penggunaan misoprostol dalam kehamilan.docx

of 25 /25
BAGIAN KEPANITERAAN OBGYN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN PENGGUNAAN MISOPROSTOL DALAM BIDANG OBSTETRI OLEH : MARCELINA WIDIASTUTI C111 04 229 PEMBIMBING : dr. NIGELIA RENALDI AHFRIANI SUPERVISOR : dr. NASRUDIN, A.M, Sp.OG DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK 0

Author: faradhillah-adi-suryadi

Post on 29-Nov-2015

204 views

Category:

Documents


11 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

OG Departments

TRANSCRIPT

BAGIAN KEPANITERAAN OBGYN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

PENGGUNAAN MISOPROSTOL DALAM BIDANG OBSTETRI

OLEH : MARCELINA WIDIASTUTI C111 04 229

PEMBIMBING : dr. NIGELIA RENALDI AHFRIANI

SUPERVISOR : dr. NASRUDIN, A.M, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

PENGGUNAAN MISOPROSTOL DALAM KEHAMILAN

I. Deskripsi Misoprostol merupakan analog prostaglandin E1 sintetik yang diakui oleh FDA (food and drug adminstration) untuk pencegahan dan penanganan ulkus gaster akibat dari penggunaan NSAID juga telah menjadi obat yang penting dalam bidang obstetri dan ginekologi karena memiliki mekanisme kerja uterotonika dan pematangan serviks serta dapat digunakan untuk aborsi medisinalis dan pencegahan perdarahan pospartum. Misoprostol dipasarkan dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet 100 g dan 200 g. Nama kimianya adalah Methyl 7-{3-hydroxy-2-[(E)-4-hydroxy-4-methyloct-1-enyl]-5-oxocyclopentyl} heptanoate, Misoprostol bersifat stabil dan larut dalam air.1,2Membran lipid merupakan subtrak untuk sintesis dari eicosanoids dan platelet activating factor (PAF). Berikutnya akan terbentuk prostaglandin, prostasiklin, tromboxan A2, leukotrien, lipoxin dan hepoxilin merupakan produk dari pemecahan asam arakidonat. Pemecahan ini menggunakan enzim endoperoxide G/H sintesis yang dikenal dengan cyclooxygenase (Cox). Terdapat dua isoform yang berbeda yaitu cox-1 dan cox-2 . Di mana jalur cox-1 digunakan secara fisiologi secara terus menerus pada hampir semua sel di dalam tubuh (housekeeping) sedangkan jalur cox-2 dipengaruhi oleh sitokin, keadaan inflamasi dan kanker. Adapun skema pemecahan dan hasil dari metabolisme asam arakidonat melalui jalur siklooksigenase dapat dilihat pada gambar 1.3,4

Gambar 1. Jalur siklooksigenase pemecahan asam arakidonat3

Misoprostol disebut juga dengan alprostadil dan rumus kimianya adalah C22H38o5 di mana stabil dalam suhu ruangan, tahan lama dan harganya murah yang menyebabkan menjadi fokus penelitian pada bidang obgyn selama 25 tahun. Struktur kimia dari misoprostol dapat dilihat pada gambar 2.5 Obat-obat anti inflamasi non-steroid menghambat produksi prostglandin pada kedua sistem siklooksigenase sehingga juga menghambat produksi prostaglandin yang berfungsi untuk sekresi mukus dan bikarbonat mukosa dinding lambung sehingga pengembangan awal misoprsotol awalnya digunakan untuk pencegahan dan pengobatan ulkus peptikum yang berkaitan dengan penggunaan obat-obat anti inflamasi non-steroid.3,4,5 Gambar 2. Struktur kimia dari misoprostol

