anamnese e exame físico-roteiro para a aula prática de cardiologia

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  • Anamnese e Exame Fsico

    Roteiro para a aula prtica de cardiologia

  • Anamnese Identificao: sobrenome, nome, idade, sexo,

    profisso, cidade de origem, bairro, quem encaminhou, endereo, telefone, contato, como chamado, pronturio, internaes anteriores.

    Queixa principal: consulta de rotina, check-up, avaliao pr-operatria, dor torcica, dispnia, palpitaes, tontura, sncope, presso alta, dislipidemia, problema clnico geral?

    Cronologia do problema principal: 24h, 24-72h; uma semana; duas semanas; um ms; seis meses; um ano?

  • Anamnese Detalhar o problema principal: Detalhar os sinais e sintomas associados: Classe funcional: I, II, III, IV Interrogatrio dos diversos aparelhos e

    sistemas: cabea, pescoo, membros superiores, trax, abdomen, regio lombar, gnito-urinrio, membros inferiores.

    Fatores de risco: tabagismo, HAS, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, diabetes, antecedentes mrbidos cardiovasculares?

  • Anamnese Histria familiar (colocar a idade de ocorrncia):

    morte sbita, insuficincia coronariana, HAS, dislipidemia, diabetes melito, cardiopatia reumtica?

    Histria mrbida pregressa: alergia ou reao a medicamentos, ...

    Histria fisiolgica e social do paciente: tabagismo, etilismo, sono, alimentao, exerccio, condies de higiene, espiritualidade, sexualidade.

  • Exame fsico

    Exame fsico geral: estado geral, impresso geral, facies, peso, altura, IMC.

    Exame fsico especial: pele, mucosas, anexos, gnglios, articulaes, msculos, tecido celular subcutneo.

    Olhos, fundoscopia Jugulares, tireide, cartidas

    Heinisch, RH 2005

  • Exame fsico

    Pulsos arteriais perifricos: radiais, tibiais. Edemas Varizes, sinais de trombose venosa

    profunda Presso arterial sistmica: dois lados,

    deitado, sentado, em p. Inspeo e palpao do trax: esttica,

    dinmica, ictus cordis, frmito?

  • Exame fsico Ausculta pulmonar: estertores?;

    diminuio do m.v.? Ausculta cardaca: ritmo, 2T, fonese de

    bulhas, sopros, atrito, clicks, estalidos, f.c.?

    Ausculta abdominal: rha, sopros? Hepatimetria Palpao abdominal Manobras deficitrias

  • Diagnsticos

    Diagnstico sindrmico Diagnstico anatmico Diagnstico etiolgico Classificao funcional

  • Registros da evoluo Tratamento institudo Exames solicitados Dados da evoluo: sintoma principal: melhora,

    piora, inalterado? Evoluo: aparecimento de novos sinais ou

    sintomas? Peso? Evoluo: medicao: seguimento, efeitos

    colaterais? Evoluo: dieta, exerccio: seguimento? Evoluo: resultados dos exames solicitados? Evoluo: plano, prognstico?

  • Registro do exame fsico EXAME FSICO SEGMENTAR (na admisso): Exame da cabea Normal Alterado Audio ( ) ( ) Orelha externa ( ) ( ) Acuidade visual ( ) ( ) Plpebras ( ) ( ) Conjuntivas ( ) ( ) Pupilas ( ) ( ) Cristalino ( ) ( ) Fundoscopia ( ) ( ) Nariz ( ) ( ) Dentes, gengiva, mucosa oral ( ) ( ) Lngua ( ) ( ) Amgdalas ( ) ( ) Faringe ( ) ( ) Seios da face ( ) ( )

  • Registro do exame fsico normal alterado Exame do pescoo ( ) ( ) Inspeo ( ) ( ) Movimentao ( ) ( ) Dor ao flexionar ( ) ( ) Ausculta da cartida ( ) ( ) Tireide ( ) ( ) Trax ( ) ( ) Estrutura ssea ( ) ( ) Dimetro ntero-posterior ( ) ( ) Sensibilidade ssea ( ) ( ) Movimentao respiratria ( ) ( ) Ausculta pulmonar ( ) ( ) Percusso ( ) ( ) Mamas ( ) ( ) Linfonodos axilares e cervicais ( ) ( )

  • Registro do exame fsico Exame cardiovascular/ normal alterado Distenso venosa ( ) ( ) Pulsao da veia jugular interna ( ) ( ) Pulsao da artria carotdea ( ) ( ) Ictus cordis ( ) ( ) Batimentos parasternais ( ) ( ) Fonese da primeira bulha ( ) ( ) Fonese da segunda bulha ( ) ( )

  • Registro do exame fsico Presente Ausente Pulso alternante ( ) ( ) Click sistlico ( ) ( ) B 3 ( ) ( ) B 4 ( ) ( ) Sopro sistlico artico ( ) ( ) Sopro diastlico artico ( ) ( ) Sopro sistlico na ponta ( ) ( ) Sopro diastlico na ponta ( ) ( ) Outros sopros ou rudos ( ) ( ) Atrito pericrdico ( ) ( ) Edema ( ) ( ) Cianose ( ) ( ) Baqueteamento dos dedos ( ) ( ) Alterao pulsos arteriais perif. ( ) ( ) Ritmo irregular ( ) ( )

