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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP

ISABELA FREIXO CÔRTES DE ANDRADE

CRITÉRIOS DE “PASSA-FALHA” NA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL POR MEIO DAS EMISSÕES

OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE

DOUTORADO EM FONOAUDIOLOGIA

SÃO PAULO 2013


CRITÉRIOS DE “PASSA-FALHA” NA TRIAGEM AUDITIVA

NEONATAL UNIVERSAL POR MEIO DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE

DOUTORADO EM FONOAUDIOLOGIA

Tese apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo, como exigência

parcial para obtenção do Título de Doutor em

Fonoaudiologia, sob a orientação da Profª. Drª. Doris

Ruthy Lewis.

SÃO PAULO 2013

S474t

Côrtes-Andrade, Isabela Freixo

Critérios de “passa-falha” na triagem auditiva neonatal universal, por meio das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente / Isabela Freixo Côrtes de Andrade - São Paulo, 2013.

165 f.

Tese (Doutorado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia. Área de concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Audição na Criança. Orientadora: Profª. Drª. Doris Ruthi Lewis

1. Triagem Auditiva Neonatal. 2. Emissões Otoacusticas Evocadas. 3. Neonatos. 4. Testes Auditivos.

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução

parcial ou total desta dissertação através de fotocópias ou meios

eletrônicos.

______________________________________________ Isabela Freixo Côrtes de Andrade

São Paulo, janeiro de 2013.

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia

Coordenadora do Curso de Pós-Graduação

Profª. Drª. Léslie Piccolotto Ferreira

Vice-coordenadora do Curso de Pós-Graduação

Profª. Drª. Doris Ruthy Lewis


Critérios de “passa-falha” na triagem auditiva neonatal universal, por meio das emissões otoacústicas evocadas por

estímulo transiente

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________ Profª Drª Doris Ruthy Lewis - Orientadora _____________________________________ Profª Drª Ana Claudia Fiorini _____________________________________ Prof. Drª. Marisa Frasson de Azevedo _____________________________________ Profª Drª Renata Mota Mamede Carvalho _____________________________________ Profª Drª Flávia Martins Ribeiro _____________________________________

Data: ___/___/___

“Um homem que nunca muda de opinião, em vez de demonstrar a

qualidade da sua opinião demonstra a pouca qualidade da sua

mente.” (Marcel Achard)

Dedico este trabalho à minha maior paixão,

Maitê Côrtes de Andrade, minha filha QUERIDA.

Amo você!

AGRADECIMENTOS

À minha mãe, Marlis Freixo Côrtes, que sempre viveu dedicada aos filhos.

Você é a base da minha existência e a formadora do meu caráter. Com seu amor e

sua amizade, tornou-me uma mulher segura, confiante para viver novas experiências,

e forte para conseguir chegar ao final desta jornada. Divido o mérito dessa conquista

com você.

Ao meu querido pai, Rogério Gomes Côrtes, por ter compartilhado o meu ideal,

acreditado no meu sonho, por ter me alimentado, sempre me incentivando durante

esses quatro anos. Realmente, não é fácil ser filha de um engenheiro e professor que

atingiu todos os seus objetivos profissionais e conquistou todos os seus sonhos

acadêmicos. Você sempre será o meu exemplo e a minha inspiração para continuar.

Obrigada, sou muito grata!

Ao meu marido, Bruno Correa de Andrade, que me apoiou durante todo o

percurso, que me deu força quando eu precisei e que me acalentou quando eu

apresentei cansaço. Você compartilhou o meu ideal e se alegrou com as minhas

conquistas. Muito obrigada, meu amor!

À minha querida orientadora, Profª. Drª. Doris R. Lewis, a quem admiro por sua

competência e sabedoria e que guardarei com muito carinho e respeito em todos os

meus passos acadêmicos. Agradeço todo o apoio, a paciência e a confiança durante o

desenvolvimento desta tese. Uma vez você me falou que talvez o seu maior defeito

fosse pegar afeições pelos pós-graduandos. No entanto, acho que esta é sua melhor

qualidade. Foi uma honra tê-la como orientadora. Muito obrigada por ter acreditado em

mim e me acolhido em seu grupo de pesquisa.

Ao meu querido irmão, Rafael Freixo Côrtes, por estar sempre perto e presente

nas fases boas e nas ruins da minha vida. Agradeço todo o apoio.

Às minhas amadas amigas, comadres, Nicole e Érica, pela força, pelas horas

no telefone, sempre com palavras de apoio e incentivo! Muito obrigada!

Às minhas amigas fonoaudiólogas do grupo de pesquisa Audição na Criança,

que se tornaram minhas AMIGAS. À doutora Gabriela Ivo, por seu acolhimento em

abrir a porta da sua casa para me abrigar e pelo carinho quando eu cheguei em São

Paulo. À doutoranda Mabel Gonçalves e à mestre Taise, por percorrerem essa

trajetória ao meu lado, apoiando-me e prontas para ajudar sempre que precisei. Pelos

acolhimentos não apenas em suas casas, mas com seus “colos” que me ofereciam

sempre com muita atenção e carinho. Obrigada amigas-irmãs por tornarem os meus

dias em São Paulo mais prazerosos, por percorrerem ao meu lado esta caminhada,

que não foi fácil, principalmente, durante a coleta e a minha gestação. Sem a ajuda de

vocês, com certeza, não teria conseguido (praticamente impossível). Amo vocês!

Às amigas mestres e mestrandas Natália Ramos, Daniela Veronese Bento,

Andréia Parnoff, Leidiane Castro, Paloma Luara, Sabrina Lima, Laysa Barbosa,

Barbara Rosa, Lia Hauer, Hélen Kopper e Kely Cordeiro, por estarem ao meu lado

desde o início, não me deixando desistir, por todos os cafés, almoços, conversas,

viagens e alegria. Vocês são muito especiais, foi maravilhoso ter participado do melhor

grupo de pesquisa do CeAC.

Às Profª. Drª. Ana Claudia Fiorini, Profª. Drª. Renata Mota Mamede Carvalho,

Profª. Drª. Flávia Martins Ribeiro e Profª. Drª. Marisa Frasson de Azevedo, pelas suas

contribuições valiosas no exame de qualificação. Obrigada por compartilharem suas

experiências profissionais, fundamentais para a conclusão deste estudo.

A toda minha família, às minhas avós, Teresa e Maria José, aos meus tios e

tias, meus primos e primas, sogro e sogra e cunhados, que sempre me incentivaram.

Vocês são a minha base. Obrigada por todos os pensamentos positivos.

À Marilei, ao Caio e Eduardo, secretários do CeAC, e à Virgínia, secretária

dedicada do PEPG em Fonoaudiologia, muito obrigada por serem sempre tão

solícitos.

À maternidade Amparo Maternal e ao Centro “Audição na Criança” - DERDIC,

por permitirem a coleta dos dados e por possibilitarem meu crescimento profissional e

experiência clínica. Nestes quase dois anos, foi um prazer atuar em uma das maiores

maternidades da cidade de São Paulo e em um dos centros em saúde auditiva

referência do Brasil.

À CAPES pela bolsa de estudo concedida para o desenvolvimento deste estudo.

LISTA DE ABREVIATURAS

AAP American Academy of Pediatrics ABA Academia Brasileira de Audiologia ABORL Associação Brasileira de Otorrinolaringologia ARV Audiometria de reforço visual CCE Células ciliadas externas CCI Células ciliadas internas CeAC Centro Audição na Criança COMUSA Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva CV Coeficiente de Variação dBNA Decibéis de nível de audição dBNPS Decibel nível de pressão sonota EOAE Emissões Otoacústicas Evocadas EOAET Emissões Otoacústicas Evocadas por estímulos transientes EOAPD Emissões otoacústicas evocadas - produto de distorção EUA Estados Unidos da América FFT Fast Fourier Transform ou Transformada de Fourrier GATANU Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal IC Intervalo de Confiança IRDA Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva JCIH Joint Committee on Infant Hearing MA Memória A MAE Meato acústico externo Máx. Valor Máximo MB Memória B Min. Valor Mínimo MS NCHAM

Milissegundos National Center of Hearing Assessment and Management

NIH National Institutes of Health NMR NR

Nível Mínimo de Resposta Não Realizado

PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico peNPS Pico – Nível de pressão Sonora PEPG Programa de Estudos Pós-Graduados Q1 1º quartil Q3 3º quartil RCP Reflexo cócleo-palpebral RN Recém-nascidos SBFa Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia SBP Sociedade Brasileira de Pediatria SNR dB Relação Sinal-ruído Decibel SBO Sociedade Brasileira de Otologia SUS Sistema Único de Saúde TAN Triagem auditiva neonatal TANS Triagem Auditiva Neonatal Seletiva TANU Triagem Auditiva Neonatal Universal TB Toneburst UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal VPN Valor Preditivo-Negativo VPP Valor Preditivo-Positivo

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. Cóclea (adaptado de Rebillard G; Pujol R e Lenoir M, 2010):

http://www.cochlea.org/po/spe)...................................................................... 29

FIGURA 2. Corte transversal do órgão espiral (adaptado de Rebillard G; Pujol R

e Lenoir M., 2010): http://www.cochlea.org/po/spe)..................................... 31

FIGURA 3. Propagação da onda viajante na membrana basilar (adaptado de

Blatrix S., 2010):

http://www.neuroreille.com/promenade/francais/cochlea/cocphys/fcoc

phys.htm).......................................................................................................... 32

FIGURA 4. Ilustração do método para registrar a EOAE (adaptado de Sousa et.

al, 2010). .......................................................................................................... 36

FIGURA 5. Registro das EOAET no equipamento ILO 292 (adaptado de Sousa

et. al, 2010). ..................................................................................................... 39

FIGURA 6. Distribuições de frequências e porcentagens do Estado de Brazelton

dos 300 neonatos............................................................................................ 84

FIGURA 7. Registro do PEATE com estímulo clique nas intensidades de 40 e 20

dBnNA de um RN com 36 horas de vida ...................................................... 87

FIGURA 8. Fluxograma dos procedimentos e encaminhamentos realizados no

estudo 1............................................................................................................ 91

FIGURA 9. Fluxograma dos procedimentos e encaminhamentos realizados no

estudo 2............................................................................................................ 93

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1. Parâmetros de normalidade das EOAET nos neonatos............................ 51

QUADRO 2. Equipamentos automáticos para o registro das EOAET........................... 57

QUADRO 3. Descrição dos procedimentos utilizados para controlar os fatores

que influenciam na detecção da EOAET. ...................................................... 83

QUADRO 4. Características do protocolo utilizado no registro do PEATE. .................. 88

QUADRO 5. Avaliação diagnóstica eletrofisiológica – Caso 1 .....................................108



LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Distribuição dos IRDA dos 300 neonatos participantes do estudo. .......... 81

TABELA 2 - Distribuição das horas de vida dos neonatos participantes do

estudo: Média, Mediana, Desvio Padrão, Coeficiente de Variação

(CV), 1º quartil (Q1), 3º quartil (Q3), Valor Mínimo (Min.), Valor

Máximo (Máx.) e Intervalo de Confiança (IC). ............................................... 82

TABELA 3 - Possibilidades dos resultados da TAN (EOAET) e do Padrão-Ouro

(PEATE) ............................................................................................................ 88

TABELA 4 - Distribuição dos resultados (presente/ausente) das EOAET para

cada banda de frequência. .............................................................................. 96

TABELA 5 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas

bandas de frequências de 1 KHz e 1.5 KHz e p-valor obtido no teste

de McNemar...................................................................................................... 97


bandas de frequência de 1.5 e 2.0 kHz e p-valor obtido no teste de

McNemar........................................................................................................... 97



McNemar........................................................................................................... 98



McNemar........................................................................................................... 99



McNemar........................................................................................................... 99

TABELA 10 - Distribuição dos resultados “passa-falha” no teste de EOAET para

os critérios de “3 Bandas” e “2 Bandas”.....................................................100

TABELA 11 - Distribuição dos resultados de “passa- falha” das EOAET nos

critérios de “2 Bandas” e “3 Bandas” e p-valor obtido no teste de

McNemar.......................................................................................................101

TABELA 12 - Distribuição dos resultados no PEATE e nas EOAET para os

critérios “passa-falha” em “3 Bandas” e “2 Bandas”..................................101

TABELA 13 - Especificidade das EOAET nos critérios “passa-falha” (2 bandas e

3 bandas) ......................................................................................................102

TABELA 14 - Valores preditivos positivos (VP) das EOAET para o critério de

“passa/ falha” de “3 Bandas” e de “2 Bandas” ...........................................103

TABELA 15 - Valores de acurácia observados para o critério de “passa-falha” de

3 bandas e 2 bandas....................................................................................103

TABELA 16 - Distribuição dos resultados das EOAET para o critério de “passa-

falha” Narrow. ...............................................................................................104

TABELA 17 - Distribuição dos resultados no PEATE (presente e ausente) e nas

EOAET para o critério Narrow.....................................................................104

TABELA 18 - Sensibilidade das EOAET no critério de “passa-falha” Narrow.............105

TABELA 19 - Especificidade das EOAET no critério de “passa-falha” Narrow...........105

TABELA 20 - Valores preditivos positivos (VPP) para o critério de “passa-falha”

Narrow...........................................................................................................106

TABELA 21 - Valor de acurácia observado para o critério de “passa-falha”

Narrow...........................................................................................................106

TABELA 22 - Estatística descritiva (média, desvio padrão, mínimo, mediana

máximo) do tempo médio, em segundos, para o critério de “passa-

falha” de “3 bandas” e o critério “passa-falha” Narrow..............................107

LISTA DE ANEXOS

ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa PUC-SP ..................................157

ANEXO B - Carta de informação ao participante ...........................................................158

ANEXO C - Termo de Consentimento ............................................................................159

ANEXO D - Caso 1 ...........................................................................................................160

ANEXO E - Caso 1............................................................................................................161

ANEXO F - Caso 2............................................................................................................162

ANEXO G - Caso 2 ...........................................................................................................163

ANEXO H - Caso 3 ...........................................................................................................164

ANEXO I - Caso 3 .............................................................................................................165

RESUMO

Introdução: O registro das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente (EOAET) é usado frequentemente em programas de Triagem Auditiva Neonatal (TAN). Parâmetros e critérios de “passa-falha” podem ser utilizados nos equipamentos automáticos, modificando a sensibilidade e especificidade do teste aplicado a uma população de neonatos. No entanto, é necessário escolher critérios seguros para que falso-positivos e falso-negativos não ocorram em excesso, mantendo a confiabilidade deste exame. Objetivo: Analisar os resultados de um programa de TAN utilizando-se três critérios de “passa-falha” em um equipamento automático para registro de EOAET. Metodologia: Foram estudados os resultados das EOAET de 300 neonatos nascidos em uma maternidade filantrópica de São Paulo, credenciada ao SUS. A pesquisa das EOAET foi realizada com um equipamento portátil automático, sendo que dois parâmetros diferentes foram inseridos no aparelho. O primeiro parâmetro, denominado “banda larga”, foi utilizado para realizar o Estudo 1; e o segundo parâmetro, para realizar o Estudo 2, foi denominado “banda estreita”. Ambos permitiram a análise de três diferentes critérios de “passa-falha”: critério “3 Bandas” - presença de respostas em, no mínimo, três bandas de frequências, não necessariamente consecutivas; critério “2 Bandas” - presença de respostas em, no mínimo, duas bandas de frequências, não necessariamente consecutivas; critério Narrow - presença de respostas utilizando um filtro de banda estreita, entre as frequências, de 1600Hz-3200Hz. Como teste de padrão-ouro foi utilizado o PEATE em modo diagnóstico. Resultados: comparando os três diferentes critérios, o critério de “2 Bandas” obteve índices de resposta mais elevados, com 91,8%. No entanto, este percentual não foi considerado estatisticamente significante quando comparado ao critério Narrow (90,7%). Já na comparação entre os critérios “2 Bandas” e “3 Bandas”, observou-se diferença estatisticamente significante para as porcentagens de “passa-falha” (p<0,001), sendo a de “falha” em “3 Bandas” maior que em “2 Bandas”. Os três critérios apresentaram valores elevados para especificidade (acima de 90%) e para sensibilidade (100%). Não foram observados casos falso-negativos em nenhum dos critérios estudados, sendo as proporções de falso-positivos no critério “3 Bandas”, “2 Bandas” e Narrow, respectivamente: 0,10; 0,07 e 0,09. Conclusão: Os três critérios de “passa-falha” apresentaram índices aceitáveis de sensibilidade e especificidade; porém, a partir da diferença estatística encontrada entre os falso-positivos, concluiu-se que o critério “2 Bandas” mostrou-se o mais eficaz para ser utilizado nos programas de TANU. Palavras-Chave: Neonatos; Testes Auditivos; Emissões Otoacústicas Espontâneas; Perda Auditiva.

ABSTRACT

Introduction: Transient Evoked Otoacoustic Emissions (TEOAE) is an usual tool in Newborn Hearing Screening programs (NHS). “Pass-Fail” parameters and criteria might be used in automated devices, and the choices for these criteria may change the sensitivity and specificity of the test applied to a newborn population. However, safe criteria must be carefully chosen in order to decrease false-positive and false-negative rates. Purpose: To analyze the outcomes of a NHS program using three different “Pass-Fail” criteria in an automated TEOAE device. Methods: The TEOAE results for 300 infants who were born at a philanthropic maternity in São Paulo were studied. The TEOAE recording was carried out using a portable automated device, and two different parameters were settled in the device. The first parameter, named “broad band”, was used in Study 1, and the second parameter was named- “narrow band” – and it was used in Study 2. Both parameters allowed the analysis of three different “Pass-Fail” criteria: “3-band” criterion - presence of responses in at least three different frequency bands, not necessarily consecutives; “2-band” criterion - presence of responses in at least two frequency bands, not necessarily consecutives; “narrow” criterion - presence of responses using a narrow band filter between the frequencies of 1,600 and 3,200Hz. ABR was used as a gold stand test. Results: The comparison between the three different criteria showed that the “2-band” criterion showed higher present responses (91.8%). However, this percentage was not statistically significant when compared to the “narrow” criterion (90.7%). On the other hand, there was a significant difference between the “Pass-Fail” percentages obtained with the “2-band” and “3-band” criteria (p<.001), with more frequent “refer” results for the “3-band”. The three criteria presented high specificity (over 90%) and sensitivity (100%) values. No false-negative results were observed for all criteria, and the false-positive rates for the “3-band”, “2-band” and “narrow” criteria were, respectively: 0.10, 0.07, and 0.09. Conclusion: The three “Pass-Fail” criteria presented satisfactory statistical indices of sensitivity and specificity; however, based on the difference found between false-positive results, the “2-band” criterion was the most efficient one to be used in NHS programs. Keywords: NewboRN; Hearing tests; Otoacoustic Emissions, Spontaneous; Hearing Loss.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................ 20

1.1 FISIOLOGIA COCLEAR ........................................................................................ 28

1.1.1 Teoria da Onda Viajante ...................................................................................... 31

1.2 EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (EOAE).......................................... 34

1.2.1 Características e registros das Emissões Otoacústicas Evocadas

por Estímulos Transientes (EOAET)................................................................. 37

1.3 PROTOCOLOS E PARÂMETROS UTILIZADOS NOS EQUIPAMENTOS

AUTOMÁTICOS POR MEIO DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS

EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE (EOAET)..................................... 54

1.4 FATORES QUE INFLUENCIAM NO REGISTRO DAS EMISSÕES

OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE (EOAET) ..... 59

1.5 RESULTADOS DE PROGRAMAS DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL

COM EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO

TRANSIENTE ......................................................................................................... 66

2 OBJETIVOS............................................................................................................ 76

2.1 OBJETIVO GERAL................................................................................................. 77

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 77

3 MÉTODO................................................................................................................. 78

3.1 ÉTICA ...................................................................................................................... 79

3.2 LOCAL..................................................................................................................... 79

3.3 CASUÍSTICA........................................................................................................... 80

3.3.1 Seleção e critérios de elegibilidade .................................................................. 80

3.3.2 Caracterização da amostra ................................................................................. 81

3.3.3 Controle dos fatores que influenciam na detecção das EOAET ........................ 82

3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS.................................................... 84

3.4.1 Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente - EOAET ...... 84

3.4.2 Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico - PEATE ....................... 86

3.5 ANÁLISE DE DADOS ............................................................................................ 89

3.5.1 Estudo 1 ................................................................................................................. 89

3.5.2 Estudo 2 ................................................................................................................. 92

4 RESULTADOS ....................................................................................................... 95

4.1 ESTUDO 1 .............................................................................................................. 96

4.1.1 Análise das EOAET nas bandas de frequências de 1, 1.5, 2, 3 e 4 kHz ..... 96

4.1.2 Resultados das EOAET para os critérios “passa-falha” pela análise por bandas de frequência .................................................................................100

4.1.3 Análise do padrão-ouro - PEATE.....................................................................101

4.2 ESTUDO 2 ............................................................................................................104

4.2.2 Análise do resultado das EOAET para o critério de “passa-falha” Narrow ..................................................................................................................104

4.2.3 Análise do padrão-ouro - PEATE.....................................................................104

4.3 APRESENTAÇÃO DOS CASOS QUE APRESENTARAM AUSÊNCIA DE

RESPOSTA NO PEATE - PADRÃO-OURO ......................................................107

4.3.1 Caso 1 ...................................................................................................................107

4.3.2 Caso 2 ...................................................................................................................108

4.3.3 tCaso 3..................................................................................................................109

5 DISCUSSÃO.........................................................................................................111

5.1 ESTUDO 1 ............................................................................................................112

5.2 ESTUDO 2 ............................................................................................................121

5.3 DISCUSSÃO GERAL E CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................124

6 CONCLUSÃO.......................................................................................................129

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................131

8 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ........................................................................145

9 ANEXOS ...............................................................................................................156

1 INTRODUÇÃO

Introdução 21

A identificação e o diagnóstico de um neonato com deficiência

auditiva realizados o mais precocemente possível, seguidos pela intervenção

imediata e adequada estão entre os fatores decisivos para minimizar os

prejuízos funcionais no desenvolvimento da linguagem e da fala. O sistema

auditivo central é altamente plástico por um determinado período de tempo,

durante o qual as vias auditivas se encontram em sua plasticidade máxima

(Sharma et al., 2011).

Assim, a experiência sensorial auditiva é essencial para o

desenvolvimento e organização do sistema nervoso auditivo central, de

maneira que a privação sensorial não prejudique sobremaneira o

desenvolvimento de linguagem e das habilidades auditivas do indivíduo (Davis,

1997; Sharma, 2011).

A necessidade da identificação da perda auditiva na infância está

baseada nas limitações que podem ocorrer no tocante aos aspectos sociais,

culturais, econômicos, linguísticos, cognitivos e educacionais, caso o

diagnóstico ocorra tardiamente (Gatto e Tochetto, 2007). Isso desperta nos

profissionais da área reflexões sobre as estratégias que podem ser utilizadas

considerando o âmbito da saúde pública (Yoshinaga-Itano et al., 1998;

Olusanya et.al., 2008; Côrtes-Andrade e Lewis, 2008).

A prevalência da surdez é um dos principais problemas que

justificam o desenvolvimento de Programas de Triagem Auditiva Neonatal

Universal (TANU). Estimativas mostram que a prevalência da perda auditiva

neurossensorial profunda bilateral acomete de um a três em cada 1.000

nascidos vivos, e aproximadamente dois a quatro para cada 100 recém-

nascidos (RN) provenientes de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

A surdez é a enfermidade mais prevalentemente (30:10.000) relacionada ao

nascimento, quando comparada a outras enfermidades, como aquelas

detectadas com o teste do pezinho: fenilcetonúria (1:10.000); anemia falciforme

(2:10.000); hipotireoidismo (2,5:10.000) (Erenberg et. al., 1999).

No Brasil, destaca-se um estudo realizado na cidade de São Paulo,

com 4.631 neonatos (90,6% dos nascidos vivos) em um hospital privado, no

qual foi observada uma prevalência de 2,4:1000 (0,24%) (ChapChap e Segre,

2001). Em outra pesquisa nacional, os autores verificaram que, dos 11.466

Introdução 22

recém-nascidos submetidos à TANU, onze apresentavam perda auditiva

neurossensorial, sendo observada uma prevalência de 0,96% (Bevilaqua et.al.,

2010).

Outra questão importante na realização da TANU relaciona-se à

eficácia do procedimento utilizado quanto ao custo e benefícios esperados. A

eficácia da TANU depende da existência da possibilidade imediata do

diagnóstico e da intervenção para os neonatos identificados (JCIH, 2000). Os

benefícios da detecção e tratamento devem superar os prejuízos e justificar os

custos (Azevedo, 2010). Dentro deste contexto, Keren et.al. (2002) estudaram

a relação custo-efetividade da triagem auditiva neonatal (TAN) e verificaram

que, em longo prazo, os custos tendem a diminuir, se forem considerados os

seguintes fatores: melhora das habilidades linguísticas, menor custo

educacional das crianças com surdez e aumento da produtividade durante todo

o período de vida do indivíduo acometido por esse agravo.

O National Center of Hearing Assesment and Management

(NCHAM, 2003) também discute as variáveis de estimativa de custo por

neonato triado, por neonato identificado, além da estimativa total do programa

de TAN em diferentes protocolos; e conclui que um número elevado de falso-

positivos nos resultados da triagem auditiva aumenta consideravelmente o

custo do programa. Monteiro (2008) também descreveu as relações de custo x

efetividade para cinco protocolos de TAN e alertou que o número de neonatos

encaminhados para segunda etapa, ou até para o diagnóstico, são

fundamentais na análise de custos de um programa. Assim, quanto maior o

número de falso-positivos, maior o tempo de trabalho do profissional na

realização da segunda etapa, maior a quantidade de materiais descartáveis

utilizados, incluindo o custo dos procedimentos do diagnóstico.

Fletcher et al. (2006) descreveram ainda seis critérios para definir o

melhor teste para ser utilizado na triagem: o procedimento deve ser sensível,

específico, simples, seguro, de baixo custo e bem aceito por profissionais e

população. Segundo os autores, a validade de um teste é dada pela

sensibilidade e especificidade. Entende-se que sensibilidade é a capacidade do

teste de TAN identificar corretamente aquele que apresenta perda auditiva.

Deve também ser específico, ou seja, identificar corretamente aqueles que não

Introdução 23

apresentam perda auditiva, para que não ocorram falso-positivos. Consideram-

se como falso-positivos os que não “passaram” no teste de TAN, mas possuem

audição normal; e falso-negativos os deficientes auditivos que “passaram” na

TAN, não tendo sua perda auditiva confirmada (Fletcher et al., 2006).

Um teste adequado possui um alto valor para a sensibilidade e

especificidade, pois identificará corretamente aqueles que possuem ou não a

doença (Greenberg et. al., 2005). Para se estabelecer esses valores, compara-

se o resultado da TAN com um teste diagnóstico, que possa realmente

identificar o problema, denominado padrão-ouro.

No contexto da TAN, o Potencial Evocado Auditivo de Tronco

Encefálico (PEATE) é considerado o procedimento de padrão-ouro, uma vez

que determina com boa fidedignidade a condição audiológica do sujeito

avaliado (Stapells, 2000). Assim, o resultado desejável é a criança que

apresenta padrão-ouro alterado também “falhar” no procedimento de triagem,

sendo considerado verdadeiro-positivo. Em contrapartida, aquelas que

apresentarem resultado normal no padrão-ouro também devem “passar” no

teste, sendo considerado verdadeiro-negativo. O Valor Preditivo-Positivo (VPP)

também vem sendo analisado e mostra qual a probabilidade de o neonato que

falhou na TAN apresentar uma deficiência auditiva; já o Valor Preditivo-

Negativo (VPN) informa qual é a probabilidade de o neonato que passou na

TAN ser ouvinte (Fletcher et.al. 2006).

