認知本位的行為改變技巧 詹翔霖教授
Post on 29-Jul-2015
277 views
TRANSCRIPT
行為改變技巧中加入認知的方法，至少有兩項理由：
(1) 行為學習論所衍生的技巧在範圍上與影響上有所限制，僅對個體的某些問題範圍是有效的；
(2) 心理學的焦點亦已開始轉移至藉由認知取向，來瞭解和解釋人類的行為。在 1980 年代末期，運用認知方法在行為改變上已經是非常普遍了。
認知本位的行為改變技巧
是藉著轉換認知過程來改變個體的行為，而此種認知過程在矯正上包括：知覺、自我陳述、歸因、期望、信念及想像或心像等。
※想像本位暴露法
一 . 想像式系統減敏感法和洪水法
「想像式的系統減敏感法」 (imaginal desensitization) 是指訓練個體能夠完全放鬆且在引起最少至最大的焦慮情境中放鬆，直至消除這些情境所引起的焦慮。
「想像式的洪水法」 (imaginal flooding)
乃是訓練個體能夠完全放鬆且在最後引起焦慮的情境中放鬆，直至消除這些情境所引起的焦慮。洪水法就像系統減敏感法一樣有效，但是想像式洪水法似乎比想像式系統減敏感法來得更有效。
二 . 內隱制約技巧
所以稱為「內隱」，乃是因為它要求個體去想像目標行為及其後果；而被稱做「制約」，乃是因為重點在學習，包括古典制約作用、操作制約作用及觀察學習。這項技巧是假設外顯和內隱行為會產生互動，而改變其中一個就會影響到另一個。
＃內隱厭感制約：個案想像將要去除的目標行為 (如喝酒 )，然後想像令人厭惡的行為後果。
＃內隱消弱：個案想像將要降低或消除的目標行為 (如上課講話 )，然後想像增強行為(別人的注意 )沒有出現。
＃內隱反應代價：個案想像將要降低或消除的目標行為，然後想像失去增強物 (如金錢或其它有價值的事物 )。
＃內隱正增強：個案想像目標行為 (如上課舉手發表 )，然後想像假定為增強的愉快景象(如獲得老師的讚美 )。
＃內隱負增強：個案想像一種厭惡性刺激 (如同儕的嘮叼 )，然後想像一項積極的行為 (如果敢的回答同儕 )而終止厭惡性刺激。＃內隱示範：個案想像表現出楷模的行為 (另一個人 )，然後在情景中加入增強效果。惟增強對過程並非絕對必要的。
內隱制約技巧已經被應用在各類問題上，包括焦慮、性偏差、不夠果決、情緒困擾及酒精濫用等。不過，此項認知行為改變技巧祇對有限的臨床問題有效果，且其矯正程序通常由專業治療師進行。
※自我教導訓練
自我教導訓練乃是加拿大臨床心理學家Meichenbaum（ 1974）所建立的一種著名的認知行為改變技術。他在臨床醫療與教導子女的經驗中發現，個體對自己所說的內在語言，不僅具有導引自己行為的功能，而且可能是個體行為改變的關鍵所在。
一 . 自我教導訓練的基本假定
自我教導訓練的基本假定是：「人們對他們自己所說的話，決定了他們在其它方面所做的事」。 Meichenbaum （ 1974 ）認為：「假如我們要改變一個人的行為，就必須先考慮他在行動之前所做的思考」。因此，它的認知行為改變取向著重於「讓個體瞭解負向內言對其的不良影響，然後運用自我教導訓練，鼓勵個體直接改變自己的內在語言，來降低或消除情緒困擾或不適應的行為」。
二 . 正向內言的設計
根據Meichenbaum (1974)的看法，要實施自我教導訓練，首先要設計出正向內言，以做為訓練的主要內容。一般而言，正向內言可分為兩類： (1) 是用來對抗無法專心的自控內言； (2) 為用來對付造成的困擾的負向內言
