပညသ က နးမာေရး စငြာသ ေထာကပ ေပးခခငး

ကနးးမာေးရးစမခန႔ပခြမႈ ဆ ငရာ၀နေးဆာငမႈ - ကနးးမာေးရးဆ ငရာြ ငပငေးတဆးေးး ခးးးမႈ ပညာေးပးေးဆးလပး ြြေးြာကမႈ အရကေးသစာေးရ ာငၾကဥး ခငးး

ေးလ ကငး ခနးးအဟာရ ရးတသပး ခငးးဆ ငရာ စစေးဆးမႈ

ေးခမးကငးးစေကလးမားခြ႕ ြ းြ းြကမႈဆ ငရာမမမ နး ြစမႈမားအတြေကအသးစြနကနြခစာစစေးဆးမႈတြငက နကစရြအ ားပ ပ းေးထာကပ း ခငးးအစရ သ ြငး

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားကမထကယ ႈအတဥေပဒထ႔ ပငကနးားမမေးရားစစေးဆားမႈမမားေအး ခခပေးဘမငအတဥေပဒအစရသည ႔ႏးငး အည လ ႕၀ကေးစမငး ထနးားမႈး ပရ

န မ၀န၀တရမားရသညး အတငးားအတမအထသငး ပဂ လေးရားဆငရမအခကအ လက မားအမားအသပးးးားး ပထသမားမညး ြစး ပ ားမလအသပးးးားး ပရနရညညရယမားသညကဆ ငလင အျ ခမားေးသမရညညရယခ

က မားအထတကအ ျ ခမားေးသမအဖြ ႕အစညးားမမားထပသ႔အခကအ လက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားး ပလပ ည ဟတေးပ

သင သေဘမတည ခ ကက ရပသမားလပါက NHIS သပားစ သ ဝနေဆမငမ (1577-1000) သ မဟတ ငား ခရငရပ ားခ သ ြနားေခေါ ဖပ ားေနမက ရား ငားေသမ အတညဖပမ လပထပားအတငား

ရပသမားနငပါသည

1 ပ ဂ လေးရးဆ ငရာအခကအလကမားအားေးထာကပ မႈအတြေကေဘာြညခက

ထကးးႏးးးပပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလထကနးားမမေးရားစင မႏးငး းႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးားမမားသေ႔ထမကပ မညး ြစသညး ေအၾကမငးားးႏးငး ထကးးႏးးးပပသ႔အသ

ေးပားေအၾကမငးားၾကမားထမားသညး အတငးားသကဆ ငရမေအသားစတအ ခကအလက မားအမားေးထမကပ ေးပားရေနသဘမတဖခငး း ပခကအ စရသည ႔ပါ၀ငေးသမေးအမကေးြမးး ပပါသတ လတခကစညးားမဥးားမမားကထကးးႏးးးပပသ႔

လပးးေးလမကကစမအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသည

①အခကအလက မားအမားအသပးးးားး ပမညး အဖြ ႕အစညးားမမား - လထကနးားမမေးရားစင မးႏးးးငငပေးတမးကနးားမမေးရားအမမခပေးကမးပေးရားရငးား

② ကယေရား အခ ကအလက ထတေပားဖခငား ရညရယခ က- ကယတင စ မပခန ခ ေရားနင ကကတငကမကယေရား စ မပခ ကမ မားလအပသနင ေရမဂါ သ (နင ေရမဂါ သညဟ သပသယ သ) ထပ

က နားမမေရားေစမငေ မကမ ဝနေဆမငမမ မား ေပားနငရန ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား ရလဒအေပေါ အေဖခခပ ေနမကပငား စ မပခန ခ ပပပားရနနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ ေနမကပငား စ မပခန ခ မ

ပပပားေပားရန

③ေးထမကပ ေးပားရနဆႏၵရေးသမပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးား rarr လထကနးားမမေးရားစင မ

- bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက က နားမမေရား ေဆားစစမ ရလဒမ မားနင

စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- လထကနးားမမေးရားစင မ rarr ေးကမးပေးရားရငးား သငေးပားထမားေးသမအမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတကန မေးရား၀နေးဆမင ႈစ မပခန႔ဖခ မႈေအသားစတအ ခကအလက မား

- ေးကမးပေးရားရငးားအမ ားသမားကငဆမစင မႏးငး အစားရကနးားမမေးရားစင မ

အမညေးနထင ႈမတပတငနပပါတတယ ြနးားနပပါတအ ားေးမားလပစမႏးငး ကငဆမရမေးေဖြရားရလဒးႏးငး ေးမားဖခနးားေအး ြအခခကအလက မားေစသမကယင လတပတငဆ ငရမအခကအလက မား

- NHIS rarr NCC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ အစ သညဖြင က သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလက ကငဆမ ေရမဂါစစေဆားေရား

ရလဒမ မားနင စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

- NHIS rarr KCDC နငသ မဟတ အမ မားဖပညသ က နားမမေရား စငတမ

bull အမည ေနထငေထကမငား မတပပတငအမတ လပစမ တယလ ြနားနပပါတ အ ားေမားလ လပစမက သ ေသမ ကယပင အေထမကအထမား အခ ကအလကနင ရငဘတ ဓမတမနရကဖခငား

ရလဒမ မားနင အဆတနမေရမဂါ TB ဆငရမ စစတမားေမားခနားလ မ ေဒတမ

④ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားထနးားသမးားအသပးးးားး ပမညး ၾကမခန ကမလ - 2 းႏးစ

⑤သငး ေအနႏးငး တတယပါတ အဖြ ႕တစခထပသ႔ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားေးထမကပ ေးပားး ခငးားကေသဘမမတေးၾကမငးားး ငငးားဆနးႏးးးငသညး အဖခငး ေအရားရေးပသညထသ႔ ငငးားဆန ႈး ပသညး

ကစၥရပ မားထတင သငး အမားလထကနးားမမေးရားစင မတစခကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈး ြငး ကမးားလမးားခပရသညး သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသတစဥ ားအ ြစ လခနလပး ခငးားခပေးကမငးားခပရႏးး

းငေးပသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

2 အြမးးေအဆာငးးမခေးသာသြငးးအခကအလကမား

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ထကးးႏးးးပကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအခကအလက မားႏးငး လထကနးားမမေးရားစင မကနးားမမေးရားစ မပခန႔ဖခ မႈဆငရမ၀နေးဆမင ႈေးနမကခပသမငးားတ႔အမားအတမးားေအဆမငးားမခပေးသမသတငးားအ

ခကအလက မားအ ြစသတ လတမားရထမားေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသ

ဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

3မညေမည၀ါး ြစေးၾကာငးးေးြားထ ြမႈး ပ းး း ငေးသာအခကအလကမားအားလ ပငနးးစဥေးဆာငငရကမႈး ပး ခငးးသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ေးနထ ငသဆငရမစမရငးားထသငးားနပပါတသည ညသမည၀ါး ြစေးၾကမငးားထတေးြမးးႏးးးငသညး နပပါတ စခး ြစေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစ

ေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

ပါ၀ငေးသာေအၾကာငးးအရာြစလး း းးအားတကးး းး း ေပေဘာြလကပါသည

ခႏးစေလန႔ရက

ေသဘမတဖခငး း

ပခကေးပားသ

သကဆ ငစစေးဆားသအမည (လက လတ) ေးနထ ငသစမရငးားထသငးားမႈနပပါတ -

(ေးဖမားကငးားစေကလားမမားကစၥရပပ င )

တရမား၀ငကယစမားး ပသအမည (လက လတ) သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသထပသ

ေ႔တမးစပပးး

ကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားအမည (နပပါတ)

210 times 297 [백상지 80 g]

မတဥာဏ ပပငး ဆ ပငရာမမမနမႈ ေးရာဂါရာေးဖြစစေးဆ မႈဆ ပငရာ က ပရ ယာ ေးမ ဖြနလႊးာmdashC

ဤေမးခြနးးလႊး မ အ ရး း သး မင ပပငးးး ြ းားႏးး း ငငြမးးဆ ပငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြမ းအတြက း ဖစသည သငး လကရရဤအး ြဤအနအ း

ယြငးားႏးစမရ ဤအး ြဤအန ဖငး းားႏးး ငးးယဥး ပ း ဤးအ က ါ သငး ဤးြ းရ ဤးသြ တကက အမနး ြစအမြအ သ းး ပဤးပးး ြငးးအ းး ဖငး

ဤးအ က ါ ဤးမးခြနးးမ းအ း ဤးကးဇ းး ပ ဤးး ဖၾက းဤးပးပါ (အကယ ဤးမးခြနးးဤအမးြရသ သည း ဖညး ခစကးားႏးး း ငး ြငးးမရပါက

ဤေလ ကလ ႊး ဤးဖ ငအ း အ ပပထနးးသ ြစဥ းမ း ဖညး ခစကဤးပးသငး ဤးပသည)

မြဥ ဏ ပပငးးဆ ပငရ မ မမနမ ဤးရ ဂါရ ဤးခဖစစဤးဆးမ ဆ ပငရ က ပရ းယ း

ဤးမးခြနလႊး mdashC

မရ

(0 မြ)

ြစခါြစရ

(1 မြ)

