PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN JALAN NAPASJALAN NAPAS

dr. Eva Minervadr. Eva MinervaDepartemen Anestesiology dan Departemen Anestesiology dan

Intensive care UnitIntensive care UnitRSMH PalembangRSMH Palembang

Mengenali adanya sumbatan Mengenali adanya sumbatan jalan napasjalan napas

• Penyebab utama jalan napas pada pasien tidak sadar adalah hilangnya tonus otot tenggorokan sehingga pangkal lidah jatuh menyumbat farink dan epiglotis menutup larink.

• Bila pasien masih bernapas sumbatan partial menyebabkan bunyi napas saat inspirasi bertambah (stridor), sianosis (tanda lanjut) dan retraksi otot napas tambahan. Tanda ini akan hilang pada pasien yang tidak bernapas.

Tahap Dasar Membuka Jalan Tahap Dasar Membuka Jalan Napas Tanpa AlatNapas Tanpa Alat

• Tengadahkan kepala pasien disertai dengan mengangkat rahang bawah ke depan.

• Bila ada dugaan cedera pada leher lakukan pengangkatan rahang bawah ke depan disertai dengan membuka rahang bawah (Jaw thrust), jangan lakukan ekstensi kepala.

• Apabila pasien masih bernapas spontan, untuk menjaga jalan napas tetap terbuka posisikan kepala pada kedudukan yang tepat.

• Pada keadaan yang meragukan untuk mempertahankan jalan napas pasanglah oral/nasal airway.

Tahap Dasar Membuka Jalan Tahap Dasar Membuka Jalan Napas Dengan AlatNapas Dengan Alat

• Apabila manipulasi posisi kepala tidak dapat membebaskan jalan napas akibat sumbatan oleh pangkal lidah atau epiglotis maka lakukan pemasangan alat bantu jalan napas oral/nasal.

• Sumbatan oleh benda asing diatasi dengan perasat Heimlich atau laringoskopi disertai dengan pengisapan atau menjepit dan menarik keluar benda asing yang terlihat.

Alat Bantu Jalan Napas Orofaring Alat Bantu Jalan Napas Orofaring ((Oropharyngeal AirwayOropharyngeal Airway))

• Alat bantu jalan napas orofaring menahan pangkal lidah dari dinding belakang faring. Alat ini berguna pada pasien yang masih bernapas spontan atau saat dilakukan ventilasi dengan sungkup dan bagging dimana tanpa disadari penolong menekan dagu ke bawah sehingga jalan napas tersumbat. Alat ini juga membantu saat dilakukan pengisapan lendir dan mencegah pasien mengigit pipa endotrakheal (ETT).

• Cara pemasangan– Bersihkan mulut dan faring dari segala kotoran– Masukan alat dengan ujung mengarah ke chefalad– Saat didorong masuk mendekati dinding belakang faring alat diputar 180– Ukuran alat dan penempatan yang tepat menghasilkan bunyi napas yang nyaring

pada auskultasi paru saat dilakukan ventilasi– Pertahankan posisi kepala yang tepat setelah alat terpasang

• Bahaya– Cara pemasangan yang tidak tepat dapat mendorong lidah ke belakang atau

apabila ukuran terlampau panjang epiglotis akan tertekan menutup rimaglotis sehingga jalan napas tersumbat

– Hindarkan terjepitnya lidah dan bibir antara gigi dan alat– Jangan gunakan alat ini pada pasien dimana refleks faring masih ada karena

dapat menyebabkan muntah dan spasme laring

Alat bantu napas nasofaring Alat bantu napas nasofaring ((nasopharyngeal airwaynasopharyngeal airway))

• Biasanya digunakan pada pasien yang menolak menggunakan alat bantu jalan napas orofaring atau apabila secara tehnis tidak mungkin. memasang alat bantu jalan napas orofaring (misalnya trismus, rahang mengatup kuat dan cedera berat daerah mulut).

• Cara pernasanganCara pernasangan– Pilih alat dengan ukurang yang tepat, lumasi dan masukkan menyusuri

bagian tengah dan dasar rongga hidung hingga mencapai daerah belakang lidah

– Apabila ada tahanan dengan dorongan ringan alat diputar sedikit.• BahayaBahaya

– Alat vang terlalu panjang dapat masuk oesophagus dengan secgala akibatnya

– Alat ini dapat merangsang, muntah dan spasme laring– Dapat menyebabkan perdarahan akibat kerusakan mukosa akibat

pernasangan, oleh sebab itu alat penghisap harus selalu siap saat pernasangan.

• Ingat !!Ingat !!– Selalu periksa apakah napas spontan timbul setelah pemasangan alat ini.– Apabila tidak ada napas spontan lakukan napas buatan dengan alat bantu napas

yang memadai.– Bila tidak ada alat bantu napas yang memadai lakukan pernapasan dari mulut ke

mulut

Pernapasan BuatanPernapasan Buatan

• Pernapasan mulut ke mulut dan mulut ke hidung

• Pernapasan mulut ke sungkup muka (pocket facemask)

• Bantuan napas dengan menggunakan bagging sungkup dan alat bantu jalan napas lainnya.

