sesion 03 a 05 - beck resumen terapia cognitva

C a p í t u l o

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Terapia cognitiva

Jesse H. Wright, M . D ., Ph. D.

A a ron T. Beck, M . D .

La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapiabasado en las teorías sobre procesamiento patoló-

gico de la información en los trastornos mentales.

El tratamiento se dirige esencialmente a modificar

las cogniciones distorsionadas o desadaptativas ylas disfunciones conductales relacionadas con ello.

Las intervenciones terapéuticas normalmente tie-

nen un objetivo y están orientadas a los problemas.Aunque el uso de técnicas específicas es una de las

características principales de este enfoque, puede

existir una flexibilidad y creatividad considerableen la aplicación clínica de la terapia cognitiva.

En este capítulo trazaremos los orígenes histó-ricos de la terapia cognitiva, explicaremos las te-

orías cognitivas básicas, comentaremos los des-

cubrimientos experimentales de la patologíacognitiva, y detallaremos las técnicas terapéuti-

cas cognitivas más comúnmente utilizadas. Laterapia cognitiva se centra básicamente en el tra-

tamiento de los trastornos depresivos y por an-

siedad. También se describen los procedimientosterapéuticos para tratar los trastornos de la con-

ducta alimentaria, los problemas caracteriales, yotros estados psiquiátricos. Por último se anali-

za y resume la extensa investigación existente

acerca de la efectividad de la terapia cognitiva.

REVISIÓN HISTÓ R I CA

La primera aproximación de la terapia cognitiva a

la depresión fue propuesta por Beck a principios dela década de los 60 (Beck, 1963, 1964). Beck había

comenzado a estudiar varios años antes la depre-

sión bajo una perspectiva psicoanalítica, pero tro-pezó con contradicciones entre el concepto de

«hostilidad introyectada» del psicoanálisis y sus

observaciones de que las personas deprimidas nor-malmente hacen una interpretación negativa de sí

mismos y de su entorno (Beck, 1963, 1964). Con-

secuentemente, se elaboró una terapia cognitiva

global para tratar la depresión, y el modelo de tra-tamiento fue extendido a distintas situaciones, in-

cluyéndose los trastornos por ansiedad (Beck, 1967,

1976). La terapia cognitiva fue desarrollada plena-mente en Cognitive Therapy Depression (Beck y

col., 1979). Este volumen fue la culminación de

una serie de manuales de tratamiento elaboradosen el Centro de Terapia Cognitiva de la Universi-

dad de Pennsylvania. Las intervenciones terapéu-

ticas fueron diseñadas para que fuesen compatiblescon el patrón cognitivo de la depresión y fueron ex-

traidas de distintas fuentes incluidas las experien-

cias médicas de Beck y colaboradores y las obras

1 1 3 3

1 1 3 4 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

de terapeutas conductistas y post-freudianos (Beck

y col., 1979; Thase y Beck, 1992). La terapia cognitiva está relacionada filosófica-

mente con conceptos de los filósofos estoicos grie-

gos y con escuelas de pensamiento orientales comoel taoismo y el budismo (Beck y col., 1979). Los es-

critos de Epícteto en el E n c h r i d i o n («Los hombresse perturban no por las cosas sino por la visión que

extraen de ellas») capta la esencia de la perspectiva

de que nuestras ideas o pensamientos son un factorimportante en nuestras vidas emocionales. Los fi-

lósofos modernos también han ratificado el con-cepto de que nuestras ideas conscientes son el cen-

tro de la experiencia humana, y que los significados

atribuidos a los sucesos son la fuente principal denuestros actos. La aproximación fenomenológica a

la filosofía, como ejemplifican las obras de Kant,Jaspers, Binswargen, y otros, ha influido significati-

vamente el desarrollo de la terapia cognitiva (Beck

y col., 1979). La logoterapia de Frankl (1985) las te-orías de Mahoney (1985) y Guidiano y Liotti (1983)

sobre el constructivismo también han tenido su im-portancia en la formulación de los modelos de tra-

tamiento de orientación cognitiva. Estos autores

han enfatizado la importancia de los factores cog-nitivos para encontrar significados en la vida y para

la promoción de un crecimiento personal. Durante el siglo 20 se ha producido un gran de-

sarrollo en el campo de la psicoterapia breve que

ha contribuido a la formulación de la terapia cog-nitiva. Los nuevos freudianos, como Adler (1936),

Horney (1950), Alexander (1950) y Sullivan (1953),se centraron en la importancia de la percepción de

uno mismo y de lo destacado de la experiencia

consciente (Raimy, 1975). Otras contribucionesproceden del campo de la psicología evolutiva

(Bowlby, 1985; Piaget, 1954) y de la teoría de Kelly(1955) de constructos personales. Estos autores su-

brayaron la importancia de los e s q u e m a s ( m o d e l o s

cognitivos) en la percepción, asimilación y aplica-ción de la información del entorno.

La terapia cognitiva también incorpora teoríasy métodos de la terapia conductista. Procedimien-

tos como la programación de actividades, las tare-

as graduales, la exposición y el entrenamiento enhabilidades sociales juegan un papel fundamental

en la terapia cognitiva (Beck y col., 1979; Lewins-hon y col., 1982; Meichenbaum, 1977). Además, la

terapia racional emotiva de Ellis (Ellis, 1962, 1973)

ha ayudado a promulgar la terapia cognitiva y lostratamientos relacionados con ella.

Las investigaciones en el campo de la psicolo-gía cognitiva han consolidado los conceptos pro-

puestos originalmete por Beck, y han conducido a

un perfeccionamiento de la terapia cognitiva. (Porejemplo, Dobson y Shaw, 1986; Hollon y Kendall,

1980; Lefebvre, 1981; Nelson y Craighead, 1977;

Rizley, 1978). La utilidad del modelo cognitivo

también ha sido demostrada en una serie de ensa-yos que se analizan posteriormente en este capí-

tulo.

Los recientes progresos en este campo han in-cluido:

• La descripción de las técnicas de la terapia cog-

nitiva para tratar trastornos de la personalidad

(Beck y col, 1990b), el abuso de sustancias (Ba-rrett y Meyer, 1992; Beck y col., 1992b), pa-

cientes geriátricos (Beutler y col., 1987; Steuery col., 1984), y trastornos de la alimentación

(Agras y col., 1992; Fairburn y col., 1991).

• El desarrollo de teorías y procedimientos paracombinar la terapia cognitiva y la farmacotera-

pia (Rush, 1988; Wright y Schrodt, 1989; Wrighty Thase, 1992).

• La aplicación de los principios de la terapia cog-

nitiva en el tratamiento de pacientes psicóticos(Fowler y Morley, 1989; Kingdon y Turkington,

1991; Perris, 1989).• El desarrollo de estrategias terapéuticas de

orientación cognitiva en pacientes ingresados.

Al revisar la evolución de la terapia cognitiva

durante los últimos 30 años, Beck (en prensa) haobservado que se han realizado importantes es-

fuerzos para que la terapia cognitiva estableciese

los criterios para un sistema de psicoterapia (Tabla31-1). Estos criterios incluyen 1) una teoría ex-

haustiva; 2) datos empíricos que apoyen esta teo-ría; 3) una terapia operativa que esté en consonan-

cia con los conceptos teóricos; y 4) una demostrada

eficacia en el tratamiento (Beck, en prensa). Elresto de este capítulo describe las teorías cogniti-

vas básicas y sus bases experimentales, la conver-sión de constructos teóricos en la práctica clínica,

y la validación de la teoría cognitiva en la investi-

gación controlada.

C O NC E P TOS BÁSICOS

El modelo cognitivo

El modelo cognitivo para la psicoterapia se basa enla teoría de que existen errores característicos en

el procesamiento de información en la depresión,

trastornos por ansiedad, trastornos de la persona-

lidad, y otros estados psiquiátricos (Beck, 1976;Beck y Rush, en prensa). Por ejemplo, Beck (1976;

Beck y Rush, en prensa) ha señalado que existen

tres áreas principales de distorsión cognitiva en ladepresión (la tríada cognitiva que se refiere a la vi-

sión negativa sobre uno mismo, sobre el entorno

vital y sobre el futuro) y que los pacientes que pa-

TERAPIA COGNITIVA 1 1 3 5

TABLA 31-1. CRITERIOS PARA UN SISTEMA DEP S I C O T E R A P I A

Una teoría exahustiva Soporte empírico de la teoría Una terapia operativa que se base en los principios

teóricos Evidencia empírica de la efectividad de la psicoterapia

decen trastornos por ansiedad habitualmente so-

brestiman los peligros o el riesgo en las situacio-

nes. Las distorsiones cognitivas entendidas comopercepciones erróneas, errores en la lógica, o atri-

buciones erróneas, se cree que redundan en afec-

tos disfóricos o conductas desadaptativas. Además,un «círculo vicioso» se perpetúa cuando la res-

puesta conductual confirma y aumenta negativa-

mente las cogniciones distorsionadas (Wright,1988). Este punto queda ilustrado en el caso del Sr.

S., de 45 años y divorciado recientemente, un hom-

bre deprimido. Tras ser rechazado en su primer in-tento de pedirle una cita a una mujer, el Sr. S. tiene

una serie de cogniciones disfuncionales como por

ejemplo: «Debería haberlo sabido ... Soy un perde-dor... No tiene sentido seguir intentándolo.» Su pa-

trón de conducta siguiente era coherente con estas

cogniciones: no hizó más contactos sociales y co-menzó a ser más solitario y a estar más aislado. El

comportamiento negativo le condujo a cognicio-

nes desadaptativas (por ejemplo, «Nadie me que-

rrá... Estaré solo el resto de mi vida .... ¿Qué sen-tido tiene continuar?»).

La perspectiva de la terapia cognitiva puede re-sumirse en un modelo de intervención (Figura 31-1)

que se extiende al conocido paradigma de estímulo-

respuesta (Wright, 1988). La mediación cognitivatiene una importancia central en este modelo. Sin

embargo también se reconoce la existencia de unarelación interactiva entre las influencias ambienta-

les, la cognición, la emoción, y la conducta. Debe

enfatizarse que este modelo de trabajo no presupo-ne que la patología cognitiva sea la única causa de

la aparición de síndromes específicos, o que otrosfactores como la predisposición genética, alteracio-

nes bioquímicas, o conflictos interpersonales no ten-

gan relación con la etiología de la enfermedad psi-quiátrica. Más bien cabe decir que el modelo se

utiliza simplemente como guía de las acciones delterapeuta cognitivo en la práctica clínica. Se da por

sentado que la mayoría de las formas de psicopato-

logía tienen etiologías complejas que comprendeninfluencias cognitivas, biológicas, sociales, e in-

terpersonales, y que existen múltiples enfoques po-tencialmente útiles del tratamiento (ver, por ejem-

plo, Akiskal y McKinney, 1975; Engel, 1977;

Wright y Thase, 1992b). Además, se da por senta-do que los cambios cognitivos se alcanzan a través

Figura 31-1. Un modelo de trabajo para la terapia cog-nitiva. Adaptado de Wright, 1988.

de procesos biológicos y que los tratamientos far-

macológicos pueden alterar las cogniciones (Wrighty Thase, 1992). Esta posición es coherente con el

resultado de la investigación y la farmacoterapia

(Blackburn y col., 1981; Imber y col., 1990; Pese-

low y col., 1990; Simons y col., 1984) y con otrosestudios que han documentado cambios neurobio-

lógicos asociados con el condicionamiento en ani-

males o la psicoterapia en los seres humanos (Bax-ter y col., 1992; Kandel, 1979; Kandel y Schwartz,

1983; Mohl, 1987).

El modelo de trabajo de la Figura 31-1 postula unarelación estrecha entre cognición y emoción. La cre-

encia general de la terapia cognitiva es que las res-puestas emocionales son altamente dependientes de

las valoraciones de la trascendencia de la informa-

ción procedentes del entorno. Por ejemplo, la triste-za es probable que aparezca cuando un suceso (o el

recuerdo de un suceso) es percibido de un modo ne-gativo (como en el caso de una pérdida, una derrota,

o un rechazo), y la ira es común cuando se cree que

existen amenazas hacia uno mismo o hacia los seresqueridos (Beck y Rush, en prensa). El modelo cogni-

tivo también incorpora los efectos de la emoción enel proceso cognitivo, y subraya que la emoción puede

estimular e intensificar la distorsión cognitiva

(Bower, 1981; Greenberg y Safran, 1984). Los proce-dimientos terapéuticos de la terapia cognitiva im-

plican intervenciones en todos los puntos del mode-lo de trabajo recogidos en la Figura 31-1. Sin embargo,

la mayor parte del esfuerzo se dirige a la estimula-

ción del cambio tanto cognitivo como conductual.

N i veles de cogniciones disfuncionales

Beck y sus colegas (Beck, 1976; Beck y col., 1979;

Dobson y Shaw, 1986) han sugerido que existen dos


niveles principales de procesamiento de informa-

ción disfuncional: 1) pensamientos automáticos y2) creencias básicas incorporadas en esquemas. Los

pensamientos automáticos son las cogniciones que

aparecen rápidamente mientras una persona está

en una situación determinada (o rememorando unsuceso). Estos pensamientos automáticos normal-

mente no están sujetos a un análisis racional y a

menudo se basan en una lógica errónea. Aunque elindividuo puede darse cuenta de estas cogniciones

tan sólo de una forma subliminal, puede acceder-

se a los pensamientos automáticos a través de unastécnicas interrogatorias que se utilizan en la tera-

pia cognitiva (Beck y col., 1979; Wright y Beck,

1983). Los distintos tipos de lógica defectuosa enel pensamiento automático reciben el término de

errores cognitivos (Beck y col., 1979). Las descrip-

ciones de errores cognitivos típicos, como porejemplo la abstracción selectiva, la inferencia ar-

bitraria y el pensamiento absolutista, quedan re-

cogidos en la Tabla 31-2. Los esquemas son estructuras cognitivas más

profundas que contienen las reglas básicas para es-

coger, filtrar y codificar la información que pro-viene del entorno (Beck y col., 1979; Wright y Beck,

1983). Estos constructos organizativos se van de-sarrollando a través de las experiencias de la pri-

mera infancia y de las influencias formativas pos-

teriores. Los esquemas pueden jugar un papelaltamente adaptativo al permitir una asimilación

rápida de los datos y la toma de una decisión apro-piada (Bowlby, 1985). Sin embargo, en los trastor-

nos psiquiátricos existen grupos de esquemas de-

sadaptativos que perpetúan un estado de ánimodisfórico e ineficaz o una conducta derrotista

(Beck, 1976; Beck y col., 1990b). En la tabla 31-3 semuestran ejemplos de esquemas adaptativos y de-

sadaptativos.

Uno de los principios básicos de la terapia cog-nitiva hace referencia a que los esquemas desa-

daptativos a menudo permanecen inactivos hastaque son desencadenados por sucesos estresantes de

la vida (Beck y col., 1989; Miranda, 1992). Los es-

quemas que emergen en ese momento influyen enel nivel más superficial del procesamiento cogni-

tivo de manera que los pensamientos automáticosson coherentes con las normas del esquema. Esta

teoría es válida principalmente para tratornos epi-

sódicos como por ejemplo la depresión. En estadoscrónicos (por ejemplo, trastornos de la personali-

dad y trastornos de la alimentación), esquemas quepertenecen al yo pueden estar constantemente pre-

sentes y resultar más resistentes al cambio que en

la depresión o que en los trastornos por ansiedad(Beck y Rush, en prensa; Beck y col., 1990b).

Un ejemplo de la relación entre los esquemas ylos pensamientos automáticos queda recogido en

TABLA 31-2. ERRORES COGNITIVOS

Abstracción selectiva (a veces denominada «filtromental»): llegar a una conclusión basándose tan sólo enuna pequeña parte de la información disponible.

Inferencia arbitraria: llegar a una conclusión sin laadecuada evidencia o a pesar de una evidenciacontradictoria.

Pensamiento absolutista (el pensamiento de «todo onada»): clasificar a uno mismo o a las experienciaspersonales en dicotomías rígidas (por ejemplo, todosbuenos o todos malos, perfecto o lleno deimperfecciones, éxito o fracaso total).

Magnificación y minimizacióm: sobreestimar osubestimar la importancia de un atributo personal, unsuceso de la vida, o una posibilidad futura.

P e r s o n a l i z a c i ó n : relacionar incidentes externos conuno mismo (por ejemplo, asumiendo la culpa,asumiendo la responasabilidad, criticándose a unomismo) cuando existe una pequeña o ninguna base parahacer estas asociaciones.

Pensamiento catrastófico: predecir el peor resultadoposible ignorando las eventualidades más probables.

F u e n t e : Adaptado de Beck y col., 1979; Wright y Beck, 1983.

el caso de la Sra. C., una maestra de 39 años, casa-

da por segunda vez, con un buen funcionamiento

hasta que su marido realizó una inversión financierapoco aconsejable. Cuando la situación económi-

ca de la familia cambió, la Sra. C. empezó a sen-

tirse deprimida y comenzó a tener momentos de

TABLA 31-3. ESQUEMAS ADAPTATIVOS YD E S A D A P T A T I V O S

A d a p t a t i v o s D e s a d a p t a t i v o s

No importa qué ocurra, yasaldré adelante

Debo ser perfecto para sera c e p t a d o .

Si me esfuerzo en algo puedollegar a d o m i n a r l o

Si elijo hacer algo, debotener éxito

Soy un superviviente. Soy un fracaso.

Los demás pueden confiaren mi.

Sin una mujer no soyn a d i e .

Soy encantador. Soy estúpido.

La gente me respeta. No importa lo que haga,no triunfaré.

