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Hipotiroidismo en APS

NELSON WOHLLK Universidad de Chile

Endocrinología Hospital del Salvador

INCA

Definición(Hipo,roidismo(

•  Se(refiere(a(cualquier(estado(que(dé(cómo(resultado(una(deficiencia(de(las(hormonas(,roideas,(incluyendo:((

•  Desórdenes(que(afecten(directamente(la(glándula(,roides.(

•  Enfermedades(del(hipotálamoBhipófisis.(

•  Resistencia(a(las(hormonas(,roideas.((

T4 T3

100% 20%

80%

(–)

(–)

(+)

TRH

TSH

(+)

Semiología Goic 2009

•  Hipo,roidismo((Primario(95%.(•  Hipo,roidismo(Central((secundario(y(terciario)(4B5%.(

•  Resistencia(generalizada(a(hormonas(,roideas(<1%.(

Causas(principales(de(Hipo,roidismo(

Hipo,roidismo(Primario(

•  Tiroidi,s(Crónica(Autoinmune((Hashimoto):(60B80%(•  Iatrogénico(

  Tiroidectomía(

  Terapia(RadioYodo(o(irradiación(externa(•  Hipo,roidismo(Transitorio(•  Hipo,rodismo(Congénito(

(

(


En(general(se(reconocen(dos(formas:(

•  Hipo%roidismo*subclínico:(valores(normales(

de(T4L.((

•  Leve:(TSH(4.5B9.9(mIU/L((75%(

•  Severo(TSH(10B20(mIU/L(((25%(

•  Hipo,roidismo(declarado:((•  TSH(((generalmente(>20(mIU/L),(T4L(((<(0.9(ng/dl)(

Cooper D, Biondi B. Lancet 2012

Prevalencia(Hipo,roidismo(

Adultos1(•  Hipo,roidismo(Declarado( (2%(

•  Hipo,roidismo(Subclínico( ( (5B(17%(

•  Estudio(ENS(Chile3((((((((((((((((((((((((((((((((((19.4%(

Niños(y(jóvenes2( (((((((((((((( ( ((0.135%(1Vanderpump,and,Tunbridge,2Hunter,and,Greene,3Mosso,L,et,al,ENS,2009?2010,

Prevalencia similar a NHANES III cuando se excluyen a aquellos con AcTPO + (4.7-5.2) datos no publicados.

TSH((97.5%iles(• Age(20B29((((3.56(mU/l(• Age(50B59((((4.03(mU/l(((((((• Age(80+(((((((7.5(((mU/l(

Surks, M. I. et al. JCEM 2007

(Distribución(de(TSH(por(grupos(de(edad(en(USA,(excluyendo(personas(con(historia(familiar,(bocio(o(ACTPO+(


Tiroidi@s,Crónica(•  Es(la(causa(más(común(de(Hipo,roidismo(en(áreas(con(suficiencia(de(Yodo((60B(80%).(

•  Causada(por(linfocitos(T(citotóxicos(y(posterior(es,mulación(de(an,cuerpos(an,(TPO(que(destruyen(el(tejido(,roideo.(

•  Existen(2(formas:(con(bocio(y(atrófica((adulto/mayor)(•  Más(del(90B95%(presentan(niveles(elevados(de(Ac.(an,,roideos(((especialmente(Ac(TPO)(

•  An,cuerpo(citotóxico(•  Marcador(sensible(de(enfemedad(,roidea(autoinmune((+(en(95%(de(Tiroidi,s(Crónica(de(Hashimoto.(

•  Precede(a(la(aparición(de(disfunción(,roidea.(•  Su(frecuencia(aumenta(notablemente(con(la(edad.(

An,cuerpo(an,TPO(((

•  No(necesitan(medirse(ru,nariamente(en(pacientes(con(Hipo,roidismo(declarado.(

•  Sus(valores(tampoco(se(controlan(periódicamente(o(se(tratan.(

•  La(medición(de(Ac(TPO(puede(ser(ú,l(como(predictor(de(Hipo,roidismo(declarado(en(pacientes(con(Hipo,roidismo(subclínico(o(si(se(están(presentes(en(embarazadas(en(el(primer(trimestre(pueden(predecir(Tiroidi,s(post(parto.(

An,cuerpos(an,,roideos((


•  Iatrogénico(•  Tiroidectomía(total:(ocurre(dentro(de(2(a(4(semanas(después(de(la(cirugía.(

•  Terapia(RadioYodo(para(el(hiper,roidismo(de(la(enfermedad(de(Graves(Basedow:(puede(ocurrir(meses(o(años(más(tarde(y(se(correlaciona(con(la(dosis(de(I131(usada.(Ocasionalmente(ello(ocurre(en(BUH,(BMH(tratados(con(I131(