Desde a década de 1960, programas de identificação precoce da

deficiência auditiva vêm sendo desenvolvidos, utilizando-se, inicialmente

procedimentos comportamentais. Na década de 1970, optou-se por

recomendar a TAN, em berçários, apenas para RN com Indicadores de Risco

para Deficiência Auditiva (IRDA), pois o procedimento comportamental era

demorado e pouco eficiente, levando a um grande número de falso-positivos e

falso-negativos. A partir da década de 1980, avanços tecnológicos

possibilitaram a substituição da triagem auditiva comportamental pela

eletrofisiológica, com a utilização do PEATE, mantendo-se como população

alvo apenas os neonatos que apresentavam IRDA (JCIH, 1982).

Segundo o Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) (2007), são

considerados como indicadores de risco para a deficiência auditiva (IRDA):

Introdução 24

internação em UTIN por mais de cinco dias ou fatores que exijam cuidados

intensivos, como ventilação mecânica extracorpórea, ventilação assistida, uso

de medicação ototóxica ou diurética (Gentamicina/Tobramicina e

Furosemida/Lasix, respectivamente); hiperbilirrubimenia com necessidade de

ex-sanguíineo transfusão; infecções congênitas (Citomegalovírus, Herpes,

Rubéola, Sífilis e Toxoplasmose); malformação craniofacial. Entretanto, outros

fatores que podem ser diagnosticados após o nascimento também são

considerados como de risco, tais como: infecções bacterianas ou virais pós-

natais que possam levar à deficiência auditiva (Citomegalovírus, Meningite,

Sarampo, Herpes e Varicela); doenças neurodegenerativas (Síndrome de

Hunter e a Ataxia de Friedreich); síndromes com perda auditiva associada

(Síndrome de Usher, Síndrome do Waardenburg, Osteopetrose e

Neurofibromatose); quimioterapia; traumas e fraturas de crânio que necessitam

de hospitalização; histórico familiar de perda auditiva permanente e

preocupação dos pais quanto à audição, fala, linguagem ou a atraso no

desenvolvimento (JCIH, 2007).

A Triagem Auditiva Neonatal Seletiva (TANS), ou seja, aquela

realizada somente nas crianças selecionadas por apresentarem IRDA, e

identifica apenas 50% dos deficientes auditivos (JCIH, 1994). Sendo assim, a

realização da TAN de forma universal (TANU), aplicada a todos os RN,

constitui-se como forma ideal (White et. al., 1993). Nos Estados Unidos da

América (EUA), em 1993, teve início a implantação gradativa e contínua da

TANU, nos diferentes estados americanos (NIH, 1993).

Em razão da necessidade de se identificar, o mais cedo possível,

perdas auditivas em crianças, a partir de 1993 foi recomendada a utilização das

Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE) como uma tecnologia que viabiliza

tal ação (White et.al., 1993). Em 1994, o Joint Committee on Infant Hearing

(JCIH, 1994) indicou que a TANU deveria ser realizada por métodos

fisiológicos, PEATE e EOAE, preferencialmente antes da alta hospitalar,

enfatizando a importância de identificar o indivíduo deficiente auditivo antes dos

três meses e iniciar a intervenção até os seis meses de idade (JCIH, 1994).

As EOAE proporcionaram aos profissionais da área da Audiologia

um procedimento rápido, barato e simples, para a identificação e consequente

Introdução 25

diagnóstico precoce, em crianças com perdas auditivas congênitas e

permanentes, de origem coclear, e mais frequentes na população de neonatos.

Vohr et al. (1998), em pesquisa sobre a TANU realizada em oito

hospitais no Estado de Rhode Island, no período entre janeiro de 1993 a

dezembro de 1996, desenvolveram uma das primeiras experiências de ampla

escala com as EOAE, nos EUA. Foram avaliados os resultados do programa

de TANU, teste-reteste, com a utilização das Emissões Otoacústicas Evocadas

por Estímulo Transiente (EOAET). Foram submetidos à TANU 52.962 RN,

sendo 90,3% do berçário normal e 9,7% da UTIN. Desse total, 5.397 (10,2%)

foram encaminhados para o reteste, dos quais 677 (1,27%) foram

encaminhados para o diagnóstico audiológico por manutenção da falha na

triagem. Além disso, 510 (0,96%) foram encaminhados para avaliação por

apresentarem IRDA. A deficiência auditiva permanente foi diagnosticada em

111 neonatos (0,21%): 79 com perdas auditivas bilaterais (71%) e 32

unilaterais (29%). A taxa de identificação foi de 2/1000, sendo que 45%

pertenciam à UTIN e 55% ao berçário comum. “Passaram” na TANU cinco RN

com EOAET, os quais posteriormente foram identificados como deficientes

auditivos. Destes, dois apresentavam o Espectro da Neuropatia Auditiva, dois

deficiência auditiva progressiva e apenas um com deficiência auditiva leve. Os

pesquisadores concluíram que a proposta de universalizar a TAN antes da alta

hospitalar é possível, eficaz e segura, com a utilização do registro das EOAE.

Nos anos seguintes, os programas de identificação precoce da

deficiência auditiva foram sendo desenvolvidos em diferentes países. Diretrizes

foram criadas por diferentes comitês e instituições de saúde, dentre eles, o

National Institutes of Health (NIH), em 1993, o Joint Committee on Infant

Hearing (JCIH), em 1994, e a American Academy of Pediatrics (AAP) em 1999,

para orientar os programas de TANU, sendo definidos alguns indicadores de

qualidade para as etapas que compõem o processo da TANU (NIH, 1993,

JCIH, 1994; Academia Americana de Pediatria, 1999).

No Brasil, em 1998, foi criado o Grupo de Apoio à TANU (GATANU),

com o objetivo de divulgar os benefícios do diagnóstico da deficiência auditiva

durante os primeiros meses de vida e estimular a implementação de programas

de TANU no país (GATANU, 2010).

Introdução 26

Em 28 de setembro de 2004, no Brasil, o Ministério da Saúde criou a

Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, conforme Portaria GM/MS

n°2073. Dentre as ações de Saúde Auditiva na Atenção Básica, destaca-se o

atendimento integral à população, com ações de promoção da saúde,

prevenção e identificação precoce de problemas auditivos. Os atendimentos de

média e de alta complexidade deveriam incluir a triagem auditiva e o

monitoramento da audição; além do diagnóstico, tratamento clínico e

reabilitação com fornecimento de dispositivos eletrônicos apropriados, como o

aparelho de amplificação sonoro individual (AASI), e da terapia

fonoaudiológica.

Atualmente no Brasil, a TANU tem a aprovação de várias

organizações governamentais e não governamentais: Academia Brasileira de

Audiologia (ABA), Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL),

Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa), Sociedade Brasileira de

Otologia (SBO) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Essas associações

criaram, no ano de 2007, o Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva

(COMUSA), que elaborou um parecer sobre a TANU, de forma a nortear as

ações dos profissionais envolvidos (Lewis et. al., 2010).

O JCIH (2007) recomendou as seguintes metas para a TANU:

identificação de perdas auditivas sensorioneurais congênitas, permanentes ou

condutivas permanentes. Destaca-se, ainda, a recomendação de executar

protocolos diferentes e separados para RN com e sem IRDA. Para aqueles

com indicadores, recomenda-se a realização do PEATE (JCIH, 2007; Lewis

et.a., 2010).

Considerando o exposto acima e a importância de se utilizar um

procedimento válido, sensível, eficaz e que demande pouco tempo para sua

execução, ressalta-se a necessidade de se refletir sobre os critérios de “passa/

falha” utilizados nos programas de TANU, por meio das EOAET, a fim de se

atingir os objetivos traçados, mantendo, entretanto, a confiabilidade do

procedimento. Nesse sentido, as seguintes questões podem ser levantadas:

Introdução 27

1. O critério de “passa-falha” por meio das EOAET, mais comumente

utilizado no Brasil, pode aumentar as taxas de falso-positivos e o

encaminhamento para diagnóstico?

2. Existe outro critério eficiente, e que possibilite a diminuição do tempo de

exame e as taxas de encaminhamento, otimizando os programas de

TANU?

Uma vez que ainda se utiliza o registro das EOAE na população de

baixo risco em todas as recomendações, é importante a realização de estudos

que verifiquem seus resultados e forma de aprimora-los. Ainda não existe um

consenso sobre o tema, sugerindo a necessidade de uma melhor exploração

de suas propriedades, visando ao aperfeiçoamento desses critérios. Mesmo

com a evolução dos equipamentos e métodos que utilizam as EOAET na TAN,

tem-se ainda um desafio: diminuir o número de falso-positivos e falso-

negativos, o que traria maior sensibilidade e especificidade para o programa de

TANU, tendo impacto direto no custo, na efetividade e na ansiedade gerada,

por um resultado enganoso, nos pais e familiares dos RN.

Na sequência, são apresentados temas relacionados aos aspectos

considerados importantes para o entendimento das questões acima abordadas,

revisando os estudos que vêm discutindo os parâmetros importantes para que

se considere a TANU confiável, bem como os critérios de “passa-falha” e que,

direta ou indiretamente, podem influenciar na discussão dos resultados

encontrados no presente estudo.

Em virtude de tratar-se de um tema complexo, os conteúdos são

apresentados nos seguintes tópicos: 1.1 Fisiologia coclear

1.2 Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE) 1.3 Protocolos e parâmetros utilizados nos equipamentos automáticos

por meio das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente (EOAET)

1.4 Fatores que influenciam no registro das EOAET 1.5 Resultados de programas de Triagem Auditiva Neonatal com EOAET

Introdução 28

1.1 FISIOLOGIA COCLEAR

A orelha é divida em três partes: orelha externa, orelha média e

orelha interna, sendo aqui descrita a orelha interna, principalmente, a sua

porção anterior, a cóclea.

O anatomista italiano Alfonso Corti foi o estudioso que realizou os

primeiros estudos histológicos da orelha interna, identificando as

microestruturas da cóclea, em 1850, em Paris, onde pesquisou o

funcionamento do sistema auditivo nos mamíferos. Em 1851, utilizou uma

técnica de colorir os componentes individuais da cóclea e observá-los

microscopicamente, com o objetivo maior de descrever a anatomia da orelha

interna humana (Corti, 1851, citado por Hawkins, 2004).

A partir de então, o órgão foi nomeado como órgão de Corti. Logo

após a descoberta da cóclea, pesquisas relevantes realizadas na Europa,

também por anatomistas conceituados da época, aprofundaram os

conhecimentos sobre a anatomia microscópica da orelha interna, iniciando a

compreensão dos processos subjacentes à transdução do som (Reissner,

1854; Helmholtz, 1857). Atualmente a Nômina Anatômica denomina o órgão

de Corti como órgão espiral (Drake, Vogl & Mitchel, 2010).

Helmholtz (1857) destacou que a cóclea constitui o labirinto anterior

e que suas paredes são ósseas, limitando três tubos enrolados em espiral em

torno de um osso denominado columela ou modíolo, ao redor do qual dão duas

voltas e meia. Descreveu que a base da cóclea desenrolada é mais alargada e

que apresenta duas janelas, oval e redonda. Os três tubos cocleares tem

disposição paralela, de cima para baixo: a rampa vestibular, que se limita com

a orelha média pela janela oval; a rampa média (canal coclear), que contém o

órgão espiral; e a rampa timpânica, que se limita com a orelha média pela

janela redonda (Figura 1). As duas rampas, vestibular e timpânica, comunicam-

se pelo helicotrema no ápice da cóclea e contém perilinfa, que apresenta

composição química semelhante à do liquido extracelular (maior concentração

de íons sódio). O canal coclear apresenta endolinfa com composição

semelhante à do liquido intracelular (maior concentração de íons de potássio).

Introdução 29

A rampa vestibular está separada do canal coclear pela membrana vestibular

de Reissner, e o canal coclear está separado da rampa timpânica pela

membrana basilar, onde está o órgão espiral.

Figura 1. Cóclea (adaptado de Rebillard G; Pujol R e Lenoir M, 2010): http://www.cochlea.org/po/spe).

Existem três características distintas, no curso da base ao ápice da

cóclea, que são responsáveis pela alteração da função coclear nas diferentes

regiões. A primeira está relacionada ao aumento na espessura da membrana

basilar da base em relação ao ápice. Essa membrana alarga-se da sua base

(0,04 mm) até o ápice (0,4mm), aumentando, portanto, sua massa. A segunda

característica relaciona-se ao aumento de massa da base para o ápice,

principalmente devido ao número e ao tamanho das células de sustentação do

órgão espiral; e a terceira, à rigidez da porção basal, a qual diminui na porção

apical em razão de as propriedades estruturais da membrana basilar serem

mais espessas nessa região (Helmholtz, 1857).

Os pesquisadores em anatomia e fisiologia coclear tinham

observado diferenças anatômicas e fisiológicas entre as células ciliadas dos

dois sistemas, sem saber exatamente as implicações dessas diferenças na

fisiologia coclear (Davis, 1983; Brownell et al., 1985; Zenner et al., 1985).

Posteriormente, pesquisas revelaram que a cóclea é a estrutura receptora

Introdução 30

auditiva, formada basicamente por células de sustentação e células receptoras

secundárias ciliadas. Nesse órgão espiral existem dois sistemas de células

ciliadas: as células ciliadas externas (CCE) e as células ciliadas internas (CCI).

O sistema de CCE apresenta 10 mil a 14 mil células, tem forma cilíndrica,

disposta em três fileiras ao longo das espiras cocleares. O sistema CCI varia

em torno de 3.500 células, dispondo-se em uma só fileira sobre a membrana

basilar (Figura 2) (Flock et al., 1986). A partir de então, foi apontado que essas

células não têm capacidade de atuar como receptoras cocleares, não

codificando a mensagem sonora; possuem a capacidade de dois tipos de

contração (rápida e lenta), sendo efetores cocleares ativos devido à

eletromotilidade, ou seja, graças as suas propriedades biomecânicas (Zenner

et al., 1985).

A participação das células ciliadas na transdução da energia

mecânica em informações neurais dá-se por meio da deflexão dos

estereocílios. Com o estímulo auditivo, os estereocílios sofrem deflexão por

esse movimento e, durante esse processo, cada um deles desliza em relação

ao vizinho. O deslizamento estira os estereocílios, abrindo mecanicamente os

canais de transdução e, dessa forma, permitem a entrada de cargas elétricas

positivas, principalmente, na forma de potássio (transdução mecanoelétrica na

CCE). Cria-se, assim, uma diferença de potencial - a carga elétrica negativa no

interior da célula e a carga elétrica positiva no exterior da célula -,

desencadeando movimentos de alongamento e contração nas CCE,

dependendo da frequência do estímulo. Esses movimentos adicionam energia

e realimentam o movimento vibratório da membrana basilar, amplificando o

estímulo para as CCI que, quando estimuladas, liberam neuromediadores que,

por sua vez, encaminham a mensagem auditiva ao nervo auditivo (Hudspeth,

1989).

Introdução 31

1- Célula ciliada interna (CCI)

2- Células ciliadas externas (CCE)

3- Túnel de Corti

4- Membrana Basilar

5- Habénula perfurada

6- Membrana Tectória

7- Células de Deiters

8- Espaços de Nuel

9- Células de Hensen

10- Sulco espiral interno

Figura 2. Corte transversal do órgão espiral (adaptado de Rebillard G; Pujol R e Lenoir M., 2010): http://www.cochlea.org/po/spe).

1.1.1 Teoria da Onda Viajante

Békésy (1960), estudando o comportamento do som na membrana

basilar de cadáveres humanos, propôs a teoria da “onda viajante”. Para o

autor, o som que é transmitido pelo sistema tímpano-ossicular provoca

vibrações do estribo que penetram na perilinfa da escala vestibular, no nível da

janela oval. O movimento do estribo para dentro e para fora determina a

transmissão da vibração pela perilinfa, que se move em direção à rampa

timpânica e ao canal coclear, variando a pressão da janela redonda. Durante a

transmissão das vibrações pela perilinfa, ocorrem deslocamentos simultâneos

das membranas do canal coclear, da membrana de Reissner e da membrana

basilar.

Desse modo, para Békésy (1960), a cóclea realiza uma análise de

frequência espacial. Segundo o autor, cada local da membrana basilar

responde à estimulação sonora de forma linear, de acordo com a pressão

sonora, ou seja, com a intensidade do som incidente. Quanto maior a

frequência, mais próximo do estribo. Quanto menor a frequência, mais próximo

do helicotrema. Assim, um som agudo provoca uma onda que viaja por uma

distância pequena na membrana basilar antes de alcançar sua oscilação

máxima e desaparecer. Com som de frequência média, a onda viaja metade da

Introdução 32

distância antes de desaparecer. Com som grave, a onda viaja ao longo de toda

a membrana basilar até alcançar a deflexão máxima (Figura 3).

Figura 3. Propagação da onda viajante na membrana basilar (adaptado de Blatrix S., 2010):

http://www.neuroreille.com/promenade/francais/cochlea/cocphys/fcocphys.htm).

Segundo o autor, a existência de locais de oscilação máximas

localiza cada frequência sonora em uma área determinada da membrana

basilar. Nela, as células sensoriais são mais excitadas. Assim, cada frequência

provoca excitação máxima em células sensoriais diferentes, de áreas

diferentes, que informam regiões corticais diferentes, podendo ocorrer a

discriminação da frequência sonora. Esse mecanismo de discriminação é

passivo, não sendo, por isso, muito acurado; e como um determinado ponto da

membrana basilar se movimenta melhor para uma determinada frequência,

essa membrana atua como se fosse um filtro (Békésy,1960).

Após os experimentos de Békésy (1960), durante muito tempo

admitiu-se que a membrana basilar vibrava passivamente com a vibração

mecânica dos líquidos cocleares, ocorrendo então o mecanismo das ondas

viajantes, proposto pelo pesquisador, que seria por sua vez responsável pela

discriminação de frequência da cóclea no nível do receptor auditivo periférico

(as células ciliadas do órgão espiral).

Entretanto, essa teoria foi modificada após Kiang et. al. (1965)

estudarem a curva auditiva e mostrarem a frequência específica das fibras do

nervo acústico, o que permitia a grande seletividade frequencial dessas fibras e

Introdução 33

suas características tonotópicas. Os autores evidenciaram em sua pesquisa

que a curva de resposta de uma fibra do nervo acústico, em função da

intensidade e da frequência do som, mostra uma frequência própria a cada

fibra. Ao redor dessa frequência, a sensibilidade e a seletividade da fibra são

máximas. Assim, concluíram que a melhor frequência (frequência

característica) depende do seu ponto de origem na membrana basilar e que a

curva neural é muito mais fina que a curva da resposta mecânica da membrana

(Kiang et al., 1965).

Foi no ano de 1969, após a transsecção das fibras do nervo da

cóclea, que comprovou-se que também havia uma pequena inervação aferente

das células ciliadas externas e extensa inervação aferente das células ciliadas

internas, o que poderia explicar, em parte, a importância das células ciliadas

internas como o principal receptor e codificador da mensagem sonora na

cóclea (Spoendlin, 1969).

Com essa descoberta, autores continuaram a estudar a existência

de um mecanismo eletrobiomecânico na cóclea, que explicaria a amplificação

desta estrutura e a estimulação das células ciliadas externas, bem como a

acurada seletividade de frequência da membrana basilar semelhante à das

fibras do nervo acústico (Kemp, 1979; Davis, 1983)

Finalmente, por volta de 1985, autores conseguiram provocar

contração das células ciliadas externas isoladas em meio de cultura,

implicando-lhe estímulos elétricos e químicos. Percebeu-se que as CCE se

contraíam, diminuindo o comprimento e aumentando a espessura no momento

da despolarização, em resposta à aplicação da acetilcolina ou à estimulação

elétrica; e se alongavam, aumentando o comprimento e diminuindo a

espessura, em função da hiperpolarização. Ou seja, a contração rápida seria a

base do mecanismo ativo, denominado de “amplificador coclear”, que tem

como função permitir a sensível modulação na discriminação da frequência da

cóclea, provocando maior sensibilidade das CCI. Por outro lado, a contração

lenta controla a amplificação coclear, funcionando como modulador das

contrações rápidas, podendo ser inibida por meio do sistema eferente medial

das CCE (Brownell et al., 1985; Brownell,1990).

Introdução 34

Em resumo, as CCE constituíram o amplificador coclear, sendo

importantes no mecanismo de amplificação do estímulo para determinar o

funcionamento das CCI, que seriam as unidades receptoras e codificadoras

cocleares e teriam papel importante na seletividade frequencial da cóclea

(Oliveira, 1993).

1.2 EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (EOAE)

Helmholtz (1857) propôs a existência de ressonadores mecânicos

específicos ao longo da membrana basilar, inervados por fibras especificas do

nervo auditivo, referindo que a base da cóclea era responsável pelas altas

frequências, enquanto o ápice seria responsável pelas baixas frequências.

Influenciado pela teoria da onda viajante, Gold (1948) hipotetizou a

existência de uma energia acústica produzida pela orelha, sendo um dos

primeiros a considerar o mecanismo coclear como processo ativo. Segundo o

autor, a cóclea seria um canal de realimentação (feedback) da energia

produzida pela oscilação dos componentes do órgão espiral. No entanto, as

posições teóricas de Gold não levaram ao registro das emissões otoacústicas,

e sua teoria foi ignorada por estudiosos que não acreditavam que a cóclea

operava como um sistema de feedback.

Foi, finalmente, com os estudos de David Kemp (1978) que a

comunidade científica acompanhou importantes descobertas no campo da

fisiologia coclear. O antigo conceito da cóclea como um órgão passivo foi

sendo, gradualmente, substituído pelo de um órgão mecanicamente ativo,

capaz de gerar uma energia própria.

Kemp (1978) demonstrou, em um estudo com quinze indivíduos, que

o som produzido pela cóclea pode ser captado no meato acústico externo

através de métodos especiais. Com uma sonda acústica, constituída de uma

fonte sonora geradora de estímulos (clique ou tone burst) e um microfone

miniaturizado, com a função de registrar as respostas, o autor observou que

três dos quinze indivíduos apresentaram perda auditiva coclear de grau

moderado a severo, e os doze restantes possuíam audição dentro dos padrões

Introdução 35

de normalidade. O autor relatou ter encontrado presença de EOAE em todos os

indivíduos com audição dentro da normalidade, e, ao contrário, ausentes nos

ouvidos cuja perda auditiva excedia a intensidade de 30 dBNA. Essa pesquisa

levou à afirmação de que, quando estimuladas acusticamente, as CCE tinham

capacidade de conduzir a energia sonora gerada na cóclea em direção à orelha

externa.

Portanto, foi por meio dessa pesquisa de Kemp (1978) que se pôde

definir que as EOAE são sinais acústicos de baixo nível sonoro gerados pela

maioria das orelhas normais, espontaneamente ou em resposta a estímulos

sonoros, podendo ser registradas desde que não existam alterações cocleares

maiores que 30 dBNA. O interesse clínico dessa pesquisa advém do fato de

que, quando as células ciliadas externas são saudáveis, as EOAE estão

presentes e, quando apresentam lesão, as EOAE estão ausentes. Dessa

forma, trata-se de uma medida com ótimo potencial para revelar, com grande

sensibilidade, a integridade da função coclear (Kemp, 1979).

Para que haja captação das EOAET, é necessário que a orelha

média esteja íntegra e saudável e que o meato acústico externo não apresente

cerume ou resíduo de líquido amniótico (Kemp et al., 1990).

Visto que, durante o exame, a energia vibratória produzida na cóclea

deve ser conduzida de modo retrógrado, passando pela cadeia ossicular e

membrana timpânica para que seja transformada em sinal acústico, se há

descamações presentes no meato acústico externo, secreção na orelha média,

otosclerose, perfuração timpânica ou deslocação ossicular na orelha média, o

nível de resposta das EOAET estará ausente (Kemp, 2002).

O método para o registro das EOAE é extremamente rápido, com

duração média de 75 segundos para cada ouvido. O estímulo sonoro utilizado,

com amplo espectro de frequência (clique), percorre a orelha média até a

cóclea, que, estando com suas funções preservadas, emitirá em sentido

retrógrado um som, o qual será captado pelo microfone no meato acústico

externo (Figura 4). A condição ideal de testagem requer correto e satisfatório

posicionamento da sonda no meato acústico externo, bem como que tanto o

ambiente quanto o paciente estejam em silêncio (Kemp et.al., 1986; Kemp et

al., 1990; Kemp, 2002).

Introdução 36

Figura 4. Ilustração do método para registrar a EOAE (adaptado de

Sousa et. al, 2010).

A literatura descreve dois tipos diferentes de emissões. As emissões

otoacústicas espontâneas e as evocadas. As primeiras não têm valor clínico

definido, uma vez que estão presentes em 40% a 60% dos indivíduos com

função auditiva periférica normal, demonstrando a baixa especificidade do

procedimento. Acredita-se que elas sejam resultantes do mecanismo natural de

amplificação coclear, da disposição das CCE ou de alterações na função

coclear (Kemp et.al., 1990).

Dessa forma, a maioria das pesquisas desenvolvidas está voltada

para a pesquisa das EOA evocadas (EOAE), que são aquelas registradas após

a estimulação sonora. As EOAE foram dividas em dois tipos: emissões

otoacústicas evocadas por estímulos transientes (EOAET) e emissões

otoacústicas evocadas - produto de distorção (EOAPD) (Kemp et.al., 1990).

Apenas as EOAET são descritas neste capítulo, por ser o teste em

foco de análise no presente estudo.

Introdução 37

1.2.1 Características e registros das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulos Transientes (EOAET)

Como já mencionado acima, as EOAE podem ser evocadas ou

produzidas espontaneamente pela orelha. As EOAET acontecem em respostas

a estímulos acústicos externos e breves; ou seja, acontecem milissegundos

após a apresentação de um estímulo acústico transiente (Kemp et al; 1990).

Tradicionalmente, o estímulo mais utilizado na prática clínica para

evocar as EOAET é o clique. Trata-se de um pulso elétrico de início abrupto e

de curta duração, com o pico de energia máximo nas regiões de frequência

entre 1 e 4 kHz. Portanto, é um estímulo de banda larga, que promove uma

disseminação de energia numa ampla faixa de frequências, diminuindo a

especificidade dele (Prieve et al., 1993). Entretanto, quando se faz necessário

obter resposta de uma faixa de frequência restrita, o estímulo clique pode ser

substituído por outro mais específico, denominado toneburst (TB) (Gorga et al.,

1993).

Em 1978, Kemp notou inicialmente que a energia contida nas

regiões de frequência próximas a 1500 Hz dominava a resposta das EOAE

quando se utilizava o estímulo clique. Mais tarde, porém, observou-se que o

espectro das EOAET reflete as propriedades espectrais (componentes

frequenciais) do estímulo utilizado para evocá-las (0,5 a 4,5 kHz) (Kemp e

Chum, 1980; Kemp, 2002). As respostas espectrais eliciadas pelo clique são

mais robustas nas regiões de frequência média, provavelmente refletindo que a

transferência da energia na orelha média é mais favorável nas regiões entre

1000 e 3000 (Glattke e Robinette, 2002). Se o registro das EOAET são obtidos

em orelhas com alteração auditiva, é esperado que se observe uma diminuição

de energia no espectro dessas emissões (Glattke et al., 1995).