Puedo resolver losp r o b l e m a s .

No se puede confiar en losd e m á s .

Si me preparo conantelación, generalmentehago mejor las cosas.

Nunca puedo sentirmecómodo entre la gente.

Me gustan los retos. Si cometo un error loperderé todo.

No hay muchas cosas quepuedan asustarme.

El mundo es demasiadoaterrador para mi.


llanto durante sus clases. En el transcurso de la te-

rapia cognitiva, se pusieron de manifiesto variosesquemas importantes. Uno de estos era la creen-

cia desadaptativa de que «Tu fallarás, no importa

cuánto te esfuerces.» Este esquema estaba asocia-

do con multitud de pensamientos automáticos ne-gativos (por ejemplo, «Lo he estropeado todo otra

vez... Lo perderemos todo... El esfuerzo no merece

la pena»). Aunque hubo una pérdida financiera im-portante, y el matrimonio estaba estresado debido

a la situación, la aparición del esquema subyacen-

te de la Sra. C. condujo a una total generalizaciónde la importancia del problema y a una perpetua-

ción de pensamientos automáticos disfuncionales.

Pa tologías cognitivas en la depresión y en lost ra sto rnos por ansiedad

El papel del funcionamiento cognitivo en la depre-

sión y en los trastornos por ansiedad ha sido ex-

haustivamente estudiado. El procesamiento de lainformación también ha sido examinado en los tras-

tornos de la alimentación, problemas caracteriales,

y otros estados psiquiátricos. En general, los resul-tados de este esfuerzo de investigación han confir-

mado las hipótesis de Beck (Beck, 1963, 1964, 1976;

Beck y Rush, en prensa; Beck y col., 1979; Rush,1983; Wright y Beck, 1983; Wright, 1988). No es

nuestra intención hacer aquí un análisis completo

de esta investigación; sin embargo, se ofrece una sín-tesis de los resultados de estudios significativos

sobre la depresión y la ansiedad. Estos descubri-

mientos han desempeñado un papel importantetanto por lo que se refiere a la confirmación como a

la configuración de los procedimientos de trata-

miento que se utilizan en la terapia cognitiva. Lapatología cognitiva en los trastornos de la alimen-

tación, trastornos de la personalidad y psicosis es

descrita más adelante en la sección de este capítu-

lo sobre las aplicaciones de la terapia cognitiva. Numerosos estudios han documentado una pre-

disposición cognitiva negativa en la depresión. Porejemplo, se ha descubierto que los pensamientos

automáticos distorsionados y los errores cogniti-

vos son mucho más frecuentes en personas depri-midas que en los sujetos del grupo control (Black-

burn y col., 1986b; Dobson y Shaw, 1986; Hollony col., 1986; Lefebvre, 1981; Watkins y Rush,

1983). También se ha documentado una propen-

sión a la selección de recuerdos. Las personas de-primidas es más probable que recuerden informa-

ción autoreferencial negativa que positiva (Clarky Teasdale, 1982; Gotlib, 1981; Lloyd y Lisman,

1975; Nelson y Craighead, 1977; Teasdale y Fo-

garty, 1979). Se han recopilado abundantes pruebas que apo-

yan el concepto de la tríada cognitiva negativa

(Haaga y col., 1991; Wright y Beck, 1983). Un estu-

dio particularmente bien diseñado en este campo deinvestigación fue el que realizaron Blackburn y col.,

(1986b), quienes utilizaron el Cognitive Bias Ques -

t i o n n a i r e para evaluar distorsiones en las tres áreasde la tríada cognitiva negativa (uno mismo, el en-

torno vital, y el futuro). Las personas deprimidas ob-tuvieron más del doble de puntos en esta escala que

los sujetos del grupo control no deprimidos. Un gran

número de investigaciones ha establecido que unode los elementos de la tríada cognitiva negativa, la

desesperanza, está altamente asociado con el riesgode suicidio (Beck y col., 1975, 1985b; Fawcett y col.,

1987; Minkoff y col., 1973; Nekanda-Trepka y col.,

1983; Prezant y Neimeyer, 1988). Beck y col.,(1985b) hallaron que la desesperanza era el indicio

más firme de llevar a cabo el suicidio en una mues-tra de pacientes ingresados deprimidos controlados

durante los 10 años siguientes de haber sido dados

de alta. También en un estudio con pacientes deconsulta externa, la desesperanza demostró prede-

cir suicidios consumados con un alto nivel de fia-bilidad (Beck y col., 1990a).

Las investigaciones sobre los esquemas han es-

tado limitadas por los problemas que supone medirestas estructuras cognitivas subyacentes (ver por

ejemplo, Bradley y Mathews, 1983; Davis y Unruh,1981; Derry y Kuiper, 1981). El instrumento que se

utiliza más comunmente, La Dysfunctional Atti -

tude Scale (Weissman, 1989) ha sido criticado por-que parece tener una tendencia general a la pre-

disposición de pensamiento negativo y puede noevaluar los esquemas directamente (Hollon y col.,

1986). Además, las teorías de Beck indican que los

esquemas permanecen inactivos durante las remi-siones; por ello, no puede esperarse acceder fácil-

mente a estas creencias esenciales con un instru-mento de auto-valoración como la Escala de

actitud disfuncional. No obstante, varias investi-

gaciones han hallado puntuaciones elevadas en laEscala de actitud disfuncional durante períodos de

depresión y marcada disminución en la mejora sin-tomática (por ejemplo, Blackburn y col., 1986b; De-

Rubeis y col., 1990; Simons y col., 1984). Se ha su-

gerido que pequeñas elevaciones residuales en laspuntuaciones de la Escala de actitud disfuncional

tras la remisión de una depresión, puede indicarque esta escala detecta esquemas subyacentes que

marcan la vulnerabilidad a sufrir una recaída

(Blackburn y col., 1986b; Giles y col., 1989; Ris-kind y Steer, 1984).

Abramson y sus colegas (1978) propusieron quelas atribuciones ante los acontecimientos vitales

negativamente distorsionadas durante la depresión

y que las atribuciones erróneas pueden jugar unpapel importante en el desarrollo de este trastor-

no. Se ha cuestionado la importancia de las pri-


meras investigaciones acerca de las atribuciones,

porque la mayoría de las investigaciones se habí-an llevado a cabo con sujetos no enfermos (Peter-

son y col., 1985). También, algunos estudios de pa-

cientes diagnosticados con mucha cautela comodepresivos encontraron poca o ninguna evidencia

de distorsiones en las atribuciones (Hargreaves,1985; Miller y col., 1982). No obstante, los resul-

tados globales de la investigación de las atribucio-

nes indican que los individuos clínicamente de-primidos son propensos a culpabilizarse a ellos

mismos por los sucesos adversos de la vida, otor-gan significados globales a incidentes puntuales, y

creen que las situaciones negativas durarán inde-

finidamente. Por contra, los individuos que no pa-decen depresiones a menudo perciben que los su-

cesos nocivos son debidos a causas externas (porejemplo, el destino, la mala suerte), que tienen una

trascendencia aislada (limitada tan sólo al suceso

en concreto), y que se trata de una situación pasa-jera (Deutscher y Cimbolic, 1990; Hammon y col.,

1981; Raps y col., 1982; Zautra y col., 1985; Zim-merman y col., 1986).

Estudios acerca de la respuesta ante la retroali-

mentación ofrecen otra perspectiva del procesa-miento de información disfuncional. Los pacien-

tes deprimidos generalmente sobreestiman lacantidad de retroalimentación negativa y subesti-

man la cantidad de retroalimentación positiva que

reciben (DeMonbreun y Craighead, 1977; Gotlib,1983; Loeb y col.;, 1964; Nelson y Craighead, 1977;

Rizley, 1978; Wenzlaff y Gronzier, 1988). En ex-perimentos análogos, los individuos deprimidos de-

dicaban menos esfuerzos en ensayos posteriores

tras concluir que habían llevado a cabo un trabajopobre ante una tarea (Loeb y col., 1971; Klein y col.,

1976). Curiosamente, algunos estudios han en-contrado un «sesgo positivo a su favor» en sujetos

del grupo control (Alloy y Ahrens, 1987; Gotlib y

Olson, 1983; Rizley, 1978). La tendencia de los in-dividuos no deprimidos a prestar más atención a la

retroalimentación positiva y/o menos a la retroa-limentación negativa de la que realmente reciben,

y a dedicar esfuerzos extras si se les indica que algo

no lo han hecho bien, puede ser un rasgo de adap-tación (Rizley, 1978).

Aunque la base de la investigación acerca de lastécnicas de la terapia cognitiva se ha realizado en

el área de los sesgos cognitivos, descubrimientos

en otras áreas de investigación, como el aprendi-zaje y funcionamiento de la memoria, también tie-

nen trascendencia para la práctica clínica (Wright,1988; Wright y Salmon, 1990). Se ha demostrado

que las personas deprimidas tienen déficits signi-

ficativos para llevar a cabo tareas que requieran unpensamiento abstracto, niveles complejos de me-

moria, o un esfuerzo prolongado (Braff y Beck,

1974; Danion y col., 1991; Glass y col., 1981; Go-

linkoff y Sweeney, 1989; Weingartner y col., 1981).La mayoría de los psicoterapeutas, incluídos los de

terapia cognitiva, tienen el objetivo de ayudar al pa-

ciente a que aumente su capacidad de introspección.Sin embargo, el resultado de las investigaciones

acerca del aprendizaje y el funcionamiento de la me-moria, indican que las intervenciones terapéuticas

demasiado ambiciosas, especialmente al principio

del tratamiento, pueden sobrecargar al paciente. Seha sugerido que las interacciones del tratamiento

deben estar integradas a la capacidad cognitiva delpaciente, y que procedimientos como estructurar,

establecer un ritmo, establecer una agenda (orden

del día), psicoeducación, y ofrecer retroalimenta-ción, deberían utilizarse para contrarrestar los défi-

cits en el aprendizaje y el funcionamiento de la me-moria (Wright, 1988; Wright y Salmon, 1990).

Estudios sobre el procesamiento de información

en los trastornos por ansiedad han proporcionadoconfirmaciones adicionales para el modelo cogni-

tivo de psicopatología. Se ha demostrado que lospacientes ansiosos tienen una predisposición aten-

cional cuando responden a estímulos potencial-

mente amenazadores (Mathews y MacLeod, 1987).Los individuos con niveles importantes de ansie-

dad tienen más posibilidades que las personas no-ansiosas de asumir información sobre una ame-

naza potencial; y además, aquellos individuos con

trastornos de ansiedad son propensos a interpre-tar situaciones del entorno que les rodea como in-

creiblemente peligrosas o arriesgadas (Fitzgeraldy Phillips, 1991; Mathews y MacLeod, 1987). Tam-

bién se ha demostrado que los pacientes ansiosos

poseen una intensa memoria para recuerdos aso-ciados con situaciones amenazantes o estados de

angustia pasados (Cloitre y Liebowitz, 1991; In-gram y Kendall, 1987). De este modo, los pensa-

mientos disfuncionales en los trastornos de an-

siedad se producen durante varias fases delprocesamiento de la información, incluyendo la

atención, elaboración e inferencia, y recuperaciónde la memoria.

Los pensamientos automáticos asociados con

temas de dolor, amenaza, incontrolabilidad, o in-competencia anticipada se observan en un índice

mucho más alto en pacientes con niveles elevadosde ansiedad que en aquellos con poca ansiedad (In-

gram y Kendall, 1987; Kendall y Hollon, 1989). En

otros estudios de prejuicios cognitivos en trastor-nos de ansiedad, los investigadores han detectado

una alta frecuencia de opiniones negativas (Glassy Furlong, 1990), pensamientos acerca de que el

comportamiento social es inadecuado o que no se

pueden alcanzar los niveles de los demás (Wallacey Alden, 1991), errores en la interpretación de los

estímulos del organismo (McNally y Foa, 1987), y


una sobrestimación de desgracias futuras (Mizes y

col., 1987). Las comparaciones de pacientes deprimidos y

ansiosos han revelado diferencias entre los dos gru-

pos y rasgos comunes en los dos trastornos (ClarkDA y col., 1990; Ingram y col., 1987). En la depre-

sión, las cogniciones acerca de la desesperanza,baja autoestima y fracaso son más frecuentes,

mientras que en la ansiedad, los temas cognitivos

normalmente están relacionados con dolor o peli-gro anticipado (Clark, DA y col.1990). También, es

más probable que los pacientes deprimidos tenganpensamientos absolutistas sobre temas negativos,

mientras que aquellos que padecen trastornos de

ansiedad tienden a cuestionarse pensamientos re-lacionados con la incertidumbre de sucesos futu-

ros (Clark DA y col., 1990; Ingram y Kendall, 1987;Kendall y Hollon, 1989). A pesar de que el conte-

nido de los pensamientos puede ser distinto, tanto

los pacientes depresivos como los ansiosos pre-sentan desmoralización, ensimismamiento, un pre-

dominio del procesamiento de información auto-mática, y una reducción de la capacidad cognitiva

necesaria para la solución de problemas y la reali-

zación de tareas. (Clark DA y col., 1990; Ingram yKendall, 1987; Ingram y col., 1987). Los descubri-

mientos de los estudios sobre la patología cogniti-va en la depresión y en los trastornos de ansiedad

están resumidos en la Tabla 31-4.

P R I NCIPIOS TERAPÉUTICOS

P r o c e d i m i e n tos ge n e rales

La terapia cognitiva es generalmente un trata-

miento a corto plazo, que dura de 10 a 20 sesiones.

En algunos casos, se utilizan tratamientos muycortos para pacientes con problemas leves o pun-

tuales, o series más largas de sesiones de terapia

cognitiva con aquellos pacientes con estados cró-nicos o especialmente graves. Sin embargo, el pa-

ciente típico con depresión grave o trastornos de

ansiedad puede ser tratado con éxito dentro del for-mato a corto plazo. Después de haber finalizado la

fase inicial del tratamiento, pueden ser útiles en

algunos casos unas sesiones intermitentes de se-guimiento, particularmente para individuos con

una historia de enfermedades recurrentes. Las se-

siones de seguimiento pueden ayudar a mantener

los resultados positivos, afianzar lo que se haaprendido en la terapia cognitiva y reducir las po-

sibilidades de recaída (Thase, 1992). A pesar de que la terapia cognitiva se dirige prin-

cipalmente al «aquí y ahora,» el conocimiento de

los antecedentes familiares del paciente, sus ex-periencias evolutivas, su red social, e historial mé-

dico ayudan a guiar el curso de la terapia. La reco-

pilación de un historial completo es un compo-

nente esencial en la fase inicial del tratamiento.Normalmente el historial es ampliado en la tera-

pia cognitiva cuando se pide al paciente que escri-

ba una «autobiografía» breve como una de las ta-reas que se asignan al principio. Este material es

revisado en sesiones terapéuticas posteriores. Lamayor parte del esfuerzo terapéutico en la terapia

cognitiva se dedica a trabajar con problemas espe-

cíficos o cuestiones de la vida actual del paciente.Se enfatiza el abordaje orientado a los problemas

por varias razones. En primer lugar, el dirigir laatención del paciente a los problemas del momen-

to estimula la elaboración de planes de acción que

pueden ayudar a contrarrestar los sentimientos deimpotencia, desesperación, evitación, u otros sín-

tomas disfuncionales. En segundo lugar, los datossobre las respuestas cognitivas a sucesos recientes

de la vida son más rápidamente accesibles y veri-

ficables que los de sucesos que ocurrieron en el pa-sado. En tercer lugar, el trabajo práctico en pro-

blemas presentes ayuda a prevenir el desarrollo deuna dependencia excesiva o regresión en la rela-

ción terapéutica. Por último, los problemas pre-

sentes normalmente ofrecen la oportunidad de en-tender y explorar el impacto de experiencias

pasadas (Wright, 1988).

La relación te rapéutica

La relación terapéutica en la terapia cognitiva secaracteriza por el alto nivel de colaboración entre

el paciente y el terapeuta y por el tono empírico

del trabajo terapéutico. El terapeuta y el pacientefuncionan más bien como un equipo de investiga-

ción que desarrolla hipótesis acerca de la validez

de los pensamientos automáticos, de los esquemas,o alternativamente acerca de la efectividad de cier-

tos patrones de conducta. Se diseña una serie de

ejercicios o experimentos para evaluar la validezde las hipótesis y, posteriormente, modificar cog-

niciones o conductas. Beck y sus colaboradores

(1979) han denominado a este tipo de relación te-rapéutica colaboración empírica. Los métodos para

la construcción de una relación de colaboración y

empirismo quedan recogidos en la Tabla 31-5. En la terapia cognitiva el terapeuta normalmen-

te está más activo que en la mayoría de psicotera-

pias. El grado de actividad por parte del terapeutavaría según la fase de la terapia y la gravedad de la

enfermedad. Generalmente, al comienzo del trata-miento, cuando los síntomas son más graves, se en-

fatiza un enfoque más directo y estructurado. Por

ejemplo, un paciente marcadamente deprimido queestá comenzando el tratamiento puede beneficiar-

se más de una marcada dirección y estructuracióndebido a sentimientos como la impotencia, deses-


TABLA 31-4. PROCESAMIENTO PATOLÓGICO DE LA INFORMACIÓN EN LA DEPRESIÓN Y EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Predominantes en los trastornos Comunes a las dos: depresiónPredominante en la depresión de ansiedad y trastornos de ansiedad

Desesperación

Baja autoestima

Percepción negativa del entorno

Pensamientos automáticos con temasnegativos

Errores en las atribuciones

Sobrevaloración del feedback negativo

Rememoraciones intensas derecuerdos negativos

Actuación alterada en las tareascognitivas que requieren unesfuerzo del pensamiento abstracto

Temor al dolor y al peligro

Gran sensibilidad a la informaciónacerca de una amenaza potencial

Pensamientos automáticosrelacionados con el peligro, elriesgo, la incontrolabilidad y laincapacidad

Sobreestimación del riesgo en lassituaciones en general

Rememorización intensa del recuerdode situaciones amenazantes

Desmoralización

Ensimismamiento

Aumento del procesamiento de lainformación automática

Esquemas desadaptativos

Reducida capacidad cognitiva para laresolución de problemas

peración, baja energía, y falta de concentración(Wright y Salmon, 1990). A medida que el pacien-

te va mejorando y entiende mejor el método de la

terapia cognitiva, el terapeuta puede comenzar aser menos activo. Hacia el final del tratamiento, el

paciente debería ser capaz de utilizar técnicas de

autoregistro y de autoayuda con poco reforza-miento por parte del terapeuta.