•  Radioterapia(externa.(Un(estudio(en(1677(pacientes(con(Linfoma(de(Hodgkin(reveló(30%(de(hipo,roidismo(al(cabo(de(20(años(de(seguimiento.(


•  Deficiencia(o(exceso(Yodo:((•  La(deficiencia(de(Yodo(es(la(causa(más(común(de(hipo,roidismo(en(todo(el(mundo.(

•  Probablemente,(el(exceso(de(Yodo(en(nuestro(país(ha(incrementado(notablemente(la(aparición(de(Hipo,roidismo.(Pacientes(en(riesgos(de(desarrollar(hipo,roidismo(son:(•  Tiroidi,s(crónica(autoinmune(eu,roidea.(•  Tiroidectomizados(parcialmente.(

•  Tratados(con(I(131.(•  Tiroidi,s(subaguda(de(cualquier(e,ología.(


(Drogas((•  PTU,(Me,mazol(•  Li,o:(mayor(inducción(de(Bocio((hasta(50%),(hipo,roidismo((20B(30%)(y(Tiroidi,s(Crónica.(Su(efecto(es(probablemente(a(través(de(la(inhibición(en(la(liberación(de(hormonas(,roideas(desde(la(Tiroglobulina.(

•  Amiodarona(

Amiodarona((3000(ug(yodo(inorgánico(por(100(mg(de(la(droga,(lo(habitual(en(la(dieta(chilena(es(de(300(ug):(

•  Bloquea(la(conversión(périferica(de(T4(a(T3(•  Reducción(síntesis(,roidea(de(T4(y(T3(.(•  Aumenta(inicialmente(la(la(secreción(de(TSH(hasta(que(se(alcanza(

el(equilibrio((generalmente(al(mes(del(inicio(de(la(terapia).(

•  Siempre(solicitar(TSH(antes(de(comenzar(lo(con(Amiodarona.(El,hipo@roidismo,inducido,por,amiodarona,generalmente,es,

transitorio,en,sujetos,,normales,,pero,puede,ser,más,prolongado,en:,pacientes,,que,viven,en,áreas,con,alta,ingesta,de,yodo,,pacientes,con,Tiroidi@s,crónica,eu@roidea,,tratamiento,previo,con,131,I,o,antecedentes,de,cirugía,@roidea.(

,,

(

Fármacos(con(múl,ples(efectos(sobre(el(eje(pituitarioB(,roideo(

Hipo,roidismo(Primario(Transitorio(

•  Tiroidi,s(subaguda(linfocitaria((silente)(•  Tiroidi,s(subaguda(granulomatosa((quervain)(

•  Tiroidi,s(post(parto(•  Hipo,roidismo(transitorio(post(131I(

(

Tiroidi,s(Subaguda(

Hipotiroidismo 2rio y 3rio

•  El(hipo,roidismo(2rio(y(3rio(es(causado(por(deficiencia(de(TSH(y(TRH(respec,vamente.(

•  Corresponden(a(casi(el(4%(de(todas(las(causas(de(Hipo,roidismo.(

•  La(causa(más(frecuente(son(los(macroadenomas(hipofisarios(que(se(presentan(con(hipo,roidismo((hipopituitarismo)(antes(o(después(de(la(cirugía(o(radioterapia.(

Factores de riesgo (historia personal o familiar)

•  Disfunción(,roidea(previa.(•  Bocio.(•  Antec(de(cirugía(,roidea(o(radioterapia.(•  Diabetes(mellitus(1((especialmente(,roidi,s(post(parto).(

•  Falla(ovárica(prematura.(•  Insuficiencia(suprarrenal((Addison).(•  Artri,s(reumatoidea,(esclerosis(sistémica.(•  Gastri,s(atrófica((anemia(perniciosa).(•  Enfermedad(Celíaca.(•  Drogas.(

Síntomas(sugerentes(de(hipo,roidismo(

•  Intolerancia(al(frío(persistente( ( ((

•  (Astenia(orgánica ( ((

•  (Somnolencia(persistente(•  Bradipsiquia ( ((

•  Mialgias(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

•  Cons,pación(•  Hipermenorrea(

•  Aumento(de(peso(•  Depresión(leve(•  Síndrome(túnel(carpiano(

Examen(nsico(

•  Bocio(•  edema((mixedema)(

•  facie(edematosa(y(caída(de(cejas(

•  macroglosia(

•  edema(periorbitario(

•  bradicardia(•  Hipertensión(diastólica(•  derrame(pleural(y(pericárdico(

•  asci,s(

• Galactorrea(• vi,ligo(• Anemia(• Retardo(en(los(movimientos(y(en(el(lenguaje(• Reflejos(lentos(• sindrome(del(túnel(carpiano(• Hipotermia(