ဤးန႔ြ ပငးးန းပါး

(2 မြ)

1 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤယန႔ မညသညး ဤးန႔ ဖစသည ပပသည ပပ မသရပါ

2 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည က ပယ ပပင စၥညးးမ းက ပပင မရ ဤးခဖားႏးး း င ါ

3 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြ ည ဤးသ ဤးမးခြနးးက ပပင ထပခါထပခါ

ဤးမးး မနးးသည

4 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြနးးဆ ပထ းြကမ းအ း ဤးမ ဤးလ သည

5 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ပစၥညးးြစခပပအ း ြစဤးနရ တြငထ းး ပ း

အဆ ပပါပစၥညအ း ထ းရမသညး ဤးနရ က ပ း ပနလည

သြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ

6 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လ ပ ပဂ လအ မည သ ပ႔မဟ ပြ

အရ ၀ြ မ းအမညအ း း ပနလညသြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ ထ ပ႔ ပင

ြစြး း ြစဥ းထသ ပ႔ ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပက ပ

ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

7 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည

ဤးး ပ ဆ ပဤးနသညး ဤအၾက ငးးအရ မ းအ း န းလညး ြငးးမရဤးပ

ထ ပ႔ ပင ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပားႏးငး ပြသကး ပ း

ြစြး း ြစဥ းအ း ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

8 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လမးးလယဤးြါငတစဤးနရ တြင

လမးးဤးပ ကတြဤးလ ရသည

9 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ယြငးားႏးစး ဖငး းားႏးး ငးးယဥ ါက

တြကခကးားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

(ဥပမ ဆ ပရလင - တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤအၾတကး ပနအမးးမ

သ ပ႔မဟ ပြ က ပနဤးစးားႏ နးးမ းအ း မတြကခကးားႏးး း ငဤးြ ဤးပ

10 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) ပင ပပယြရ ပကသ ည အတလန

ဤးး ပ ငးးလတသ းသည

11 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည စက စၥညးးမ း (အ၀ြဤးလ းစက

လပြစ စၥညးးမ း ဤးး ြရ ြပစၥညးး အစရသညတပပ႔) အ း

အသး း းးး ပားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

12 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤးနအမအန း၀နးးကငရရ အရ မ းအ း

စ ပစညးးဤးဆ ငငရကးားႏးး း ငငြမးး မရဤးပ

13 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည သက ပပးငရ ပပအစ အစဥတစခပပားႏးငး

လ ပကဖကဤးသ သငး ြငး သညး အ၀ြအ စ းမ းက ပ

အ ရ သး မင ပငးးး ြ းားႏးး ငငြမးးဆ ငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြအ း အကး ဖြ သ းသပမ

ဤးငရးြယ၀ြ ငးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ

14 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည အမ းး ပညသသး း းး

ပ ပဤ႔ဆ င ကကသ ယဤးရးး ဖငး ြစဥ းြညးး သကမရြဤးနရ သ ပ႔

တသ းဤးရ ကးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ (ဒ းဤးြါငးး

အဆစဤးရ ငဤးရ ဂါက သ ပဤ႔သ ရ ပပ ပပငးးဆ ပငရ

အြကအ ြမ းရဤးနသညး း ဖစြဥမ းမလလ)

15 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ညစ ြဤးဤပဤရနလင င အ၀ြအ စ းမ းအ း

လလယ၀ြ ငလ ပပစြ မရဤးပ

ရမြ 30

လနာ ကနးးမာေးရး ဆ ငရာ ေးမးခြနးးမား-9 PHQ-9

ေေမးခြနးးလႊးာ ရညရရယခကမာ သငး စ တျြငးး အဆငး က ဆနးးစစရ နအတတက းျဖစပါသည ေးမးခြနးးမားအားးျဖငး တ ေကသာ

ေးရာဂါရ ာေးခဖေမပးးႏး းငေးသားလညးး အမ တားပါက စ တျြငးး ြစားေးနရးႏး းငေးးျြအတလနားပါသည ယငးးသ ႔ျဖစေးနပါက ေအသးစ တ

သ ရ ကသးႏး းငရန စ တေးရာဂါကဆရာ၀န းးႏး ငး တသားးျပပါ

လြနခ ေ သာ စပတအ လတင က ေးအာကပါလကၡဏာမားက ဘယးးႏး စခါေးလာကခစားေးနရပါသနညးး

လး၀မြစား

ရပါ

ရကအ နညးးင

ယ

တစပတ

ေးကား

ေးန႔တ ငးး

လ လ

1 အလပားက လး၀စ တ၀ငားပါ 0 1 2 3

2 သ မငယးျြငးး စ တဓာတျြငးး ေးမ ားလငး ြကးျြငးးတ ႔က

ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

3 အ ေပပားပါ သ ႔မဟတ မၾကာြဏးႏး းးးလာတတပါသည သ ႔မဟတ

အအ ပားတလနးးေးနပါသည 0 1 2 3

4 ပငပနးးးးႏခးမးးနယေးနၿပ း အားမရ သလ ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

5 အစားေအသာကပကသ ည သ ႔မဟတ အတလနအမငးးစားေးနပါသည 0 1 2 3

6 မ မ ကး ယ လဆ း သ ႔မဟတ ေမအာငးျမင သလ ႔ ထငေးနပါသည

သ ႔မဟတ ကတ းႏးးပေးၾကာငး မ သားစမား

ေမပားမရႊငးျဖစေးနသရဟ ြစားရပါသည

0 1 2 3

7 သတငးးစာဖတရာတတငးျဖစေးစ တ ဗ ၾကညး ရတတငးျဖစေးစ

အာရစးစ က ႔မရပါ 0 1 2 3

8 အျြားသမားသ သာေးစသရအထ ေးးျဖးေးးျဖတသား

ေးးျဖးေးးျဖးေးးျပာေးနတတပါသည သ ႔မဟတ စ တဂနာမၿင မသျ ဖငး

းျမနးျမနနသား လာလႈပရမားေးနတတပါသည

0 1 2 3

9 ကတ းႏးးပေးသတာပေးကာငးးတယ သ ႔မဟတ က ယဘ ာသာက ယ

အနာတရ းျဖစေးအာင လပခငေးနပါသည 0 1 2 3

ရမ တ 27

စ တနးးမာေးရး (စ တျြငးး) ဆနးးစစႈ က ရ ယာ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

ဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

3မညေမည၀ါး ြစေးၾကာငးးေးြားထ ြမႈး ပ းး း ငေးသာအခကအလကမားအားလ ပငနးးစဥေးဆာငငရကမႈး ပး ခငးးသ ႔ေသဘာြခခငး း ပခက

ပဂ လေးရားဆငရမအခကအလက မားအမားလပငနးားစဥေးဆမငငရက ႈး ပး ခငးားးႏးငး ပတသ ကး ပ ားကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားမထကးးႏးးးပအမားအသေးပားေအၾကမငးားၾကမားး ပ ားး ြစါသညထ႔ ပငအမား

း ြငး ေးနထ ငသဆငရမစမရငးားထသငးားနပပါတသည ညသမည၀ါး ြစေးၾကမငးားထတေးြမးးႏးးးငသညး နပပါတ စခး ြစေးၾကမငးားတ႔မထကးးႏးးးပအမားလပးးေးလမကကစမရငးားလငးားေးး ပမး ပ ပ ားး ြစါသညသ႔ ြစ

ေးသမေးၾကမငး ထကးးႏးးးပသညစညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားအ ပညး အ၀နမားလေညသဘမေးပါကး ပ ားေသဘမတဖခငး း ပခကအ မားေးပားပါသည

စညးားမဥးားသတ လတခက မားအမားထကးးႏးးးေပသဘမတလကခပပါသည ေသဘမမတပါ

ပါ၀ငေးသာေအၾကာငးးအရာြစလး း းးအားတကးး းး း ေပေဘာြလကပါသည

ခႏးစေလန႔ရက

ေသဘမတဖခငး း

ပခကေးပားသ

သကဆ ငစစေးဆားသအမည (လက လတ) ေးနထ ငသစမရငးားထသငးားမႈနပပါတ -

(ေးဖမားကငးားစေကလားမမားကစၥရပပ င )

တရမား၀ငကယစမားး ပသအမည (လက လတ) သကဆ ငေးသမစစေးဆားမႈခပယသထပသ

ေ႔တမးစပပးး

ကနးားမမေးရားစမးားသပစစေးဆားမႈအဖြ ႕အစညးားအမည (နပပါတ)

210 times 297 [백상지 80 g]

မတဥာဏ ပပငး ဆ ပငရာမမမနမႈ ေးရာဂါရာေးဖြစစေးဆ မႈဆ ပငရာ က ပရ ယာ ေးမ ဖြနလႊးာmdashC

ဤေမးခြနးးလႊး မ အ ရး း သး မင ပပငးးး ြ းားႏးး း ငငြမးးဆ ပငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြမ းအတြက း ဖစသည သငး လကရရဤအး ြဤအနအ း

ယြငးားႏးစမရ ဤအး ြဤအန ဖငး းားႏးး ငးးယဥး ပ း ဤးအ က ါ သငး ဤးြ းရ ဤးသြ တကက အမနး ြစအမြအ သ းး ပဤးပးး ြငးးအ းး ဖငး