1. 自控內言：以下乃是改進 ADHD 兒童無法專心做迷津測驗所設計的自我教導正向內言：「我要設法走完這個迷津，我要慢慢來，小心的畫。好，往下畫，再往下，好；然後右轉，這就對了。很好，到現在為止我做得很好。記住，慢慢來。」、「現在我要暫停一下，先想清楚再動筆」、「我可以先計畫一下，怎麼做最有效 ?」、「這裡做錯了，沒關係，擦掉重來」、「我做得非常的好 !」。
2. 對抗負向內言的設計
這種自我教導訓練的設計，首先須找出個體原本習慣性的負向內言的內涵 ( 如我害怕一個人在家，現在該怎麼辦 ?)，然後再探究這些負向內言造成個體困擾的原因和方式，再來設計對抗它們的正向內言 ( 獨自在家是必要的，我相信我可以克服 )加以練習。
三 . 自我教導訓練的實施 Meichenbaum 和 Goodman (1971)將自我教導訓練依序分為以下五個步驟：1.認知示範 (cognitive modeling)：由施教者示範以大聲自我教導自己表現出所欲訓練的行為。兒童在旁邊觀察學習。2. 外顯引導 (overt guidance)：兒童在施教者的口語引導下，表現上述所欲訓練的行為。
3.外顯自我引導 (overt self-guidance) ：兒童大聲地自我引導自己表現出該行為。
4.褪除外顯自我引導 (faded ， overt self-guidance) ：兒童輕聲地自我引導自己表現出該行為。
5. 內隱的自我教導 (covert self-instruction) ：兒童以內在語言引導自己表現出該行為。
四 . 自我教導訓練實施的注意要點
施教者在使用自我教導訓練協助個體克服情緒困擾或其它不適應行為時，應注意下列事項：要點一：施教者應該採取解說、提供資訊及面質等技巧，讓個案瞭解那些負向內言在其不適應行為中扮演重要的角色。要點二：正向內言要想反制成功，必須有足夠的練習次數。
要點三：施教者必須明確且熟練的說明和示範正向內言的要點及用法。
要點四：自我增強的內言設計 (如我的能力不錯 !)非常重要，可以擴大訓練的成效。
要點五：施教者協助個案自己設計及實施自我教導訓練，而不是強迫灌輸自認為良好的內言。
要點六：除足夠的訓練之外，應用來對付實際的困境也是很重要的。
※認知重組法
有些認知行為改變技術著重於降低過度的內隱行為：即不適應的思考型式。這些技術企圖藉由認知重組的歷程來改正個體對於日常生活中事件的感受和思考，進而達到修正其問題行為與情緒。目前有兩個廣泛地強調運用認知重組的方法是艾里斯的理情治療法和貝克的認知治療。
一 . 理情治療法
理情治療法 ( RET) ，又可稱為 ABCDE 理論。此種治療法的基本前提乃是情緒困擾常源自於錯誤和非理性的思考。這些思考歷程會造成個體對於所經驗的人或事產生不夠真實的知覺、解釋和歸因。
Ellis曾設計下列術語用來描述一些常見的非理性的思考方法：
1. 可怕的 ---例如，如果我考試不能夠得到 90分以上，這是一件可怕的事。
2. 必須的 ---例如，我喜歡的人必須喜歡我，否則我是毫無價值的。
理情治療法的主要目的就在於改變這些思想和信念的本質。
至於 Albert Ellis 的 ABCDEF理論，其中 A(緣起事件 )並不是直接導致 C( 情緒與行為之行為後果 )的結果，而是個人對於緣起事件的看法 B ( 非理性的信念 )導致行為後果 C。然後，協助個體辨認出他自己的非理性的信念，並進行猛烈的駁斥D(駁斥和干涉非理性的信念 )，以期個體的思考能由原有非理性的信念，轉換為新的理性思考，進而產生新的情緒和行為 F。