Hipo,roidismo(en(Niños(y(jóvenes(

•  En(niños,(las(causas(más(comunes(de(hipo,rodismo(congénito(son(la(agenesia(y(disgenesia(del(,roides.(

•  Aquellos(que(se(hacen(hipo,roideos(más(tardíamente,(la(causa(mas(común(es(la(Tiroidi,s(Crónica.(

•  Mucho(menos(frecuente(son(las(enfermedades(hipotálamicas(o(hipofisarias((craneofaringioma,(disgerminomas(y(adenomas(de(la(hipófisis).(

Factores(de(riesgo(personal((en(niños)(de(desarrollar(Tiroidi,s(Cronica/(Hipo,roidismo(

•  Sindrome(de(Down.(•  Sindrome(de(Turner.(

•  Sindrome(de(Klinefelter.(

•  Diabetes(Mellitus(,po(1.(

Diagnós,co(diferencial(

•  Depresión.((•  Demencia.(

•  Síndrome(fa,ga(crónica.(•  Síndrome(nefró,co.(

•  Insuficiencia(renal(crónica.(•  Anemia.((•  Amiloidosis.(

•  Síndrome(Ictérico.(•  Insuficiencia(Cardíaca(derecha.(•  BradiarritmiaB(BAV.(•  Hiperprolac,nemia.(

Examenes(de(laboratorio(generales(sugerentes(de(hipo,rodismo(

•  Hipercoleresterolemia.(•  Hiponatremia.(•  Anemia.((

•  (LDH.(•  ((CK.(•  Hiperprolac,nemia.(

•  (Crea,ninemia.(

Diagnós,co(de(Hipo,roidismo(

•  La(medición(de(TSH(es(el(examen(más(sensible(en(el(diagnós,co(de(hipo,roidismo.(

•  La(medición(de(T4L(confirma(el(hipo,roidismo(y(es(de(ayuda(para(dis,nguir(la(forma(primaria(de(las(centrales.(En(este(úl,mo(caso:(T4L((baja(y(TSH(que(puede(estar(,(↓,(.(((((((((no(solicitar(TSH)(

•  T3(no(,ene(ningún(rol(en(el(Hipo,roidismo,(a(diferencia(que(sí(la(,ene(en(el(Hiper,roidismo.(

• Cada(individuo(man,ene(sus(niveles(de(T4L(dentro(de(un(rango(estrecho.(• TSH(y(T4L:(la(TSH(es(muy(sensible(a(cambios(mínimos(de(T4L(

JCEM 1990;70:453-460

Por 2

Por

100

Condiciones(en(las(cuales(TSH(puede(no(ser(ú,l(como(examen(único(

•  Si se sospecha o existe enfermedad hipofisaria o hipotalámica.

•  Pacientes hospitalizados, en los cuales existen otros factores que influencian la medición de TSH: •  fármacos que inhiben la secreción de TSH:

dopamina, glucocorticoides. •  que aumentan TSH: metoclopramida, amiodarona.

Exámenes(adicionales((

•  T4L((especialmente(en(mujeres(con(estrogenoterapia(oral:(ACO,(THR)(y(solo(primer(trimestre(del(embarazo.(

•  An,cuerpos(an,,roideos((an,(TPO),(medidos(por(un(método(idealmente(cuan,ta,vo.(

•  La(ultrasonograna(se(debería(solicitar(si(existe(sospecha(de(un(nódulo(,roideo(o(presencia(de(bocio.(La(presencia(de(nódulos(y(pseudonódulos(no(es(infrecuente(en(las(,roidi,s(cronica(y(el(riesgo(de(malignidad(dependerá(de(las(caracterís,cas(ecográficas.(Nivel(de(TSH((y(nódulo,(>(riesgo(cáncer(papilar.(

•  El(sello(ecográfico(de(Tiroidi,s(Crónica(es(la(hipoecogenicidad.(•  El(cin,grama(,roideo(no(es(ú,l(en(el(diagnós,co(del(

hipo,roidismo.((((

Sholosh & Borhani. Radiol Clin N Am 2011.