ဤးအ က ါ ဤးမးခြနးးမ းအ း ဤးကးဇ းး ပ ဤးး ဖၾက းဤးပးပါ (အကယ ဤးမးခြနးးဤအမးြရသ သည း ဖညး ခစကးားႏးး း ငး ြငးးမရပါက

ဤေလ ကလ ႊး ဤးဖ ငအ း အ ပပထနးးသ ြစဥ းမ း ဖညး ခစကဤးပးသငး ဤးပသည)

မြဥ ဏ ပပငးးဆ ပငရ မ မမနမ ဤးရ ဂါရ ဤးခဖစစဤးဆးမ ဆ ပငရ က ပရ းယ း

ဤးမးခြနလႊး mdashC

မရ

(0 မြ)

ြစခါြစရ

(1 မြ)

ဤးန႔ြ ပငးးန းပါး

(2 မြ)

1 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤယန႔ မညသညး ဤးန႔ ဖစသည ပပသည ပပ မသရပါ

2 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည က ပယ ပပင စၥညးးမ းက ပပင မရ ဤးခဖားႏးး း င ါ

3 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြ ည ဤးသ ဤးမးခြနးးက ပပင ထပခါထပခါ

ဤးမးး မနးးသည

4 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြနးးဆ ပထ းြကမ းအ း ဤးမ ဤးလ သည

5 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ပစၥညးးြစခပပအ း ြစဤးနရ တြငထ းး ပ း

အဆ ပပါပစၥညအ း ထ းရမသညး ဤးနရ က ပ း ပနလည

သြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ

6 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လ ပ ပဂ လအ မည သ ပ႔မဟ ပြ

အရ ၀ြ မ းအမညအ း း ပနလညသြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ ထ ပ႔ ပင

ြစြး း ြစဥ းထသ ပ႔ ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပက ပ

ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

7 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည

ဤးး ပ ဆ ပဤးနသညး ဤအၾက ငးးအရ မ းအ း န းလညး ြငးးမရဤးပ

ထ ပ႔ ပင ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပားႏးငး ပြသကး ပ း

ြစြး း ြစဥ းအ း ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

8 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လမးးလယဤးြါငတစဤးနရ တြင

လမးးဤးပ ကတြဤးလ ရသည

9 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ယြငးားႏးစး ဖငး းားႏးး ငးးယဥ ါက

တြကခကးားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

(ဥပမ ဆ ပရလင - တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤအၾတကး ပနအမးးမ

သ ပ႔မဟ ပြ က ပနဤးစးားႏ နးးမ းအ း မတြကခကးားႏးး း ငဤးြ ဤးပ

10 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) ပင ပပယြရ ပကသ ည အတလန

ဤးး ပ ငးးလတသ းသည

11 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည စက စၥညးးမ း (အ၀ြဤးလ းစက

လပြစ စၥညးးမ း ဤးး ြရ ြပစၥညးး အစရသညတပပ႔) အ း

အသး း းးး ပားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

12 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤးနအမအန း၀နးးကငရရ အရ မ းအ း

စ ပစညးးဤးဆ ငငရကးားႏးး း ငငြမးး မရဤးပ

13 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည သက ပပးငရ ပပအစ အစဥတစခပပားႏးငး

လ ပကဖကဤးသ သငး ြငး သညး အ၀ြအ စ းမ းက ပ

အ ရ သး မင ပငးးး ြ းားႏးး ငငြမးးဆ ငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြအ း အကး ဖြ သ းသပမ

ဤးငရးြယ၀ြ ငးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ

14 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည အမ းး ပညသသး း းး

ပ ပဤ႔ဆ င ကကသ ယဤးရးး ဖငး ြစဥ းြညးး သကမရြဤးနရ သ ပ႔

တသ းဤးရ ကးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ (ဒ းဤးြါငးး

အဆစဤးရ ငဤးရ ဂါက သ ပဤ႔သ ရ ပပ ပပငးးဆ ပငရ

အြကအ ြမ းရဤးနသညး း ဖစြဥမ းမလလ)

15 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ညစ ြဤးဤပဤရနလင င အ၀ြအ စ းမ းအ း

လလယ၀ြ ငလ ပပစြ မရဤးပ

ရမြ 30

လနာ ကနးးမာေးရး ဆ ငရာ ေးမးခြနးးမား-9 PHQ-9

ေေမးခြနးးလႊးာ ရညရရယခကမာ သငး စ တျြငးး အဆငး က ဆနးးစစရ နအတတက းျဖစပါသည ေးမးခြနးးမားအားးျဖငး တ ေကသာ

ေးရာဂါရ ာေးခဖေမပးးႏး းငေးသားလညးး အမ တားပါက စ တျြငးး ြစားေးနရးႏး းငေးးျြအတလနားပါသည ယငးးသ ႔ျဖစေးနပါက ေအသးစ တ

သ ရ ကသးႏး းငရန စ တေးရာဂါကဆရာ၀န းးႏး ငး တသားးျပပါ

လြနခ ေ သာ စပတအ လတင က ေးအာကပါလကၡဏာမားက ဘယးးႏး စခါေးလာကခစားေးနရပါသနညးး

လး၀မြစား

ရပါ

ရကအ နညးးင

ယ

တစပတ

ေးကား

ေးန႔တ ငးး

လ လ

1 အလပားက လး၀စ တ၀ငားပါ 0 1 2 3

2 သ မငယးျြငးး စ တဓာတျြငးး ေးမ ားလငး ြကးျြငးးတ ႔က

ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

3 အ ေပပားပါ သ ႔မဟတ မၾကာြဏးႏး းးးလာတတပါသည သ ႔မဟတ

အအ ပားတလနးးေးနပါသည 0 1 2 3

4 ပငပနးးးးႏခးမးးနယေးနၿပ း အားမရ သလ ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

5 အစားေအသာကပကသ ည သ ႔မဟတ အတလနအမငးးစားေးနပါသည 0 1 2 3

6 မ မ ကး ယ လဆ း သ ႔မဟတ ေမအာငးျမင သလ ႔ ထငေးနပါသည

သ ႔မဟတ ကတ းႏးးပေးၾကာငး မ သားစမား

ေမပားမရႊငးျဖစေးနသရဟ ြစားရပါသည

0 1 2 3

7 သတငးးစာဖတရာတတငးျဖစေးစ တ ဗ ၾကညး ရတတငးျဖစေးစ

အာရစးစ က ႔မရပါ 0 1 2 3

8 အျြားသမားသ သာေးစသရအထ ေးးျဖးေးးျဖတသား

ေးးျဖးေးးျဖးေးးျပာေးနတတပါသည သ ႔မဟတ စ တဂနာမၿင မသျ ဖငး

းျမနးျမနနသား လာလႈပရမားေးနတတပါသည

0 1 2 3

9 ကတ းႏးးပေးသတာပေးကာငးးတယ သ ႔မဟတ က ယဘ ာသာက ယ

အနာတရ းျဖစေးအာင လပခငေးနပါသည 0 1 2 3

ရမ တ 27

စ တနးးမာေးရး (စ တျြငးး) ဆနးးစစႈ က ရ ယာ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

မတဥာဏ ပပငး ဆ ပငရာမမမနမႈ ေးရာဂါရာေးဖြစစေးဆ မႈဆ ပငရာ က ပရ ယာ ေးမ ဖြနလႊးာmdashC

ဤေမးခြနးးလႊး မ အ ရး း သး မင ပပငးးး ြ းားႏးး း ငငြမးးဆ ပငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြမ းအတြက း ဖစသည သငး လကရရဤအး ြဤအနအ း

ယြငးားႏးစမရ ဤအး ြဤအန ဖငး းားႏးး ငးးယဥး ပ း ဤးအ က ါ သငး ဤးြ းရ ဤးသြ တကက အမနး ြစအမြအ သ းး ပဤးပးး ြငးးအ းး ဖငး

ဤးအ က ါ ဤးမးခြနးးမ းအ း ဤးကးဇ းး ပ ဤးး ဖၾက းဤးပးပါ (အကယ ဤးမးခြနးးဤအမးြရသ သည း ဖညး ခစကးားႏးး း ငး ြငးးမရပါက

ဤေလ ကလ ႊး ဤးဖ ငအ း အ ပပထနးးသ ြစဥ းမ း ဖညး ခစကဤးပးသငး ဤးပသည)

မြဥ ဏ ပပငးးဆ ပငရ မ မမနမ ဤးရ ဂါရ ဤးခဖစစဤးဆးမ ဆ ပငရ က ပရ းယ း

ဤးမးခြနလႊး mdashC

မရ

(0 မြ)

ြစခါြစရ

(1 မြ)

ဤးန႔ြ ပငးးန းပါး

(2 မြ)

1 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤယန႔ မညသညး ဤးန႔ ဖစသည ပပသည ပပ မသရပါ

2 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည က ပယ ပပင စၥညးးမ းက ပပင မရ ဤးခဖားႏးး း င ါ

3 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြ ည ဤးသ ဤးမးခြနးးက ပပင ထပခါထပခါ

ဤးမးး မနးးသည

4 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ြနးးဆ ပထ းြကမ းအ း ဤးမ ဤးလ သည

5 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ပစၥညးးြစခပပအ း ြစဤးနရ တြငထ းး ပ း