Tahap Lanjut Membuka Jalan Tahap Lanjut Membuka Jalan NapasNapas

• Permasangan Pipa Endotrakeal (ETT)– Keuntungan :

• Terpeliharanya jalan napas• Dapat memberikan oksigen dengan konsentrasi tinggi• Menjamin tercapainya volume tidal yang, diinginkan• Mencegah teriadinya aspirasi• Mempermudah penghisapan lendir di trakea• Merupakan jalur masuk beberapa obat-obat resusitasi• Karena kesalahan letak pipa endotrakeal dapat menyebabkan

kematian maka tindakana ini sebaiknya dilakukan oleh penolong yang terlatih

– Indikasi pemasangan :• Henti jantung• Pasien sadar yang tidak mampu bernapas dengan baik (edema

paru, Guillan-Bare syndrom, sumbatan jalan napas)• Perlindungan jalan napas tidak memadai (koma, arefleksi)• Penolong tidak mampu memberi bantuan napas dengan cara

konvensional

PERSIAPANPERSIAPAN

• Laringoskop, lengkap dengan handle dan bladenya• Pipa endotrakeal (ETT) dengan ukuran :

– Perempuan : No 7,0 ; 7,5 ; 8,0– Laki laki : No 8,0 ; 8,5– Keadaan emergensi : No 7,5

• Stilet (mandrin)• Forsep margil• Jeli• Spuit 20 atau 10 cc• Stetoskop• Bantal• Plester dan gunting• Alat penghisap lendir (Suction aparatus)

Tekhnik PemasanganTekhnik Pemasangan

C

Tekhnik PemasanganTekhnik Pemasangan

Tekhnik PemasanganTekhnik Pemasangan

J

Tekhnik PemasanganTekhnik Pemasangan

Penekanan Krikoid Penekanan Krikoid (Sellick Manuever)(Sellick Manuever)

• Perasat ini dikerjakan saat intubasi untuk mencegah distensi lambung, regurgitasi isi lambung dan membantu dalam proses intubasi. Perasat ini dipertahankan sampai balon ETT sudah dikembangkan.

• Cara melakukan Sellick maneuver :– Cara puncak tulang tiroid (Adam's Apple)– Geser jari sedikit ke kaudal sepanjang garis median sampai

menemukan lekukkan kecil (membran krikotiroid)– Geser lagi jari sedikit ke bawah sepanjang garis median hingga

ditemukan tonjolan kecil tulang (kartilago krikoid)– Tekan tonjolan ini diantara ibu jari dan telunjuk ke arah dorsokranial.

Gerakan ini akan menyebabkan oesophagus terjepit diantara bagian belakang kartilago krikoid dengan tulang belakang dan lubang trakhea/rimaglotis akan terdorong ke arah dorsal sehingga lebih mudah terlihat.

Komplikasi Pemasangan ETTKomplikasi Pemasangan ETT

• ETT masuk kedalam oesophagus, yang dapat menyebabkan hipoksia.

• Luka pada bibir dan lidah akibat terjepit antara laringoskop dengan gigi.

• Gigi patah.• Laserasi pada faring dan trakhea akibat stilet (mandrin) dan ujung

ETT.• Kerusakan pita suara.• Perforasi pada faring dan oesophagus.• Muntah dan aspirasi.• Pelepasan adrenalin dan noradrenalin akibat rangsangan intubasi

sehingga terjadi hipertensi, takikardi dan aritmia.• ETT masuk ke salah satu bronkus. Umumnya masuk kebronkus

kanan, untuk mengatasinya tarik ETT 1-2 cm sambil dilakukan inspeksi gerakan dada dan auskultasi bilateral.

Penanganan Jalan Napas Pada Penanganan Jalan Napas Pada Pasien TraumaPasien Trauma

• Gerakan kepala dan leher yang berlebihan pada pasien cedera leher dapat menyebabkan cedera yang lebih hebat. Pasien trauma muka, multiple dan kepala harus dianggap disertai dengan cedera leher.

• Langkah penanganan pada pasien atau tersangka cedera leher.– Jangan tengadahkan kepala, hanya angkat rahang dan buka mulut

pasien– Pertahankan kepala pada posisi netral selama manipulasi jalan napas.– Pasien fraktur basis dan tulang muka lakukan pemasangan ETT dalam

keadaan tulang belakang distabilisasi.– Bila tidak dapat dilakukan intubasi lakukan krikotiroidektomi atau

trakheostomi.– Bila diputuskan untuk dilakukan intubasi melalui hidung (blind nasal

intubation) maka harus dilakukan oleh penolong yang berpengalaman.– Bila pasien melawan dapat diberikan obat pelemas otot dan penenang.

