debatiendo el presente, epoc

Barcelona, 12 y 13 de Febrero de 2010Josep Morera i Prat Palau de Congressos de Catalunya

Debatiendo El presente: EPOC

ÍndiceÍndice1) Definición de la EPOC. Relevancia del Tabaco

2) Criterios Espirométricos de la EPOC

3) ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado? (LABA + ICS)

4) ¿Cuándo Están Indicados los ICS en EPOC?

5) ¿Tratamiento Triple como Standard en los Pacientes EPOC Moderada-Grave?

Definición de la EPOCDefinición de la EPOC

Índice

DefinitionDefinitionChronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases.

Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532–555, 2007

DefinitionDefinitionCOPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases.



Índice

Basado en J. G. Scadding.Principles of definition in medicione. Lancet, 1959; 1: 323-325 .

Meaning of diagnostic terms in bronchopulmonary disease. BMJ, 1963; 2: 1425-1430.The semantics of medical diagnosis. Niomed. Comput, 1972; 3: 83-90.

Helath and disease: what can medicine do for philosophy?. J. Med. Ethics, 1988; 14: 118-124.Definition on asthma. In: Weiss EB, Stein M. Editors. Bronchial asthma, mechanisms and therapeutics, 3erd ed. Boston: Litle Brown;

1993. p.1-13.

Descripción ClínicaDescripción Clínica11

Lesión AnatómicaCaracterística

Lesión AnatómicaCaracterística22

Desorden FuncionalCaracterístico

Desorden FuncionalCaracterístico33

Causa - EtiologíaCausa - Etiología44

SÍNDROME

SÍNDROME

ENFERMEDADENFERMEDAD

EPOC: Nosología Definición de la EPOCDefinición de la EPOC

Índice

(… Criteria for participation included a diagnosis of COPD, an age of 40 years or more, a smoking history of at least 10 pack-years…)

Tashkin DP, et al; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008; 359(15):1543-54.

Contradicciones con Práctica Diaria

We recruited patients who were current or former smokers with at least a 10-pack-year history.

Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease.Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, Yates JC, Vestbo J;

TORCH investigators.N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8):775-89.


ÍndiceOrigen Confusión

What is Causation?. Cap. 2

Principios de Hill: Human experiments Strength of association Consistency of association Temporal relationship Dose-response gradient Biological plausibility Epidemiological plausibility Specificity Analogy

Hill A.B. The Environment and Disease: Association or Causation?. Proc. R. Soc Med, 1965; 58: 295-300.

Coultas D.B & Samet J.M. Cigarrette Smoking. Ch 7 de Clinical epidemiology of COPD. M. Decker, N.Y. 1989, pp 109-138.


Índice

1) No menciona que el efecto del tabaco es dosis/efecto. !!!!!

2) No se menciona la palabra “Smoke” hasta después de 688 palabras y 2 tablas, y 688 palabras más hasta repetirla. !!!!!

Definición de la EPOCDefinición de la EPOCRisk Factors

• Host Factors– Genes– Airway Hyperresponsiveness– Lung Growth

• Exposures– Tobacco Smoke– Occupational Dust and Chemicals– Outdoor and Indoor Air Pollution– Infections– Socioeconomic Status


Índice

…The adjusted differences in FEV1 between individuals who did not consume cured meats and those who consumed cured meats 1 to 2,3 to 4, 5 to 13, and 14 or more times per month were 37.6, 11.5, 42.0, and 110 ml, respectively (p for trend 0.001).Corresponding differences for FEV1/FVC were 0.91,0.54, 1.13, and 2.13% (p for trend 0.001). These associations were not modified by smoking status. The multivariate odds ratio for COPD (FEV1/FVC 0.7 and FEV1 80% predicted) was 1.78 (95% confidence interval, 1.29–2.47) comparing the highest with the lowest category of cured meat consumption. The corresponding odds ratios for mild, moderate, and severe COPD were 1.11, 1.46, and 2.41, respectively….

…High dietary nitrite intake warrants further evaluation in prospective, longitudinal studies as a novel risk factor for COPD.