အဆ ပပါပစၥညအ း ထ းရမသညး ဤးနရ က ပ း ပနလည

သြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ

6 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လ ပ ပဂ လအ မည သ ပ႔မဟ ပြ

အရ ၀ြ မ းအမညအ း း ပနလညသြရားႏးး း ငငြမးးမရဤးပ ထ ပ႔ ပင

ြစြး း ြစဥ းထသ ပ႔ ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပက ပ

ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

7 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည

ဤးး ပ ဆ ပဤးနသညး ဤအၾက ငးးအရ မ းအ း န းလညး ြငးးမရဤးပ

ထ ပ႔ ပင ဤးး ပ ဆ ပဤးသ ဤအၾက ငးးအရ ြစခပပားႏးငး ပြသကး ပ း

ြစြး း ြစဥ းအ း ထပခါထပခါ ဤးမးး မနးးသည

8 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည လမးးလယဤးြါငတစဤးနရ တြင

လမးးဤးပ ကတြဤးလ ရသည

9 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ယြငးားႏးစး ဖငး းားႏးး ငးးယဥ ါက

တြကခကးားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

(ဥပမ ဆ ပရလင - တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤအၾတကး ပနအမးးမ

သ ပ႔မဟ ပြ က ပနဤးစးားႏ နးးမ းအ း မတြကခကးားႏးး း ငဤးြ ဤးပ

10 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) ပင ပပယြရ ပကသ ည အတလန

ဤးး ပ ငးးလတသ းသည

11 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည စက စၥညးးမ း (အ၀ြဤးလ းစက

လပြစ စၥညးးမ း ဤးး ြရ ြပစၥညးး အစရသညတပပ႔) အ း

အသး း းးး ပားႏးး း ငမ ခစမးးရညမ း ဤးလ ဤကပ က း း းးတသ းသည

12 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ဤးနအမအန း၀နးးကငရရ အရ မ းအ း

စ ပစညးးဤးဆ ငငရကးားႏးး း ငငြမးး မရဤးပ

13 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည သက ပပးငရ ပပအစ အစဥတစခပပားႏးငး

လ ပကဖကဤးသ သငး ြငး သညး အ၀ြအ စ းမ းက ပ

အ ရ သး မင ပငးးး ြ းားႏးး ငငြမးးဆ ငရ ဤးဆ ငငရကခက အြကအ ြအ း အကး ဖြ သ းသပမ

ဤးငရးြယ၀ြ ငးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ

14 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည အမ းး ပညသသး း းး

ပ ပဤ႔ဆ င ကကသ ယဤးရးး ဖငး ြစဥ းြညးး သကမရြဤးနရ သ ပ႔

တသ းဤးရ ကးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ (ဒ းဤးြါငးး

အဆစဤးရ ငဤးရ ဂါက သ ပဤ႔သ ရ ပပ ပပငးးဆ ပငရ

အြကအ ြမ းရဤးနသညး း ဖစြဥမ းမလလ)

15 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ညစ ြဤးဤပဤရနလင င အ၀ြအ စ းမ းအ း

လလယ၀ြ ငလ ပပစြ မရဤးပ

ရမြ 30

လနာ ကနးးမာေးရး ဆ ငရာ ေးမးခြနးးမား-9 PHQ-9

ေေမးခြနးးလႊးာ ရညရရယခကမာ သငး စ တျြငးး အဆငး က ဆနးးစစရ နအတတက းျဖစပါသည ေးမးခြနးးမားအားးျဖငး တ ေကသာ

ေးရာဂါရ ာေးခဖေမပးးႏး းငေးသားလညးး အမ တားပါက စ တျြငးး ြစားေးနရးႏး းငေးးျြအတလနားပါသည ယငးးသ ႔ျဖစေးနပါက ေအသးစ တ

သ ရ ကသးႏး းငရန စ တေးရာဂါကဆရာ၀န းးႏး ငး တသားးျပပါ

လြနခ ေ သာ စပတအ လတင က ေးအာကပါလကၡဏာမားက ဘယးးႏး စခါေးလာကခစားေးနရပါသနညးး

လး၀မြစား

ရပါ

ရကအ နညးးင

ယ

တစပတ

ေးကား

ေးန႔တ ငးး

လ လ

1 အလပားက လး၀စ တ၀ငားပါ 0 1 2 3

2 သ မငယးျြငးး စ တဓာတျြငးး ေးမ ားလငး ြကးျြငးးတ ႔က

ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

3 အ ေပပားပါ သ ႔မဟတ မၾကာြဏးႏး းးးလာတတပါသည သ ႔မဟတ

အအ ပားတလနးးေးနပါသည 0 1 2 3

4 ပငပနးးးးႏခးမးးနယေးနၿပ း အားမရ သလ ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

5 အစားေအသာကပကသ ည သ ႔မဟတ အတလနအမငးးစားေးနပါသည 0 1 2 3

6 မ မ ကး ယ လဆ း သ ႔မဟတ ေမအာငးျမင သလ ႔ ထငေးနပါသည

သ ႔မဟတ ကတ းႏးးပေးၾကာငး မ သားစမား

ေမပားမရႊငးျဖစေးနသရဟ ြစားရပါသည

0 1 2 3

7 သတငးးစာဖတရာတတငးျဖစေးစ တ ဗ ၾကညး ရတတငးျဖစေးစ

အာရစးစ က ႔မရပါ 0 1 2 3

8 အျြားသမားသ သာေးစသရအထ ေးးျဖးေးးျဖတသား

ေးးျဖးေးးျဖးေးးျပာေးနတတပါသည သ ႔မဟတ စ တဂနာမၿင မသျ ဖငး

းျမနးျမနနသား လာလႈပရမားေးနတတပါသည

0 1 2 3

9 ကတ းႏးးပေးသတာပေးကာငးးတယ သ ႔မဟတ က ယဘ ာသာက ယ

အနာတရ းျဖစေးအာင လပခငေးနပါသည 0 1 2 3

ရမ တ 27

စ တနးးမာေးရး (စ တျြငးး) ဆနးးစစႈ က ရ ယာ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

ဤးငရးြယ၀ြ ငးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ

14 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည အမ းး ပညသသး း းး

ပ ပဤ႔ဆ င ကကသ ယဤးရးး ဖငး ြစဥ းြညးး သကမရြဤးနရ သ ပ႔

တသ းဤးရ ကးားႏးး း ငး ြငးးမရဤးပ (ဒ းဤးြါငးး

အဆစဤးရ ငဤးရ ဂါက သ ပဤ႔သ ရ ပပ ပပငးးဆ ပငရ

အြကအ ြမ းရဤးနသညး း ဖစြဥမ းမလလ)

15 တကးးားႏးး း ပ (သ သ မ) သည ညစ ြဤးဤပဤရနလင င အ၀ြအ စ းမ းအ း

လလယ၀ြ ငလ ပပစြ မရဤးပ

ရမြ 30

လနာ ကနးးမာေးရး ဆ ငရာ ေးမးခြနးးမား-9 PHQ-9

ေေမးခြနးးလႊးာ ရညရရယခကမာ သငး စ တျြငးး အဆငး က ဆနးးစစရ နအတတက းျဖစပါသည ေးမးခြနးးမားအားးျဖငး တ ေကသာ

ေးရာဂါရ ာေးခဖေမပးးႏး းငေးသားလညးး အမ တားပါက စ တျြငးး ြစားေးနရးႏး းငေးးျြအတလနားပါသည ယငးးသ ႔ျဖစေးနပါက ေအသးစ တ

သ ရ ကသးႏး းငရန စ တေးရာဂါကဆရာ၀န းးႏး ငး တသားးျပပါ

လြနခ ေ သာ စပတအ လတင က ေးအာကပါလကၡဏာမားက ဘယးးႏး စခါေးလာကခစားေးနရပါသနညးး

လး၀မြစား

ရပါ

ရကအ နညးးင

ယ

တစပတ

ေးကား

ေးန႔တ ငးး

လ လ

1 အလပားက လး၀စ တ၀ငားပါ 0 1 2 3

2 သ မငယးျြငးး စ တဓာတျြငးး ေးမ ားလငး ြကးျြငးးတ ႔က

ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

3 အ ေပပားပါ သ ႔မဟတ မၾကာြဏးႏး းးးလာတတပါသည သ ႔မဟတ

အအ ပားတလနးးေးနပါသည 0 1 2 3

4 ပငပနးးးးႏခးမးးနယေးနၿပ း အားမရ သလ ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

5 အစားေအသာကပကသ ည သ ႔မဟတ အတလနအမငးးစားေးနပါသည 0 1 2 3

6 မ မ ကး ယ လဆ း သ ႔မဟတ ေမအာငးျမင သလ ႔ ထငေးနပါသည

သ ႔မဟတ ကတ းႏးးပေးၾကာငး မ သားစမား

ေမပားမရႊငးျဖစေးနသရဟ ြစားရပါသည

0 1 2 3

7 သတငးးစာဖတရာတတငးျဖစေးစ တ ဗ ၾကညး ရတတငးျဖစေးစ

အာရစးစ က ႔မရပါ 0 1 2 3

8 အျြားသမားသ သာေးစသရအထ ေးးျဖးေးးျဖတသား

ေးးျဖးေးးျဖးေးးျပာေးနတတပါသည သ ႔မဟတ စ တဂနာမၿင မသျ ဖငး

းျမနးျမနနသား လာလႈပရမားေးနတတပါသည

0 1 2 3

9 ကတ းႏးးပေးသတာပေးကာငးးတယ သ ႔မဟတ က ယဘ ာသာက ယ

အနာတရ းျဖစေးအာင လပခငေးနပါသည 0 1 2 3

ရမ တ 27

စ တနးးမာေးရး (စ တျြငးး) ဆနးးစစႈ က ရ ယာ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