II. Farmakonidamik misoprostolPada otot polos vaskuler prostaglandin menyebabkan relaksasi pada otot polos vaskuler sehingga menyebabkan terjadinya vasodilatasi. Pada traktus gastrointestinal akan terjadi kontraksi pada otot longitudinal dan otot sirkuler sehingga dapat terjadi keram kolik pada otot pencernaan, menurunkan kadar pepsin dalam keadaan basal tetapi tidak pada saat rangsangan histamin. Pada dosis 50-200 mcg, menghambat sekresi basal dan nokturnal dari asam lambung dan juga sekersi asam lambung sebagai respon terhadap berbagai rangsangan (makanan, histamin ,pentagastrin dan kopi). Pada otot polos pernapasan terjadi kontraksi pada otot polos jalan napas perifer dan beberapa kali lebih kuat dibanding histamin, juga merangsang sekresi mukus bronkus dan menyebabkan edem mukosa sehingga misoprostol di kontraindikasikan pada pasien asma. Pada ginjal, prostaglandin menyebabkan peningkatan laju filtrasi glomerulus melalui efek vasodilatasi pada aliran darah ginjal. Pada sistem saraf pusat, prostaglandin meningkatkan temperatur tubuh, merangsang kantuk dan menghambat pengeluaran norepinefrin pada ujung saraf postganglion simpatik. Pada mata prostaglandin menurunkan tekanan intraokuler melalui peningkatan eksresi aqueous humor pada bilik mata depan melaui jalur uveoscleral. Efek pada uterus yaitu merangsang kontraksi uterus. Sensitivitas uterus meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan. Pada serviks, misoprostol menyebabkan peningkatan aktivitas kolagenase dan mengubah komposisi proteoglikan sehingga menyebabkan pelembutan dan penipisan serviks. Di bidang obstetri-ginekologi, efek ini dimanfaatkan untuk aborsi elektif, induksi persalinan, dan untuk evakuasi uterus dalam kasus kematian janin intrauterin. Efek kontraksi uterus juga bermanfaat untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum. Efek samping yang sering terjadi setelah pemakaian misoprostol antara lain mual, muntah, diare, kramp perut, demam, menggigil.3,4,5

III. Farmakokinetik misoprostolMisoprostol dapat diberikan secara oral, sublingual, vaginal maupun rektal. Misoprostol sangat mudah diserap, dan menjalani de-esterifikasi cepat menjadi asam bebas, yang berperan dalam aktivitas kliniknya dan tidak seperti senyawa asalnya, metabolit aktifnya ini dapat dideteksi di dalam plasma. 3,4,5,6Setelah pemberian per oral, asam misoprostol mencapai kadar puncak (Tmaks) setelah 123 menit dengan waktu paruh 20-40 menit. Misoprostol terutama mengalami metabolisme di hati tetapi tidak menginduksi sistem enzim sitokrom hepatik P-450 sehingga interaksinya dengan obat-obat lain dapat diabaikan. Pada semua rute pemberian, absorbsi terjadi sangat cepat, tetapi yang paling cepat bila misoprostol diberikan secara oral (mencapai konsentrasi puncak setelah 12 menit, waktu paruh 20-30 menit). Misoprostol yang diberikan melalui vagina atau sublingual membutuhkan waktu lebih lama untuk bekerja, memiliki nilai puncak lebih rendah (konsentrasi puncak setelah 60 menit), tetapi efeknya lebih menetap. Jika misoprostol diberikan pervaginam, maka efek pada saluran reproduksi akan meningkat sedangkan di saluran cerna akan menurun. Jika tablet misoprostol diletakkan di forniks posterior vagina, konsentrasi asam misoprostol di dalam plasma mencapai puncak setelah dua jam dan menurun dengan perlahan. Pemberian misoprostol lewat vagina menimbulkan konsentrasi asam misoprostol dalam plasma secara perlahan meningkat dan nilai puncaknya juga lebih rendah bila dibandingkan pemberian secara oral, tetapi secara keseluruhan pengaruh obat lebih tinggi (gambar 4)5,6

Gambar 3. Kadar plasma misoprostol pada rute oral dan vaginaMisoprostol dapat diberikan secara oral, sublingual, per vaginam maupun per rektal dan telah diketahui bioavalibiltas-nya berbeda-beda. Kondisi ini dapat dimanfaatkan untuk berbagai kondisi klinis yang berbeda. Berikut ini adalah tabel yang membandingkan berbagai rute pemberian misoprostol dilihat dari onset dan lamanya reaksi5,7