二 . 認知治療
認知治療是一種處理行為和情緒異常的認知重組法，這種方法類似於理情治療法，係由 Aaron Beck所建立的。就像理情治療法一樣，情緒困擾常源自於錯誤和負面的思考型式，必須予以改正。
認知治療的基本概念稱為基模，它是組織個體經驗與影響其對於日常事件的知覺、解譯及歸因的一種基本的認知結構。我們可以將基模視作為”核心信念”。我們每個人都有基模來組織我們的知識體系。不管怎樣，凡是發展出情緒問題的人，這些核心信念均傾向於變成自動的思想 -- 習慣地或經常地發生錯誤或不適當的思考型式
依據 Beck (1976) 的看法，發展出情緒異常的個體往往會有過度地錯誤和不適當的思考型式，包括下列幾種認知錯誤的型式：
＃二分法的思考 (用絕對性、全有全無的術語思考 )。例如，人不是聖人就是罪犯；物體不是完美的就是有缺點的。
＃過度類化 (依據某一事件建立通則，並運用此項結果來判斷他人或事件 )。例如，發現孩子偷竊東西的母親可能會決定他是可怕的、無用的母親或孩子是惡魔。
＃任意推論 (從不充分的、模稜兩可的或相反的事實，來引出特定的結論 )。例如，工人可能會將其老闆的不快樂，解釋為是其工作表現不力的緣故。事實上，這可能祇是其偏見而已。
＃擴大 (延伸事件的意義或影響力 )。例如，考試獲得 80分的學生可能將此成績視為是一場大災難。
Beck (1976)進一步指出凡是臨床上有沮喪症狀的人，可能會發展出負面三元 ----包括對於自我、世界和未來的錯誤及負面看法。
1. 認知治療的過程：以下是 Beck認知治療實施的程序或步驟步驟一：教導個案認識不適應的觀念…所謂「不適應的觀念」是指那些造成個體無法應付生活經驗、破壞內部一致性及過量情緒反應的想法而言。
步驟二：進行個案事件及其情緒反應間的填空活動
就像理情治療法一樣，治療者引領個案認識個人的想法如何影響情緒，亦即在刺激與反應間，填入各案原先被空下來的想法。
步驟三：排除個人中心化
治療者和個案用客觀的方法來探討想法和情緒間的關係。例如，舉出與各案無關的事例來討論，以避免個案受個人中心化思考習慣的影響，無法清楚地辨識自己的非現實、及即不適應的自動化的思想。
步驟四：獲得可靠的結論…利用講求實際證據的方法，讓各案獲得正確的知識。
步驟五：改變通則…經由前述步驟，個案可以發現他所遵循通則的謬誤，並加以改變，使其更合理且更能適應生活情境。
2. 認知治療的成效
原先認知治療是用來處理沮喪的。許多研究亦顯示認知治療對於此種症狀的處理效果良好，而且具有持久性。 1970 年代之後， Beck 所發展的認知治療已被擴大範圍用來處理其它的情緒問題，包括焦慮、驚慌、吃的異常等。
※認知能力訓練
認知能力訓練法主要是藉著訓練個體未曾擁有或使用過的認知能力，來企圖矯正個體適當內隱行為的不足，使其能夠運用這些新的技巧來降低外顯和內隱的情緒問題。目前也有兩項個廣泛地運用認知—行為取向的方式，來訓練個體適當的認知能力。這些方法是壓力免疫訓練與問題解決訓練。
一 .壓力免疫訓練 Donald Meichenbaum 曾經發展一種治療程序稱為壓力免疫訓練，來教導個案認知能力，以協助他們因應他們所體驗的壓力事件。1.壓力免疫訓練的過程：第一個階段稱為概念化。在此階段，個案探討其過去的壓力經驗，來學習壓力的本質及其因應的方式。他們會考慮此類問題：*你在何種特定的環境下會體驗到壓力 ? *在過去你採用何種方法來降低壓力，你相信可用何種方法來加以替代 ?