Tehnik tambahan untuk penanganan Tehnik tambahan untuk penanganan jalan napas invasif dan ventilasijalan napas invasif dan ventilasi

• Ada dua alat bantu jalan napas yang termasuk kelas IIb yaitu :– Laryngeal Mask airway (LMA)– Esophageal Tracheal Combitube

Laryngeal Mask airway (LMA)Laryngeal Mask airway (LMA)

• LMA berupa sebuah pipa dengan ujung distal yang menyerupai sungkup dengan tepi yang mempunyai balon sekelilingnya. Pada terpasang bagian sungkup ini harus berada di daerah hipofaring, sehingga saat balon dikembangkan maka bagian terbuka dari sungkup akan menghadap kearah lubang trakhea membentuk bagian dari jalan napas.

• Beberapa kelebihan LMA sebagai alat bantu jalan napas adalah :– Dapat dipasang tanpa laringoskopi.– atau leher sehingga menguntungkan pada pasien dengan cedera leher

atau pada pasien yang sulit dilakukan visualisasi lubang trakhea.– Karena LMA tidak perlu masuk kedalam trakhea maka resiko kesalahan

intubasi dengan segala akibatnya tidak ditemukan pada LMA.

• Kekurangan LMA adalah tidak dapat melindungi kemungkinan aspirasi sebaik ETT.

CombitubeCombitube• Alat ini merupakan gabungan ETT dengan obturator oesophageal.• Pada alat ini terdapat 2 daerah berlubang, satu lubang di distal dan

beberapa lubang ditengah, lubang lubang ini dihubungkan melalui 2 saluran yang terpisah dengan 2 lubang di proksimal yang merupakan interface untuk alat bantu napas. Selain itu terdapat 2 buah balon, satu proksimal dari lubang distal dan satu proksimal dari deretan lubang di tengah. Ventilasi melalui trakhea dapat dilakukan melalui lubang distal (ETT) dan tengah (obturator).

• Alat ini dimasukan tanpa laringoskopi. Setelah alat ini masuk kedua balon dikembangkan dan dilakukan pemompaan, mula-mula pada obturator seraya dilakukan inspeksi dan auskultasi apabila ternyata dari pengamatan ini tidak tampak adanya ventilasi paru pemompaan dipindahkan pada ETT dan lakukan kembali pemeriksaan klinis. Kinerja ventilasi, oksigenasi dan perlindungan terhadap aspirasi alat ini sepadan dengan ETT dengan keunggulan lebih mudah dipasang dibanding ETT.

KrikotiroidektomiKrikotiroidektomi

• Tindakan ini dilakukan untuk membuka jalan napas sementara dengan cepat, apabila cara lain sulit dilakukan. Pada tekhnik ini membran krikotiroid disayat kecil vertikal, dilebarkan dan dimasukan ETT.

TrakheostomiTrakheostomi

• Tekhnik ini bukan pilihan pada keadaan darurat (life saving). Tindakan ini sebaiknya dilakukan di kamar bedah oleh seorang yang ahli. Ada dua jenis yang biasa dipakai :

– Penghisap faring yang kaku, pada alat ini diperlukan tekanan negatif yang rendah sekali.

– Penghisap trakheobronkhial yang lentur, alat ini mempunyai syarat :• Ujung harus tumpul dan sebaiknya memiliki lubang di ujung dan di samping• Lebih panjang dari ETT• Licin• Steril dan sekali pakai

• Cara melakukan penghisapan lendir– Lakukan hiperventilasi– Gunakan kateter trakheobronkhial dengan diameter tidak lebih dari diameter dalam ETT– Lama penghisapan tidak lebih dari 10 detik– Bila setelah penghisapan selama 10 detik ternyata masih belum bersih maka dapat

dilakukan pengisapan kembali, diantara pengisapan harus diselingi dengan ventilasi seperti diatas.

– Setelah selesai pengisapan lakukan hiperventilasi

RJP

CATATAN:• Kompresi dada 100 X/mnt• Ventilasi 1 kali/5 detik• Ventilasi asinkron

PUTUSKAN INTUBASI (A SEKUNDER)

RJP dan PERSIAPAN ALAT

CEK : ALAT SIAP

SELLICK MANUVERRJP dan HIPERVENTILASI(100% dgn RR tinggi)

30 detik

RJP berhentiPOSISI KEPALA

(GANJAL KEPALA + EKSTENSI)LARlNGOSKOP

INTUBASI

BERHASIL BAGGING I KALIAUSKULTASI PADA

EPIGASTRIUM

GAGAL30 detik

GURGLING (+)EKSTUBASI

GURGLING (-)

AUSKULTASI pada DADA KANAN danKIRI, DADA ATAS dan BAWAH

Bila terlalu dalam, ETT ditarikdan diauskultasi untuk memastikan

RJP lanjutkan BALON DIKEMBANGKAN,FIKSASI, PASANG MAYO SELLICK MANUVER

DILEPASKAN