Tabel 1. Rute pemberian misoprostol7RuteOnset kerjaDurasi kerja

Oral8 menit 2 jam

Sublingual11 menit 3 jam

Vaginal20 menit 4 jam

Rektal100 menit 4 jam

IV. PENGGUNAAN MISOPROSTOL DALAM KEHAMILANPada kemasan obat terbaru terdapat peringatan bahwa misoprostol dikontraindikasikan pada kehamilan karena memiliki efek abortus. Namun demikian FDA mengetahui bahwa pada beberapa keadaan, penggunaan misoprostol untuk terapi medis yang tepat, rasional dan diterima. Peresepan obat untuk indikasi yang belum disahkan ini sering dilakukan untuk terapi pada wanita hamil dan tidak dianggap sebagai percobaan karena telah didasarkan pada bukti-bukti ilmiah yang ada. Misoprostol merupakan stimulator kontraksi uterus pada kehamilan lanjut yang sangat kuat dan dapat menyebabkan kematian janin serta ruptur uterus jika digunakan dalam dosis yang tinggi. Oleh karena itu, pemakaiannya harus mengikuti dosis yang dianjurkan dan tidak melebihi dosis tersebut. Misoprostol dapat diberikan secara oral, dibawah lidah (sublingual), vaginal atau rektal. Bioavalibilitas untuk masing-masing cara pemberian berbeda sehingga dosis yang tepat harus dengan cara pemberian yang tepat. 5,8,9

Gambar 4. Dosis maksimal pemberian misoprostol dalam sehari berdasarkan usia kehamilan.8Keterangan : Misoprostol vaginal dosis tunggal aman diberikan untuk menyebabkan kontraksi uterus di berbagai usia kehamilan. Untuk kehamilan trimester I : dosis 800 g selama 24 jam dapat dengan aman digunakan. Untuk kehamilan trimester II : dosis 200 g selama 12 jam umum digunakan, sementara untuk usia kehamilan diatas 24 minggu dosisnya biasanya adalah 25 g setiap 6 jam. Jika menggunakan dosis yang lebih tinggi dari dosis diatas, akan terjadi rangsangan uterus yang berlebihan sehingga dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri atau gawat janin5,8,10Secara umum pemberian dosis misoprostol pada kehamilan trimester pertama, kedua, ketiga serta pada penanganan perdarahan pasca persalinan yang direkomendasikan oleh Weeks A dalam Int J Gynaecology Obstetrics (2007) dapat dilihat pembagiannya pada tabel 2. 8,10