ÍndiceDefinición de la EPOCDefinición de la EPOC

Biochem. Soc. Trans. (2009) 37, 814–818;


Índice

¿Y los síntomas?

Can Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Stage 0 Provide Prognostic Information on Long-term Mortality in Men?

Stavem K, et al. Chest, 2006; 130: 318-25

¿Y los Síntomas?Definición de la EPOCDefinición de la EPOC

Índice

Thorax 2009;64:894–900.

Definición de la EPOCDefinición de la EPOC¿Y los Síntomas?

ÍndiceDefinición de la EPOCDefinición de la EPOCNihilismo Diagnóstico

200-500 Causas ?!200-500

Causas ?!200-500

Causas ?!200-500

Causas ?!

Índice

1. Miravitlles M, Morera J. It's time for an aetiology-based definition of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2007 May;12(3):317-9.

2. Morera J, Miravitlles M. [Chronic obstructive pulmonary disease: disease or Zugzwang's syndrome?] Med Clin (Barc). 2008 May 10;130(17):655-6.

3. Snider GL. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1;167(5):678-83.

EPOC: NosologíaDefinición de la EPOCDefinición de la EPOC

ÍndiceDefinición Propuesta

EPOC: “enfermedad respiratoria por exposición crónica al humo del tabaco, que origina cambios patológicos en proporción no uniforme a las diferentes estructuras (bronquios, bronquiolos, alveólos e incluso vasos) que suele cursar con tos, expectoración y obstrucción bronquial poco reversible”.

EPOC: “enfermedad respiratoria por exposición crónica al humo del tabaco, que origina cambios patológicos en proporción no uniforme a las diferentes estructuras (bronquios, bronquiolos, alveólos e incluso vasos) que suele cursar con tos, expectoración y obstrucción bronquial poco reversible”.


Índice

Necesidad Único Criterio

Criterios No UniformesCriterios EspirométricosCriterios Espirométricos

ÍndiceCriterios No Uniformes

Criterios EspirométricosCriterios Espirométricos

FEV1/FEV6

Ji-yong Jing, et al. Chest. 2009 Dec;136(6):1701; author reply 1701-2.

FEV1/FVC < 65%, >65 añosJoensen L, Melbye H.Tidsskr Nor Laegeforen. 2010 Jan 14;130(1):33-5.

The Lambda-Mu-Sigma (LMS)Vaz Fragoso CA, Concato J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Dec 17. [Epub ahead of print]

Índice

Protestas:

Criterios No UniformesCriterios EspirométricosCriterios Espirométricos

Eur Respir J. 2008; 1(3):681-2.

…This is clearly apparent if one keeps in mind that two patients with FEV1 of 20 and 100% pred may have the same FEV1/FVC ,0.70 or even, LLN, depending on the associated reduction of FVC…

Índice

Thorax 2008;63:1046–1051.

Criterios EspirométricosCriterios EspirométricosSobrediagnóstico

ÍndiceCriterios EspirométricosCriterios Espirométricos


Infradiadnóstico

Índice

Respiration 2004;71:348–352


Índice

AJRCCM, 2009; 180: 407–414


Índice

AJRCCM, 2009; 180: 407–414


Clinically occult interstitial fibrosis in smokers: classification and

significance of a surprisingly common finding in lobectomy specimens.

Anna-Luise A. Katzenstein MD, Sanjay Mukhopadhyay MD, Conrado Zanardi

MD and Elizabeth Dexter MD.

Hum Pathol. [Epub ahead of print]

Eur Respir J 2009; 33: 1396–1402


Índice

Relieve SymptomsPrevent Disease ProgressionsImprove Excercice ToleranceImprove Health StatusPrevent and Treat ComplicationsPrevent and Treat ExacerbationesReduce Mortality

Relieve SymptomsPrevent Disease ProgressionsImprove Excercice ToleranceImprove Health StatusPrevent and Treat ComplicationsPrevent and Treat ExacerbationesReduce Mortality

¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado? (LABA + ICS)

¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado? (LABA + ICS)Objetivos Tratamiento

Índice¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado? (LABA + ICS)


Índice



¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado? (LABA + ICS)Estrategia GOLD

Índice

Modificado deFletcher

100

75

50

25

00

25 50 75

Edad (años)

FEV

11 (%

a la e

dad

de 2

5 a

ños)

Incapacidad

Muerte

No fumadoresFumadores no susceptibles

Abstención a los 65a.