လနာ ကနးးမာေးရး ဆ ငရာ ေးမးခြနးးမား-9 PHQ-9

ေေမးခြနးးလႊးာ ရညရရယခကမာ သငး စ တျြငးး အဆငး က ဆနးးစစရ နအတတက းျဖစပါသည ေးမးခြနးးမားအားးျဖငး တ ေကသာ

ေးရာဂါရ ာေးခဖေမပးးႏး းငေးသားလညးး အမ တားပါက စ တျြငးး ြစားေးနရးႏး းငေးးျြအတလနားပါသည ယငးးသ ႔ျဖစေးနပါက ေအသးစ တ

သ ရ ကသးႏး းငရန စ တေးရာဂါကဆရာ၀န းးႏး ငး တသားးျပပါ

လြနခ ေ သာ စပတအ လတင က ေးအာကပါလကၡဏာမားက ဘယးးႏး စခါေးလာကခစားေးနရပါသနညးး

လး၀မြစား

ရပါ

ရကအ နညးးင

ယ

တစပတ

ေးကား

ေးန႔တ ငးး

လ လ

1 အလပားက လး၀စ တ၀ငားပါ 0 1 2 3

2 သ မငယးျြငးး စ တဓာတျြငးး ေးမ ားလငး ြကးျြငးးတ ႔က

ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

3 အ ေပပားပါ သ ႔မဟတ မၾကာြဏးႏး းးးလာတတပါသည သ ႔မဟတ

အအ ပားတလနးးေးနပါသည 0 1 2 3

4 ပငပနးးးးႏခးမးးနယေးနၿပ း အားမရ သလ ြစားေးနရပါသည 0 1 2 3

5 အစားေအသာကပကသ ည သ ႔မဟတ အတလနအမငးးစားေးနပါသည 0 1 2 3

6 မ မ ကး ယ လဆ း သ ႔မဟတ ေမအာငးျမင သလ ႔ ထငေးနပါသည

သ ႔မဟတ ကတ းႏးးပေးၾကာငး မ သားစမား

ေမပားမရႊငးျဖစေးနသရဟ ြစားရပါသည

0 1 2 3

7 သတငးးစာဖတရာတတငးျဖစေးစ တ ဗ ၾကညး ရတတငးျဖစေးစ

အာရစးစ က ႔မရပါ 0 1 2 3

8 အျြားသမားသ သာေးစသရအထ ေးးျဖးေးးျဖတသား

ေးးျဖးေးးျဖးေးးျပာေးနတတပါသည သ ႔မဟတ စ တဂနာမၿင မသျ ဖငး

းျမနးျမနနသား လာလႈပရမားေးနတတပါသည

0 1 2 3

9 ကတ းႏးးပေးသတာပေးကာငးးတယ သ ႔မဟတ က ယဘ ာသာက ယ

အနာတရ းျဖစေးအာင လပခငေးနပါသည 0 1 2 3

ရမ တ 27

စ တနးးမာေးရး (စ တျြငးး) ဆနးးစစႈ က ရ ယာ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင င သကဆငသည အခကဆ ရ ာ အမ န ခစပါ ဤအရာသည တစသကလ း ေ ဆးလဆပလ းဝ ေမသာကသ မား ေ ဆးလဆပ ဖတားသမား င

အလေကရာနစ စးကရက ေ သာကသ းသမား င မသကဆငပါ

1 သင တြင ေဆးလပ ဖြရနအစအစဥရ ရပါသလ း

① တစလအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

② 6 လအတတင း ေ ဆးလဆပ ဖတရန တက ပ စစဥားသည

③ ေ ဆးလဆပ ဖတ ခင း င ပတသ က ပး စဥ းစားေ နလကရရဆေ သာ လည း 6 လအတတင းေ တာ မဟ တေ ပ

④ ယခ အခါ ေ ဆးလဆပ ဖတရန မညသည တစစ တစရာေ သာ ရညညရယခကရ တက ပပြင မရ ဆေ ပ

2 သင ယခ ခကခငး ေဆးလပ ဖြ ငပါသလ း (0ndash7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(လ း၀ပင) (ေ သခာေ ပါက)

3 းထလ ပးေန က သင ပထမဆ းေသ စးကရကအ း မညရအၾက တြင မး င ေဆးလပေသ ကပါသနညး

5 မဆနစအ တတင း (3 မ တ) 6ndash30 မဆနစအၾကား (2 မ တ)

မဆနစ 31ndash60 အၾကား (1 မ တ) မဆနစ 60 ၾကာ ပးေ နာက (0 မ တ)

4 ဘ ရ းေက ငး ပဇ ြရ မ း သ ႔မဟ ြ စ ၾကည ြ င းက သ ေ႔သ ေဆးလေပသ ကရ ဧရယ ေနရ မ းတြင

ေဆးလပေသ ကရန အ သသက ထနးခ ပရ တြင သင အခကအ ခ ရ ပါသလ း

ရ ဆ (1 မ တ) မရ ဆ (0 မ တ)

5 ေဆးလပေသ က ခငးအ း စစန႔လႊြရန သင အတြက မညသည အခါမ းသည အခကခ ဆ း ဖစသနညး

မနေကအ စာပဆ င းေ သာကသ းသည ပထမဆ းေ သာ စးကရက (1 မ တ)

အ ခားေ သာ (0 မ တ)

6 သငသည ြစရကရ င စးကရက မညရအ း ေသ ကသ းပါသနညး

စးကရက 10 လဆပ ေ အာက (0 မ တ) စးကရက 11ndash20 လဆပ (1 မ တ)

စးကရက 21ndash30 လဆပ (2 မ တ) စးကရက 31 လဆပေ ကာ (3 မ တ)

7 ေန ကပငးအခန းထက ငရင းထလ ပးေန က န ရအနညးငယအၾက အတြငး သင စးကရက းအ း ပ မ

ေသ ကသ းပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

8 သင အတလနငး ဖ းန ေနသည ြ င သင ေဆးလပေသ ကသ းလ ဆ ဖစပါသလ း

ဟ တ (1 မ တ) မဟ တ (0 မ တ)

ေဆးလပေသ က ခငး ေအလ ကင မ းအ း အက ဖြစစေဆးမႈ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

එစ စ ေ

ပါင း

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

စစေ ဆးမႈခယသ အမည

သင ေတာရာ ေသတ ာကြြ အမန ခစအမတအသာား ပေပား ခငားအာား ဖင သင လြ ရေအ ခေအနႏင ပတသ ြေသာ ေအာြပါ ေမားခခနားမ ာားအာား ေြ ားဇ ား ပ ေ ဖၾြာားေပားပါ ဤအရာသည အရြလ ားဝေမသာြသည အရေြေသာြတတသ မ ာားႏင မသြငပါ

1 သငသည အရြ ယမြာေဖ ာရညေ ာားအာား ၾြမညေညေရ ေသာြသ ားေလ ရသနညား တစပတလ င တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင 2ndash4 ၾကမ (2 မတ) တစပတလ င 2ndash3 ၾကမ (3 မတ) တစပတလ င 4 ၾကမအထက (4 မတ)

2 အရကေ သာကသည ေ န႔တတင ပမန အရကဘယေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း (သင အရာကေ သာကသ သးမႈအကင င ပကသကၿပ း သကသငရာ အပစသတစစသက ေ ရ းခယပါ) 1) ဆဂ 05 ပလင းထကမပ (0 မတ) 1 ပလင းထကမပ (1 မတ) 15 ပလင းေ လာက (2 မတ) 2 ပလင းေ လာက (3 မတ) 25 ပလင းထကပသမား (4 မတ) 2) အ ခားအရကအ မ းအစားမား

အရက ပင း င ၀ငအတတက ဖရခြက ဖင ေ ရတတကပါ မာဂအလ (ဆခအရက) တရစြကသ တစဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါၿပ း ဘ ယာ တစဗး သ႔မဟတ တစပသလင းက ဖရခြကတ ရစြကဟ သ ေ ရတတကပါ (စညဘ ယာ 500 စ စ က 13 ဖရခြကဟ သ ေ ရတတကပါ)

1~2 ဖရခြက (0 မတ) 3~4 ဖရခြက (1 မတ) 5~6 ဖရခြက (2 မတ) 7~9 ဖရခြက (3 မတ) 10 ဖရခြကထ ကမား (4 မတ)

3 တစႀကမလင ဆဂ တစပသလင း သ႔မဟတ ဘ ယာ ငါးဗး (စညဘ ယာ 2 000 စ စ ) ထကပသၿပ း ဘယ စႀကမေ လာက ေ သာက ဖစပါသနည း ( အရက 60g အရက ပင း ၀င သ႔မဟတ မာဂအလ ငါးဖရခြကထ ကေ လာကေ သာကသ သး ခင း)