Tabel 2. Pedoman dosis penggunaan misoprostol dalam kehamilan10Pemakaian misoprostol di bidang obstetri dan ginekologi pada umumnya direkomendasikan pada daerah di mana uterotonika tidak tersedia atau terlalu mahal. Pada daerah dengan sumber daya terbatas (low-resource settings), keamanan pemakaian misoprostol hendaknya diperbandingkan dengan metode aborsi yang tidak aman seperti ramuan herbal, insersi benda asing atau trauma yang disengaja. 8,10Efek teratogenik misoprostol pada manusia umumnya terjadi pada percobaan aborsi yang gagal. Diduga kontraksi uterus akibat pemakaian misoprostol menyebabkan perdarahan pada janin dan pada plasenta sehingga mengurangi suplai darah dan mengakibatkan hipoksia dan hipoperfusi plasenta, yang berakhir pada kelainan bawaan. Laporan efek teratogenik terbanyak berasal dari Brazil yang tingkat pemakaian misoprostol oleh pasien sendiri sangat tinggi. Dari 69 laporan kasus kelainan kongenital berkaitan dengan pemakaian misoprostol, hampir semua berasal dari Brazil (97%). Berbagai kelainan dapat terjadi, yang amat terkenal adalah Sindroma Mobius berupa paralisis nervus fasialis bilateral dan keterlibatan nervi kranialis lain (nervus V, VI, dan XII, dan jarang-jarang nervus III dan IV).5,8,10 Kelainan ekstremitas yang paling sering adalah berupa ekuinovarus, dan hilangnya jari-jari yang terjadi pada sekitar 40% kasus, 25% lainnya berupa kelainan ekstremitas atas. Dua per lima dari kasus (40,6%) melibatkan kelainan genitalia, mata, dan palatum. Sebuah laporan kasus dari Pakistan (2006) menyebutkan terjadinya anomali multipel pada seorang bayi yang terpapar misoprostol saat usia kehamilan 8 minggu. Terdapat anomali multipel berupa defek tulang frontonasal, protrusio duramater, jaringan kulit kepala, mikrosefali dan ekuinovarus. Penelitian pada hewan memberi efek yang bervariasi. Sebagian studi melaporkan bahwa misoprostol tidak menunjukkan efek teratogenik pada tikus dan kelinci sampai pemberian 600 kali dosis maksimal pada manusia. Namun studi lain melaporkan adanya kelainan berupa spina bifida, defek vertebra bagian kaudal, hernia umbilikalis, dan gastroskizis.5,8,10 Penggunaan Misoprostol pada kehamilan trimester I 5,8,10 1. Pematangan serviks sebelum aborsi dengan kuretase Misoprostol yang diberikan peroral sama efektifnya dengan pemberian pervaginam. Misoprostol 400 g dosis tunggal yang diberikan 3 jam sebelum dilakukan kuretase lebih efektif daripada dosis 200 g. Efek samping lebih sering timbul pada kelompok misoprostol. 2. Aborsi Medis Dosis misoprostol yang dianjurkan untuk terminasi kehamilan pada trimester pertama adalah 800 g pervaginam dan dapat diulang hingga 3 kali dengan interval 24 sampai 48 jam. Sekitar 85 94% mengalami abortus komplit. Dosis misoprostol oral yang digunakan antara 200-400g, misoprostol intravaginal 200-600 g dan sublingual 200-400 g dengan interval pengulangan 3-6 jam. Didapatkan bahwa misoprostol vaginal lebih efektif daripada oral dalam hal interval waktu inisiasi-aborsi. Kedua rute tersebut dikatakan memiliki efektivitas yang sama dalam hal durasi prosedur, insidens komplikasi postoperatif, durasi perdarahan postoperatif, dan interval pada periode menstruasi pertama. Misoprostol oral dan sublingual memiliki efektivitas yang sama dalam hal peningkatan kontraktilitas uterus dan interval waktu inisiasi-abortus. Efek samping yang umumnya ditemukan adalah mual, muntah, diare, nyeri perut, sakit kepala. Demam dan menggigil lebih sering ditemukan pada pemberian sublingual dan pemberian peroral lebih sering menimbulkan kontraksi uterus yang irregular. 3. Abortus inkomplit Terapi kegagalan kehamilan trimester pertama dengan 800 g intravaginal aman dan dapat diterima dengan tingkat kesuksesan sebesar 84%. Dapat disimpulkan bahwa abortus dengan menggunakan misoprostol adalah alternatif dari prosedur kuretase.

4. Abortus tertunda Misoprostol 800 g intravagina (400 g setiap 4 jam sampai dengan 3 dosis, jika dibutuhkan) menawarkan alternatif terapi yang efektivitasnya baik dan aman dibandingkan kuretase.