Outro aspecto importante observado por Kemp (1978) está

relacionado ao nível das emissões evocadas por um estímulo clique. O autor

observou que o nível estava relacionada à intensidade do estímulo, de maneira

complexa: quando a intensidade do estímulo aumenta, o nível da resposta

também aumenta, porém, em uma razão menor. Ou seja, as EOAET

Introdução 38

apresentam um comportamento não-linear em resposta a mudanças na

intensidade do estímulo.

Em relação ao registro das EOAET, sabe-se que o registro é

analisado em função do seu aparecimento (latência) em milissegundos (5 e 20

ms). Nesse contexto, Glattke e Robinette (2002) enfatizam que as respostas

produzidas pelas CCE em regiões específicas da membrana basilar estão

relacionadas à fisiologia coclear e às propriedades da onda viajante na cóclea.

Sendo assim, as respostas para os componentes de frequências

altas têm latências mais curtas, sendo registradas antes daquelas de baixa

frequência (Hall, 2000).

A partir das características e propriedades das EOAET descritas

acima, principalmente nos estudos de Kemp, os fabricantes observaram a

necessidade de se estabelecer parâmetros de aquisição, registro e análise das

respostas para comercialização das EOAET. O sistema ILO 88 produzido pela

Otodynamics foi o primeiro equipamento criado com o intuito do uso clínico

(Kemp et al., 1980). Portanto, a utilização desses parâmetros é de suma

importância quando se usa um teste com fins diagnósticos, devendo ser

considerados na clinica, a fim de garantir que condições ideais mínimas de

captação da resposta sejam mantidas durante todo o registro das EOAET e

assim fornecer resultados confiáveis, fidedignos e representativos. A seguir,

são apresentados os aspectos mais importantes das EOAET, também

exemplificados na Figura 5, que corresponde à tela de registro tradicional do

ILO 292 (Otodynamics), semelhante em diversos equipamentos.

Introdução 39

Figura 5. Registro das EOAET no equipamento ILO 292 (adaptado de Sousa et. al, 2010).

A Estímulo Acústico A.1 Intensidade do estímulo

A intensidade do estímulo é um aspecto importante a ser

considerado para evocar as EOAET. Kemp (1990) reforçou que a intensidade

mínima necessária para detectá-las raramente corresponde ao limiar

perceptual do indivíduo. Todavia, segundo Kemp (1978), o estímulo acústico

deve ser apresentado em um nível de intensidade entre 80 e 85 dBpeNPS,ou

aproximadamente 45 dB acima do limiar de percepção.

Estudos relatam que, para neonatos, a energia de EOAET resultante

de uma estimulação acústica de 80 dBpeNPS é, em média, de 20 dBNPS (Kok

et al., 1993; Pauludetti et al., 1996); em adultos, nesse mesmo nível de

estimulação, pode ser obtido, aproximadamente, um nível médio de emissões

de 12 dBNPS (Prieve et al., 1997).

Introdução 40

Assim, quando o estímulo acústico é apresentado em uma

intensidade menor do que o sugerido acima, o nível das EOAET captadas

também vai ser menor, devido às influências da orelha média e do ruído

(Prieve, 2002). Em contrapartida, se o estímulo acústico é apresentado em

uma intensidade maior, capaz de desencadear o reflexo acústico, o nível das

EOAET resultante pode ser afetado, uma vez que mudanças na impedância

(aumento da rigidez) da orelha média reduzem o nível de resposta das EOAET

(Ganz et al., 1997).

Alguns equipamentos oferecem a possibilidade de conferir, após a

colocação da sonda no meato acústico externo (MAE), o pico de energia do

estímulo inicial; e quando necessário, oferecem automaticamente um ganho de

energia para que se possa obter a intensidade adequada e necessária para o

início do registro. Esse procedimento, em alguns equipamentos, foi

denominado check-fit.

A.2 Formato da onda do estímulo

Espera-se que o estímulo apresente uma forma de onda bifásica,

que decai rapidamente após o término do pulso inicial. Alguns equipamentos

alertam sobre a condição da sonda na orelha a partir da análise do formato da

onda do estímulo durante o registro (Glattke e Robinette, 2002).

Sousa et.al. (2010) relatam que o espectro do estímulo sonoro do

estímulo fornece informações importantes relacionadas aos ajustes da sonda

no meato auditivo externo que podem estar interferindo no registro das EOAET,

como, por exemplo, bloqueio da sonda contra as paredes do meato, com

redução da amplitude do estímulo, cerúmen bloqueando o tubo da sonda e

instabilidade do estímulo.

A.3 Modo de apresentação do estímulo

De acordo com Glattke e Robinette (2002), o estímulo clique

normalmente é utilizado no modo não linear de estimulação a fim de reduzir

artefatos e facilitar a detecção das EOAET.

Introdução 41

Nesse modo de operação, as respostas são acumuladas em uma

sequência de estímulos, composta por conjuntos de quatro estímulos. A

resposta para o conjunto de quatro estímulos pode consistir de componentes

lineares e não lineares1. Três estímulos são apresentados em uma fase e o

quarto, em uma fase oposta, com uma energia que é três vezes maior do que a

energia de cada um dos três estímulos anteriores. Uma vez que a energia do

quarto estímulo é igual a soma da energia dos três primeiros estímulos e é

apresentada em uma fase invertida, a soma final dos componentes lineares

será zero, sendo que apenas os componentes não lineares das respostas do

transdutor e da orelha permanecerão. Essa técnica não linear poderá reduzir

em 40 dB o artefato e os componentes lineares da resposta, enquanto a porção

não linear das EOAE seria reduzida em apenas 6 dB (Kemp et al., 1986).

A.4 Estabilidade do estímulo

A estabilidade do estímulo representa as mudanças ocorridas em

sua intensidade durante o exame, que podem ser apresentadas em valores

percentuais e/ou em histogramas.

O valor percentual da estabilidade representa a maior diferença

detectada entre o primeiro ou qualquer estímulo subsequente apresentado,

sendo uma diferença de 1 dB correspondente a 10%. Deve ser considerada

uma estabilidade aceitável, uma variação de, no máximo, 3 dB da intensidade

do estímulo (tanto para crianças quanto para adultos (Glattke e Robinette,

2002).

É importante que o nível de intensidade do estímulo seja mantido

estável e semelhante para todos os componentes de frequência que compõem

o estímulo, durante todo o registro das EOAET. Ou seja, a distribuição da

energia nas diversas frequências deve ser o mais linear possível (Glattke e

Robinette, 2002).

1Entende-se como componente linear aquele que acompanha o estímulo precisamente e por componente não linear aquele que não muda de acordo com a intensidade ou fase do estímulo.

Introdução 42

Na rotina clínica, é aceitável uma estabilidade de, pelo menos, 75%;

em valores abaixo dessa porcentagem, a avaliação deve ser refeita (Vohr et al.,

1996; Aidan et al., 1997; Paludetti et al., 1999). No entanto, autores têm

considerado em seus estudos, estabilidade mínima do estímulo em pelo menos

70 % (Chapchap e Segre, 2001; Durante et al., 2005; Pereira et al., 2007).

B Informações sobre a resposta B.1 Janela de análise

Sabe-se que, para o registro das EOAET, deve-se considerar o

tempo de aparecimento da resposta em milissegundos. Kemp (1978) relatou

que a latência desse teste apresenta ampla variabilidade entre as orelhas

normais, mas a maior parte da energia ocorre entre 5 a 20 ms após a

apresentação do estímulo clique.

Whitehead et al. (1995) investigaram os efeitos dos ajustes do tempo

da janela de análise no teste das EOAET em 149 orelhas de sujeitos com

audição normal e 75 orelhas com perda auditiva neurossensorial. Os dados

foram coletados utilizando uma janela de resposta padrão 2,5-20,5 ms após a

estimulação, comparando o resultados com outros ajustes da janela de tempo

(2,5-7,5 ms; 2,5-9 ms; 7,75-14,25 ms; e 13-19,5 ms pós-clique). Observou-se

então que o ajuste da janela de tempo de 13-19,5 ms apresentou respostas

menores de EOAET comparado com os outros ajustes. Os ajustes da janela de

tempo em 2,5-20,5 ms e 2,5-7,5 ms e 2,5-9 ms indicaram níveis de ruídos

menores e, consequentemente, melhores resultados de relação sinal-ruído e

maiores valores de reprodutibilidade. Os autores concluíram que a redução do

ajuste da janela de tempo aumenta substancialmente a eficiência da medição

das EOAET, por conseguinte, aumenta o desempenho do teste.

Portanto, a redução da janela de análise é um das alternativas

utilizadas para diminuir a influência do ruído no registro das EOAET. Com esse

intuito, os fabricantes utilizam ajustes das janelas de tempo em torno de 12,5

ms para aumentar a eficiência na medida (Vick e Mcpherson, 2008).

Introdução 43

Segundo Souza et al. (2010), há uma ressonância inicial entre

transdutor e o meato acústico externo, após a apresentação do estímulo, que

deve ser excluída para não haver análise errônea como sendo EOAET. Essa

ressonância inicial justifica porque o registro deve ter início em alguns

milissegundos após a apresentação do estímulo.

B.2 Traçado da resposta (Memória A e B)

As respostas obtidas e aceitas são armazenadas em duas diferentes

memórias, aqui denominadas A e B. Assim, as respostas mediadas para um

grupo de estímulos transientes são armazenadas na memória A (MA),

enquanto as respostas mediadas de outro grupo de estímulos são

armazenadas na memória B (MB). Ao final, as respostas armazenadas em

cada memória são apresentadas em traçados que representam uma média das

respostas aceitas e registradas (Glattke e Robinette, 2002).

Neste exemplo do equipamento ILO 292, o processo de

armazenamento das respostas continua até que 260 conjuntos de quatro

(como explicado no subitem A.3) estímulos tenham sido aceitos em cada uma

das memórias. Ao final, cada traçado de onda (MA e MB) corresponde a 1040

estímulos (260 x 4), totalizando 2080 estímulos apresentados (Glattke e

Robinette, 2002).

O efeito do número de estímulos utilizados para obtenção das

EOAET foi relatado em alguns estudos que visavam estabelecer valores

mínimos necessários para se obter respostas confiáveis, garantindo-se, assim,

a qualidade de um exame de triagem, sendo observado e concluído que um

número mínimo de 50 estímulos é necessário para realizar o exame (Korres

et.al., 2000; Cropper et al., 2002). Os autores alertam ainda que, na ausência

de resposta, a amostragem deve continuar até que apareça a resposta

(máximo de 260 estímulos) no ILO 292.

Korres et al. (2000) pesquisaram o efeito do número de estímulos

utilizados na realização do exame de EOAET, em um programa de TANU de

um hospital/maternidade na Grécia. Os autores dividiram os neonatos em dois

grupos: a) 58 (115 orelhas), a termo, sendo as EOAET realizadas com 260

Introdução 44

estímulos; b) 58 (115 orelhas), também a termo, sendo as EOAET realizadas

entre 20 e 50 estímulos. A relação sinal-ruído, a reprodutibilidade, a

intensidade do estímulo, a estabilidade do estímulo sonoro, o nível de rejeição

do ruído e a duração do exame foram comparados entre os dois grupos. As

respostas apresentaram diferenças estatisticamente significantes para a

relação sinal-ruído, para a reprodutibilidade e duração do teste. Os autores

concluíram que, embora um número menor de estímulos (20-50) seja possível

para obter respostas satisfatórias nos programas de TANU, a qualidade do

exame de EOAET é significantemente melhor quando se utiliza um maior

número de estímulos no equipamento ILO.

Cropper et al. (2002) analisaram a resposta das EOAET após a

apresentação de diferentes números de estímulos. A casuística da pesquisa foi

de 25 neonatos com audição dentro da normalidade e sem IRDA. As EOAET

foram realizadas em uma sala silenciosa, com o ruído ambiente abaixo de 48

dBA, com o aparelho ILO 88, da marca Otodynamics, em modo triagem, sendo

utilizado o estímulo clique não linear, com intensidade média de 83.1 dB NPS e

taxa de apresentação de 80/s. O teste era pausado com intuito de registrar os

resultados com a apresentação de 10, 50 e 100 estímulos. O exame foi

interrompido automaticamente, no padrão do referido equipamento, com 260

cliques aceitos. As respostas das EOAET foram classificadas como “passa-

falha” após a apresentação do número de estímulos previstos, ou seja, 10, 50,

100, e 260. Os parâmetros para considerar o teste de EOAET satisfatório foi

reprodutibilidade maior ou igual a 60% e relação sinal-ruído (SNR) maior ou

igual a 3 dB em pelo menos três bandas de frequência. As bandas de

frequência de 0,8 e 1,6 kHz não foram analisadas devido à interferência do

ruído na relação sinal-ruído. Os resultados do estudo revelaram que o SNR nas

bandas de frequência de 2.4, 3.2 e 4.0 kHz e a reprodutibilidade das respostas

obtidas aumentam com o número de estímulos apresentados. Nenhum neonato

que passou na apresentação de dez estímulos falhou após a apresentação de

50, 100 e 260. Os autores concluíram que o número mínimo de estímulos

utilizados para que a grande maioria dos neonatos “passasse” foi de 50.

Acrescentaram ainda que o teste não deveria ser interrompido, caso o paciente

não apresentasse resultados satisfatórios após os 50 estímulos. Conquanto um

Introdução 45

número maior de estímulos utilizados nas EOAET seja útil, o processo requer

um tempo de teste maior para coletar mais respostas em ambientes e neonatos

ruidosos (Cropper et al., 2002).

Essas questões levam à necessidade de se considerar outros

métodos, como controle de ruído e filtro de bandas, para eliminar os efeitos do

ruído e melhorar a relação sinal-ruído (SNR) nos testes de EOAET (Popelka et

al., 1998).

B.3 Nível de rejeição do ruído em dB

As EOAE são sons de fraca intensidade; sendo assim, aqueles com

nível próximo a 45 dBNPS, que não os estímulos desejados, devem ser

rejeitados. Ou seja, respostas com o nível de ruído maiores do que o nível de

corte proposto pelo aparelho são rejeitadas como artefatos e, portanto,

descartadas, sendo essas medições de ruído baseadas na correlação entre as

varreduras (Glattke e Robinette, 2002).

A função de controle de ruído permite também detectar e rejeitar

súbito aumento de ruídos fisiológicos (por exemplo, fala com o paciente ou

tosse) e, assim, alcançar índices menores de “falha” na triagem (Kompis et al.,

2000). Porém, cabe ressaltar que utilizar um nível de rejeição do ruído menor

pode aumentar o tempo do teste (Dirckx et al., 1996).

O nível de ruído residual é considerado um dos principais fatores

que afetam o registro das EOAET em neonatos. Com o intuito de considerar os

resultados do teste satisfatórios, Aidan (1997) definiu algumas de suas

características básicas. O autor realizou a TAN com EOAET em 1164 orelhas,

de 582 neonatos, sem qualquer IRDA. O nível de ruído no meato acústico

externo foi analisado, sendo descritos de até 9 a 10 dBNPS (Aidan et al.,

1997). Níveis elevados de ruído residual, em neonatos, devem-se,

possivelmente, ao fato de apresentarem respiração ruidosa e um meato

acústico externo estreito, pois a oliva não se encaixa de forma ideal e

consequentemente permite a passagem do ruído ambiental para o microfone

da sonda (Prieve, 2002).

Introdução 46

Rhoades et al. (1998) investigaram e analisaram as respostas das

EOAET correlacionando-as com o efeito do ruído de fundo, ora no modo

convencional e ora no modo triagem. A amostra foi de 40 jovens com audição

normal, avaliados por meio das EOAET em quatro condições de ruído

diferentes (silêncio, 50 dBNPS, 55 dBNPS e 60 dBNPS). Os resultados

apontaram uma diferença significativa nas respostas das EOAET quando o

ruído é aumentado. No modo convencional, a média da reprodutibilidade total

foi de 89,2% no silêncio; 85% em 55 dBNPS; e apenas 20% em 60 dBNPS. No

modo triagem (Quickscreen), observou-se uma reprodutibilidade um pouco

mais robusta, porém também decrescendo consideravelmente, sendo 91% no

silêncio; 92.5% em 50 dBNPS; 82,5% em 55 dBNPS de ruído; e 45% em 60

dBNPS. Os autores mencionaram, a partir dos resultados, que, para não afetar

a detecção das EOAET, o ruído do ambiente em que for realizada a TANU não

deve exceder a 50-55 dBNPS.

Salina et al. (2009) analisaram os efeitos do ruído durante a TANU,

por meio de EOAET. O estudo foi realizado de junho de 2006 a maio de 2007,

tendo participado 96 RN com idade gestacional ≥ 37 semanas, com mais de

oito horas de nascidos, sem IRDA e já com resultados satisfatórios no

programa de TANU do hospital. A pesquisa das EOAET foi realizada em quatro

diferentes ambientes, sendo medido o ruído em: a) 45 dB, b) 46-55 dB, c) 56-

65 dB e d) 66-75 dB. A totalidade dos neonatos avaliados passou na TANU

realizada com os ruídos (a) e (b), porém, quando expostos ao ruído (c) e (d),

4,2% e 96,8% “falharam”, respectivamente. O tempo para finalizar o exame

também foi registrado, observando-se que, no ambiente (a), o mais silencioso,

os avaliadores registraram as respostas em uma média de 4.9 segundos,

contra 102,2 segundos do ambiente (d), que era o mais ruidoso. Os resultados

mostraram que as diferenças de tempo de exame entre os quatro ambientes

pesquisados foram estatisticamente relevantes. Os autores concluíram que o

ruído máximo aceitável para registrar as EOAET na maternidade é de 61

dB(A).

Nos aparelhos de EOAET (ILO - Otodynamics), o software permite

que o examinador escolha o nível de rejeição aos estímulos não desejados

durante o procedimento, para que não ocorra interferência no resultado. Assim,

Introdução 47

as respostas obtidas para cada grupo de estímulos podem ser aceitas e

arquivadas nas memórias A ou B, ou rejeitadas, dependendo do nível de

pressão sonora que apresentam (Glattke e Robinette, 2002). O nível de

rejeição pode ser ajustado, em tempo real e continuamente, durante o tempo

de amostragem. A maioria dos equipamentos comercializados permite a

modificação do nível de rejeição antes ou durante o exame (Glattke e

Robinette, 2002).

No entanto, para utilizar esse artifício, o avaliador deve considerar as

condições do paciente e o nível de ruído do ambiente no qual o procedimento

está sendo conduzido, de modo a fazer o ajuste desse limite de rejeição, visto

que essa decisão se refletirá diretamente no tempo de realização do exame

(Sousa, 2010).

B. 4 Nível de resposta das EOAET

O nível de resposta das EOAET corresponde ao nível de pressão

sonora total das porções dos traçados (respostas) memorizados em A e B que

se correlacionam, ou seja, corresponde às verdadeiras2 EOAET do paciente

(H1) (Glattke e Robinette, 2002).

Para neonatos, têm sido relatados níveis de respostas das EOAET

variando entre 18 dBNPS a 22 dBNPS (Kok et al., 1993; Kok et al., 1994;

Welch et al., 1996).

A colocação adequada da sonda e olivas é fundamental para que

haja uma estimulação uniforme da cóclea e, por conseguinte, para que a

obtenção do nível de sinal das EOAET seja satisfatória. Quando a colocação

da oliva é inadequada, há escape do estímulo sonoro, propiciando a entrada de

ruído e artefatos e obscurecendo as EOAET (Kemp et al., 1990; Maxon et al.,

1997).

Guedes et al. (2002), em um estudo prospectivo do tipo ensaio

clínico-randomizado, verificaram a variação e analisaram o nível das EOAET

em três etapas diferentes, com intervalos de quatro semanas entre cada

2 Nesta tese, o termo verdadeira emissão corresponde às respostas que foram comuns nos dois traçados (MA e MB) e que, portanto, não foram consideradas como ruídos.

Introdução 48

avaliação. Foram analisados dez indivíduos, com idades variando entre 22 e 38

anos, sem alterações auditivas, sem passado otológico ou exposição a ruído

ocupacional e na ausência de tratamentos com drogas ototóxicas. As EOAET

foram realizadas com equipamento modelo Celesta 507, da marca Madsen.

Antes do início de cada teste eram verificadas a posição, e a estabilidade da

sonda. Foram mantidas constantes as condições do teste, tais como tamanho

da oliva, número de apresentações e intensidade do estímulo. Os autores

concluíram que a falta da estabilidade do estímulo por posicionamento

inadequado da sonda no meato acústico externo interfere na captação do nível

de resposta das EOAET, sendo importante inseri-la adequadamente,

monitorando sua condição durante o teste.

B.5 Resposta FFT (Fast Fourier Transform ou Transformada de Fourrier).

As respostas medidas e aceitas pelo software também podem ser

representadas em um histograma de FFT. Trata-se de uma das maneiras

utilizadas para transformar um sinal que é analisado no domínio do tempo em

um sinal analisado no domínio da frequência; ou seja, as EOAET ficam

caracterizadas não mais pela latência, mas sim por seus componentes de

frequência (Sturzebecher et.al., 2003). Assim, a inferência da presença ou

ausência das emissões é realizada por meio de testes estatísticos no domínio

da frequência.

A resposta FFT pode ser representada em dois histogramas, como

pode ser visualizado na Figura 5: histograma 1 (H1) e histograma 2 (H2). O H1

reflete o espectro da resposta que é comum nos traçados das memórias A e B,

ou seja, representa a verdadeira emissão; já o H2 representa as diferenças

encontradas nos dois traçados, ou seja, o ruído remanescente. Assim, a

resposta FFT permite ainda observar em que região de frequência ocorreu o

maior número de respostas comum aos dois traçados (H1).

Introdução 49

B.6 Reprodutibilidade geral da resposta e reprodutibilidade específica

da resposta

A reprodutibilidade pode ser explicada como a confiabilidade ou

consistência de um determinado método expressar o mesmo resultado. A

pesquisa da reprodutibilidade das EOAET é importante para eliminar a

subjetividade e variabilidade das interpretações.

A comparação das respostas nos dois traçados (A e B),

correlacionados com o período de latência, confere a reprodutibilidade do

teste. Ou seja, que a reprodutibilidade das respostas corresponde ao valor

da correlação cruzada entre a memória A e B, expressa em porcentagem

(%). Em outras palavras, corresponde à porcentagem das respostas

comuns observadas nas duas memórias (MA e MB) (Glattke e Robinette,

2002).

O ruído fisiológico em regiões de frequências baixas diminui a

reprodutibilidade naquela região e contribui para a redução da

reprodutibilidade geral (Probst e Harris, 1997). Ou seja, a reprodutibilidade

geral é influenciada fortemente pelos componentes das frequências baixas

presentes nos traçado da memória A e B. Cabe ressaltar que o ruído

produzido durante os registros obtidos de um neonato silencioso está

concentrado, geralmente, em uma região de frequência baixa e é resultado

da atividade relacionada à respiração e sucção (Glattke e Robinette, 2002).

Estudos clínicos preliminares de Kemp et al. (1986) assumiram

que as EOAET estão presentes quando a reprodutibilidade é maior e/ou

igual a 50%. De acordo com o autor, os valores de reprodutibilidades

menores do que essa porcentagem poderiam estar associados a perdas

auditivas que excedem 30 dB.

Glattke et al. (1994) foram percussores a analisar a eficiência das

medidas de reprodutibilidade por frequência nas perdas auditivas. Os

autores concluíram que a eficiência das EOAET é devida, em grande parte,

à especificidade fornecida pelas frequências médias. Outros estudiosos

estabeleceram valores normativos para reprodutibilidade por frequência a

serem utilizados na triagem auditiva, sendo propostos valores que variavam

Introdução 50

entre ≥ 70 e 75%, de acordo com cada frequência (Gattaz et al., 1994;

Durante et al., 2005).

B.7 Nível de resposta na relação sinal-ruído (SNR dB)

Quando o exame de EOAET é realizado, há frequentemente a

preocupação dos avaliadores em obter níveis suficientes de sinal. Como o

nome indica, esta relação SNR estabelece a diferença entre o nível de sinal e o

ruído presente no registro das EOAET.

O nível de sinal recebido pelo equipamento pode ser calculado ou

medido pela estabilidade relativa ao longo do tempo. Com o ruído, porém, não

ocorre o mesmo; trata-se, portanto, de uma variável incontrolável, pois é

gerada por diversas fontes de vários tipos e intensidades, podendo causar

grandes variações na resposta.

A reprodutibilidade e a relação sinal-ruído são apresentadas na faixa

entre 1 kHz e 5 kHz. A relação para cada frequência representa a diferença da

energia computada na janela da resposta FFT e o ruído registrado nas

memórias A e B (Sousa, 2010). Quanto maior a reprodutibilidade e a relação

sinal-ruído positiva, mais indicativo de presença de EOAET.

No entanto, como referido acima, o nível de ruído durante o teste

interfere diretamente no registro da resposta, uma vez que, quanto mais

elevado, menor a reprodutibilidade. Sendo assim, pode-se concluir que, quanto

maior o valor do SNR, maior a possibilidade das CCE da cóclea estarem

íntegras.

Os critérios de “passa-falha” para interpretação devem ser

escolhidos de acordo com a faixa etária e o estímulo apresentado (Glattke e

Robinette, 2002). O Quadro 1 destaca o que define os parâmetros de

normalidade, de acordo com diversos autores, para as diferentes bandas de

frequência nos neonatos.

Introdução 51

Reprodutibilidade (%) Relação Sinal-Ruído (SNR dB)

Por Banda de Frequência Por Banda de Frequência Autores Geral

1,6kHz 2,4 / 3,2 / e 4 kHz

Geral 1,6kHz 2,4 / 3,2 / 4

kHz

Watkin (1996) ≥ 50% ≥ 50%

≥ 50%

Obs: Pelo menos uma das bandas deve atingir 75%

de reprodutibilidade

≥ 5 dBNPS

≥ 5 dBNPS

≥ 5 dBNPS

Obs: Pelo menos uma das bandas deve apresentar nível de resposta

superior a 10dBpeNPS.

Hall (2000)

≥75% rejection ≥ 70%

≥ 75% em 2,4 kHz

≥ 75% em 3,2 kHz

≥ 70% em 4 kHz

≥ 6 dBNPS

≥ 6 dBNPS

≥ 6 dBNPS

Norton et.al. (2000)

≥ 70% ≥ 50% ≥ 70% ≥ 6 dBNPS

≥ 3 dBNPS

≥ 6 dBNPS

Thorton et.al. (2003)

≥ 70% ≥ 50% ≥ 70% ≥ 6 dBNPS

≥ 3 dBNPS

≥ 6 dBNPS

Sousa et al (2010) ≥ 70% ≥ 50% ≥ 70% ≥ 5

dBNPS ≥ 7

dBNPS ≥ 7

dBNPS

Quadro 1. Parâmetros de normalidade das EOAET nos neonatos

B.8 Tempo do registro das EOAET no teste

Não existe um tempo considerado correto e que ateste a qualidade

do registro das EOAET (Kemp e Ryan, 1991). Porém, em condições ideais, a

duração é de menos de um minuto por orelha (Thorton et al., 2003).