Cambios(en(Tests(Tiroideos(durante(la(Gestación(Pacientes(sin(enfermedad(au,nmune(ni(déficit(de(yodo(

Cortesía de Dras. C. Spencer- S Mandel. Thyroid 2005

Semanas de gestación

% d

e ca

mb

io c

on

res

pec

to a

N

o e

mb

araz

ada

TSH

10 20 30 40

0

+50

+100

-50

1er Trimestre 2º Trimestre 3er Trimestre

TBG Estradiol hCG

T4T T3T

T4L Tg & TV

Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001

Valor TSH mediana y CI 95%

en mujeres embarazadas y no

embarazadas

Laboratorio(en(embarazo(•  Para determinar los valores normales de las

hormonas tiroideas totales durante el II y III trimestre:

•  Ajustar por un factor de 1.5

No embarazo Embarazo

T3T ng/dL 80-140 120-210

T4T µg/dL 4.5-12.5 6.75-18.7

Complicaciones(del(Hipo,roidismo(clínico(y(subclínico(en(el(embarazo(

•  Aborto(y(parto(prematuro.(•  Hipertensión(gestacional.(•  Desprendimiento(placentario.(

•  Prematurez.(•  Recién(nacidos(con(sindrome(de(distress.(respiratorio(y(mayor(frecuencia(de(ingreso(a(UTI.(

Tratamiento(del(Hipo,roidismo(durante(el(embarazo(

•  Op,mizar(el(tratamiento(con(LT4(antes(de(embarazarse(logrando(niveles(de(TSH(de(TSH(0.5B2.5(mU/L.(

•  Chequear(TSH(apenas(se(sepa(que(existe(embarazo.(

•  Seguir(con(TSH(cada(5B6(semanas(o(antes(si(la(TSH(es(>(3.0(mU/L.(Lograr(niveles(de(TSH(<(2.5(IT(y(<(3.0(en(II(y(IIIT(

•  LT4(idealmente(en(ayunas(de(30B60(min.(Separar(la(ingesta(de(LT4(de(medicamentos(que(contengan(Fierro,(suplementos(de(fierro,(leche(de(soya,(calcio,(omeprazol(a(lo(menos(4(horas.(((

•  Aumentar(las(dosis(de(LT4(prontamente.(El(incremento(dependerá(de(la(e,ología(del(hipo,roidismo:(

•  Graves(131I(ablación,(Tx ((↑↑~(45%(•  Hashimoto((( ((((↑~(25%(•  Hipot.(subclínico ((((↑((16%(

Evidencia((Tratamiento(con(levo,roxina(y(

monitorización(

•  Después(de(normalizados,(controlar(cada(6B8(semanas.(•  Después(del(parto,(la(mayoría(de(los(pacientes(necesitan(

disminuir(la(dosis,(en(un(período(de(2B4(semanas.(•  Por(el(riesgo(de(Tiroidi,s(posparto(en(mujeres(con(

autoinmunidad,(deben(controlarse(pruebas(,roideas(hasta(por(lo(menos((1(año(postparto.(

Caixas 1999 Mendel 2004

Condiciones que alteran los requerimientos de LT4

↑(• Embarazo(30B(40%(

• Uso(de(estrógenos(orales.((• Pacientes(que(reciben(rifampicina(y(an,convulsivantes.(

• Uso(de(amiodarona.(• Aumento(de(peso.(

(((((((((((((((((↓(• Cuando(existe(tejido(remanente((,roidi,s(crónica,(post(I(131(por(Enf.(de(Graves(• Adulto(mayor((1.0(ug/Kg/d)(

• Posparto((• Baja(de(peso.(

Wiersinga WM. Horm Res 2001;56(suppl 1):74–81

Causas de cambios en los requerimientos de hormonas tiroideas.

Adherencia y alimentos Condiciones médicas Drogas y otras condiciones

Pobre adherencia Ingesta alimentos • Soya • Fibras • Café espreso

Enf. Que producen malabsorción: • Bypass yeyuno-ileal • Enf, Infl del Intestino • Enf. Celíaca • Intolerancia Lactosa • Infección H. Pylori • Gastritis Crónica Aumento clearence tiroxina: • Embarazo • Sindrome Nefrótico.

• Colestiramina • Sulfato Ferroso • Sucralfato • Carbonato Calcio • Hidróxido Aluminio • Raloxifeno • Inhibidores Bomba protones • Orlistat Drogas que aumentan clearence tiroxina: • Carbamazepina • Fenitoina • Fenobarbital • Rifampicina Aumento proteínas transportadoras (TBG) • Estrógenos orales • Embarazo.