Penggunaan Misoprostol pada kehamilan trimester II 5,8,10

1. Pengakhiran kehamilan pada janin hidup Regimen misoprostol yang digunakan adalah misoprostol 400-600 g, dengan interval pengulangan 3-12 jam. Dari penelitian-penelitian tersebut didapatkan bahwa misoprostol efektif dalam menyebabkan abortus dengan efektivitas 80% dan interval inisiasi hingga abortus berkisar 12 jam. Pada usia kehamilan >18 minggu, misoprostol 600g yang diberikan dengan interval 6 jam lebih efektif daripada interval 12 jam. Efek samping yang paling sering dijumpai adalah demam, nyeri, diare, transfusi darah dan peningkatan suhu 38C, mual, muntah dan nyeri pelvis. Kombinasi misoprostol per oral (400 g) dan pervaginam (400 g) tidak menurunkan lama tindakan aborsi pada trimester kedua kehamilan. Dosis 400 g per vaginam tiap 3 jam sampai dengan maksimal pemberian 5 kali membutuhkan waktu yang lebih singkat dalam aborsi pada trimester kedua kehamilan. Tingkat keberhasilan pada terminasi kehamilan trimester kedua lebih tinggi dibandingkan dengan tingkat keberhasilan pada terminasi kehamilan trimester pertama, meski dengan dosis yang lebih rendah. Induksi dengan misoprostol dan mifepriston merupakan pilihan terminasi yang dapat efektif dan saat ini dapat diterima. Walaupun, misoprostol atau mifepriston kurang efektif dibandingkan dengan dilatasi dan kuretase untuk melakukan tindakan aborsi pada trimester kedua. Tindakan dilatasi dan kuretase dapat mengurangi efek samping seperti nyeri dibandingkan dengan pemberian misoprostol.

2. Pengakhiran kehamilan pada janin mati dan janin hidup dengan malformasi kongenital Penggunaan misoprostol 200 g intravaginal setiap 4 jam pada kehamilan trimester II (1523 minggu) menunjukkan tingkat abortus yang lebih tinggi pada kehamilan dengan janin mati (92.1%) daripada janin hidup malformasi (68.8%) dengan tingkat kemaknaan 0.05. Tidak terdapat komplikasi mayor dan perbedaan yang bermakna pada insidens efek samping.

Penggunaan Misoprostol pada kehamilan trimester III 5,8,9,10

1. Pematangan serviks dan induksi persalinan Misoprostol yang diberikan peroral maupun pervaginam lebih efektif dibandingkan plasebo dalam hal mencapai persalinan pervaginam dalam 24 jam dengan namun hiperstimulasi uterus tanpa perubahan denyut jantung janin sering didapatkan. Regimen dosis yang digunakan berkisar antara 12.5 g per 6 jam hingga 50 g per 6 jam yang diberikan peroral atau pervaginam. Misoprostol yang diberikan pervaginam lebih efektif daripada yang diberikan peroral. Penelitian yang membandingkan misoprostol dan dinoproston memberikan hasil bervariasi. Beberapa penelitian menyebutkan tidak ada perbedaan bermakna antara keduanya, namun penelitian lain menyebutkan misoprostol lebih efektif. Bila dibandingkan dengan oksitosin, maka misoprostol membutuhkan waktu lebih singkat untuk menimbulkan kontraksi sampai bayi lahir. Efek samping yang ditimbulkan adalah hiperstimulasi uterus, peningkatan jumlah neonatus yang dirawat di ruang perawatan intensif (13.5%), takisistol dan peningkatan denyut jantung janin.

