NEUMOTORAXRuarte, Sebastián

Hospital Humberto Notti

FISIOPATOLOGÍA

La presión en el espacio pleural es negativa respecto a la atmosférica y a la presión alveolar.

Cuando se produce una comunicación entre el alvéolo con la cavidad pleural, el aire pasa a la misma hasta que no exista diferencia de presión o se cierre la comunicación. Igualmente ocurre cuando la comunicación es a través del tórax.

Disminución de la capacidad vital y la hipoxemia.

CLASIFICACIÓN

ESPONTÁNEO (PRIMARIO O SECUNDARIO)

TRAUMÁTICO (CERRADO O PENETRANTE)

IATROGÉNICO

NEUMOTORAX ESPONTÁNEO

Incidencia 5-10/100.000

Más frecuente en adultos que en los niños

Más frecuente en RN y la incidencia disminuye durante la infancia

Varones 5/1

Recurrencias entre 16-56% sobretodo en el primer año.

Epidemiología

patogenia

Ocurren exclusivamente por rotura de la pleura visceral.

Pueden explicarse por dos mecanismos:

Incrementos en la presión transpulmonar pueden producir distención alveolar y romperse, sobretodo en los vértices (esfuerzos respiratorios espontáneos, ventilación con presión positiva, Valsalva).

Lesión directa de la pleura visceral, secundario a enfermedad subyacente (TBC, Neumonía, FQ, Mts.)

Depende de:

La cantidad de aire en el espacio pleural

Rapidez de aparición

Edad

Reserva respiratoria del paciente

Enfermedad subyacente

Dolor Abdominal (100%)

Dificultad respiratoria (41%)

Tos (6%)

Disnea aguda y dolor pleurítico (neumotorax extenso)

Taquipnea, Aumento del trabajo respiratorio, cianosis.

Clínica

Disminución en los movimientos del tórax

Disminución del murmullo vesicular

Percusión timpánica

Impulso y latido cardíaco desplazados

Enfisema subcutáneo

Examen Físico

RADIOGRAFÍA DE TORAX AP Línea radiopaca que corresponde a la pleura visceral, separada de la parietal por una colección avascular de gas.

RADIOGRAFÍA DE TORAX LATERAL detecta pequeños neumotórax.

INDICE DE LIGHT

TAC DE TORAX NO ESTÁ INDICADA. Algunos consideran pedirla en neumotórax recurrentes, si existe fuga aérea persistente y antes de cirugía.

Diagnóstico

El tratamiento consiste en retirar el aire del espacio pleural y evitar las recurrencias.

Las opciones son:

Observación

Aspiración Simple

Drenaje pleural con o sin pleurodesis

Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento

OBSERVACIÓN

En niños clínicamente estables y con neumotórax espontáneos primarios se internan y se coloca oxigeno.

Repetir la Rx en 24-48horas, si resuelve, alta con consulta posterior.

SUPLEMENTO DE OXÍGENOLa mayoría del gas en el espacio pleural es N2 (primer determinante en la absorción del Ntx). La rapidez de la resolución puede aumentarse si el paciente recibe oxígeno al 100% al disminuir la presión parcial de N2 en la sangre incrementando la absorción desde el espacio pleural al capilar.

Indicado en todos los niños con neumotórax independientemente del tratamiento elegido.

ASPIRACIÓN SIMPLE

TUBO DE TORACOSTOMÍA

INDICACIONES

Primer episodio de neumotórax de gran tamaño aunque esté clínicamente estable

Si está inestable, independientemente del tamaño del Neumotórax.

Neumotórax Secundarios.

PROCEDIMIENTO

El tubo de drenaje pleural (o catéter semirrígido 6-8F) se coloca en la el 4-5 EIC a nivel de la mamila en la línea axilar aterior o media.

RETIRADA DEL DRENAJE

En los NEP se retirará cuando no exista fuga aérea y el pulmón este reexpandido en la Rx de Torax.

Si no se reexpandió o sigue la fuga luego de 4 días de colocado el drenaje se debe plantear la cirugía, preferiblemente TORACOSCOPÍA.

INSTILACIÓN DE SUSTANCIAS ESCLEROSANTES

En los niños no suele emplearse a menos que tengan alguna contraindicación para cirugía, y se prefiere la doxiciclina antes que el talco (asociado a SDR).

CIRUGÍA

INDICACIONES En las fugas aéreas persistentes y para prevenir recurrencias. Siempre se aconseja en el segundo episodio de Neumotorax Espontáneo.

MOTIVO Resección de las bullas.

TIPOS Cirugía Video-Toracoscópica Asistida (VATS), minitoracotomía o toracotomía convencional. Ninguna ha demostrado ser superior, aunque la VATS permite una adecuada visión para la resección con menor morbilidad y estancia hospitalaria

Neumotorax Secundarios ASOCIADO A PNEUMOCYSTIS JIROVECII EN PACIENTES CON SIDA

Presenta alta incidencia por las múltiples cavidades con necrosis subpleural

Mal pronóstico. Mortalidad 25% durante el primer episodio.

Tratamiento con tubo de drenaje (TDP) aunque es de difícil resolución por el tejido pulmonar necrótico (Tratamiento Quirúrgico).

ASOCIADO A FQ

Frecuencia de 16-20% debido a la rotura de quistes subpleurales generalmente apicales.

El riesgo aumenta si tienen FEV1≤20% o infección por PSA o Aspergillus.

Tratamiento con TDP. Si la fuga persiste más de 5 días: VATS.

ASOCIADO A TBC

Frecuencia de 3% de pacientes con TBC y se debe a la rotura de la cavidad tuberculosa

Tratamiento con TDP y recibir el tratamiento antituberculoso.

La cirugía puede plantearse luego de 6 semanas de tratamiento antituberculoso.

NEUMOTORAX IATROGÉNICO

Es más frecuente que el neumotórax espontáneo.

CAUSAS:

Ventilación Mecánica con PEEP positiva

Cateterización de Venas Centrales.

Lavado Bronquioalveolar

Biopsia Transbronquial o percutánea pulmonar.

RCP

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO Entra aire en el espacio pleural durante la inspiración pero no puede

salir en la espiración (válvula unidireccional).

El aire queda atrapado en el espacio pleural generando una presión que se va haciendo mayor a la atmosférica.

El pulmón se va colapsando, el mediastino se desplaza al lado contralateral, dificulta el retorno venoso y aumenta el trabajo respiratorio.

Sospecha taquipnea, cianosis, sudoración, ingurgitación yugular, hipoventilación de un campo pulmonar con hiperventilación del contralateral.

El tratamiento es URGENTE y la sospecha clínica es suficiente!

Tratamiento Toracocentesis con un ábbocath 16-18 en el 2doEIC de la línea media clavicular o si el niño es muy pequeño en 4-5toEIC a nivel de la mamila en la línea axilar anterior o media. Luego se coloca el TDP.

Bibliografía

1. Dakshesh H. Parikh, David Crabbe, et al. Pediatric Thoracic Surgery.

2. Casado Flores, Ana Serrano. Urgencias y tratamiento del niño grave

GRACIAS….