HIPOTIROIDISMO(SUBCLINICO(

•  Es(un(estado(generalmente(asintomá,co(con(T4L(normal(y(TSH(levemente(aumentada((4.5B(20(mUI/L).(

•  Leve:(TSH(4.5B9.9(mIU/L((75%(

•  Severo(TSH(10B20(mIU/L(((25%(

•  Prevalencia(de(4.3B(9.5%(en(mujeres((15%(en(aquellas(mayores(de(60(años)(y(de(2.8B(4.4(%(en(hombres.(

•  Las(causas(son(las(mismas(que(para(el(Hipo,roidismo(declarado,(siendo(la(Tiroidi,s(Crónica((la(más(frecuente,(seguida(por(uso(de(Radioyodo(para(enf.(de(Graves.(

Cooper and Biondi. Lancet 2012

The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study

20.7% Subclinical Hyperthyroid

0.9% Subclinical Hyperthyroid

0.9% Hyperthyroid 0.1% Hyperthyroid

17.6% Subclinical Hypothyroid

8.5% Subclinical Hypothyroid

0.7% Hypothyroid 0.4% Hypothyroid

60.1% Euthyroid 90.1% Euthyroid

Subjects taking thyroxine (N=1525)

Subjects not taking thyroxine (N=24,337)

Canaris et al. 2000

Riesgo(de(desarrollar(hipo,roidismo(declarado((Wickham(Survey)(en(Mujeres(

Vanderpump M: Clin Endocrinol 43:55, 1995

Examen Riesgo Incidencia Anual (%) 20 á (%)

TSH >6 mUI/L 2.6 27 Ac TPO+ 2.1 33 TSH >6, AcTPO+ 4.3 55

•  Antes(de(comenzar(un(tratamiento,(se(debe(considerar(otras(causas(de((TSH(:((

•  Falta(de(adhesión(a(tratamiento(con(LT4((30%)(•  Recuperación(Eu,rodeo(Enfermo(Grave(

•  Recuperación(Tiroidi,s(subaguda.(•  Variación(diurna(con(peak(nocturno(y(TSH(elevada(en(la(

mañana.(•  Sujetos(Obesos(o(con(sobre(peso(que(elevan(T3(para(

aumentar(el(gasto(energé,co((acción(de(desyodasas)(y(bajar(de(peso.(Este((TSH((es(reversible(al(bajar(de(peso,(

HIPOTIROIDISMO(SUBCLINICO(

Cooper and Biondi. The Lancet 2012

Antes de hacer el diagnóstico definitivo de Hipotirodismo subclínico es mejor repetir el examen a los 3-6 meses y acompañarlo de Ac anti TPO.

Antes de hacer el diagnóstico definitivo de Hipotirodismo subclínico es mejor repetir el examen a los 3-6 meses y acompañarlo de Ac anti TPO.

NTI41%

Gluc. Rx35%

Thyroid24%

��

Thyroid 50% NTI

48%

Causas(de(alteraciones(de(TSH(en(pacientes(hospitalizados(

��

((•  Progresión(a(un(Hipo,roidismo(clínico.(•  Efecto(sobre(los(niveles(de(Colesterol((CT(total(y(LDL(y(mayor(riesgo(de(ateroesclerosis(e(Infarto(Miocardio(en(mujeres(mayores.(

•  Disfunción(diastólica(VI(en(reposo(y(ejercicio.(•  Efecto(sobre(los(síntomas(generales,(ánimo(y(función(cogni,va.((

•  Efectos(adversos(sobre(el(feto(y(embarazo((aborto,(parto(prematuro.(

HIPOTIROIDISMO(SUBCLINICO((¿Por(qué(tratar?(

Canaris et al. 2000 Biondi. Endo Rev 2008

Abalovich 2002

Complicaciones Embarazadas Hipotiroideas

60% 72%

20% 7.2%

Complicaciones del Hipotiroidismo clínico y subclínico en el embarazo

•  Prematurez (Leung,1993)(Casey,2005)(Stagnaro Green,2005)

•  Aborto y parto prematuro( Abalovich, 2002; Hallengren 2009)

•  Hipertensión gestacional(Leung,1993) •  Desprendimiento placentario (Casey,2005) •  Recién nacidos con sindrome de distress

respiratorio y mayor frecuencia de ingreso a UTI (Casey,2005)

Por qué no tratar el hipotiroidismo subclínico

•  El tratamiento es de por vida, por lo que puede resultar caro y quizás muchos pacientes no se beneficien.

•  Riesgo de inducir hipertiroidismo y por ende osteopenia-osteoporosis (atenuado en mujeres que usan estrógenos) y fibrilación auricular en pacientes mayores o con cardiopatía.

En general, 21% de pacientes con hipotiroidismo, independientemente de los valores de TSH iniciales son sobretratados.