Penggunaan Misoprostol pada perdarahan pasca persalinan 5,8,9,10Penyebab terbanyak perdarahan pasca persalinan ialah atonia uteri, sehingga misoprostol selain bermanfaat untuk pencegahan perdarahan post-partum juga dapat dipakai untuk pengelolaan perdarahan post-partum. Dalam suatu penelitian deskriptif didapatkan bahwa misoprostol dapat menghentikan perdarahan post-partum yang tidak responsif dengan pemberian oksitosin dan metilergometrin. Penelitian tersebut melibatkan 14 wanita yang mendapat 1000 g misoprostol per rektal setelah pemberian okstosin dan metilergometrin, dan pada semua kasus perdarahan berhenti dalam waktu 3 menit setelah pemberian misoprostol. Dalam statement bersama yang dikeluarkan oleh International Confederation of Midwives (ICM) dan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) menyampaikan bahwa misoprostol mungkin merupakan satu-satunya teknologi yang tersedia untuk pengelolaan perdarahan post-partum pada kondisi sarana terbatasA. Pencegahan perdarahan pasca persalinan Manajemen Aktif Kala III meliputi : 1. Pemberian uterotonika segera setelah bahu bayi lahir. Pemberian oksitosin dapat menurunkan kejadian perdarahan pasca persalinan sampai dengan 40%. Oksitosin merupakan obat pilihan untuk pencegahan perdarahan pasca persalinan karena mempunyai effektivitas yang sama dengan ergot alkaloid dan prostaglandin tetapi dengan effek samping yang lebih rendah. Misoprostol juga dapat berperan pada pencegahan pasca persalinan bila oksitosin tidak tersedia, meskipun misoprostol mempunyai efek samping lebih besar tetapi murah, stabil terhadap panas dan cahaya dan tidak memerlukan alat suntik. 2. Penarikan tali pusat terkendali. Penarikan tali pusat terkendali terbukti dapat menurunkan kejadian perdarahan pasca persalinan sampai dengan 68% dibandingkan dengan tindakan membiarkan plasenta terlepas spontan. 3. Penjepitan dan pemotongan tali pusat segera. Penjepitan dan pemotongan tali pusat segera setelah bayi lahir saat ini mulai banyak ditinggalkan. Penundaan penjepitan dan pemotongan tali pusat selama 60 detik dapat meningkatkan cadangan besi dan mengurangi anemia pada bayi, terutama penting pada bayi preterm dan daerah-daerah miskin. Sebagai gantinya saat ini ditambahkan tindakan masase uterus setelah plasenta lahir sebagai bagian dari manajemen aktif kala III. Misoprostol efektif digunakan untuk menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan dan menurunkan jumlah perdarahan. Dosis misoprostol yang digunakan berkisar antara 200 g, 400 g, dan 600 g yang diberikan sublingual, peroral, dan per-rektal. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara misoprostol dengan oksitosin maupun misoprostol dengan metilergometrin. Misoprostol menimbulkan efek samping berupa kram abdominal, menggigil dan hiperpireksia pada ibu yang lebih besar.

B. Pengelolaan perdarahan pasca persalinan Regimen misoprostol 1000 g perrektal dapat menangani perdarahan pasca persalinan setelah diberikan oksitosin dan metilergometrin. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut dan data tambahan untuk menggunakan misoprostol sebagai lini pertama penanganan perdarahan postpartum maupun sebagai adjuvant oksitosin dan ergometrin.

DAFTAR PUSTAKA1. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001, 344:38-47. 2. Food and Drugs Administration. Cytotec (misoprostol) [pamphlet]. Food and Drugs Administration; 2006. 3. Katzung BG, Masters SB,Trevor AJ. The Eicosanoids: Prostaglandins, Thromboxanes, Leukotrienes, and Related compounds. In Basic and Clinical Pharmacology 11th Edition. China:McGraw-Hill Companies. Chapter 18.4. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton Iain. Lipid-Derived Autacoids: Eicosanoids and Platelet-Activating Factor. In Goodman and Gilmanss Manual of Pharmacology and Therapeutics. USA:McGraw-Hill Companies. P.416-4275. Bellad MB, Goudar S. Misoprostol : Theory and Practice. Available at : http://www.sapienspublishing.com/pph_pdf/PPH-Chap-12.pdf6. Doggrell SA. Misoprostol for the Treatment of Early Pregnancy Failure. Current Clinical Pharmacology. 2007 February : 1-97. Weeks A, Faundes A. Misoprostol in obstetrics and gynecology. Int J Gynaecol Obstet 2007 99: S156-167 8. Fiala D, Weeks A. Misoprostol dosage guidelines for obstetrics and gynecology [Online]. Oktober 2005. Diunduh dari: http:// www.misoprostol.org/ 9. Cunningham, Leveno, Bloom et al. Williams Obstetrics 23rd edition. USA : McGraw-Hills Companies. Chapter 22 and Chapter 3510. Depkes RI. Penggunaan Misoprostol di Bidang Obstetri dan Ginekologi. Jakarta. Depkes RI. 2008: Hal 64-75

0