Realizado em condições ruidosas, alguns aparelhos como o ILO –

Otodynamics, aumentam o número de grupos de estímulos rejeitados,

demorando mais tempo para alcançar os 260 grupos de estímulos aceitos em

cada memória para a finalização do teste (Glattke e Robinette, 2002).

Introdução 52

B.9 Filtro passa-alto e passa-baixo

Para as medidas das EOAE, os fabricantes dos equipamentos têm

tentado manter as respostas indesejadas em um nível baixo, por meio da

utilização de filtros (Brass et al.,1994). O filtro passa-alto e passa-baixo são

eletrônicos e permitem que apenas uma faixa de frequência específica do sinal

seja analisada, aumentando a relação sinal-ruído no registro das EOAET

(Gong, 2002).

O filtro passa-alto permite que apenas sinais com frequências acima

da estabelecida sejam analisados, reduzindo a contribuição das frequências

baixas no traçado das EOAET, e o passa-baixo, que apenas os sinais com

frequências abaixo sejam analisados. (Glattke e Robinette, 2002).

Brass, Watkins e Kemp (1994) descreveram e implementaram o uso

de um parâmetro que utiliza o filtro de banda estreita, denominado Narrow, nas

EOAET em 82 neonatos, sem deficiência auditiva e com idade de 3-6 semanas

pós-parto. O aparelho utilizado foi o ILO 88 (Otodynamics), no modo de

triagem. O estudo validou o parâmetro Narrow nas EOAET, pesquisando a

sensibilidade e a especificidade em 162 orelhas (duas não foram testadas). A

TAN foi realizada em sala acusticamente tratada por audiologistas experientes.

A interpretação dos resultados foi avaliada e comparada aos resultados das

EOAET no modo convencional (“passa-falha” por bandas de frequências), por

outro audiologista do hospital, com objetivo de excluir possíveis vieses na

interpretação, uma vez que essa etapa foi realizada de forma independente aos

fabricantes do equipamento. Os resultados de “passa-falha” do modo

convencional do teste de EOAET foram categorizados da seguinte forma: 1.

“passar” em todas as bandas; 2. “passar” parcialmente quando detectado

resultado satisfatório em alguma banda; 3. “falhar” em todas as bandas de

frequências (1.0 -2.0 kHz, 2.0-3.0 kHz e 3.0-4.0 kHz).

Os resultados utilizando o critério de “passa-falha” com o parâmetro

Narrow foram classificados de acordo com a média do resultado da relação

sinal-ruído: resultado “falha”, quando essa relação foi menor que 0 dB;

resultado “passa parcial”, quando foi maior ou igual a 0dB e menor que 3 dB e

resultado “passa”, quando foi maior ou igual a 3 dB. A presença das EOAET foi

Introdução 53

medida visualizando a média da relação sinal-ruído entre a banda de 1.6 kHz a

2.8 kHz. A ordem em que se realizaram os dois testes (modo convencional por

banda larga e no modo por banda estreita - Narrow) foi aleatória, sendo que o

período do tempo em cada um, desde o ajuste da sonda até o surgimento do

resultado, foi cronometrado e registrado. Também foram anotados o estado,

classificado como dormindo, acordado ou mamando, e a condição, classificada

como calmo (neonato sem produzir nenhum som); inquieto (neonato em

movimento) e ruidoso (neonato produzindo som). Os resultados mostraram que

100% dos neonatos passaram nas EOAET com o parâmetro Narrow e que a

sensibilidade e a especificidade da triagem com o critério utilizando o filtro com

o estímulo de banda estreita Narrow foram de 100% e 98,1%, respectivamente.

O tempo do teste foi de 155 segundos para o critério considerando o parâmetro

por banda larga e de 92 segundos no de banda estreita Narrow. O grupo

classificado como ruidoso apresentou uma diferença média maior na variável

tempo do teste. Os autores concluíram que o tempo do teste no critério

“bandas de frequência” provavelmente é maior devido ao ruído das baixas. No

parâmetro com o estímulo de banda estreita Narrow, as frequências baixas são

filtradas antes de afetar o resultado da relação sinal-ruído (Brass et al.,1994).

No ano de 1999, Ravazzani; Tognoal e Grandori, em Milão, com

intuito de reduzir o artefato inicial associado com o teste de EOAET, estudaram

a eficácia do efeito do filtro de bandas, “passa-alto e passa-baixo”, por meio

dos resultados do sinal do teste e da reprodutibilidade, calculada sobre a

resposta geral, bem como por cada banda de frequência. O aparelho utilizado

para o estudo foi o modelo ILO 88, da marca Otodynamics. As EOAET foram

realizadas bilateralmente em 237 neonatos sem IRDA e em 392 com IRDA, e a

frequência de corte ocorreu fora do intervalo de 1.6-4.2 kHz. Apenas as

respostas obtidas com um nível de estímulo maior do que 75 dBNPS e inferior

a 85 dBNPS foram consideradas; portanto, a pesquisa do efeito da filtragem foi

feita em um total de 516 registros para os neonatos sem IRDA e 1.055 registros

para aqueles com IRDA. Os resultados utilizando o filtro de bandas foram

comparados com o teste de EOAET que não utilizou o filtro. Como não houve

diferença estatisticamente significante em ambos os grupos, eles foram

analisados em conjunto. Observou-se que 46,0% dos neonatos “passaram” nas

Introdução 54

EOAET antes da utilização do filtro “passa-alto e passa-baixo”, aumentando a

porcentagem de resultado “passa” para 47,4% após sua utilização. A pesquisa

concluiu também que a reprodutibilidade antes do filtro “passa-alto e passa-

baixo” foi sempre menor do que quando se utiliza sem o filtro (Ravazzani, et al.,

1999).

Observou-se também que a reprodutibilidade e a relação sinal-ruído

podem ser melhoradas quando se usam filtros “passa-alto e passa-baixo” no

registro das EOAET (Kei et al., 2001) e que ambos são especialmente úteis

para reduzir a interferência causada pelo ruído abaixo de 1.0 kHz (Vicky e

McPHERSON, 2008).

1.3 PROTOCOLOS E PARÂMETROS UTILIZADOS NOS EQUIPAMENTOS

AUTOMÁTICOS POR MEIO DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS

EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE (EOAET)

Como citado anteriormente, a maioria dos estudos clínicos utilizava

o sistema ILO 88 produzido pela Otodynamics (Kemp et al., 1980) para

registrar as EOAET no modo diagnóstico. No entanto, a descoberta das

EOAET e da técnica apropriada para registrá-las veio ao encontro da

necessidade se avaliar um maior número de neonatos em um pequeno

intervalo de tempo (Durante et al., 2005). A partir de então, recomendou-se

que, nas maternidades, nos programas de TANU, fossem utilizados os

aparelhos de EOAET automáticos (JCIH, 2007).

A evolução tecnológica levou à proliferação de equipamentos

criados para atividades clínicas específicas, incluindo a triagem auditiva.

Encontram-se atualmente no mercado várias marcas e modelos de

equipamentos automáticos para o registro das EOAET, que se diferenciam por

serem portáteis, versáteis, fáceis de manusear e que utilizam distintas

programações (Quadro 2).

Introdução 55

EQUIPAMENTO OTOPORT (OTODYNAMICS)

OTOREAD (INTERACOUSTIC)

EURO-SCAN (MAICO)

ACCUSCREEN (MADSEN) AUDX (BIOLOGIC)

Intensidade do estímulo

84 dB SPL (± 1 dB)

83 dB SPL (± 3 dB)

83 dB SPL (± 3 dB)

70-84 dB SPL

80 dB SPL

Tipo do estímulo

Clique, não linear

Clique, não linear

Clique, não linear

Clique, não linear

Clique, não linear

Bandas de frequências testadas

1, 1.5, 2, 3, 4 kHz

O aparelho oferece duas opções, sendo que uma deverá ser escolhida pelo avaliador: 1º - 0,7, 1, 1.4, 2, 2.8, 4 2º - 1.5, 2, 2.5, 3, 3.5, 4

O aparelho oferece duas opções, sendo que uma deverá ser escolhida pelo avaliador: 1º - 0,7, 1, 1.4, 2, 2.8, 4 2º - 1.5, 2, 2.5, 3, 3.5, 4

1.5 à 4.5 kHz

1, 1.5, 2, 3, 4 kHz

Tempo máximo do teste

300 segundos

64 segundos

64 segundos

Não relata

64 segundos

Nível de Rejeição

< 54 dB SPL

< 50 dB SPL

< 55-65 dB SPL

Não relata

< 20 mPa

Critério de “passa” e “falha”

O avaliador pode ajustar: Passar em 2 Bandas, ou 3 Bandas, ou 4 Bandas, ou Wide ou Narrow.

Passar em 3 Bandas de frequência sem necessidade de serem consecutivas.

O avaliador pode ajustar quantas bandas no mínimo é necessário para o exame indicar “passa”. Pode ser definido de 0 a 6 bandas. Porém, o protocolo indicado pela empresa é o “Passar” em 3 Bandas de frequência sem necessidade de serem

Utiliza um método diferente da maioria dos equipamentos. O aparelho AccuScreen faz uma análise algorítmica e vetorial sendo o seu critério de “passa” e “falha” baseado na teoria da probabilidade.

Passar em 3 Bandas de frequência sem necessidade de serem consecutivas

Introdução 56



EURO-SCAN (MAICO)


consecutivas.

Nível de resposta em relação ao sinal-ruído por banda

≥ 6 para todas as bandas

O aparelho oferece a opção de o avaliador programar o nível de resposta da relação sinal-ruído, entre: ≥ 4 até ≥ 10

O aparelho oferece a opção de o avaliador programar o nível de resposta da relação sinal-ruído, entre: ≥ 3 até ≥ 10

Não relata

≥ 6 para todas as bandas

Nível mínimo de resposta aceitável para cada banda de frequência

- 5dB NPS

-12dB NPS

-12dB NPS

Não relata

-10dB NPS

Filtro “Passa Alto e Passa Baixo”

O aparelho oferece duas opções: 1º -1189 Hz - 4757 Hz para realizar o teste por banda larga ou 2º- 1600Hz - 3200 Hz para análise por banda estreita.

O aparelho oferece duas opções: 1º - 700 Hz - 4000Hz ou 2º- 1500 Hz - 4000 Hz

O aparelho oferece duas opções: 1º - 700 Hz - 4000Hz ou 2º- 1500 Hz - 4000 Hz

1500Hz - 4500 Hz

1º - 700 Hz - 5000Hz ou 2º- 1800 Hz - 6000 Hz

Fonte

http://www.otodynamics.com/Downloads/Manuals/Otoport%20Lit

http://www.interacoustics.com.au/_downloads/80620201_OM_OtoReadStan

http://www.maico-diagnostics.com/eprise/main/_downloads/us_en/Do

http://www.otometrics.com/~/media/DownloadLibrary/Otomet

Manual do Usuário do Aparelho

Introdução 57



EURO-SCAN (MAICO)


e%20Manual%20Issue%203.pdf?sub=46

d-Clin.pdf cumentation/EroScanClassicOpManualRevC.pdf

rics/PDFs/MADSEN%20AccuScreen/madsen-accuscreen-datasheet-newborn-hearing-screening-7-26-8100-en_02_std-3.pdf

Quadro 2. Equipamentos automáticos para o registro das EOAET.

Introdução 58

Ressalta-se que, no mercado de venda, esses aparelhos

automáticos de EOAET foram projetados com o objetivo de facilitar a aplicação

do avaliador, pois, em alguns países, como Inglaterra e EUA, quem aplica o

teste não são audiologistas e sim técnicos (Watkin, 1996).

No contexto da TANU, os diferentes parâmetros estudados no

subcapítulo anterior foram empregados e programados nos equipamentos

automáticos para auxiliar na definição dos critérios de “passa-falha” nos

registros das EOAET.

Algumas empresas oferecem a possibilidade de ajustar na memória

interna do aparelho automático diferentes critérios de “passa-falha”, com a

finalidade de oferecer ao avaliador o parâmetro que melhor se enquadra na sua

dinâmica de trabalho.

Pesquisadores renomados da área reuniram-se e criaram um

documento divulgando o protocolo recomendado para ser adotado nos

programas de TANU Britânico (Stevens et al., 2002). Segundo Stevens e

colaboradores (2002), o tipo de estímulo recomendado para ser utilizado na

TANU com EOAET é o clique, pois, devido a uma variedade de reflexos

acústicos na orelha externa e média, os registros dessas emissões são sempre

contaminados por um artefato inicial. Além disso, com o propósito de reduzir a

interferência do ruído, o protocolo recomendado sugere que o artefato do

estímulo pode ser eliminado pelo modo não-linear, e o tempo de início proposto

para janela de análise das EOAET deve ser de 4 ms a 10-12,5 ms. A

intensidade do estímulo recomendada é de 80 a 88dB dBpeNPS. Para os

autores, a resposta do teste de EOAET se dá através de duas maneiras: ou

sugerido em cada uma das (meia oitava) bandas de frequências, ou proposto

pela média de todas as bandas de frequências testadas. O critério de “passa-

falha”, proposto nesse documento, para determinar se os resultados são ou

não satisfatórios, é: relação sinal-ruído maior ou igual a 6 dB em, no mínimo,

duas ou mais bandas de frequências das quatro testadas (1.5, 2.0, 3.0 e 4.0

Hz). Em terceiro lugar, o nível mínimo da resposta obtida deve estar de acordo

com o intervalo fisiológico considerado normal, ou seja, deve ser de 0dBSPL.

Além disso, devem ser considerados 260 estímulos para coleta de resposta,

Introdução 59

sendo que o tempo de teste máximo não deve ultrapassar 6 minutos. O nível

de rejeição deve ser considerado menor que 55 dB NPS.

1.4 FATORES QUE INFLUENCIAM NO REGISTRO DAS EMISSÕES

OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE (EOAET)

A taxa de falha e o aumento de falso-positivos nas EOAET podem

ser atribuídos a muitos fatores que interferem em sua captação, como a idade

gestacional, as horas de vida no momento da triagem, a estabilidade da sonda

e o nível de ruído. Esses fatores são cronologicamente apresentados e

discutidos nas pesquisas abaixo.

Kok et al. (1993) realizaram as EOAET em 1.036 orelhas de

neonatos sem IRDA, em um quarto silencioso de hospital, por avaliadores com

experiência em TANU e com o aparelho modelo ILO 88, da marca

Otodynamics. Foi correlacionada na pesquisa a relação da idade no neonato

na hora do teste com o resultado de “passa-falha” das EOAET. Os autores

concluíram que 93,4% das respostas foram satisfatórias, porém observaram

que os neonatos com menos de 36 horas de vida indicavam maior

probabilidade de “falha”, enquanto 78% com 36 horas de vida “passaram". Para

as crianças com 108 horas de vida, o percentual de “passa” nas EOAET foi de

99%. Essas diferenças foram atribuídas principalmente ao líquido amniótico na

orelha, concluindo-se que a idade do neonato é uma variável importante e que

deve ser controlada antes nos programas de TANU.

Kei et al. (1997) analisaram os efeitos do gênero, do lado da orelha e

da condição do neonato durante o exame de EOAET. Os níveis da relação

sinal-ruído e da reprodutibilidade foram analisados em 568 crianças com dois

meses de vida. O aparelho utilizado foi o modelo ILO 88, da marca

Otodynamics, utilizando o critério de “passa-falha” conforme o projeto de

Rhode Island. Os resultados apontaram uma diferença significativa ente os

gêneros, sendo que o feminino apresentou maior média do SNR. A orelha

direita também apresentou valores de reprodutibilidade da onda e do nível de

sinal das EOAET estatisticamente significativos, quando comparados aos

observados na orelha esquerda. Foi detectado nível de ruído mais elevado nos

Introdução 60

neonatos acordados, chorando, agitados e/ou respirando profundamente. Os

autores concluíram que artefatos produzidos pelo movimento podem reduzir a

relação sinal-ruído das respostas das EOAET.

Maxon et al. (1997) concluíram que a variável idade afeta a resposta

das EOAET na TANU após correlacionar idade com respostas nesse teste.

Durante o período de dois meses, 1.328 neonatos (2.656 orelhas) em um

hospital em Rhode Island, com idade variando de 6 a 60 horas de vida,

realizaram a TANU. Todos os testes foram feitos em uma sala silenciosa, com

os neonatos dormindo ou sem realizar movimentos bruscos, por avaliadores

treinados. Foi utilizado o aparelho para triagem (Quickscreen) modelo ILO 88,

da marca Otodynamics. Os resultados assinalaram que há uma tendência de

que o percentual de “passa” seja maior com o aumento da idade. Com 6-9

horas de vida, 77% das 2.656 orelhas testadas passaram na TANU, porém, ao

retestá-las após 15-18 horas de vida, foram detectados 87% de resultados

satisfatórios nas EOAET. Com base nesses dados, os autores expressaram

preocupação em relação à tendência hospitalar mundial de "alta precoce" nas

maternidades.

Na Califórnia, EUA, Doyle et al. (1998) realizaram um estudo com o

propósito de comparar os achados de dois protocolos de TANU, bem como

descrever os achados de “passa-falha” da triagem correlacionando com a idade

de vida dos neonatos. Foram triadas 232 orelhas de 116 RN sem IRDA, com

horas de vida variando de cinco a 48. A idade dos RN foi calculada desde a

hora do nascimento até a hora da realização da triagem. Primeiramente, foram

realizadas as EOAET e, em seguida, no mesmo dia, o PEATE automático. Na

avaliação das EOAET, foi utilizado o equipamento modelo ILO 88, marca

Otodynamics, com estímulo do tipo clique não linear, que ocorre

predominantemente na faixa de frequências de 500 a 6.0 kHz, com intensidade

de 80 dBpeNPS. Foram utilizados 260 estímulos, sendo as bandas de

frequência de registro do aparelho de 1.0, 1.5, 2.0, 3.0 e 4.0 kHz. O critério de

“passa-falha” das EOAET foi passar, no mínimo, em quatro bandas de

frequência; para considerar resultados presentes, a reprodutibilidade deveria

estar acima de 75% e a relação entre as médias do nível da resposta e o ruído

(relação SNR) maior ou igual a 3 dB. Os resultados mostraram que, após 24

Introdução 61

horas de vida, 96% dos RN passaram no teste com o PEATE-A e 67% com as

EOAET. O percentual que apresentou resultado “passa” na TANU aumentou

significantemente naqueles que apresentavam tempo de vida acima de 24

horas, em comparação ao grupo com idade entre cinco e 24h de vida. A média

do tempo para realizar a TANU com as EOAET foi de 5,2min.

Linares et al. (2002) realizaram estudo partindo da hipótese de que

alterações da função de orelha média poderiam prejudicar a captação das

EOAET, e que a ausência destas, em lactentes, estaria associada a discretas

alterações timpanométricas. A partir dessa perspectiva, o objetivo foi verificar a

associação entre a resposta das EOAET e alteração imitanciométrica com a

sonda de 226 Hz em lactentes. Foram avaliados 20 lactentes com ausência de

EOAET (grupo pesquisa) e 101 com presença de EOAET (grupo comparação),

com idades variando entre o nascimento e oito meses. Os lactentes foram

submetidos a: timpanometria; pesquisa dos limiares de reflexo acústico

contralateral com estímulos de 0.5, 1.0, 2.0, 4.0 kHz e ruído de faixa larga;

EOAET e EOAEPD. O PEATE para pesquisa do limiar de resposta foi realizado

no grupo pesquisa. Observou-se diferença entre os grupos em relação à altura

da curva timpanométrica, sendo o grupo com ausência de EOAET o com

menor valor de pico de admitância, de 0,28 ml, enquanto o grupo comparação

obteve valor de 0,67 ml. Tais resultados sugeriram discreta alteração de orelha

média no grupo pesquisa, considerando-se o reduzido valor da altura

timpanométrica. A redução da admitância, segundo os autores, está associada

à menor mobilidade do sistema tímpano-ossicular, caracterizando uma

alteração na condução mecânica do som através da orelha média. Os autores

também relataram que a alteração de orelha média gera tanto um prejuízo na

condução do tom apresentado no meato acústico externo, o qual segue em

direção à cóclea, como uma atenuação da resposta de EOAET geradas na

cóclea e captadas no meato acústico externo. Entre as crianças com ausência

de EOAET, foi evidenciada alteração de orelha média em 75% das orelhas.

Garcia et al. (2002) avaliaram a função auditiva periférica de 157

neonatos, por meio da pesquisa das EOAET. O objetivo do estudo foi identificar

a prevalência de alterações auditivas e analisar os fatores que interferem nos

programas de TANU. Foram avaliadas 157 crianças, sendo 43 nascidas a

Introdução 62

termo, 79 prematuro adequadas à idade gestacional e 35 prematuro pequenas

para a idade gestacional. Observou-se que RN prematuros “falham” mais nas

respostas das EOAET. As EOAET foram observadas a partir de 27 semanas

de idade gestacional. Os tipos de tratamentos utilizados foram fatores que

influenciaram negativamente nas respostas das EOAET nos grupos de

prematuros. O grupo de RN a termo apresentou maior porcentagem de

respostas presentes quando comparado aos grupos de prematuros. Assim, RN

prematuros “falham” mais do que aqueles a termo. Problemas de efusão de

orelha média ocorreram com grande frequência no grupo de prematuros.

Observou-se que a pressão de orelha média e obstrução do meato acústico

externo são fatores que influenciam no resultado de “passa-falha” das EOAET.

Basseto et al. (2003) desenvolveram pesquisa com 526 RN, sendo

440 nascidos a termo e 86 prematuro. Estes foram subdivididos em um grupo

com idade pós-concepcional, na data do teste, variando entre 31 e 36 semanas

e outro com idade pós-concepcional, na data do teste, variando entre 37 e 44

semanas. As EOAET foram realizadas em ambiente sem tratamento acústico e

com o analisador de emissões otoacústicas modelo ILO 88 da marca

Otodynamics, no modo triagem. Os RN prematuro foram distribuídos neste

estudo, segundo o estágio maturacional, levando-se em consideração a idade

pós-concepcional na data da triagem, isto é, o tempo, em semanas, decorrido

da fecundação até a data em questão, após o nascimento. Deste modo, foram

compostos três grupos para este estudo: Grupo Termo, denominado GT -

composto por 440 RN egressos do berçário normal, com idade gestacional

igual ou superior a 37 semanas; Grupo Prematuro A, denominado GPTA -

composto por 42 RN prematuro, com idade gestacional e idade pós-

concepcional, na data do teste, inferiores a 37 semanas; Grupo Prematuro B,

denominado GPTB - composto por 44 recém-nascidos prematuro, com idade

gestacional inferior a 37 semanas e com idade pós-concepcional, na data do

teste, igual ou superior a 37 semanas. O procedimento adotado para a triagem

auditiva foi o teste de EOAET associado à observação do comportamento

auditivo e à timpanometria, realizada com o imitanciômetro portátil Handtymp,

da marca Danplex. Esses dois procedimentos foram aplicados para facilitar a

identificação de possíveis alterações de orelha média ou alterações auditivas

Introdução 63

centrais. Todos os RN selecionados para compor a amostra deste estudo

tiveram presença de EOAET associada à observação do comportamento

auditivo e à timpanometria dentro dos padrões de normalidade. Observou-se

que a banda centrada em 1.600 Hz apresentou nível de EOAET

significantemente inferior às demais bandas. Esse nível de resposta diminuída,

na banda de 1.600 Hz, foi justificada pelos autores como sendo pela influência

do ruído de fundo intenso, uma vez que os RN foram testados em ambiente

sem tratamento acústico. A maior nível de resposta das EOAET foi registrada

nas bandas de frequência centradas em 3.200 kHz e/ou 4.000 Hz.

Os autores observaram no estudo comparativo entre os três grupos

que houve correlação estatisticamente significante entre a média do nível de

resposta das EOAET e a idade pós-concepcional, visto que, quanto maior a

idade pós-concepcional, maior a média do nível de resposta das EOAET, nas

bandas de frequências altas (Basseto et al., 2003).

Zhou et al. (2004) estudaram o tempo ideal para realizar a TANU. Os

resultados das EOAET foram comparados com as idades dos neonatos no

momento do teste. Foram triados 20 neonatos, com idades variando de 1 a 5

dias após o nascimento. O estudo observou que o percentual de “passa”

aumenta gradativamente com o aumento da idade. Assim, neste estudo, em 1-

2 dias, os níveis de prevalência foram significantemente menores do que nos

dias seguintes, sendo que, após o terceiro dia, 100% dos neonatos

apresentaram resultados satisfatórios. Os autores concluíram que a TANU

deve ser realizada após três dias (36 horas) de vida, para diminuir taxas de

falso-positivos, desnecessárias para qualquer programa de TANU.

Von Specht e Beyer (2005) realizaram um estudo com o objetivo de

avaliar a sensibilidade e a especificidade das EOAET. Como objetivo

específico, analisaram a influência que o tamanho da oliva apresenta nos

resultados. Foram triados 245 RN prematuro com EOAET e PEATE no modo

diagnóstico. O aparelho utilizado para o teste de EOAET foi o modelo

Echoscreen, da marca Madsen. O PEATE por via aérea foi utilizado como

padrão-ouro para assegurar e verificar a sensibilidade e especificidade das

respostas obtidas nas EOAET. Foi considerado como padrão de normalidade

no PEATE o Nível Mínimo de Resposta (NMR) obtido em 40 dBnNA. Os

Introdução 64

resultados demonstraram que 100% das orelhas apresentaram NMR em 40

dBnNA, sendo que o percentual de falso-positivos do exame de EOAET foi

considerado elevado (12,2%). A especificidade e a sensibilidade foram

estimadas em 87% e 100%, respectivamente. Os autores concluíram que, para

controlar a qualidade do programa, a inserção da sonda deve ser realizada

com cuidado por um avaliador experiente, de modo que a variação no registro

das EOAET não ocorra devido à interferência de ruídos. Também ressaltaram

que as EOAET demonstram bom potencial para programas de TANU.

Tognola et al. (2005) avaliaram as respostas das EOAET e

correlacionaram com a idade gestacional dos RN, observando o

desenvolvimento da maturação coclear. A abordagem adotada no estudo foi

observar o efeito da “onda viajante” na cóclea, decompondo as respostas das

EOAET em doze bandas de frequência, abrangendo as de 0, 25-6, 25 kHz.

Cada banda média do sinal das EOAET e da latência foi comparada com a

idade do neonato. Os resultados mostraram que, após 38 semanas de

gestação, as características das EOAET foram muito semelhantes aos dois RN

mais velhos. Em particular, o sinal aumenta e a latência diminui com a idade.

As alterações observadas nas respostas parecem revelar um desenvolvimento

dos mecanismos ativos da cóclea, embora as contribuições da orelha externa e

média não devam ser excluídas.

Korres et al. (2006) apresentaram os resultados de um programa de

TANU de uma maternidade da Grécia, tendo sido triados 25.032 RN com

EOAET. Desse total, 534 (2,1%) “falharam” e apenas 223 deles retornaram

após um mês para realizar reteste. Após o reteste, 59 (2,3%) foram

encaminhados para diagnóstico auditivo completo. Os RN foram divididos em

quatro grupos, comparando-se os resultados das EOAET com a idade durante

o teste. Os autores concluíram que o momento mais adequado para avaliação

auditiva neonatal seria no terceiro e no quarto dias após o nascimento, mesmo

observando resultados satisfatórios das EOAET a partir das 24 horas de vida.

E também que o nível satisfatório de resposta nas bandas de frequências está

associado à idade pós-concepcional no momento do teste; ou seja, quanto

maior a idade concepcional, maior o nível de resposta das EOAET.