ေမသာကပါ (0 မတ) တစလငတ စႀကမထကနည း (1 မတ) တစလင တစႀကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စႀကမ (3 မတ) ေ န႔တင းလလ (4 မတ)

4 သငတ စၾြမ စတငေသာြသ ားသညႏင သင ြ ယသ င ရပတန႔ရန မတတတြမားႏ ငေၾြာငား ေကတ႕ ရရသည အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 5 အရြေသာြသ ား ခငားေၾြာင သင ေန႔စဥ လ ပငနားေဆာငတာမ ာားအာား လ ပေဆာငန ပ ကြြြသည အ ဖစပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ)

6 ယမနညြ သငေသာြသ ားခ သည အကလနြ ကားေသာ အရြြြ ရငအျ ပ ားေနာြ ေနာြတ စေန႔ မနကြတ င သင ြ ယသ င နလနထလာႏ ငေစရန မနြေစာေစာ အရြေသာြသ ားရနလ အပေသာ အ ဖစပ ြေ ား ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား

တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 7 ပ ားခ သည ႏစအ ကတငားကတင အရြေသာြသ ား ပ ားေနာြ အ ပစ ရသလ ခစာားေရသာ သ ႔မဟ တ ေနာငတၾြ ားခစာရမေသာ

အ ဖစအပ ြေ ား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 8 သငသည အရြေသာြသ ားေနခ သည အကတြေၾြာင ယမနညြ ဖစပ ြ သညအာား မတေႏ ငငြမားမရသည အ ဖစအပ ြေ ား

ပ ားခ သည ႏစအ ကတငား ၾြမညေညေရ ရခ သနညား တစၾကမတစြါမမရပါ (0 မတ) တစလင တစၾကမေ အာကနည းသည (1 မတ) တစလင တစၾကမ (2 မတ) တစပတလ ငတ စၾကမ (3 မတ) ေ န႔တသင းန းပါး (4 မတ) 9 သင အရြေသာြသ ားမႈရလေအအနႏင သင သ ႔မဟ တ တစြ တစဥ ားမ ထခ ြဒဏာရရေသာ အ ဖစပ ြေ ား ရခ ဖ ားပါသလာား

မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ) 10 သင အရြေသာြသ ား ခငားႏင ပတသ ြ ပ ား ေကဆမ ား မတေကဆ သ ႔မဟ တ ဆရာ၀န သ ႔မမဟ တ အ ခာားေသာ

ြ နားမာေရားလ ပသာားတစဥ ားမ စ ားရမေန ခငား သ ႔မဟ တ အရြ ဖတန အၾြ ပခ ဖ ား ခငား ရပါသလာား မရ (0 မတ) ရသည သသေ႔သာ ယခင စအ တတင းကမဟသတပါ (2 မတ) ရသည ပ းခ သည စအ တတင း ဖစသည (4 မတ)

စသစသေ ပါ

င း

အရြေသာြသ ားမႈေအလ ြ င အာား အြ ဖတြစေဆားမ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ေ အာကပါတ ႔မ ာ တစပတတ ာကာလအတတင း သင ေ လကင ခန း ေအလအထမားားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

က ယလကလ ႈပ ားမႈမ ပလပလငလည း ေ အာကပါေ မးခခန းမားအားလးက ေ ဖဆ ေ ပးပါ

အလန ပြငးထနသ ော က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကသေ ည မဟတ င န လ းခနနနးက အလနပမနသေ ည အေား နခနေ က

သလ ကျင ခနးက ဆ လ ြါ ည အတနအ င ပြငးထန က ယလကလြရ ေားမ ည အ ကရ ရခကမ အနညးငယပြေသေ ည မဟတ

င န လ းခနနနးက အနညးငယ ြ ပမနသေ ည အတနအ င က ယလကလြရ ေားမ ပြေြါ ည

1 ပထမဥ းခစာ တစေ န႔တတင ပလပသည င အလြ က စဥ းစားပါယင းတတင ပ ကဆ ရသည အလပ ား ပ ကဆ မရသည အလပ ား ေ ကာင းတကရျ ခင းပညာသငရျ ခင း

အ မ ႈက စၥမား လယလ ပ ခင း ငါးဖမ း ခင း ေ ခမး မေ ရး ားႏ င အလပ ာေ ေခဖရးမား စသညတ ႔ပါဝငပါသည

(ဥပမာ အလပ ေ ကာင းတက ခင း အ မ ႈက စၥမား ပရဟ တအလပ ား အားကစားသငတန းမား စသည ဖင )

1-1 သင အလြ တတင သင က ေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန း မနေ စသည အျြငးအထန သလ ကင ခနး အနည းဆး 10 မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

အ ပင းအထန ေ လကင ခန း ေ လးလေ သာပစၥည းမား မ ခင း (20kg ားႏ င အထက) အမႈ က င း ခင း ေ ဆာကလ ပေ ရးအလပႀကမ းမား ပစၥည းမားက

ေ လ ကားမ မတင ခင းမား

983729 စသည ဖင

983729 ပါပါသည

မပါပါ (ေ မးခခန1-4 သ ႔တသားပါ) 1-2 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-3 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အျြငးအထန သလ ကင ခနး

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

1-4 သင အလြ တတင သင က အတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန ားႏ ႈန းအနည းငယ မနေ စသည အတနအ င သလ ကင ခနး အနည းဆး 10

မ နစဆကတ ကခန႔ ပါ၀ငပါသလား

Moderate intensity physical exercise Power walking (during work) carrying light items cleaning childcare (giving a bath holding a baby etc)

983729 ပါပါသည

983729 မပါပါ (ေ မးခခန း 2

သ ႔တသားပါ) 1-5 တစပတလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း ဘယေ လာက လပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

1-6 တစ ကလ င အလြ င ဆ ငသ ော အတနအ င သလ ကင ခန း

ဘယေ လာကၾကာေ အာငလပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

2 အထကပါသမးပခနးတတင သျြဆ ၿြ းသ ော သလ ကင ခနးမေားက ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည သင တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔

တသားလာမႈားႏ င ပကသကသ ည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

တစေ နရာမ တစေ နရာတသားရာတတင ပလပသည ေ လကင ခန း - အလပပသား ခင း ေ စး၀ယ ခင း တ လ မစဝယ ခင း ဘရားေ ကာင းတသား ခင း ေ ကာင းအ မ

တသား ခင း ေ ကာင းၿပ းေ နာက လႈပ ားမႈမား စသည ဖင

2-1 တေသနရောမတေသနရော ႔ တ ေားရောတတင အနညးဆ း 10 မ နေ ဆက ကခန႔ လမးသလောကျခငး ႔မဟတ ေက းေ းျခငး က ျြလြပါ လေား

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3

သ ႔တသားပါ) 2-2 တေြတလျင ြျမးမျအေားပြင တစေနရာရာ ေားသ ောအခါ အနညးဆး ဆကတ က 10

မ နစတကာေအာင င လမးသလျောက မဟတ ေကဘ းေ းမက ဘယန ေကက မလြပြေလ

တစပတလ င ရက

ကောသယလ ကင ခနးဆ ငရောသအလ ကင မေားအေားအက ျြတစေသဆးမႈ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

2-3 တေရကလျင ြျမးမျအေားပြင ဘယေလာကတကာ လမးေလ ာက သ မဟတ စကဘ းစ း

တေသနရောရော င ေားြါ လ

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

[별지제15호의 5서식]lt2페이지gt

3 အထကပါသမးပခနးမေားတတင သျြၾကေားၿြ းသ ော အလြ င က ငသ ော င တေသနရောမတေသနရ ႔ တ ေားရောတတင လြျြေသ ည သလ ကင ခနးမေားက

ြယ ကပါ ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည အားကစား ေ လကင ခန း ားႏ င အားလပခ န လႈပ ားမႈမားေအၾကာင း ဖစပါသည

3-1 သငသည သငားေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခန မနေ စသည အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က အနည းဆး

10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ ေ ပး ခင း ႀက းခန း ခင း ေ တာငတက ခင း ဘတစကတေ ဘာကစား ခင း ေ ရကး ခင း ၾကကေ တာင က ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 3-4

သ ႔တသားပါ)

3-2 တစပတလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-3 တစ ကလ င အျြငးအထန အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က

ဘယေ လာကၾကာေ အာင လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

3-4 သငသည သငားအတနငယေ မာေ စသည သ ႔မဟတ ားႏ လးခနနည းငယ မနေ စသည အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

က အနည းဆး 10 မ နစဆကတ က ပလပပါသလား

ဥပမာ လမ း မန မနေ လ ာက ခင း ေ ဖးေ ဖးေ ပး ခင း (ခဖေခဖ ပး ခင း) ေအလးမ ခင း (ၾတကကသ ားေ လကင ခန း) ေ ဂါက က ခင း အကက ခင း

က ယလ ကလ ႈပ ား ခင း စသည ဖင

983729 လပပါသည

983729 မလပပါ (ေ မးခခန း 4

သ ႔တသားပါ)