Criterios(de(derivación(a(especialista:((

•  Adulto(>(75(años.(•  Embarazo((con(o(sin(

tratamiento(previo).(

•  <(15(años.(•  Antecedentes(cáncer(

,roideo.(

•  Cardiopaxa(coronaria.((•  Insuficiencia(cardíaca.((

•  Sospecha(hipo,roidismo(secundario.(

•  Mantención(TSH(elevada(pese(a(terapia(adecuada,(en(2(controles.(

•  Sospecha(clínica(o(de(laboratorio(de(hipo,roidismo(severo.(

•  Nódulo(palpable.(•  Bocio(persistente.(•  Uso(de(amiodarona(o(li,o.(

Contrarreferencia(

•  Se(hará(contrarreferencia(a(la(APS(con(indicaciones(por(escrito(en(los(siguientes(casos:(

•  Paciente(que(fue(referida(por(embarazo(e(hipo,roidismo,(será(contrarreferida(a(APS(una(vez(que(haya(finalizado(el(período(de(gestación(y(se(encuentre(con(TSH(en(rango(obje,vo.(

•  Paciente(que(fue(referido(por(sospecha(de(hipo,roidismo(secundario,(una(vez(descartadas(causas(secundarias(será(contrarreferido(a(APS.(

•  Paciente(que(fue(referido(por(TSH(elevada(pese(a(terapia(adecuada,(una(vez(compensado(será(contrarreferido(a(APS.(

•  Paciente(con(sospecha(clínica(o(de(laboratorio(de(hipo,roidismo(severo,(una(vez(compensado(será(contrarreferido(a(APS.(

Tratamiento(del(Hipo,roidismo(

•  Terapia(de(reemplazo(convencional(–  Dosis(y(monitoreo(

–  otras(preparaciones(de(hormonas(,roideas(–  ajuste(de(la(dosis(de(mantención(

•  Situaciones(especiales(–  pacientes(mayores(o(aquellos(con(coronariopaxa(–  embarazo(y(pacientes(con(TRH(

–  pacientes(quirúrgicos(–  drogas(y(dietas(que(afectan(el(metabolismo(de(HT(

–  coma(mixedematoso(

Terapia(de(reemplazo(convencional((El(tratamiento(de(elección(es(la(T4(sinté,ca.(Debido(a(su(vida(media(larga((7(días)(sólo(se(necesita(una(dosis(diaria.((

Ella(actúa(como(una(prohormona,(siendo(ventajoso(ya(que(el(propio(individuo(echa(a(mano(sus(mecanismos(de(control(para(la(producción(de(la(hormona(ac,va((T3).(


Recordar que existen varias formulaciones y uno debe usar la más apropiada a cada paciente

Dosis y monitoreo: adulto: 1,6 ug/K/día niños 100 ug/m2 (hasta 4ug/K/día)

•  La dosis inicial puede ser completa en jóvenes, niños y personas sanas.

•  Pacientes mayores deben comenzar con una dosis inferior, las cuales finalmente son más bajas

•  La recuperación comienza a las 2 semanas, pero puede tomar varios meses en aquellos casos más severos.

•  El equilibrio en los valores de TSH y T4 toma 6- 8 semanas; solicitar TSH 6- 8 semanas, no antes.

Tratamiento del Hipotiroidismo

ajuste de la dosis de mantención •  el objetivo de la terapia es el mejoramiento de los

síntomas y normalización de la TSH ( 0.5- 2.5 mU/L en joven y adulto y 4-6 en adulto mayor).

•  Un objetivo adicional es la reducción del bocio en aquellos pacientes con Tiroiditis crónica.

•  Después de identificada la dosis adecuada, el paciente debe ser evaluado una vez al año, o más seguido si existe un cambio en el estado del paciente o aparece un valor anormal de TSH.


•  Las dosis pueden ser inferiores en aquellos casos en que existe tejido remanente (tiroiditis crónica, 1.6 ug/K/d) vs aquellos tiroidectomizados o post 131I(2.0 ug/K/d) y aquellos con hipotiroidismo central (1.9 ug/K/d).

•  Aumento de la dosis en pacientes que reciben rifampicina y anticonvulsivantes).

•  Disminución de la dosis después del parto o si la paciente ha bajado de peso.

•  Aumento de la dosis en pacientes con afecciones intestinales que alteran la absorción de las hormonas tiroideas (enf celíaca no compensada)

Situaciones(en(las(cuales(las(dosis(pueden(cambiar:(

Situaciones especiales de tratamiento. •  Pacientes mayores o con afección coronaria.