  • Registro do exame fsico Exame do abdomen Normal Anormal Inspeo ( ) ( ) Sensibilidade palpao ( ) ( ) Ausculta abdominal ( ) ( ) Bao ( ) ( ) Rim ( ) ( ) Fgado ( ) ( ) Ausente Presente Ascite ( ) ( ) Sinais de insuficincia heptica ( ) ( )

  • Registro do exame fsico Exame da genitlia masculina realizado no realizado Exame da genitlia feminina realizado no realizado Exame proctolgico realizado no realizado Msculo esqueltico Ausente Presente Rubor e calor articular ( ) ( ) Dor e hipersensibilidade articul ( ) ( ) Edema e derrame articular ( ) ( ) Deformidade articular ( ) ( ) Escoliose ( ) ( ) Cifose ( ) ( )

  • Registro do exame fsico Normal Anormal Fraqueza muscular ( ) ( ) Fora muscular ( ) ( ) Facies ( ) ( ) Afetividade: ansiedade ( ) ( ) Raiva, dio, ira, agressividade ( ) ( ) Depresso, tristeza ( ) ( ) Alegria ( ) ( ) Atividade motora ( ) ( ) Alucinaes, iluses ( ) ( ) Orientao ( ) ( ) Nvel de conscincia ( ) ( ) Memria ( ) ( ) Fala ( ) ( ) Pares cranianos ( ) ( ) Sistema piramidal ( ) ( ) Sistema extrapiramidal ( ) ( ) Cerebelo ( ) ( ) Movimentos anormais ( ) ( ) Marcha ( ) ( ) Reflexos tendinosos ( ) ( )

  • Relatrio do exame das artrias (amplitude dos pulsos):

    /4+/4+/4+/4+/4+/4+/4+Esquerdo/4+/4+/4+/4+/4+/4+/4+Direito

    Tibial posterior

    PediosoPoplteaFemoralCartidaBraquialRadialLado

  • Dados de Exames Complementares

    ECG: ( )no efetuado; ...../........../...... horrio ( )( )( )( ) ( ) ST ( ) ST ( )T - ( )novas ondas Q ( )BRE recente ( )arritmias ( )Normal inferior anterior lateral (anexar cpia) ECO: ( )no efetuado; ...../......./..... horrio ( )( )( )( ) ( )alterao

    segmentar da contratilidade ( )acinesia ( )hipocinesia, frao de ejeo( )( ) ( )inferior ( )anterior ()lateral; ( )Normal;

    ( )insuficincia mitral TE: ( )no efetuado; ...../......./..... horrio ( )( )( )( ) ( )positivo ( )negativo ()sintomas ( )alterao eletrocardiogrfica ( )arritmia

    ( )inconclusivo ( )inotropismo alterado Cateterismo cardaco: ( )no efetuado; ...../......./..... horrio ( )( )

    ( )( ) ( )tce( )( ) ()iva( )( ) ()cd( )( ) ()cx( )( ) ()me( )( ) ()acinesia ()hipocinesia ()hipertrofia ()inferior ()anterior ()apical ()septal ()lateral ()ponte de safena ()mamria ()insuficincia mitral pd2ve( )( ) funo do ve( )( ); nmero do exame ( )( )( )( )( )( )

  • Medicaes empregadas ( )antiplaquetrios: aas, ticlopidina, outro, ( )nitratos, ( )beta-bloqueadores, ( )heparina, ( )antagonistas do clcio, ( )inibidores da ECA, ( )anticoagulantes

    orais, ( )digital, ( )diurticos, ( )antiarritmico, ( )hipolipemiante, ( )alguma outra medicao; qual ?

    ....................................................................

    .....................................................

  • Resultados de Exames laboratoriais testados (na admisso)

    Hemograma: Hb( )( )( ); leucometria( )( )( )( )( )( ), Colesterol total( )( )( ) LDL-col( )( )( )

    HDL-col.( )( )( )Triglicerdeos( )( )( ) glicemia( )( )( ) uria( )( )( )

    creatinina( )( )( ); potssio ( )( ) CPK ( )( )( ); CK-MB ( )( )

  • Eventos confirmados e procedimentos efetuados

    ( )No foram registrados eventos ( )Infarto do miocrdio, data: ....../........./.........; como foi confirmado ? ( )Angina, data: ...../.........../.............. ( )Acidente vascular cerebral , data: ...../........../............. ( )Insuficincia cardaca, classe funcional III ou IV, data: ....../........../ ... ( )bito, ........./ ........./ ............ Causa principal:.................................... ( )Angiografia coronariana, ....../.........../............... ( )Angioplastia, .........../.............../........... ( )Cirurgia de revascularizao do miocrdio, ......../......../................... ( )Encaminhamento para outro hospital, motivo: .................................