Se promueve la colaboración empírica durante

la terapia, incluso cuando se requiere trabajo di-rectivo. Aunque el terapeuta pueda sugerir estra-

tegias específicas o de asignación de tareas dise-ñadas para combatir depresiones graves o

ansiedades, siempre se solicita la «entrada» del pa-

ciente y se enfatiza el componente de autoayudade la terapia cognitiva desde el comienzo del tra-

tamiento. También se le aclara al paciente que laterapia cognitiva no pretende convertir todos los

pensamientos negativos en positivos. De hecho, a

la gente le ocurren cosas malas y algunos indivi-duos tienen conductas que son ineficaces o con-

traproducentes (Krantz, 1985). Se subraya que enla terapia cognitiva se persigue la obtención de una

valoración ajustada de 1) la validez de las cogni-

ciones y 2) la naturaleza de conductas adaptativasversus desadaptativas. Si han existido distorsiones

cognitivas, el paciente y el terapeuta trabajaránjuntos para desarrollar una perspectiva más racio-

nal. Por otra parte, si se identifican experiencias

actuales negativas o características, se intentaráencontrar maneras de hacerles frente o de cam-

biarlas.

La elaboración de una relación de trabajo cola-borativa depende de una serie de características

del terapeuta y del paciente. Las variables «no es-pecíficas» del terapeuta que son componentes im-

portantes de todas las psicoterapias efectivas (Ba-

rret y Wright, 1984; Truax y Mitchell, 1971) sonigualmente significativas en la terapia cognitiva.

Los profesionales que son amables y comprensi-vos y pueden transmitir una empatía adecuada

pueden llegar a convertirse en buenos terapeutas

cognitivos. Otros factores significativos son la ha-bilidad del terapeuta para generar confianza, de-

mostrar un alto nivel de competencia, y exhibirecuanimidad en situaciones de presión (Beck y

col., 1979; Thase y Beck, 1992; Wright y Davis,

1992). Los terapeutas cognitivos también debenser capaces de mantener un ritmo enérgico y man-

tener su concentración durante toda la sesión te-rapéutica.

Otra característica que puede influir en la rela-

ción terapéutica es la actitud general del terapeu-ta. Los clínicos que tienen una perspectiva razo-

nablemente positiva de la vida y que creen que losesfuerzos individuales pueden conducir a cambios

significativos, es probable que formen relaciones

terapéuticas más adecuadas que aquellos que pue-dan estar demasiado desanimados y ser demasiado

pesimistas. Si estos últimos rasgos están presen-tes, el terapeuta puede necesitar una terapia per-

sonal para forjar las relaciones empíricas y de co-

laboración necesarias para llevar a cabo una terapiacognitiva efectiva.


TABLA 31-5. MÉTODOS PARA INTENSIFICAR LACOLABORACIÓN EMPÍRICA

Trabajar conjuntamente como un equipo deinvestigación.

Ajustar el nivel de actividad del terapeuta a la gravedadde la enfermedad y a la fase del tratamiento.

Fomentar el autoregistro y la autoayuda.

Obtener una valoración exacta de la validez de lascogniciones y de la eficacia de la conducta.

Desarrollar estrategias para hacer frente a derrotasreales y déficits presentes.

Promover variables esenciales y «no específicas» delterapeuta. (por ejemplo, amabilidad, empatía,ecuanimidad, actitud general positiva).

Ofrecer y pedir f e e d b a c k r e g u l a r m e n t e .

Reconocer y manejar la transferencia.

Individualizar las intervenciones de la terapia.

Utilizar un humor suave.

Los procedimientos adicionales que los terapeu-tas cognitivos utilizan para estimular una colabo-

ración empírica son 1) ofrecer retroalimentación du-

rante las sesiones; 2) reconocer y manejar latransferencia; 3) individualizar las intervenciones

en la terapia, y 4) utilizar un humor suave. El tera-peuta ofrece retroalimentación para mantener la re-

lación terapéutica anclada en el «aquí y ahora» y

para reforzar el aspecto positivo del proceso tera-péutico. Frecuentemente se hacen comentarios du-

rante la sesión para resumir los puntos más impor-tantes, para establecer una dirección, y para

mantener las sesiones dentro de sus objetivos. Tam-

bién, se hacen preguntas en varios intervalos de cadasesión para determinar si el paciente ha entendido

bien un concepto o si ha comprendido la esencia dela intervención terapéutica. Debido a que la terapia

cognitiva es altamente psicoeducativa, el terapeuta

funciona en cierto sentido como un maestro. Deeste modo, se ofrece una discreta retroalimentación

positiva para ayudar a estimular y recompensar losesfuerzos del paciente por aprender. Sin embargo,

como precaución, el terapeuta cognitivo necesita

evitar un trabajo demasiado entusiasta u ofrecer unaretroalimentación incorrecta o exageradamente po-

sitiva. Dichas acciones normalmente entorpeceránel desarrollo de una buena relación colaborativa.

También se anima a los pacientes a que expre-

sen una retroalimentación durante las sesiones. Alcomienzo del tratamiento, se le comunica al pa-

ciente que el terapeuta querrá que le hable regu-larmente de sus impresiones de la terapia. ¿Cuales

son las reacciones del paciente hacia el terapeuta?

¿Qué cosas marchan bien? ¿Qué le gustaría modi-ficar? ¿Qué temas están claros y tienen sentido?

¿Qué parece confuso?

Una relación terapéutica de colaboración con

frecuentes oportunidades de que se produzca unaretroalimentación en las dos direcciones general-

mente evita la formación de una neurosis de trans-

ferencia. La metodología de la terapia cognitiva yla naturaleza a corto plazo del tratamiento pro-

mueven una relación de trabajo pragmática que seopone a las recapitulaciones de relaciones disfun-

cionales tempranas. De todas maneras pueden ocu-

rrir reacciones significativas de transferencia. Talesreacciones son más probables en los casos de pa-

cientes que padecen trastornos de la personalidadu otras enfermedades crónicas que requieren tra-

tamientos de más larga duración. La formación de

reacciones de trasferencia problemática o negati-va es extraña en la terapia cognitiva convencional

y a corto plazo con personas que presentan depre-siones o trastornos de ansiedad no complejos.

Cuando se da el caso de una reacción a la transfe-

rencia, el terapeuta cognitivo aplica los procedi-mientos de la terapia cognitiva para comprender el

fenómeno y para intervenir. Generalmente, lospensamientos automáticos y esquemas que perte-

necen a la relación terapéutica son identificados,

explorados, y si es posible, modificados. Otra característica de la terapia cognitiva que

incrementa la naturaleza de colaboración de la re-lación terapéutica es la individualización de las in-

tervenciones terapéuticas para alcanzar el nivel de

funcionamiento social y cognitivo del paciente.Una persona profundamente deprimida o ansiosa

con un nivel de inteligencia bajo, puede requerirprincipalmente un enfoque conductista, con es-

fuerzos limitados en la comprensión de conceptos

como pensamientos automáticos y esquemas, es-pecialmente al comienzo del tratamiento. Por con-

tra, un paciente menos sintomático y con un buennivel de inteligencia y habilidad para comprender

conceptos abstractos puede ser capaz de aprove-

char la evaluación de los esquemas al comienzo dela terapia. Si los procedimientos del tratamiento

se ajustan al nivel adecuado, es más probable queel paciente comprenda el material de la terapia y

establezca una relación de colaboración con el te-

rapeuta que está dirigiendo el tratamiento. La relación terapéutica también puede intensi-

ficarse mediante la utilización de un humor suavedurante las sesiones de la terapia cognitiva. Por

ejemplo, el terapeuta puede estimular el sentido

del humor del paciente al ofrecerle la oportunidadde reirse juntos de alguna situación improbable o

cognición graciosamente distorsionada. En oca-siones, el terapeuta puede utilizar hipérboles de

una forma discreta para señalar una inconsisten-

cia o conclusión ilógica. Es necesario que el humorsea introducido cuidadosamente en la relación te-

rapéutica; algunos pacientes responden bien, otros


pueden estar limitados en su habilidad de utilizar

este rasgo de la terapia. Sin embargo, un uso apro-piado del humor puede fortalecer la relación tera-

péutica en la terapia cognitiva si el paciente y el

terapeuta son capaces de reirse c o n el otro y utili-zan el humor para suavizar cogniciones exageradas

o distorsionadas.

E st ru c t u ra de la te rapia

Varios de los procedimientos estructurales que nor-malmente se utilizan en la terapia cognitiva están

recogidos en la Tabla 31-6. Una de las técnicas más

importantes para la terapia cognitiva es la utiliza-ción de un plan terapéutico. Al comienzo de cada

sesión, el terapeuta y el paciente trabajan juntos

para elaborar una pequeña lista de temas, normal-mente de dos a cuatro. Generalmente, es aconse-

jable configurar una agenda que 1) pueda ser abar-

cada dentro de los límites de tiempo de una sesiónindividual; 2) recoja material de la sesión anterior;

3) permita la revisión de tareas asignadas, y 4) con-

tenga temas específicos que sean altamente rele-vantes para el paciente pero que no sean demasia-

do globales o abstractos.

El establecimiento de una agenda ayuda a con-trarrestar el sentimiento de desesperanza y de-

samparo al reducirse problemas aparentemente

abrumadores a segmentos manejables. El procesode establecer una agenda también estimula a los

pacientes a adoptar enfoques orientados a los pro-blemas para hacer frente a sus dificultades. Sim-

plemente articulando un problema de una manera

específica a menudo se inicia un proceso de cam-bio. Además, la agenda mantiene al paciente cen-

trado en cuestiones destacadas y estimula una uti-lización eficiente del tiempo de la terapia.

Se establece la agenda en colaboración, y las de-

cisiones que salen de ésta se toman conjuntamen-te entre el terapeuta y el paciente. Cuando el tra-

bajo en una agenda genera información relevanteen un tema que no ha sido previsto al comienzo de

la sesión, el terapeuta y el paciente discuten las

ventajas de desviar o modificar la agenda. No esaconsejable un enfoque excesivamente rígido al

utilizar una agenda de terapia, debe existir sufi-ciente flexibilidad para investigar nuevos caminos

prometedores o permitir al paciente que exprese

pensamientos importantes o sentimientos que eraninesperados al comienzo de la sesión. Sin embar-

go, un compromiso general con el establecimien-to y seguimiento de la agenda de terapia ofrece las

estructuras que necesitan los pacientes que son in-

capaces de definir los problemas claramente o depensar maneras de hacerles frente.

Los procedimientos de retroalimentación des-critos anteriormente también se utilizan en la es-

TABLA 31-6. ESTRUCTURACIÓN DE PROCEDIMIENTOSPARA LA TERAPIA COGNITIVA

Establecer una agenda para las sesiones de terapia. Ofrecer feedback positivo para dirigir el curso de la

terapia.

Utilizar técnicas comunes de la terapia cognitiva demanera regular.

Asignar tareas para establecer un vínculo entre lass e s i o n e s .

tructuración de las sesiones de terapia cognitiva.

Por ejemplo, el terapeuta puede observar que el pa-ciente se está alejando de la agenda establecida o

que está dedicando tiempo a la discusión de un

tema de relevancia cuestionable. En situacionescomo ésta, se da una retroalimentación positiva

para dirigir al paciente a una área de análisis más

provechosa. Debe evitarse una retroalimentaciónestrica u orientada negativamente. Más bien, el te-

rapeuta tiende a hacer comentarios estimulantes

que indican al paciente cuestiones que proporcio-

nan oportunidades significativas para cambiar. Las técnicas más comúnmente utilizadas en la

terapia cognitiva añaden un elemento estructuraladicional a la terapia. Como ejemplos podemos

citar técnicas que incluyen programación de acti-

vidades, registro de pensamientos, y asignacióngradual de tareas. Estas intervenciones, y otras de

naturaleza similar, ofrecen un método claro y com-prensible para reducir los síntomas. El uso repeti-

tivo de procedimientos como el registro y la mo-

dificación de pensamientos automáticos ayudan aestablecer un vínculo entre las sesiones, especial-

mente si los procedimientos son introducidos du-rante la terapia y posteriormente asignados como

tareas.

Psicoeducación

Los procedimientos psicoeducacionales son un

componente rutinario de la terapia cognitiva. Unode los objetivos principales del tratamiento es en-

señar a los pacientes una nueva forma de pensar

que puede aplicarse para resolver síntomas actua-les y manejar problemas que se encontrarán en el

futuro. El esfuerzo psicoeducacional normalmen-

te comienza con el proceso de socialización del pa-ciente a la terapia. En la fase inicial del trata-

miento, el terapeuta explica los conceptos básicos

de la terapia cognitiva e introduce al paciente enel formato de las sesiones de esta terapia. Al co-

mienzo de la terapia el terapeuta también dedica

tiempo a discutir las relaciones terapéuticas en laterapia cognitiva y las expectativas de ambos, pa-

ciente y terapeuta. A menudo, se da material de


lectura para fortalecer el aprendizaje y para pro-

fundizar la comprensión de los principios de la te-rapia cognitiva por parte del paciente. Ejemplos de

material de lectura comunes son Coping With De -

p r e s s i o n (Beck y Greenberg, 1974), selecciones de

Feeling Good (Burns, 1980) o Feeling Good Hand -b o o k (Burns, 1980), o el panfleto Coping With An -

x i e t y (incluido en Beck y col., 1985a). La mayor parte del trabajo psicoeducacional en

la terapia cognitiva implica explicaciones breves o

ilustraciones asociadas con la asignación de tareas.Estas actividades están entrelazadas en las sesiones

de tratamiento de tal manera que se enfatiza unaprendizaje colaborativo y activo. Algunos terapeu-

tas cognitivos han descrito el uso de «mini-confe-

rencias» (Epstein y col., 1988), pero generalmentese evita un enfoque estrictamente didáctico. En al-

gunos casos se utiliza material educativo de audioy videocasette en la terapia cognitiva. También se

han utilizado sesiones de grupo para educar a los pa-

cientes sobre la terapia cognitiva (Covi y Primakoff,1988; Covi y col., 1982; Freeman y col., 1992). Uno

de los desarrollos más interesantes ha sido la utili-zación de terapia cognitiva con ordenador en el tra-

tamiento de depresiones. Los resultados prelimina-

res sugieren que los pacientes deprimidos muestranmejoras significativas después de recibir un progra-

ma de instrucción computarizado acerca de la tera-pia cognitiva (Selmi y col., 1990, 1991).

Técnicas cognitivas

La identificación de los pensamientos automáticos

La mayor parte de la terapia cognitiva se destina al

reconocimiento y posterior modificación de pensa-

mientos automáticos distorsionados negativamen-te o ilógicos (Tabla 31-7). La forma más eficaz de in-

troducir al paciente los efectos de los pensamientos

automáticos es ofrecer un ejemplo en vivo de cómoestos pensamientos pueden influir las respuestas

emocionales. Los cambios de humor durante la se-

sión de terapia son casi siempre momentos buenospara hacer una pausa e identificar los pensamientos

automáticos. Cuando el terapeuta observa que apa-

rece una emoción profunda como la tristeza, an-gustia, o ira, le pide al paciente que describa los pen-

samientos que «pasaron por su mente» justo antes

de que tuviera lugar el cambio de humor. Esta téc-nica queda ilustrada en el ejemplo del Sr. B., un

hombre de 50 años de edad deprimido que recien-

temente había experimentado pérdidas y que habíadesarrollado una muy baja autoestima.

Terapeuta: ¿Cómo reaccionaba ante las críticas de sumujer? Sr. B. (de repente aparece mucho más triste y ansio -s o ): Simplemente no lo podía soportar.

TABLA 31-7. MÉTODOS PARA LA IDENTIFICACIÓN YMODIFICACIÓN DE LOS PENSAMIENTOSA U T O M Á T I C O S

Interrogación socrática (descubrimiento guiado) Utilización de los cambios de humor para demostrar

los pensamientos automáticos en vivo

Ejercicios de visualizaciónRole playRegistro de pensamientos Generación de alternativas

Examen de la evidencia Desdramatización Reatribución Ensayo cognitivo

T e r a p e u t a : Puedo ver que esto realmente le entriste-ce. ¿Puede retroceder a lo que pasó por su mente jus-tamente después de que le hiciese la última pregunta?Trate de explicarme todos los pensamientos que seagolparon en su cabeza. Sr. B. (pausa, posteriormente explica): Siempre estoycometiendo errores. No puedo hacer nada bien. No hayforma de contentarla. Debería desistir. T e r a p e u t a : Puedo entender por qué se siente tan tris-te. Cuando este tipo de pensamientos se agolpan en sumente de una forma automática, usted no se detiene apensar si son correctos o no. Por esta razón les deno-minamos pensamientos automáticos. Sr. B.: Imagino que tiene razón. Apenas me di cuentaque había tenido estos pensamientos hasta que ustedme pidió que los digese en voz alta. Terapeuta: Reconocer que tiene pensamientos auto-máticos es uno de los primeros pasos en la terapia.Ahora vamos a ver qué podemos hacer para ayudarlecon sus pensamientos y con la situación con su mujer.