Tratarlos conservativamente; iniciar terapia con 50 ug/d y 25 ug/d respectivamente. En ambos grupos la dosis se puede aumentar en 25 ug cada 3 a 6 semanas hasta que la TSH se normalice o si aparecen síntomas cardíacos, con lo cual se necesitarán dosis menores.


Pacientes hipotiroideos que necesitan cirugía: •  En general pocas reacciones adversas, aunque mayor

frecuencia de ileo pre y postop., hipotensión, hiponatremia, disfunción SNC, mayor riesgo de sangrado, menor fiebre ante infección y mayor sensibilidad a anestésicos.

•  Pacientes que deben ser operados de urgencia no posponerla, pero alerta a lo antes mencionado.

•  En caso de cirugía electiva normalizar valores de TSH. •  Si después de 5 días post cirugía paciente no puede

recibir T4, comenzar con terapia iv (80% dosis oral).


Pacientes con hipotiroidismo secundario •  Recordar que estos pacientes tienen más

bien TSH baja, por lo que el control de la terapia debe hacerse con medición de T4L.

•  Debe tenerse en cuenta la necesidad de otras deficiencias (adrenal, gonadal).

•  Recordar que estos pacientes usualmente necesitan de dosis mayores de T4, para alcanzar un valor de T4L en la mitad superior (1.4- 1.8 ng/dL)


•  Antecedentes(de(cirugía(,roidea,(terapia(con(radioyodo(o(radioterapia(cervical.(

•  Disfunción(,roidea(previa(conocida.(

•  (Presencia(de(an,cuerpos(an,,roideos((+).((•  (Infer,lidad.(

•  Embarazada(primer(trimestre((discu,ble).(•  Hallazgo(de(bocio(al(examen(nsico.(

•  Uso(crónico(de(amiodarona(o(li,o.(•  <(de(65(años(con(Depresión(confirmada.(

•  (≥(de(65(años((con(sospecha(de(depresión(o(trastornos(cogni,vos.(

•  (Síndrome(de(Down.(

•  (Síndrome(de(Turner.(

Tamizaje((

(Antecedente(personales(de(otras(enfermedades(autoinmunes:((•  Diabetes(Mellitus(1.((

•  Síndrome(Sjögren.(•  Enfermedad(de(Addison.((

•  Enfermedad(celíaca.(

•  Vixligo.(•  Esclerosis(sistémica(progresiva.((

•  Artri,s(reumatoide.((

(

Tamizaje((

Tamizaje(en(en(general(

•  Existe bastante evidencia, que la obesidad común no

es consecuencia del hipotirodismo. •  Pacientes hipotiroideos usualmente no ganan más de

2- 3 K. •  La T3 puede estar baja, especialmente en aquellos

que han comenzado una dieta hipocalórica. •  La administración de hormonas tiroideas o preparados

tiroideos, pueden ser peligrosos.

Uso(de(T4(en(situaciones(no(convencionales((individuo(eu,roideo)(

No hay pruebas científicas de que el uso de hormonas tiroideas sirva en infertilidad, irregularidades menstruales, talla baja y fatiga crónica

¿Sabe, Doctor? Yo no como casi nada… Mi problema TIENE que

ser de la tiroides…

Obje,vos(de(TSH(según(edad(en(pacientes(en(tratamiento(con(LT4(

Jóvenes

0.5- 2.5 mUI/L

> 65 años

4.0- 6.0 mUI/L

Biondi and Cooper. Lancet 2012

Coma(mixedematoso(

•  Disminución(estado(mental(•  hipotermia(•  bradicardia(•  hipotensión(•  hiponatremia(•  hipoglicemia(

•  hipoven,lación(•  enfermedad(precipitante((

•  Medir TSH, T4 (T4L) y cortisol •  Administrar Tiroxina iv 200 a 400ug seguido de una dosis

diaria de 50 a 100ug (si se tiene T3 para uso iv, se puede dar 5 a 20 ug además de T4).

•  Cambiar a vía oral cuando el paciente pueda tolerarlo (dosis iv ÷ 0.75).

•  Medidas de soporte: ventilación mecánica, fluidos y vasopresores para corregir la hipotensión, recalentamiento pasivo, glucosa iv, hidrocortisona mg 300, 200, 100, terapia AB empírica, monitorizar y tratar arritmias

Coma(mixedematoso,(tratamiento(

El coma mixedematoso es una emergencia endocrina y debe ser tratada en forma agresiva.