Abstención a los 45 a..

Fumadoresregulares

2 Estadío sintomático

2 2

1 Estadío asintomático

1 1

3 Estadío de complicaciones

3 3

4 Estadío avanzado

44


¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado? (LABA + ICS)Estrategia Clínica

Índice

Modificado deFletcher

100

75

50

25

00

25 50 75

Edad (años)

FEV

11 (%

a la e

dad

de 2

5 a

ños)

Incapacidad

Muerte

No fumadoresFumadores no susceptibles

Abstención a los 65a.

Abstención a los 45 a..

Fumadoresregulares

2 Estadío sintomático

2 2

1 Estadío asintomático

1 1

3 Estadío de complicaciones

3 3

4 Estadío avanzado

44



Tratamiento Tratamiento tabaquismotabaquismo..Tratamiento Tratamiento tabaquismotabaquismo..

Broncodilatadores, Broncodilatadores, antibióticos, corticoides antibióticos, corticoides inhalados,inhalados, rehabilitación, rehabilitación,

alfa-1-antitripsina.alfa-1-antitripsina.

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++ Broncodilatadores,

Broncodilatadores,

N-acetilcisteína,

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rehabilitaciónrehabilitación, , vacunas,

vacunas,

antiendotelinas,

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sindenafilo.sindenafilo.

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Oxigenoterapia, nutrición, VMNI, Oxigenoterapia, nutrición, VMNI, almitrina?,almitrina?, anabolizantes?, anabolizantes?, antidepresivos?, mórficos?antidepresivos?, mórficos?hospitalización domiciliaria, hospitalización domiciliaria,

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Estrategia Clínica

Índice

Chest. 2009 Oct;136(4):1029-38.



…These results provide a physiological Rationale for a trial of bronchodilator therapy in selected patients with milder but Symptomatic COPD…

Índice

CHEST / 122 / 1 / JULY, 2002



Índice

Chest. 2009 Oct;136(4):1029-38.



Índice

N Engl J Med 2007;356:775-89.

¿Cuándo Están Indicados los ICS en EPOC?¿Cuándo Están Indicados los ICS en EPOC?

Índice

Eur Respir J 2003; 22: 912–919


Índice

Eur Respir J 2003; 21: 74–81


Índice

Effect on Lung Function and Morning Activities of Budesonide/Formoterol Versus Salmeterol/Fluticasone in Patients

With COPD. Partridge MR, et al.

Ther Adv Respir Dis, 2009; 1-11


Índice

Respiratory Research 2009, 10:11


Índice

Lancet 2009; 374: 712–19


Índice¿Cuándo Están Indicados los ICS en EPOC?¿Cuándo Están Indicados los ICS en EPOC?

Índice


¿Tratamiento Triple como Standard en los Pacientes EPOC Moderada-Grave?

¿Tratamiento Triple como Standard en los Pacientes EPOC Moderada-Grave?

ÍndiceConclusionesConclusionesConclusiones1. Urge una revisión y acuerdo nosológico del término EPOC

2. Urge un acuerdo sobre criterios espirométricos

3. La combinación formoterol/budesonida aporta ventajas sobre el comienzo de la actividad diaria

4. El tratamiento triple ha demostrado ventajas sobre las combinaciones ß-2/ICS…each individual must choose his own course, whether wooing the lady nicotine or abjuring the filthy weed, while the search for the truth continues. The Grat Debate. (Editorial anónima). NEJM, 1961.

… beyond Avogadro Number contradicts phamacologic theory. A metanálisis of 89 placebo-controlled trials revealed a combined odds of 2.45 in favor of homeopathy. (Counterpoint: Evidence-Based Medicine Lacks a Sound Scientific Base. Tobin MJ. Chest, 2008.)

Índice

debatiendo el presente, epoc

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