3-5 တစပတလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား

ဘယေ လာကလ ပ ဖစပါသနည း

တစပတလ င ရက

3-6 တစ ကလ င အတနအ င အေားကေေား သလ ကင ခနး ႔မဟတ အေားလြခ န လႈြရေားမႈမေား က ဘယေ လာကၾကာေ အာင

လပ ဖစပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

4 ေ အာကပါေ မးခခန းမားသည င အ ြခ န မအြ အလပပတင ဖစေ စ အ ပမတင ဖစေ စ သ ပမဟတ တစေ နရာမ တစေ နရာသ ႔ တသားလာေ နခ ပ နတင ဖစေ စ

သငယခင းမားားႏ င ေ တတ႔ဆလ င ဖစေ စ ထ ငေ န သ ႔မဟတ လေ လာင းေ ေနသာ အခ န ားႏ င ဆ ငသည ေ မးခခန းမား ဖစပါသည

ဥပမာ စာၾကည စားပပတတင ထ င ခင း သငယခင းမားားႏ င ထ င ခင း တစေ နရာရာသ ႔ ကား ဘတစား သ ႔မဟတ ရထား ဖင တသား ခင း စာအပဖတ ခင း စာေ ရး ခင း

ဖကစား ခင း တ ဗ ၾကည ခင း ဂ မ းကစား ခင း (န တန းဒ းတကန ပတာ ေပလးစတ တ င) အငတာနကသ း ခင း သ ခင းနားေ ထာင ခင း စသည ဖင

4-1 တစေ န႔လ င ဘယ ားႏ စနာရ ၾကာေ အာင ထ ငေ န သ ႔မဟတ လ ေ လာင းေ နပါသနည း

တစ ကလ င နာရ ားႏ င မ နစ

5 ဒ က း ခင း ထ င လပ ခင း ေအလးတးေ လကင ခန း ေအလးမ ခင း သ ႔မဟတ အလားလ ကားကစားမားကသ ေ႔သာ ၾတကကသ ေားသလ ကင ခန း က

တစပတလ င ဘယ ားႏ စ က ကစား ဖစပါသနည း

983729 လး၀မကစား ဖစပါ 983729 1 ရက

983729 2 ရက 983729 3 ရက

983729 4 ရက 983729 5 ရက က ား

6 ားႏ လ း ပသနာေ ၾကာင ေ လကင ခန း ပလ ပ နသင အားဆရာ၀န ညႊနၾကားေ ထာကခခက ပဖး ခင းရ ပါသလား

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

ရ မရ

7 ေ လကင ခန း ပလ ပေ နစဥတတင းရငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

8 ယခငလကသငေ လကင မ ပလ ပခ န ားပငလင ငဘကနာကင ႈမားအားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

9 သတ ေ မသ ႔မဟတ မးေ ၀သည အတတကေ ၾကာင သင ဟနခကားသင ထ န း ားႏ င ဖစဖမးပါသလား

ရ မရ

10

အ ခားမတည ေ သာေ လကင ခန းတစခ အားစမ းသပၾကည ပ းေ နာကရ းသ ႔မဟ တဆစ ပသနာမားသငေ တတ႕ၾက ခစားရဖးပါသလား

ရ မရ

11

ားႏ လ း ပသနာမားသ ႔မဟ တေ တသးဖ အား ပသနာမားတ ေ႔ၾကာင ဆရာ၀နတစဥ းထေမ ဆးညႊန းညႊနၾကားခကတ စစ တစ ာအားသငလကခရရ

ဖးပါသလား

ရ မရ

12 ေ လကင ခန းမ ပလ ပရျ ခင းအတတကအ ျ ခားေ သာေအၾကာင းအရင းတစစ တစ ာသင တတင ပါသလား

ရ မရ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

1 ကြ ႏ ပသညအ ျ ခမးထြ ဆဆငလင ႏြ မ း ႏ ႔ပ ႏ ႔ြ သ ဆေ႔သမႏ ႔ကထြဆဆန မးအမးေ န႔စဥ 1 ြခြထြ ဆဆ ပ း (200 ေ ြမ အမး)

ေ သမြသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

2 ကြ ႏ ပသညသမးငါးၾြြဥပ သ ဆ႔မဟ ဆတ ဆဆဖးတ ဆ႔အမးတစရြလ င 3 ၾြမထြ ဆဆ ပ းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

3 ကြ ႏ ပစမးစမးသ းသည အၾြမ ဆဆင းကတငဟင းသ းဟင းရြြ မးအမးထည ကသင းစမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

4 ြက ႏ ပသည ေ န႔တ င း အသ း (အသ းႀြတေ ဖမ ရညပါအ၀င) (1 မ း) ြ စမးပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစႀြမ လမရပါ (1 မတ)

5 ေ မႊေ ၾြမ ထမးေ သမအစမးေအသမြ မးၾြမရည ည လသငမးသ းေ လရသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

6 ေ ဘကြန ၾြြဥအႏ စ ြင းြမန အစရသည ဆဆ႔ြ သ ဆေ႔သမ ြ ဆလြေတရမပါ၀ငသည အစမးေအသမြ မးအမး သင ၾြမရည ည လ

စမးသ းေ လရပါသနည း

တစ တလ င 4 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash3 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င 1 ၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

7 ကြ ႏ ပသညေ ဖမ ပပါမမးထ မတစခဆဆခ ဆအမးေ န႔စဥမးသ းပါသညmdashေ ရခ မ ဆန႔ြတ ဆဆန႔ေသရစမသ ဆ႔မဟ ဆတေ ဖမ ရည မး

(ေ ြမ ဖ ြ ဆလမအခ ရည မး)

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

8 ကြ ႏ ပသည ဆမးငေ သမ ငါး ပ င ပမရည - အရသမထည ထမးေ သမ ဟင းသ းဟင းရြြေ ခမြ မး ႏ င အ ခမးေ သမ အင

အစမးေအသမြ မးအမး စမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (1 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (5 မတ)

9 ကြ ႏ ပအစမးေအသမြ မးအမးအစဥသျ ဖင အခ န လနမးသ းပါသည

ပ မနမး ဖင (5 မတ) တစခါတစရ (3 မတ) တစၾြမ လမရပါ (1 မတ)

10သငသည ႏ ႔ကထြ စၥည းမမးအသမးသ ဆ႔မဟ ဆတါးအသ းအႏ မမးဟင းသ းဟင းရြြ မးႏ င ေ ြမြ ႏ မမးတ ဆ႔ြ သ ဆေ႔သမအစမး

ေ သမြဆဆပဆဆတစခဆဆစ မအနည းဆ းတစ းစ အမးေ န႔စဥမးသ းပါသလမး

အမ းအစမး 5 မ း (5 မတ) အမ းအစမး 4 မ း (3 မတ)

အမ းအစမး 3 မ းေ အမြနည းေ သမ (1 မတ)

11 သငသညၾြမရည ည လအ ပငငထြစမးေ သမြေ လရသနည း

တစ တလ င 5 ၾြမထြ ဆဆ ပ း (1 မတ) တစ တလ င 2ndash4 ၾြမ (3 မတ)

တစ တလ င တစၾြမေ အမြေ လမနည း (5 မတ)

ဓာတစာစာားသ ားမႈအေလကငမာားောားေက ဖတစစအဆားမႈ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

စ ဆစ ဆေ ပါ

င း

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

စစေ ဆးမႈခယသ

အမည

ကေယေလးခ န ထန းခ ပမႈ အက င ဆန းစစခမည သ မသကငပါ

အရပအျ မင cm က ယအေလးခ န kg

ခ း cm ခႏၼာက အထညေညႊနး kgm2

1 သင ဆအယက ာသကေ ရြအက သ ႔မဟ တ 20 ယအစာပ ငးကာလကႏင အဥလ င ယခ အခ သင က ယအေလးခ န(10 kg)

ပ မ မ ား ပားယနပ သလား

ရ မရ

2 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ရနသ ငၾကမရညမညမလ ၾက းပမးခ ဖ းသနညး

တစၾကမတစခါမ မရ 1~3

4 ၾကမေ က ာ အျမတမ း

3 က ယအေလးခ နယလ ာ ခ ခငးတတငသငစတပ ၀ငစားမႈရပ သလား

မရ ပ အနည းငယ စတ၀ငားသည အလလန စတ၀ငားသည

က ယအေလးခ နနးခ ပမႈယအလ က င မ ားအက ဖတစစယဆးမ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

ႏ ႏ ႏ ႏ ငငေႏတာႏကငဆာေႏရာဂါရ ာေႏဖြစစေႏဆးမႈဆ ငရာအစအစဥ

ေႏနာကဆ း အမည

ေႏနထ ငသဆ ငရာ ID

နပါတ

တယလ ြ နႏး

ေႏနအ မ

ေႏပးထားေႏသာ

အမည

မ ဘ ငႏးြ နႏး

ကနႏးမာေႏရးအာမခ မကဒစအ တ လကခရရ သ

အးေႏမးလ

ကနႏးမာေႏရး စစေႏဆးခက ရလဒ

အစရငခစာ လကခရယမညႏ နညႏးလမႏး

ညစာႏ ြငႏ ႏာအးေႏမးလႏ ြငႏ

လကရရ လ ပစာ ဇစ ဒ

-

ဤသည ႔မ ာကငဆာေႏရာဂါ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သငႏ လကရရ ေအႏ ခေအန ႏ ငႏ ပတသကေႏသာ ေႏအာကေႏြာႏႏ ပပါ ေႏမးဖခနႏးမားအား သငႏ ေႏတာႏရာေႏသတ ာကကကအ ကတငႏး