Introdução 65

Pereira et.al. (2007) realizaram uma análise retrospectiva de um

programa de TAN. Neste programa, ao nascimento, por ocasião da alta

hospitalar, é realizada a triagem por meio das EOAET e pesquisa do RCP.

Foram analisados os resultados de 1696 neonatos, nascidos nos anos de 2000

a 2002. As EOAET foram consideradas presentes, quando era observada uma

relação sinal-ruído acima de 3 dB nas frequências de 1 kHz e / ou 1.5 kHz e

acima de 6 dB em 2 a 4 kHz. Também era necessário observar uma

estabilidade da sonda acima de 70%, e a reprodutibilidade das respostas

superior a 50%. As informações foram analisadas, separando-se os RN em

dois grupos: prematuros pertencentes à UTI (648 RN) e a termo pertencentes

ao alojamento conjunto (1048 RN). Observou-se ausência de EOAET em

13,9% do grupo a termo e em 30,8% do grupo da UTI.

Simonek e Azevedo (2010) avaliaram as EOAET de 1.110 RN entre

6 e 48 horas de vida no berçário, com o aparelho Echochek (Otodynamics). Na

ausência de resposta, foi feita a manipulação do meato acústico externo

(manobra facilitadora) e realizado novo teste; aqueles que “falharam” foram

testados novamente em 15 dias. Observou-se, nos resultados, que 50,09% dos

RN “falharam” na primeira tentativa. Após a manobra facilitadora, 24,41%

continuaram falhando, mas demonstraram EOAET presentes no novo teste. O

tempo médio de internação foi de 42,27 horas. A idade média do grupo que

passou foi de 24,14 horas (± 10,21) e a do grupo que falhou, 19,19 horas

(±8,43); no entanto, 66,12% dos RN possuíam menos de 24 horas de vida no

momento do teste, sendo constatado vérnix obliterante em 4,9%. Os motivos

para o elevado número de falso-positivos seria a tendência à alta hospitalar

precoce, associada ao baixo número de horas de vida dos RN. Os autores

concluíram que as possíveis soluções para minimizar esses índices incluem a

aplicação generalizada da manobra auricular facilitadora nas primeiras horas

de vida e a decisão, em conjunto com os profissionais que prestam assistência

aos RN e em concordância com a família, sobre o momento adequado para a

alta.

Introdução 66

1.5 RESULTADOS DE PROGRAMAS DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL

COM EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO

TRANSIENTE

Desde a década de 1990 até os dias atuais, diversos estudos vêm

pesquisando os resultados dos programas de TAN com o teste de EOAET. A

seguir, são apresentados alguns deles que mostram a evolução desse

procedimento.

Lutman et al. (1997) realizaram triagem auditiva com EOAET, teste-

reteste, em 7.500 RN que permaneceram na Unidade de Terapia Intensiva

Neonatal (UTIN) ou apresentavam algum IRDA, em oito hospitais do Reino

Unido, entre 1988 e 1995. O aparelho de EOAET da pesquisa foi o

Programable Otoacoustic Emission Measurement System, que utiliza o

estímulo clique, velocidade de 33/s, na banda de frequência de 0,5 a 5.0 kHz. A

análise dos resultados das EOAET levou em consideração a forma da onda,

sendo atribuídos uma escala, valores de zero a quatro, pelo avaliador durante a

execução do exame e considerados satisfatórios os valores dois, três e quatro.

Os neonatos que não passaram no teste ou no reteste foram encaminhados

para o diagnóstico em centros audiológicos. Com base nos registros dos

centros audiológicos, 218 lactantes apresentaram perda auditiva

neurossensorial bilateral acima de 50 dBNA. Desse total, 47 completaram a

triagem auditiva com as EOAET, sendo onze com resultado “passa”.

Entretanto, dois deles traziam histórico de perda auditiva adquirida, sendo

descartados da casuística, e os outros nove casos foram classificados como

falso-negativos. Assim, a sensibilidade estimada correspondeu a 80%, com

intervalo de confiança entre 65,8 a 89,3%. Ressalta-se que foram obtidos

resultados de 1.738 lactantes, provenientes do maior hospital onde o estudo foi

realizado, e a especificidade foi estimada em 92,1%, com o intervalo de

confiança de 90,8% a 93,3%. Dessa forma, os autores colocaram alguns

motivos para os falso-negativos: (1) resultado incorreto do teste; (2) existência

de perda auditiva adquirida tardiamente; (3) perda auditiva progressiva de

origem desconhecida.

Introdução 67

Vohr et al. (1998), com o projeto de Rhode Island realizado nos

EUA, desenvolveram uma das primeiras experiências de ampla escala com

EOAET em oito maternidades. Ao longo de um período de quatro anos, foi

realizada uma análise retrospectiva de 53.121 neonatos nascidos entre 01 de

janeiro de 1993 a 31 de dezembro de 1996. O protocolo utilizado para a TANU

foi realizar, na primeira etapa, as EOAET em todos os neonatos e, caso o

lactente apresentasse “falha”, era remarcado o reteste em uma segunda etapa,

após duas semanas. Caso a “falha” persistisse, os neonatos eram

encaminhados para realizar o PEATE. Como conduta, os que “passaram” na

primeira etapa da triagem receberam alta do programa; já aqueles que

“passaram”, mas possuíam IRDA, foram encaminhados para avaliação

audiológica com seis meses de idade. Os RN que permaneceram na UTIN

foram submetidos à triagem uma semana antes da alta e os outros, que se

encontravam em berçário comum, entre seis e 52 horas de vida. O aparelho

utilizado pelos avaliadores na pesquisa das EOAET foi o modelo ILO 88, da

marca Otodynamics, no modo triagem. O critério escolhido para “passar” os

neonatos nas EOAET, entre julho de 1993 a março de 1995, foi observar a

presença da relação sinal-ruído em quatro bandas de frequência entre 1.0 kHz

a 4.0 kHz, com a reprodutibilidade maior ou igual a 75%. Após dois anos de

pesquisa, foi determinado que esse critério poderia ser modificado e que a

ausência de resposta na frequência de 1.0 KHz não podia ser associada à

presença de perda auditiva neurossensorial. Os autores afirmam que a

presença da relação sinal-ruído na frequência de 1.0 kHz é mais difícil de ser

detectada por causa das interferências dos ruídos e/ou da presença de vérnix

na orelha dos RN. A partir de então, o critério de “passa-falha” escolhido foi

observar a relação sinal-ruído em três bandas de frequência. Um total de

52.962 RN foi submetido à TANU: 90,3% do berçário comum e 9,7% da UTIN,

sendo encaminhados 5397 (10,2%) para o reteste, dos quais 677 (1,27%)

foram para diagnóstico. Além disso, 510 RN (0,96%) foram encaminhados para

avaliação por apresentarem IRDA.

Introdução 68

Durante esse período de quatro anos, 111 (0,21%) RN foram

identificados com perda auditiva neurossensorial, sendo 79 (71%) bilaterais e

32 (29%) unilaterais. A taxa de prevalência de neonatos com perda auditiva

resultou de 2 por 1.000. Cinco passaram na TANU com EOAET, sendo,

posteriormente, identificados como deficientes auditivos. Desses, dois

apresentavam neuropatia auditiva, dois deficiência auditiva progressiva e um

apresentava deficiência auditiva leve. Os autores reconheceram a limitação no

cálculo da sensibilidade e especificidade, uma vez que nem todos os RN que

passaram no teste foram monitorados. Contudo, os cálculos estatísticos foram

realizados partindo do princípio de que aqueles que passaram no teste de

EOAET eram realmente verdadeiro-negativos. Assim, a sensibilidade foi de

95% para as duas etapas: teste e reteste. A especificidade foi de 90% na

primeira etapa do programa e de 91,8% na segunda etapa. O valor positivo

preditivo (VPP) melhorou, entre a primeira etapa do programa, de 2% para

16%, após duas semanas, no reteste das EOAET. Os valores preditivos

negativos (VPN) foram de 99,9% para ambas as etapas (Vohr et al., 1998).

Os autores concluíram que o tempo e a experiência são fatores

importantes para o desenvolvimento e aperfeiçoamento de um programa de

TANU, sendo observada, ao longo dos quatro anos de pesquisa, uma melhoria

constante na idade de identificação da perda auditiva e no início da

intervenção. O programa realizado em Rhode Island mostrou que o protocolo

de TANU realizado em duas etapas foi efetivo para triar, identificar e habilitar

crianças com deficiência auditiva permanente (Vohr, et.al.; 1998). Norton et al. (2000) estudaram longitudinalmente os resultados da

audiometria de reforço visual (ARV) de neonatos sem IRDA que realizaram a

TAN ao nascimento com EOAET. Os critérios “passa-falha” utilizados nas

emissões incluíam apresentar relação sinal-ruído em quatro das cinco bandas

de frequências testadas, sendo maior ou igual a 3 dB nas frequências de 1.0 e

1.5 kHz e maior ou igual a 6 dB nas frequências de 2.0, 3.0 e 4.1 kHz. A ARV

foi realizada aos 8-12 meses de idade corrigida, nas frequências de 1, 2 e 4

kHz, sendo considerado como padrão de normalidade a intensidade de 20

dBnNA. Os resultados das EOAET e da audiometria (exame considerado

padrão-ouro) foram comparados. Os resultados da curva ROC mostraram que

Introdução 69

as EOAET foram capazes de identificar bem as perdas auditiva. A curva ROC

mostrou maior concordância para a frequência de 2 kHz (0.92), seguida pela

frequência de 4 kHz ( 0.88) e 1 kHz (0.74), respectivamente. Foi encontrada

uma taxa de “passa” das EOAET de 84,9%.

Clarke et. al. (2003) realizaram um estudo com o objetivo de

comparar os resultados de dois procedimentos de TAN, as EOAET e o PEATE-

A, em 81 neonatos, com média de horas de vida durante o exame de 20.9

horas. As EOAET foram realizadas com o equipamento Echocheck da marca

Otodynamics e o PEATE-A, com o equipamento ALGO-3 da marca Natus

Medical. O protocolo foi realizar primeiro o teste de EOAET e reteste imediato

com o PEATE-A. O número de RN que passaram nas EOAET foi de 54/81

(66,7%) na primeira etapa da TANU. A especificidade das EOAET foi de

92,8%, a sensibilidade de 100% e o número de falso-positivos de 27/81 (33%).

O tempo médio necessário para realizar o protocolo do PEATE-A ficou em

torno de 10,7 minutos e para as EOAET, em torno de 6,0 minutos. Os autores

concluíram que a alta taxa de falso-positivos encontrada pode ter sido

decorrente do tempo de vida dos neonatos durante a triagem e pelo ruído do

ambiente, tendo em vista que o teste foi realizado na enfermaria do pós-natal,

no colo das mães.

Também em 2003, Thorton, Kimm e Kennedy (2003) avaliaram

21.273 neonatos, em quatro maternidades na Inglaterra, durante o período de

três anos. Os autores apresentaram os resultados das EOAET no modo

convencional e no modo triagem, além de realizar o PEATE automático nos RN

que não passaram nas EOAET. Caso o neonato continuasse “falhando” na

TANU, este era encaminhado para realizar uma avaliação auditiva completa

em um centro de atendimento audiológico. O aparelho utilizado na pesquisa foi

da marca Otodynamics, modelo ILO 88, e os parâmetros, mantidos no modo

convencional, foram estímulo de 74 e 86 dB peNPS, taxa de apresentação de

47 cliques/s e janela de 20 ms. Já para as EOAET, no modo triagem, o

estímulo foi apresentado na intensidade de 74 e 86 dBpeNPS, sendo utilizada

uma taxa de apresentação de 80 cliques/s e janela de 12,5 ms. O critério para

considerar se o neonato havia passado nas EOAET foi reprodutibilidade maior

ou igual a 50% e nível de resposta maior ou igual a 7 dB em, no mínimo, três

Introdução 70

das cinco bandas de frequência testadas (0.8, 1.6, 2.4, 3.2 e 4.0 kHz). No

primeiro ano da pesquisa, a TANU era realizada antes dos neonatos

completarem 24 horas de vida, mas os autores observaram que a alta a taxa

de falso-positivos tinha relação direta com o número de horas de vida dos

neonatos, ou seja, a taxa de “falha” era maior quando a TAN era realizada

próximo ao nascimento. Também observaram maior número de falso-positivos

(11,%) no modo triagem do aparelho de EOAET, quando comparado ao modo

convencional (9,19%). Em relação ao tempo gasto para realizar a TANU, o

modo triagem era realizado seis segundos mais rápido do que as EOAET no

modo convencional.

Mendez_Colunga et.al. (2005) apresentaram os resultados de três

anos do programa de TANU, desenvolvido na Espanha, com a utilização do

procedimento de EOAET em duas etapas, com o equipamento do modelo

Capella, da marca Madsen Eletronics. Os parâmetros citados pelos

pesquisadores foram: estímulo clique não linear, com estímulo entre 65 e 80

dBpeNPS, e limite de rejeição do ruído em 48 dB. O critério de “passa-falha” do

aparelho foi relação sinal-ruído maior ou igual a 3 dB, entre 0,5 - 1,0 kHz, e

maior ou igual a 6 dB entre 1.0 - 4.0 kHz, em pelo menos três bandas de

frequências. As triagens eram realizadas em uma sala reservada no hospital,

com ruído de 45 dBNPS. Quando o neonato não “passava” na primeira etapa

do programa com o teste de EOAET e era descartada alteração por orelha

externa e/ou média por otoscopia, o segundo teste de EOAET era realizado.

Caso persistisse a “falha”, o neonato era encaminhado para realizar a

avaliação audiológica completa. Foram triados 6.372 RN, com idade média de

72 dias, variando entre um e 560 dias. O reteste da TANU foi necessário em

330 (5,3%) e 41 (0,64%) foram encaminhados para diagnóstico. Na avaliação

audiológica, em 20 deles o resultado do PEATE foi normal e em outros 20,

alterado, sendo que um caso não retornou para avaliação. A sensibilidade do

protocolo foi de 95,2% e a especificidade de 99,6%. Contudo, os autores

ressaltaram que é difícil determiná-las, já que não há um correto padrão-ouro

para identificar os deficientes auditivos, embora, nessa pesquisa, esse padrão

configurou-se como acompanhar o diagnóstico auditivo completo dos pacientes

que falharam. Por fim, os autores admitiram uma falha metodológica no estudo,

Introdução 71

relatando que, uma vez que o neonato “passava” no teste, só seria possível

acompanhá-lo com uma pesquisa prospectiva.

Durante et. al. (2005) analisaram as EOAET de 1000 neonatos

avaliados em um programa de TAN da Maternidade do Hospital da

Universidade do Estado de São Paulo, no período de dez de março a oito de

julho de 2003. Desse total, 887 neonatos não apresentavam IRDA e 113

traziam, pelo menos, um indicador. Como critério de inclusão, foram

selecionados os neonatos que apresentaram EOAET presentes com

reprodutibilidade geral maior ou igual a 50%, reprodutibilidade específica nas

frequências altas maior ou igual a 70% e estabilidade maior ou igual a 70%. O

equipamento utilizado na pesquisa foi o modelo ILO 292, da marca Echoport

Plus, do fabricante Otodynamics. Foi usado o estímulo clique com intensidade

de 78-83dB pico equivalente, protocolo não linear. As EOAET foram coletadas

de modo a atingir, pelo menos, 50 registros silenciosos para cada orelha e os

demais parâmetros de inclusão. Os neonatos foram posicionados em berço

comum, e a sonda para a captação foi adaptada na orelha externa, sendo

metade dos registros iniciados pela orelha direita e a outra metade, pela orelha

esquerda. A TAN ocorreu próxima à alta hospitalar, entre 48 e 60 horas de

vida. Na análise dos resultados, foram calculadas tabelas de referência para os

níveis das EOAET geral e por banda de frequência, segundo o gênero e a

orelha dos neonatos. As respostas mostraram que as EOAET apresentaram

maiores níveis de resposta e maior sensibilidade no gênero feminino e na

orelha direita. Os resultados também apontaram que a banda de frequência de

0,7 kHz foi a que apresentou menor nível de resposta, o que o autor justificou

como interferência do ruído fisiológico, próprio desta faixa-etária, que atrapalha

a detecção das EOAET. Na banda de frequência de 1,5kHz, apenas 5% dos

neonatos apresentaram nível de resposta inferior a 3dB em ambas as orelhas e

em ambos os gêneros, ilustrando que uma minoria apresenta respostas baixas

nesta banda de frequência. Entretanto, as bandas de frequência mais altas

(2.2kHz, 3.0kHz e 3.7kHz) apresentaram níveis de resposta com maiores

medianas, 15dB no gênero masculino e 17dB no feminino. A resposta geral

apresentou-se acima de 10dB em 95% dos neonatos estudados, em ambas as

orelhas e em ambos os gêneros.

Introdução 72

Freitas et.al. (2009) estimaram, em Bauru, São Paulo, a

especificidade e a taxa de falso-positivos de protocolos de TANU, realizados

com EOAET e com o PEATE automático. Participaram do estudo 200 RN de

berçário comum, selecionados aleatoriamente, e submetidos à TANU no

período entre março e julho de 2006. Apenas treze deles apresentaram

indicadores de risco para deficiência auditiva. A pesquisa das EOAET foi

realizada com o equipamento modelo Capella, da marca Madsen, módulo

triagem, com parâmetros programados com estímulo clique não-linear, pico de

energia de 80 dB NPS e janela de 12,5 ms. Foi considerado resultado “passa”

quando se obteve presença de EOAET com reprodutibilidade maior ou igual a

70% e relação sinal/ruído maior ou igual a 6 dB nas frequências de 2.0, 3.0 e

4.0 kHz, ao final de 2.080 estímulos. Quando não se obteve resposta

satisfatória na primeira coleta, recolocou-se a sonda, realizando até três coletas

para definir o resultado final, uma vez que essa colocação é uma variável que

pode interferir significativamente no resultado. A triagem auditiva ocorreu na

própria maternidade, com os RN sempre dormindo ou em estado de sonolência

e com nível de ruído da sala de 44 dB NPS, medido com medidor de nível de

pressão sonora. A triagem-teste foi realizada com os neonatos com mais de 24

horas de vida, sendo que aqueles que não passaram em pelo menos um

procedimento, mesmo que para uma orelha, foram encaminhados para a

triagem auditiva-reteste, que aconteceu na própria maternidade, entre sete e

trinta dias de vida. Já os que passaram na triagem-teste receberam alta, e os

responsáveis foram orientados a acompanhar o desenvolvimento de audição e

linguagem oral deles. Na triagem auditiva-reteste, repetiu-se o procedimento no

qual o RN não passou anteriormente. Obtendo-se resultado “passa”, seguiu-se

a mesma conduta descrita anteriormente, e no caso de resultado “falha”, foi

feito encaminhamento para avaliação diagnóstica. Os autores constataram que,

para determinar a verdadeira sensibilidade e especificidade de qualquer

programa de triagem auditiva, seria necessário que todos os recém-nascidos

realizassem avaliação diagnóstica completa logo após a TANU. Porém,

ressaltaram que o uso combinado das EOAET e do PEATE automático permite

que um teste avalie o outro, sendo possível, desta maneira, estabelecer valores

de sensibilidade e especificidade próximos ao real. Dos 200 RN que

Introdução 73

participaram da pesquisa, 128 (64%) “passaram” nas EOAET e 72 (36%)

“falharam” na primeira etapa. Dos 72 encaminhados para o reteste das EOAET,

68 (34%) “passaram” e quatro (2%) foram encaminhados para avaliação

audiológica completa. Todos os lactentes (92%) encaminhados para realizar o

diagnóstico audiológico, após a triagem auditiva-reteste, apresentaram audição

normal. Sendo assim, todos que não passaram na TANU com EOAET (2%)

foram considerados como falso-positivos. A taxa de especificidade das EOAET

foi de 98,0%, com um intervalo de confiança de 95,0 a 99,2%, e tempo de

realização de: média de 6,75 minutos; mínimo de 3,66 minutos e máximo de

12,6 minutos.

Geal Dor et.al. (2010) realizaram uma pesquisa em Israel

descrevendo os achados de um programa de TANU com EOAET como

procedimento de teste. O equipamento utilizado foi o Echockeck

(Otodynamics), tendo como protocolo de testagem o estímulo clique não linear,

que ocorre predominantemente na faixa de frequências entre 1.000 a 4.000 Hz,

com intensidade de 84 dB peNPS. Foi considerado resultado “passa” quando

se alcançou presença de EOAET com relação sinal/ruído maior ou igual a 6 dB

em três de quatro frequências testadas. Foram testados 1539 RN entre os anos

de 1999 e 2003. Nos resultados do primeiro momento da TANU, constatou-se

que, desse total, 1444 (90,8%) neonatos “passaram” e 95 (6,1%) “falharam”.

Destes 95 (6,1%), 62 (65%) “falharam” unilateralmente e 33 (35%),

bilateralmente.

Angrisani et al. (2011) desenvolveram um estudo observacional e

transversal em neonatos com IRDA, no período de maio de 2009 a setembro

de 2010, na cidade de São Paulo. O objetivo foi estimar a especificidade e

sensibilidade da TANU, com EOAET associadas à pesquisa do reflexo cócleo-

palpebral (RCP), comparando aos resultados do PEATE modo diagnóstico. A

casuística desse estudo foi composta por 369 RN com indicadores de risco,

sendo que todos foram submetidos à TANU com a captação das EOAET e a

pesquisa do RCP, além do PEATE clínico, realizado na mesma semana. Antes

do PEATE, os RN passaram por avaliação com médico otorrinolaringologista,

que realizou a otoscopia para a visualização da membrana timpânica. O

aparelho de EOAET utilizado nessa pesquisa foi o modelo Accuscreen Pro,

Introdução 74

marca GN Otometrics. Foram calculados: a acurácia, a sensibilidade, a

especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo. A

incidência de alterações auditivas foi de 15,4% (57 neonatos), sendo que, do

total, 312 RN (84,6%) foram diagnosticados como auditivamente normais. A

incidência na população geral foi de quatro (1,1%) com perda coclear, 22

(5,9%) com perda condutiva, dois (0,5%) com espectro da neuropatia auditiva,

quatorze (3,8%) com alteração central e quinze (4,1%) com atraso de

maturação. A análise dos resultados mostrou sensibilidade de 100% e

especificidade de 94,6%, com valores preditivo positivo de 10,5% e negativo de

100%. A acurácia da TANU foi de 94,6%. Os autores concluíram que o

protocolo com EOAET mostrou-se eficaz para a detecção de RN com

alterações auditivas.

Côrtes-Andrade, Bento e Lewis (2012) descreveram diferentes

critérios de “passa-falha” de EOAET, em 287 neonatos em uma maternidade

na cidade de São Paulo, sendo: Protocolo A: “passar” em quatro bandas de

frequência, não precisando ser consecutivas; Protocolo B: “passar” em três

bandas de frequência, não precisando ser consecutivas, e Protocolo C:

“passar” em duas bandas de frequência, não precisando ser consecutivas. Os

parâmetros para considerar presença de resposta foram: reprodutibilidade

acima de 50%, relação sinal-ruído maior ou igual a 3 dB em 1.0 e 1.5 kHz e

maior ou igual a 6 dB em 2.0, 3.0 e 4.0 kHz. O aparelho utilizado foi o modelo

Otoport Lite, da marca Otodynamics, que usa o estímulo clique não linear,

predominantemente na faixa de frequências entre 1.000 a 4.000 Hz, com

intensidade de 64 dB peNPS. As medidas de respostas de EOAET mais

robustas (definidas pela relação sinal-ruído) foram observadas para as

frequências de 3.0, 2.0 e 4.0 kHz. Verificou-se que a frequência com maior

percentual de “passa” foi a de 3 kHz, com 95,8%, a qual, consequentemente,

teve o menor percentual de “falha”, com apenas 4,2%. Porém, na análise de p-

valores, nota-se que essa frequência não pode ser considerada

estatisticamente diferente da frequência de 2 kHz, com 94,1% de “passa” e

5,9% de “falha”. Na comparação dos três protocolos pelos quais foram

analisadas as bandas de frequência para as respostas de “passa-falha”, foi

possível verificar que a banda com o maior percentual de “passa” foi a que

Introdução 75

considerou duas bandas de frequência, Protocolo C, com 96,9%. Porém,

estatisticamente, este percentual não é considerado diferente dos 96,2% da

análise de três bandas, Protocolo B (p-valor = 0,520).

Apesar dos protocolos B e C terem apresentado resultados similares

entre os critérios de “passa” para duas ou três bandas de frequência, os

autores concluíram que deve-se incluir, em estudos futuros, a pesquisa em

conjunto com um exame considerado padrão-ouro, visando confirmar a

aplicabilidade clínica desses protocolos de EOAET. Tais achados podem

contribuir na escolha de protocolos que tragam maior sensibilidade,

especificidade e segurança na realização da TANU, podendo ser então

utilizados nas políticas públicas recentemente implantadas no Brasil (Côrtes-

Andrade, Bento e Lewis; 2012).

2 OBJETIVOS

Objetivos 77

2.1 OBJETIVO GERAL

O objetivo desta pesquisa foi analisar os resultados da Triagem

Auditiva Neonatal Universal utilizando-se três critérios de “passa-falha” em um

equipamento automático para registro de EOAET.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Estudo 1

- Avaliar a sensibilidade e a especificidade em um equipamento automático de

EOAET que utiliza um estímulo de banda larga.

Estudo 2

- Avaliar a sensibilidade e a especificidade em um equipamento automático de

EOAET que utiliza um estímulo de banda estreita.

3 MÉTODO

Método 79

3.1 ÉTICA

O presente estudo está inserido na linha de pesquisa “Audição na

Criança”, do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia

(Doutorado) da PUC-SP, cujos objetivos são a produção de conhecimento

sobre saúde auditiva, sobre novas tecnologias de identificação e diagnóstico de

perdas auditivas e sobre intervenção junto às crianças diagnosticadas.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC-SP (Anexo A), protocolo

número 063/2010, e recebeu financiamento da bolsa CAPES. Foram incluídos

todos os neonatos cujos pais ou responsáveis assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com as normas de

bioética do Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-SP (ANEXO B e C).

3.2 LOCAL

A Triagem Auditiva Neonatal foi realizada na Maternidade Amparo

Maternal, situada no município de São Paulo. Trata-se de uma instituição

filantrópica, responsável por mais de 8.000 partos por ano, com atendimentos

vinculados exclusivamente ao SUS. Considerada uma maternidade de baixo

risco, faz parte da Rede de Proteção à Mãe Paulistana.

O diagnóstico audiológico, quando necessário, foi realizado no

Centro Audição na Criança - CeAC. O CeAC é o laboratório de pesquisa da

linha “Audição na Criança”, do Programa de Estudos Pós-Graduados (PEPG)

em Fonoaudiologia, sendo referência como serviço de alta e média

complexidade credenciado ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Todas as crianças encaminhadas para atendimento no CeAC

passam primeiro por consulta com médico otorrinolaringologista e, em seguida,

são direcionadas para a equipe de fonoaudiólogos que realizam uma bateria de

exames audiológicos, incluindo os procedimentos de Imitanciometria, Emissões

Otoacústicas Evocadas por Estimulo Transiente e Produto de Distorção,

Audiometria Comportamental em campo livre ou com fones de inserção ,

registro do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico com estimulo

Método 80

clique, e do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico por Frequência

Especifica (PEATE-FE) com estimulo nas frequências de 500 e 2kHz, por via

aérea, e quando necessário, por via óssea. Caso a perda auditiva seja

confirmada após a analise de todos os exames em conjunto, a criança e

encaminhada para o serviço de terapia fonoaudiológica, que realiza a seleção e

adaptação do Aparelho de Amplificação Sonora e Individual (AASI), assim

como inicia a intervenção fonoaudiológica.