Cooper and Biondi. Lancet 2012

4,5 – 9.9 uUI/ml

Población con sospecha o alto riesgo de Hipotiroidismo

Excepto embarazadas que

deben iniciar tratamiento en APS y

ser derivada precozmente. Control TSH y T4L en 3 meses

TSH 4.5 – 9.9

T4 libre baja TSH 4.5 – 9.9

T4 libre normal

TSH �10

Control semestral en APS. Considerar

terapia en pacientes de riesgo de progresión o morbilidad asociada***

< 75 años �75 años

Iniciar Levotiroxina 25-50 ug

TSH

FLUJOGRAMA MANEJO HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN APS

Ver flujograma manejo

hipotiroidismo Derivación

endocrinología sin tratamiento

Manejo y control en APS

Control con TSH en 6 a 8 semanas

ajustar dosis para lograr TSH 0.5-2.5

mlU/L

TSH y T4 libre normales

Control en APS 1-3 años

***Pacientes en riesgo de progresión o morbilidad asociada:

Anticuerpos Anti TPO + (si los tiene).

Bocio.

Mujer con deseo de embarazo.

Infertilidad.

Depresión.

LDL elevado.

Trastornos cognitivos no demenciales.

4,5 – 9,9 uUI/ml

Población con sospecha o alto riesgo de Hipotiroidismo

Embarazo o Deseo embarazo

No embarazada

Iniciar Levotiroxina 50 ug

En APS

Ver flujograma hipotiroidismo

subclínico

�10 uUI/ml

< 75 años - 75 años o más - Embarazo (con o sin tratamiento previo)�- < 15 años - Antecedentes cáncer tiroideo - Cardiopatía coronaria - Insuficiencia cardíaca - Sospecha hipotiroidismo secundario - Mantención TSH elevada pese a terapia adecuada, en 2 controles - Sospecha clínica o de laboratorio de hipotiroidismo severo - Nódulo palpable - Bocio persistente - Uso de amiodarona o litio

Iniciar Levotiroxina según nivel de TSH

Iniciar Levotiroxina 25-50 ug En APS

TSH


10 – 20 uUI/ml > 20 uUI/ml

Derivación Endocrinología

Levotiroxina 50-100 ug Levotiroxina 1,0-1,7 ug/Kg

Control con TSH 6- 8 semanas, ajustar dosis para lograr TSH 0.5-2.5 uUI/ml.

En adultos mayores se ajusta dosis para lograr TSH entre 4-6 uUI/ml.

FLUJOGRAMA MANEJO HIPOTIROIDISMO EN APS


Derivación con prioridad a

Endocrinología (durante todo el

embarazo)

Recomendaciones,Clave,

• El,tamizaje,y,tratamiento,básico,del,hipo@roidismo,primario,del,adulto,debe,ser,realizado,a,nivel,primario,de,salud.,• El,tratamiento,del,hipo@roidismo,del,niño,debe,ser,realizado,en,el,nivel,terciario,de,salud.,• Debe,hacerse,tamizaje,de,población,en,riesgo,de,desarrollar,hipo@roidismo,primario.,• La,sospecha,clínica,del,hipo@roidismo,primario,del,adulto,debe,incluir,manifestaciones,clínicas,Upicas,y,aUpicas,de,la,enfermedad.,• La,herramienta,de,laboratorio,esencial,para,el,diagnós@co,es,la,medición,de,los,niveles,plasmá@cos,de,TSH.,• El,hipo@roidismo,primario,subclínico,se,define,como,la,alteración,de,la,función,@roidea,asociada,a,niveles,normales,de,hormonas,@roideas,con,elevación,de,los,niveles,de,TSH.,

Recomendaciones,Clave,

• El,tratamiento,del,hipo@roidismo,primario,debe,realizarse,u@lizando,levo@roxina,,con,el,obje@vo,de,normalizar,los,niveles,de,hormonas,@roideas,y,TSH.,• El,tratamiento,del,hipo@roidismo,subclínico,es,esencial,en,el,primer,trimestre,del,embarazo,,importante,en,el,niño,,y,controversial,en,el,adulto,y,adulto,mayor.,• La,dosis,de,sus@tución,del,adulto,mayor,es,más,baja,y,debe,instaurarse,gradualmente.,,,• TSH,0.5?2.5,adultos,y,4?6,adulto,mayor.,• La,ingesta,de,levo@roxina,deber,ser,en,ayunas,,distanciado,de,medicamentos,que,interfieren,en,su,absorción,(calcio,,fierro,,omeprazol).,,• El,monitoreo,del,tratamiento,debe,realizarse,no,antes,de,6,a,8,semanas,después,de,iniciar,o,modificar,la,dosis,de,levo@roxina.,• Existen,criterios,claros,de,derivación,en,cuadros,complejos,que,requieren,manejo,por,endocrinólogo.,

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