အမ နႏ ခစအမ တသ ားႏ ပေႏပးႏ ခငႏးအားႏ ြငႏ ေႏႏ ြၾကားေႏပးပါ

1 သငႏ ခ ၶာက ယအ ကတငႏး သကေႏတာငႏ သကသ ာခစားရျ ခငႏးမရ ေႏသာ ေႏနရာ တစစႏ ႏ တစရာ ရ ပါသလား မညသညႏ ေႏနရာနညႏး

①ရ (ေႏရာဂါလကၡဏာ - ) ②မရ

2 ႏ ပးခ သညႏ 6 လအကတငႏး မညသညႏ ေအၾကာငႏးအရငႏးတစစႏ ႏ တစရာမ မရ ဘ ခ ၶာက ေယအ လးခ န 5kg မက ေအလးခ န ားလာႏ ခငႏးအား သင ေႏကတ႕ ၾကႏရပါသလား

①မရ ②ရ စ စ ေႏပါငႏး က ေယအ လးခ နဆငႏးမႈ ( kg)

3 သင ယ ငအပါအ၀င သငႏ မ သားစ အကတငႏးကတင ကငဆာေႏရာဂါရ သညႏ မ သားစ ၀င တစစႏ ႏ တစဥး ရ ပါသလား

ကငဆာေႏရာဂါ အမ းအစား မရ မသ ရ ပါ

ရ ပါသည (ေႏရာဂါအမ းအစား အမ းမ းအား

ေႏရရးခယေႏကာငႏးေႏရရးခယႏ ႏ ႏ ႏ ငေႏပသည)

သင မ ဘမား အစ ေႏမာင အစ ႏ ႏ မ ေကလးမား

အစာအ မ ငဆာ

ရငသားကငဆာ

အမၾကးေႏအာက ငႏး ႏ ႏ ငႏ

စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာ

ကငဆာ

အသညႏးဆ လငဆာ

သားအ မေႏခါငႏးကငဆာ

အဆ တကငဆာ

အ ခားေႏသာ

( )

4 သငႏ ေအန ႏ ငႏ ဤစစေႏဆးမႈမားအား ယခင ေႏဆာရငရကခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

စစေႏဆးမႈ

ကာလ

ကလနခ သညႏ 10

ေႏကာႏက

သ ႔မဟ တ

မရ ေႏပ

1 ႏ ႏ စအ ကတငႏး 1 မ 2 ႏ ႏ စၾကား 2 မ 10 ႏ ႏ စၾကား

အစာအမက ငဆာ

ဓာတ ႏ ႏ ရ ကယ မႈ

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

ရငာားကငဆာ မမ ဂရမ

အမၾက ားေ အာက ပပ

င ား င စအ ပလမ

ားေ ၾကာင ားဆ ပငရာ

ကငဆာ

မစငင င

အကလယ ကမ မငေႏကတ႕ ႏ ႏ ႏ ငေႏသာ

ေႏကသးအားစစေႏဆးႏ ခငႏး

(မစငစစေႏဆးမႈ)

ေႏဘရယမႏ ြငႏ

၀မႏးႏ ႏႈတစစေႏဆးမႈႏ ပႏ ခငႏး

ခ ၶာက ယယ ငႏး

မ နေႏႏ ပာငႏးထညႏ စစေႏဆးမႈ

သာားအမေ ခါင ားက

ငဆာ သာအ မေႏခါငႏးေအရျ ပားစ စစေႏဆးမႈ

အဆ တကငဆာ

ရငဘတ

က နပ တာဓါတမနရ ကဖခငး CT

အသည ားဆလက ငဆာ အသညႏး အ လထ ရာေႏဆာငႏးရ ကးမႈ

မရ 6 လအကတငႏး 6 မ 12 လၾကား 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

lt뒷면gt

ဤသည ႔မ ာအစာအ မ ငဆာအသညႏးဆ လငဆာ ႏ ငႏ အမၾကးေႏအာက ငႏးႏ ႏ ငႏ စအ လမႏးေႏၾကာငႏးဆ ငရာကငဆာမား ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားႏ ြစသည

ေႏကးဇးႏ ပႏ ပး သင ေအ ခေအန င သကဆ ပပ ငည ာားအာား အမ တအ သား O ႏ ပလ ပေႏပးပါ

5 သငႏ ထ အစာအ မေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အဆာအ မ

ႏ ပည ညနာ အခဥနာ

အသ မအ ဥးပ ငႏး

ႏ ပည ညနာ

အဆ ႔ကထကႏ ခင

ႏး

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

6 သငႏ ထ အမၾကးေႏအာက ငႏးဆ ငရာ ေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အမအြ အသး

မ ား

ႏ ပည ညနာႏ ြစေႏ

သာ အေမရာငနာ

အလမႏးေႏၾကာ

ငႏးဆ ငရာ

ခရ နႏးေႏရာဂါ

ေႏကသးလ ပေႏခါငႏးေႏရာ

ဂါ

အ ခားေႏသာ

(ေႏရးေခပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

7 သငႏ ထ အသညႏးေႏရာဂါတစစႏ ႏ တစရာအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

ေႏရာဂါ အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ B

သယေႏဆာငသ

အသညႏးေႏရာငအသား

၀ါ B

အသညႏးေႏရာငအသား၀ါ

C

အသညႏးၾကက

ပေႏရာဂါ

အ ခားေႏ

သာ

(ေႏရးေခ

ပးပါ)

မရ

ရ ပါသည

8 အဆ တေရာဂါ တစမ းမ းရ သညဟ စစေဆးမရလဒ ရ ြးပါသလား

ေရာဂါ

နာတာရည တစဆ သည အဆ တနာေရာဂါ

(COPD)

(နာတာရည

ေခ ာငးဆ းရငက ပနာ အဆ တတ ငးေလအ တမ ား ပ ကစးဖခငး အစရ သညတ )

အဆ တနာေရာဂါ

(TB) အဆ တတ ငး အြ မ ား

အဆ တကကားခနယေရာဂါ

(ILD)

န မ က နရ စစ

အဖခား

(ခ ေရး

ပါ)

မန

ေဤမးဖခနႏးမားမ ာရငသားကငဆာ ႏ ငႏ သားအ မေႏခါငႏးကငဆာတ ႏ ႔ ႏ ငႏ ပတသ ကေႏသာေႏမးဖခနႏးမားသာလ ငႏ ြစသည(အမ းသမးမားအကတကသ ာလ င)

9 သင ပထမဆႏ ႏ ႏးအၾက မ ဓမၼတာလာခ န ရာ မညသညႏ အခ နနညႏး

① အသက___________ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ အခ ခ နထ ဓမၼတာမလာေႏသးပါ

10 သငသည ဓမၼတာလာခ န ားအား ေႏကတ႕ ၾကႏခစားေႏနရဆ ႏ ြစ ါသလား

① ဟ တ ② ကကႏႏ ႏႏ ႏ ပ သားအ မေႏခါငႏး သ ႔မဟ တ သားအ မအား ြယရရားခ ပါသညႏ

③ ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး (အသက -)

11 ေႏကသးဆႏ ႏ ႏးႏ ခငႏး လကၡဏာတစစႏ ႏ တစရာအား သကသ ာေႏစရနအကတကငရာ ေႏဆး၀ါး သ ႔မဟ တ ေႏဟာႏမ နႏး က သမႈတစစႏ ႏ တစခအား သင ရယခ ြးပါသလား

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ

① တစၾက မ ရမရ ② ဟ တ 2 ႏ ႏ စနးပါး ③ ဟ တ 2 မ 5 ႏ ႏ စၾကား

④ ဟ တ 5 ႏ ႏ စေႏကာႏ ⑤ မသ ရ ပါ

12 သငႏ ကတင ေကလးမည ရရ သနညႏး

① 1 ② 2 ေႏယာကအ ထက ③ ေကလးမရ ပါ

13 သငႏ ေကလးအား မည ရၾကာေႏအာင မ ခငႏ ႏ ႏ ႏ ႔တ ကေႏကကႏႏးခ သနညႏး

① 6 လ ေႏအာက ② 6 မ 12 လ ၾကား ③ 1 ႏ ႏ စအထက ④ မသကဆ ငေႏပ

14 သငႏ ထ အ ရာယပ ရ ေလ သာ အၾက တ စခအား ေႏြာႏထ တေႏကတ႕ ရ ခ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

(အ ႏ ရာယသ ပ ရ ေလ သာ အၾက တဆ သည ရာ ရ းရ းအၾက တ စခမ သာႏ ြစႏ ပး ကငဆာမဟ ပတေ ပထ ႔ ပင သည ကငဆာ ဖစ ငေ ခလည ားမရ ေ ပ

① ရ ② မရ ③ မသ ရ ပါ

15 ေသ ၶတားေႏဆးမား သင သႏ ႏ ႏးစစ ြးႏ ခငႏးရ ပါသလား

① မရ ပါ ② 1 ႏ ႏ စေႏအာက

③ 1 ႏ ႏ စေႏကာႏ ④ မသ ရ ပါ