3.3 CASUÍSTICA

3.3.1 Seleção e critérios de elegibilidade

Com base no censo fornecido diariamente pela secretaria do

hospital, apenas nos dias de coleta, foram sorteados seis neonatos para

participar da pesquisa, por meio do número do leito das mães internadas.

Após o sorteio, foi realizada a pesquisa dos prontuários das mães e

dos neonatos, com o propósito de obter informações sobre a existência de

indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA), os quais foram

pesquisados no edital da Chamada Pública nº 03/2008 - SMS.G, 03/2008, da

Prefeitura do Município de São Paulo (SÃO PAULO, 2010)3.

Em seguida, foi realizado um questionário informal com todas as

mães que aceitaram participar da pesquisa, a fim de pesquisar outros IRDA

que não constavam nos prontuários, como, por exemplo, hereditariedade,

consanguinidade ou uso de álcool e drogas psicotrópicas durante a gestação.

Foram incluídos no estudo os neonatos que apresentavam mais de

24 horas de vida e mais de 37 semanas de idade gestacional. Não foram

incluídos aqueles com síndromes congênitas ou alterações neurológicas

evidenciadas no prontuário.

Apenas os recém-nascidos (RN) que, antes da coleta de dados,

haviam sido submetidos à triagem auditiva, segundo o protocolo estabelecido 3 Trata-se de um edital que visa à contratação de serviço de TAN, uma vez que a maternidade em que os dados foram coletados está inserida como uma das beneficiadas no programa.

Método 81

pela equipe do programa de TANU da maternidade, foram selecionados para o

estudo. Esse programa de TANU da maternidade Amparo Maternal consiste,

de um protocolo de dois estágios, sendo realizada a pesquisa das EOAET nos

neonatos sem IRDA e o PEATE automático a 35 dBnNA naqueles com IRDA e

nos que “falharam” nas EOAET, antes da alta hospitalar. É importante ressaltar

que o resultado das EOAET pelo programa de TANU do hospital não era

conhecido pela fonoaudióloga que sorteava a amostra e aplicava os testes da

pesquisa.

3.3.2 Caracterização da amostra

Participaram deste estudo 300 neonatos da Maternidade Amparo

Maternal, sendo o período de coleta de novembro de 2010 a novembro de

2011.

A casuística foi composta de 154 (51,3%) RN do sexo masculino e

146 (48,7%) do feminino. Apenas 42 (14%) deles apresentaram IRDA (Tabela

1).

Tabela 1 - Distribuição dos IRDA dos 300 neonatos participantes do estudo.

INDICADOR DE RISCO PARA DEFICIÊNCIA AUDITIVA (IRDA) N %

Não apresenta IRDA 258 86,0% PIG 19 6,3% Hereditariedade 9 3,0% Anomalias craniofaciais e/ou alterações morfológicas 5 1,7% Consanguinidade 4 1,3% Infecção congênita 2 0,7% UTI Neonatal 1 0,3% Hiperbilirrubinemia/ex-sanguíneo 1 0,3% Alcoolismo materno e/ou uso de drogas 1 0,3%

Na Tabela 2 são apresentados: média, mediana e desvio padrão das

horas de vida dos neonatos no momento da coleta.

Método 82

Tabela 2 - Distribuição das horas de vida dos neonatos participantes do estudo: Média,

Mediana, Desvio Padrão, Coeficiente de Variação (CV), 1º quartil (Q1), 3º

quartil (Q3), Valor Mínimo (Min.), Valor Máximo (Máx.) e Intervalo de

Confiança (IC).

TEMPO EM HORAS DE NASCIDO NO MOMENTO DA TAN Média 35h45min Mediana 33h15min Desvio Padrão 39h35min CV 111% Q1 27h44min Q3 39h20min Min. 24h00min Máx. 70h19min n 300 IC 4h28min

3.3.3 Controle dos fatores que influenciam na detecção das EOAET

Conforme descrito na revisão de literatura, o índice de “falha” nas

EOAET pode ser atribuído a alguns fatores. Com o objetivo de atenuar os

falso-positivos, alguns procedimentos durante a coleta foram controlados,

conforme se destaca no quadro a seguir.

FATORES PROCEDIMENTO Ajuste, manobra facilitadora e monitoramento da condição da sonda

1° Momento: A condição ideal de testagem requeria correto e satisfatório posicionamento da sonda; caso o neonato se mexesse, a sonda era reposicionada e o exame, reiniciado; 2° Momento: caso o resultado das EOAET apresentasse “falha”, era realizada a manipulação do meato acústico externo (manobra facilitadora), recolocada a sonda no meato acústico externo e reiniciado o teste. Tal procedimento de manobra facilitadora e reposicionamento da sonda, quando necessário, foi realizado três vezes, tornando o controle mais efetivo.

Método 83

FATORES PROCEDIMENTO Horas de vida (≥ 24 horas de vida)

Só participaram do sorteio os neonatos com 24 horas ou mais de vida (Tabela 2). Pode-se observar que o tempo médio das horas de vida dos neonatos no momento do exame, a partir do nascimento, foi de 35h45min ± 4h28min (margem de variação da média, ou seja, o IC).

Estado do neonato

Para controlar o estado do neonato, foram adotados os critérios descritos na Escala Neonatal de Avaliação Comportamental, conhecida como Escala de Brazelton (Brazelton, 1984), a qual possui seis estados de consciência: Estado 1 = sono profundo, sem movimentos, respiração regular; Estado 2 = sono leve, olhos fechados, algum movimento corporal; Estado 3 = sonolento, abrindo e fechando os olhos; Estado 4 = acordado, olhos abertos, movimentos corporais mínimos; Estado 5= totalmente acordado, movimentos corporais vigorosos; Estado 6 = choro. Só foi realizada a pesquisa nos neonatos que se encontravam nos estados 1, 2 ou 3 (Figura 6). A coleta só era realizada após o neonato passar pelo julgamento subjetivo da fonoaudióloga. Caso o estado de consciência do neonato se encaixasse no estado 1, 2 ou 3, o exame era realizado. Nota-se que a maioria dos neonatos (59%) encontra-se na categoria 2 (Figura 6).

Controle de ruídos externos

Após feito o convite para participar da pesquisa, o neonato era direcionado a uma sala específica da maternidade para realizar a TAN pela fonoaudióloga. O ambiente não era acusticamente tratado, porém silencioso e distante dos ruídos no leito materno, como: ventiladores, conversas paralelas, maquinários e aparelhos ruidosos. A medição do ruído não foi realizada, porém a máquina Otoport Lite, da Otodynamics, utilizada nesta pesquisa, oferece um indicador do nível de ruído, que permite monitorá-lo continuamente. Varreduras com um nível de ruído acima de 54 dBNPS não são incluídas no exame com o aparelho Otoport Lite.

Quadro 3. Descrição dos procedimentos utilizados para controlar os fatores que influenciam na

detecção da EOAET.

Como citado no Quadro 3, o estado do RN foi controlado devido à

interferência do ruído nos resultados. Foram então formados três grupos nas

seguintes categorias: Grupo I - sono profundo, Grupo II - sono leve e Grupo III -

Método 84

sonolento. Na Figura 6 é apresentada a distribuição de frequências e

porcentagens do Estado de Brazelton no momento do exame.

Figura 6. Distribuições de frequências e porcentagens do Estado de Brazelton dos 300 neonatos.

3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

3.4.1 Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente - EOAET

Para a realização dos testes, todos os neonatos foram acomodados

nos berços fornecidos pela maternidade, em decúbito lateral, ou no colo das

mães. A coleta de dados foi então iniciada nos 300 crianças, com o teste de

EOAET automático.

A pesquisa das EOAET foi realizada com o equipamento portátil

automático de registro dessas emissões, modelo Otoport Lite, marca

Otodynamics. O estímulo foi do tipo clique não linear, com 80 s de duração,

abrangendo predominantemente a faixa de frequências de 1.0 a 4.0 kHz, com

intensidade de 64dB peNPS. Foram utilizados 260 estímulos para coleta de

respostas, sendo o tempo máximo de teste de 300 segundos. As bandas de

Método 85

frequência para análise das respostas foram 1.0, 1.5, 2.0, 3.0 e 4.0 kHz. Nesse

equipamento, o estímulo clique é repetido 50 vezes por segundo, o que resulta

em uma janela de resposta de 20 milissegundos.

O aparelho automático de EOAET realiza teste com diferentes

parâmetros de triagem, os quais já fazem parte do protocolo padrão do

aparelho e podem ser escolhidos e ajustados pelo avaliador. Para a realização

desta pesquisa, dois parâmetros diferentes foram inseridos: o primeiro,

denominado “banda larga”, foi utilizado para realizar o Estudo 1; e o segundo,

denominado banda estreita ou parâmetro Narrow, para realizar o Estudo 2.

Ambos permitiram a análise para diferentes critérios de “passa-falha”, sendo a

resposta fornecida automaticamente pelo aparelho, com o surgimento do sinal

“Pass” (passa) ou “Refer” (falha).

Os dois parâmetros configurados no aparelho foram:

Parâmetro “bandas de frequências” - são aqui analisas as respostas

obtidas para cinco diferentes bandas de frequências (1.0, 1.5, 2.0, 3.0 e

4.0 kHz). Por esse parâmetro, cada banda de frequência está presente

quando apresenta uma determinada reprodutibilidade de resposta e um

determinado valor de relação entre as médias do nível da resposta e do

ruído, ou seja, de relação Sinal-Ruído (SNR).

Parâmetro Narrow - aqui, com objetivo de reduzir o ruído, o software faz

uma análise algorítmica e vetorial em uma faixa de frequência entre

841 Hz - 4757 Hz, utilizando um filtro entre as frequências de 1600 Hz -

3200 Hz.

A partir da coleta de dados com os dois diferentes parâmetros, foram

estabelecidos três diferentes critérios de “passa-falha” das EOAET, a saber:

1. Critério “3 Bandas” - presença de respostas em, no mínimo, três bandas

de frequências, não necessariamente consecutivas. O software considera

como resultado “passa” quando a reprodutibilidade da resposta está

acima de 50% e a relação entre as médias do nível da resposta e do ruído

Método 86

(relação SNR) é maior ou igual a 3 dB nas frequências de 1.0 e 1.5 kHz e

maior ou igual a 6 dB nas frequências de 2.0, 3.0 e 4.0 kHz.

2. Critério “2 Bandas” - presença de respostas em, no mínimo, duas

bandas de frequências, não necessariamente consecutivas. Considera-se

como resultado “passa” quando a reprodutibilidade da resposta está

acima de 50% e a relação entre as médias do nível da resposta e do ruído

(relação SNR) é maior ou igual a 3 dB nas frequências de 1.0 e 1.5 kHz e

maior ou igual a 6 dB nas frequências de 2.0, 3.0 e 4.0 kHz.

3. Critério Narrow - para considerar os resultados como “passa”, o software,

com o objetivo de reduzir o ruído, faz uma análise algorítmica e vetorial

em uma faixa de frequência entre 841 Hz - 4757 Hz, utilizando um filtro,

entre as frequências, de 1600 Hz-3200 Hz. A reprodutibilidade média das

frequências deve estar acima de 50% e a relação entre as médias do nível

da resposta e do ruído (relação SNR) deve ser maior ou igual a 6 dB.

É importante salientar que, apesar do aparelho ser automático, é

possível no parâmetro por bandas de frequências, visualizar as frequências e

seus resultados, observando-se o nível de ruído, a relação sinal/ruído e a

reprodutibilidade de cada banda que esta sendo analisada.

Para os critérios de “passa-falha” “3 Bandas” e Narrow, o tempo de

exame foi registrado automaticamente pelo software.

3.4.2 Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico - PEATE

Este procedimento foi realizado na Maternidade Amparo Maternal

logo em seguida ao teste de EOAET. O PEATE com o estímulo clique, por via

aérea foi utilizado como padrão-ouro para assegurar e verificar a sensibilidade

e especificidade das respostas obtidas nas EOAET.

Método 87

Utilizou-se o equipamento Eclipse Black Box - software EP25, da

marca Interacoustics MedPC. O registro do PEATE foi realizado utilizando o

estímulo clique com fone de inserção Eartone 3A.

Neste estudo, foi determinado como padrão de normalidade, a

intensidade de 20 dBnNA, sendo essa a intensidade mínima pesquisada, e

portanto, o nível mínimo de resposta (NMR) pesquisado. Assim, o PEATE foi

inicialmente pesquisado na intensidade de 40 dBnNA e, em seguida, na

intensidade de 20 dBnNA. Quando não foi observada presença de onda V em

20 dBnNA, considerada como dentro do padrão de normalidade, foi realizada a

pesquisa do NMR a partir da intensidade de 80 dBnNA, para avaliação da

integridade auditiva, e em seguida, a intensidade foi diminuída a passos de 20

dB. Quando a onda V não era mais observada e reproduzida, a intensidade foi

aumentada a passos de 10 dBnNA, até que essa onda pudesse ser novamente

registrada e reproduzida.

O NMR foi considerado a menor intensidade na qual a onda V pôde

ser observada e reproduzida, sendo considerada como onda V a maior

deflexão negativa ocorrendo entre 5 e 20 milissegundos após a apresentação

do estímulo (figura 7).

Figura 7. Registro do PEATE com estímulo clique nas intensidades de 40 e 20

dBnNA de um RN com 36 horas de vida

Método 88

É importante salientar que o software EP25 apresenta um método de

detecção que considera o ruído residual (40 nV) e a reprodutibilidade de onda

(50%) como critérios para presença ou ausência de resposta. Portanto, quando

o registro alcançava esses valores, o software parava automaticamente o

registro da resposta após atingir um mínimo de, pelo menos, 800 estímulos

apresentados. No entanto, na ausência de resposta, a pesquisadora tinha a

possibilidade de retirar esse critério, permitindo que a resposta fosse evocada

com até 2000 estímulos apresentados.

Os seguintes parâmetros foram levados em consideração (Quadro

4):

Parâmetros

Taxa de Repetição 27.7Hz

Estímulo Clique com duração de 100µs

Filtros 100-3000 Hz

Polaridade Janela

Alternada 20 milissegundos

Quadro 4. Características do protocolo utilizado no registro do PEATE.

Nos casos em que foram observados ausência da onda V em 20

dBnNA, por via aérea, as mães foram encaminhadas a realizar a avaliação

audiológica no CeAC, em um intervalo de aproximadamente 30 dias.

Durante a pesquisa na maternidade, quatro combinações de

resultados poderiam ocorrer (Tabela 3):

Tabela 3 - Possibilidades dos resultados da TAN (EOAET) e do Padrão-Ouro (PEATE)

Resultado da EOAET Padrão-ouro (PEATE) Resultado Passar na EOAET Presença de resposta Verdadeiro- Negativo

Passar na EOAET Ausência de resposta Falso-negativos

Falhar na EOAET Presença de resposta Falso-positivos Falhar na EOAET Ausência de resposta Verdadeiro-Positivo

Método 89

3.5 ANÁLISE DE DADOS

Para determinar as verdadeiras sensibilidade e especificidade de

qualquer procedimento de triagem auditiva, é necessário que todos os RN

realizem avaliação diagnóstica completa logo após a triagem. Porém, trata-se

de um procedimento inviável, uma vez que a prevalência da deficiência auditiva

é de 1/1000 recém-nascidos vivos (Davis et.al; 2001; Hall et.al. 2004). Portanto,

para calcular a verdadeira sensibilidade e especificidade, e documentar

precisamente a taxa de falso-positivos, seria necessário triar,

aproximadamente, 10.000 RN que teriam de receber diagnóstico completo,

provavelmente usando sedativos (Hall et al., 2004). Ainda, segundo Hyde

(2005), estudos não-exploratórios envolvendo condições raras como a perda

auditiva, que apresenta uma prevalência de aproximadamente dois para cada

mil Recém-Nascidos (RN) vivos, uma a quantidade mínima de menos de 50 RN

com a enfermidade, seria insuficiente. Portanto, para ele, isso implicaria a

necessidade de um tamanho inicial da população estudada de pelo menos

25.000 RN, o que só poderia ser conseguido em estudos multicêntricos.

Sabe-se que o estímulo clique apresenta um espectro de frequência

amplo e que portanto avalia a cóclea como um todo, não oferecendo uma

avaliação de regiões específicas da cóclea; podendo assim, subestimar o grau

e a configuração de uma perda auditiva(Gorg et al, 2006 ).

No mais, o estímulo clique utilizado no PEATE diagnóstico e nas EOAET

apresentavam as mesmas características espectrais, o que poderia permitir

uma comparação equivalente entre os procedimentos, no que se refere as

regiões da cóclea estimuladas, e portanto, avaliadas e analisadas.

Neste estudo, foram analisados os resultados da TAN (“passa-

falha”), a sensibilidade e especificidade obtidas para os dois parâmetros (banda

de frequência e banda estreita) e os três diferentes critérios de “passa-falha”,

de acordo com o objetivo de ambos os estudos, Estudo 1 e Estudo 2.

3.5.1 Estudo 1

Método 90

Neste estudo foi realizada a TAN com EOAET, nos 300 neonatos,

nas duas orelhas, utilizando o parâmetro “Banda de frequência”.

A partir do registro da resposta obtida para tal parâmetro, os

resultados foram agrupados considerando dois critérios de “passa-falha”: “3

Bandas” e “2 Bandas”.

Foi realizado também o PEATE diagnóstico com o estímulo clique

como padrão-ouro em todos os 300 RN. A partir dos resultados encontrados

em ambos, os pacientes foram encaminhados ou não para avaliação

diagnóstica.

Na figura 8 a seguir é apresentado o fluxograma dos procedimentos

e encaminhamentos realizados.

Método 91

Figura 8. Fluxograma dos procedimentos e encaminhamentos realizados no estudo 1

Análise dos dados do Estudo 1

Foi construída uma tabela com as distribuições de frequências e

porcentagens do resultado das EOAET em cada banda de frequência

analisada. As distribuições das porcentagens em bandas de frequências

consecutivas foram comparadas por meio do teste de McNemar (Altman,

1999). O mesmo teste foi utilizado para comparar os resultados em 2.0 e 4.0

kHz. Os p-valores obtidos foram corrigidos pelo método de Bonferroni. Os

mesmos procedimentos foram adotados na comparação das distribuições das

Método 92

porcentagens nos dois critérios de “passa-falha” pesquisados (critério “3

Bandas” e critério “2 Bandas”).

Foram realizadas medidas que refletem a validade dos dois critérios

de “passa-falha” das EOAET por bandas de frequência, considerando o PEATE

como padrão-ouro. Para isto, foram analisados: sensibilidade, especificidade,

valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia, razão de

verossimilhança e índice de Youden, correspondentes a cada critério (Altman,

1999). Foram então comparados os resultados da TAN considerando os dois

critérios utilizados.

A análise estatística foi realizada com o auxílio dos aplicativos

Minitab 16 e SPSS 18.

3.5.2 Estudo 2

Neste estudo foi realizada a TAN com EOAET, nos 300 neonatos,

nas duas orelhas, utilizando-se o parâmetro com o estímulo de banda estreita -

Narrow.

Foi realizado também o PEATE diagnóstico com o estímulo clique

como padrão-ouro, em seguida à realização da TAN nos 300 RN. A partir dos

resultados encontrados em ambos, os pacientes foram encaminhados ou não

para avaliação diagnóstica.

Método 93

A Figura 9 a seguir apresenta o fluxograma dos procedimentos e

encaminhamentos realizados:

Figura 9. Fluxograma dos procedimentos e encaminhamentos realizados no estudo 2.

Método 94

Análise dos dados do Estudo 2

Foram realizadas medidas que refletem a validade do critério de

“passa-falha” das EOAET por banda estreita - Narrow, considerando o PEATE

como padrão-ouro.

Para isto, foram analisados: sensibilidade, especificidade, valor

preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia, razão de verossimilhança e

índice de Youden, correspondentes ao critério de “passa-falha” Narrow

(Altman, 1999).

A análise estatística foi realizada com o auxílio dos aplicativos

Minitab 16 e SPSS 18.

4 RESULTADOS

Resultados 96

4.1 ESTUDO 1

A amostra consistiu de 300 neonatos, 146 (48,7%) do sexo feminino

e 154 (51,3%) do sexo masculino.

Foram realizadas análises dos resultados da TAN (“passa-falha”)

para os resultados presente/ausente para as diferentes bandas de frequência

estudadas.

4.1.1 Análise das EOAET nas bandas de frequências de 1, 1.5, 2, 3 e 4 kHz

Na Tabela 4 a seguir, são apresentadas as frequências e

porcentagens do resultado das EOAET em cada banda de frequência,

considerando as 600 orelhas do estudo.

Tabela 4 - Distribuição dos resultados (presente/ausente) das EOAET para cada

banda de frequência.

Ausente Presente Frequência (kHz)

n % n % 1 527 87,8 73 12,2

1.5 351 58,5 249 41,5

2 94 15,7 506 84,3

3 66 11,0 534 89,0 4 111 18,5 489 81,5

Observa-se que o maior percentual do resultado de EOAET

ausentes foi na banda de frequência de 1 kHz (87,8%), seguida de 1,5 kHz

(58,5%), respectivamente. Já o maior percentual de EOAET presentes foi na

banda de 3 kHz (89,0%), seguida do resultado de 84,3% na banda de 2 kHz e

de 81,5% na banda de 4 kHz.

Nas Tabelas 5 a 9 são encontradas as distribuições de frequências e

porcentagens conjuntas e marginais dos resultados das EOAET em

frequências consecutivas.

No rodapé de cada tabela é apresentado o p-valor obtido no teste de

McNemar. A hipótese estatística correspondente é a de igualdade das

Resultados 97

porcentagens de “presente/ausente” nas duas bandas de frequências

representadas na tabela.

Tabela 5 – Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas bandas

de frequências de 1 KHz e 1.5 KHz e p-valor obtido no teste de McNemar

EOAET 1.5 kHz EOAET 1 kHz

Ausente Presente Total

n 326 201 527 Ausente

% 54,3% 33,5% 87,8% n 25 48 73

Presente % 4,2% 8,0% 12,2%

n 351 249 600 Total

% 58,5% 41,5% 100,0% p<0,001

Os resultados comprovam que a porcentagem de EOAET ausentes

na banda de frequência de 1 kHz foi maior do que na banda de frequência de

1,5 kHz. Observa-se diferença significativa entre as porcentagens

presente/ausente das EOAET. Além disso, geralmente, quando a frequência de

1 kHz está presente, a frequência de 1,5 kHz também está.

Tabela 6 – Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas bandas

de frequência de 1.5 e 2.0 kHz e p-valor obtido no teste de McNemar

EOAET 2 kHz EOAET 1.5 kHz


n 60 291 351 Ausente

% 10,0% 48,5% 58,5% n 34 215 249

Presente % 5,7% 35,8% 41,5%

n 94 506 600 Total

% 15,7% 84,3% 100,0% p<0,001

Resultados 98

Na tabela 6, observa-se que a porcentagem de EOAET ausentes da

banda de 1,5 kHz foi maior que em 2 kHz, e também que houve uma diferença significativa entre as porcentagens presente/ausente das EOAET. Tabela 7 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas bandas

de frequência de 2.0 e 3.0 kHz e p-valor obtido no teste de McNemar.

EOAET 3 kHz EOAET 2 kHz


n 47 47 94 Ausente

% 7,8% 7,8% 15,7% n 19 487 506

Presente % 3,2% 81,2% 84,3%

n 66 534 600 Total

% 11,0% 89,0% 100,0% p<0,001

Os resultados assinalam que a porcentagem de EOAET ausentes na

banda de frequência de 2 kHz foi maior que em 3 kHz. Houve também

diferença significativa entre as porcentagens de EOAET presente/ausente

nas bandas de frequências analisadas.

As Tabelas 4, 5, 6 e 7 mostram que, quanto mais alta a frequência,

maior o número de resultados “passa” e que, na maioria das vezes, a presença

de resposta em uma frequência mais baixa indica a presença de resposta na

frequência seguinte. A tabela 8 apresenta uma comparação das frequências de 3 e 4

kHz.

Resultados 99

Tabela 8 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas bandas




n 50 16 66 Ausente

% 8,3% 2,7% 11,0% n 61 473 534

Presente % 10,2% 78,8% 89,0%

n 111 489 600 Total

% 18,5% 81,5% 100,0% p<0,001

Os resultados evidenciam que a porcentagem de EOAET ausentes

na banda de frequência de 3 kHz foi menor que em 4 kHz; também é possível

afirmar que, na banda de frequência de 3 kHz, ocorreu a menor porcentagem

de “falha”. Observa-se ainda diferença significativa entre as porcentagens

presente/ausente de EOAET.

Tabela 9 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas bandas




n 50 44 94 Ausente

% 8,3% 7,3% 15,7% n 61 445 506

Presente % 10,2% 74,2% 84,3%

n 111 489 600 Total

% 18,5% 81,5% 100,0% p=0,354

Resultados 100

Não houve diferença significativa entre as porcentagens de

presente/ausente nas bandas de frequências de 2.0 e 4.0 kHz. Portanto, pode-

se dizer que, na banda de frequência de 2.0 kHz, ocorreu a menor

porcentagem de EOAET ausentes.

4.1.2 Resultados das EOAET para os critérios “passa-falha” pela análise por

bandas de frequência

Na Tabela 10, são apresentadas as porcentagens dos resultados

das EOAET para os critérios de “passa-falha” de “3 Bandas” e “2 Bandas” Tabela 10 - Distribuição dos resultados “passa-falha” no teste de EOAET para os

critérios de “3 Bandas” e “2 Bandas”.

Falha Passa Critério

n % n %

“3 Bandas” 64 10,7 536 89,3

“2 Bandas” 49 8,2 551 91,8

Na comparação dos dois critérios que analisaram as bandas de

frequência, para as repostas de “passa-falha”, foi possível verificar que o

critério com maior percentual de passa foi o que considerou “passar” em 2

bandas de frequência, com 91,8%.

É importante frisar que todos os neonatos que passaram na TAN

com o critério de 2 ou 3 bandas apresentavam respostas dentro do padrão de

normalidade no padrão-ouro (PEATE).

As distribuições de frequências conjuntas e marginais dos resultados

das EOAET nos dois critérios, 2 a 2, são apresentadas na Tabela 11. Abaixo

da tabela é encontrado o p-valor obtido no teste de McNemar. A hipótese

estatística correspondente é a de igualdade das porcentagens de “passa/falha”

nos dois critérios representados.

Resultados 101

Tabela 11 - Distribuição dos resultados de “passa- falha” das EOAET nos critérios de

“2 Bandas” e “3 Bandas” e p-valor obtido no teste de McNemar.

“2 Bandas” “3 Bandas”

Falha Passa Total

n 49 15 64 Falha

% 8,2% 2,5% 10,7% n 0 536 536

Passa % 0,0% 89,3% 89,3%

n 49 551 600 Total

% 8,2% 91,8% 100,0% p<0,001

O p-valor na Tabela 11 leva à conclusão de que houve diferença significativa entre as porcentagens de “falha” nos critérios “2 Bandas” e “3

Bandas”, sendo maior em “3 Bandas” que em “2 Bandas”.