Beck ha descrito la emoción como el «caminoreal hacia la cognición» (Beck, 1989). El paciente

normalmente es más accesible durante los perío-

dos de excitación afectiva, y generalmente, cogni-ciones como los pensamientos automáticos y los

esquemas son más potentes cuando están asocia-dos con respuestas emocionales fuertes. Por tanto,

el terapeuta cognitivo aprovecha los estados afec-

tivos que se dan espontáneamente durante la en-trevista y persigue un tipo de interrogación que

probablemente produzca una respuesta afectiva in-tensa. Uno de los mitos acerca de la terapia cogni-

tiva es que se trata de una forma de terapia dema-

siado intelectualizada. De hecho, la terapiacognitiva, tal y como fue formulada por Beck y sus

colaboradores (Beck y col., 1979), implica esfuer-zos para aumentar el afecto y la utilización de las

respuestas emocionales como un elemento nucle-

ar de la terapia. Uno de los procedimientos más frecuentes en la

terapia cognitiva es la interrogación socrática(también denominada descubrimiento guiado). No

hay un formato establecido o un protocolo para


esta técnica. Más bien, el terapeta tiene que con-

fiar en su experiencia e ingenio para formular pre-guntas que ayuden al paciente a cambiar una

«mente cerrada» por un estado de curiosidad. La

interrogación socrática estimula el reconocimien-to de cogniciones disfuncionales y el desarrollo de

un sentido de disonancia acerca de la validez decreencias firmemente mantenidas.

La interrogación socrática normalmente impli-

ca una serie de preguntas inductivas que proba-blemente revelarán patrones de pensamiento dis-

funcionales. La utilización de esta técnica para laidentificación de pensamientos automáticos queda

ilustrada en el caso de la Sra. W., una mujer de 42

años con trastorno de ansiedad:

Terapeuta: ¿Qué cosas parecen desencadenar su an-siedad? Sra. W.: Todo. Parece que no importa lo que haga, estoynerviosa todo el tiempo. Terapeuta: Imagino que «todo» podría desencadenarsu ansiedad y que usted no tiene control sobre ello.Pero detengámonos un momento y veamos si no exis-ten otras posibilidades. ¿Está de acuerdo? Sra. W.: Claro. T e r a p e u t a : Entonces trate de pensar en una situacióndonde su ansiedad sea muy alta y otra en la que seamás baja. Sra. W.: Bien, un momento de alta ansiedad sería siem-pre que intento salir en público, como ir de compras oa una fiesta. Y un momento de baja ansiedad seríacuando estoy en casa sentada mirando la televisión. Terapeuta: Es decir, que existen algunas variacionesdependiendo de qué está haciendo en aquel momento. Sra. W.: Imagino que sí. Terapeuta: ¿Le importaría averiguar qué se esconde de-trás de esta variación? Sra. W.: Imagino que simplemente es porque salir congente me pone nerviosa y estando en casa me sientosegura. T e r a p e u t a : Esto es una explicación. Me pregunto sipuede haber otras o algunas que le proporcionen algu-nas pistas sobre como superar el problema. Sra. W.: Estoy dispuesta a probar. T e r a p e u t a : Bien, entonces intentemos averiguar algosobre los distintos pensamientos que usted tiene acer-ca de estas dos situaciones. Cuando usted piensa en ira una fiesta, ¿qué le viene a la mente? Sra. W.: Me sentiré incómoda. No tendré ninguna ideade qué decir o qué hacer. Probablemente me pondrénerviosa y correré hacia la puerta.

Este ejemplo describe el uso típico de las pre-

guntas socráticas al comienzo del proceso tera-

péutico. Se necesitarán más preguntas para ayudara la paciente a que comprenda totalmente cómo

las cogniciones disfuncionales están mezcladas consus respuestas ansiosas y cómo cambiando estas

cogniciones podría reducir su ansiedad y promover

un mejor nivel de funcionamiento. La visualización y el role play se utilizan como

métodos alternativos para descubrir cogniciones

cuando las preguntas directas no consiguen gene-

rar un supuesto pensamiento automático (Beck ycol., 1979). Estas técnicas también son seleccio-

nadas cuando tan sólo puede extraerse una canti-

dad limitada de pensamientos automáticos me-diante la interrogación socrática y el terapeuta

sospecha que existen más pensamientos automá-ticos importantes. Algunos pacientes pueden ser

capaces de utilizar procedimientos de visualiza-

ción con pocas guías o directrices. En este caso, elclínico puede tan sólo necesitar pedir al paciente

que se remonte a una situación problemática o pro-vocadora de emoción y que entonces describa los

pensamientos que tuvo.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes, parti-cularmente en las primeras fases de la terapia, pue-

den beneficiarse de una «composición de escena»para la utilización de la visualización (Wright, 1988).

Se le pide al paciente que describa los detalles de la

situación. ¿Cuándo y dónde tuvo lugar? ¿Qué suce-dió inmediatamente antes del incidente? ¿Cómo

aparecieron los personajes en la escena? ¿Cualeseran las características físicas de la situación? Pre-

guntas como éstas ayudan a rememorar la escena en

la mente del paciente y a facilitar el recuerdo de lasrespuestas cognitivas a la situación.

El role play es una técnica utilizada para evocarpensamientos automáticos. Cuando se utiliza este

procedimiento, el terapeuta primero hace una serie

de preguntas para intentar comprender a modo deviñeta el instante en el que se presenta una rela-

ción interpersonal u otro intercambio social quees probable que estimule un pensamiento auto-

mático disfuncional. Con el permiso del paciente,

el terapeuta adopta brevemente el rol del indivi-duo de la escena y facilita la ejecución de un con-

junto de respuestas típicas. El role play se utilizacon menos frecuencia que la interrogación socrá-

tica o la visualización, y se adapta mejor a situa-

ciones terapéuticas en las que se da una relaciónde colaboración excelente y es improbable que el

paciente responda al ejercicio del role play con unareacción de transferencia negativa o distorsionada.

El registro de pensamientos es uno de los pro-

cedimientos que más se utiliza para identificar lospensamientos automáticos. Se puede pedir a los pa-

cientes que escriban sus pensamientos de diferen-tes maneras. El método más simple es la técnica de

las dos columnas —un procedimiento que se utili-

za frecuentemente cuando el paciente está empe-zando a aprender cómo reconocer los pensamien-

tos automáticos—. La técnica de las dos columnasqueda ilustrada en la Tabla 31-8. En este caso se le

pidió al paciente que escribiese los pensamientos

automáticos que tuvo en momentos de tensión ode desconcierto. Alternativamente, el paciente

podría intentar identificar las reacciones emocio-


TABLA 31-8. REGISTRO DE PENSAMIENTOS EN DOSC O L U M N A S

S i t u a c i ó n Pensamientos automáticos

Llamada del jefe para No puedo hacerlo. No sépresentar un informe. qué hacer. No será aceptable.

Mi mujer me pide que Nada de lo que hago es ayudemás en las suficiente. Ella cree que no tareas de la casa. lo intento.

El coche no arranca. Fui un estúpido al comprar este coche. Nada volverá nunca más a funcionar bien. Esto es lo que faltaba.

nales en una columna y los pensamientos auto-

máticos en la otra. Un ejercicio de tres columnaspodría incluir una descripción de la situación, una

lista de los pensamientos automáticos, y una ano-

tación de la repuesta emocional. El registro de los

pensamientos automáticos ayuda al paciente a re-conocer los efectos de pensamientos automáticos

subyacentes y a comprender cómo el modelo cog-

nitivo básico (por ejemplo, relación entre situa-ciones, pensamientos, sentimientos y conductas)

es aplicable a su propia experiencia. Este procedi-

miento también pone en marcha el proceso de mo-dificación de cogniciones disfuncionales.

El registro de pensamientos normalmente se ex-plica e ilustra en una sesión de terapia, seguida por

ejercicios adicionales para hacer en casa. Depen-

diendo de la conceptualización del caso, el terapeu-ta puede sugerir que el paciente preste una atención

especial a ciertas situaciones o cuestiones (por ejem-plo, pistas del entorno que inducen ansiedad, pro-

blemas interpersonales recurrentes, o respuestas de

conducta disfuncionales). También pueden asig-narse ejercicios especiales para crear una experien-

cia en vivo, que es probable que genere pensamien-tos automáticos. Algunos ejemplos serían discutir

una situación problemática con un miembro de la

familia, o intentar abordar una situación o conduc-ta provocadora de ansiedad que normalmente es evi-

tada. Los pensamientos automáticos registrados du-rante estos ejercicios asignados se llevan a la

siguiente sesión para analizarlos y discutirlos.

La modificación de pensamientos automáticos

Normalmente no existe una división definida en

la terapia cognitiva entre la fase de elucidación ymodificación de los pensamientos automáticos. De

hecho, a menudo los procesos implicados en la

identificación de los pensamientos automáticosbastan para iniciar un cambio sustancial. A medi-

da que los pacientes empiezan a reconocer la na-

turaleza de su pensamiento disfuncional, general-

mente hay un aumento en el grado de escepticismo

por lo que se refiere a la validez de los pensamien-tos automáticos. Aunque los pacientes pueden co-

menzar a revisar sus cogniciones distorsionadas sin

intervenciones terapéuticas específicas adicionales,

la modificación de los pensamientos automáticospuede acelerarse si el terapeuta aplica la interroga-

ción socrática y otros procedimientos básicos de la

terapia cognitiva al proceso de cambio (Tabla 31-7). Las técnicas que se utilizan para la revisión de

los pensamientos automáticos incluyen 1) generaralternativas; 2) evaluar la evidencia; 3) desdrama-

tizar; 4) reatribución; 5) utilización de un registro

diario de pensamientos distorsionados, y 6) ensa-yo cognitivo (Beck y col., 1979; Thase y Beck, 1992;

Wright, 1988). La interrogación socrática se utili-za en todos estos procedimientos.

La generación de alternativas queda ilustrada

en el caso de la Sra. D., una mujer de 32 años conuna depresión grave. Las preguntas del terapeuta

pretendían ayudar a la Sra. D., para que viese unagama más amplia de posibilidades de las que ori-

ginalmente ella había considerado:

Sra. D.: Cada vez que pienso en volver estudiar, meaterrorizo. T e r a p e u t a : Y cuando usted piensa en volver a estudiar¿qué pensamientos le vienen a la mente? Sra. D.: No lo haré bien. Seré incapaz de hacerlo. Mesentiría tan avergonzada si tuviera que abandonarlo. T e r a p e u t a : ¿Qué más podría ocurrir? ¿Algo inclusopeor, o existe alguna posibilidad mejor? Sra. D.: B i e n ,no podría ser mucho peor a no ser que jamás lo inten-tase. T e r a p e u t a : ¿Cómo podría ser eso tan malo? Sra. D.: Estaríamos en las mismas, atrapada en la ru-tina, sin ir a ningún sitio. Terapeuta: Podemos analizar esta conclusión mástarde que no volver a estudiar significaría que ustedestuviese sin poder salir de la rutina; pero por ahoraobservemos las otras posibilidades si usted intentasevolver a estudiar otra vez. Sra. D.: Bien. Imagino que existe alguna posibilidad deque fuese bien, pero será difícil para mí hacerme cargode los estudios, la casa, y todas las responsabilidadesfamiliares. T e r a p e u t a : Cuando usted intenta separarse de la si-tuation y no escuchar sus pensamientos automáticos,¿cuál es el resultado más probable de su regreso a losestudios? Sra. D.: Sería un reajuste complicado, peroes algo que yo quiero hacer. Tengo capacidad para ha-cerlo si me esfuerzo.

La evaluación de la evidencia es un compo-nente importante de la experiencia de la colabora-

ción empírica de la terapia cognitiva. Los pensa-

mientos automáticos específicos o grupos depensamientos automáticos relacionados son ex-

puestos como hipótesis, a las que el paciente y elterapeuta buscan pruebas tanto en favor como en-

contra. En el caso de la Sra. D., el pensamiento «Si


no vuelvo a estudiar, estaríamos en las mismas,

atrapada en la rutina, sin ir a ningún sitio» fue se-leccionado para un ejercicio de evaluación de la

evidencia. El terapeuta creía que volver a los es-

tudios era probablemente una acción adaptativade la paciente. Sin embargo, también pensaba que

ver los estudios como el único camino de cambiocargaría excesivamente esa actividad con una

mentalidad de «hacerlo a toda costa» y promove-

ría una indiferencia hacia otras modificacionesque podrían aumentar la autoestima y la eficacia

personal. La desdramatización implica esfuerzos para re-

conceptualizar resultados que se temen de tal ma-

nera que se estimule a hacer frente a los problemasy a solucionarlos. Esta técnica puede ser efectiva

incluso cuando existe una probabilidad razonable-mente alta de que una predicción negativa pueda

de hecho suceder. Por ejemplo, un hombre puede

juzgar correctamente que su matrimonio tiene tan-tos problemas que su mujer puede que pida el di-

vorcio. En este momento, el terapeuta ayudaría alpaciente a reconocer cogniciones distorsionadas

sobre su habilidad para hacer frente a una posible

ruptura del matrimonio. El paciente puede quepiense, «no podría vivir sin ella,» o «lo he perdido

todo.» El procedimiento de desdramatización im-plicaría el examen de los pensamientos automáti-

cos negativos por su validez; buscar atributos pre-

viamente no reconocidos, intereses, o mecanismosde afrontamiento; revisar las maneras en las que el

paciente ha hecho frente a pérdidas en el pasado; yestimularle a pensar más allá de la situación in-

mediata.

La utilización de técnicas de reatribución s ebasa en los descubrimientos de estudios sobre el

proceso de atribución en la depresión explicado an-teriormente en este capítulo. Se ha descubierto que

las personas deprimidas realizan atribuciones pre-

dispuestas negativamente en tres dimensiones: glo-bal versus específico, interno versus externo, y es-

table versus inestable (Abramson y col., 1978). Seemplean diferentes tipos de procedimientos de re-

atribución, psicoeducación sobre el proceso de atri-

bución, interrogación socrática para estimular lareatribución, ejercicios escritos para reconocer y

reforzar las atribuciones, y asignación de tareaspara evaluar la exactitud de las atribuciones.

El Registro diario de pensamientos distorsio -

nados (Beck y col., 1979) es una de las herramien-tas estándar que se utilizan en la modificación de

los pensamiento automáticos. Esta técnica de re-gistro de pensamientos en cinco columnas se usa

para estimular tanto la identificación como el cam-

bio de cogniciones disfuncionales. Se añade unacuarta (pensamientos racionales) y quinta (resul-

tado) columna al registro de pensamientos de tres

columnas descrito anteriormente. Se le pide al pa-

ciente que utilice este procedimiento para recono-cer y cambiar los pensamientos automáticos. In-

cluso un suceso estresante o el recuerdo de un

suceso o situación se apunta en la primera colum-na. Los pensamientos automáticos se apuntan en la

segunda columna y son clasificados por grado de cre-encia (cuan ciertos cree el paciente que son en el

momento en que ocurren) en una escala del 0 al 100.

La cuarta columna, los pensamientos racionales, esla parte más crítica del registro diario de pensa-

mientos automáticos. Se le pide al paciente que sesepare de los pensamientos automáticos, que eva-

lue su validez, y que entonces escriba cogniciones

más racionales y realistas. Existe una gran variedadde procedimientos que pueden utilizarse para faci-

litar el desarrollo de pensamientos automáticos parael registro diario de pensamientos distorsionados.

La mayoría de los pacientes pueden aprender de

los errores de cognición y pueden empezar a des-cribir momentos específicos de lógica errónea en

sus pensamientos automáticos. Generalmente estees el primer paso en la generalización de un patrón

racional de respuestas cognitivas a los aconteci-

mientos vitales. Este proceso se ilustra en el casodel Sr. E., un señor de 58 años con una depresión

grave, quien completó un registro diario de pensa-mientos distorsionados durante la fase intermedia

de la terapia cognitiva (Tabla 31-9). Había apren-

dido a cómo utilizar el registro diario de pensa-mientos distorsionados durante las sesiones tera-

péuticas previas y se había familiarizado con elconcepto de errores cognitivos mediante las expe-

riencias terapéuticas y de la lectura del libro F e e -

ling Good (Burns, 1980). El Sr. E. detectó errorescognitivos concretos mezclados con cada uno de

sus pensamientos automáticos y escribió un grupode cogniciones más racionales.

