HISTORIA CLNICA

Varn de 70 aos con antecedente de HTA, IRC, portador de marcapaso y anti coagulado fue llevado a emergencia del hospital Lazarte por presentar hace 2 das dolor en el pecho que dificultaba su respiracin, el dolor era intermitente.

Actualmente recibe tratamiento con amiodorona, digoxina, furosemida, warfarina y enalapril.

Al examen fsico se encontr abolicin de murmullo vesicular en base izquierda, crepitantes en 2/3 inferiores de ambos campos pulmonares.

En el EKG se encontr bloqueo completo de has de Hiz.Niega alergias.

En la radiografia se aprecia aumento de la silueta cardiaca mayor de 50%, aumento de la densidad u homogenizacin en el lado izquierdo,

Datos de laboratorio:

pH: 7.334 pCO2: 53.8 mmHg pO2: 38.9 mmHg SO2%: 65 HCO3: 28.9 mg/dl Hto: 33% Hb: 10.3 mg/dl pHTC: 7.341 pCO2TC: 52.7 mmHg pO2TC: 37.5 mmHg Glucosa: 129 mg/dl Urea: 103.8 mg/dl Creatinina: 1.3 mg/dl

Actualmente paciente se encuentra sedado y conectado a un respirador artificial.

Datos relevantes:

1. Disnea2. Dolor torcico3. Abolicin del murmullo vesicular en base izquierda4. Crepitantes en 2/3 inferiores de ambos campos pulmonares.5. En el EKG bloqueo completo de has de Hiz6. Hipertensin 7. portador de marcapaso8. Cardiaca mayor de 50%,9. pH: 7.33410. pCO2: 53.8 mmHg11. pO2: 38.9 mmHg12. SO2%: 6513. HCO3: 28.9 mg/dl14. Hto: 33%15. Hb: 10.3 mg/dl

Problemas de salud:

1. Insuficiencia respiratoria2. Acidosis respiratoria 3. Derrame pleural4. Insuficiencia cardiaca5. Hipertensin arterial

Hiptesis:

1. Insuficiencia cardiaca de baja fraccin de eyeccin grado funcional III complicado con derrame pleural izquierdo

2. Insuficiencia respiratoria de tipo I

3. Acidosis respiratoria

Sustentacin de hiptesis 1

Para poder sustentar la hiptesis de derrame pleural nos basamos en lo siguiente:

Primero en los datos clnicos en este caso tenemos que el paciente presentaba dolor torcico que es uno de los sntomas caractersticos de un derrame pleural. Adems se tiene los datos de la radiografa que apoyan el posible diagnstico: aumento de la densidad u homogenizacin en el lado izquierdo.

Para sustentar la hiptesis de insuficiencia cardiaca nos basamos en los criterios diagnsticos:

Mayores

MenoresMayores o menores

DPN Distensin venosa yugular Crepitantes Cardiomegalia Edema agudo de pulmnGalope por S3 PVY > 16 cm H2OReflujo hepatoyugular +

Edema en MMII Tos nocturnaDisnea de esfuerzoHepatomegaliaDerrame pleuralCV disminuda en 1/3Taquicardia (>=120lpm)

Adelgazamiento >= 4.5 kgdp de 5 das de tto

De estos criterios el paciente presenta los siguientes:

Crepitantes (mayor) Cardiomegalia (mayor) Disnea de esfuerzo (menor) Derrame pleural (menor)

Sustentacin de hiptesis: acidosis respiratoria

Para poder sustentar la hiptesis de acidosis respiratoria nos basamos en el anlisis de gases arteriales:

pH: los valores normales son de 7.35 a 7. 45 (como se puede apreciar en el paciente se presenta un pH de 7.33, lo cual nos indicara que existe acidosis).

PaCO2: los valores normales van de 35 a 45 mmHg( como se puede apreciar el paciente tiene 53.8 mmHg lo que nos indica que hay hipercapnia)

HCO3: los valores normales van desde 22 a 26 mg/dl(como se puede apreciar el paciente presenta HCO3: 28.9 mg/dl)

El aumento del bicarbonato sumado al pH disminuido y al aumento compensador de la Pa CO2 nos orientara a pensar en acidosis respiratoria.

Sustentacin de hiptesis: insuficiencia respiratoria de tipo I

El diagnostico de insuficiencia respiratoria de tipo I se basa en el anlisis de gases arteriales, as tenemos que:

PaO2: los valores normales son mayores a 80 mmHg, como el paciente tiene una PsO2 de 38.9 mmHg podemos decir que tiene insuficiencia respiratoria de tipo I ya que los valores menores de 60 son considerados como IRA de tipo I. A esto se aade la presencia de hipercapnia por el aumento de la PaCO2.

Plan diagnstico

Toracocentesis: Anlisis de lquido pleural, bsqueda de criterios de Light para ver si es exudado o trasudado

Doppler/Ecocardiograma bidimensional: para ver tamao del ventrculo izquierdo y su funcin y presencia de anomalas valvulares.

Marcadores biolgicos: pptido natriuretico auricular y pptido natriuretico tipo B, puesto que son marcadores relativamente sensibles para la presencia de insuficiencia cardiaca con disminucin de la fraccin de eyeccin.

AGA: Para evaluar el estado de los gases arteriales

Plan de tratamiento:

Oxigenoterapia:

Debido a que el paciente presenta hipoxemia grave esta debe de corregirse lo ms antes posible mediante la oxigenoterapia con un administrador de oxigeno de alto flujo como una mascarilla Venturi y una determinada cantidad de oxigeno de acuerdo al FiO2 del paciente.