4.1.3 Análise do padrão-ouro - PEATE

Na análise do PEATE, padrão-ouro, observou-se que cinco (0,8%)

orelhas apresentaram respostas ausentes e 595 (99,2%) respostas presentes.


no PEATE diagnóstico e nas EOAET pelos dois critérios de “passa-falha”,

pesquisados no Estudo 1, são encontradas na Tabela 12.

Tabela 12 - Distribuição dos resultados no PEATE e nas EOAET para os critérios

“passa-falha” em “3 Bandas” e “2 Bandas”.

(a)

PEATE “2 bandas” Ausente Presente Total

Falhou 5 44 49

Passou 0 551 551

Total 5 595 600

(b)

PEATE “3 bandas” Ausente Presente Total

Falhou 5 59 64

Passou 0 536 536

Total 5 595 600

Resultados 102

Nota-se que, nos dois critérios de “passa-falha”, “3 Bandas” e “2

Bandas”, as cinco orelhas com resposta ausente no PEATE foram classificados

como “falha”. Desta forma, não ocorreram falso-negativos. O número de

neonato com resposta ausente no PEATE e classificado como “passa” nas

EOAET foi zero nos dois critérios.

Na estimativa da proporção de falso-positivos, tem-se que, dos 595

com resposta presente no PEATE, 59 foram classificados como “falha” pelo

critério “3 Bandas” e 44 pelo “2 Bandas”. Assim, as proporções de falso-

positivos foram de 0,10 e de 0,07 nos critérios “3 Bandas” e “2 Bandas”, respectivamente.

A seguir, são apresentadas medidas que refletem a validade dos

dois critérios de “passa-falha” das EOAET, considerando o PEATE como

padrão-ouro.

Em ambos os critérios de resultado das EOAET, foi observada

sensibilidade igual a 1 (5/5). Os valores observados para a especificidade são

apresentados na Tabela 13, sendo possível observar que em “2 Bandas” foi

maior que em “3 Bandas” (p<0,001).

Tabela 13 - Especificidade das EOAET nos critérios “passa-falha” (2 bandas e 3

bandas)

Critério Especificidade Intervalo de confiança (95%)

“3 Bandas” 536/595 = 0,90 [0,87; 0,92]

“2 Bandas” 551/595 = 0,93 [0,90; 0,95] (p<0,001)

Na prática, é necessário saber qual a probabilidade de um teste

fornecer o diagnóstico correto, seja ele positivo ou negativo. A seguir, na

Tabela 14, são apresentados os resultados estatísticos que presumem o valor

preditivo positivo (VPP).

Resultados 103

Tabela 14 - Valores preditivos positivos (VP) das EOAET para o critério de “passa/

falha” de “3 Bandas” e de “2 Bandas”

Critério VPP Intervalo de confiança (95%)

“3 Bandas” 0,08 [0,03; 0,17]

“2 Bandas” 0,10 [0,03; 0,22]

Embora os valores preditivos sejam úteis na prática, eles são

dependentes da prevalência do resultado de interesse (falha). Neste caso, a

prevalência de “falha” foi baixa, e assim tem-se forte indicação de que o

resultado “passa” nas EOAET realmente indica resposta presente, e pouca

indicação de que um resultado “falha” realmente indique um paciente com

resposta ausente.

Os valores de acurácia em cada critério de “passa-falha” das EOAET

são apresentados na Tabela 15.

Tabela 15 - Valores de acurácia observados para o critério de “passa-falha” de 3

bandas e 2 bandas.

Critério Acurácia Intervalo de confiança (95%)

“3 Bandas” 541/600 = 0,90 [0,87; 0,92]

“2 Bandas” 556/600 = 0,93 [0,90; 0,95]

Observou-se que os valores de acurácia em cada critério de “passa-

falha” das EOAET são de 0,90 em “3 Bandas” e de 0,93 em “2 Bandas”. Já os valores observados da razão de verossimilhanças (RV) em

cada critério de “passa-falha” das EOAET foram: 10,1 em “3 Bandas” e 16,5 em

“2 Bandas”. Para finalizar, foi avaliado o índice de Youden de cada critério de

“passa-falha” das EOAET de diagnóstico, constatando-se que, como ambos

apresentaram sensibilidade igual a 1, o índice de um deles coincidiu com sua

especificidade.

Resultados 104

4.2 ESTUDO 2

4.2.2 Análise do resultado das EOAET para o critério de “passa-falha” Narrow

Na Tabela 16, são apresentadas as porcentagens dos resultados

das EOAET para o critério de “passa-falha” por banda estreita (Narrow), sendo

possível observar que o percentual de “passa” foi de 90,7%.

Tabela 16 - Distribuição dos resultados das EOAET para o critério de “passa-falha”

Narrow.

“Falha” “Passa” Critério

n % n %

Narrow

56 9,3 554 90,7

4.2.3 Análise do padrão-ouro - PEATE

Na análise do PEATE, padrão-ouro, observou-se que cinco (0,8%)

orelhas apresentaram respostas ausentes e 595 (99,2%) respostas presentes.


no PEATE diagnóstico e nas EOAET pelo critério de “passa-falha”,

pesquisadas neste Estudo 2, podem ser visualizadas na Tabela 17.

Tabela 17 - Distribuição dos resultados no PEATE (presente e ausente) e nas EOAET

para o critério Narrow

PEATE Narrow


Falhou 5 51 56

Passou 0 544 544

Total 5 595 600

Resultados 105

Nota-se que, no critério de “passa-falha” Narrow, as cinco orelhas

com resposta ausente no PEATE foram classificados como “falha”. Desta

forma, não ocorreram falso-negativos. O número de neonatos com resposta

ausente nas EOAET, classificado como “passa”, foi zero.

Na estimativa da proporção de falso-positivos, tem-se que, dos 595

com resposta presente no PEATE, 51 foram classificados como “falha” pelo

critério de “passa-falha” Narrow. Assim, a proporção de falso-positivos foi de

0,09.

A seguir, são apresentadas medidas que refletem a validade do

critério de “passa-falha” Narrow, considerando o PEATE como padrão-ouro.

A Tabela 18 mostra que a sensibilidade do critério de “passa-falha” Narrow é

de 100% (5/5).

Tabela 18 - Sensibilidade das EOAET no critério de “passa-falha” Narrow.

Critério Sensibilidade

Narrow 100%

Os valores observados para a especificidade são apresentados na

Tabela 19.

Tabela 19 - Especificidade das EOAET no critério de “passa-falha” Narrow.

Critério Especificidade Intervalo de confiança (95%)

Narrow 554/595 = 0,92 [0,89; 0,94]

A especificidade do critério de “passa-falha” Narrow foi de 0,92.

Resultados 106

A seguir, na Tabela 20, são apresentados os resultados estatísticos

que presumem o valor preditivo positivo (VPP) e o valor preditivo negativo

(VPN).

Tabela 20 - Valores preditivos positivos (VPP) para o critério de “passa-falha” Narrow.

Critério VPP Intervalo de confiança (95%)

Narrow 0,09 [0,03; 0,20]

Embora os valores preditivos sejam úteis na prática, eles dependem

da prevalência do resultado de interesse (falha). Neste caso, a prevalência de

“falha” foi baixa, e assim temos forte indicação de que o resultado “passa” nas

EOAET realmente indica resposta presente, e pouca indicação de que um

resultado “falha” realmente indique um paciente com resposta ausente.

O valor de acurácia de “passa-falha” das EOAET no critério Narrow,

é apresentado na Tabela 21, sendo, como se pode observar, de 0,92.

Tabela 21 - Valor de acurácia observado para o critério de “passa-falha” Narrow.

Critério Acurácia Intervalo de confiança (95%)

Narrow 549/600 = 0,92 [0,89; 0,94]

O valor observado da razão de verossimilhança (RV) foi de 11,7 no

critério de “passa-falha” Narrow.

O índice de Youden foi aplicado, constatando-se que o critério de

“passa-falha” Narrow teve sensibilidade igual a 1, o que coincidiu com sua

especificidade.

Para finalizar os resultados do Estudo 2, foi avaliado o tempo em

segundos de execução do exame. A Tabela 22 traz as descritivas para o tempo

de exame, comparando o critério de “passa-falha” “3 bandas” (Estudo 1) e o

critério de “passa-falha” Narrow.

Resultados 107

Tabela 22 - Estatística descritiva (média, desvio padrão, mínimo, mediana máximo) do

tempo médio, em segundos, para o critério de “passa-falha” de “3 bandas”

e o critério “passa-falha” Narrow.

Tempo do exame n Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

“3 Bandas” 600 20,4 21,6 4 9 115

Narrow 600 17,5 19,4 6 8 107

Diferença 600 2,9 19,5 -75 0 96

A mediana do tempo para a realização do teste de EOAET pelo

critério Narrow foi menor do que pelo critério bandas (p<0,001).

4.3 APRESENTAÇÃO DOS CASOS QUE APRESENTARAM AUSÊNCIA

DE RESPOSTA NO PEATE - PADRÃO-OURO

4.3.1 Caso 1

EQL, sexo feminino, sem IRDA, “falhou” nas EOAET bilateralmente,

nos parâmetros por banda larga - “3 Bandas” e “2 Bandas” (Anexo B) - e no

parâmetro por banda estreita Narrow (Anexo C).

No PEATE por VA realizado como padrão-ouro, observou-se

ausência de respostas ao clique na intensidade de 80 dBnNA, na orelha direita.

Na orelha esquerda, o exame do PEATE revelou a onda V na intensidade de

60 dBnNA.

A RN foi encaminhada para diagnóstico audiológico e, aos 3 meses

e 22 dias, foi confirmada a existência de uma perda auditiva neurossensorial de

grau profundo na orelha direita e perda auditiva condutiva de grau moderado

na orelha esquerda (Quadro 5).

Resultados 108

Orelha PEATE – CLIQUE PEATE – FE

500 Hz *1

PEATE – FE 2000 Hz

*1

VA

A 90 dBnNA identificada somente a onda V com tempo de

latência absoluta aumentado

80 dBnNA 80 dBnNA

Orelha Direita

VO NR Ausência de

Resposta ↓40 dBnNA

Ausência de Resposta ↓50 dBnNA

VA

A 80 dBnNA identificadas as ondas I,III e V com tempo de

latência absoluta aumentado e

interpicos normais.

50 dBnNA 50 dBnNA Orelha Esquerda

VO NR 20 dBnNA 20 dBnNA LEGENDA: *1 – Nível Mínimo de Resposta; NR – Não Realizado

Quadro 5. Avaliação diagnóstica eletrofisiológica – Caso 1

4.3.2 Caso 2

JPOD, sexo masculino, encaminhado para avaliação diagnóstica

completa após “falhar” no teste de EOAET automático na orelha esquerda.

O RN falhou no teste de EOAET no parâmetro por banda larga - “3

Bandas” e “2 Bandas” (Anexo D) - e no parâmetro por banda estreita Narrow (Anexo E). Destaca-se que, na orelha esquerda, “falhou” nas EOAET em todas

as bandas de frequências testadas e na orelha direita, “passou” em três bandas

de frequência, não consecutivas.

No PEATE por VA realizado como padrão-ouro, observou-se

ausência de respostas ao clique na intensidade de 100 dBnNA, na orelha

esquerda. Na orelha direita o exame do PEATE revelou morfologia, latências

absolutas e valores de intervalos interpicos normais, das ondas I, III e V na

intensidade de 80 dBnNA, com onda V bem definida na intensidade de 20

dBnNA.

Resultados 109

O RN foi encaminhado para avaliação audiológica, iniciada com um

mês e 23 dias de vida, sendo observada, ao final do diagnóstico (3 meses e 12

dias de vida), perda auditiva sensorioneural unilateral de grau profundo na

orelha esquerda (Quadro 6).

Orelha PEATE - CLIQUE PEATE – FE

500 Hz *1


*1

VA

A 80 dBnNA identificadas as ondas I,III e V com tempo de

latência absoluta e interpicos normais para a faixa etária.

30 dBnNA 20 dBnNA Orelha Direita

VO NR NR NR

VA

A 100 dBnNA ausência de onda I, III

e V

Ausência de microfonismo coclear

Ausência de Resposta

↓100 dBnNA


↓100 dBnNA Orelha Esquerda

VO NR Ausência de

Resposta

↓ 45 dBnNA


↓ 45 dBnNA LEGENDA: *1 - Nível Mínimo de Resposta; NR – Não Realizado


4.3.3 Caso 3

BJTC, sexo feminino, encaminhada para avaliação diagnóstica

completa após “falhar” no teste de EOAET automático em ambas as orelhas.

A RN “falhou” no teste de EOAET no critério de “passa-falha” “3

Bandas” e de “2 Bandas” (Anexo F) e pelo critério de “passa-falha” Narrow

(Anexo G), bilateralmente e em todas as bandas de frequências.

Resultados 110

No PEATE por VA realizado como padrão-ouro, observou-se Nível

Mínimo de Resposta (NMR) na intensidade de 60 dBnNA em ambas as

orelhas.

Aos quatro meses de idade e 5 dias, foi iniciado o diagnóstico

audiológico, sendo constatada aos 5 meses e 10 dias, perda auditiva condutiva

de grau moderado em ambas as orelhas (Quadro 7).

Orelha PEATE – CLIQUE PEATE – FE

500 Hz *1


*1

VA

A 80 dBnNA identificadas ondas I, III e V com tempos de

latência absolutas aumentados e

interpicos normais

NMR observado em 60 dBnNA

60 dBnNA 50 dBnNA Orelha Direita

VO NR 20 dBnNA 20 dBnNA

VA

A 80 dBnNA identificada onda I, III e V com tempos de latência absolutas

aumentados e interpicos normais

NMR observado em 50 dBnNA

50 dBnNA 50 dBnNA Orelha Esquerda

VO NR 20 dBnNA 20 dBnNA LEGENDA: *1 – Nível Mínimo de Resposta; NR – Não Realizado


5 DISCUSSÃO

Discussão 112

5.1 ESTUDO 1

Pelo fato de a surdez infantil ser considerada um problema de saúde

pública (Olusanya et al., 2008), programas para a identificação precoce dessa

deficiência têm sido desenvolvidos e implementados por meio da TANU. No

entanto, realizar esse diagnóstico exige muita precisão, uma vez que

resultados falso-positivos geram ônus econômicos, além de ocasionarem

traumas de ordem emocional para o indivíduo e sua família (Keren et al., 2002).

Portanto, a escolha do protocolo utilizado pelos programas de

TANU, o que inclui os critérios de “passa-falha”, é fator crucial no sentido de

garantir resultados precisos e efetivos (Côrtes-Andrade et al., 2012).

Neste estudo, foram avaliados os registros das EOAET por bandas

de frequências, sendo os resultados analisados considerando dois diferentes

critérios de “passa-falha”. A partir disso, pôde-se discutir e refletir sobre qual

dos critérios, “passar” em “3 Bandas” ou em “2 Bandas”, foi mais sensível e

eficaz, apontando, dessa maneira, qual deve ser utilizado pelos programas

quando a TANU é realizada por meio das EOAET como procedimento de

identificação da perda auditiva.

No que se refere à presença ou ausência das EOAET por banda de

frequência, verificou-se que as bandas de frequências de 3, 2 e 4kHz,

respectivamente, apresentaram maior percentual de respostas “presentes”. Os

resultados confirmam aqueles obtidos anteriormente em outros estudos, em

que foi relatado que o crescimento do nível de resposta das EOAET ocorre

primeiramente para as frequências baixas e, em seguida, para as frequências

médias a altas (entre 2.8 e 4 kHz) (Kok et al., 1994; Durante et a., 2005).

Glattke et al (1994) também puderam evidenciar que os maiores níveis de

resposta das EOAET obtidas situam-se entre 3.000 e 4.000Hz. Resultados

semelhantes foram observados em outros estudos que indicaram melhores

relações sinal-ruído nas bandas de frequências altas (Norton et al., 2000;

Basseto et al., 2003; Côrtes-Andrade et al., 2012).

Para a banda de frequência de 1kHz, foi observado um maior

percentual de resultados “ausentes” (87,8%). O alto índice de EOAET ausentes

nessa frequência pode ser explicado pelo fato de o ruído ter uma composição

Discussão 113

espectral constituída por frequências mais baixas, prejudicando, dessa

maneira, a mensuração dessas emissões nestas frequências (Popelka, 1998;

Kemp, 2002; Basseto et al., 2003). Em neonatos, o ruído residual é maior nas

bandas de frequência centradas em 1kHz e diminui à medida que as bandas de

frequência aumentam (Norton et al., 2000; Prieve, 2002).

Sabe-se que uma das principais dificuldades em registrar as EOAET

em situação de triagem auditiva é tipicamente o efeito do ruído (Kemp, 2002),

pois nem sempre é possível realizar a TAN em salas acusticamente tratadas

(Popelka et al., 1998). Portanto, geralmente, a triagem requer que o neonato

esteja calmo por um ou dois minutos durante o exame. Caso apresente

respiração silenciosa e estiver sem fome e confortavelmente envolvido em uma

manta, o teste tende a ser mais rápido, detectando nível de sinal de emissões

robusto (Vohr et al., 1993, Pialarissi e Gattaz, 1997).

Assim, diferentes estados de atividade podem afetar as EOAET, por

exemplo, espirros, movimentos de mandíbula e musculares. Tanto os

processos fisiológicos quanto o estado de atividade podem resultar em nível de

resposta fraco das EOAET, sendo os ruídos fisiológicos relatados como

impactantes na faixa de 500-1500 Hz (Rhoades et al., 1998)

Sendo assim, autores concordam que é comum obter respostas

robustas nas bandas de frequência médias e altas, embora com

reprodutibilidade geral menor, devido à influência do ruído nas frequências

baixas (Prieve et al., 1993; Norton et al., 2000; Kemp, 2002). Portanto, mesmo

tentando controlar os fatores que influenciam na detecção das EOAET no

presente estudo, provavelmente devido ao ruído, foi observado um número

maior de respostas presentes nas frequências médias de 3kHz e 2kHz.

Para que fossem obtidas respostas presentes em frequências mais

baixas, seria necessário um tempo maior de registro das EOAET (Vohr, 1993;

Glattke e Robinette, 2002); entretanto, o tempo de teste máximo do aparelho

automático utilizado no presente estudo foi de 300 segundos. O aumento do

tempo de registro pode afetar a eficiência do programa de TANU, uma vez que,

para triagem, devem ser utilizados procedimentos sensíveis, porém rápidos.

Portanto, esforços para que sejam obtidas informações em 1,0kHz, como parte

de um programa de TANU, são desnecessários (Vohr, 1993).

Discussão 114

Nessa faixa de frequência, deve-se também enfatizar que alterações

da função de orelha externa e média podem prejudicar a captação das EOAET

(Vohr, 1993; Garcia et al., 2002). O aumento da rigidez do sistema tímpano-

ossicular prejudica a condução do som apresentado no meato acústico externo

que segue em direção à cóclea, como também provoca uma atenuação da

resposta de EOAET gerada na cóclea e captada pelo microfone (Glattke e

Robinette, 2002). A redução da admitância associada à menor mobilidade do

sistema tímpano-ossicular é uma variável que pode influenciar no registro das

EOAET em frequências baixas, principalmente, quando se avalia RN com

poucas horas de vida e sujeitos à presença de vérnix no MAE (Linares et al.,

2008).

Na presente pesquisa, foi possível observar que, quanto mais alta a

banda de frequência, maior o número de resultados “presentes”, sendo que, na

maioria das vezes, a “presença” de EOAET em uma frequência mais baixa

indica a presença de resposta na frequência mais alta subsequente. Esses

resultados reforçam os encontrados na pesquisa de Côrtes-Andrade et al.

(2012), em que as bandas de frequência de 1, 1.5, 2 e 3kHz também

apresentaram percentuais crescentes de resultados "presentes" (9,9%; 78,7%;

94,1% e 95,8%, respectivamente). Os achados também coincidem com a

pesquisa de Durante et. al. (2005): os autores observaram que, na banda de

frequência de 1,5kHz, apenas 5% dos neonatos apresentaram nível de

resposta inferior a 3dB em ambas as orelhas e que as bandas de frequência

mais altas (2,2, 3,0 e 3,7kHz) apresentaram níveis de resposta,

concomitantemente, com maiores medianas.

No entanto, neste estudo, ao confrontar as bandas de frequências 3

e 4kHz, observou-se que a porcentagem de respostas “presentes” nas EOAET

para a banda de frequência de 3kHz (89,0%) foi maior que para a banda de

frequência de 4kHz (81,5%), havendo diferença significativa entre ambas. Tal

análise corrobora com os estudos de Norton et al. (2000); Durante et. al. (2005)

e Côrtes-Andrade et al. (2012), que também identificaram maior percentual de

resultados “presentes” na banda de frequência de 3kHz. Além disso, apesar de

não ter sido observada diferença estatisticamente significante, a banda de

frequência de 2kHz também apresentou maior percentual de respostas

Discussão 115

“presentes” (84,3%), quando comparada à banda de 4kHz (81,5%); esses

resultados confirmam os dados do estudo de Côrtes-Andrade et al. (2012).

No estudo de Norton et al. (2000), foi observado que a frequência de

2 kHz apresentou maior sensibilidade para identificar perdas auditivas de grau

moderado a profundo. No entanto, é importante ressaltar que, nessa pesquisa,

os resultados das EOAET foram comprados ao da audiometria de reforço

visual depois de 8-12 meses e, portanto, os autores não consideraram a perda

progressiva ou adquirida.

Glattke e Robinette (2002) já afirmaram anteriormente que as

respostas espectrais eliciadas pelo clique são mais robustas nas regiões de

frequência média, provavelmente refletindo que a transferência da energia na

orelha média é mais favorável nas regiões entre 1kHz e 3kHz. Esse

comportamento pode ser explicado fisiologicamente: sabe-se que a membrana

basilar não é uniforme e que suas propriedades mecânicas variam ao longo de

seu comprimento; assim, as porções mais basais da cóclea são mais rígidas,

sofrendo maior tensão em relação à região apical (Békèsy,1960). Pode-se,

portanto, levantar a hipótese de que os menores percentuais encontrados para

a banda de frequência de 4kHz, quando comparados com aqueles de 2 e 3kHz,

seriam decorrentes do aumento da rigidez na região mais basal da membrana

basilar, o que poderia influenciar no nível de resposta das EOAET em resposta

à estimulação acústica nesta frequência (4kHz).

Ainda, pode-se refletir que a presença de EOAET mais robustas em

frequências médias não está relacionada, provavelmente, a uma maior ou

melhor atividade mecânica das CCE nessa região da membrana basilar, mas

ao fato de que a orelha média é mais favorável à transmissão de energia

sonora entre 1 e 3 kHz, conforme mencionado por Glattke e Robinette (2002).

No entanto, considerando as bandas de frequência mais baixas, como 1kHz,

neste estudo, as respostas foram mais difíceis de serem observadas,

provavelmente, como já mencionado acima, devido à interferência do ruído no

registro das EOAET (Probst e Harris, 1997).

Portanto, as diferenças significativas entre as bandas de frequências

de 3 e 4kHz encontradas neste estudo assinalam que protocolos rígidos que

Discussão 116

usam o critério “passa-falha” em “3 Bandas” de frequência, incluindo a banda

de 4kHz, podem aumentar consideravelmente o número de falso-positivos.

O presente estudo procurou analisar também a confiabilidade de

dois diferentes critérios “passa-falha”, considerando, para tanto, os resultados

obtidos no PEATE, visto como padrão-ouro, de modo a assegurar a condição

auditiva dos sujeitos avaliados. Além disso, na tentativa de estabelecer uma

comparação mais direta entre o procedimento de triagem (EOAET) e de

diagnóstico (PEATE), foi utilizado o estímulo clique com faixas de frequência

similares nos dois procedimentos.

Diferenças estatisticamente significantes foram encontradas para o

resultado “passa” entre os dois critérios (p<0,001), sendo maiores os

resultados “passa” para o critério “2 Bandas” (91,8%).

Na literatura pesquisada, não foram encontrados estudos que

avaliassem critério de “passa-falha” incluindo apenas o critério “2 Bandas” de

frequência. Por conseguinte, os resultados comparativos dos resultados da

TAN por meio das EOAET, obtidos no presente estudo, restringiram-se aos

estudos que analisaram os critérios de “passa-falha” para “3 Bandas”.

A porcentagem de resultados “falha” em “3 Bandas”, no presente

estudo, foi de 10,7%. Resultado semelhante (13,9%) foi encontrado por Pereira

et al. (2007), ao avaliarem retrospectivamente os resultados da TAN com

EOAET em RN a termo. Estudos nacionais, que utilizaram também o critério de

“passa-falha” em “3 Bandas”, indicaram percentuais de “falha” mais elevados

(36%) na primeira etapa do programa de TANU (Freitas, 2009). Outro estudo,

este internacional, também encontrou taxas elevadas de “falha” (33%) na

primeira etapa do programa da TAN com o teste das EOAET (Clarke et al.,

2003).

As diferenças na TAN com o critério “passa-falha” de “3 Bandas”

encontradas, em relação aos estudos citados anteriormente, podem ser

decorrentes da preocupação do presente estudo em controlar fatores

importantes que poderiam influenciar a detecção e os resultados “passa-falha”,

tais como ajuste da sonda, utilização de “manobra facilitadora” e

monitoramento da estabilidade da sonda (Guedes et al., 2002; Freitas et al.,

2009; Simonek e Azevedo, 2010). Destaca-se, ainda, o controle das horas de

Discussão 117

vida (≥24 horas de vida), estado de consciência do RN e controle do ruído

(Brazelton, 1973; Norton et al., 2000; Korres, 2006).

No restante, a estimativa da proporção de falso-positivos mostrou

que, das 595 orelhas com respostas dentro do padrão de normalidade para o

PEATE, 59 “falharam” na TAN quando se considerou o critério de “passa-falha”

em “3 Bandas”; e 44 “falharam” considerando-se o critério de “passa-falha” em

“2 Bandas”. Assim, as proporções de falso-positivos foram 10% e 7% no critério

de “passa-falha” em “3 Bandas” e “2 Bandas”, respectivamente.

Estudo realizado na Inglaterra, com 21.273 RN, observou uma taxa

de 11,2% de falso-positivos, valor semelhante (10%) ao encontrado no

presente estudo quando se utilizou o critério de “passa-falha” de “3 Bandas”

(Thorton et. al., 2003). No entanto, é importante ressaltar que os autores

utilizaram um critério de “passa-falha” considerando uma relação sinal-ruído

maior que 7dB em, no mínimo, três das cinco bandas de frequência testadas e

reprodutibilidade de resposta maior que 50%. Estudo como o de Von Specht e

Beyer (2005) indicou também percentual de 12,2% de falso-positivos das

EOAET.

Destaca-se, ainda, que, para os dois critérios “passa-falha”, nas

cinco orelhas com respostas alteradas no PEATE deste estudo, foram

observados resultados “falha” para a TAN. Desta forma, não ocorreram falso-

negativos e, portanto, os dois critérios demonstraram 100% de sensibilidade,

corroborando os estudos de Clarke et al. (2003), Von Specht e Beyer (2005) e

Angrisiani (2011). No entanto, Mendez_Colunga et.al. (2005) encontraram um

número elevado considerável de casos falso-negativos (9,1%) ao realizarem a

TAN com EOAET. Os pesquisadores justificaram tal resultado apontando uma

falha metodológica na pesquisa, ressaltando que é difícil determinar a

verdadeira sensibilidade e especificidade de um teste de TAN, já que não há

um correto padrão-ouro para identificar os deficientes auditivos.