第二個階段稱為能力獲得與演練。在此階段，個案將學習特定的行為和認知因應能力，諸如放鬆、系統減敏感、自我陳述及因應陳述。 * 這是一些我所知且能夠體驗的焦慮線索。他們應該提醒我使用我所學習的因應能力。
第三個階段稱為應用。在此一階段中，壓力免疫訓練協助個案將新學習到的能力轉銜至自然環境中。為達成此一目標，個案要回應依序放入治療情境中引發壓力的事件。治療者應致力於使用不同的事件，來提高能力類化到各種真實的情境上。
2.壓力免疫訓練的成效
壓力免疫訓練法包括許多已建立良好的技巧，諸如放鬆訓練、系統減敏感和模仿等。大多數有關壓力免疫訓練成效的研究是針對具有焦慮或壓力問題的個案。這些研究發現壓力免疫訓練在降低焦慮和壓力上，要比非全面性方案 (如僅用系統減敏感或認知因應能力來訓練個案 )來得有效。
二 . 問題解決訓練一般而言，凡是不知道如何解決大多數日常問題的人，可能會變得極端的焦慮、感到挫折和沮喪。問題解決訓練乃是一種認知—行為治療的形式，讓個案學習確定、發現或發明有效或適應的方法，來探討日常生活中所面臨問題。這種形式的治療可以用來降低或消除個案的情緒異常或增進他們適應社會的功能。
1. 問題解決訓練的過程：有兩個廣泛用來提供問題解決訓練的治療方法，每種方法都是教導個案以逐步的策略來解決問題。以下要介紹 Thomas D’Zurilla 和 Marvin Goldfried所發展出來的問題解決訓練法的步驟策略：
步驟一：問題定位…個體發展出警覺問題產生的一般心向。為了有效地處理問題，我們首先必須了解它的存在。開始時，我們可以鼓勵個案注意問題與協助他們了解問題是不可避免的。
步驟二：界定和形成問題…採用具體且清晰的術語來界定問題。這個歷程與行為改變方案之界定目標行為相同。
步驟三：產生不同的解決方法…一旦清晰地界定行為之後，個案應該運用腦力激盪列出可能的解決方法。
步驟四：做決定…個案檢視可能解決方法的清單，同時刪除不可接受的解決方法。然後個案試著對自己評估每種方法的長短期行為後果。運用這些因素，他將可以選擇最佳解決問題的方法。在治療初期，個案和治療者應該一起作決定；爾後，個案變得更能夠自己作決定。
步驟五：實施解決方案和驗證
當解決方法發揮效果時，個案可以試著評估成效。如果問題已獲得解決，就結束了。如果問題仍然存在，那麼個案可以從現有解決方法中選擇其它的方法。有時甚至需要回到步驟一或二。
2. 問題解決訓練的成效： D’Zurilla (1988)的研究則指出問題解決訓練對於沮喪和焦慮的個案，以及一般運作功能 (如無法決定生涯目標 )有困難的個案可以產生有利的效果。有些研究指出問題解決上所獲得的改進，可以遷移到自然環境且具持久性；不過，有些研究則顯示這些效果有時是變異的，而且不具有持久性。很少有研究比較問題解決訓練與其他治療形式。因此，此種治療形式的相對成效並不是很清楚。
※模仿訓練 在我們日常生活中，經由觀察他人的行為而學習乃是一種普遍的方式。一 .模仿的基礎
模彷的基本要素非常的簡單；楷模示範一些行為，而觀察者注意看楷模在做什麼。觀察楷模提供了兩個重要的訊息： (1)楷模在做什麼； (2)楷模的行動為他帶來了什麼行為後果。
二 .模仿的功能和階段Bandura指出模仿對於觀察者所具
有的功能有五：1. 教導：模仿可以教導人們表現新行為的方法。2.促進：楷模的行為可以激勵觀察者去表現出類似的行為。3. 引發動機：模仿可以引發人們從事他們已知行為的動機。4. 降低焦慮：在進行特別的行為時，模仿可以減少焦慮。5.抑制作用：模仿可以抑制觀察者進行某些行為。