Las técnicas descritas anteriormente como la ge-

neración de alternativas, examinar la evidencia, yla reatribución también son utilizadas por el pa-

ciente en un formato de autoayuda cuando se asig-na el registro diario de pensamientos distorsionados

como tarea. Además, a menudo el terapeuta es capaz

de ayudar al paciente a redefinir o añadir algunacuestión a la lista de pensamientos racionales cuan-

do se revisa el registro en la sesión posterior. Laatención constante a la generación de pensamien-

tos automáticos en el Registro diario de pensa-

mientos disruptivos es de mucha ayuda en la rup-tura de patrones desadaptativos del pensamiento

automático y distorsionado negativamente.La quinta columna del registro, que recoge el

resultado, se utiliza para registrar cualquier cam-

bio que haya ocurrido como resultado de la revi-sión y modificación de los pensamientos automá-

ticos. En el caso del Sr. E., hubo una disminución


TABLA 31-9. REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES. UN EJEMPLO

Pensamiento(s) S i t u a c i ó n a u t o m á t i c o ( s ) E m o c i ó n ( e s ) Respuesta racional R e s u l t a d o

D e s c r i b i r : a. Escribir el pensamiento(os) a. Especificar a. Identificar errores a. Clasifcar dea. Suceso real que automático(s) que precede tristeza, c o g n i t i v o s nuevo la

conduce a emociones a la emoción(es); evaluar la ansiedad, ira, b. Escribir la respuesta creencia en eld e s a g r a d a b l e s , creencia en el e t c . racional al pensamiento(s) p e n s a m i e n t oo p e n s a m i e n t o ( s ) b. Clasificar el a u t o m á t i c o ( s ) a u t o m á t i c o

b. Flujo de automático(s) de 0-100 %. grado de c. Clasificar la creencia en la de 0 a 100%pensamientos, lo que emoción de 1 a respuesta racional de b. Especificar yse sueña despierto, o 100 % 0 a 100 % clasificar la (s)recuerdos que e m o c i ó n ( e s )conducen a p o s t e r i o r ( e s )emociones no de 0 a 100 %p l a c e n t e r a s ,o

c. Sensacionesf i s i o l ó g i c a sd e s a g r a d a b l e s

Fecha: 4/5/93

Me levanto einmediatamente estoy 1. No puedo hacer frente a un Triste: 90% 1. M a g n i f i c a c i ó n . Triste: 30 %p r e o c u p a d o . nuevo día. (90 %) Angustiado: 80% Aunque ha sido duro, Angustiado: 40 %Ccomienzo a he sido capaz de ir a preocuparme por el trabajar cada día.t r a b a j o Ducharme y preparar el

desayuno hará que lascosas comiencen a moverse. (80 %)

2. Hay que entregar el gran 2. Pensamiento catastróficoproyecto dentro de dos o todo o nada.semanas; jamás lo tendré Alrededor de la mitad delhecho. (100 %) trabajo ya está hecho. No

te pongas nervioso.Divídelo en partes. Ir pasoa paso ayuda. (95 %)

3. Todo el mundo sabe que 3. S o b r e g e n e r a l i z a c i ó n ,voy a fracasar. (90 %) m a g n i f i c a c i ó n .

Algunas personas sabenque he tenido problemas,pero ellos no me hancriticado por esto. Yo soyel que me critico a mímismo. (95 %)

4. Es inútil. (85 %) 4. M a g n i f i c a c i ó n .Conozco bien mi trabajo ytengo un buen historial. Sime empeño, probablemente seré capaz dehacerlo. (90 %).

F u e n t e : Adaptado de Beck y colaboradores, 1979.

significativa en el afecto disfórico, aunque la uti-lización del Registro diario de pensamientos dis-

torsionados normalmente conducirá al desarrollo

de un grupo de cogniciones más adaptativas y a unareducción del sufrimiento, en algunos los pensa-

mientos automáticos iniciales resultan ser válidos.

En dichas situaciones, el terapeuta ayuda al pa-

ciente a adoptar un enfoque de resolución del pro-blema, se incluye el desarrollo de un plan de ac-

ción para hacer frente a un suceso estresante o

desconcertante. El ensayo cognitivo se utiliza para ayudar a des-

tapar pensamientos automáticos potencialmente

negativos por adelantado y entrenar al paciente enformas de desarrollo de cogniciones más adaptati-

vas. En primer lugar, se le pide al paciente que uti-

lice visualización o role play para identificar posi-bles cogniciones distorsionadas que podrían

aparecer en una situación estresante. En segundolugar, el paciente y el terapeuta trabajan juntos

para modificar las cogniciones disfuncionales. En

tercer lugar, se utiliza otra vez visualización o r o l ep l a y, esta vez para practicar el patrón de pensa-

miento más adaptativo. Finalmente, como tarea,se le pide al paciente que ponga a prueba en vivo

el nuevo patrón cognitivo adquirido.


Identificar y modificar esquemas

El proceso de identificar y modificar esquemas es

de alguna manera más difícil que cambiar los pen-

samientos negativos, porque estas creencias tanarraigadas están más profundamente asumidas,

más fuera del alcance de la conciencia del pacien-

te, y normalmente han sido fortalecidas duranteaños por la experiencia de la vida. Sin embargo,

muchas de las técnicas descritas para los pensa-

mientos automáticos se utilizan con éxito en eltrabajo terapéutico a nivel de esquemas (Beck y

col., 1979; Thase y Beck, 1992; Wright, 1988). Pro-

cedimientos como la interrogación socrática, la vi-sualización, el role play, y el registro de pensa-

mientos se utilizan para descubrir esquemas

desadaptativos (Tabla 31-10). A medida que el paciente va ganando experien-

cia en el reconocimiento de pensamientos auto-

máticos, comienzan a surgir patrones repetitivosque pueden sugerir la presencia de esquemas sub-

yacentes. Llegados este punto, los terapeutas tie-nen varias opciones. Puede utilizarse un enfoque

psicoeducacional para explicar el concepto de es-

quemas (que pueden ser denominados alternativa-mente «creencias arraigadas» o «suposiciones bá-

sicas») y su relación con pensamientos mássuperficiales y automáticos (Dobson y Shaw, 1986).

Los pacientes entonces pueden comenzar a reco-

nocer esquemas por su parte. Sin embargo, cuan-do el paciente empieza a aprender acerca de las su-

posiciones básicas, el terapeuta puede necesitarsugerir que ciertos esquemas son operativos y en-

tonces involucrar al paciente en ejercicios de co-

laboración que evaluen estas hipótesis. La modificación de esquemas puede requerir

una atención constante, tanto dentro como fuerade la terapia. Un procedimiento comúnmente uti-

lizado es pedirle al paciente que tenga una lista en

un cuaderno de todos los esquemas que se han idoidentificando hasta el momento. La lista de esque-

mas puede revisarse antes de cada sesión. Esta téc-nica promueve un alto nivel de concienzación de

TABLA 31-10 .MÉTODOS PARA IDENTIFICAR YMODIFICAR ESQUEMAS

Interrogación socrática Visualización y role play

Registro de pensamientos

Identificación de patrones recurrentes de pensamientoautomático

Psicoeducación

Elaboración de una lista de esquemas en un cuaderno

Análisis de la evidencia

Elaboración de la lista de ventajas y desventajas

Generación de alternativas

Ensayo cognitivo

los esquemas y normalmente estimula al paciente

a situar las cuestiones pertenecientes a los esque-

mas en la agenda de la terapia. Las intervenciones de la terapia cognitiva que

son particularmente útiles para la modificación de

esquemas incluye examinar la evidencia, elaboraruna lista de las ventajas y desventajas, generar al-

ternativas, y el ensayo cognitivo. Después de queel esquema haya sido identificado, el terapeuta

puede pedirle al paciente que haga un análisis en

favor y en contra (examinar la evidencia) utili-zando un procedimiento de doble columna. Esta

técnica generalmente induce al paciente a dudarsobre la validez del esquema y a empezar a pensar

en explicaciones alternativas. Una intervención de

evaluación de la evidencia queda ilustrada en elcaso de la Sra. R., una mujer de 24 años con de-

presión y bulimia (Tabla 31-11). Durante el trans-curso de la terapia cognitiva, la Sra. R. identificó

un esquema importante que estaba afectando tanto

a la depresión como al trastorno de la alimentación(«Tengo que ser perfecta para que se me acepte»).

Al examinar la evidencia, la Sra. R. fue capaz dever que su esquema se basaba al menos en parte en

una lógica defectuosa.

La Sra. R. también utilizó la técnica de elaboraruna lista de ventajas y de desventajas como parte

de la estrategia para modificar este esquema desa-daptativo (Tabla 31-12). Algunos esquemas parecen

tener pocas ventajas, si es que tienen alguna

(por ejemplo, «Soy estúpido»; «Al final siempre pier-

TABLA 31-11. MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS MEDIANTEEL ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA

Esquema: «Debo ser perfecta para que se me accepte.»

Pruebas a favor Pruebas en contra

Cuanto mejor lo hago, Parece que a otras personas más parece que que no son «perfectas» se lasgusto a la gente quiere y acepta. ¿Por qué va a

ser diferente conmigo?

Las mujeres que No tienes porqué tener unatienen una figura figura perfecta. Casi nadie laperfecta agradan más tiene (tan sólo las modelos a los hombres. de la televisión).

Mis padres me ponenel listón muy alto;siempre mepresionan a hacerlom e j o r .

Mis padres quieren que haga lascosas bien. Peroprobablemente me aceptaránsiempre y cuando las intentehacer lo mejor posible, inclusosi no alcanzo todas susexpectativas. Esta afirmaciónes absoluta y me fortalece anteel fracaso porque nadie puedeser perfecto siempre.


TABLA 31-12. LA MODIFICACIÓN DE ESQUEMASMEDIANTE LA ELABORACIÓN DE LISTASDE VENTAJAS Y DE DESVENTAJAS

Esquema: «Debo ser perfecta para que se me accepte.»

V e n t a j a s D e s v e n t a j a s

Me he esforzado mucho Nunca me siento realmentepara ser la mejor. aceptada porque nunca he

alcanzado la perfección.

Siempre he obtenido Siempre me estoy criticando.notas altas en el Tengo una bulimia y estoyc o l e g i o . obsesionada con mis medidas.

Participo en cantidad de Tengo problemas para aceptaractividades y he ganado mis éxitos. Me exijocompeticiones de baile. demasiado, y no puedo

disfrutar de las cosas o r d i n a r i a s .

do»), pero muchos esquemas tienen característicastanto positivas como negativas (por ejemplo, «Si

decido hacer alguna cosa debo triunfar»; «Siempre

tengo que esforzarme más que los demás o fraca-so»). Este último grupo de esquemas pueden man-

tenerse incluso ante su aspecto disfuncional por-

que estimulan el trabajo duro, la perseverancia, y/uotras conductas adaptativas. Pero, la naturaleza ab-

soluta y exigente de los esquemas puede en última

instancia conducir a un estrés excesivo, expecta-tivas fracasadas, baja autoestima, u otros resulta-

dos perjudiciales. Elaborar una lista de ventajas y

desventajas ayuda al paciente a examinar toda lagama de efectos del esquema y a menudo estimu-

la las modificaciones que pueden hacer el esque-

ma más adaptativo y menos exigente. En el casode la Sra.R., este ejercicio estableció la situación

para otro paso de modificación del esquema, g e n e -

ración de alternativas (Tabla 31-13). El listado de esquemas alternativos general-

mente incluye distintas opciones, que van de pe-

queños ajustes a amplias revisiones del esquema. Elterapeuta utiliza la interrogación socrática y otras

técnicas de la terapia cognitiva como la visualiza-ción y el role play para ayudar al paciente a reco-

nocer esquemas potencialmente alternativos. Se es-

timula una actitud de «inspiración de ideas». En vezde intentar estar seguro de que un esquema revisa-

do es totalmente exacto a primera vista, el terapeu-ta generalmente sugiere que juntos intenten gene-

rar una variedad de esquemas modificados sin que

inicialmente se considere su validez o su prática.Esto estimula la creatividad y estimula al paciente

a apartarse de esquemas rígidos y perdurables.Después de haberse generado y discutido alter-

nativas, la terapia se dirige a examinar las conse-

cuencias potenciales de cambiar actitudes básicas.

TABLA 31-13. MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS MEDIANTELA GENERACIÓN DE ALTERNATIVAS

Esquema: «Debo ser perfecta para que se me acepte.»

Posibles alternativasLa gente con éxito es más probable que sea aceptada. Si me esfuerzo al máximo (incluso si no es pefecto), es

probable que los demás me acepten.

Me gustaría ser perfecta, pero ese es un objetivoimposible. Eligiré algunas actividades en las quedestacar (colegio, carrera) y no me exigiré serperfecta en todo.

No necesitas ser perfecta para que te acepten.

Me merezco que me quieran y me acepten sin intentarser perfecta.

el ensayo cognitivo puede utilizarse en la sesión

de terapia para evaluar la modificación de un es-

quema. Esto debe ser seguido de la asignación depracticar el esquema revisado en vivo. El terapeu-

ta y el paciente trabajan juntos para elegir la mo-

dificación más razonable para esquemas subya-centes y para fortalecer el aprendizaje de nuevos

constructos mediante múltiples sesiones prácticas

durante las sesiones terapéuticas y las experienciasde la vida real.

P r o c e d i m i e n tos conductuales

Las intervenciones conductuales se utilizan en la

terapia cognitiva para 1) cambiar patrones disfun-

cionales de conducta (por ejemplo, indefensión, ais-lamiento, evitación fóbica, inactividad, comer

compulsivamente y utilización de purgas); 2) re-

ducir síntomas problemáticos (por ejemplo, ten-sión, ansiedad somática y física, pensamientos in-

trusivos), y 3) ayudar en la identificación y

modificación de cogniciones desadaptativas. (Vertabla 31-14 para el listado de técnicas conductua-

les.) Como se ha explicado anteriormente en este

capítulo, el modelo cognitivo de terapia (Figura 31-1) sugiere que existe una relación interactiva entre

cognición y conducta. De este modo, las iniciati-

vas conductuales deben influenciar la cognición, ylas intervenciones cognitivas deberían tener un im-

pacto en la conducta.

Las preguntas socráticas utilizadas en procedi-mientos de orientación cognitiva tienen un para-

lelismo directo cuando el énfasis recae en el cam-bio de conducta. El terapeuta hace una serie de

preguntas para ayudar a diferenciar déficits de con-

ducta de actuales comportamientos alterados(Wright, 1988). Los pacientes deprimidos o ansio-

sos generalmente exageran su ansiedad sintomáti


TABLA 31-14. PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES EN LATERAPIA COGNITIVA

Interrogar para identificar patrones conductuales Programación de actividades con registro de dominio y

placer.

Autoregistro

Asignación gradual de tareas

Ensayo conductual

Prevención de respuesta

Distracción

Ejercicios de relajación

Control respiratorio

Entrenamiento en asertividad

Modelado

Entrenamiento en habilidades sociales

ca o las dificultades que tienen para hacer frente a

ciertas situaciones. A menudo, preguntas bien en-marcadas pueden revelar distorsiones cognitivas y

también estimular el cambio mientras el paciente

considera el impacto negativo de la conducta dis-funcional. Dos técnicas conductuales específicas,

la programación de actividades y la asignación gra-

dual de tareas, se explican a continuación. La programación de actividades es un método

estructurado de aprendizaje a partir de los patro-nes conductuales del paciente, estimulando el au-

toregistro, aumentando un humor positivo, y di-

señando estrategias para el cambio (Beck y col.,1979; Thase y Beck, 1992; Wright y Beck, 1983). Se

emplea una libro de actividades diarias o semana-les en el cual se pide al paciente que escriba lo que

hace en cada hora del día y entonces clasificar el

dominio y el placer de cada actividad en una esca-la del 0 al 10. Cuando se introduce por primera vez

el ejercicio, normalmente se indica al paciente queapunte las actividades de línea base sin intentar

hacer ningún cambio. Los datos son revisados en

la siguiente sesión terapéutica. Casi invariablemente, el paciente clasifica al-

gunas actividades por encima de otras de dominioy placer. Por ejemplo, el Sr.G., un hombre de 48

años deprimido quien había contado a su terapeu-

ta que «ya no disfruto con nada,» describió distin-tas actividades en su programa de actividad diaria

que contradecían esta afirmación. Leer mientrasestaba sentado solo era puntuado con un 6 en do-

minio y con un 8 en placer, e ir a un concierto de

coral de su hijo era puntuado con un 7 en dominioy con un 10 en placer. Por el contrario, ir a traba-

jar a la oficina era puntuado con un 1 en dominioy con un 0 en placer. La discusión del programa de

actividades asignadas le ayudó a ver que él todavía

era capaz de actuar relativamente bien en ciertas

actividades y que también era capaz de disfrutar

considerablemente con algunas de sus actividades.Además, se utilizó el programa para acotar áreas

problemáticas (por ejemplo, trabajar en su oficina)

que requerían trabajo adicional durante la terapia.Por último, el programa de actividades ofrecía

datos que podían utilizarse para el ajuste de la ru-tina diaria del Sr. G. y para promover un sentido

de dominio aumentado y mayor placer.

Otro procedimiento conductual, la a s i g n a c i ó ngradual de tareas, puede utilizarse cuando el pa-

ciente está haciendo frente a una situación que pa-rece excesivamente difícil o abrumadora. Un obje-

tivo conductual desafiante es dividido en diferentes

pasos que pueden llevarse a cabo escalonadamen-te. Cuando se utliza la asignación gradual de tare-

as para promover una exposición a un objeto o si-tuación temida, es bastante similar a los protocolos

de desensibilización sistemática utilizados en la

terapia conductual tradicional (Wolpe, 1969). Sinembargo, se añade un componente cognitivo a la

metodología. Se pone más énfasis en la mejora dela autoestima y de la eficacia personal para con-

trarrestar la indefensión y desesperación y se em-

plea la asignación gradual de tareas para refutarpensamientos y esquemas desadaptativos. La asig-

nación gradual de tareas se emplea típicamente conpersonas depresivas como una técnica de resolu-

ción de problemas. Este enfoque paso a paso, em-

parejado con las técnicas cognitivas como la inte-rrogación socrática y el registro de pensamientos,

puede reactivar al paciente y hacer que centre suenergía de una manera productiva.

Un ejemplo de la utilización de la asignación

gradual de tareas se encuentra en el caso de del Sr.G., el señor de 48 años descrito anteriormente. Una

de las cuestiones particularmente problemáticasque se descubrió con la programación de activida-

des era la dificultad del paciente para ir a trabajar

a la oficina. El Sr. G. había sido incapaz de traba-jar en su oficina durante un período de 6 semanas.