Esses resultados levam à reflexão de que a adoção do critério

“passa-falha” de “2 Bandas” pelos programas de TANU proporcionou um menor

índice de falso-positivos. Cabe enfatizar que, quanto menor o número de falso-

positivos, menor será o custo do programa e a quantidade de

encaminhamentos para reteste da TAN, com diminuição da sobrecarrega dos

Discussão 118

ambulatórios responsáveis pelo diagnóstico audiológico (Keren et. al., 2002).

Além disso, como já destacado anteriormente, falso-positivos criam ansiedade

desnecessária nos pais, diminuem o entusiasmo do programa de triagem e

oneram o sistema de saúde (White et al., 1993; Mencher et al., 2001).

Assegurada a sensibilidade do critério de “2 Bandas” a partir dos

resultados encontrados no PEATE, e considerando que a detecção do registro

da EOAET no critério “passa-falha” de “2 Bandas” ocorre primeiro do que o

critério de “passa-falha” de “3 Bandas”, pode-se levantar a hipótese de que o

teste será realizado de forma mais rápida e, provavelmente, em um tempo

menor. Segundo pesquisadores, os programas de TANU, para serem

eficientes, precisam ser realizados e finalizados em um tempo considerado

rápido, sem prejudicar a precisão do resultado (Kemp e Ryan, 1991).

No que se refere à especificidade dos dois critérios de “passa-falha”,

o critério “2 Bandas” apresentou 93% de especificidade; e o de “3 Bandas”,

90%. Ou seja, ambos apresentaram alta confiabilidade, sendo capazes de

identificar os verdadeiros negativos. Assim, ao se utilizar o critério “passa-falha”

“2 Bandas”, apenas 7% dos neonatos seriam encaminhados para diagnóstico,

enquanto que, ao se utilizar o “3 Bandas”, esta porcentagem aumentaria para

10%. Portanto, a especificidade no critério de “passa-falha” “2 Bandas” é maior

que no critério “3 Bandas” (p<0,001). Entende-se que um programa de TANU é

efetivo quando indicadores de qualidade, segundo o Joint Committee on Infant

Hearing (2007), são atingidos. Dentre eles, destaca-se um índice de

encaminhamento para diagnóstico inferior a 4% (JCIH, 2007; Lewis et al.,

2010).

Na literatura, foram relatadas, para primeira etapa do programa da

TANU, taxas de falso-positivos que variaram de 5,3% a 36%; e valores para

especificidade que variaram de 90 a 99,7% (Vohr et al., 1998; Thorton, et al.,

2003; Mendez_Colunga et al., 2005; Freitas et al., 2009; Angrisani et al., 2011).

Embora os estudos mencionados tenham em comum o critério de “passa-falha”

que considera resultados “passa” na TAN quando as EOAET estão presentes

em pelo menos três das cinco bandas de frequência testadas, pequenas

diferenças metodológicas podem ter influenciado na diversidade dos resultados

encontrados pelos autores. A literatura relata alguns motivos que podem

Discussão 119

conduzir a resultados falso-positivos quando se utiliza EOAET na TAN: (1) mau

posicionamento da sonda, que propicia a entrada de ruído e artefatos,

interferindo na captação do nível da resposta das EOAET (Guedes et al., 2002;

Freitas et al., 2009; Simonek e Azevedo, 2010); (2) obstruções no canal

auditivo externo, causadas por vérnix, nas primeiras horas de vida (Kemp et al.,

1990; Vohr et al., 1998; Korres, 2006); (3) ruídos externos e ruído proveniente

do estado geral do neonato (Norton et al., 2000; Prieve, 2002; Fukai et al.,

2005).

Um sinônimo utilizado para validade é acurácia (Fletcher e Fletcher,

2006). Trata-se da porcentagem total de indivíduos classificados corretamente

(Altman, 1999). Assim, foi possível verificar no presente estudo que os dois

critérios, “3 Bandas” e “2 Bandas”, apresentaram valores elevados, todos acima

de 90%, sendo 90% para o critério de “passa-falha” de “3 Bandas” e 93% para

“2 Bandas”. Angrisani et. al. (2011) também observou percentual elevado

(94,6%) de acurácia no seu estudo, comparando os achados do teste de

EOAET com o do PEATE.

Apesar de os resultados estatísticos apontarem maior eficiência para

o critério de “2 Bandas”, os especialistas podem se sentir inseguros em utilizá-

lo, pois questionamentos podem surgir, tais como: a ausência de relação sinal-

ruído satisfatória nas demais frequências (no caso do presente estudo relação

SNR >6 em 2, 3, 4kHz e SNR >3 em 1.0 e 1.5kHz) representaria um

rebaixamento do limiar auditivo nessas frequências? Apenas duas frequências

são suficientes para assegurar audição normal?

Faz-se necessário, então, conduzir algumas reflexões importantes

levando em consideração alguns aspectos fisiológicos do sistema auditivo.

Primeiramente, não se pode esquecer que a audição é um

fenômeno complexo, sendo que o processamento da informação sensorial

auditiva acontece a partir da integração das vias auditivas periféricas e

centrais, e não somente a partir da atividade isolada das células ciliadas

externas (Glattke e Robinette, 2002; Kemp, 2002). As EOAET desempenham

um papel na determinação das propriedades mecânicas da membrana basilar,

estando relacionadas ao sistema eferente; em contrapartida, cabe às células

ciliadas internas e fibras neurais do nervo auditivo a seletividade de frequência,

Discussão 120

que está relacionada ao sistema aferente (Brownell,1990). Nesse contexto,

vale ressaltar, ainda, que a atividade das células ciliadas externas é

considerada pré-neural (Hall 2000).

O estímulo clique utilizado para evocar as EOAET incita a

membrana basilar como um todo e simultaneamente, não havendo, dessa

maneira, uma seletividade e especificidade de frequência. Portanto, o estímulo

clique não pode representar a sensibilidade auditiva para regiões e frequências

específicas da cóclea. O que acontece é que, para fins de utilização clínica,

amostras das respostas produzidas pelas CCE, as quais contêm diferentes

componentes de frequência, são organizadas e representadas graficamente

em bandas de frequência. Portanto, como são “amostras”, não se pode assumir

que a representação gráfica corresponde fidedignamente a toda a área da

membrana basilar (Glattke e Robinette, 2002; Kemp, 2002).

Além disso, limiar auditivo é uma medida psicoacústica e subjetiva,

enquanto o registro das EOAET é uma medida fisiológica e objetiva (Hall,

2000). Ainda, as EOAET representam as respostas mecânicas das CCE,

enquanto o limiar auditivo (psicoaústico) é resultado das respostas de um

sistema complexo que envolve o sistema auditivo periférico e as vias auditivas

centrais. Assim, o limar auditivo psicoacústico pode estar normal, mesmo se

houver pequenas porcentagens de CCE com alguma disfunção. Portanto, as

EOAET não devem ser usadas para estimar os limiares tonais, porém são

valiosas no acompanhamento e/ou monitoramento da audição (Glattke e

Robinette, 2002). Ainda, ao observar a não linearidade das respostas das

EOAET em relação à intensidade da estimulação, Kemp (1978) percebeu que a

mínima intensidade na qual as EOAET podem ser detectadas raramente

correspondia ao limiar perceptual. Kemp et al. (1990) enfatizaram também que

as EOAET são muito variáveis entre os indivíduos e condições de teste, sendo

difícil estabelecer um padrão de resposta esperado a partir do qual o limiar, a

latência e as características de crescimento da resposta podem ser avaliados

clínicamente. Portanto, torna-se difícil estimar o limiar de audição a partir das

respostas das EOAET ou presumir o limiar a partir das medidas de amplitude.

Neste estudo, uma população considerável foi avaliada (n = 300). A

diferença estatisticamente significante de falso-positivos entre os dois critérios

Discussão 121

“passa-falha” reforça a possibilidade de sua utilização confiável considerando

apenas duas bandas de frequências. Os benefícios são evidentes, mas novos

estudos comparando critérios de “passa-falha” em crianças com perda auditiva

também são necessários, de modo a investigar se os achados também serão

favoráveis como os obtidos neste estudo. Ou seja, há a necessidade de se

investigar os resultados das crianças que são encaminhadas para o

diagnóstico devido à “falha” na TAN com EOAET, verificando se há uma

relação entre a “ausência” em determinadas bandas de frequências na TAN e a

presença de alteração auditiva no diagnóstico.

Outra sugestão de pesquisa seria avaliar, pelo menos, as crianças

com IRDA, que deveriam receber acompanhamento audiológico, como

recomendado pelo JCIH (2007), e comparar as respostas obtidas na TAN com

EOAET com os resultados nas avaliações subsequentes.

5.2 ESTUDO 2

Esforços estão sendo empreendidos para consolidar uma política

nacional de atenção à saúde auditiva, considerando que o impacto causado

pela privação sensorial no desenvolvimento infantil tem tornado a perda

auditiva um problema de saúde pública.

Em consequência à implementação dos programas de identificação

precoce da perda auditiva, tem-se buscado a otimização dos procedimentos

utilizados para garantir a eficiência dos programas desenvolvidos e o acesso

universal à TAN. Nesse contexto, o tempo de realização do exame, a

sensibilidade (eficácia) e especificidade (eficiência) fornecidos pelas técnicas

utilizadas são de fundamental importância (Davis et al., 2001).

A literatura tem reportado que o teste de EOAET é o procedimento

considerado adequado para a TANU, por ter um baixo custo, utilizar um

estímulo acústico de fraca intensidade, abrangendo uma vasta gama de

frequência, e por ser um procedimento rápido e simples (JCIH, 2007).

Diferentes parâmetros podem ser aplicados nos softwares dos

equipamentos automáticos de triagem auditiva, entre eles, aqueles que utilizam

Discussão 122

estímulos de banda larga e os que utilizam de banda estreita. No entanto,

diferenças entre os parâmetros podem levar ao aumento do número de falso-

positivos, o que diminui a qualidade do programa.

O presente estudo analisou a aplicação de um equipamento

automático de EOAET que utiliza um estímulo de banda estreita - Narrow,

destacando aspectos relacionados à sensibilidade, especificidade e ao tempo

do exame, fundamentais dentro de um programa de TANU.

A triagem auditiva foi realizada em 300 RN (600 orelhas) por meio

das EOAET. Os resultados mostraram que 90,7% das orelhas “passaram” na

triagem auditiva com o estímulo de banda estreita Narrow. Estudos anteriores,

realizados por Clarke et al.(2003), Pereira et al. (2007) e Freitas et al. (2009),

que utilizaram o estímulo de banda larga, revelaram resultados diferentes para

o primeiro momento da triagem: 66,7%, 86,1%, 64%, respectivamente.

Considerando os resultados do padrão-ouro, foi observada uma taxa

de falso-positivos de 9%. No entanto, Freitas et al. (2009), ao utilizar estímulo

de banda larga, estimou a taxa de falso-positivos da TANU com EOAET em

36%. Estudo realizado na Inglaterra, também com estímulo de banda larga,

observou uma taxa de 11,2% de falso-positivos (Thorton et. al., 2003). Von

Specht e Beyer (2005) indicaram também um percentual maior (12,2%) do que

o encontrado no presente estudo com o estímulo de banda estreita.

As diferenças encontradas entre os estudos podem estar

relacionadas ao fato de que o estímulo de banda estreita - Narrow restringe, a

partir da utilização de filtros passa-alto e passa-baixo, a avaliação das

frequências mais baixas, enfatizando principalmente as regiões de frequência

entre 1600Hz-3200Hz (Brass, Watkins e Kemp, 1994). Estudos anteriores

reforçaram que a obtenção de relações de sinal-ruído satisfatórias nas bandas

de frequências de 1,0kHz e 1.5kHz, como parte do critério “passa-falha” de um

programa de TANU com EOAET, não seria necessária (Vohr, 1993; Côrtes-

Andrade et al., 2012).

Além disso, houve uma preocupação no presente estudo em

controlar procedimentos que poderiam influenciar os resultados “passa-falha”

no teste da TAN, como ajuste da sonda, utilização de “manobra facilitadora”,

monitoramento da estabilidade da sonda (Guedes et al., 2002; Freitas et al.,

Discussão 123

2009; Simonek e Azevedo, 2010), que poderiam influenciar os resultados

“passa-falha” no teste da TAN. Destaca-se, ainda, o controle das horas de vida

(≥24 horas de vida), o estado de consciência do RN e o controle do ruído

(Brazelton, 1984; Norton et al., 2000; Fukai et al., 2005; Korres, 2006).

Importante ressaltar que as implicações causadas pela taxa de falso-

positivos compreendem desde o aumento no custo do programa decorrente do

encaminhamento desnecessário para o diagnóstico audiológico como também

o estresse emocional dos pais e/ou responsáveis (Keren et al., 2002).

Pode-se medir a qualidade dos programas de TANU a partir da

eficácia e da eficiência do procedimento utilizado (Fletcher e Fletcher, 2006).

Tanto nos ouvintes como nos deficientes auditivos, os procedimentos de

triagem podem proporcionar resultados verdadeiros ou falsos, confirmados a

partir de um exame de referência, considerado padrão-ouro. Deve-se ressaltar

que o objetivo maior dos programas de TANU é utilizar um teste de triagem

com critérios de “passa-falha” precisos.

Entende-se como um programa eficaz aquele que utiliza um teste

em que a sensibilidade seja igual ou próxima a 100% (Fletcher e Fletcher,

2006). Analisando os resultados deste estudo, observou-se que o critério

Narrow apresentou 100% de sensibilidade. Isso significa que nenhuma

deficiência auditiva deixou de ser detectada; ou seja, os três (100%) indivíduos

com perda auditiva foram identificados corretamente. Brass, Watkins e Kemp

(1994), procurando validar o parâmetro Narrow, que utiliza o filtro de banda

estreita, também encontraram 100% de sensibilidade e 92% de especificidade

na TAN com EOAET.

Além da alta sensibilidade e especificidade, o tempo de exame é um

ponto importante a ser considerado, visto que a TAN deve ser universal (JCIH,

2007).No presente estudo, observou-se que a média do tempo para a

realização do teste de EOAET, pelo parâmetro de banda estreita - Narrow, foi

de 17,5 segundos. Brass, Watkins e Kemp (1994), ao compararem o parâmetro

de banda estreita com o de banda larga, concluíram que o tempo médio de

teste do critério de “passa-falha” Narrow também foi menor. Os autores

afirmam que o tempo para o banda larga é 70% mais longo do que o parâmetro

por banda estreita Narrow.

Discussão 124

Filtros passa-alto e passa-baixo são ferramentas comumente

utilizadas pelos equipamentos de triagem para diminuir o tempo de exame,

uma vez que aumentam a relação sinal-ruído e a reprodutibilidade das

respostas das EOAET (Bray, 1989; Ravazzani et al., 1999; Kei et al., 2001).

Brass, Watkins e Kemp (1994) também referem que o tempo do teste, quando

se utiliza estímulo de banda larga, provavelmente, é maior devido ao ruído das

bandas das frequências baixas, pois, para o estímulo de banda estreita -

Narrow, essas frequências são filtradas antes de afetar o resultado da relação

sinal-ruído.

Técnicas como diminuir a janela de tempo devem ser utilizadas nos

equipamentos automáticos de EOAET para facilitar a qualidade da gravação do

nível de resposta (Vohr, 1993; Brass Watkins e Kemp, 1994). Dessa forma, os

resultados deste estudo, que apontaram um tempo médio de exame

consideravelmente curto, com alta sensibilidade (100%) e especificidade

(92%), indicam a eficácia desse critério, tornando mais fácil a TANU em um

ambiente ruidoso.

Como foi possível constatar, têm sido desenvolvidas novas

tecnologias que buscam maximizar os resultados e garantir a efetividade dos

procedimentos utilizados na TANU. No entanto, ainda há poucos estudos

publicados sobre a eficiência e eficácia do estímulo de banda estreita em

procedimentos de TAN com EOAET, o que alerta para a necessidade de novas

investigações que abordem esses aspectos.

5.3 DISCUSSÃO GERAL E CONSIDERAÇÕES FINAIS

O diagnóstico precoce das deficiências auditivas tem sido visto, há

décadas, como fator fundamental para o desenvolvimento biopsicossocial do

deficiente auditivo. Dessa forma, a TANU, inserida em programas de saúde

auditiva, é descrita como o principal instrumento para se chegar a esse

diagnóstico e à intervenção precoce em casos de surdez (JCIH, 2007; Lewis et

al., 2010).

Discussão 125

A partir dessas reflexões, esta tese teve como objetivo avaliar três

diferentes critérios de “passa-falha” das EOAET e compará-los, de modo a

avaliar qual oferece o menor percentual de “falha” e maior sensibilidade e

especificidade.

Existem diversos aparelhos automáticos de EOAET no mercado,

com diferentes critérios de “passa-falha”. Na literatura levantada nesta tese,

pôde-se observar que os artigos, nas suas metodologias, frequentemente, não

descrevem qual critério de “passa-falha” foi utilizado na pesquisa. Quando o

fazem, o critério mais comum é o que foi nomeado, neste estudo, de critério de

“passa-falha” de “3 Bandas” (Thorton et al., 2003; Mendez_Colunga et al.,

2005; Freitas et al., 2009; Simonek e Azevedo, 2010; Angrisani et al., 2011).

Por esse critério, a resposta da relação sinal-ruído das EOAET deve apresentar

resultado satisfatório (EOAET presente) em, no mínimo, três das cinco bandas

de frequência testadas, não necessariamente consecutivas.

Também não foram encontrados trabalhos que analisassem os

resultados da TAN considerando a presença de EOAET em apenas duas

bandas de frequência. Para o parâmetro Narrow, que utiliza estímulo de banda

estreita, apenas um relacionou o uso deste estímulo em procedimento de TAN

com EOAET (Brass, Watkins e Kemp, 1994).

O presente estudo verificou a distribuição dos resultados de “passa-

falha” comparando três diferentes critérios de “passa-falha” das EOAET

(Capítulos 1 e 2). O critério denominado “2 Bandas" obteve índices de

presença de resposta mais elevados, com 91,8%. Porém, este percentual não

foi considerado diferente do critério Narrow (90,7%). Comparando-se os

critérios de “passa-falha” de “2 Bandas” e “3 Bandas”, detectou-se diferença

estatisticamente significante para as porcentagens de “passa-falha” (p<0,001),

sendo a porcentagem de “falha” em “3 Bandas” maior que em “2 Bandas”.

Foram pesquisadas a sensibilidade e a especificidade dos três

critérios de “passa-falha” das EOAET, objetivando-se, com isso, responder à

dúvida sobre a confiabilidade dos critérios de “passa-falha” de “3 Bandas”, “2

Bandas” e Narrow. Foi possível concluir que os três critérios apresentaram

valores elevados tanto para especificidade (acima de 90%) como para

sensibilidade (100%).

Discussão 126

Também não foram observados casos falso-negativos nos critérios

estudados; ou seja, os três apresentaram 100% de capacidade de detectar a

deficiência auditiva, mostrando, assim, alta confiabilidade.

Pelo critério de “2 Bandas”, apenas, 8,2% dos neonatos seriam

encaminhados para o diagnóstico. Já em “3 Bandas”, essa porcentagem

aumentaria para 10,7%; e em Narrow seriam encaminhados 9,3% dos RN.

Portanto, ao se utilizar o critério de “passa-falha” de “3 Bandas”, 2,5% a mais

de RN seriam encaminhados para diagnóstico, em comparação ao critério “2

Bandas”.

Cabe ressaltar que um programa de TANU é efetivo quando são

atingidos indicadores de qualidade, segundo o Joint Committee on Infant

Hearing (2007). Entre eles, destaca-se o índice de encaminhamento para

diagnóstico inferior a 4% (JCIH, 2007; Lewis et al., 2010).

Importante enfatizar ainda que, quanto menor o número de falso-

positivos, menor será o custo do programa e a quantidade de

encaminhamentos para reteste da TAN, com diminuição da sobrecarrega dos

ambulatórios responsáveis pelo diagnóstico audiológico (Keren et al., 2002).

Além disso, falso-positivos criam ansiedade desnecessária nos pais, diminuem

o entusiasmo do programa de triagem e oneram o sistema de saúde (Johnsen

et al., 1993; White et al., 1993; Mencher et al., 2001).

Apesar de os resultados estatísticos apontarem maior eficiência para

o critério de “passa-falha” de “2 Bandas”, os especialistas podem se sentir

inseguros em adotá-lo, pois há uma tendência em se estabelecer uma relação

direta entre ausência de EOAET em determinada banda de frequência e limiar

psicoacústico rebaixado na mesma frequência. Portanto, faz-se necessário

considerar determinados aspectos fisiológicos do sistema auditivo.

O estímulo clique utilizado nas EOAET apresenta um espectro de

frequência amplo (2 e 4kHz); portanto, as respostas geradas por ele refletem

uma resposta coclear global, e não uma resposta específica por frequência

(Prieve et al., 1993; Stapells, 2000). Ocorre que, após a captação das EOAET,

amostras dos sons produzidos pelas CCE, as quais contêm diferentes

componentes de frequência, são organizadas e representadas graficamente

em bandas de frequência. No entanto, como são apenas amostras, não se

Discussão 127

pode inferir que representem toda a área da membrana basilar correspondente

àquela frequência (Kemp, 1986; Glattke eRobinette, 2002).

Sabe-se ainda que a membrana basilar apresenta uma

movimentação maior em regiões específicas de acordo com a frequência da

onda sonora viajante, fenômeno conhecido como tonotopia coclear (Békèsy,

1960). Contudo, essa tonotopia corresponde a uma região da membrana

basilar e não a um ponto único.

Nesse sentido, seria muito simplista considerar que as respostas

apresentadas no software do equipamento de EOAET representem o

comportamento de um conjunto de células existentes naquela região coclear.

Assim, a ausência de EOAET numa frequência plotada no software não

poderia refletir diretamente a acuidade auditiva para aquela frequência.

Portanto, o limiar auditivo pode estar normal, mesmo se houver

pequenas porcentagens de CCE com alguma disfunção. Ademais, limiar

auditivo é uma medida psicoacústica e subjetiva, enquanto que o registro das

EOAET é uma medida fisiológica e objetiva (Hall, 2000). As EOAET não devem

ser usadas para estimar os limiares tonais, porém são valiosas no

acompanhamento e/ou monitoramento da audição (Glattke e Robinette, 2002).

Além dessas considerações sobre a fisiologia da audição, cabe

também refletir brevemente sobre o objetivo maior da TANU, que é detectar

perdas auditivas incapacitantes e não perdas auditivas em frequências

isoladas. Já há também a recomendação para acompanhamento da audição

após a TAN, mesmo naqueles bebês que passaram no teste ao nascimento,

para monitorar possíveis perdas progressivas ou adquiridas, ou mesmo perdas

auditiva em frequências isoladas que possam prejudicar o desenvolvimento

acadêmico (JCIH, 2007). Esse acompanhamento pode também ser assegurado

por meio da triagem auditiva escolar (AAA, 2007; Nogueira e Mendonça, 2011).

Assim, novos estudos devem ser realizados comparando os

resultados das EOAET por banda de frequências com um padrão-ouro por

frequência específica, tanto em adultos (audiometria tonal) quanto em RN

(PEATE- FE). A utilização deste procedimento garantiria a audibilidade do

sujeito avaliado e, permitiria comparação direta entre as frequências nos dois

procedimentos (PEATE-FE e EOAET analisada por banda de frequência).

Discussão 128

Consequentemente, garantiria a confiabilidade dos resultados encontrados nas

EOAET para o critério “passa-falha” de “2 Bandas”, pois indicariam que a

ausência de EOAET em algumas bandas de frequência não assinalam um

rebaixamento auditivo nelas.

No mais, para reforçar os resultados apresentados neste estudo,

seria necessário acompanhar, longitudinalmente e interinstitucionalmente,

casos de RN encaminhados para diagnóstico audiológico devido à “falha” na

TAN. Com isso, poderiam ser analisados, em larga escala, os resultados

obtidos no diagnóstico com os observados nos critérios “passa-falha” utilizados.

Ou seja, observar como se comportam auditivamente os RN que “falharam” na

TAN, em duas ou em três bandas de frequências.

6 CONCLUSÃO

Conclusão 130

De acordo com os resultados e análises observados na população

estudada, pode-se concluir que:

O maior percentual de EOAET presentes foi na banda de frequência de 3

kHz (89,0%), seguida do resultado de 84,3% na banda de 2 kHz e de

81,5% na banda de 4 kHz.

O critério “passa/ falha” de 2 bandas foi mais específico, apresentando

menores taxas de falso-positivos, quando comparado ao critério de 3

bandas.

O critério “passa/falha” de banda estreita – Narrow, também apresentou

boa especificidade, no entanto, com maior taxa de falso-positivos quando

comparado ao critério de 2 bandas.

Os três critérios “passa/falha (3 bandas, 2 bandas e Narrow) foram

sensíveis na identificação das perdas auditivas encontradas, não sendo

observado nenhum caso falso-negativo.

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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9 ANEXOS

Anexos 157

ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa PUC-SP

Anexos 158

ANEXO B

CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE

Prezado(a) Sr(a),

Esta pesquisa se propõe a realizar um estudo sobre critérios de Passa/Falha

na Triagem Auditiva Neonatal Universal por meio das Emissões Otoacústicas

Evocadas por Estímulo Transiente, sendo requisito parcial para a obtenção título

de Doutorado em Fonoaudiologia, pela Pontifícia Universidade Católica de São

Paulo, sob a orientação da Dra. Dóris Ruthy Lewis.

Sua autorização para a participação do neonato na pesquisa se resumirá a

submeter-se aos procedimentos da triagem auditiva neonatal com a duração

aproximada de 60 minutos. Não existem riscos ou desconfortos associados com este

projeto e serão feitas tantas interrupções quanto forem necessárias durante a sessão

de teste.

O participante não será remunerado financeiramente pela sua participação

neste estudo. Entretanto, compreende que os resultados obtidos podem auxiliar os

pesquisadores a entenderem melhor e obterem mais dados para direcionamento e

condução de sua atuação profissional, autorizando a publicação dos resultados.

Em hipótese alguma, o participante da pesquisa será identificado. A

identificação será apenas de conhecimento do pesquisador, que nada revelará, por

questões éticas.

Se desejar, o participante pode retirar o seu consentimento, em qualquer

momento, sem a necessidade de justificativa.

São Paulo, ____de __________________de ________

Anexos 159

ANEXO C

TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu, ____________________________________________________________,

RG ______________________ declaro ter sido informado(a), verbalmente e por

escrito, a respeito da pesquisa intitulada: sobre critérios de Passa/Falha na Triagem Auditiva Neonatal Universal por meio das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente e concordo em autorizar, que meu filho(a), submetasse aos

procedimentos de avaliação audiológica, uma vez que foi garantido o meu anonimato.

São Paulo, ____de __________________de ________

Anexos 160

ANEXO D - Caso 1

Anexos 161

ANEXO E - Caso 1

Anexos 162

ANEXO F - Caso 2

Anexos 163

ANEXO G - Caso 2

Anexos 164

ANEXO H - Caso 3

Anexos 165

Anexo I - Caso 3

pontifÍcia universidade catÓlica de sÃo paulo puc-sp ... freixo... · pontifÍcia universidade...

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