三．模仿矯正的本質
模仿矯正運用了各種的模仿程序，常會與其它的行為改變技術組合在一起，諸如增強、促進及行為塑造等。雖然模仿矯正可能祇是整套矯正行為過程中的一部份，但是單獨應用也是有效的。模仿矯正主要用於兩大範圍：(1)社會技巧不足； (2)恐懼。
技巧訓練是一種套裝的矯正法，用來協助個體克服技巧上的不足。除示範之外，技巧訓練通常會伴隨著直接指示、激勵、行為塑造、增強、角色扮演及適當的回饋等。示範通常是技巧訓練的主要成分，因為口頭指示常無法傳達執行複雜技巧的巧妙之處，而單用鼓勵與行為塑造可能也是不夠的，個體可能要看到該項行為的實施。
（一）社會技巧訓練以下乃是運用現場模仿和象徵性模仿，來克服兒童極端社會性畏縮的例子。＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
案為 6歲的男孩，稱為山姆。雖然已達入學年齡，不過由於總是避免與人互動，因此目前仍在幼稚園就讀。研究人員擬訂了兩項目標： (1)促進社會互動 (即與另一位兒童進行有語言或無語言的互動 ) ； (2) 降低或消除逃避的行為 ( 如逃避注視另一位兒童、同儕接近時，突然放棄進行中的獨自活動及在團體中隱藏自我 ) 。研究人員在二個半小時的觀察活動中，發現山姆有 52次逃避的反應。
在這一點上，模仿的程序可以用來增進社會互動。這些程序包括現場模仿 ( 如山姆觀看楷模與其他的兒童互動 )及象徵性模仿 ( 如讓山姆聽有關兒童一起遊戲的故事 ) 。當山姆被說服加入好玩的搶座位遊戲時，行為演練就產生了。從最初需要行為矯正者陪伴在旁，直到最後，行為矯正者可以隔一段距離觀察。經過七週的模仿矯正之後，山姆已有明顯的互動，同時逃避反應亦降為 4 。二個月後，山姆在一個不同的遊戲場中進行總測驗，結果顯示山姆能夠加入全然陌生的兒童遊戲團體，主動開始口語接觸，並且持續有效的人際互動。
（二）運用模仿技巧來降低恐懼
1. 現場模仿法：現場模仿即是楷模以身置實境的方式讓個案藉以減低其恐懼或焦慮。這種方法已被廣泛用來克服各種恐懼及與焦慮有關的異常，包括各種害怕(如小動物 )、考試焦慮、懼人群症及強迫症等。
2.參與模仿法：所謂「參與模仿」是指矯正者為個案示範會引發焦慮行為，然後鼓勵並指導個案參與演練。其基本流程如下：
＃流程一：矯正者首先示範會引發焦慮的行為給個案看。
＃流程二：要求個案模仿矯正者，而矯正者透過肢體鼓勵和協助個案完成動作，矯正者和個案間的關係再次建立，並安撫個案。
＃流程三：矯正者逐漸減少協助。個案開始在矯正者僅在場卻不予協助的情況下演練。(這種支持最後也會取消 )
＃流程四：矯正者示範的行為是進階的 ( 由最輕度到最嚴重的恐懼或焦慮行為 )。
3. 影片模仿法 Barbara Melamed曾率先利用影片模仿法來進行實驗，他製作了一部示範影片 (片名為伊森的手術 )用以降低兒童對於住院治療和醫療程序的焦慮。結果顯示觀看過示範影片的兒童在手術後顯出較少焦慮，問題亦較少。
4. 其它象徵模仿法雖然影片和影帶模仿是象徵模仿法用來矯正恐懼或焦慮的主要模式，但在某些時候也會使用其它的象徵模仿法。例如一部描寫無尾熊去看病的布偶戲跟影片的效果相同或者民間故事的應用。
行為改變的未來挑戰
一 .提高行為改變技術的效果基本上，行為改變技術在方案有效
時，可以產生問題行為改變，不過有時行為在方案結束後會產生恢復的現象。雖然在發展方法來降低再發可能性方面已有某些進展，不過這項問題仍會是未來重要的挑戰。二 .整合不同的治療方法三 .提昇行為改變技術的正面形象