Cartas, facturas, y correspondencia con amigos seapilaban en su mesa hasta el punto de que vio la

situación como imposible. Las cogniciones rela-

cionadas con este problema incluían pensamien-tos automáticos como «Esto es demasiado.... He

aplazado demasiado este momento...Estoy total-mente desbordado... No puedo manejarlo.»

El terapeuta y el paciente elaboraron una serie

de acciones con grados crecientes de dificultad queestimularon al Sr. G. ha aproximarse a la tarea y

finalmente resolver el problema. La asignación gra-dual de tareas consistió en llevar a cabo los pasos

siguientes en orden:

1 . Entrar en la oficina y sentarse en la mesa du-

rante al menos 15 minutos.


2 . Dedicar al menos 20 minutos clasificando el

correo en distintas categorías.3 . Abrir y descartar el correo de propaganda.

4 . Abrir y leer las cartas personales y escribir una

lista de las que requieren una respuesta.5 . Abrir y clasificar las facturas.

6 . Ordenar la oficina.7 . Responder al menos a una de las cartas.

8 . Hacer balance del talonario de cheques.

9 . Pagar todas las facturas actuales y atrasadas.1 0 . Responder a cartas adicionales si es necesario.

Se discutieron los objetivos razonables por in-

tervalos de tiempo específico, y el terapeuta utili-

zó el entrenamiento, la interrogación socrática, yotras técnicas cognitivas para ayudar al Sr. G a lle-

var a cabo la tarea. Otras técnicas conductuales utilizadas en la te-

rapia cognitiva incluyen el ensayo conductual (un

procedimiento que normalmente se combina con elensayo cognitivo descrito anteriormante), la pre-

vención de respuesta (un ejercicio de colaboraciónen el cual el paciente está de acuerdo en parar una

conducta disfuncional, como ataques de llanto pro-

longados, y controlar las respuestas cognitivas), ladistracción (alternar actividades que temporalmen-

te puedan distraer al paciente de la pensamientosintrusivos, reflexiones depresivas, u otras cognicio-

nes disfuncionales), ejercicios de relajación y con-

trol respiratorio, entrenamiento en asertividad, mol-deado, y el entrenamiento en habilidades sociales

(Clark DM y col., 1985; Meichenbaum, 1977; Thasey Wright, 1991; Wright, 1988; Wright y Beck, 1983;

Young y Beck, 1982).

Selección de pacientes para la te rapia cognitiva

Los procedimientos de la terapia cognitiva han sido

descritos para tratar una amplia gama de categoríasde diagnóstico (Freeman y Dattilio, 1992; Freeman

y col., 1989; Wright y col., 1992a). La terapia cogni-

tiva generalmente no se utiliza con pacientes quepresentan un nivel substancial de enfermedad men-

tal orgánica (por ejemplo, retraso mental, demencia,

o delirio), aunque no existen contraindicacionespara la utilización de este enfoque de tratamiento.

Ludgate y sus colegas (1992) sugirieron que la tera-

pia cognitiva debería ser considerada como un tra-tamiento primario para 1) trastornos para los cuales

ha quedado provado que es efectiva en investiga-

ciones controladas (depresión unipolar [no psicóti-ca], trastornos por ansiedad, trastornos de la ali-

mentación, y trastornos psicofisilógicos); y 2) otros

estados para los que se ha desarrollado un métodode tratamiento claramente detallado (trastornos de

la personalidad, abuso de sustancias) y para los cua-

les no existe una evidencia sustancial para apoyar

la superioridad de otros enfoques de tratamiento.

La terapia cognitiva debería ser considerada comouna terapia coadyuvante en el tratamiento de de-

presiones graves con rasgos psicóticos, enferme-

dades bipolares, y esquizofrenia, en las que existen

evidencias claras de la efectividad de tratamientosbiológicos y para las cuales la terapia cognitiva no

ha sido sistemáticamente investigada (Ludgate y

col., 1992). Ha habido pocos estudios que hayan examina-

do posibles marcadores biológicos o cognitivospara el resultado de la terapia cognitiva (Wright

y Thase, 1992). Simons y col., (1985) observaron

que puntuaciones altas en un test de autocontrolpredecían una respuesta más alta a la terapia cog-

nitiva en comparación con los antidepresivos tri-cíclicos. Miller y sus colaboradores (1989) en-

contraron que una frecuencia elevada de

cogniciones distorsionadas, en pacientes depre-sivos hospitalizados, estaba asociada a una mejor

respuesta a la terapia cognitiva. Sin embargo,Shea y col., (1992) recientemente han sugerido

que los casos relativamente leves de depresión

pueden responder mejor a la terapia cognitiva opsicoterapia interpersonal que a la farmacotera-

pia. Los marcadores biológicos parecen ser depoco valor para el clínico en el momento de se-

leccionar el tratamiento. En estudios controla-

dos, la no supresión de la dexametasona fue aso-ciada a una respuesta reducida tanto a la terapia

cognitiva como a la farmacoterapia (Corbishley ycol., 1990; Jarrett y col., 1990; Simons y Thase,

1 9 9 2 ) .

La experiencia clínica ha sugerido que los pa-cientes especialmente adecuados para la terapia

cognitiva son aquellos que no presentan patologí-as graves de la personalidad (especialmente rasgos

límites o antisociales), que han formado previa-

mente intensas relaciones de confianza con otraspersonas significativas, que creen en la importan-

cia de la autoconfianza, y que son de naturaleza cu-riosa (Thase y Beck, 1992). Un nivel de inteligen-

cia medio o por encima de la media, también puede

ser de utilidad, pero los procedimientos de la tera-pia cognitiva pueden simplificarse para aquellos

pacientes con un nivel intelectual inferior al nor-mal o una capacidad de aprendizaje y memorísti-

ca débil (Casey y Grant, 1992; Wright y Salmon,

1990). Desde luego, la mayoría de los pacientes nopresentan una combinación completa de todos los

rasgos ideales descritos anteriormente. Puede em-plearse un enfoque flexible en el cual los procedi-

mientos de la terapia cognitiva son individualiza-

dos para adaptarse a las características especialesde los antecedentes del paciente, su nivel intelec-

tual, su estructura de personalidad, y su trastornoclínico (Freeman y Dattillo, 1992).


A P L I CACIONES DE LA TERAPIA

C O G N I T I VA

Los procedimientos básicos descritos en este capí-

tulo se emplean en todas las aplicaciones de la tera-pia cognitiva. Sin embargo, los objetivos para el cam-

bio, la selección de técnicas, y la distribución de las

intervenciones pueden variar dependiendo del esta-do que se esté tratando y del formato de la terapia.

Una discusión detallada de las múltiples aplicacio-

nes y formatos de la terapia cognitiva está fuera delalcance de este capítulo. Se refiere al lector a libros

publicados recientemente acerca de la terapia cog-

nitiva para una explicación más detallada de las mo-dificaciones de este tratamiento para los distintos

trastornos clínicos (Freeman y Dattilio, 1992; Free-

man y col., 1989; Wright y col., 1992a). Los méto-dos de la terapia cognitiva han sido utilizados para

una serie de problemas clínicos que no han sido tra-

tados aquí, incluídos los trastornos obsesivo-com-pulsivos (Emmelkamp y Beens, 1991; Salkovski,

1985), el abuso de alcohol (Barrett y Meyer, 1992;

Oei y col., 1991), las depresiones crónicas (Scott,1992; Scott y col., 1992), e hipocondrías (Warwick y

Salkovski, 1990). Las técnicas de grupo de la terapia

cognitiva han sido descritas por Covi y Primakoff

(1988) y Freeman y sus colegas (1992). Beck (1988)ha explicado los procedimientos para matrimonios

y familias. Se han detallado adaptaciones específi-

cas de la terapia cognitiva para trabajar con niños yadolescentes (DiGiuseppe, 1989; Schrodt, 1993; Sch-

rodt y Wright, 1987). También se han desarrollado

estrategias para la utilización de la terapia cogniti-va como un modelo exhaustivo para el tratamiento

de pacientes internos (Wright y col., 1992a).

En esta sección, examinaremos brevemente lascaracterísticas distintivas de la terapia cognitiva

para cinco enfermedades psiquiátricas: la depresión,los trastornos de ansiedad, los trastornos de la ali-

mentación, los trastornos de la personalidad, y la

psicósis.

D e p resión

En la primera fase de la terapia cognitiva para tra-

tar la depresión, el terapeuta cognitivo se centra

en el establecimiento de una relación de colabora-

ción e introduce al paciente en el modelo cogniti-vo. Se emplea una agenda, retroalimentación, y

procedimientos psicoeducacionales para estructu-

rar las sesiones. El énfasis recae en dos formas prin-cipales de cognición disfuncional: 1) pensamiento

distorsionado negativamente y 2) déficits en el

aprendizaje y en el funcionamiento de la memoria(Thase y Beck, 1992). En una fase inicial de la te-

rapia debe realizarse un esfuerzo especial para ali-

viar el sentimiento de desesperanza por los víncu-los estrechos que existen entre este elemento de la

tríada cognitiva negativa y el riesgo de suicidio.

También una reducción de la desesperanza puede

significar un paso importante en la reactivación yregeneración del paciente depresivo.

Los problemas en el aprendizaje y en el funcio-namiento de la memoria son contrarrestados con

procedimientos de estructuración anteriormente

mencionados y con técnicas de refuerzo para elaprendizaje como notas escritas sobre la terapia, dia-

gramas, asignación de tareas (Thase y Wright, 1991;Wright, 1988). El clínico adapta cuidadosamente el

trabajo terapéutico con el nivel de funcionamiento

cognitivo del paciente de manera que se estimule alpaciente y éste no se sienta abrumado por el mate-

rial de la terapia. Las técnicas conductuales, comola planificación de actividades y la asignación gra-

dual de tareas, son a menudo un componente im-

portante al comienzo de la terapia cognitiva paratratar la depresión (Thase y Wright, 1991).

Normalmente la mitad del tratamiento se de-dica a elucidar y modificar los pensamientos au-

tomáticos distorsionados negativamente. Las téc-

nicas conductuales continuan utilizándose en lamayoría de los casos. Hacia este punto de la tera-

pia, el paciente debería entender el modelo cogni-tivo y ser capaz de utilizar técnicas de registro de

pensamientos invertir los tres elementos de la trí-

ada cognitiva negativa (es decir, yo, el entorno, yel futuro). Normalmente se enseña al paciente a

identificar errores cognitivos (abstracciones selec-tivas, inferencias arbitrarias, pensamiento absolu-

tista) y a utilizar procedimientos como la genera-

ción de alternativas y la evaluación de la evidenciapara modificar el pensamiento distorsionado ne-

gativamente. El trabajo de elucidar y evaluar los pensamien-

tos automáticos continua durante la última parte

del tratamiento. Sin embargo, si han habido logrosen el funcionamiento y el paciente ha comprendi-

do los principios básicos de la terapia cognitiva, laterapia puede dirigirse principalmente a la identi-

ficación y modificación de esquemas inadaptati-

vos. Normalmente, el concepto de esquema ha sidointroducido al principio de la terapia, pero los es-

fuerzos dirigidos a la modificación de estas es-tructuras subyacentes quedan reservados para fases

posteriores del tratamiento, cuando es más proba-

ble que el paciente comprenda y retenga iniciati-vas terapéuticas complejas. Antes de que la tera-

pia concluya, el terapeuta ayuda al paciente arevisar lo que se ha aprendido durante el transcur-

so de la terapia y también le sugiere que se ade-

lante a posibles circunstancias que pudieran pro-vocar una recaída en la depresión. Se reconoce la


posibilidad de una recaída y se desarrollan estra-

tegias para la resolución de problemas que puedenemplearse en futuras situaciones problemáticas

(Thase, 1992).

Tra sto rnos de ansiedad

A pesar de que las técnicas que se emplean en la

terapia cognitiva para tratar los trastornos de an-siedad son parecidas a aquellas para tratar la de-

presión, los esfuerzos terapéuticos se dirigen a la

modificación de cuatro tipos principales de cogni-ciones disfuncionales provocadoras de ansiedad: 1)

la sobreestimación de la posibilidad de un suceso

que se teme; 2) estimaciones exageradas de la gra-vedad del suceso temido; 3) subestimar las posibi-

lidades personales de hacer frente a una situación;

4) Estimaciones bajas y poco realistas de la ayudaque los demás pueden ofrecer (Clark, DM y Beck,

1988). La mayoría de los autores han recomenda-

do que se utilice una mezcla de medidas cogniti-vas y conductuales para pacientes que sufren tras-

tornos de ansiedad (Alford y col., 1990; Barlow y

Cerny, 1988; Beck y col., 1985 a; Clark, DM yBeck, 1988).

En los trastornos de ansiedad, el énfasis recae en

ayudar al paciente a reconocer y cambiar estima-ciones ampliamente exageradas del significado de

respuestas fisiológicas o temores de un desastre psi-cológico inminente (Beck y col., 1985a, 1992a;

Clark, DM, 1986). Por ejemplo, una persona con tras-

tornos de ansiedad puede comenzar a transpirar o arespirar más rápidamente, después de cogniciones

como «No puedo respirar bien .... Voy a perder el co-nocimiento...Voy a tener un ataque» y aumentar la

intesidad de la actividad del sistema nervioso autó-

nomo. La interacción entre cogniciones catastrofis-tas y exitación fisiológica puede romperse de dos ma-

neras complementarias: 1) mediante la modificaciónde las cogniciones disfuncionales, y 2) mediante la

interrupción de la cascada de hiperactividad auto-

nómica. Las intervenciones cognitivas comúnmen-te utilizadas incluyen la interrogación socrática, la

visualización, el registro de pensamientos, la elabo-ración de alternativas, y la evaluación de la eviden-

cia. Medidas conductuales como el entrenamiento

en relajación y el control de la respiración, se em-plean para reducir la exitación fisiológica asociada

con el pánico (Clark, DM y col., 1985). También,cuando los ataques de pánico son estimulados por

situaciones específicas (por ejemplo, conducir, ha-

blar en público, una muchedumbre), una exposicióngradual puede ser particularmente útil para ayudar

al paciente tanto a controlar la tarea que se temecomo para superar los síntomas de pánico.

La terapia cognitiva para trastornos fóbicos se

centra en la modificación de las estimaciones poco

realistas del riesgo o peligro y se somete al pacien-

te a una serie de exposiciones graduales. General-mente, los procedimientos cognitivos y conductua-

les son utilizados simultáneamente. Por ejemplo,

una asignación gradual de tareas para un individuocon agorafobia debe incluir un gran incremento de

experiencias en una situación social acompañadadel empleo de un Registro diario de pensamientos

distorsionados para registrar y revisar pensamien-

tos automáticos desadaptativos. Los pacientes contrastornos por ansiedad generalizada normalmente

presentan cogniciones distorsionadas difusas acer-ca de muchas circunstancias de sus vidas (por ejem-

plo, la salud física, las finanzas, la pérdida del con-

trol, cuestiones familiares) emparejadas con unasobreexitación autonómica persistente (Beck y col.,

1985a; Wright y Borden, 1991). El enfoque de la te-rapia cognitiva de los trastornos por ansiedad gene-

ralizada está estrechamente relacionado con los mé-

todos que se emplean para tratar los trastornos porangustia y las fobias. Sin embargo, se presta una

atención especial a la definición de los estímulosasociados con un incremento de la ansiedad. Divi-

dir el estado de ansiedad generalizada en partes ma-

nejables puede ayudar al paciente a obtener controlsobre lo que inicialmente parece ser una situación

incontrolable.

Tra sto rnos de la conducta alimenta ria

Las personas que sufren trastornos de la conductaalimentaria pueden presentar muchas de las dis-

torsiones cognitivas presentes en la depresión. Sin

embargo, tienen un conjunto adicional de prejui-cios cognitivos acerca de la imagen corporal, la

conducta alimentaria, y el peso (Clark DA y col.,

1989; Schlesier-Carter y col., 1989; Zotter y Crwt-her, 1991). Normalmente los pacientes con tras-

tornos de la conducta alimentaria ponen un valor

desmesurado en el tamaño del cuerpo como medi-da de autoestima y como condición para ser acep-

tado (por ejemplo, «debo ser delgado para ser acep-

tado»; «Si estoy gordo nadie me querrá»; «La gentegorda es débil»). También pueden creer que cual-

quier variación de sus expectativas excesivas sig-

nifica una pérdida total del control. Las intervenciones de la terapia cognitiva se em-

plean para someter estas cogniciones desadaptati-

vas a una evaluación empírica (Agras y col., 1992;Fairburn, 1985; Garner, 1992; Garner y Bemis,

1985). Los procedimientos comúnmente utilizadosincluyen la provocación y la evaluación de los pen-

samientos automáticos, evaluación de la eviden-

cia, reatribución, y asignación de tareas en vivo(Bowers, 1992). Además, se emplean técnicas con-

ductuales para estimular conductas alimentariasmás adaptativas y para descubrir cogniciones sig-


nificativas relacionadas con la alimentación (Bo-

wers, 1992; Garner, 1992). Como en el tratamien-to de otros trastornos, el énfasis relativo acerca de

los procedimientos cognitivos comparado con me-

didas conductuales es dictaminado por la gravedadde la enfermedad y por la fase del tratamiento. Una

persona con anorexia nerviosa con desnutrición ycon un desequilibrio electrolítico puede requerir

hospitalización durante la parte inicial del trata-

miento, para que se le aplique un programa de ma-nejo de contingencias (Bowers, 1992). Los pacien-

tes con este nivel de enfermedad presentan grandesdificultades de aprendizaje y del funcionamiento

de la memoria y por ello tienen una capacidad li-

mitada para comprender el registro de pensamien-tos u otras intervenciones cognitivas. Por contra,

un trastorno de bulimia nerviosa puede benefi-ciarse al comienzo del tratamiento de unos proce-

dimientos cognitivos relativamente exigentes.

Uno de los factores críticos de tratar a pacien-tes con trastornos de la conducta alimentaria es el

desarrollo de una relación de trabajo efectiva. Com-parado con los individuos que padecen depresiones

o trastornos de ansiedad, las personas con trastor-

nos en la conducta alimentaria a menudo se mues-tran reticentes a someterse a una terapia. Fre-

cuentemente, ocultan su conducta a los demásdesde hace mucho tiempo y han desarrollado mé-

todos complicados para mantener su modo dis-

funcional de aproximarse a las comidas, al peso yal ejercicio. De este modo, el paciente con trastor-

nos de la conducta alimentaria plantea un proble-ma especial al terapeuta cognitivo. Generalmente

la formación de una relación empírica y de cola-

boración requiere un meticuloso esfuerzo psicoe-ducacional y una paciencia considerable. Además,

si el terapeuta al principio se centra en áreas pro-blemáticas que el paciente claramente desea cam-

biar (por ejemplo, baja autoestima, desesperación,

pérdida de interés), puede evitarse la lucha por elcontrol de los trastornos de la conducta alimenta-

ria hasta que hayan habido experiencias exitosasde trabajo en común en la terapia.

Tra sto rnos de la pers o n a l i d a d

Beck y sus colegas (1990b) articularon un enfoque

de la terapia cognitiva para tratar los trastornos de

la personalidad que se basa en una conceptualiza-ción cognitiva de los trastornos caracteriales. Estos

autores sugieren que los distintos tipos de perso-

nalidad presentan cogniciones idiosincráticas encuatro áreas principales: en las creencias basicas,

en la visión de uno mismo, en la visión de los

demás, y en las estrategias para la interacción so-cial. Por ejemplo, un individuo con una personali-

dad narcisista puede creer «Soy especial... Soy mejor

TABLA 31-15.MODIFICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS DELA PERSONALIDAD

Prestar una atención especial a la relación terapéutica. Atender a la propia (del terapeuta) respuesta cognitiva y

a las reacciones emocionales.

Desarrollar una conceptualización individual del caso(incluyéndose una valoración del impacto de lasexperiencias evolutivas, de los traumassignificativos, y del estrés del entorno).

Centrarse inicialmente en el aumento de la eficaciapersonal.

Utilizar técnicas conductuales, tales como el ensayo yel entrenamiento de habilidades sociales, parainvertir los déficits reales en el funcionamientointerpersonal.

Establecer límites firmes y razonables.

Establecer objetivos realistas.

Asunción previa de los problemas.

Revisar y repetir las intervenciones del tratamiento.

que los demás... Las reglas ordinarias no me con-ciernen.» Este grupo de cogniciones conduce a es-

trategias conductuales como la manipulación, rom-

per con las normas, y el abuso de las otras personas(Beck y col., 1990b). En contra, un individuo con

un tastorno de personalidad dependiente puede pre-

sentar creencias arraigadas del tipo «Necesito a losdemás para sobrevivir... No puedo enfrentarme a

las cosas por mi mismo... No puedo ser feliz si

estoy solo.» Las estrategias interpersonales rela-cionadas con estas creencias incluirían esfuerzos

para establecer ataduras con otras personas (Beck

y col., 1990). Los métodos de la terapia cognitiva que se em-

plean típicamente en el tratamiento de trastornos

afectivos pueden no tener éxito con problemas ca-racteriales (Beck y col., 1990b; Persons y col., 1988;

Pretzer y Beck, en prensa). Se han hecho recomen-daciones para la modificación de la terapia cogni-

tiva para el tratamiento de trastornos de la perso-

nalidad (resumido en la Tabla 31-15) (Beck y col.,1990b; Linehan, 1987). La estructura de centrarse

en los problemas y en las características de cola-boración empírica de la terapia cognitiva se man-

tiene en el trabajo terapéutico con pacientes con

trastornos de la personalidad, pero hay un énfasisadicional en la relación terapéutica. En el encuen-

tro terapéutico, las personas con trastornos carac-teriales a menudo recapitulan acerca de las rela-

ciones alteradas que han tenido con otras personas

significativas en el pasado. El tratamiento de los trastornos de la persona-

lidad mediante la terapia cognitiva puede alargar-se mucho más en el tiempo que una terapia dirigi-


da a problemas concretos como la depresión o los

trastornos de ansiedad. Los pacientes con trastor-nos de la personalidad tienen esquemas profunda-

mente arraigados que es improbable que cambien

con el formato a corto plazo empleado para otrostrastornos. Cuando el curso de la terapia se alarga,

existe más probabilidades de que se desarrollen re-acciones de transferencia y de contratransferencia.

En la terapia cognitiva, la transferencia es consi-

derada como una manifestación de esquemas sub-yacentes. Por ello, los fenómenos transferenciales

son considerados como oportunidades para exa-minar y modificar las creencias arraigadas.

Se emplea una conceptualización individuali-

zada del caso. Esta formulación incluye hipótesissobre esquemas desadaptativos en la producción

de síntomas. En la patología cognitiva y conduc-tual también se presta atención a los conflictos

entre padres e hijos, a las experiencias traumáti-

cas, y a la red social actual. Los pacientes con tras-tornos de la personalidad, a menudo tienen pro-

blemas importantes en la vida real, comorelaciones interpersonales profundamente pertur-

badas y déficits pronunciados en las habilidades so-

ciales. Aunque el objetivo último del tratamiento es

modular los esquemas ineficaces o desadaptativos,los esfuerzos iniciales (mediante procedimientos

como técnicas conductuales o registro de pensa-

mientos) deben dirigirse a objetivos más fácilmenteaccesibles como el aumento de la eficacia personal

o la disminución de un estado de ánimo disfórico.El autorregistro, los ejercicios de autoayuda, y los

procedimientos de estructuración que se emplean

en la terapia cognitiva ayudan a prevenir una de-pendencia excesiva. Sin embargo, los pacientes con

trastornos caracteriales (especialmente aquelloscon una personalidad limite, narcisista o depen-

diente) son propensos a tener expectativas excesi-

vas, a ser demasiado exigentes, y/o a exhibir unconducta manipuladora. Por ello, el terapeuta cog-

nitivo necesita establecer límites firmes, aunquerazonables, y ayudar a estos pacientes a articular

objetivos realistas del tratamiento (Beck y col.,

1990b) En la terapia cognitiva, ceñirse a las recomen-

daciones del tratamiento puede suponer otro pro-blema para tratar a personas con trastornos de la

personalidad. El terapeuta puede utilizar procedi-

mientos como la interrogación socrática o la iden-tificación de esquemas para descubrir las razones

del incumplimiento y ayudar al paciente a llevar acabo las tareas asignadas y otros trabajos terapéu-

ticos. La revisión y repetición de las intervencio-

nes del tratamiento son otro componente impor-tante de la terapia cognitiva para tratar trastornos

de la personalidad.

P s i c o s i s

La enfermedad psicótica es una de las indicacio-

nes para realizar una terapia cognitiva conjunta-

mente con otro tratamiento (Ludgate y col., 1992).

A pesar de que los tratamientos biológicos son laforma de terapia aceptada para pacientes psicóti-

cos, la psicoterapia cognitiva puede ayudar a estos

individuos a entender sus trastornos, a ceñirse alas recomendaciones del tratamiento, y a desarro-

llar un funcionamiento psicosocial más efectivo

(Cochran, 1986; Eckman y col., 1992; Fowler yMorley, 1989; Kingdon y Turkington, 1991; Perris

1889; Wright y Schrodt, 1989). También han habi-

do informes preliminares que sugerían que la te-rapia cognitiva puede, en algunos casos, utilizarse

para disminuir los síntomas primarios de esquizo-

frenia (Fowler y Morley, 1989; Kingdon y Tur-kington, 1991).

En la terapia cognitiva para pacientes que pre-

sentan síntomas psicóticos, el terapeuta transmi-te qué cogniciones y reacciones desadaptativas al

estrés pueden mezclarse con factores biológicos enla manifestación de la enfermedad (Scott y col.,

1992). Por esto, los intentos para desarrollar cog-

niciones más adaptativas o para aprender cómohacer frente a la presión ambiental de una forma

más efectiva pueden ayudar a los esfuezos para ma-nejar el trastorno. Durante la primera parte de la

terapia con pacientes psicóticos, hay un énfasis im-

portante en la construcción de una alianza tera-péutica (Scott y col., 1992). Se explica la razón de

la medicación neuroléptica y el terapeuta intentaestimular el sentimiento de esperanza mediante la

modificación de cogniciones intensamente nega-

tivas acerca de la enfermedad o de su tratamiento(por ejemplo, «Tengo la culpa... Nada me ayuda-

rá...La medicación no funciona»). Normalmentelos intentos para desafiar de una forma directa las

alucinaciones o fantasías se posponen hasta que se

ha establecido una relación terapéutica sólida. Sinembargo, se hacen esfuerzos para invertir las cog-

niciones ilusorias autodestructivas cuanto antesen el proceso terapéutico.

La evaluación de la realidad se lleva a cabo de

una forma suave y sin confrontaciones (Kingdon yTurkington, 1991; Ludgate y col., 1992). El tera-

peuta utiliza una exploración guiada como inter-vención principal, pero también puede ayudar al

paciente a registrar y modificar pensamientos au-

tomáticos distorsionados (Scott y col., 1992). Pro-vocar y evaluar pensamientos y esquemas auto-

máticos desadaptativos puede ser particularmenteútil para pacientes crónicos con un procesamien-

to disfuncional de información asociado con baja

autoestima o un funcionamiento social ineficaz(Wright y Schrodt, 1989). Las técnicas conductua-


les como la programación de actividades, la asig-

nación gradual de tareas, y el entrenamiento en ha-bilidades sociales también se emplean con pacien-

tes psicóticos. Estos procedimientos pueden

utilizarse para proporcionar estructuras necesariaso para enseñar conductas adaptativas. Las inicia-

tivas que puedan reducir el riesgo de recaída sonotro componente de la terapia cognitiva en la apro-

ximación al tratamiento de trastornos psicóticos.

Las intervenciones recomendadas incluyen 1) lautilización de técnicas de la terapia cognitiva que

aumenten la aceptación de la medicación (ver, porejemplo, Wright y Thase, 1992); 2) la identificación

de lo que probablemente provoca los síntomas exa-

cerbados; 3) el desarrollo de estrategias para hacerfrente al etrés producido por acontecimientos vi-

tales, y 4) la extensión de la terapia cognitiva a launidad familiar entera. (Scott y col., 1992).

LA EFICACIA DE LA TERAPIA

C O G N I T I VA

La terapia cognitiva para la depresión ha sido es-tudiada en muchos ensayos cuidadosamente dise-

ñados, diversos estudios adicionales han evaluado

la efectividad de la terapia cognitiva para otros es-tados como la ansiedad y los trastornos de la con-

ducta alimentaria. El área más notable de investi-

gación ha sido la comparación de la terapiacognitiva con la farmacoterapia en el tratamiento

de la depresión. Dobson (1989), en un meta-análi-

sis reciente del estudio de los resultados de la te-rapia cognitiva llegó a la conclusión de que ésta era

al menos tan efectiva como la farmacoterapia para

el tratamiento de la depresión y que existían sig-nos de superioridad por parte de la terapia cogniti-

va cuando se consideraba a todos los estudios jun-

tos. Sin embargo, en una revisión pasterior, Hollony sus colegas (1991) argumentaron que algunos de

los estudios habían sido predispuestos tanto hacia

la terapia cognitiva como hacia la farmacoterapia

y por esto, son prematuras conclusiones firmesacerca de la relativa eficacia de este tratamiento.

La primera gran comparación entre la terapia cog-nitiva y la farmacoterapia fue llevada a cabo en el

Center for Cognitive Therapy at the University of

P e n n s y l v a n i a (Rush y col., 1977). En este estudio,se apreció que la terapia cognitiva era superior a la

imipramina en el tratamiento ambulatorio de pa-cientes depresivos. Sin embargo, se ha cuestionado

los resultados de este estudio por el «Efecto Lour-

des» y porque se había cesado la toma de imipra-mina antes de que el ensayo hubiese terminado

Dos estudios posteriores, ambos llevados a caboen Gran Bretaña, también estimaron que la terapia

cognitiva era un tratamiento efectivo para la de-

presión (Blackburn y col., 1981) llevaron a cabo el

primer ensayo en un centro diferente del que sehabía llevado a cabo la terapia cognitiva. Pacien-

tes de distinta procedencia, pacientes de consulta

externa hospitalaria o pacientes de médicos gene-ralistas, fueron asignados al azar a una terapia cog-

nitiva, a una terapia farmacológica con amitripti-lina o clorimipramina, o a una combinación de

terapia cognitiva y farmacoterapia. La terapia cog-

nitiva fue más efectiva que la farmacoterapia enlos pacientes procedentes de médicos generalistas,

pero en esta muestra aparecieron dudas acerca dela idoneidad de la medicación (Hollon y col., 1991).

Los pacientes tratados en las consultas externas

hospitalarias respondieron igualmente bien a lostres tratamientos. En el tratamiento combinado

hubo una tendencia a presentar una mayor reduc-ción de síntomas.

Teasdale y col., (1984) compararon el «trata-

miento habitual» (algunos, pero no todos, los pa-cientes eran tratados con antidepresivos) en un

centro familiar con la misma forma de tratamien-to más la terapia cognitiva. Los pacientes que re-

cibían el componente adicional de terapia cogniti-

va estaban significativamente menos deprimidosal final del ensayo.

Dos investigaciones importantes llevadas a caboen los Estados Unidos intentaron reproducir y am-

pliar el estudio original de Rush y col., (1977).

Murphy y col., (1984) en la Washington Universityde San Louis, pacientes deprimidos tratados ambu-

latoriamente se asignaron al azar para que fuesentratados solamente con terapia cognitiva, solamen-

te con nortriptilina, con terapia cognitiva más pla-

cebo, o con terapia cognitiva combinada con nor-triptilina. Los resultaros de este estudio indicaron

que todos los tratamientos eran efectivos para la re-ducción de síntomas a corto plazo. Se obtuvieron

descubrimientos similares en un ensayo llevado a

cabo en la Universidad de Minnesotta. Hollon y col.,(1984) evaluaron la eficacia relativa de la terapia cog-

nitiva sola, imipramina, y la combinación de tera-pia cognitiva e imipramina. Como en el estudio de

Murphy y col., (1984), no se encontraron diferencias

significativas en la fase crucial de la investigación.Se observaron signos sin importancia de superiori-

dad del tratamiento combinado. El National Institute of Mental Health Treate -

ment of Depression Collaborative Research Pro -

g r a m (Elkin y col., 1989) también examinó la rela-tiva eficacia de la terapia cognitiva y la

farmacoterapia. Se hicieron comparaciones adicio-nales con otra psicoterapia centrada en la depresión,

con la psicoterapia interpersonal y con placebo, más

el manejo clínico. En esta prueba los cuatro trata-mientos, incluido el placebo más el manejo clínico,

fueron asociados con mejoras altamente significa-


tivas. En los primeros análisis estadísticos, no se

apreciaron diferencias significativas entre ningu-na de las psicoterapias y la imipramina (más el ma-

nejo clínico). Sin embargo, cuando los pacientes

fueron clasificados según el nivel de gravedad, laterapia cognitiva era menos efectiva (con los pa-

cientes más gravemente afectados) que los otrostratamientos activos. No se esperaba este resulta-

do ya que estudios previos sobre la terapia cogni-

tiva no supieron encontrar ninguna asociaciónentre la depresión (o subtipos endógenos) y el re-

sultado del tratamiento (Blackburn y col., 1981;Kovacs y col., 1981; Teasdale y col., 1984).

Más datos que confirman la eficacia de la tera-

pia cognitiva para la depresión han sido proporcio-nados por los estudios de la terapia cognitiva para

grupos (Covi y Lipman, 1987; Free y col., 1991; Zet-tle y Rains, 1989), pacientes geriátricos deprimidos

(Beutler y col., 1987; Riskind y col., 1985; Steuer y

col., 1984), y pacientes deprimidos hospitalizados(Bowers, 1990; Miller y col., 1989; Thase y col.,

1991; Whisman y col, 1991). Los resultados globa-les de los estudios indican que la terapia cognitiva

es un tratamiento efectivo para la depresión y es

probablemente comparable a los antidepresivos enla producción de alivio sintomático. Se han cues-

tionado los estudios en los que se encontró que laterapia cognitiva era más eficaz que los antidepre-

sivos por posibles deficiencias de los tratamientos

farmacológicos. Por contra, el único estudio con-trolado que sugirió que la posibilidad de que la te-

rapia cognitiva puediese ser menos efectiva que lamedicación para el tratamiento de depresiones gra-

ves (Elkin y col., 1989), ha sido criticado por pre-

sentar una mínima supervisión del terapeuta cog-nitivo y por la obtención de distintas respuestas en

los diferentes centros de tratamiento. (Hollon y col.,1991; Thase y Beck, 1992).

Varias de las investigaciones revisadas ante-

riormente medían los efectos de las terapias a cortoplazo 1 y 2 años después de que se hubiese com-

pletado el tratamiento. Los resultados de estos es-tudios generalmente han favorecido a la terapia

cognitiva por lo que se refiere a la prevención de

recaídas. Kovacs y col., (1981) hallaron que los pa-cientes tratados con terapia cognitiva en el estu-

dio de Rush y col., presentaron un índice del 31%de recaídas en el primer año, comparado con un ín-

dice del 65% de recaídas para aquellos que fueron

tratados con imipramina. Otro índice de recaídasfue descrito por Blackburn y col., (1986a). Una in-

vestigación que realizó un seguimiento de 2 añosa los pacientes tratados en el estudio de Blackburn

y col., (1981) detectó un índice significativamente

más bajo de recaídas en pacientes tratados con te-rapia cognitiva solamente (23%) o terapia combi-

nada (21%) comparado con aquellos tratados con

farmacoterapia solamente (78%). Descubrimien-

tos parecidos fueron descritos por Simons y sus co-legas (1986), quienes hicieron el seguimiento de

pacientes durante 1 año después de que el estudio

hubiese finalizado. Se observaron los índices másbajos de recaídas en pacientes que habían recibido

tan sólo terapia cognitiva (20%) o la terapia cog-nitiva más placebo (18%). El tratamiento combi-

nado fue asociado con un índice del 43% de recaí-

das, y la farmacoterapia sola presentó la frecuenciamás alta de recaídas (67%). Los pacientes del es-

tudio de Hollon y col., (1992) mostró el mismo pa-trón de respuesta a largo plazo al tratamiento

(Evans y col., 1992). El índice de recaídas para aque-

llos pacientes tratados con farmacoterapia (sin unmantenimiento de la medicación) era de más del

doble de aquellos que recibían una terapia con-ductual o un tratamiento combinado. La única in-

vestigación que no encontró una superioridad por

parte de la terapia cognitiva en la prevención de re-caídas fue el estudio llevado a cabo por el N a t i o -

nal Institute of Mental Health CollaborativeS t u d y (Elkin y col., 1989; Shea y col., 1992). Sin

embargo, era menos probable que los pacientes tra-

tados con terapia cognitiva requiriesen tratamien-to en el período de seguimiento que con cualquie-

ra de las otras terapias, y los índices de recaída eranmás bajos en el caso de la terapia cognitiva (36%)

que en el de la imipramina más el manejo clínico

(50%) 18 meses después de que se hubiese com-pletado el estudio.

También se ha descubierto que la terapia cogni-tiva es una terapia efectiva para el tratamiento de

los trastornos de ansiedad. Se han recopilado evi-

dencias especialmente claras para apoyar la utilidadde la terapia cognitiva y de terapias relacionadas con

ella en el tratamiento de estos trastornos. Se han de-sarrollado dos formas principales de terapia: t r a t a -

miento de control de la angustia, una combinación

de entrenamiento de relajación, reestructuracióncognitiva, y exposición, (Barlow y Cerny, 1988); y

la terapia cognitiva focalizada, un tratamiento deorientación más cognitiva que emplea la exposición

pero pone menos énfasis en las intervenciones con-

ductuales de lo que lo hace el tratamiento de con-trol de la angustia (Beck y col., 1985a).

Barlow y sus colaboradores (1985) informaron deque el 87% de los pacientes que completaron un

curso de tratamiento de control de la angustia se li-

beraron de este sentimiento después del tratamien-to y que el tratamiento del control de la angustia era

significativamente más eficaz que el entrenamien-to de relajación solo o que el grupo control en lista

de espera. En investigaciones relacionadas que com-

pararon el tratamiento de control de la angustia y elalprazolam para los trastornos por angustia, el grupo

de investigación observó que el tratamiento de con-


trol de la ansiedad era superior al grupo control en

lista de espera o al grupo control con placebo (Klos-ko y col., 1990). De aquellos que completaron el

estudio, el 87% de los que recibieron un trata-

miento de control de la angustia se habían libera-do de los ataques de angustia, comparado con el

50% para los del alprazolam, 33% para los delgrupo control en lista de espera, y el 36% de los de

placebo. El protocolo de tratamiento diseñado por

Barlow y Cerny (1988) también fue eficaz en un en-sayo terapéutico abierto administrado por clínicos

de orientación farmacológica quienes habían reci-bido formación en este enfoque (Welkowitz y col.,

1991). Por último, se ha detectado que un trata-

miento cognitivo-conductual estrechamente rela-cionado con el tratamiento de control de la angus-

tia es altamente efectivo en la práctica clínica(Shear y col., 1991a) y, además, es capaz de inver-

tir la vulnerabilidad a la angustia inducida por el

lactato sódico (Shear y col., 1991b). La terapia cognitiva focalizada, tal y como fue

descrita por Beck y col., (1985a), también ha obte-nido buenos resultados. Sokol y col., (1989) halla-

ron disminuciones espectaculares en la frecuencia

de la angustia (de 4,5 crisis de angustia a la sema-na antes del tratamiento a 0 crisis de angustia des-

pués del tratamiento) en un estudio no controladode pacientes tratados en el Center for Cognitive

T h e r a p y. Posteriormente, Beck y col., (1992a) es-

tudiaron los trastornos por angustia en pacientesque eran asignados al azar a terapias cognitivas o

a psicoterapias de apoyo. Los resultados favorecie-ron claramente a la terapia cognitiva. Después de

8 semanas, el número de pacientes que no presen-

taba ataques de angustia era casi tres veces supe-rior a aquel de los pacientes que recibían una te-

rapia de apoyo de grupo. Un estudio adicionalllevado a cabo por Clark y col. comparó la terapia

cognitiva, el entrenamiento en relajación, imipra-

mina, y un grupo control en lista de espera en eltratamiento de trastornos por angustia. Los tres

tratamientos activos eran superiores a los contro-les, pero la terapia cognitiva condujo a reduccio-

nes más importantes del nivel de angustia, de cog-

niciones catastrofistas, y en la frecuencia de losataques de angustia.

Aunque los estudios iniciales de la terapia cog-nitiva para el tratamiento de los trastornos por an-

siedad generalizada hallaron evidencia de la efecti-

vidad del tratamiento, no siempre se encontrarondiferencias entre la terapia cognitiva y los enfoques

conductuales más tradicionales o de apoyo (Hollony Beck, en prensa). Blowers y sus colegas (1987) ob-

servaron que el «manejo de la ansiedad» (es decir,

una combinación de entrenamiento de relajación yterapia cognitiva abreviada) era más efectivo que el

grupo control en lista de espera pero era tan sólo

marginalmente superior al «aconsejamiento no di-

rectivo» Curiosamente, en este estudio la terapia nodirectiva incluía la asignación de lecturas, ejercicios

de autoayuda, e instrucciones para registrar pensa-

mientos y sentimientos. En otro estudio, Durhamy Turvey (1987) compararon la terapia cognitiva con

un enfoque conductual que incluía la utilización deafirmaciones positivas sobre uno mismo . Al final

de la fase culminante del tratamiento, no habían di-

ferencias significativas entre los grupos. Sin em-bargo, después de 6 meses de seguimiento, los pa-

cientes que habían sido tratados con una terapiacognitiva completa habían mantenido o mejorado

sus logros, aquellos que habían recibido una terapia

conductual habían presentado un empeoramientosignificativo de los síntomas de ansiedad. Hollon y

Beck(en prensa) han observado que muchos ensayosde terapia cognitiva para la ansiedad generalizada

han tenido problemas de diseño como la falta de es-

pecificación en los enfoques del tratamiento, la uti-lización de formas no sofisticadas o truncadas de te-

rapia cognitiva, y la selección de terapeutascognitivos con una formación o experiencia limita-

da. De todas formas, la mayoría de los estudios de

la terapia cognitiva (o de la combinación de terapiacognitiva con terapia conductual) para el trata-

miento de trastornos por ansiedad generalizada hanencontrado que se trata de una terapia eficiente (Ho-

llon y Beck, en prensa).

Los ensayos más recientes de terapia cognitivapara la ansiedad generalizada han utilizado dise-

ños de investigación más precisos. Power y sus co-legas (1990) asignaron al azar pacientes con tras-

tornos por ansiedad generalizada a distintos grupos

de tratamiento: diazepam, placebo, terapia cogni-tiva, diazepam más terapia cognitiva, o placebo

más terapia cognitiva. Los pacientes tratados encualquiera de los tres casos de terapia cognitiva ha-

bían mejorado sustancialmente al final del estu-

dio. El diazepam solo, mostró efectos terapéuticossignificativos comparado con el placebo, pero estos

eran menos marcados que aquellos observados conla terapia cognitiva. Hasta la fecha el estudio más

cuidadosamente diseñado de terapia cognitiva para

el tratamiento de la ansiedad generalizada fue lle-vado a cabo por Butler y col., (1991). Este grupo de

investigación tenía una experiencia previa ex-haustiva en la práctica e investigación de la tera-

pia conductual. Además, recibieron una formación

exahustiva en el campo de la terapia cognitiva (in-cluidas supervisiones en el Center for Cognitive

T h e r a p y). El ajuste a los modelos del tratamiento(tanto de la terapia cognitiva como de la terapia

conductual) fue supervisado por controles inde-

pendientes. Los resultados de este estudio indica-ron que la terapia cognitiva era claramente supe-

rior a la terapia conductual o al grupo control en


lista de espera. Aún más, los pacientes tratados con

la terapia cognitiva presentaban significativamen-te más cambios en la medida de las cogniciones

disfuncionales, incluyéndose pensamientos ansio-

sos y creencias maladaptativas. Hollon y Beck (en prensa) recientemente han re-

visado investigaciones preliminares sobre la apli-cación de la terapia cognititva en el tratamiento de

las fobias simples, trastornos obsesivo-compulsi-

vo, y fobias sociales. En general hallaron que losestudios limitados de terapia cognitiva para estos

trastornos normalmente tenían defectos impor-tantes de diseño y que es necesario un estudio pos-

terior de control. Sin embargo, dos estudios bien

ejecutados encontraron pruebas de la efectividadde la terapia cognitiva para el tratamiento de fo-

bias sociales (Gelernter y col., 1991; Heimberg ycol., 1990). Aunque los tratamientos conductuales

han mostrado reducir los síntomas compulsivos

(Salkovskis y Westbrook, 1989) hasta ahora, no hanhabido investigaciones controladas de un método

completamente desarrollado de terapia cognitivapara el tratamiento de trastornos obsesivo-com-

pulsivos.

La mayoría de investigaciones sobre la terapiacognitiva se han centrado en la depresión y en los

trastornos por ansiedad, pero se han llevado acabo trabajos de investigación adicionales acerca

de la eficacia de la terapia cognitiva para otros es-

tados como los trastornos de la conducta alimen-taria, el dolor crónico, los estados psicofisiológi-

cas, y el abuso de sustancias. En varios ensayosrecientemente finalizados, la terapia cognitiva ha

demostrado reducir significativamente los sínto-

mas de la bulimia (Agras y col., 1992; Fairburn ycol., 1991; Garner, DM, 1992; Garner, DM y

col.1993). Agras y sus colaboradores (1992) halla-ron que la terapia cognitivo-conductual y la tera-

pia cognitiva combinada con desipramina era

mejor que la desipramina sola en el tratamientode la bulimia nerviosa. En otro estudio, Fairburn

y col., (1991) compararon la terapia cognitiva conel tratamiento conductual y la psicoterapia in-

terpersonal. A pesar de que los tres tratamientos

psicológicos empleados por estos autores condu-jeron a la mejora de los síntomas bulímicos, la te-

rapia cognitiva fue la más eficaz en la modifica-ción de un régimen alimenticio extremo, de

vómitos, y de actitudes disfuncionales (Fairburn

y col., 1991). D. M. Garner y col., (1993) tambiénobservaron que la terapia cognitiva es un trata-

miento eficaz para la bulimia.Varios estudios han examinado la utilidad de la

terapia cognitiva en la medicina conductual. En

una investigación, pacientes deprimidos con es-clerosis múltiple tratados con terapia cognitiva ha-

bían mejorado significativamente el funciona-

miento psicológico comparado con individuos de

un grupo control sin tratamiento (Larcombe y Wil-son, 1984). En otro estudio, los pacientes con cán-

cer veían reducida su ansiedad psicológica después

del curso de una terapia de orientación cognitiva(Tarrier y Maguire, 1984). Distintos grupos han

afirmado que la terapia cognitiva puede ser un en-foque útil en el manejo del dolor crónico (Phillips,

1987; Skinner y col., 1990; Turner y Clancy, 1986).

El modelo de tratamiento cognitivo para el trata-miento del dolor crónico ha sido descrito en deta-

lle por Turk y sus colegas (1983). Otros investiga-dores han sugerido que la terapia cognitiva puede

ser útil en el tratamiento de trastornos de la piel

(Horne y col., 1989), epilepsia (Goldstein, 1990),asma (Maes y Schlosser, 1988), enfermedades in-

flamatorias del vientre (Schwartz y Blanchard,1991), e infartos de miocardio (Friedman y col.,

1986). Generalmente, los resultados de estos estu-

dios apoyan el uso de la terapia cognitiva para me-jorar el funcionamiento psicofisiológico, para sen-

tir un bienestar subjetivo, y/o para hacer frente ala enfermedad. Sensky y Wright (1992) reciente-

mente han revisado el enfoque de la terapia cogni-

tiva para pacientes con trastornos orgánicos. Las aplicaciones de la terapia cognitiva para el

abuso de sustancias, los trastornos psicóticos, y lostrastornos de personalidad han sido descritas en los

manuales de tratamiento o en artículos de orien-

tación clínica, pero hasta ahora han sido objeto delimitadas investigaciones controladas. La investi-

gación preliminar sugiere que la terapia cognitiva(junto con un asesoramiento paraprofesional sobre

las drogas) puede ser superior a sólo consejos sobre

drogas, en el tratamiento de individuos adictos ala heroína (Woody y col., 1983). Actualmente se

está llevando a cabo una investigación a gran es-cala de la terapia cognitiva para el tratamiento del

abuso de cocaína (M. E. Thase, comunicación per-

sonal, 1993). Dos grupos de investigadores britá-nicos han observado que la terapia cognitiva puede

reducir los síntomas psicóticos en pacientes es-quizofrénicos (Fowler y Morley, 1989; Kingdon y

Turkington, 1991), y la terapia cognitiva ha de-

mostrado mejorar el cumplimiento a la toma delitio en pacientes con trastornos bipolares (Coch-

ran, 1986). Además, la terapia cognitiva ha de-mostrado ser efectiva en la producción de logros

duraderos en las técnicas de habilidades de auto-

control en pacientes esquizofrénicos (Eckman ycol., 1992). Estos estudios sugieren que la terapia

cognitiva tiene un lugar en la rehabilitación de pa-cientes con enfermedades psicóticas. La investiga-

ción de los resultados de la terapia cognitiva en el

tratamiento de trastornos de la personalidad estáen un primer estadio del desarrollo. Los resultados

de los estudios preliminares indican que la pre-


sencia de un tarstorno del Eje II puede dificultar el

tratamiento con terapia cognitiva de la depresión,de los trastornos de ansiedad, o de los trastornos

en la conducta alimentaria (Giles, TR y col., 1985;

Mavissakalian y Hamann, 1987; Persons y col.,1988; Rush y Shaw, 1983). Beck y sus colegas

(1990b) han recomendado modificaciones sustan-ciales en los procedimientos de la terapia cogniti-

va para el tratamiento de los trastornos de la per-

sonalidad. Esta nueva dirección para la terapiacognitiva requerirá la validación experimental de

estudios futuros.

RESUMEN

La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapiadesarrollado recientemente, que está relacionado fi-

losóficamente con una larga tradición de interpre-

tación de las cogniciones como un determinantefundamental de las conductas y de las emociones.

Los constructos teóricos de la terapia cognitiva

están respaldados por un gran volumen de descu-brimientos experimentales relacionados con el pro-

cesamiento disfuncional de la información en los

trastornos psiquiátricos. En la práctica clínica, la te-rapia cognitiva es normalmente un tratamiento a

corto plazo, dirigido hacia los problemas, y que re-

quiere colaboración por parte del paciente. El tera-peuta y el paciente trabajan juntos de una forma em-

pírica tratando de identificar y modificar patrones

de pensamiento desadaptativos. Se utilizan técni-cas conductuales para descubrir cogniciones distor-

sionadas y para promover un funcionamiento más

efectivo. También, los procedimientos psicoeduca-

cionales y la asignación de tareas ayudan a fortale-cer conceptos aprendidos en las sesiones terapéuti-

cas. Los objetivos de la terapia cognitiva incluyen

tanto el alivio inmediato de los síntomas como laadquisición de habilidades cognitivas y conductua-

les que disminuirán el riesgo de recaídas.

La eficacia de la terapia cognitiva para la depre-sión, la ansiedad generalizada, trastornos de la con-

ducta alimentaria y otros estados ha sido descritaen un gran número de estudios. Nuevas aplicacio-

nes de la terapia cognitiva para el tratamiento de

los trastornos de la personalidad, el abuso de sus-tancias psicoactivas, y la psicosis todavía no han

sido descritas exhaustivamente. Sin embargo, ma-nuales detallados de tratamiento u otras pautas

han sido establecidos para la mayoría de las enfer-

medades psiquiátricas. La terapia cognitiva ha evolucionado rápida-

mente hacia una de las orientaciones psicotera-péuticas principales en el campo del tratamiento

psiquiátrico moderno. Futuros retos para este mo-

delo terapéutico incluyen el estudio de la impor-

tancia relativa de los componentes de la terapia, el

examen detallado de lo que predice los resultados,la elucidación del solapamiento entre los procesos

biológicos y cognitivos, y la incorporación de nue-

vos desarrollos en el aprendizaje asistido por orde-nadores. La naturaleza empírica de la terapia cog-

nitiva debería promover una mayor exploración delos usos potenciales de este tratamiento.

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